1. Manual Del Caamg/enarm 2012 25q1o

MANUAL DEL

2012

CURSO CAAMG/ENARM

XXXVI

®

(Curso de Actualización Académica en Medicina General para presentar el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas®)

AUTOR: Dr. Francisco de Asís Mayoral Méndez Médico Cirujano

Nombre del alumno: ______________________________________________________________

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PROGRAMA ACADÉMICO INTRODUCCIÓN: Curso CAAMG/ENARM..........................................................................................................1

ENCUADRE: Convocatoria ENARM XXXVI................................................................................................2

PRIMERA PARTE: MÓDULO 1: Bibliografía del CAAMG/ENARM..........................................................................................4 MÓDULO 2: Cómo estudiar un tema CAAMG/ENARM..............................................................................5 MÓDULO 3: Temario del CAAMG/ENARM................................................................................................6

SEGUNDA PARTE: MÓDULO 4: Estructura de los Casos Clínicos ENARM............................................................................34 MÓDULO 5: Razonamiento Clínico del CAAMG/ENARM........................................................................35

TERCERA PARTE: MÓDULO 6: Reflexiones sobre la preparación en el curso CAAMG/ENARM..........................................47 MÓDULO 7: Resultado obtenido en el ENARM XXXVI.............................................................................48

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INTRODUCCIÓN: CURSO CAAMG/ENARM

La preparación para un examen como el ENARM requiere tres elementos. Primero: Tener consciencia de la importancia del mismo ya que decidirás en gran parte tu futuro, es decir, influirá sobre todo en tu desarrollo personal, laboral y porqué no, hasta económico como profesional de la medicina. Tanta importancia tiene este primer elemento que la mayoría de los aspirantes fallan al no obtener una puntuación determinada para el ingreso a una especialidad por carecer de un serio compromiso en su preparación, esto, muchas veces también por una elección poco reflexiva de sus dos posibles opciones. Esta consciencia de la importancia del ENARM debe provocar en el sustentante un deseo profundo y apasionado por adquirir conocimiento, por volverse día a día un mejor y más competente médico, ya que obtendrá en este proceso las herramientas para presentar un examen con buenos resultados, por lo que la primera parte del Curso CAAM/ENARM está dedicada a encausar esa pasión y erradicar errores o vicios de estudio que se arrastran desde la universidad, internado o el servicio social y por supuesto a una orientación práctica sobre la elección de la especialidad. Segundo: Tener un método que incluya dos propósitos vitales: Un Proceso Enseñanza-Aprendizaje para la adquisición de conocimientos y un Razonamiento Clínico centrado en la resolución de problemas de medicina general. El proceso de enseñanza-aprendizaje debe guiar nuestro aprendizaje para que este sea más significativo y se refleje en un análisis de las estructuras constantes en este tipo de examen y alcanzar las habilidades requeridas para abordar los casos clínicos. El Razonamiento Clínico está supeditado a la universalidad del tipo de caso clínico que presenta el ENARM, por lo que es la estructura del caso clínico lo que nos permite desarrollar una forma para abordarlos y resolverlos correctamente. Tercero: Debes esforzarte en conocerte mejor por dos razones, para seleccionar una especialidad que refleje la esencia de ti mismo hoy y a futuro como para sacar el mayor provecho de tu preparación, esto es, empezarás a realizar todo con una inquebrantable constancia y pasión. Hay una frase que lo explica mejor: “No hay nadie que habiendo trazado un rumbo que creía perfecto, que amaba tal persona o cosas, y que disfrutaba realizar ciertas actividades con el paso del tiempo, las circunstancias que cambian, la rutina y la edad termine dirigiéndose hacia otra dirección, rechazando o incluso odiando aquello que le causaba gran alegría”. La preparación es la primera parte del ENARM, el resultado te dará la siguiente. Podría ser que estés desanimado y no desees volver a presentar el ENARM, pero si la determinación de especializarte es importante para ti continúa, tal vez haz elegido mal, tal vez no amabas tanto lo que decías amar, o la edad, o la experiencia, o las circunstancias te han enseñado lo sabio que es a veces cambiar de dirección u opinión. ¡Avanza!

Dr. Francisco de Asís Mayoral Méndez Autor del Curso 2012CAAMG/ENARMXXXVI

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ENCUADRE: ENARM XXXVI Para obtener un mayor aprovechamiento académico rumbo al ENARM es necesario conocer las características que posee el examen de acuerdo a su convocatoria actual. Sus principales divisiones son Área de Estudio, Exploración y su Formato.

1. ÁREA DE ESTUDIO: Casos clínicos en español e Inglés.  Biopsicosocial: Las preguntas de... • Ciencias Básicas: Buscan una correlación Clínica para explicar el concepto de Patogenia en las enfermedades. • Clínicas: Buscan integrar aquellas habilidades y destrezas para un abordaje diagnóstico y terapéutico. • Salud pública: Buscan consolidar una mente que aplique estudios y epidemiológicos y acciones preventivas en el ejercicio médico. • Inglés: Están orientadas a valorar el nivel de comprensión del idioma inglés además conocimientos médicos.

2. ÁREA DE EXPLORACIÓN:

Patogenia: Mecanismos de lesión Diagnóstico: Clínico y Paraclínico Tratamiento: Médico, Quirúrgico y Md-Qx Rehabilitación: Biopsicosocial y Complicaciones Pronóstico: Bueno/Malo-Función/Vida

El ENARM es un fin en sí mismo, integra TODOS los aspectos a evaluar incluídos en el área de estudio, y lo hace mediante Casos Clínicos, de manera que al sugerir el tema, por ejemplo, de HIPERTENSIÓN ARTERIAL dependiente de la especialidad de CARDIOLOGÍA, puede evaluar uno o más de los cinco aspectos del área de exploración. El Área de Exploración representa los únicos aspectos que en TODAS las preguntas del ENARM serán cuestionados, sea en español o en inglés. En la sección en Inglés, que evalúa nuestra comprensión de dicho idioma y conocimientos médicos a través de casos clínicos, nos lleva a la necesaria preparación en ambos campos, medicina (área de estudio y exploración) e inglés.

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En cuanto a las características del examen: 3. FORMATO DE OPCIÓN MÚLTIPLE:  Casos Clínicos:  Secuenciales (Dos o más preguntas que se relacionan entre sí)  No secuenciales (Única pregunta dependiente del caso clínico)  Secciones: • Medicina Interna • Pediatría • Ginecología y Obstetricia • Cirugía • Inglés, comprensión y conocimientos mediante casos clínicos  Número de preguntas: • 450 en total,  405 en español Para responder de 1 a 1.5 minutos por pregunta.  45 en inglés

En cuanto a la revisión de Casos Clínicos y su Estructura los analizaremos en el módulo correspondiente. Las Secciones pertenecientes al Temario del CAAMG/ENARM proporcionan los Síntomas Cardinales de la Especialidad así como el grupo de temas fundamentales. La División General de las Enfermedades para saber abordar los casos clínicos del ENARM se explicará en su debido módulo. Sobre el Número de preguntas podría resultar abrumador a simple vista y más leyendo que tenemos de 1 a 1.5 minutos por pregunta, lo mejor es concentrarte en contestar 50 preguntas en una hora, ese es el tiempo promedio para adquirir ritmo y contestar el día del examen sin problemas, ¿verdad que sí puedes en ese tiempo?, de cualquier forma aprenderás a contestarlos tan bien que te sobrará tiempo, el cual deberás invertirlo en revisar tus respuestas enfatizando sobre todo en aquellos casos clínicos más rentables, estoy hablando de Medicina Interna, Pediatría e Inglés, cuyas preguntas juntas representan 2/3 del ENARM, por lo que no hay prisa de entregarlo antes que nadie, tal vez puedas darte cuenta a tiempo de algún error en tus respuestas y mejorar así tu puntuación.

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PRIMERA PARTE

MÓDULO 1: Bibliografía del CAAMG/ENARM Si no tienes un solo libro de medicina, no te preocupes, porque la literatura de los temas fundamentales para el ENARM curiosamente la ofrecen en sus sitios oficiales a través de internet los mismos intitutos de seguridad social y universidades del país que participan en la elaboración y supervisión de casos clínicos en el ENARM, así que, podrás consultar en este manual las direcciones electrónicas que aparecen al final de este módulo y revisar la información que actualmente se maneja. Por otro lado, si cuentas con manuales de especialidades médicas y quirúrgicas en un solo tomo tal como el manual MERCK de dignóstico y tratamiento, perfecto. Si no es así, entonces procura unir dos libros de medicina, por ejemplo, del tipo Diagnóstico Clínico y Tratamiento con el Diagnóstico y Tratamiento Pediátricos de la serie LANGE; o los WASHINGTON de Medicina y Pediatría. Estas dicotomías cubren el 100% del material temático que pregunta el ENARM, otras opciones en una sola colección son el manual CTO o el manual AMIR de España. En México, contamos con literatura como la Guía EXARMED y otros libros o manuales orientados al ENARM de buena calidad que contienen material temático muy preciso para estudiar todo desde un solo tomo. Actualmente el Manual del MIP (Médico Interno de Pregrado), puede ser un apoyo ya que contiene en resumen muchos temas centrales del ENARM. No te preocupes por las ediciones de estos libros, lo importante es la estructura de los temas, no se te requerirá el tratamiento más reciente sino el razonamiento del caso. Existe también, por si fuera poco en Internet un sin número de libros, manuales y guías clínicas en formatos electrónicos (PDF, Word, PP, etc.) donde se pueden consultar versiones anteriores o actuales, en forma parcial o completa de la literatura médica. Sin embargo, habrá quién conserve sus clásicos de la medicina (Harrison, Shwartz, Nelson y Novak-Williams, y otros de aporte Nacional), también muy útiles, pero recuerda, sólo serán un apoyo para leer los temas correspondientes al curso CAAMG/ENARM 2012, ya que la forma en que manejarás esta vez la información para el ENARM será muy diferente a la que utilizaste en la universidad, en esta ocasión lo harás a través de lectura de comprensión con técnica especial y razonamiento clínico. Muy bien, ahora busca una conexión a internet para empezar tus lecturas:

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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:

http://www.cenetec.gob.mx/spry/v2/catalogoGPC_v2.2.html

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NORMAS OFICIALES MEXICANAS:

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nomssa.html

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PRIMERA PARTE

MÓDULO 2: Cómo estudiar un tema CAAMG/ENARM Este es la técnica especial que utilizaremos como lectura de comprensión: 1.-PATOGENIA: o Epidemiología: Establece el caso clínico a través de la Semiología del Padecimiento Actual y los Antecedentes. o Patogenia: Estudia el mecanismo de Lesión (Físico- Bio-Químico), su Síntoma Principal y Proceso Patológico. 2.-DIAGNÓSTICO: o Clínico:Sígnos cardinales de la enfermedad proporcionados por la propedéutica. o Paraclínico: Sígnos paraclínicos de la enfermedad y pruebas de elección (estándar de oro). 3.-TRATAMIENTO: o Médico: Farmacológico y no farmacológico o Médico-Quirúrgico: Procedimiento y/o Cirugía de elección. 4.-REHABILITACIÓN o Biopsicosocial: Procesos físicos, psicológicos y sociales que repercutirán en regresar un equilibrio. o Complicaciones: Eventos a veces esperados o que suelen ser imprevitos en el manejo médico o quirúrgico. 5.-PRONÓSTICO: o Con intervención: Bueno o malo para la función/vida o Sin intervención: Bueno o malo para la función/vida.

A medida que te ejercites en esta técnica podrás desarrollarla mentalmente de manera que podrás razonar y asociar la información de las enfermedades. Es la mejor forma para retener a largo plazo. Ejemplo: “COLECISTITIS AGUDA” 1.

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PATOGENIA: o Epidemiología: Mujer obesa o con sobrepeso entre 40-80 años.Cursa con dolor en HCD y/o Epigastrio mayor de 12 horas, es raro en HCI con irradiación infra e interescapular (Sg Boas). Puede haber Síntomas sistémicos (Astenia, adinamia, fiebre, escalofríos, palidez, etc). o Mecanismo de lesión: Obstrucción del conducto Cístico, aumento de la saturación de sales y ácidos biliares, el síntoma principal es el Cólico biliar. DIAGNÓSTICO: o Clínico: Resistencia y dolor en CSD. Sg Murphy (+). o Paraclínico: Leucocitosis, PFH poco elevadas, USG: Pared 3mm ≥, Rx Abdomen: Cálculos 10%. Colescintigrafía (estándar de oro) si hay duda en USG. TRATAMIENTO: o Médico:Ayuno, Hidratación IV, AINES y Antibióticos de amplio espectro. o Médico-Quirúrgico: Laparoscopía es el procedimiento quirúrgico de elección. REHABILITACIÓN: o Biopsicosocial: Cambiar a una alimentación pobre en grasas saturadas. Ejercicio físico si no hay impedimento. o Complicaciones: Empiema, gangrena o perforación vesicular. PRONÓSTICO: o Con intervención a tiempo es bueno para la función y/o para la vida. o Sin intervención a tiempo es malo para la función y/o para la vida.

Enfoque de la lectura: Existen alrededor de 300 preguntas del ENARM exploran las áreas de patogenia y el diagnóstico (incluyendo en Inglés), cerca de 100 preguntas exploran la terapéutica y aproximadamente 50 preguntas exploran la rehabilitación, pronóstico y salud pública. 5

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PRIMERA PARTE

MÓDULO 3: Temario CAAMG/ENARM: La intención de proporcionar un temario es más bien un afán por revisar aquellas enfermedades que dentro de los planes de estudios de pregrado dan al estudiante el cuerpo de las distintas especialidades y que tienen mayor repercusión en la Salud Pública de México, por lo que le proporcionarán al sustentante información actualizada y un repaso general. Hasta quí, se han revisado dos módulos donde se describen la importancia de la fuente bibliográfica para estudiar, pero sobre todo, el enfoque para leer y con qué técnica se obtiene una lectura rentable para no caer en saturación o confusión con respecto a los datos. El orden establecido obedece al de una exploración física en una historia clínica, lo cual contribuye al médico en ofrecerle una metología tanto semiológica como propedéutica de los síntomas cardinales y ejercitarse en la División General de las Enfermedades; propuesta particularmente por el Curso CAAMG/ENARM, de la cual se hablará ampliamente en la segunda parte de este curso. Basta saber que aplicar la técnica de lectura de comprensión propuesta en el módulo dos le brindará las bases teóricas para un razonamiento clínico al abordar los casos clínicos que demanden un dato objetivo o puntual. Dentro de este temario se han incluído subdivisiones que servirán específicamente a la hora de resolver casos clínicos para las Especialidades que así lo requieren, tal es el caso de Urgencias, Pediatría y Geriatría, otras caen no propiamente en una subdivisión sino en un orden que proporciona coherencia al necesitar extraer estos conocimientos en los casos clínicos. Dejemos ya las explicaciones que se harán con sus módulos correspondientes e iniciemos con la lectura.

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PSIQUIATRÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Estado de ánimo  Percepción  Pensamiento  Memoria  Conducta

ENFERMEDADES DEL ESTADO MENTAL:  Trastornos del estado del ánimo  Trastorno de ansiedad  Trastornos de la personalidad  Trastornos de adaptación  Anorexia y Bulimia nerviosa  Trastornos somatoformes (Sx Briquet)  Trastorno de conversión  Hipocondriasis  Trastorno dismórfico corporal  Trastorno facticio (Sx Munchausen)  Esquizofrenia  Trastorno esquizofreniforme  Trastorno psicótico breve  Trastorno esquizoafectivo  Trastornos de ideas delirantes  Alcohol y Sx Abstinencia  Cocaína  Benzodiacepinas  Tabaco  Cannabis

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NUTRICIÓN Y METABOLISMO  SÍNTOMAS CARDINALES:  Astenia/Adinamia  Cambios en el peso  Alteración digestiva  Alteración dermatológica  Alteración neuromusculoesquelética

ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABÓLICAS:  Marasmo  Kwashiorkor  Kwashiorkor marásmica  Osteomalacia  Pérdida de peso  Dislipidemias  Obesidad en el adulto  Obesidad mórbida y cirugía bariátrica  Diabetes mellitus  Pie diabético  Síndrome metabólico  Escorbuto  Pelagra  Beriberi

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DERMATOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Prurito  Erupciones cutáneas  Coloración  Dolor  Anestesia

ENFERMEDADES DE LA PIEL Y ANEXOS:  Acné vulgar y juvenil  Dermatitis por o  Dermatitis atópica  Discromias  Psoriasis  Micosis superficiales  Piodermias  Virosis  Micetoma  Nevos  Carcinoma Basocelular  Carcinoma Epidermoide  Melanoma Maligno

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CARDIOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Dolor precordial  Disnea/Cianosis  Ritmo y Ruidos cardiaco  Cambios periféricos  Síncope

ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR:  Arritmias  Insuficiencia cardiaca  Valvulopatías  Cor pulmonale  Cardiopatía isquémica  Sx coronario agudo  Endocarditis infecciosa  Miocarditis  Mixoma auricular  Tumores secundarios en el corazón  Pericarditis  Taponamiento cardiaco  Aterosclerosis  Hipertensión arterial sistémica  Crisis hipertensiva (Urgencia-Emergencia)  Síncope cardiovascular  Disección aórtica  Insuficiencia arterial aguda  Insuficiencia arterial crónica  Trombosis venosa superficial  Trombosis venosa profunda  Insuficiencia venosa crónica  Linfedema  Linfangitis

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NEUMOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Dolor torácico  Disnea/Cianosis  Fiebre  Tos  Fenómenos acústicos aéreos

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO:  Tos crónica  Neumoconiosis  Fibrosis pulmonar idiopáticas  Enfermedad pulmonar intersticial  Edema agudo pulmonar  Derrame pleural  Hemotórax  Neumotórax  Tórax inestable  Insuficiencia respiratoria aguda  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y crónica agudizada  Tromboembolia pulmonar  Asma  Tuberculosis pulmonar  Histoplasmosis  Coccidiodomicosis  Neumocistosis  Neumonías  Bronquitis aguda  Absceso pulmonar  Nódulos y masas pulmonares  Cáncer de pulmón

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OTORRINOLARINGOLOGÍA: NARIZ Y SENOS PARANASALES  SÍNTOMAS CARDINALES: • Dolor • Rinorrea • Congestión • Hemorragia • Anosmia

ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES:  Epistaxis  Traumatismo y Fracturas nasales (Incluye facial)  Desviaciones septales  Rinitis aguda  Rinitis crónica inespecífica  Rinitis atrófica  Rinitis alérgica  Rinitis vasomotora  Rinitis medicamentosa  Cuerpos extraños en la nariz • Rinosinusitis aguda • Aereosinusitis • Sinusitis crónica • Poliposis nasosinusal • Tumores nasales • Disfunción olfatoria

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OTORRINOLARINGOLOGÍA: FARINGE, LARINGE Y CUELLO  SÍNTOMAS CARDINALES: • Dolor • Halitosis • Exudado • Disfonía/Estridor • Adenopatía

ENFERMEDADES DE LA FARINGE, LARINGE Y CUELLO: • Faringitis agudas • Faringitis crónicas • Amigdalitis aguda • Amigdalitis crónica • Abscesos periamigdalinos y parafaríngeos • Inflamaciones agudas de la laringe • Inflamaciones crónicas de la laringe • Traumatismos de la laringe • Linfadenitis cervical • Infección de las glándulas salivales • Infecciones de la porción anterior del cuello • Lesiones tumorales de la faringe • Cáncer de lengua y laringe

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GASTROENTEROLOGÍA/CIRUGÍA ABDOMINAL  SÍNTOMAS CARDINALES:  Odinofagia/Disfagia  Náusea/Vómito  Dolor abdominal  Ritmo intestinal  Hemorragia

ENFERMEDADES DE APARATO DIGESTIVO:  Sx Esofágico  Enfermedades por reflujo gastroesofágico  Acalasia  Hernia hiatal  Gastritis  Úlcera péptica y Úlcera duodenal  Mala absorción  Sx Abdomen agudo  Enfermedad diverticular y diverticulitis  Sx Colon irritable  Enfermedad inflamatoria intestinal  Trastornos anorrectales  Insuficiencia hepática aguda  Insuficiencia hepática crónica (cirrosis hepática, hipertensión portal y encefalopatía hepática)  Colecistitis y Colelitiasis  Coledocolitiasis  Colangitis aguda  Traumatismo hepático  Hernias de pared abdominal  Pancreatitis aguda  Pancreatitis crónica  Traumatismo esplénico  Hepatitis virales  Diarrea  Cáncer esofágico  Cáncer gástrico  Cáncer de colon  Cáncer de páncreas

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NEFROLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Dolor  Composición de la orina anormal  Diuresis alterada  Edema  Hipertensión

ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO:  Trastornos ácido-base  Desequilibrio electrolítico  Síndrome nefrótico  Síndrome nefrítico  Lesión renal aguda  Insuficiencia renal crónica y uremia  Poliquistosis renal  Urolitiasis  Cistitis  Pielonefritis  Cáncer de vejiga  Cáncer de riñón

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UROLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Dolor  Exudado  Masas  Micción alterada  Disfunción/Inmadurez sexual

ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO:  Fimosis  Hipospadias  Epidimitis  Torción testicular  Hiperplasia prostática benigna  Criptorquidia  Hidrocele  Hernia testicular  Balanitis (Balanopostitis)  Infecciones de transmisión sexual  Escroto agudo  Orquitis  Cáncer de próstata  Cáncer testicular

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GINECOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Prurito/Leucorrea  Dolor  Hemorragia  Tumoración  Disfunción/Inmadurez sexual

ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO:  Miomatosis uterina  Adenomiosis  Pólipos uterinos  Amenorreas  Sangrado uterino anormal y disfuncional  Trastornos menstruales  Sx Dolorosos pélvicos  Climaterio y menopausia  Osteoporosis  Síndrome de ovario poliquístico  Endometriosis  Incontinencia urinaria  Esterilidad e infertilidad  Planificación familiar  Feminización testicular  Deficiencia de 5 alfa reductasa  Incontinencia urinaria  Vaginitis  Leucorrea y su significado clínico  Infecciones de transmisión sexual  Hiperplasia y cáncer endometrial  Cáncer cervicouterino  Patología benigna de mama  Cáncer de mama  Patología benigna de ovario  Cáncer de ovario

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OBSTETRICIA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Náusea/Vómito  Dolor/Tumoración  Hemorragia  Hipertensión/Edema/Cefalea  Hiperglucemia

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO:  Fisiología normal del embarazo  Control prenatal  Hemorragia de la primera mitad del embarazo  Hemorragias de la segunda mitad del embarazo  Trastornos hipertensivos del embarazo  Diabetes gestacional  Amenaza de parto pretérmino  Insuficiencia cervical  Rotura prematura de membranas  Parto  Puerperio  Lactancia materna

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NEUROLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Estado de Conciencia  Dolor  Convulsión  Temblor  Hipotonía/Rigidez

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO:  Cefalea o Migrañosa o En racimos o Tensional  Afasias  Evento vascular cerebral  Coma  Síndrome demencial: o Delirio o Demencia o Enfermedad de Alzheimer  Vértigo (Desequilibrio): o Periférico o Central  Crisis convulsivas  Epilepsia y Estado mal epiléptico  Esclerosis múltiple  Sincope vasovagal  Síndrome confusional agudo  Traumatismo craneoencefálico  Neuropatía periférica  Miastenia gravis  Enfermedad de Parkinson  Enfermedad de Huntington  Meningitis aguda  Criptococosis  Neoplasias del sistema nervioso central

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OTORRINOLARINGOLOGÍA: OÍDOS Y AUDICIÓN  SÍNTOMAS CARDINALES • Dolor/ Tinnitus • Hipoacusia • Vértigo • Otorrea • Otorragia

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS Y LA AUDICIÓN:  Traumatismo de la oreja  Hematoma  Perforación traumática de la membrana timpánica  Fístula perilinfática  Fracturas de la base del cráneo  Cuerpos extraños  Sordera súbita  Neuronitis vestibular  Ototoxicidad por medicamentos  Infecciones del oído medio  Infecciones del oído externo  Parálisis de Bell o herpética  Neuroma acústico

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OFTALMOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Dolor  Lagrimeo  Secreción  Alteración del aspecto  Trastorno visual

ENFERMEDADES DE LOS OJOS Y LA VISIÓN: • Padecimientos inflamatorios no infecciosos  Sx de ojo seco  Tumoraciones conjuntivales benignas y malignas  Tumores de los párpados  Catarata  Estrabismo  Patología inflamatoria de la órbita  Tumores de la órbita  Contusiones  Cuerpos extraños  Quemaduras  Causticaciones y quemaduras químicas  Heridas  Quemaduras químicas y térmicas  Queratitis por sobreuso de lentes de o  Cuerpos extraños  Queratocono  Trauma corneal  Glaucoma  Retinopatía diabética e hipertensiva  Obstrucción de la vena central de la retina  Oclusión de la arteria central de la retina  Desprendimiento de retina  Degeneración macular relacionada con la edad  Ametropías  Presbicia  Padecimientos inflamatorios infecciosos  Pterigión  Padecimientos infecciosos de la órbita  Queratitis infecciosas  Retinoblastoma

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REUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Dolor  Alteraciones en la piel  Rigidez articular  Tumefacción  Deformidad osteomuscular

ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES Y DEL TEJIDO CONECTIVO:  Osteoartritis  Artropatía por depósitos de cristales  Fibromialgia  Dolor lumbar  Espondiloartropatías  Sx dolorosos de tejidos blandos  Lupus eritematoso generalizado  Artritis reumatoide  Síndromes de anticuerpos antifosfolípidos  Esclerosis sistémica  Polimiositis y dermatomiositis  Osteocondrosis  Escoliasis  Genu valgo/varo  Pie valgo/varo/cavo  Hallux valgus  Artritis séptica  Osteomielitis  Tuberculosis ósea y articular  Sarcoma de partes blandas  Osteosarcoma  Esguinces  Luxaciones  Fracturas manejo inicial  Fracturas abiertas

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HEMATOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Astenia/Adinamia  Adenopatías  Hemorragia  Fiebre  Dolor osteoarticular

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS:  Anemia por deficiencias  Anemias hemolíticas  Anemias secundarias a padecimientos no hematológicos  Hemoglobinopatías y talasemia  Hemofilia  Coagulación intravascular diseminada  Púrpuras trombocitopénica idiopática  Sx Hemolítico-Urémico  Enfermedad de Von Willebrand  Terapéutica de la transfusión  Síndromes paraneoplásicos  Leucemias agudas y crónicas  Linfomas  Padecimientos mieloproliferativos y mielofibrosis  Enfermedad de Hodgkin  Padecimientos inmunoproliferativos malignos

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INMUNOLOGÍA Y ALERGIA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Astenia/Adinamia  Hipersensibilidad  Inmunodeficiencia  Adenopatías  Dolor

ENFERMEDADES INMUNOALÉRGICAS:  Inmunodeficiencias  Angioedema  Atopias  Reacciones de hipersensibilidad  Anafilaxia  Hipersensibilidad a los fármacos  Mastocitosis  Trasplantes

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ENDOCRINOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  S. Neuropsiquiátricas  S. Ginecoandrológicas  S. Dermatometabólicos  S. Gastrointestinales  S. Osteomusculares

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS:  Diabetes insípida  Acromegalia  Adenoma hipofisario  Abordaje del nódulo tiroideo y cáncer de tiroides  Hipotiroidismo  Hipertiroidismo  Hipoparatiroidismo  Hiperparatiroidismo  Hiperaldosteronismo  Hiperaldosteronismo  Enfermedad de Addison  Sx Cushing  Enfermedad de Cushing

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INFECTOLOGÍA  SÍNTOMAS CARDINALES:  Fiebre  Dolor  Eritema/Tumefacción  Secreción  Adenopatías

ENFERMEDADES INFECCIOSAS:  Sx Febril  Fiebre de origen oscuro  Bacteremia  Sepsis  SIRS  Septicemia  Lepra  Dengue  Paludismo  Leishmaniasis  Oncocercosis  Enfermedad de Chagas

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URGENCIAS MÉDICO/QUIRÚRGICAS Los casos clínicos correspondientes a pacientes que acuden al servicio de Urgencias serán identificados bajo los síntomas cardinales de la especialidad que sugiere, pero la división que se utilizará se muestra a continuación por representar a las enfermedades y procedimientos más frecuentes en este servicio. En el caso clínico del paciente mayor de 60 años se recomienda correlación con los síndromes geriátricos para mejor conducta diagnóstica y/o terapéutica.

REANIMACIÓN /MANEJO INICIAL:  Reanimación cardiopulmonar  Estado de choque  Alteración ácido-base  Desequilibrio hidroelectrolítico  Complicaciones agudas de diabetes mellitus  Complicaciones agudas de la hipertensión  Mordeduras y picaduras  Quemaduras  Intento suicida EL PACIENTE CON TRAUMATISMO:  Paciente politraumatizado  Heridas penetrantes EL PACIENTE INTOXICADO:  Intoxicaciones  Sobredosis farmacológicas

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GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Los casos clínicos correspondientes a pacientes mayores de 60 años, independientemente del servicio al que acudan siempre serán correlacionados con los síndromes geriátricos a fin de establecer una mejor conducta diagnóstica y/o terapéutica, si el caso clínico no orienta a un Sx Geriátrico será de la especialidad sugerida por el Caso Clínico:  SÍNDROMES GERIÁTRICOS:  Confusión  Demencia  Delirio  Caídas  Síncope  Pérdida de peso  Vértigo  Inmovilidad  Incontinencia  Falta de progresión  Abandono

ENFERMEDADES FRECUENTES EN EL ANCIANO:  Hipotermia accidental  Hidrocefalea normotensa  Incontinencia urinaria  Carcinoma basocelular  Leucemia linfática crónica  Arttrosis degenerativa  Demencia  Coma hiperosmolar diabético no cetósico  Caídas  Herpes zóster  Fractura de cadera  Gammapatías monoclonales  Osteoporosis  Parkinsonismo  Polimialgia reumática  Úlceras por presión  Cáncer de próstata  Ictus  Arteritis temporal  Neumonía adquirida en la comunidad 28

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SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA Los estudios epidemiológicos representan el grueso de las preguntas en Salud Pública, por ello, es que presentamos a manera de esquema una serie de conceptos básicos a manejar y los estudios para su identificación en las preguntas del ENARM:

TEMAS DE SALUD PÚBLICA, ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA:  Concepto y aplicaciones en medicina general  Sensibilidad  Especificidad  Valor predictivo  Estudios observacionales: o Descriptivos:  Estudios ecológicos  Series de casos  Estudios transversales (Prevalencia)  Estudios analíticos: o Estudios de casos y controles:  Causa e incidencia de enfermedad  Identificación de factores de riesgo o Estudios de Cohorte:  Causas de incidencia de enfermedad  Desarrollo natural: Pronóstico  Identificación de factores de riesgo  Estudios experimentales: o Ensayos clínicos controlados:  Controles paralelos  Controles secuenciales o Ensayos clínicos sin controles  Ensayo de campo  Ensayo comunitario

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PEDIATRÍA En cuanto a los casos clínicos de Pediatría en el ENARM se manejarán los Síntomas Cardinales establecidos en las Especialidades, pero la presente subdivisión es para obtener un recurso más sobre el correcto diagnóstico y/o tratamiento de las patologías, excepto en el caso de las Urgencias Pediátricas donde se adoptará el modelo ya establecido:

CRECIMIENTO Y DESARROLLO:  NEONATOLOGÍA: o Evaluación y cuidado del neonato o Problemas perinatales o Trastornos hematológicos perinatales o Trastornos metabólicos, electrolíticos y tóxicos del RN o Enfermedades digestivas de los RN y Lactantes o Deshidratación y Fluidoterapia o Enfermedades respiratorias de los RN, Lactantes y Niños pequeños  Crecimiento-Desarrollo y Control del niño sano  Fibrosis quística  Hipogonadismo masculino infantil  Enfermedades neurológicas  Enfermedades óseas y del tejido conjuntivo  Cánceres pediátricos  Cardiopatías congénitas  Malformaciones digestivas congénitas  Malformaciones renales y genitourinarias  Ateraciones del transporte renal  Malformciones congénitas del sistema nervioso  Defectos y alteraciones oculares  Anomalías cromosómicas  Enfermedades musculares hereditarias  Trastornos hereditarios del metabolismo  Enuresis  Encopresis  Trastorno por déficit de atención con hiperactividad  Pubertad precoz INFECTOLOGÍA:  Infecciones del recién nacido  Infecciones de los lactantes y niños  Infecciones comunes de los adolescentes URGENCIAS:  Reanimación/Manejo inicial  Paciente pediátrico con Traumatismo  Paciente pediátrico Intoxicado

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FARMACOLOGÍA CLÍNICA En esta sección se propone un repaso a los medicamentos más utilizados en medicina general, los cuales están estrechamente ligados a las patologías que la Salud Pública reconoce como más frecuentes en México. Además, puede ser utilizada como un recurso en los casos clínicos del ENARM que exploran la terapéutica:

ENFERMEDADES INFECCIOSAS:  Antibióticos  Antivirales  Antiparasitarios  Antimicóticos  Antimicobacterianos ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS:  HAS  DM  Antineoplásicos  Antiinflamatorios  Antihistamínicos ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS:  Trastornos del estado del ánimo  Trastornos de ansiedad  Trastornos psicóticos  Anorexia y Bulimia nerviosas  Adicciones

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LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA El objetivo de esta sección es proporcionar al sustentante una mayor precisión en la indicación de análisis clínicos y gabinete así como la interpretación de los datos paraclínicos presentados en los casos clínicos del ENARM:

INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS DEL LABORATORIO:  Hematología: o Biometría hemática o Tiempos de coagulación  Inmunología: o Reacciones febriles o VDRL o VIH  Bioquímica clínica: o Química sanguínea o Electrólitos séricos o Pruebas de funcionamiento hepático o Perfil de lípidos o Hemoglobina glucosilada o Enzimas cardiacas o Examen general de orina o Perfil hormonal o Perfil tiroideo  Microbiología: o Coprológico o Coproparacitoscópico

INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS EN IMAGENOLOGÍA:  Radiografía: o Cabeza y Cuello o Tórax y Abdomen o Columna y Extremidades  Ultrasonografía: o Abdominal o Pélvico o Obstétrico  Tomografía: o Cráneo y Cuello o Tórax y Abdomen  Resonancia magnética: o Cabeza y Cuello o Tórax y Abdomen o Columna y Extremidades

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PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS Esta sección surge de la necesidad de complementar tanto los estudios paraclínicos como la terapéutica médica o quirúrgica así como el uso adecuado y racional de estos procedimientos en las distintas patologías presentadas por los casos clínicos:

NEUROLÓGICO:  Punción lumbar  Electroencefalograma ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:  Audiometría CARDIOVASCULAR:  venoso central  Venodisección  Electrocardiograma RESPIRATORIO:  Secuencia de intubación rápida  Toracocentesis  Sonda pleural  Gasometría DIGESTIVO:  Paracentesis  Sonda nasogástrica GENITOURINARIO:  Sonda urinaria  Citología cervical

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SEGUNDA PARTE

MÓDULO 4: Estructura de los Casos Clínicos ENARM La intención del ENARM al presentar los casos clínicos como su formato de base es el de proporcionar un contexto para el razonamiento de los elementos del Caso Clínico que se evidencian, así, el sustentante no pueda divagar con respecto a la información que se le presenta. Habrá que cuidar factores como el nerviosismo, cansancio y no leer correctamente el sentido de la pregunta o respuesta. Otros factores son los errores de quienes elaboran el ENARM, errores de comisión y por omisión en la información que en un momento dado pueden repercutir en el resultado si no se observan a tiempo.

Por tal razón, nos ocuparemos de su análisis a continuación:

1.-VIÑETA CLÍNICA: Se compone de tres partes.   

El padecimiento actual (PA) Los antecedentes personales (AP) La exploración física (EF/PC)

2.-PREGUNTA(S): Se basa(n) en cinco aspectos a evaluar. 1º. 2º. 3º. 4º. 5º.

Patogenia Diagnóstico Tratamiento Rehabilitación Pronóstico

3.-RESPUESTAS: Se basan en dos elementos.  

Seleccionar la mejor opción. Caso clínico Secuencial y No secuencial.

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SEGUNDA PARTE

MÓDULO 5: Razonamiento Clínico en el CAAMG/ENARM: Una vez que reconocemos y manejamos la Estructura de un Caso Clínico podemos avanzar hacia el Razonamiento Clínico del mismo. Para ello, explicaremos qué y cómo buscar en la información que nos proporcionan estos puntos de la estructura de un caso clínico, de manera que estableceremos un método sencillo, ágil y vigente de acuerdo a la convocatoria del ENARM. La estructura ya la conoces, profundicemos en su contenido, principios elementales del razonamiento clínico: 1.-VIÑETA CLÍNICA:  PA: Describe el Síntoma Cardinal o motivo por el que acude el paciente y paralelo a ello sugiere un Proceso Patológico en evolución.  AP: Informan sobre la morbilidad del paciente o familiar y del curso de la enfermedad (Aguda, Subaguda, Crónica-Agudizada o Crónica). Suelen corroborar la enfermedad sugerida por el PA y la EF.  EF: Proporciona los Signos Cardinales y Signos Paraclínicos del paciente que orientan, completan el escenario (PA y AP) de la viñeta clínica. Es aquí donde una enfermedad diagnosticada previamente en el PA y AP puede progresar a una complicación, lo que vuelve a la EF la última palabra en cuanto al cuadro que presenta el paciente. 2.-PREGUNTA(S):  Patogenia: Mecanismo de lesión (Físico, Biológico y Químico).  Diagnóstico: Clínico: Trastorno-Infección-Neoplasia. Paraclínico: Lc-Rx-Ap.  Tratamiento: Médico, Quirúrgico, Médico-Quirúrgico.  Rehabilitación: Biopsicosocial y Complicaciones.  Pronóstico: Bueno/Malo para la Función/Vida. 3.-RESPUESTAS:  Seleccionar la mejor opción, la cual se caracteriza por hacernos buscar entre las respuestas la más completa y así descartar y discernir distractores.  Si el Caso Clínico es Secuencial podrás tener más orientación sobre la respuesta correcta en las preguntas complementarias, en el No Secuencial dependerás de un razonamiento directamente del caso clínico.

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En cuanto a los PROCESOS PATOLÓGICOS que acompañan en el PA al Síntoma Cardinal aquí se presentan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

CONGÉNITO DEGENERATIVO TRAUMÁTICO INFLAMATORIO INFECCIOSO METABÓLICO INMUNITARIO NEOPLÁSICO VASCULAR TÓXICO

Por último, quisiera resaltar un concepto central del curso CAAMG/ENARM y es la División General de las Enfermedades (Trastorno/Infección/Neoplasia), la cual está contenida de manera resumida en el aspecto Diagnóstico del área de exploración. Consiste en una división más que etiológica para la integración, con una visión global e interactiva de las causas y mecanismos de las enfermedades con el fin de apoyar al médico en su diagnóstico inicial y posteriormente definitivo. Esto es necesario porque hay casos clínicos en el ENARM que no proponen una enfermedad o síndrome evidente, es decir, no es lo relevante saber la enfermedad pero sí precisa el mecanismo o mecanismos involucrados como pregunta y es allí donde presta una ayuda valiosísima esta división. La División General Terapéutica de la Enfermedades es un recurso más en los casos clínicos del ENARM mencionados, por supuesto que resaltarán el aspecto Tratamiento del área de exploración, el cual está dividido en dos: Médico y Médico-Quirúrgico. Este es el método de Razonamiento Clínico del CAAMG/ENARM, utilizando la constante P/A/E, estructura de un caso clínico, que en el área de exploración se emplea para evaluar aspectos concretos de conocimientos médicos, mismos que adquiriste a través de una lectura dirigida en la primera parte del curso, luego, la resolución de los casos clínicos en el simulador tipo ENARM que viene ahora en la segunda parte del curso. A continuación hay una serie de casos clínicos que contienen las características estructurales y el tipo de razonamiento clínico que son evaluados en el ENARM... ¡a practicar se ha dicho! En resumen, con la primera parte del curso habrás obtenido un conocimiento más profundo sobre las enfermedades fundamentales de cada Aparato y Sistema que las Especialidades Médicas o Quirúrgicas manejan. En la segunda parte, aprenderás a razonar esa información en forma de casos clínicos. Una vez más, ¡en hora buena! Tendrás muchísimas herramientas esta vez para avanzar hacia tu objetivo, aprobar el ENARM.

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EJEMPLO 1: MEDICINA INTERNA: CARDIOLOGÍA I. II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Dolor precordial opresivo. Sugiere un proceso vascular. ANTECEDENTES: Tabaquismo por 20 años. EXPLORACIÓN: Hipertensión arterial sistólica. Curso de la enfermedad agudo. PREGUNTA: Patogenia, Diagnóstico (paraclínico) y Tratamiento de la APE. RESPUESTAS: Vasculatura coronaria. Hacer prueba de esfuerzo. Iniciar IECA.

HOMBRE DE 54 AÑOS SE PRESENTA A CONSULTA POR DOLOR PRECORDIAL OPRESIVO QUE SE DESENCADENA CON EL ESFUERZO Y SE ATENUA CON REPOSO. CON UNA DURACIÓN DE MENOS DE 15 MINUTOS ACTUALMENTE SE ENCUENTRA ASINTOMÁTICO. ANTECEDENTES: TABAQUISMO DE 20 AÑOS CON 2 PAQUETES AL DÍA. A LA EF: T/A 150-90 MMHG, FC 84 LPM, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y BIEN VENTILADOS. EL RESTO DE LA EXPLORACIÓN ES NORMAL. 1.-LA ESTRUCTURA ANATÓMICA QUE ORIGINA LOS SÍNTOMAS ES: A. AORTA TORÁCICA B. PERICARDIO C. VASCULATURA PULMONAR D. VASCULATURA CORONARIA 11.-EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ES: A. PRUEBA DE ESFUERZO B. ECOCARDIOGRAMA SIMPLE C. PRUEBA DE INCLINACIÓN D. ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12.-EN ESTE PACIENTE EL MEDICAMENTO DE ELECCIÓN PARA CONTROLAR LA HAS ES: A) INHIBIDORES DE LA ECA B) ARA II C) BETA BLOQUEADORES D) DIURÉTICOS

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EJEMPLO 2: MEDICINA INTERNA: INMUNOLOGÍA Y ALERGIA I. II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Dificultad respiratoria posterior a esfuerzo físico. Sugiere un proceso inflamatorio-obstructivo. ANTECEDENTES: Rinitis alérgica en la infancia. Curso de la enfermedad Crónico agudizado. EXPLORACIÓN: Sibilancias respiratorias. PREGUNTA: Patogenia y Diagnóstico de Reacción de Hipersensibilidad tipo I. RESPUESTAS: Tipo I. IgE.

HOMBRE DE 19 AÑOS ES ATENDIDO EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA POSTERIOR A ESFUERZO FÍSICO. ANTECEDENTES: RINITIS ALÉRGICA DURANTE LA INFANCIA. A LA EF: SE AUSCULTAN SIBILANCIAS RESPIRATORIAS. 1.-LA REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD PRESENTE EN ESTE PACIENTE ES TIPO: A) TIPO I B) TIPO II C) TIPO III D) TIPO IV 2.-LA INMUNOGLOBULINA QUE PARTICIPA EN EL PADECIMIENTO ANTERIOR ES: A) IgA B) IgE C) IgG D) IgM

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EJEMPLO 3: UROLOGÍA I. II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Ardor uretral y secreción amarillenta. Sugiere un proceso infeccioso. ANTECEDENTES: Relación sexual sin protección hace 3 días. Curso de la enfermedad agudo. EXPLORACIÓN: No es explorado el paciente. PREGUNTA: Patogenia y Tratamiento de Gonorrea. RESPUESTAS: Diplococos Gram Negativos. Ceftriaxona DU.

HOMBRE DE 18 AÑOS QUE ACUDE A CONSULTA POR ARDOR URETRAL Y SECRECIÓN AMARILLENTA. ANTECEDENTES: RELACIÓN SEXUAL SIN PROTECCIÓN HACE TRES DÍAS. 97.-SON CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE CAUSAL DE ESTA PATOLOGÍA: A) BACILOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES B) DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES C) BACILOS GRAM POSITIVOS EXTRACELULARES D) ESPIROQUETAS GRAM NEGATIVAS EXTRACELULARES 98.-EL TRATAMIENTO INICIAL PARA ESTE PACIENTE ES: A) PENICILINA BENZATÍNICA CADA TRES SEMANAS POR TRES MESES B) ESTREPTOMICINA DIARIA POR 21 DÍAS C) CEFTRIAXONA IM, DOSIS ÚNICA D) METRONIDAZOL 500 MG/DIA/1 SEMANA

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EJEMPLO 4: OBSTETRICIA I. II. III.

IV. V.

PADECIMIENTO: Cefalea intensa desde hace un mes, debilidad, artralgias, disnea de esfuerzo y coluria. Sugiere un proceso inmunitario. ANTECEDENTES: Gesta 3, parto 3 hace 2 meses. No transfusiones o fármacos. Curso Subagudo. EXPLORACIÓN: Hipertensión arterial sistólica, Palidez y escleróticas ictéricas. Anemia, Hb que desciende con intensidad igual que el Hto, lo que pudiera sugerir hemorragia. BI >, Enzimas hepáticas y Urobilinógeno >. No hepatitis infecciosa. PREGUNTA: Patogenia, Diagnóstico (paraclínico) y Tratamiento de la Anemia hemolítica autoinmune. RESPUESTAS: Realizar Coombs directo, iniciar con corticoides. Mediada por IgG.

MUJER DE 35 AÑOS, ATENDIDA EN CONSULTA POR PRESENTAR DESDE HACE UN MES CEFALEA INTENSA INTERMITENTE, DEBILIDAD, ARTRALGIAS, DISNEA DE ESFUERZO Y ORINA DE COLOR OSCURO. ANTECEDENTES: GESTA 3, PARA 3, ÚLTIMO PARTO HACE DOS MESES. NIEGA INGESTA DE MEDICAMENTOS O TRANSFUSIONES. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 150/72 MM HG, FC 92 LPM, PALIDEZ ACENTUADA, ESCLERÓTICAS ICTÉRICAS, ABDOMEN SIN MEGALIAS. RESTO DE EXPLORACIÓN SIN DATOS RELEVANTES. AL INGRESO HB 9.8 G/DL, HTO 32%; UNA SEMANA DESPUÉS HB 3 G/DL Y HTO 9.7%. BILIRRUBINA TOTAL 9.2 MG/DL, INDIRECTA 8.2 MG/DL, AST 458 UI, ALT 560 UI, EXAMEN DE ORINA: UROBILINÓGENO +++, SEROLOGÍA PARA HEPATITIS B Y C NEGATIVA. 79.-EL SIGUIENTE PASO PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO EN ESTA PACIENTE ES: A) REALIZAR PRUEBA DE COOMBS DIRECTA. B) DETERMINAR ACTIVIDAD DE G6PD. C) CUANTIFICAR HAPTOGLOBINA. D) REALIZAR PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMÓTICA. 80.-EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN PARA ESTA PACIENTE ES: A) RITUXIMAB. B) INMUNOGLOBULINA. C) ERITROPOYETINA. D) GLUCOCORTICOIDES. 81.-EL HALLAZGO MÁS PROBABLE EN PRUEBAS SEROLÓGICAS DE ESTA PACIENTE ES EL INCREMENTO DE: A) IGA. B) IGE. C) IGG. D) IGM.

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EJEMPLO 5: MEDICINA INTERNA: NEUMOLOGÍA I.

II. III.

IV. V.

PADECIMIENTO: Tos productiva, fiebre de 40 C de evolución lenta y gradual dolor torácico. Viaje a España y familiares con infección respiratoria. Sugiere un proceso infeccioso. Aunque el caso por la edad sería de Geriatría, no sugiere ningún síndrome geriátrico, por lo cual se manejará como de Medicina Interna. ANTECEDENTES: Tabaquismo. Curso agudo de la enfermedad. EXPLORACIÓN: Estertores alveolares Base Pulmonar Derecha (BPD) y sibilancias inspiratorias. NEUTROFILIA. RX: Derrame pleural ESCASO y BRONCOGRAMAS AÉREOS en BPD. PREGUNTA: Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. RESPUESTAS: Neumonía Adquirida en la Comunidad. Iniciar Ceftriaxona.

HOMBRE DE 64 AÑOS, ES HOSPITALIZADO POR PRESENTAR TOS PRODUCTIVA, FIEBRE DE 40 ºC DE EVOLUCIÓN LENTA, GRADUAL DOLOR TORÁCICO. REFIERE QUE INICIÓ HACE 5 DÍAS, POSTERIOR A UN VIAJE DE NEGOCIOS A ESPAÑA, DONDE TUVO O CON FAMILIARES QUE TENÍAN INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS. ANTECEDENTES: TABAQUISMO DE 1 CAJETILLA DIARIA. EXPLORACIÓN FÍSICA: ESTERTORES ALVEOLARES EN BASE PULMONAR DERECHA Y ALGUNAS SIBILANCIAS INSPIRATORIAS. EXÁMENES DE LABORATORIO: LEUCOCITOS 18,000/DL CON NEUTROFILIA. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: DERRAME PLEURAL ESCASO Y ALGUNOS BRONCOGRAMAS AÉREOS EN BASE PULMONAR DERECHA. 116.-EN ESTE PACIENTE EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ES: A) EMPIEMA PULMONAR. B) NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. C) NEUMONÍA ATÍPICA. D) INFLUENZA. 117.-EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN PARA ESTE PACIENTE ES: A) CLINDAMICINA. B) AZITROMICINA. C) CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN. D) OSELTAMIVIR.

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EJEMPLO 6: PEDIATRÍA I. II. III.

IV. V.

PADECIMIENTO: No ha evacuado desde hace 4 días, vómito verdoso con distensión abdominal desde hace 2 días. Sugiere un proceso obstructivo. ANTECEDENTES: Perinatales omitidos. Curso agudo de la enfermedad. EXPLORACIÓN: Mal estado general, deshidratado y gasto biliar por sonda orogástrica.Taquipneico. Abdomen distendido, piel brillante y timpánico. Llenado capilar 12 segundos. PREGUNTAS: Diagnóstico (paraclínico) y Tratamiento de Megacolon congénito. RESPUESTAS: Realizar Rx Abdomen. Iniciar triple esquema antimicrobiano.

RECIÉN NACIDO CUARTO DÍA DE VIDA EXTRAUTERINA ES REFERIDO AL HOSPITAL POR MÉDICO DE CENTRO DE SALUD. LA MADRE COMENTA QUE EL MENOR NO HA PRESENTADO EVACUACIONES DESDE SU NACIMIENTO Y PRESENTA VÓMITO VERDOSO Y DISTENSIÓN ABDOMINAL DESDE HACE DOS DÍAS. EXPLORACIÓN FÍSICA: EN MALAS CONDICIONES GENERALES, OJOS HUNDIDOS, MUCOSAS ORALES SECAS, CON SONDA OROGÁSTRICA CON DRENAJE DE LÍQUIDO VERDOSO, CARDIOPULMONAR: FC 170 LPM, FR 120 RPM, ABDOMEN: PIEL BRILLANTE, RESISTENCIA POR DISTENSIÓN ABDOMINAL, TIMPÁNICO FRANCO, NO VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES CON LLENADO CAPILAR DE 12 SEGUNDOS. 39.-EL ESTUDIO DE GABINETE MÁS SENSIBLE PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO ES: A) RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN. B) INVERTOGRAMA. C) ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL. D) TOMOGRAFÍA ABDOMINAL. 40.-EL MANEJO ANTIMICROBIANO PARA ESTE PACIENTE DEBERÁ INCLUIR: A) AMINO GLUCÓSIDO. B) BETALACTÁMICO + AMINOGLUCÓSIDO. C) BETALACTÁMICO + AMINOGLUCÓSIDO + METRONIDAZOL. D) SULFAS.

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EJEMPLO 7: PEDIATRÍA I. II. III.

IV. V.

PADECIMIENTO: Sin descripción del SC. ANTECEDENTES: A término. Distócico por presentación pélvica. Sugiere un proceso traumatológico. EXPLORACIÓN: Macrosómico, Hipomotilidad de la extremidad SUPERIOR izquierda con aducción y rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. Curso agudo de la enfermedad. PREGUNTA: Diagnóstico (clínico) y Rehabilitación de la Parálisis de Erb. RESPUESTAS: Rotación interna del brazo. Hombro izquierdo.

NIÑO DE 4 HORAS DE VIDA, ATENDIDO EN UNIDAD TOCOQUIRÚRGICA. ANTECEDENTES: 40 SEMANAS DE GESTACIÓN, DISTÓCICO POR PRESENTACIÓN PÉLVICA, APGAR 8-9. EXPLORACIÓN FÍSICA: PESO 4,000 GRS., TALLA 52 CM., HIPOMOTILIDAD DE EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA, CON ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INTERNA DEL BRAZO Y PRONACIÓN DEL ANTEBRAZO. 63.-LOS DATOS CLÍNICOS DE ESTE PACIENTE QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO SON: A) LA HIPOMOTILIDAD DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR IZQUIERDA. B) LA ROTACIÓN INTERNA DEL BRAZO. C) EL PESO NEONATAL. D) LA VÍA DEL PARTO. 64.-ESTE PACIENTE REQUIERE REHABILITACIÓN ORIENTADA A PRESERVAR LA FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS: A) FALÁNGICOS. B) DEL ANTEBRAZO. C) DEL BRAZO. D) DEL HOMBRO.

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EJEMPLO 8: GINECOLOGÍA I.

II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Dolor intenso en Hipogastrio y ambas fosas iliacas desde hace 3 días. Sugiere un proceso inflamatorio. Al ser una Urgencia se subdivide en Reanimación/Manejo inicial, Traumatismo e Intoxicación. Este caso es de manejo inicial y derivación. ANTECEDENTES: Dismenorrea hace7 años aumentando. Curso crónico de la enfermedad. EXPLORACIÓN: Se corrobora cuadro doloroso PREGUNTA: Diagnóstico (paraclínico)y Pronóstico de Endometriosis. RESPUESTAS: Laparoscopía y el pronóstico es malo.

MUJER DE 20 AÑOS NÚBIL ATENDIDA EN URGENCIAS CON DOLOR INTENSO EN HIPOGASTRIO Y AMBAS FOSAS ILIACAS DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN. MENARCA 12 AÑOS SANGRADO MENSTRUAL REGULAR CON DISMENORREA DESDE LOS 13 LA CUAL HA IDO EN AUMENTO. EXPLORACIÓN FÍSICA. TA 110/70 PULSO 86 TEMP 36.5 DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA EN HIPOGASTRIO Y AMBAS FOSAS ILIACAS NO HAY DATOS DE ABDOMEN AGUDO. LAB: HB 12 LEUCOCITOS DE 7600 EGO: NORMAL, RX SIMPLE DE ABDOMEN: SIN ALTERACIONES, USG: ÚTERO DE 7.5 CM ANEXO IZQ. 4 POR 4.5 DERECHO 4.3 POR 4 CM. 1. EL ESTUDIO PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE ESTA PACIENTE ES: A) TAC B) LAPAROSCOPIA C) RMN D) LAPAROTOMÍA EXPLORADORA 2. EL PRONÓSTICO DE ESTA PACIENTE SIN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO ES: A) EXCELENTE B) BUENO C) MALO D) INCIERTO

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EJEMPLO 9: URGENCIAS I. II.

III. IV. V.

PADECIMIENTO: Dolor en el área toracoabdominal. Proceso traumático. ANTECEDENTES: Trauma abdominal cerrado. Como todo caso de urgencias se hará la división propia para el diagnóstico y manejo adecuado. Curso agudo de la enfermedad. EXPLORACIÓN: Se observa fractura costal 8,9 y 10 IZQUIERDO. PREGUNTA: Patogenia y Diagnóstico (paraclínico) de rotura esplénica. RESPUESTAS: Colon, Rx Simple de Abdomen y Esplénica.

MUJER DE 31 AÑOS TRAÍDA A URGENCIAS POSTERIOR A ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO, CON TRAUMA CERRADO ABDOMINAL. E.F.: TA 70/40 FC 140 LPM, FR 23 RPM. REFIERE DOLOR EN EL ÁREA TORACOABDOMINAL A LA PALPACIÓN. RX DE TÓRAX, CON FRACTURA COSTAL 8, 9 Y 10 IZQUIERDA. 12. LA ESTRUCTURA AFECTADA EN ESTE PACIENTE ES: A) DUODENO. B) YEYUNO. C) ÍLEON. D) COLON. 13. EL ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO EN ESTE CASO ES: A) RADIOGRAFÍA SIMPLE. B) ULTRASONIDO. C) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA. D) LAPAROSCOPÍA. 14. EN ESTE PACIENTE, LA REGIÓN LESIONADA MÁS PROBABLE ES: A) RENAL. B) ESPLÉNICA. C) GÁSTRICA. D) PANCRÉATICA.

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EJEMPLO 10: PSIQUIATRÍA I. II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Evacuaciones negras y fétidas. Proceso vascular. ANTECEDENTES: Depresión Ansiosa de 5 años de evolución. Sx Intestino irritable constipatorio. Curso crónico agudizado de la enfermedad. EXPLORACIÓN: Dolor en epigastrio que explica el sangrado por Gastritis medicamentosa. Dolor en marco cólico por irritación. PREGUNTA: Diagnóstico (clínico) de hemorragia de tubo digestivo alta. Patogenia y Tratamiento de Depresión Ansiosa en un cuadro agudo RESPUESTAS: Hemorragia de tubo digestivo alta. Personalidad obsesiva compulsiva y Lansoprazol-Tegacerol-Escitalopram.

HOMBRE DE 50 AÑOS ES ATENDIDO EN CONSULTA POR PRESENTAR EVACUACIONES NEGRAS Y FÉTIDAS. ANTECEDENTES: DEPRESIÓN ANSIOSA DESDE HACE 5 AÑOS Y SX DE INTESTINO IRRITABLE CON CONSTIPACIÓN. EN 3 OCASIONES SE HOSPITALIZÓ POR PARALIZACIÓN COLÓNICA RESUELTA CON ENEMAS. TOMA BROMURO DE PINAVERIO DE MANERA REGULAR. EXPLORACIÓN FÍSICA: SE PALPA MARCO CÓLICO DOLOROSO Y DOLOR EPIGÁSTRICO. 36.- LA CAUSA MÁS PROBABLE DE LA SINTOMATOLOGÍA ES: A) DIVERTICULITIS. B) COLITIS INFECCIOSA. C) HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTA. D) COLITIS ULCERATIVA CRÓNICA IDIOPÁTICA. 37.- LA ETIOLOGÍA EXTRADIGESTIVA MÁS PROBABLE EN ESTE CUADRO ES: A) PERSONALIDAD OBSESIVA COMPULSIVA. B) DISTIMIA CON ANSIEDAD. C) DISAUTONOMÍA SECUNDARIA. D) BROTE MANIACO COMPULSIVO. 38.- POSTERIOR A LA RESOLUCIÓN DEL CUADRO AGUDO EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA ESTE PACIENTE ES: A) LANSOPRAZOL-TEGACEROL-ESCITALOPRAM. B) RANITIDINA-CISAPRIDA-LITIO. C) SUCRALFATO-METOCLOPRAMIDA-DIAZEPAM D) FAMOTIDINA-AMOXICILINA-CLONACEPAM

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EJEMPLO 11: GERIATRÍA I. II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Un vecino lo trae ya que presenta desde hace una semana tos con expectoración verde amarillenta. Proceso infeccioso. ANTECEDENTES: Alteraciones de la conciencia con sintomatología de respiración aguda respiratoria. Curso de la enfermedad aguda. EXPLORACIÓN: Desnutrición, Fiebre, taquicardia, deshidratación, estertores crepitntes diseminados y escara en región sacra. PREGUNTA: Descripción del Sx geriátrico Abandono. Tratamiento de la Infección respiratoria aguda, deshidratación y desnutrición como escarectomía. RESPUESTAS: Sx de Abandono y Hospitalización, hidratación, penicilina y aines.

HOMBRE DE 89 AÑOS. LLEVADO A URGENCIAS POR UN VECINO YA QUE PRESENTA DESDE HACE UNA SEMANA TOS CON EXPECTORACIÓN VERDE-AMARILLENTA. HA PRESENTADO ALTERACIONES EN EL ESTADO DE CONCIENCIA, FIEBRE, ASTENIA, ADINAMIA E HIPOREXIA Y OLIGURIA DE 5 DÍAS DE EVOLUCIÓN. E.F.: PESO 45 KG, TEMP 39 º C, FC 110 LPM, MUCOSAS ORALES DESHIDRATADAS, RCR DE BAJA INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES CREPITANTES DISEMINADOS. GIORDANO DUDOSO BILATERAL, EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES HIPOTRÓFICAS Y ESCARA EN REGIÓN SACRA. 20.- EL PRINCIPAL PROBLEMA DE ESTE PACIENTE ES: a) ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. b) DEMENCIA SENIL. c) INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS. d) SÍNDROME DE ABANDONO. 21.- EL MANEJO MÉDICO INICIAL EN ESTE PACIENTE ES: a) HOSPITALIZACIÓN, HIDRATACIÓN, PENICILINA BENZATÍNICA Y DESINFLAMATORIOS. b) HIDRATACIÓN Y MANEJO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS. c) HIDRATACIÓN Y MANEJO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS. d) HOSPITALIZACIÓN Y OBSERVACIÓN.

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EJEMPLO 12: MEDICINA INTERNA: GASTROENTEROLOGÍA I. II. III. IV. V.

PADECIMIENTO: Disfagia a sólidos y posteriormente a líquidos. Disnea a la deglución, cianosis, fiebre y pérdida de peso. Proceso infeccioso. ANTECEDENTES: Homosexual con varias parejas. Curso crónico. EXPLORACIÓN: Sx Febril, disneico y fascies de dolor al deglutir, discreta cianosis. PREGUNTA: Patogenia y Tratamiento de Candidiasis esofágica (Pb VIH+) RESPUESTAS: Candidiasis esofágica y ketoconazol.

HOMBRE DE 38 AÑOS ATENDIDO EN CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR DISFAGIA A SÓLIDOS Y POSTERIORMENTE A LÍQUIDOS, ADEMÁS DE CURSAR CON DISNEA A LA DEGLUCIÓN, CIANOSIS, FIEBRE Y PÉRDIDA DE PESO. ANTECEDENTES: HOMOSEXUAL, VARIAS PAREJAS. E.F.: PACIENTE FEBRIL, DISNEICO, CON FASCIES DOLOROSA AL DEGLUTIR Y DISCRETA CIANOSIS. 93.-CON LOS DATOS ANTERIORES, LA CAUSA DE LA DISFAGIA EN ESTE PACIENTE ES: A) TUMOR DE MEDIASTINO. B) ESTENOSIS ESOFÁGICA. C) CANDIDIASIS ESOFÁGICA. D) CÁNCER ESOFÁGICO. 94.-EN ESTE PACIENTE, EL TRATAMIENTO INDICADO PARA LA DISFAGIA ES: A) OMEPRAZOL. B) KETOCONAZOL. C) CISAPRIDA. D) DILATACIONES ESOFÁGICAS.

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EXAMPLE 13: INTERNAL MEDICINE: NEUROLOGY I. II. III. IV. V.

CURRENT CONDITION: Having collapsed at work 30 min ago. Suggests a Vascular Process. MEDICAL HISTORY: No medical history and takes no medications. Acute course. PHYSICAL EXAMINATION: Suggests clinical signs: Syndrome of upper motor neuron. QUESTION: Paraclinical Diagnosis and Treatment of Stroke. ANSWERS: Head CT and Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator.

A 56-YEAR-OLD MAN IS BROUGHT INTO THE EMERGENCY ROOM HAVING COLLAPSED AT WORK 30 MIN AGO. HE HAS NO MEDICAL HISTORY AND TAKES NO MEDICATIONS. HE IS ALERT AND SPEAKING BUT HAS NO AWARENESS OF ANY DEFICIT. HE HAS A RIGHT GAZE PREFERENCE, DENSE LEFT FACE AND ARM PLEGIA, AND MILD LEFT LEG WEAKNESS. WHEN ASKED TO RAISE HIS LEGS, HE LIFTS ONLY THE RIGHT LEGS HE HAS REDUCED BLINK TO THREAT FROM THE LEFT SIDE. 44.-THE MOST APPROPRIATE INITIAL DIAGNOSTIC STEP IS: A) HEAD CT B) CEREBRAL ANGIOGRAM C) T2-WEIGHTED BRAIN MRI D) SKULL X-RAYS 45.-A HEAD CT SCAN SHOWS NO EVIDENCE OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE. THE MOST APPROPRIATE THERAPY AT THIS POINT IS: A) INTRAVENOUS RECOMBINANT TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR B) INTRAVENOUS STREPTOKINASE C) INTRAVENOUS HEPARIN D) INTRAVENOUS MANNITOL

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2012CAAMG/ENARMXXXVI

TERCERA PARTE

MÓDULO 6: Reflexiones sobre la preparación en el curso CAAMG/ENARM: /

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TERCERA PARTE

MÓDULO 7: Resultado obtenido en el ENARM XXXVI: /

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