Apendice 11xd

Hospital Central FF AA Residencia Cirugia General

APENDICE

Dr. Perez R2 C

EMBRIOLOGIA    

Intestino Medio. Rotacion intestino 270° ciego en FID. 5ta sem  Ciego 8va sem Apendice 7mo mes  Linfaticos

ANATOMIA •

• •

A. vermiforme  estructura tubular y flexuoso. <1-30 cm (6-9). Ubicacion: ▫ Tenias colicas. ▫ Base Vs punta

(posicion

variable-multiples sx).

▫ 2-3 cm (1.7) final del

ileon.

    

Retrocecal 64% Subcecal 32% Laterocecal Externa 2% Pélvica 1% Retroileal .5%

APENDICITIS AGUDA

Apéndice Normal 

Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.



Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.



Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.

Irrigación A. Apendicular (en borde libre del mesoapéndice)

↑ A. Ileo-colica ↑ AMS *A. Cecal post.

Drenaje venoso V. Apendicular ↓ V. Ileo-colica ↓ VMS ↓ V. Porta

Drenaje linfatico • •

En submucosa. De la region ileocecal: ▫ G. en A. Apend. ▫ G. en A . Ileocolica. ▫ G. en AMS.

↓ Ganglios celiacos y Cisterna de Quilo.

Inervación *Centro motor autonomo: plexo intramural proveniente del plexo celiaco por medio del plexo mesentérico sup.

*SNPS:  Tercio prox del colon transverso:

n. vago.  Distalmente recibe ramos del plexo sacro (s2-s4).

*SNS: nervios esplácnicos lumbares y sacros.

GENERALIDADES





CAPAS: 

Serosa



Muscular



Submucosa



Mucosa

FUNCIONES: 

Inmune



Secreción IG (A)

HISTOLOGIA 

Capas: Mucosa. Criptas

de Lieberkuhn. Submucosa. Muscular. Serosa.

FISIOLOGIA 

Organo vestigial?



Placas de Peyer. Igs  A.



Maduración de ciertos tipos de GB.



Refugio a las bacterias saprófitas cuando una enf las elimina del resto del intestino.



No inconvenientes con la digestion.

Anomalías •

Ausencia/agenesia.

•

Duplicacion. Asoc anomalias tractos intest y urinario.

•

Anomalías en la posición.

•

Apéndice en herradura.

•

Triplicación apendicular.

•

Divertículos.

Duplicacion. Teoria: divertículo, quiste o gemelización por hipoxia o trauma. *Picoli, fue el primero en reportar una duplicación apendicular.

Apendicitis 

Es la inflamación del apéndice.

Epidemiología 

Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media 22 años.



Extremos de la vida: raro, frecuencia de perforación.



Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.



Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)



Diagnóstico Erróneo: 15.3%



Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente difícil especialmente en las etapas extremas de la vida.

↑

Etiología y Patogenia Obstrucción de la luz:    

60% hiperplasia de folículos linfoides. 35% fecalito. 4% cuerpos extraños. 1% estenosis y tumores.

Historia Natural 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de luz apendicular



Aumento de presión intraluminal Obstrucción linfática y venosa



Isquemia de mucosa apendicular



Infección bacteriana

Perforación



60% obstrucción por hiperplasia linfoide 40-35% por fecalitos 4% por cuerpos extraños 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

Apendicitis Flemosa o supurativa Presión intraluminar y tisular

Obstrucción venosa e isquemia

Bacterias

Pequeñas ulceraciones

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

Anoxia de tejido

Aumento flora anaerobia

Necrosis total

Apendicitis perforada Perforación

Distensión

Invasión bacteriana

Alteración del riego e infarto

BACTERIOLOGIA BACTERIA GRAM NEGATIVO AEROBICA ESCHERICHIA COLI (SUPURADAS Y FLEMONOSAS)

BACTERIA ANEROBICA GRAM NEGATIVO BACTEROIDES FRAGILES (GANGRENADAS y PERFORADAS)

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

Síntomas

Dolor

Anorexia

Nauseas/ Vomito

Diarrea / Constipació n

Anorexia • 90% • No Aplica

Nauseas/ Vomito • 50% • Una o Dos veces

Diarrea/ Constipación • Diarrea: Apéndice Pélvico

Dolor típico 

Triada migratoria de Kocher.



Dolor en fosa iliaca derecha, nauseas y fiebre es la llamada triada de Murphy.



Debe dudarse del diagnostico si el vomito precede al dolor.

Dolor Atípico   

45% Tipo somático: FID Según su localización › Sub Hepático › Pelviano › Retro cecal › Retroilial › Meso celiaca › Mal rotación (Lado

Izquierdo)

Signos mas frecuentes de apendicitis: -Blumberg. -Rovsing. -Rebote. -Talón. -Aaron. -Psoas. -Obturador.

Signo de Talón

Signo de Psoas y Obturador

Punto de McBurney

Maniobra de San Martino

Escala de Alvarado 

Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis.



Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una TAC para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.

Laboratorio

Rx 

Hay cierto numero de signos radiográficos que se describen en pacientes con apendicitis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Niveles líquidos en ciego e ilion terminal que indican inflamación local en cuadrante inferior derecho. Aumento de la densidad de los tejidos blandos en cuadrante inferior derecho. Íleo localizado con gases en el ciego. Deformidad de la forma gaseosa del ciego. Borramiento de la banda de flanco derecho (borramiento de grasa preperitoneal). Presencia de fecalito en fosa iliaca derecha (5%). Borramiento del psoas derecho. Apéndice llena de gas. Neumoperitoneo.

Estudios de imágenes 1. Fecalito. 2. Asa centinela. 3. Borramiento del psoas. 4. Escoliosis antiálgica. 5. Aire periapendicular.

SONOGRAFIA. Signo de Diana

Tomografía Computarizada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico de la apendicitis depende de 4 factores principales:    

Localización anatómica de la apéndice inflamada. Etapa del proceso. Edad del paciente. Sexo.

Adenitis mesentérica aguda Presenta dolor difuso e hipersensibilidad, y no se localiza con precisión como la apendicitis.

Gastroenteritis aguda Más común en la niñez. Es fácil diferenciarla de la apendicitis. Se caracteriza por diarrea acuosa profusa, nauseas y vómitos. Y el lab es normal.

Enfermedad del sistema urogenital masculino  

Epididimitis. Torsión testicular.

Diverticulitis de Meckel

Este se sitúa 60 cm. dístales del íleon. Y se acompaña de las mismas complicaciones que la apendicitis.

Ulcera péptica perforada

Enteritis de Crohn

Presenta fiebre, dolor, hipersensibilidad en el CID, además leucocitosis. Ausencia de anorexia, nauseas y vómitos.

Inflamación de apéndices epiploicos El paciente no parece enfermo, rara vez hay nauseas y vómitos y casi nunca se afecta el epitelio.

Infección de vías urinarias La pielonefritis aguda, en particular del lado derecho puede simular apendicitis, pero la presencia de escalofrio, piuria y bacteriuria puede establecer el diagnostico.

Cálculo ureteral Cuando se aloja un calculo cerca del apéndice puede simular apendicitis retrocecal.

Trastornos ginecológicos

    

EPI. Folículo de Graaf roto. Embarazo ectópico roto. Quiste torcido de ovario. Endometriosis.

Enfermedad inflamatoria de la pelvis 

La relación de apendicitis con inflamación de la pelvis es baja en la fase inicial del ciclo menstrual y alta durante la fase lútea.



Solo en el 50% presentara nauseas y vómitos.



El dolor y la hipersensibilidad son mas bajos y el movimiento del cérvix provoca dolor intenso.

Folículo de Graaf roto 

Si la cantidad de liquido es muy abundante y proviene del ovario, puede simular una apendicitis.

Embarazo ectópico roto 

La rotura de embarazos tubáricos o el ovario derecho puede semejar apendicitis, es posible el dolor en cuadrante derecho o la pelvis.



El dx de embarazo ectópico se hace por la presencia de una masa pélvica y concentraciones altas de hCG.

Quiste torcido de ovario 

Cuando se rompen o tuercen del lado derecho, las manifestaciones son similares a las de la apendicitis.

Otras enfermedades      

Obstrucción intestinal. Oclusión vascular mesentérica. Pleuritis del tórax inferior derecho. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Hematoma de la pared abdominal.

Apendicitis crónica 

Rara.



Estadios de obstrucción con remisión espontánea.



Sx más leves.



Estudios de imagen iguales.

Bibliografia 

Schwartz. Principios de Cirugia. 7ma y 9 na edicion. Sabiston. Tratado de Cirugia. 17ma edicion. Latarjet & Ruiz Liard. Anatomia Humana. 4ta edicion.



http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol50_3_11/cir12311.htm

 