1 Ppk Obsgyn Fix 1h3s11

ns PKu‖ uHttHH員 llYAH YOIVAKARTA U‖ lT J].Wates Km.5,5 Gamplng,Sleman,Yogyakarta Telp.027牛 6499704,日 GD 0274‐ 6499707 Fax 027牛6499727,E・ ma‖ :pk可 [email protected]

メ噺￨￨♂ 出募t SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAⅣ IMADIYAH YOGYAKARTA UNITII Nomor : 0801/PS.1 .2lxll20l5 Tentang

PANDUAN PRAKTEK KLINIK PENYAKIT OBSGYN Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II Menimbang

:

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan pasien, maka diperlukan adanya Panduan Praktek Klinik Penyakit Obsgyn di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II. b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II tentang Panduan Praktek Klinik Penyakit Obsgyn

Mengingat

: l. Undang-Undang RI Nomor

36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009

tentang

Rumah Sakit

3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

4. Keputusan

Menteri Kesehatan RI

Nomor I I 65.A/N4enKes/SI()U2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta nomer 0 I 5/B-II/BPHIUXII|2D|4 tanggal 12 Desember 2014 M, tentang Susunan Direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

Cepat‐ Mutu‐ Nyaman口 Ringan・ Islami

ll

ns PKu HuH員 Ⅲ‖員llYAH YOIYAKARTA U‖ lT

II

Jl.Wates Km.5,5 Gamplng,SIoman,Yogyakarta

Telp.0274・ 6499704,日 GD 0274‐ 0499707 Fax 0274‐ 6499727,E・ ma‖ :pkulo」 [email protected]

メ影￨￨♂ 出♭→ MEMUTusKAN Menetapkan

KEPUTusAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU NllUHAヽ INIADIYAH YOGYAKARTA UNIT H TENTANG PANDUAN PRAKTEK KLINIK PENYAKIT OBSGYN RUNIAH SAKIT PKU NIUHAMmDIYAH YOGYAKARTA UNIT H.

Pertama

Panduan Praktek Klinik Penyakit obsgyn diinaksudkan sebagaiinana tercantunl dalam Panduan di Keputusan ini.

Kedua

:織

織 柵 鴫 e器 謂 置 hi康 蹴 le濡 首1 pelayanan pasien sebagairnana dilnaksud dalam E)iktum kesatu

Ketiga

Keputusan ini beJaku sttak tanggJ dhetapkan.

Ditetapkan di : Sleman November 2015

NBヽ4:797.692

Cepattt Mutu r Nyaman‐ Ringan‐ Isiami

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) EKLAMSI

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Eklamsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, sebelumnya sudah menunjukan gejala-gejala pre-eklamsia ( hipertensi, edema, proteinuria).

2. Anamnesis

Kehamilan > 20 minggu, atau saat persalinan atau masa nifas dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria, kejang - kejang dan/ atau koma a. Kehamilan > 20 minggu, atau saat persalinan atau masa nifas. b. Tanda - tanda pre-eklamsia (hipertensi, edema dan proteinuria). c. Kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ-organ. 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang Berdasarkan atas pengamatan kasus-kasus eklampsia selama 10 tahun terakhir sejak 1992 di RSU Dr. Soetomo Surabaya maka guna memudahkan dalam penatalaksanaannya Eklamsia dibagi atas : 1. Ekampsia klasik : pada umumnya penderita datang dengan kesadaran dan hemodinamika yang relatif baik serta kalau disertai komplikasi biasanya hanya oliguria. 2. Eklampsia krusial : pada dasarnya kesadaran penderita dan hemodinamika terganggu diserta komplikasi multi organ. Tidak semua kasus eklamsia dapat dipisahkan secara tajam seperti hal diatas. EKLAMSIA EKLAMSIA KLASIK KRUSIAL ≤ 2 kali Kejang ≥ 4 kali

3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis

< 90 x / menit < 150 / 90 mmHg

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

≤ 20 x / menit ≤ 37,5 ºC Composmentis Normal Normal EKLAMSI

Nadi Tekanan Darah

≥ 96 x / menit ≥ 150 / 90 mmHg

Respirasi Temperatur Kesadaran Status Kardiologi Status Paru

≥ 28 x / menit ≥ 38 ºC Menurun Payah jantung Edema paru

Kehamilan disertai kejang oleh karena sebab-sebab yang lain misalnya: 1. Epilepsi 2. Meningitis / Ensefalitis ( pungsi lumbal )

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

 Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, Faal Hemostasis, Fungsi hati, Fungsi ginjal, Serum Elektrolit, Urine Lengkap, Proteinuria. Analisa Gas Darah sesuai indikasi.  Elektrokardiografi.  Pemeriksaan Radiologi : Foto thoraks, Ultrasonografi ( USG ).  Non Stress Test ( NST ). Penanganan Preeklamsi Berat dan Eklamsi sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada Eklamsi. Prinsip terapi :  Eklamsia klasik : mengutamakan pemberian antikonvulsan.  Eklamsia krusial : mengutamakan keselamatan ibu ( “live saving” ).  Terapi Eklamsia : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tirah baring Infus RL ( Ringer Lactate ) yang mengandung 5% Dextrose 60 – 125 cc / jam. Furosemid 2 ampul i.v Digoxin / Cedilanid 1 ampul i.v Bila perlu pemberian Morphin injeksi. Pertimbangkan pemberian vasodilator (Dopamin) untuk perfusi jaringan. Terapi if : a. Antibiotik ( Ampicilline, Cephalosporine ) b. Dexamethasone 1 ampul i.v tiap 6 jam. 8. Setelah 2, 3, 4 : evaluasi tanda vital : a. Pemberian anti kejang : MgSO4 Dosis awal : MgSO4 20% 4 gr i.v MgSO4 50% 10 gr i.m Pada bokong kanan / kiri ( masing-masing 5 gr ) Dosis ulangan : MgSO4 50% 5 gr i.m diulangi tiap 6 jam setelah dosis awal sampai dengan 6 jam pasca persalinan. Syarat pemberian :  Refleks patella ( + )  Refleks > 16 kali / menit  Urine sekurang-kurangnya 150 cc / 6 jam  Harus selalu tersedia Calcium gluconas 1 gr 10% ( diberikan i.v. pelanpelan pada intoksikasi MgSO4 ). Sebagai anti kejang pada Eklamsia post partum dapat dipikirkan pemberian Phenyl hydantoin 100 mg parenteral (diencerkan dalam 25 cc dan diberikan dalam waktu 5 menit) diulang tiap 6 jam. Setelah pemberian kurang lebih 4 – 5 jam berikutnya (terutama pada Eklamsia krusial ) dilakukan penilaian tanda vital bila lebih 10 dilakukan terminasi kehamilan.

b. Terminasi :  Eklamsia krusial : dilakukan sc, terutama janin hidup estimasi berat janin 1800 – 2000 gr.  Eklamsia klasik : diutamakan persalinan pervaginam dengan induksi ( diharapkan persalinan selesai dalam waktu 24 jam ) : - 50 mikrogram Prostaglandin pada fornik posterior sebanyak 2 kali bila Pelvic Score ( PS ) < 5. - Drip oksitosin bila Pelvic Score ( PS ) ≥ 5 dan skor dari vital sign : Skor Sistole Diastole Tekanan Darah

≥ 200 - < 100

≥ 110 - < 50

2. Sedang

140 – 200

90 – 110

3. Ringan

100 – 140

50 – 90

1. Berat

Skor Nadi

1. ≥ 120 x/menit 2. 100 – 120 x/menit 3. 80 – 180 x/menit Skor

Temperatur

1. ≥ 40 oC 2. 38,5 – 40 oC 3. ≤ 38,4 oC Skor

Pernapasan

1. 40 x/menit atau < 16 x/menit 2. Ireguler, “ abnormal pattern “ 3. 29 – 40 x/menit 4. 16 – 28 x/menit Skor

Tingkat Kesadaran

1. GCS 3 – 4 2. GCS 5 – 7 3. GCS ≥ 8

Bila skor total 10 atau lebih, saat yang optimal untuk mengakhiri persalinan / tindakan persalinan. Bila skor total 9 atau ada nilai (1) sebanyak dua atau lebih, dimohon konsul pada staf untuk penentuan terminasi atau tidak. Bila skor 8 atau kurang, persalinan ditunda, kalau selama 6 jam tidak ada perbaikan maka persalinan pervaginam dipertimbangkan untung ruginya serta cenderung per-abdominal. Observasi vital sign ini pada 1 jam pertama diperiksa setiap 15 menit, untuk selanjutnya setiap 1 jam / 1 kali. Observasi vital sign setelah persalinan dicatat pada 15 menit, 1 jam, 6 jam.

8. Konsultasi sesuai indikasi : Neurologi, Kardiologi, Anestesi, Mata. 9. CT Scan kepala bila kejang ≥ 4 kali. 10. Bila edema otak, dipertimbangkan pemberian Manitol. 9. Edukasi

10. Prognosis 11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

Mengkomunikasikan, menginformasikan, dan mengedukasikan tentang penyakit, pengobatan, penyulit, dan prognosisnya. Sangat bervariasi, tergantung kondisi pasien. I/II/III/IV A/B/C  Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain sesuai indikasi, misalnya : Dokter Spesialis Anestesi, Dokter Spesialis Mata, Dokter Spesialis Jantung, Dokter Spesialis Saraf.

14. Indikator 15. Kepustakaan

 Buku Acuan Nasional “ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal “, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009.  Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEHAMILAN LEWAT WAKTU

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Kehamilan lewat waktu ( KLW ) adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebih dihitung dari Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ) yang diikuti ovulasi 2 minggu kemudian.

2. Anamnesis

2 minggu setelah Prakiraan Persalinan ( PP ) belum lahir.

3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis

Pada umumnya dalam batas normal bila tidak disertai penyulit atau penyakit lain.

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang KEHAMILAN LEWAT WAKTU Keliru menentukan usia kehamilan Ultrasonografi ( USG ) pada kehamilan muda, USG jumlah air ketuban Amniotic Fluid Index ( AFI ). PENYULIT  Oligohidramnion.  Meconium Aspiration Syndrome (MAS).  Makrosomia.  Insufisiensi plasenta masih diperdebatkan. Penatalaksanaan antepartum : Ada sedikitnya 5 kesulitan yang dapat timbul : 1. Umur kehamilan tidak selalu diketahui dengan pasti ( sekitar 50 % HPHT tidak tepat ). 2. Sangat sulit menentukan janin yang akan mengalami morbiditas atau pun mortalitas ( sekitar 10% ). 3. Sebagian besar janin dalam keadaan baik. 4. Induksi persalinan tidak selalu berhasil. 5. Sectio Caesaria ( SC ) akan meningkatkan morbiditas tidak hanya pada persalinan ini tetapi juga pada kehamilan berikutnya. Mengingat hal tersebut, maka penatalaksanaan ditujukan untuk menurunkan angka kematian perinatal serendah mungkin ( telah dilaksanakan dengan hasil baik di

Parkland Memorial Hospital ) dengan membagi Bumil menjadi 2 yaitu : I. Umur kehamilan pasti, bila ada kriteria di bawah ini : 1. Tes kehamilan yang positif 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir ( HPHT ). 2. Pemeriksaan bimanual pertama pada umur kehamilan 10 minggu. 3. Denyut Jantung Janin ( DJJ ) dengan Doppler pada umur kehamilan 12 minggu atau 30 minggu atau lebih sejak DJJ terdengar dengan Doppler. DJJ terdengar dengan stetoskop Delee minggu 20 atau 22 minggu atau lebih sejak DJJ terdengar stetoskop Delee. 4. Gerakan janin terasa pada minggu ke 16 – 18 minggu. 5. Umur kehamilan yang telah dipastikan dengan pemeriksaan USG sebelum 28 minggu. Dimulai dengan pemeriksaan Kesejahteraan Janin ( KJ ) pada kehamilan 41 – 42 minggu dengan tampilan biofisik ( terutama jumlah cairan ketuban = Amniotic Fluid Index ( API ) dan Kardiotokografi ) dan ibu dianjurkan untuk membandingkan jumlah gerakan janin tiap 12 jam. Terminasi dilakukan saat usia kehamilan 42 minggu. II. Umur kehamilan tidak pasti : Dilakukan pemeriksaan Kardiotokografi 2 x dan USG 1 x tiap 1 minggu sampai skor pelvik membaik ( > 6 ) dan gerak janin menurun. Terminasi dilakukan bila : 1. Hasil pemeriksaan tampilan biofisik memburuk ( terutama bila API kurang 10 cm ). 2. Gerakan janin menurun. 3. Bila ada penyulit ibu yang lain, kehamilan dianjurkan diterminasi pada umur kehamilan yang lebih awal. Terminasi dilakukan dengan diberikan Misoprostol 1/4 tablet tiap 6 – 8 jam peroral ataupun pervaginam dengan memperhatikan syarat, indikasi, indikasi kontra, penyulit dan lain-lain atau drip Oksitosin bila skor pelvik > 6. Sectio Caesaria ( SC ) dilakukan bila ada indikasi kontra yang absolut Amniotic Fluid Index ( API ) < 5 cm atau gawat janin, keadaan khusus misalnya post work up infertil dengan usia lebih dari 35 tahun. Penatalaksanaan intrapartum : Dilakukan pemantauan Kardiotokografi secara intermiten pada kasus yang dengan tampilan biofisik yang buruk. Penatalaksanaan post partum : Bekerja sama dengan seksi Neonatologi, dilakukan tindakan resusitasi seperlunya terutama dengan ketuban yang mekoneal dan pencarian tanda-tanda postmatur serta penghitungan nilai Dubowitz.

9. Edukasi

10. Prognosis

Mengkomunikasikan, menginformasikan, dan penyakit, pengobatan, penyulit, dan prognosisnya.

mengedukasikan

tentang

Tergantung manajemen penatalaksanaannya

11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C  Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain sesuai indikasi, seperti : Dokter Spesialis Anestesi, Dokter Spesialis Anak.

14. Indikator 15. Kepustakaan



Buku Acuan Nasional “ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal “, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009.  Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PRE-EKLAMSI BERAT RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

(PEB)

1. Pengertian

Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi ≥ 160/110 disertai protein dan atau edema, pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

2. Anamnesis

Kehamilan 20 minggu atau lebih dengan gejala-gejala eklamsia impeding : gangguan visus, gangguan serebal, nyeri epigastrium, hiper refleksia. Kehamilan 20 minggu atau lebih dengan tanda-tanda : 1. Desakan darah sistolik ≥ 160mmHg diastolik ≥ 110 mmHg. Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di RS dan menjalani tirah baring. 2. Protein urine ≥ 5gr / 24 jam atau kwalitatif 4 + (++++). 3. Oliguri jumlah produksi urine ≤ 500 cc / 24 jam atau disertai kenaikkan kadar kreatinin darah. 4. Adanya gejala-gejala eklamsia impeding : gangguan visus, gangguan serebal, nyeri epigastrium, hiper refleksia. 5. Adanya sindroma Hellp ( H : Hemolysis, EL : Elevated liver enzymes, LP : Low platelets ). 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik : kehamilan 20 minggu atau lebih dan didapatkan satu atau lebih gejala-gejala pre-eklamsia berat. 3. Pemeriksaan penunjang PRE-EKLAMSI BERAT

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

Kehamilan dengan sindroma nefrotik  Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap ( PCV, Hb, Trombosit ), Hapusan Darah Tepi, Asam urat darah, Faal Hemostasis, Fungsi hati, Fungsi ginjal, Urine Lengkap.  Elektrokardiografi.  Dilakukan penilaian kesejahteraan janin termasuk biometri, jumlah cairan ketuban, gerakan, respirasi dan ekstensi janin, velosimetri ( resistensi ), umbilikalis dan rasio panjang femur terhadap lingkaran abdomen. PENYULIT 1. Eklamsia 2. Kegagalan pada organ-organ : hepar, ginjal, anak ginjal, paru, jantung dan CVA ( Cerebro Vaskular Attack ) 3. Janin : a. Prematuritas

b. Intra Uterine Growth Retardation ( IUGR ) c. Gawat janin d. Kematian janin dalam rahim Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) I. Perawatan konservatif 1. Indikasi : Pada umur kehamilan < 34 minggu ( estimasi berat janin < 2000 g ) tanpa ada tanda-tanda impending Eklamsia. 2. Pengobatan : a. Di kamar bersalin ( selama 24 jam )  Tirah baring  Infus RL ( Ringer Lactate ) yang mengandung 5% Dextrose 60 – 125 cc / jam.  10 gr MgSO4 50% i.m. setiap 6 jam, sampai dengan 24 jam pasca persalinan ( kalau tidak ada kontra indikasi pemberian MgSO4 ).  Diberikan antihihipertensi : Yang digunakan : - Nifedipin 5 – 10 mg setiap 8 jam, dapat diberikan bersama-sama Methyldopa 250 – 500 mg setiap 8 jam. - Nifedipin dapat diberikan ulang sublingual 5 – 10 mg dalam waktu 30 menit pada keadaan tekanan sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg ( cukup 1 kali saja ).  Dilakukan pemeriksaan laboratorium tertentu ( fungsi hati dan ginjal ) dan produksi urine 24 jam.  Konsultasi dengan bagian lain : 1. Bagian mata 2. Bagian jantung 3. Bagian lain sesuai dengan indikasi b. Pengobatan dan evaluai selama rawat inap di Ruang Bersalin ( 24 jam masuk ruangan bersalin )  Tirah baring  Obat-obat  Obat-obat : - Roboransia : multivitamin. - Aspirin dosis rendah 87,5 mg sehari satu kali. - Anthihipertensi ( Nifedipin 5 – 10 mg setiap 8 jam Methydopa atau 250 mg tiap 8 jam ). - Penggunaan Atenolol dan β blocker ( Dosis regimen ) dapat dipertimbangkan pada pemberian kombinasi.  Diet tinggi protein, rendah karbohidrat.  Pemeriksaan laboratorium : - Hb, PCV dan Hapusan darah tepi. - Asam urat darah - Trombosit - Fungsi Ginjal/hepar - Urine lengkap - Produksi urine per 24 jam ( Esbach ), penimbangan BB setiap hari. - Pemeriksaan laboratorium dapat diulangi sesuai dengan keperluan.  Dilakukan penilaian kesejahteraan janin termasuk biometri, jumlah

cairan ketuban, gerakan, respirasi dan ekstensi janin, velosimetri ( resistensi ), umbilikalis dan rasio panjang femur terhadap lingkaran abdomen. 3. Perawatan konservatif dianggap gagal bila : a. Ada tanda-tanda impending Eklamsia. b. Kenaikan progresif tekanan darah. c. Ada Sindroma Hellp. d. Ada kelainan fungsi ginjal. e. Penilaian kesejahteraan janin jelek. II. Perawatan aktif 1. Indikasi : a. Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek. Ada gejala-gejala impending Eklamsia. b. Ada sindrom Hellp c. Kehamilan late preterm (≥ 34 minggu estimasi berat janin ≥ 2000 g) Apabila perawatan konservatif gagal ( lihat 1.3 ). 2. Pengobatan medicinal : c. Segera rawat inap. d. Tirah baring miring ke satu sisi. e. Infus RL ( Ringer Lactate ) yang mengandung 5% Dextrose dengan 60 – 125 cc / jam. f. Pemberian anti kejang : MgSO4 Dosis awal : MgSO4 20% 4 gr i.v MgSO4 50% 10 gr i.m Pada bokong kanan / kiri ( masing-masing 5 gr ) Dosis ulangan : MgSO4 50% 5 gr i.m diulangi tiap 6 jam setelah dosis awal sampai dengan 6 jam pasca persalinan. Syarat pemberian :  Refleks patella ( + )  Refleks > 16 kali / menit  Urine sekurang-kurangnya 150 cc / 6 jam  Harus selalu tersedia Calcium gluconas 1 gr 10% ( diberikan i.v. pelan-pelan pada intoksikasi MgSO4 ). g. Antihipertensi dapat dipertimbangkan diberikan bila : tekanan sistolik ≥ 180 mmHg – diastolik ≥ 120 mmHg. Nifedipin 5 – 10 mg tiap 8 jam atau Methydopa 250 mg tiap 8 jam. 3. Pengobatan Obstetrik a. Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilakukan pemeriksaan “ Non Stress Test ”. b. Tindakan seksio sesar dikerjakan bila : - Non Stress Test ( NST ) jelek. - Penderita belum inpartu dengan skor pelvik jelek ( skor bishop > 5 ). - Kegagalan drip Oksitosin. c. Induksi dengan drip oxytocin dikerjakan bila : - Non Stress Test ( NST ) baik. - Penderita belum inpartu dengan skor pelvik baik ( skor bishop ≥ 5 ).

9. Edukasi

10. Prognosis

Mengkomunikasikan, menginformasikan, dan mengedukasikan tentang penyakit, pengobatan, penyulit, dan prognosisnya. Sangat bervariasi, tergantung kondisi pasien.

11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C  Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain sesuai indikasi, misalnya : Dokter Spesialis Anestesi, Dokter Spesialis Mata, Dokter Spesialis Jantung, Dokter Spesialis Saraf.

14. Indikator 15. Kepustakaan



Buku Acuan Nasional “ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal “, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009.  Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PRE-EKLAMSI RINGAN RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

( PER )

1. Pengertian

Timbul hipertensi yang disertai protein urine dan / atau edema setelah kehamilan 20 minggu.

2. Anamnesis

 Kehamilan setelah 20 minggu.  Bengkak pada : pretibia, dinding perut, lumbosakral, wajah / tangan. 1. Kenaikan tekanan darah sistole ≥ 30 mmHg atau diaslole ≥ 15 mmHg ( dari tekanan darah sebelum hamil ) pada kehamilan 20 minggu akan lebih, atau sistole ≥ 140 ( < 160 mmHg). 2. Edema pada : - Pretibia - Dinding perut - Lumbosakral - Wajah / tangan 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang PRE-EKLAMSI RINGAN

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

1. Hipertensi kronis. 2. Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan 20 minggu atau menetap setelah 6 minggu pasca persalinan. 3. Transient hypertension. 4. Timbul hipertensi saja tanpa gejala lain dan hilang setelah 10 hari pasca persalinan.  Pemeriksaan Laboratorium : - Jika rawat jalan : PCV, Hb, Trombosit, Asam urat darah. - Jika rawat inap : Darah Lengkap ( PCV, Hb, Trombosit ), Asam urat darah, Fungsi liver, Fungsi ginjal, Urine Lengkap, Protein urine 0,3 gr / lt dalam 24 jam atau secara kwalitatif ( + + ).  USG ( Ultrasonografi )  NST ( Non Stress Test ) PENYULIT 1. Pre-eklamsia berat sampai dengan eklamsia. 2. Kegagalan pada organ-organ : hepar, ginjal, anak ginjal, paru, CVA ( Otak ). 3. Janin : - Prematuritas - Intra Uterine Growth Retardation ( IUGR ) - Gawat Janin

- Kematian janin dalam rahim Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) I. Rawat Jalan 1. Banyak istirahat ( berbaring / tidur miring ). 2. Diet sedapat mungkin tinggi protein, rendah karbohidrat. 3. Dilakukan pemeriksaan penilaian kesejahteraan janin pada kehamilan ≥ 30 – 32 minggu, dan diulangi sekurang-kurangnya dalam 2 minggu. a. USG ( Ultrasonografi ) b. NST ( Non Stress Test ) 4. Pemeriksaan Laboratorium : a. PCV, Hb b. Asam urat darah c. Trombosit 5. Obat-obat yang diberikan : a. Roboransia, vitamin kombinasi. b. Aspirin dosis rendah sehari 1 kali ( 87,5 mg ) 6. Kunjungan ulang 1 minggu. II. Rawat Inap 1. Kriteria untuk rawat inap bagi penderita pre-eklampsia ringan. a. Hasil penilaian kesejahteraan janin ragu-ragu atau jelek ( pemeriksaan pada kehamilan ≥ 30 – 32 minggu ). b. Kecenderungan menuju gejala pre-eklampsia berat ( timbul salah satu / lebih gejala pre-eklampsia berat ). 2. Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal : a. Penderita tirah baring total. b. Obat-obat : - Roboransia, vitamin kombinasi. - Aspirin dosis rendah sehari 1 kali. c. Pemeriksaan laboratorium : - Hb, PCV - Asam urat darah - Trombosit - Fungsi ginjal / hepar - Urine lengkap d. Dilakukan penilaian kesejahteraan janin. 3. Evaluasi hasil pengobatan Pada dasarnya evaluasi pengobatan dilakukan berdasarkan hasil dari penilaian kesejahteraan janin : Bila didapatkan hasil : a. Jelek : terminasi kehamilan dengan Seksio Sesar ( pada kehamilan 30 – 32 minggu ). b. Ragu-ragu : dilakukan evaluasi ulang dan NST 1 hari kemudian. c. Baik : penderita dirawat sekurang-sekurangnya 4 hari, bila kehamilan premature penderita dipulangkan dan rawat jalan. Pada kehamilan aterm dengan skor pelvik yang matang ( ≥ 5 ) penderita dipulangkan dan rawat jalan, kontrol 1 minggu. Terminasi kehamilan juga dikerjakan bila didapatkan tanda-tanda dari

impending Eklamsia dari ibunya. 9. Edukasi

Mengkomunikasikan, menginformasikan, dan mengedukasikan tentang penyakit, pengobatan, penyulit, dan prognosisnya.

10. Prognosis

Pada umumnya baik.

11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C  Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain sesuai indikasi, misalnya : Dokter Spesialis Jantung.

14. Indikator

15. Kepustakaan



Buku Acuan Nasional “ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal “, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009.  Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PLASENTA PREVIA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Plasenta previa adalah suatu keadaan insersi plasenta tidak di fundus uteri, melainkan di Segmen Bawah Rahim ( SBR ), sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Berdasarkan derajat penutupan Ostium Uteri Interna ( OUI ) maka Plasenta previa dibagi menjadi : 1. 2. 3. 4.

2. Anamnesis

totalis lateralis marginalis letak rendah (bila tepi bawah plasenta sampai dengan 3 – 4 cm dari OUI)

 Kehamilan 28 minggu atau lebih.  Gejala perdarahan awal : pada umunya hanya berupa perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti secara spontan.

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

 Perdarahan pervaginam, sifat : - tidak nyeri - darah segar - berulang  Keadaan umum penderita sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi ( anemia dan syok ).  Jumlah perdarahan tergantung dari jenis Plasenta previa.  Sering disertai kelainan letak janin.  Bagian terendah masih tinggi.  Menentukan letak plasenta dengan : periksa Dalam ( Vaginal Touch = VT ). DSU ( double set – up ) yaitu VT di kamar operasi dengan persiapan operasi seksio sesar.  Ingat : jangan VT di kamar bersalin untuk kasus-kasus yang diduga Plasenta previa. 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang PLASENTA PREVIA 1. Solusio plasenta

2. Kehamilan dengan :

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

a. Trauma pada vagina b. Varises yang pecah c. Ca serviks d. Polip endoserviks 1. Pemeriksaan Laboratorium : jika rencana seksio sesar maka dilakukan pemeriksaan Darah Lengkap, Faal Hemostasis. 2. Pemeriksaan Ultrasonography ( USG ) untuk menentukan letak plasenta dengan: Inspekulo : menentukan asal perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan yang bukan Plasenta previa ( trauma, varises vagina, Ca portio, Polip endoserviks ).Inspekulo dilakukan bila perdarahan sudah berhenti. PENYULIT 1. Ibu a. Anemia dan Syok b. Retensio plasenta / Plasenta akreta c. Infeksi d. Ruptura uteri 2. Janin a. Asfiksia b. IUFD ( Intra Uterin Fetal Dead ) c. Prematur Semua penderita yang datang dengan perdarahan ante partum tidak boleh dilakukan VT di Verband Kamer(VK) kecuali : 1. Kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan. 2. Diagnosis solusio plasenta sudah ditegakkan. Penanganan kasus-kasus dengan kecurigaan plasenta previa sebagai berikut : I. Penanganan Aktif Tujuan : Segera melahirkan anak ( terminasi persalinan ) Cara : 1. Langsung seksio sesar tanpa DSU. Tanpa DSU dengan memperhatikan KU ibu. Tunggu persiapan operasi sampai memungkinkan untuk dilakukan seksio ( atas konsultasi dengan Anastesi ). Tindakan ini dilakukan pada : a. Gawat janin dengan perkiraan berat janin > 1500 gr.

b. Perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap ( perdarahan profuse > 500 cc dalam 30’ ). c. Hb 6 gr% atau kurang, bayi hidup, Estimate Fetal Weight ( EFW ) ≥ 1500 gr, perdarahan terus. Dalam hal tersebut di atas DSU dapat menyebabkan perdarahan yang membahayakan keselamatan janin. Selama operasi seksio sesar, harus ditentukan apa diagnosis pasti, apakah : - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa lateralis dan berapa pembukaan serviks. 2. “ Double set up ” ( DSU ) a. Dilakukan pada :  Kehamilan aterm  Kehamilan premature dengan EFW > 2000 gram  Perawatan konservatif gagal Yakni : - Perdarahan masih merembes ke luar dari vagina. - Perdarahan bercak akan tetapi menyebabkan penurunan Hb > 2 gr% dengan pemeriksaan serial 3 x / tiap 6 jam. b. Pada DSU ditentukan :  Bila Plasenta previa totali seksio sesar  Bila Plasenta previa laterali amniotomi Terminasi dengan seksio sesar dilakukan apabila : - Setelah 12 jam tidak terjadi persalinan dan persyaratan persalinan pervaginam tidak terpenuhi ( VT ). - Tidak perdarahan lagi. - Terjadi gawat janin. Setelah terjadi persalinan pervaginam :  Dianjurkan pemberian uterotonik profilaksis. Bila terjadi Retensio plasenta, ingat Plasenta akreta dan harus dilakukan penatalaksanaan di O.K : - Plasenta manual - Histerektomi  Bila tidak teraba plasenta saat DSU, dilakukan inspekulo untuk melihat asal perdarahan. Bila perdarahan berasal dari OUI, tetap dilakukan amniotomi ( dengan anggapan kemungkinan suatu Plasenta letak rendah, Vasa previa yang pecah ). Apabila pada inspekulo tidak dijumpai perdarahan : lakukan pemeriksaan USG, untuk menentukan letak plasenta dan keadaan janin.

II. Perawatan Konservatif 1. Tindakan ini dilakukan pada : a. Bayi premature ( EFW < 2000 gr ). b. DJJ ( + ). c. Perdarahan sedikit atau berhenti. Bila Hb rendah ( anemis ), tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar, dipertimbangkan anemia kronis. 2. Cara perawatan konservatif 2. Cara perawatan konservatif a. Observasi selama 24 jam di Kamar Bersalin. b. Keadaan Umum penderita diperbaiki, transfusi darah diusahakan Hb > 10 gr%. c. Diberikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin, menjaga kemungkinan perawatan konservatif gagal. Suntikan diberikan intra muskuler 2 x selang 24 jam dengan dosis Dexamethasone 16 mg / hari atau Betamethasone 12 mg / hari i.v. d. Bila perdarahan berhenti, penderita pindah ke ruang bersalin tirah baring selama 2 hari, kemudian mobilisasi. e. Observasi : - Hb setiap hari - Tensi, Nadi, DJJ, perdarahan setiap 6 jam f. Perawatan konservatif gagal bila terjadi perdarahan ulang ( = penanganan aktif ). g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi. Sebelum pulang dilakukan USG untuk memastikan letak plasenta dan inspekulo untuk menentukan kelainan pada serviks vagina. Tokolitik telah banyak digunakan pada beberapa senter untuk uterus yang secara teoritis dapat mengakibatkan pelepasan plasenta dan perdarahan. Kegunaan tokolitik pada penderita Plasenta previa belum dibuktikan dengan penelitian yang adekuat. Penderita pulang dipertimbangkan pada :  Tinggal dalam jangkauan 30 menit dari rumah sakit ada anggota keluarga yang menjaga selama 24 jam.  Mampu mempertahankan tirah baring di rumah.  Mengerti risiko yang menyertai pada perawatan rawat jalan. Berdasarkan pemeriksaan USG persalinan direncanakan sebagai berikut : a. Bila plasenta menutup Ostium Uteri Interna ( OUI ), ditunggu aterm, kemudian dilakukan USG ulang. Bila hasil tetap, maka persalinan direncanakan seksio sesar. b. Bila plasenta di Segmen Bawah Rahim ( SBR ), tapi tidak menutup OUI,

ditunggu inpartu, bila perdarahan lagi DSU. c. Bila plasenta letak normal ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal. 9. Edukasi

Nasehat waktu pulang :  Istirahat.  Dilarang koitus /manipulasi vagina.

10. Prognosis

 Masuk Rumah Sakit ( MRS ) bila terjadi perdarahan lagi.  Periksa ulang Ante Natal Care (ANC) 1 minggu kemudian. Pada umumnya baik jika tidak terjadi penyulit.

11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C  Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain sesuai indikasi, seperti : Dokter Spesialis Anestesi, Dokter Spesialis Anak.

14. Indikator

15. Kepustakaan



Buku Acuan Nasional “ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal “, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009.  Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROLAPSUS UTERI

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Turun atau keluarnya sebagian atau seluruh uterus dari tempat asalnya melalui vagina sampai mencapai atau melewati introitus vagina. “Committee of the International Continence Society” membagi Prolapsus uteri menjadi 4 : Derajat I

: pada posisi berdiri atau mengedan posisi serviks bagian distal berada pada cm di atas ring himen.

Derajat II

: pada posisi berdiri atau mengedan posisi serviks berada pada level 1 cm di atas atau 1 cm di bawah ring himen.

Derajat III

: pada posisi berdiri atau mengedan posisi serviks melewati lebih dari 1 cm ring himen tetapi penonjolannya tidak lebih dari panjang vagina di kurangi 2 cm

Derajat IV

: seluruh organ uterus berada di luar vagina

Faktor prodisposisi prolapsus uteri

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

1. 2. 3. 1.

Paritas tinggi dengan persalinan pervaginam Pernah melahirkan bayi makrosomi Usia lanjut Perasaan berat di perut bagian bawah, ada benjolan di introitus vagina pada saat duduk dan berdiri, perasaan ini hilang apabila penderita pada posisi tidur. 2. Dapat pula disertai gangguan berkemih, terutama pada prolapsus uteri derajat IV, karena urethra terlipat ke depan 3. Konstipasi dikeluhkan pula apabila prolapsus uteri sudah mencapi derajat III – IV. Pemeriksaan Prolapsus uteri tidak hanya ditujukan pada uterus saja melainkan harus melibatkan seluruh bagian yang menyokong organ pelvik. Dilakukan dengan 2 posisi : 1. Posisi berdiri : a. Penderita diminta untuk berdiri di lantai dari salah satu kaki pada bangku (tinggi 20 cm). b. Tonjolan serviks akan tampak pada prolapsus uteri derajat II atau lebih. c. Pemeriksaan rektovaginal untuk mendeteksi adanya enterokel.

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang 8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi

2. Posisi litotomi a. Pemeriksaan rutin ginekologi b. Inspekulo, khusus melakukan evaluasi dinding vagina anterior, posterior dan lateral. Prolapsus uteri didiagnosis berdasarkan pemeriksaan klinis dan ginekologis. Perlu ditentukan adanya perlekatan pada genetalia interna, masa tumor uterus atu adneksa. PROLAPSUS UTERI 1. 2. 3. 4. 5. -

Permanjangan serviks (elongated cervix) Systokel Enterokel Rektokele Kelemahan dinding vagina lateral

PENYULIT Pada Prolapsus uteri derajat III – IV dapat di sertai gangguan berkemih dan apabil terjadi dapat dengan mudah terjadi Infeksi Saluran Kemih (ISK). TERAPI 1. Prolapsus uteri tanpa keluhan tidak memerlukan pengobatan. 2. Prolapsus uteri derajat I – II dapt dilakukan penanganan dengan latihan memperkuat otot-otot penunjang dasar pelvik dengan berlatih Kegel. 3. Pada polapsus uteri derajat III – IV apabila penderita menolak operasi, pemasangan pesarium dapat dilakukan. 4. Pada penderita pasca menopause pemasangan pesarium dilakukan dengan pemberian preparat estrogen dosis rendah : a. conjugated estrogen 0,3 mg / hari atau b. topikal estriol setiap hari selama 1 bulan dan dilanjutkan 2 kali / minggu. Preparat ini mulai diberikan 4 minggu sebelum pemasangan pesarium. 5. Pemberian preparat estrogen untuk menghindari iritasi, infeksi, rasa nyeri dan timbulnya fistula vesiko vagina. 6. Penderita mengguakan pesarium harus dikontrol setiap bulan. 7. Apabila didapatkan keluhan inkontinensia stres, rektokel, enterokel, dilakukan operasi histerektomi. Operasi histerektomi pada prolapsus uteri dapat dikerjakan melalui laparotom atau pendekatan per vaginal. Pada umunya disertai dengan kolporafi anterior / posterior. Mengkomunikasikan, menginformasikan, dan mengedukasikan tentang penyakit, pengobatan, penyulit, dan prognosisnya. Pada umumnya baik, sangat bergantung kepada ketepatan diagnosis dan pemilihan jenis tindakan serta pengalaman operator. I/II/III/IV A/B/C

13. Penelaah Kritis

 Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain, seperti Dokter Spesialis Anestesi

14. Indikator 15. Kepustakaan

Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) SOLUSIO PLASENTA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram.

2. Anamnesis

 Kehamilan diatas 20 minggu.

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

 Perdarahan pervaginam, sifat : - nyeri - darah segar - tidak berulang  Perdarahan : 1. Perdarahan keluar : perdarahan keluar melalui ostium uteri, jika amniokhorion sampai terlepas. 2. Perdarahan tersembunyi : perdarahan tertampung dalam uterus, jika amniokhorion tidak terlepas. No Perdarahan keluar Perdarahan tersembunyi . 1.

Keadaan umum relative lebih baik.

2.

Plasenta terlepas sebagian atau Plasenta terlepas luas, uterus inkomplit. keras / tegang

3.

Jarang berhubungan dengan Sering berkaitan hipertensi. hipertensi.

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang SOLUSIO PLASENTA 1. Plasenta previa 2. Kehamilan dengan : a. Trauma pada vagina b. Varises yang pecah c. Ca serviks d. Polip endoserviks

penderita Keadaan penderita lebih jelek.

dengan

7. Pemeriksaan Penunjang

 Ultrasonography ( USG )  “ Non Stress Test “ ( NST )

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

PENYULIT 1. Ibu a. Syok b. Oliguria atau Nekrosis Tubuler Akut c. Hipofibrinogenemia d. Anemia 2. Janin - Asfiksia - IUFD ( Intra Uterin Fetal Dead ) - Prematur Terhadap komplikasi : 1. Atasi syok  Infus larutan NS / RL untuk restorasi cairan, berikan 500 ml dalam 15 menit pertama dan 2 liter dalam 2 jam pertama.  Berikan transfuse dengan darah segar untuk memperbaiki factor pembekuan akibat koagulopati. 2. Tatalaksana oliguria atau nekrosis tubuler akut Tindakan restorasi cairan, dapat memperbaiki hemodinamika dan mempertahankan fungsi ekskresi sistema urinaria. Tetapi apabila syok terjadi secara cepat dan telah berlangsung lama ( sebelum dirawat ), umumnya akan terjadi gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan oliguria ( produksi urin < 30 ml / jam ). Pada kondisi yang lebih berat dapat terjadi anuria yang mengarah pada nekrosis tubulus renalis. Setelah restorasi cairan, lakukan tindakan untuk mengatasi gangguan tersebut dengan :  Furosemide 40 mg dalam 1 liter kristaloid dengan 40 – 60 tetesan per menit,  Bila belum berhasil, gunakan Manitol 500 ml dengan 40 tetesan per menit. 3. Atasi hipofibrinogenemia  Restorasi cairan / darah sesegera mungkin dapat menghindarkan terjadinya koagulopati.  Lakukan uji beku darah ( bedside coagulation test ) untuk menilai fungsi pembekuan darah ( penilaian tak langsung kadar ambang fibrinogen ).  Bila darah segar tidak dapat segera diberikan, berikan plasma beku segar ( 15 ml / kg BB ).  Bila plasma beku segar tidak tersedia, berikan kriopresipitat fibrinogen.  Pemberian fibrinogen, dapat memperberat terjadinya koagulasi diseminata intravaskuler yang berlanjut dengan pengendapan fibrin, pembendungan mikrosirkulasi di dalam organ-organ vital, seperti ginjal, glandula adrenalis,hipofisis dan otak.  Bila perdarahan masih berlangsung ( koagulopati ) dan trombosit dibawah

20.000, berikan konsentrat trombosit. 4. Atasi anemia :  Darah segar merupakan bahan terpilih untuk mengatasi anemia karena di samping mengandung butir-butir darah merah, juga mengandung unsure pembekuan darah.  Bila restorasi cairan telah tercapai dengan baik tetapi pasien masih dalam kondisi anemia berat, berikan packed cell. hipofisis dan otak.  Bila perdarahan masih berlangsung ( koagulopati ) dan trombosit dibawah 20.000, berikan konsentrat trombosit. 5. Atasi anemia :  Darah segar merupakan bahan terpilih untuk mengatasi anemia karena di samping mengandung butir-butir darah merah, juga mengandung unsure pembekuan darah.  Bila restorasi cairan telah tercapai dengan baik tetapi pasien masih dalam kondisi anemia berat, berikan packed cell. Tindakan obstetrik : Persalinan diharapkan dapat terjadi dalam 3 jam, umumnya dapat pervaginam. 1. Seksio sesarea  Dilakukan apabila : - Janin hidup dan pembukaan belum lengkap. - Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat dilaksanakan dengan segera. - Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu yang singkat.  Persiapan untuk seksio sesarea, cukup dilakukan penanggulangan awal ( stabilisasi dan tatalaksana komplikasi ) dan segera lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk menghentikan perdarahan.  Hematoma miometrium tidak mengganggu kontraksi uterus.  Observasi ketat kemungkinan perdarahan ulangan ( koagulopati ). 2. Partus pervaginam  Dilakukan apabila : - Janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian terendah di dasar panggul, - Janin telah meninggal dan pembukaan serviks > 2 cm.  Pada kasus pertama, amniotomi ( bila ketuban belum pecah ) kemudian percepat kala II dengan ekstraksi forceps ( atau vakum ).  Untuk kasus kedua, lakukan amniotomi ( bila ketuban belum pecah ), kemudian percepat kala II dengan ekstraksi forceps ( atau vakum ).  Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah ( perbaikan baru terjadi dalam 2 – 4 hari kemudian ). 9. Edukasi

Mengkomunikasikan, menginformasikan, dan mengedukasikan tentang penyakit, pengobatan, penyulit, dan prognosisnya.

10. Prognosis

Bervariasi tergantung derajat beratnya Solusio plasenta dan komplikasinya.

11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C  Dokter Spesialis Obsgyn  Dokter spesialis yang lain sesuai indikasi, seperti : Dokter Spesialis Anestesi, Dokter Spesialis Anak

14. Indikator

15. Kepustakaan



Buku Acuan Nasional “ Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal “, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009.  Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2006.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) MIOMA UTERI

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

Suatu Tumor Jinakberasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya dengansifat : 1. Konsistensipadatkenyal. 2. Berbatastegasdanmempunyaipseudokapsul 3. Tidaknyeri 4. BisaSoliteratau multiple - Gangguan haid - Merasaadabenjolan di perutbawah

4. Kriteria Diagnosis

Abdomen : didapatkan tumor di daerahatas pubis atau abdomen bagianbawahdengankonsistensipadatkenyal, berbenjol-benjol, tidaknyeri, berbatasjelas, mudahdigerakkanbilatidakadaperlengketan. VT : didapatkan tumor tersebutmenyatuatauberhubungandenganrahim 1. Mungkin tanpa gejala atau timbul gejala berupa rasa penuh atau berat pada perut bagian bawah sampai teraba benjolan yang padat kenyal 2. Gangguan haid atau perdarahan abnormal uterus berupa : menoragia, metroragia 3. Gangguan akibat penekanan tumor (disuria/polakisuria, retensiurin, Overflow incontinen, konstipasi, edema tungkai,varises).

5. Diagnosis Kerja

MIOMA UTERI

6. Diagnosis Banding

1. Kehamilan 2. Neoplasmaovarium 3. adenomiosis 4. Kanker uterus 5. Kelainanbawaan uterus. 6. Tumor solid rongga pelvis non gynekologis 1. Ultrasonografi. 2. Pemeriksaan patologi anatomi bahan operasi

7. Pemeriksaan Penunjang 8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

1. Observasi Bila besar uterus sama atau kurang dari ukuran uterus pada kehamilan 12 mgg tanpa disertai penyulit yang lain. Pengawasan dilakukan tiap 3 bulan sekali apabila terjad ipembesaran atau timbul komplikasi dipertimbangkan tindakan operatif. 2. Bila disertai keluhan / komplikasi perdarahan  Koreksi anemia dengan tranfusi sampai Hb> 10 gr%  Kuretase dikerjakan bila Hb> 10 gr% kecuali pada perdarahan yang profuse. Tujuan kuretase untuk menghentikan perdarahan dan untuk pemeriksaan patologi anatomi guna menyingkirkan kemungkinan keganasan atau penyakit lain. 1



9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

Setelah kuretase jika tidak didapatkan keganasan tindakan selanjutnya tergantung dari umur dan paritas penderita. Umur < 35 th dan masih menginginkan anak dilakukan terapi konservatif, bila gagal dipertimbangkan operatif, bila umur > 35 th dan jumlah anak lebih dari 2 dilakukan tindakan operatif. 3. Miomektomi. Dikerjakan bila fungsi reproduksi diperlukan 4. Histerektomi  Fungsi reproduksi tidak diperlukan  Pertumbuhan tumor sangat cepat  Bila terdapat perdarahan yang membahayakan penderita (tindakan hemostasis) 5. Keadaan Khusus  Mioma pedunkulata atau wondering mioma selalu dilakukan tindakan operatif  Mioma dengan infertillitas penanganannya tergantung hasil evaluasi faktor penyebab infertile.  Mioma dengan kehamilan penanganannya tergantung dari hasil observasi selama kehamilan. Dilakukan operasi pada masa kehamilan bila terjadi komplikasi akut. Mioma pada wanita menopause akan mengalami regresi tetapi bila terjadi pembesaran perlu tindakan segera oleh karena meningkatnya resiko degenerasi sarkomatosus atau mungkin kesalahan diagnosis tumor ovarium 1. Sebelum pembedahan dalam bentuk pernyataan tertulis (lisan) khusus pada tindakan miomektomi perlu dijelaskan kemungkinan berulangnya penyakit atau pengangkatan uterus saat pembedahan. 2. Dirawat bila terjadi perdarahan hebat / anemia gravis atau bila direncanakan pembedahan. Advitam : dubia adbonam / malam Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam I A

Staf Bagian Gynecology

14. Indikator

Perdarahan Benjolan di perut

15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2. Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional , Onkologi dan Ginekologi, 2010 3. Berek and Novak’s Part I Gynekologi page 787 ; 2012

2

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) ABORTUS IMMINENS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

Ancaman Pengeluaran produk kehamilan pada umur kehamilan kurang dari sama dengan 20 minggu atau berat janin kurang dari sama dengan 500 gram

2. Anamnesis

a. Gejala hamil subjektif dan objektif (tanda tak pasti dan pasti) b. Perdarahan, spotting sampai dengan perdarahan banyak Pemeriksaan fisik kehamilan muda : servik tertutup dan perdarahan spotting, fetal pool (+)

3.

Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang

5. Diagnosis Kerja

ABORTUS IMMINENS

6. Diagnosis Banding

1. Abortus Komplet 2. Missed Abortion 3. Blighted Ovum 1. Lab darah rutin 2. Kadar hCG (PP test ) 3. USG ( Transvaginal ; Transabdominal ) a. Istirahat total sampai 2-3 hari bebas perdarahan b. Progesteron alamiah c. Anti prostaglandin Bila dalam tiga sampai lima hari perawatan perdarahan tidak berkurang atau bertambah tegakkan kembali diagnosisnya

7. Pemeriksaan Penunjang 8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan 9. Edukasi

Bed rest total

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam / malam

Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam 11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Gynekologi

14. Indikator

Perdarahan

3

15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all,2010,Williams Obstetric 23rd Edition

4

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) ABORTUS INSIPIENS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan 9. Edukasi

10. Prognosis

Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat tetapi hasil konsepsi masih didalam uterus 1. Gejala hamil subjektif dan objektif (tanda tak pasti dan pasti ) 2. Perdarahan, spotting sampai dengan perdarahan banyak 3. Produk kehamilan belum keluar 4. Mules - mules Pemeriksaan fisik kehamilan muda : servik terbuka dan konsepsi/jaringan dapat diraba

hasil

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang ABORTUS INSIPIENS Abortus Inkomplet 1. Lab darah rutin 2. Kadar hCG (PP test ) 3. USG ( Transvaginal ; Transabdominal ) a. Evakuasi Produk Kehamilan. b. Pasca evakuasi kavum uteri diberikan antibiotika (amoksilin) 3x500 mg perhari selama 3 hari.

1. Kehamilan sudah tidak bisa dipertahankan 2. Penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan (evakuasi produk kehamilan) Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam

11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Gynecologi

5

14. Indikator

Perdarahan

15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno

Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all 2010 Williams Obstetric 23rd Edition

6

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

ABORTUS INKOMPLETUS Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dan berat janin < 500gr dengan sebagian hasil konsepsi masih tertinggal dalam uterus. Anamanesa Riwayat Obstetri  Kehamilan yang keberapa (paritas)  Hari pertama haid terakhir-HPHT (“last menstrual periode” LMP) riwayat menstruasi.  Usia kehamilan  Proses persalinan sebelumnya (spontan, tindakan, penolong persalinan)  Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.  Keadaan bay (jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ).  Lama kawin, pernikahan yang keberapa Anamnesa mengenai keluhan utama perdarahan dari jalan lahir, perdarahan mrongkol-mrongkol atau disertai jaringan, nyeri perut, riwayat trauma, riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol, riwayat merokok.

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja

Riwayat penyakit penyerta: Diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit Asma, Alergi, Riwayat penyakit keluarga Gambaran klinis Perdarahan pervaginam banyak, nyeri perut sedang sampai hebat. Riwayat keluar jaringan hasil konsepsi sebagian. 1. Pemeriksaan Tanda vital,kondisi umum 2. Pemeriksaan Abdomen 3. PemeriksaanGinekolgis Ostium serviks bias masih terbuka atau mulai tertutup, darah (+), tampak jaringan di ostium servic Tanda-tanda terjadi abortus inkompletus ABORTUS INKOMPLETUS

6. Diagnosis Banding

1. Abortus Insipien 2. AbortusComplete

7. Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi : Ditemukan tanda-tanda kematian janin 2.Pemeriksaan LaboratoriumDarah rutin, PTAPTT, Gol darah, GDS.

7

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

Bila keadaan umum baik, tanpa perdarahan banyak dilakukan evakuasi kavum uteri terencana (SOP Kuret) Bila perdarahan banyak segera dilakukan evakuasi kavum uteri (SOP Kuret) sambil usahakan perbaikan keadaan umum (infus-transfusi) Pasca evakuasi kavum uteri diberikan antibiotika (amoksilin) 3x500mg/hari selama 5 hari

9. Edukasi

1. Pemberian informasi bahwa janin telah meninggal 2. Harus dilakukan evakuasi/melahirkan janin tersebut

10. Prognosis

Advitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam

11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Gynekologi

14. Indikator

perdarahan

15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2.Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. Edisi 23

8

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

ABORTUS KOMPLETUS Pengeluaran seluruh hasil konsepsi dari rahim pada kehamilan sebelum 20 minggu dan berat janin < 500gr. Anamnesa Riwayat Obstetri  Kehamilan yang keberapa(paritas)  Hari pertama haid terakhir-HPHT ( “last menstrual periode” LMP )riwayat menstruasi.  Usia kehamilan  Proses persalinan sebelumnya ( spontan, tindakan, penolong persalinan )  Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.  Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ).  Lama kawin, pernikahan yang keberapa Anamnesa mengenai keluhan utama perdarahan dari jalan lahir, perdarahan disertai keluarnya seluruh jaringan konsepsi, nyeri perut, riwayat trauma, riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol, riwayat merokok.

3. Pemeriksaan Fisik

Riwayat penyakit penyerta: Diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit Asma, Alergi, Riwayat penyakit keluarga Gambaran klinis Perdarahan pervaginam banyak, nyeri perut sedang sampai hebat. Riwayat keluarnya seluruh jaringan hasil konsepsi. 1. Pemeriksaan Tanda vital,kondisi umum 2. Pemeriksaan Abdomen 3. Pemeriksaan Ginekolgis ostium serviks bisa masih terbuka , darah (+), tampak keluar jaringan intoto

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja

Tanda-tanda terjadi abortus inkompletus

6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

Abortus Inkomplete

ABORTUS KOMPLETUS

1.Ultrasonografi : tidak didapatkan hasil konsepsi dalam rahim, endometrial line (+). 2. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, PT/APTT, Gol darah, GDS.

9

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

Bila keadaan umum baik, tanpa perdarahan banyak Tidak ada terapi khusus Jika < 8 mgg tidak perlu kuret Jika > 8 minggu dilakukan kuret Kontrol 1 minggu kemudian

9. Edukasi

Pemberian informasi bahwa janin telah meninggal

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam

Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam 11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Gynekologi

14. Indikator

perdarahan

15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all 2010 Williams Obstetric 23rd Edition

10

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) AMENOREA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik



Amenorea primer: - Gadis yang pada usia 14 tahun belum tampak adanya tanda-tanda sex sekunder dan juga belum pernah menstruasi, atau - Gadis yang pada usia 16 tahun sudah tampak adanya tanda-tanda sex sekunder tetapi belum pernah mendapatkan menstruasi



Amenore sekunder: Wanita yang sebelumnya sudah mendapatkan menstruasi, kemudian tidak haid paling sedikit 3 bulan berturut



Kriptomenorea: Tidak menstruasi karena obstruksi akibat kelainan anatomis organ genitalia interna maupun eksterrna, misal: atresia hymenalis, septum vagina, atresia vagina, synechia vagina, synechia vulvae penutupan canalis servicalis, dll



Amenorea fisiologis: Masa hamil, masa laktasi,menopause



Amenorea patologis: - Gangguan sistem saraf pusat: tumor, radang, destruksi, sindroma Seehan - Gangguan kejiwaan: emosi, psikosis, dll - Gangguan uterus – vagina: aplasia dan hipoplasia uteri, sindroma Asherman, endometritis, aplasia vagina - Gangguan pankreas : DM - Penyakit umum : gangguan gizi, obesitas - Gangguan hipofisis, Gangguan gonade

      

Keadaan psikologi/ stress emosi Riwayat keluarga dengan anomali genetik Status nutrisi Gangguan pertumbuhan dan perkembangan organ reproduksi Penyakit sistem saraf pusat Sindroma Insentivitas Androgen: - Ditemukan testis - Rambut pubis dan axila tidak tumbuh - Vagina tidak tumbuh atau pendek Sindroma Turner: - Perempuan dengan tubuh pendek(short stature), webbed neck, dada



11

      

 4. Kriteria Diagnosis





      

perisai(shield chest) - Payudara tidak berkembang - Tidak pernah haid Premature Ovarian Failure: - Aminorea, Oligomenorea, Infertilitas dan keluhan akibat defisiensi hormon Estrogen Sindroma Ovarium Resisten Gonadotropin: - Aminorea dengan pertumbuhan dan perkembangan tubuh normal Sindroma Sweyer Adenoma Hipofisis Sekresi Prolaktin Empty Sella Syndrome Sindroma Sheehan: - Kegagalan laktasi, berkurangnya rambut pubis dan aksila Anoreksia Nervosa: - Dimulai antara umur 10-30 tahun - Badan tampak kurus dengan berat badan berkurang 25 % - Pertumbuhan rambut Lanugo, bradikardia, aktivitas berlebih, bulimia, muntah yang disengaja, amenorea - Banyak ditemukan pada perempuan muda dengan gangguan emosional berat Sindroma Kallmann - Penurunan persepsi bau(kopi, parfum,dll) Sindroma Insentivitas Androgen: - Ditemukan testis - Rambut pubis dan axila tidak tumbuh - Vagina tidak tumbuh atau pendek Sindroma Turner: - Perempuan dengan tubuh pendek(short stature), webbed neck, dada perisai(shield chest) - Payudara tidak berkembang - Tidak pernah haid Premature Ovarian Failure: - Aminorea, Oligomenorea, Infertilitas dan keluhan akibat defisiensi hormon Estrogen Sindroma Ovarium Resisten Gonadotropin: - Aminorea dengan pertumbuhan dan perkembangan tubuh normal Sindroma Sweyer Adenoma Hipofisis Sekresi Prolaktin Empty Sella Syndrome Sindroma Sheehan: - Kegagalan laktasi, berkurangnya rambut pubis dan aksila Anoreksia Nervosa: - Dimulai antara umur 10-30 tahun - Badan tampak kurus dengan berat badan berkurang 25 % - Pertumbuhan rambut Lanugo, bradikardia, aktivitas berlebih, bulimia, muntah yang disengaja, amenorea - Banyak ditemukan pada perempuan muda dengan gangguan emosional berat 12



Sindroma Kallmann - Penurunan persepsi bau(kopi, parfum,dll)

5. Diagnosis Kerja

AMENOREA

6. Diagnosis Banding

1.Kehamilan 2.Tumor Hipofisis 3. Sindroma Feminisasi Testikuler 4. Tumor Ovarium 1. Ultrasonografi. 2.Pemeriksaan Hormon FSH,LH,TSH, 3. MRI 4. IVP 5. Laparoskopi diagnostik 6. Pemeriksaan Patalogi Anatomi  Uji P  Uji E+P  Pemberian Progesteron  Pemberian Estrogen – Progesteron kombinasi  Vaginoplasti saat akan menikah  Kortikosteroid jangka panjang 1. Sebelum pembedahan dalam bentuk pernyataan tertulis (lisan) khusus pada tindakan Vaginoplasti perlu dijelaskan kemungkinan resikoresikonya 2. Dirawat bila terjadi perdarahan hebat / anemia gravis 3. Tidak perlu cemas

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan 9. Edukasi

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam / malam

Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam 11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C

Staf Bagian FER

14. Indikator

15. Kepustakaan

1. Sarwono Prawirohardjo; Ilmu Kebidanan; Edisi Ketiga; Cetakan 1, 2011 2. Ali Baziad; Endokrinologi Ginekologi; Edisi Ketiga; Cetakan 1, 2008

13

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

ABNORMAL UTERINE BLEEDING

Semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya dimana manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan Sebagai acuan penegakan diagnosis dan penanganan Abnormal Uterine Bleeding Penanganan dilakukan secara profesional dan prosedural Klasifikasi PUA IGO) PALM

A. Polip

B. Adenomiosis

COEIN E. Coagulopathy F. Ovulatory dysfunction G. Endometrial

C. Leiomioma

PROSEDUR D. Malignancy and hiperplasia

H. latrogenik I. Not yet classified

Penegakan Diagnosis : Ginekologik : Perlu dilakukan pan smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endomtrium atau keganasan.

14

Penunjang : Pemeriksaa n penunjang

Laboratoriu m

Primer Hb, Tes kehamila n urin

USG

USG Transabdomin al USG transvaginal SIS Mikrokuret D&K

Penilaian Endometriu m

Penilaian serviks (bila ada patologi)

Sekunder Darah lengkap hemostasis (BT CT, lainnya sesuai fasilitas)

Pap smear IVA

Tersier Prolaktin tiroid (TSH FT4) DHEAS, testoteron, Hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, Ddimer) USG Transabdominal USG transvaginal SIS Doppler Mikrokuret/D& K Histeroskopi Endometrial Sampling (hysteroscopy guided) Pap smear Kolposkopi

A. Polip (PUA-P) Gejala :  Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.  Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas Diagnostik :  Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.  Histopalogi pertumbuhan aksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium. B. Adenomiosis (PUA-A) Gejala :  Nyeri Haid, Nyeri saat sanggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik  Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus ubnormal Diagnostik  Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi.  Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan 15

pemeriksaan MRI dan USG  Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis  Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertropi miometrium  Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium C. Leiomioma (PUA-L) Gejala :  Perdarahan uterus abnormal  Penekanan terhadap organ sekitar uterus atau benjolan pada dinding abdomen Diagnostik :  Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA  Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi ukuran serta jumlah mioma uteri D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Gejala :  Perdarahan uterus abnormal Diagnostik  Meskipun jarang diternukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA.  Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO.  Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. E. Coagulopathy (PUA-C) Gejala :  

Perdarahan uterus abnormal Diagnostik Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA.  Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand. F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) Gejala : 

Perdarahan uterus abnormal

16

Diagnostik 

Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.  Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).  Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak.  Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinernia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan. G. Endometrial (PUA-E) Gejala :  Perdarahan uterus abnormal Diagnostik  Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur.  Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium.  Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-i dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolisis.  Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.  Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi. H. Iatrogenik (PUA-I)   

Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR. Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). Perdarahan seta terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :  Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;  Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;  Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.

17

I. Not yet classified (PUA-N)  Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi.  Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA. Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Penyebabnya : A. Polip (PUA-P) Penanganan.polip endometrium dapat dilakukan dengan : 1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C); 2. Dilatasi dan kuretase; 3. Kuret hisap; 4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. B. Adenomiosis (PUA-A) 1. Didiagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI; 2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan; 3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C); 4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis> 6 cm); 5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan.

18

1. Adenomiosis

2. Ingin hamil ?

Ya

5. Analog GnRH + add-back th/ atau LNG-IUS(6 bulan)

3. Adenomiomektomi dengan teknik Osada

tidak

4. Reseksi Endometrium atau histerektomi

C. Leiomioma uteri (PUA-L) 1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG; 2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan; 3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B). a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm, b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat o atau 1 (Rekomendasi B), c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 (Rekomendasi C). 4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E / o) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok; 5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B). 6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindtakan pembedahan (Rekomendasi A).

19

1. Leiomioma 2. Ingin hamil ?

Ya

Tidak

3. submukosum

5. Penanganan medis (koreksi anemia) Miomektomi

3.a,b,c. Histeroskopi reseksi

Operasi Histerektomi

4. Intramural / Subserosum

Tata laksana ekspektatif

Penanganan medis (lihat ke PUA-E/O)

Konservatif : Embolisasi arteri

Jika Gagal

Operasi

Penanganan Leiomioma Uteri D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) 1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi; 2. Tanyakan apakah pasien menginginkan keharnilan; 3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-1US selama 6 bulan (Rekomendasi C); 4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan (Rekomendasi C); 5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan. 6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.

20

Malignancy and hyperplasia

Hiperplasia endometrium atipik

Ingin hamil ?

Ya

3. D&K dan Progestin (6 bulan)

tidak

4. Histerektomi

Atau LNG-IUS Atau Analog GnRH

5. Biopsi (akhir bulan ke-6)

6. Hiperplasia atipik menetap

Penanganan Malignancy and hyperplasia E. Coagutopathy (PUA-C) 1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA; 2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini 3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen progestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi; 4. Jika terdapat kontrandikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien (Rekomendasi B) 5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand (Rekomendasi C).

21

1. Coagulopathy 2. Terapi multidisiplin

3. Asam Traneksamat dan PKK

5. Terapi spesifik

atau LNG -IUS

Desmopressin untuk penyakit von Willebrand

4. Jika ada kontraindikasi

LNG-IUS atau Operasi

Penanganan Coagulopathy F. Ovulatory dysfunction (PUA-0) 1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. 2. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan

oligomenorea.

Bila

dijumpai

hiperprolaktinemia

yang

disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi. 3. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium. 4. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak. 5. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana infertilitas. 6. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK. 7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A). 8. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat 22

progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A). 9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan. 10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien. 11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK, atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau S1S untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran <10 minggu. 1. Ovulatory dysfunction 2

Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oiigomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus

3

Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker endometrium

Ya

Biopsi endometrium USG TV

Tidak 4

Pertimbangkan kelainan sistemik 5

Ingin hamil

Ya

Tata laksana infertilitas

Tidak 6 Tidak

Kontra indikasi PKK Ya

23

7

8

PKK selama 3 bulan

9

Perdarahan berkurang

Progestin selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan

Ya

Tidak

10 Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

11 Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyinkirkan Polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medika mentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi Penanganan ovulatory dysfunction endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi

G. Endometrial(PUA-E) 1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur 2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanpa hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A). 3. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke 4. 4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A). 5. lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi. 6. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7. 7. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK. 8. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A). 9. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. (rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS. 10. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan 24

penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri. 11. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi (rekomendasi B). 12. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan pengambilan , sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia (rekomendasi B). 13. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi. 14. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya. 15. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb.

25

1. PUA-E 2. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS 3. Memerlukan kontrasepsi

4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500mg

7. Kontra Indikasi PKK

8. PKK 3 siklus

5. Observasi selama 3 siklus

6. Respon tidak adekuat

10. respon tidak adekuat

11. USG transvaginal atau SIS

14. Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif

 

Catat siklus menstruasi Monitor HB

9. Progestian selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari, ulang selama 3 siklus tawarkan LNG IUS

11. Polip atau mioma submukosum 12. Hiperplasia endometrium( tebal endometrium >10) mm)

13. adenomiosis

11. Pertimbangkan reseksi dengan histeroskopi 12. pengambilan sampel endometrium

13. pertimbangkan MRI, progestin, LNG IUS leuprolide atau histerektomi

15. Fungsi reproduksi komplit

15. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

Penanganan Endometrial H. Iatrogenik (PUA-I) Perdarahan karena efek samping PKK 1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA E. 2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan 26

pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK. 3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid. 4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan lanjutkan ke 5. 5. Lakukan perneriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan doksisiklin 2 X l00 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium 6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. 7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke 5. 8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke-9 9. Singkirkan kehamilan. 10. Jika tidak hamil,naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.

27

1. PUA-E

2. Perdarahan sela ( Breaktrought bleeding)

8. Amenorea

Algoritma PUA-E 7. Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK 3. 3 bulan pertama penggunaan PKK 3. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

4. Pasien tidak ingin PKK atau perdaraan menetap > 3 bulan

5. Cek klamidia dan gonorrhea (indometritis). Tanyakan mengenai kepatuhan.Naikkan dosis estrogen. Jika berusai lebih dari 35 tahun, lakukan biopsi endometrium

9. Singkirkan kehamilan

10. naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

6. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

Penanganan latrogenik (perdarahan karena efek samping PKK)

28

Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin A.Amenore atau perdarahan bercak

C. PUA O

D. Usia diatas 35thn atau risiko tinggi untukkarsinoma endometrium

B. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan Ya E. Biopsi endometrium

Tidak

F. 4-6bln pertama pemakaian kontrasepsi

Ya

G. - Lanjutkan kontrasepsi -Ganti dgn PKK - Suntik DMPA setiap 2bln (khusus akseptor DMPA)

H. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

Tidak

I.Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25mg 4x sehari selama 7 hr)dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metode kontrasepsi lain Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR A. Nyeri pada uterus

Ya Tidak

B. Doksisiklin 2x100mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

29

YaC. Penggunaan 4-6bln pertama

D. Lanjutkan penggunaanAKDR, jika perlu dapat tambahkan AINS

Tidak E. Berikan PKK untuk 1 siklus

D. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6bln/pasien ingin diterapi

F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35thn lakukan biopsi endometrium

UNIT TERKAIT

   

Laboratorium Radiologi Ruang bedah Ruang perawatan

30

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) BLIGHTED OVUM

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan 9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi

Kehamilan anembrionik (blighted ovum) adalah kehamilan patologik, dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal. Di samping mudigah, kantong kuning telur juga ikut tidak terbentuk -

Terlambat haid Perdarahan pervaginam Gejala objektif dan subjektif kehamilan ( tanda tak pasti dan pasti ) Palpasi: Supel, Nyeri tekan (-), TFU tidak teraba Inspeksi: Tampak darah keluar dari vagina Inspekulo: Tampak darah keluar dari OUE, OUE tertutup Periode menstruasi terlambat · perdarahan pervaginam · Tes kehamilan (+) BLIGHTED OVUM Abortus

USG: Tampak kantong kehamilan tidak tampak bagian-bagian janin Laboratorium: PP test 1. Dilatasi dan kuretase (SOP dilatasi dan kuretase) 2..Terapi post kuretase  Antibiotik  Analgetik 1. Kehamilan sudah tidak bisa dipertahankan 2. Penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan (Dilatasi dan kuretase) Advitam : dubia adbonam / malam Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam I A

31

13. Penelaah Kritis

Staf Bagian Ginekologi

14. Indikator

perdarahan

15. Kepustakaan

1. Hanifa W. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2. Mochtar R. (1998). Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Ed 2. Jakarta: EGC

32

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) CERVICITIS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja

Cervicitis akut :infeksi yang diawali di endoserviksdan di temukan pada gonorea, infeksi post abortum atau post partum. Cervicitis kronik :infeksi yang sering dijumpai pada wanita yang pernah melahirkan. Infeksi ini disebabkan akibat luka kecil atau luka besar pada cervic karena partus atau abortus, sehingga memudahkan masuknya kuman kedalamen docerviks dan kelenjar-kelenjarnya lalu menyebabkan infeksi menahun Portio uteri disekitar ostium uteri eksternum berubah warna menjadi merah dan membengkak, mengeluarkan cairan muko purulen terasa gatal dan nyeri Inspekuloportioradang, discharge (+) Anamnesis + pemeriksaanfisik CERVICITIS

6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

CIN

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

1. Chlamydial Cervicitis  Azitromisin 1 g oral (PO) dalam dosis tunggal atau  Doksisiklin 100 mg PO dua kali sehari

PAP Smear

   

selama

7

hari

Pada pasien dengan infeksi gonococcus dan pada tempat prevalensi gonore tinggi. Alternatif sediaan : Eritromisin 500 mg PO empat kali sehari selama 7 hari, atau Eritromisin etilsuksinat 800 mg PO empat kali sehari selama 7 hari,atau Levofloxacin 500 mg PO setiap hari selama 7 hari,atau Ofloxacin 300 mg PO bid selama 7 hari

2. Gonococcal Cervicitis • Ceftriaxone 250 mg intramuskular (IM) dalam dosis tunggal, dan Azitromisin 1 g PO dalam dosis tunggal atau doksisiklin 100 mg PO selama 7 hari Jika ceftriaxone tidak tersedia, rejimen beriku tdirekomendasikan: • dosis tunggal rejimen sefalosporin injeksi ditambah Azitromisin 1 g PO dalam dosis tunggal (lebih disukai) atau doksisiklin 100 mg PO bid selama 7 hari,ditambah 33

• Test-of-cure dalam 1 minggu (dengan kultur, termasuk kerentanan antimikroba fenotipik) Jika pasien memiliki alergi cephalosporin parah, azitromisin 2 g PO dalam dosis tunggal ditambah Test-of-cure dalam 1 minggu. 3. Trichomoniasis  metronidazol 2 g PO dalam dosis tunggal atau tinidazol 2 g PO dalam dosis tunggal untuk T vaginalis infeksi.Atau  metronidazol 500 mg POselama 7 hari Pasien harus menghindari konsumsi alkohol selama pengobatan dengan metronidazole atau tinidazol, serta selama 24 jam setelah selesai metronidazole atau 72 jam setelah selesai tinidazol Wanita menyusui yang diberikan metronidazole tidak boleh menyusui selama pengobatan dan selama 12-24 jam setelah dosis terakhir.Wanita yang diobati dengan tinidazol juga tidakboleh menyusui selama pengobatan, serta untuk 3 hari setelah dosis terakhir. Evaluasipada pasangan pria dengan tinidazol dalam dosis tunggal dari 2 g PO atau metronidazole 500 mg PO selama 7 hari. 4. Pengobatanselamakehamilan Kontra indikasibagi wanita hamil diberi sediaan doxycycline, ofloksasin, levofloxacin Wanita hamil dengan cervicitis klamidia  Azitromisin seperti di atas atau  Amoksisilin 500 mg PO tiga kali sehariselama 7 hari. Eritromisin sebagai rejimen alternatif, : • Eritromisin 500 mg PO empat kali sehari selama 7 hari, atau • Eritromisin 250 mg PO empat kali sehari selama 14 hari,atau • Eritromisin etilsuksinat 800 mg PO empat kali sehari selama 7 hari, atau • Eritromisin etilsuksinat 400 mg PO empat kali sehari selama 14 hari Wanita hamil dengan servisitis gonokokalpengobatannyasama dengan wanita tidak hamil. Pada mereka yang tidak bisa mentolerir cephalosporin, pertimbangkan azitromisin 2 g PO. Wanita hamil dengan trikomoniasis dapat diobati dengan 2 g metronidazol dalam dosis tunggal pada setiap tahap kehamilan. Keamanan tinidazol pada wanita hamil belum dievaluasi dengan baik. 5. Cervicitis dan HIV Pada wanita dengan servisitis bersamaan dan infeksi HIV, rejimen pengobatan adalah sama dengan perempuan yang tidak terinfeksi HIV. Pada

pasien

dengan

trikomoniasis

dan

koinfeksi

HIV,

CDC 34

merekomendasikan mempertimbangkan rejimen pengobatan multidose dari PO metronidazole500 mg sehari selama 7 hari. 6. Cervicitis berulang Wanita dengan trikomoniasis, kegagalan pengobatan menggunakan metronidazol 2 g dosis tunggal, ditangani dengan metronidazol 500 mg PO bid selama 7 hari. Jika pengobatan tidak berhasil, pertimbangkan tinidazol atau metronidazole pada 2 g PO selama 5 hari. 7. Antibiotik resisten pada gonorrhea Konsultasikan seorang spesialis penyakit menular untuk dugaan kegagalan pengobatan atau untuk pengelolaan pasien yang terinfeksi dengan strain mikroba yang telah menunjukkan resistensi vitro. Lakukan kultur dan uji kerentanan, pasien dengan setidaknya 250 mg ceftriaxone intramuskular / intravena (IM / IV), dan obatijugapasangan seks pasien. 9. Edukasi

1. Pengobatan termasuk kepada pasangan untuk mencegah infeksi berulang 2. Aktivitas Seksual harus berhenti selama masa pengobatan (7 hari) yaitu saat dimulainya pengobatan pada pasien dan hingga pasangan juga telah diobati

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam / malam

Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam 11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf bagian Gynecologi

14. Indikator

Discharge

15. Kepustakaan

1. Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 th edition. The

McGraw-Hill Companies.Inc 2. Wlilson, J. F. (2009). inthe clicic vaginistis and cervicitis. america collage: annual of internal medicine. 3. Berek and Novak’s part I Gynekologi page 563-564 ; 2012

35

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja

DEATH CONCEPTUS Embrio yang sudah terdapat struktur janin namun tidak terdapat tanda-tanda kehidupan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu. Anamanesa Riwayat Obstetri  Kehamilan yang keberapa(paritas)  Haripertamahaidterakhir-HPHT ( “last menstrual periode” LMP )riwayat menstruasi.  Usiakehamilan  Proses persalinan sebelumnya ( spontan, tindakan, penolongpersalinan )  Keadaanpascapersalinan, masa nifasdanlaktasi.  Keadaanbayi ( jeniskelamin, beratbadanlahir, usiaanaksaatini ).  Lama kawin, pernikahan yang keberapa  Hamil kurang dari 3 bulan Riwayat penyakit penyerta: Diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit Asma, Alergi, Riwayat penyakit keluarga Pemeriksaantanda vital dan kondisi umum 2. Pemeriksaan Abdomen TFU tidak teraba, dengan nyeri atau tidak. 3. Pemeriksaan Gynecologi Perdarahan(-), ostium servik uteri tertutup. Menyusut atau menghilangnya tanda-tanda kehamilan DEATH CONCEPTUS

6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

1. Blighted ovum 2. Abortus 1. Ultrasonografi : Ditemukantanda-tandakematianjanin 2. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, PTAPTT, Gol darah, GDS,PP test

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

Persiapan : Keadaan umum memungkinkan : HB > 10g% vital sign dan kondisi umum baik. Tindakan : Dilatasi &Kuretase (SOP Dilatasi & kuretase)

9. Edukasi

1.Pemberian informasi bahwa janin telah meninggal 2.Harus dilakukan evakuasi / melahirkan janin tersebut

36

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam

Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam 11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Gynekologi

14. Indikator

perdarahan

15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno

Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all 2010 Williams Obstetric 23rd Edition

37

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DISTOSIA BAHU

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

persalinan abnormal yang ditandai oleh kelambatan atau tidak adanya kemajuan proses persalinan dalam ukuran satuan waktu tertentu -

Riwayat persalinan, apakah mengalami kesulitan persalinan yang lalu atau normal saja (pervaginam). - Perkiraan berat janin - Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan - Mengosongkan kandung kemih, rectum serta ihkan daereh perineum dengan antiseptik 1. Pembukaan serviks tidak melewati 3cm sesudah 8jam in partu (perpanjangan fase laten). 2. Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per menit dan kurang dari 40 detik (inersi uteri). 3. Terjadi inersia uteri sekunder (berhentinya kontraksi otot-otot uterus secara sekunder diagnose D ). Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. 4. Adanya edema serviks, fetal dan maternal distress. Terdapat tanda ruptur uteri imminens (karena ada obstruksi) 5. Pembukaan serviks lengkap tetapi kepala tetap pada posisinya ( dalam vagina) walau ibu mengedan sekuat mungkin, tidak ada kemajuan penurunan (kala II lama). 6. Tidak terjadi putaran paksi luar apabila telah lahir (distosia bahu) 7. “Turtle Sign” kepala terdorong keluar tetapi kembali ke dalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti mengedanintroitus vagina DISTOSIA BAHU DKP

Inspekulo Tindakan Pertolongan Persalinan A = Ask for help (bekerja tim) L = Lift (bokong-kaki)  Manuver McRobert  Lakukan manuver McRobert’s - Massanti - Dengan posisi ibu berbaring pada punggungnya, meminta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. Minta dua asisten untuk membantu ibu - Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah simfisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada kepala bayi karena mungkin akan melukainya - Secara bersamaan salah satu asisten untuk memberikan sedikit 38

tekanan suprapubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lalukan dorongan pada fundus, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptura uteri

-

A = Anterior disimpaction of shoulder - Suprapubic pressure  manuver Massanti - Rotate to oblique internal  manuver Rubin  Jika bahu tetap tidak lahir : (manuver rubin-wood) - Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu. Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum

39

R = Rotation of the posterior shoulder  Manuver Wood M = Manual removal of posterior arm  Manuver Schwartz Jika bahu masih tetap tidak lahir : (manuver Schwartz) - Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior - Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi 9. Edukasi 10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam

Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam 11. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A/B/C

Staf Bagian Obsetri

14. Indikator

15. Kepustakaan

1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta. 2006. 2. Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 th edition. The McGraw-Hill Companies.Inc

40

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

DKP adalah keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara besar kepala janin dengan ukuran panggul ibu. -

6. Diagnosis Kerja

Umur kehamilan ( aterm / tidak ) Riwayat persalinan sebelumnya Riwayat operasi sectio sebelumnya - Riwayat berat lahir anak sebelumnya Bila terdapat salah satu atau lebih : 1. Conjugata Obstetrica < 10 cm ( didapat dari CD – 1.5 cm, pada Vaginal Examination ) 2. Conjugata Tranversum < 12 cm ( pelvimetri ) 3. Distansia Interspinarum < 10 cm (pelvimetri) atau Spina Ischiadica besar dan menonjol pada Vaginal Examination) 4. Distansia Intertuberosum < 8,5cm ( Vaginal Examination) 5. Kelainan pada vertebra Kyphosis dan Scholiosis 6. Deformitas Tulang panggul ( panggul picak akibat penyakit maupun riwayat trauma trauma sebelumnya) 7. Ibu dengan kelainan genetic atau gangguan pertumbuhan ( cebol ) 1. Hamil Usia aterm kepala tidak masuk panggul ( Osborn tes (+) ) 2. Kemajuan persalinan lambat / tidak sesuai dengan Partograf 3. Terbentuknya caput suksedanum dan moulage yang berat 5. Sering terjadi malposisi dan defleksi kepala janin DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

7. Diagnosis Banding 8. Pemeriksaan Penunjang

1. Cek darah lengkap 2. Ultrasonografi

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

9. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

Penatalaksanaan : Terminasi Perabdominal ( Seksio Secaria ) - Emergency : jika dalam persalinan atau ada indikasi obstetrik emergency lainnya selain DKP - Elektif: jika belum dalam persalinan dan tidak ada indikasi obstetrik emergency lainnya. Penatalaksanaan : DKP berat  seksio sesarea DKP ringan  partus percobaan Partus percobaan 1) Syarat - Presentasi kepala - Uterus tidak cacat (belum pernah SC, miomektomi, histerorafi, dll) 41

2) Prosedur - Usahakan persalinan berjalan spontan - Bila his tidak baik, induksi dan stimulasi boleh dikerjakan Lama persalinan tidak lebih dari 18 jam 10. Edukasi

1. Resiko terjadinya ruptur uteri 2. Resiko terjadinya gawat janin ( fetal distress ) 3. Resiko terjadinya kematian ibu dan bayi

11. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam / malam

Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam 12. Tingkat Evidens

I/II/III/IV

13. Tingkat Rekomendasi 14. Penelaah Kritis

A/B/C

Staff bagian Fetomaternal

15. Indikator

Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak

16. Kepustakaan

1. Obstetri Williams edisi 22, F. Gary Cuningham, et all 2. Himpunan kedokteran fetomaternal Hariadi

42

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

EKSISI SEPTUM VAGINA

1. Pengertian

Suatu tindakan pembedahan septum vagina untuk memperbaiki kondisi vagina

2. Anamnesis

1. menanyakan keluhan pasien 2. onset dirasakan keluhan 3. mulai menstruasi, siklus bulanan menstruasi, perdarahan selama menstruasi 1. Pemeriksaan tanda vital 2. Pemeriksaan abdomen 3. Teraba masa kistik apabila sudah sampai hematometra 4. Pemeriksaan Genitalia Tak tampak introitus vagina

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja

Terdapat septum atau pembatas pada vegina

6. Diagnosis Banding

1. Aplasia atau atresia vagina 2. Kista vagina

7. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium darah 2. Pemeriksaan USG Tampak timbunan darah di vagina (hemtocolpos) dan di cavum uteri (hematometra)

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

1. Dokter menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga mengenai Prosedur dan resiko tindakan dan selanjutnya menandatangani Formulir persetujuan tindakan medis (Inform Consent) 2. Dokter memeriksa ulang kelengkapan rekam medis 3. Dokter melakukan tindakan sebagai berikut a. pasien dalam posisi litotomi b. operator dibantu asisten memasang kain lubang kecil c. dipasang kateter tinggal nomer 14/16 d. septum dipegang dengan klem alis e. 1) Pada septum transversal dilakukan irisan vertical untuk membagi septum menjadi dua ujung-ujungnya dijahit 2) Pada septum longitudinal dilakukan irisan transversal f. dilakukan irisan untuk memisahkan septum dengan mukosa vagina g. Mukosa vagina dijahit dengan benang sintetik absorbable 3-0 secara terputus 4. Dokter menulis laporan tindakan di rekam medis

EKSISI SEPTUM VAGINA

43

9. Edukasi

1. Pemberian informasi bahwa terdapat sekat pada vagina 2. Pemberian informasi resiko dan komplikasi yang terjadi

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam / malam

Ad Sanationam : dubia adbonam / malam Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam 11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Urogynecologi

14. Indikator

Terdapat septum pada mukosa vagina

15. Kepustakaan

1. Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional , Onkologi dan Ginekologi,

2010 2. Manuaba, Ida Bagus Gde 2003 Konsep Obsetri Gynecologi Indonesia Jakarta : EGC

44

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) EKSISI SILANG HYMEN

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Suatu tindakan pembedahan untuk memperbaiki hymen imperforate

2. Anamnesis

1. menanyakan keluhan pasien 2. onset dan kronologi dirasakan keluhan

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan

9. Edukasi

3. mulai menstruasi, siklus bulanan menstruasi, perdarahan selama Menstruasi,nyeri saat menstruasi. 1. Pemeriksaantanda vital 2. Pemeriksaan abdomen Teraba masa kistik apabila sudah sampai hematometra 3. Pemeriksaan Genitalia Tampak hymen tertutup rapat dan menonjol Terdapat Hymen imperforate Hymenimperforate 1. Vaginal septum 2. Atresia Vagina 1. PemeriksaanLaboratoriumdarah 2. Pemeriksaan USG Tampak timbunan darah divagina(hemtocolpos) dan dicavum uteri (hematometra) 1. Dokter menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga mengenai Prosedur dan resiko tindakan dan selanjutnya menandatangani formulir persetujuan tindakan medis (Inform Consent) 2. Dokter memeriksa ulang kelengkapan rekam medis 3. Dokter melakukan tindakan sebagai berikut a. pasiendalam posisi litotomi b. operator dibantu asisten memasang kain lubang kecil c. ujung hymen dijepit dengan pinset, kemudian gunting Metzenbaum/pisau scapel kecil yang digunakan untuk membuka hymen dengan insisi dimulai dari jam 6 ke jam 3kemudian dilanjutkan ke jam 12 dan ke jam 9 d. tiap ujung insisi dipegang dengan pinset, dan dasarnya dijahit terputus dengan bedang sintetik absor bable 3-0 4. Dokter menulis laporan tindakan di rekam medis 1. Pemberian informasi bahwa terdapat kelainan pada selaput dara 2. Pemberian informasi perawatan pasca tindakan pembedahan

45

10. Prognosis

Advitam

: dubia adbonam

Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam 11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

Staf Bagian Gynecologi

14. Indikator

Terdapat hymen imperforate

15. Kepustakaan

Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional ,Onkologi dan Ginekologi, 2010,

46

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) ENDOMETRIOSIS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian ( Definisi )

Endometriosis adalah pertumbuhan jaringan endometrium berupa selsel kelenjar dan stroma di luar kavum uterus, dan memicu reaksi peradangan menahun.

2. Anamnesis

     

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik : Objektif Fisik : - Fisik umum biasanya tanpa kelainan - Pulau-pulau endometriosis biru kehitaman dan fibrotik pada mukosa dinding vagina, porsio, forniks, parut sayatan kulit - Nodul-nodul nyeri tekan pada vagina, serviks, sakrouterina, septum retrovagina - Uterus terfiksasi, perlekatan di uterus anterior/posterior - Massa kistik intrapelvik/intraabdomen pada adneksa/ovarium Pemeriksaan Inspekulo : - Susukan kebiruan yang khas endometriosis atau lesi hipertofik, merah yang berdarah pada sentuhan, biasanya di forniks posterior Pemeriksaan Palpasi bimanual - Vagina atas : Lesi yang tampak diatas vagina atau di servik - Serviks : Salah-letak ke lateral akibat parut pada ligamentum sakrouterina ipsilateral - Uterus : Uterus sukar digerakan dan lunak, Retrofleksi/atau retroversi terfiksasi pada penyakit pelvik berat - Kavum Douglasi, Ligamentum sakrouterina :Massa lunak, fibrosis, nodul-nodul, Menyerbuk dalam nyeri raba atau nyeri tekan terutama saat menstruasi, terutama di kavum douglas dan ligamentum sakrouterina (lebih sering kiri pada 30% penderita endometriosis), Endometriosis dalam dan perlekatan kavum douglasi - Palpasi Adneksa : Nyeri goyang uterus dan adneksa tidak selalu ada Pemeriksaan Retrovaginal : - Nodul-nodul pada lig. Sakrouterina, kavum douglas, atau

Nyeri haid Nyeri Pelvik kronik Dispareunia dalam Keluhan intestinal siklik Infertilitas Dysmenorea

47

septum rektovaginal - Septum rektovaginal nyeri dan bengkak KLASIFIKASI

Tabel 1. American Society Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis. Jika ujung fimbria tuba fallopi tertutup sempurna, penlaian densitas menjadi 16. Stadium 1(minimal): 1-5; Stadium II(ringan): 6-15; Stadium III(moderat): 1640; Stadium IV(berat): >40. Dalam hal ini permukaan uterus diebut peritoneum Endometriosis <1 cm 1-3cm >3cm 1 2 4 Peritoneum Superficial Deep 2 4 6 1 2 4 Ovary (R) Superficial Deep 4 16 20 1 2 4 Ovary (L) Superficial Deep 4 16 20 Partial Complete Posterior 4 40 CuldesacObliteration <1/3 1/3-2/3 >2/3 Adhesion 1 2 4 Ovary (R) Filmy Dense 4 8 16 1 2 4 Ovary (L) Filmy Dense 4 8 16 4. Kriteria Diagnosis

     

Nyeri haid Nyeri Pelvik kronik Dispareunia dalam Keluhan intestinal siklik Infertilitas Dysmenorea 48

5. Diagnosis

Endometriosis

6. Diagnosis Banding

1. Ginekologik:  Penyakit radang panggul:  Abses tuba ovarium  Salpingitis  Endometritis  Kista ovarii hemoragi  Torsi ovarium  Dismenorea primer  Leiomioma degeneratif 2. Nonginekologik:  Sistitis interstitial  Infeksi saluran urin kronis  Kalkuli ginjal  Inflamatory bowel disease  Irritable bowel syndrome  Divertikulitis  Limfadenitis mesentrik  Gangguan muskuloskeletal

7. Pemeriksaan Penunjang

Penunjang : - Laboratorium umum: mencari fokus infeksi klinis/subklinis - Laboratorium khusus: CA 125 tidak spefisik untuk endometriosis, autoantibodi, enzim (aromatase), Histopatologis (mikroskopis), Imunohistokimia Pencitraan : - Sinar X thorak: mencari lesi di paru - USG transabdominal: Mencari masa intraabdomen - USG transvaginal: Mencari massa intrapelvik - USG transrektal: Mencari massa intrapelvik (wanita belum menikah) - CT Scan: Mencari rincian dan lokasi yang lebih jelas terutama endometriosis ekstraperitoneal Laparoskopi  gold standard penegakan diagnosis

8. Terapi

Medika mentosa : - Danazol - GnRHa - Gestrinon - Mifepriston - Pengahambat enzim aromatase (aromatic inhibitor)  Varozole, letrozole - Pil Kontrasepsi - Depo medroxiprogesteron asetat (DMPA) Operatif : - Laparoskopi  Diutamakan untuk yang masih ingin punya anak 49

-

Laparatomi  Diutamakan untuk yang sudah punya cukup anak

9. Edukasi

1. Sebelum pembedahan dalam bentuk pernyataan tertulis(lisan) khusus pada tindakan Laparoskopi perlu dijelaskan kemungkinan pengangkatan uterus saat pembedahan histerektomi total, salpingiooforektomi bilateral 2. Dirawat bila terjadi nyeri yang hebat 3. Endometriosis bukan penyakit menular 4. Segera konsultasi ke dokter didapat nyeri haid, kemudian ,menikah dan tidak dikaruniai keturunan dalam waktu yang lama

10. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam / malam Ad Sanationam : dubia ad bonam / malam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam / malam

11. Tingkat Evidens

I / II / III / IV

12. Tingkat Rekomendasi

A/B/C

13. Penelaah Kritis

Staf Bagian FER

14. Indikator Medis

……………………………………………………… ……………………………………………………….

15. Kepustaan

1. Sarwono Prawirohardjo; Ilmu Kebidanan; Edisi Ketiga; Cetakan 1,2011 2. Tedjo Danudjo Oepomo; Endometriosis; UNS Press; Cetakan 1, 2012 3. HIFERI, Konsensus Tata Laksana Nyeri Haid Pada Endometriosis; 2013

50

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian: (Definisi) 2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7.Pemeriksaan penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10.Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaanKritis

FETAL DEATH Kematian janin dalam rahim dengan umur kehamilan lebih dari 12 minggu dan sudah terbentuk struktur penulangan janin. Anamnesa riwayat obstetri  Kehamilan yang keberapa (paritas)  Hari pertama haid terakhir-HPHT ( “last menstrual periode”LMP ) riwayat menstruasi  Usia kehamilan .  Proses persalinan sebelumnya( spontan, tindakan, penolong persalinan )  Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.  Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini)  Lama kawin, pernikahan yang keberapa Anamnesa keluhan utama: Ada terlambat haid atau amenorea kurang dari 20 minggu Dengan atau tanpa perdarahan pervaginam Riwayat penyakit penyerta: Diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit Asma, Alergi, Riwayat penyakit keluarga 1. Pemeriksaan tanda vital dan kondisi umum 2. Pemeriksaan Abdomen Dengan atau tanpa nyeri perut 3. Pemeriksaan Gynecologi Dengan atau tanpa perdarahan, ostium servic tertutup. Menyusut atau menghilangnya tanda-tanda kehamilan Fetal Death 1. Missed Abortion 1.Ultrasonografi : Ditemukan tanda-tanda kematian janin 2.Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, PT/APTT, Gol darah, GDS. 1.Lakukan prosedur induksi terlebih dahulu ( SOP induksi) 2.Pengeluaran janin dengan prosedur kuret.(SOP kuretase) 1.Pemberian informasi bahwa janin telah meninggal 2.Harus dilakukan evakuasi/melahirkan janin tersebut AdVitam : dubia ad bonam AdSanam : dubia ad bonam AdFungsionam: dubia ad bonam I A Staf Bagian Gynecologi 51

14. Indikator 15. Kepustakaan

Perdarahan Gerakan janin (-) 1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all 2010 Williams Obstetric 23rd Edition

52

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian: (Definisi)

2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

HIPEREMESIS GRAVIDARUM Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang hebat dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan atau gangguan elektrolit sehingga menggangu aktivitas sehari – hari dan membahayakan janin didalam kandungan. 1. Hari pertama haid terakhir-HPHT ( “last menstrual periode” LMP ) 2. Kehamilan yang keberapa 3. Riwayatobstetri: Usiakehamilan Proses persalinan sebelumnya ( spontan, tindakan, penolong persalinan ) Keadaan pasca persalinan, masa nifas danlaktasi. Keadaan bayi( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ). Pada primigravida : Lama kawin, pernikahan yang keberapa Perkawinan terakhir sudah berlangsung berapa tahun. 4. Kualitas dan kuantitas emesis pasien, Anamnesa tambahan: Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan sesuai dengan hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan, makan, minum, nafsu makan (kebiasaanbuang air kecil / buang air besar, kebiasaan merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan selama kehamilan) 1. Pemeriksaantanda vital 2. Periksa tanda-tandadehidrasi Tingkat I Ibu lemah, nafsu makan (-), BB turun, nyeri epigastric, nadi meningkat 100x/mnt, TD sistolik turun, turgor naik, lidah kering, mata cekung. Tingkat II Gejala tingkat I lebih berat ditambah dengan apatis, hemokonsentrasi, oliguri, konstipasi &bau aseton (+) Tingkat III Gejala tk II dan III lebih parah, muntah berhenti, somnolen sampai koma, nadi kecil &cepat, suhu naik, tensi turun, adanya enselopati wernicke (nistagmus, diplopia, &perubahan mental) 3. Pemeriksaan Abdomen Monitoring DJJ 4.Pemeriksaan Genetalia Monitoring urin out put Muntah-muntah, intake kurang, asidosis, dehidrasi 53

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

7.Pemeriksaan penunjang 8. Terapi

9. Edukasi

10.Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaanKritis 14. Indikator 15. Kepustakaan

Hiperemesis gravidarum 1.Muntah karena gastritis 2. Ulkuspeptikum 3. Hepatitis 4. Kolesistitis 5. Pielonefritis 1.Pemeriksaan Lab : elektrolit 2.Pemeriksaan Urinalisa 1. Segera penderita dirawat, berikan cairan infus (Glukosa 5-10% Na Cl Fisiologis), diberikan infus Ringer Dextrosa/asering 2. Koreksi asidosis dengan natrium bicarbonate 3. Obat anti emetic intra muscular atauperinfus 4. Penderita dipuasakan sampai muntah telah berkurang, diukur Jumlah muntah (Cairan yang dimuntahkan) danurin 24 jam Perawatan selama 3 hari bebas muntah di RS 5. Ukur balance cairan setiap hari 1. Pemberian informasi mengenai penyakit pasien 2. Pemberian informasi mengenai pengobatan penyakit 3. Pemberian informasi mengenai tanda bahaya dan komplikasi Penyakit AdVitam : dubia ad bonam AdSanam : dubia ad bonam AdFungsionam: dubia ad bonam I A Staf Bagian Gynecology kondisidan vital sign ibu Penatalaksanaan berdasarkan tingkatan Hiperemesis gravidarum 1.Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all 2010 Williams Obstetric 23rd Edition

54

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

HIPERPLASI ENDOMETRIUM

1. Pengertian

Keadaan dimana lapisan endometrium tumbuh secara berlebihan. Kelainan ini bersifat benigna( jinak )akan tetapi pada sejumlah kasus dapat berkembang kearah keganasan uterus. 2. Anamnesis Perdarahan uterus abnormal. 3. PemeriksaanFisik Pada penderita perdarahan uterus abnormal yang disertai dengan faktor resiko harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan hiperplasia endometrium. 4. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis 2. Klinis 3. Penunjang 5. Diagnosis Diagnosis pasti dengan Histopatologis 6. Diagnosis Banding 1. Kanker korpus uteri 2. Kanker serviks 3. Mioma uteri 7. PemeriksaanPenunjang 1. USG Transvaginal 2. Dilatasi dan Kuretase 3. Biopsi endometrium 4. Histeroskopi 8. Terapi Pada sebagian besar kasus ,terapi hiperplasia endometrium diberikan progestin. Pada pasien hiperplasia komplek atipik sebaiknya dilakukan histerektomi. 9. Edukasi 1. Penggunaan etsrogen pada pasca menopause harus disertai dengan pemberian progestin untuk mencegah karsinoma endometrium. 2. Bila menstruasi tidak terjadi setiap bulan maka harus diberikan terapi progesteron untuk mencegah pertumbuhan endometrium berlebihan. 3. Menurunkan berat badan. 10. Prognosis AdVitam: dubiaadbonam / malam AdSanationam : dubiaadbonam / malam AdFungsionam : dubiaadbonam / malam 11. Tingkat Evidens I / II / III / IV 12. Tingkat Rekomendasi A/B/C 13. PenelaahKritis Staf Bagian Onkologi 14. IndikatorMedis Hidup tanpa hiperplasi, hidup dengan hiperplasi dan hidup dengan kanker endometrium 15. Kepustakaan 1. Endometrial Hyperplasia, ACOG's Clinical Guidelines, 2012 2. Howard A Zacur , Endometrial Hyperplasia,UpToDate Online, 2014 3. Berek and Novak’s, Endometrial Hyperplasia 2006.

55

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

INSISI ADHESI LABIA

1. Pengertian:

Suatu tindakan pembedahan untuk memperbaiki adhesi labia

2. Anamnesis

1. menanyakan keluhan pasien 2. onset dan kronologi dirasakan keluhan 3. mulai menstruasi, siklus bulanan menstruasi, perdarahan selama menstruasi,nyeri menstruasi, nyeri divagina,nyeri perut. 1. Pemeriksaantanda vital 2.Pemeriksaan abdomen Teraba masa kistik apabila sudah sampai hematometra 3. Pemeriksaan Genitalia Tampak labia mayor dan minor menyatu Terdapatpenyatuankedua labia Adhesi labia 1. Hymen imperforate 2. Vaginal septum 1.PemeriksaanLaboratoriumdarah rutin. 2. Pemeriksaan USG Tampak timbunan darah divagina(hemtocolpos) dan dicavum uteri (hematometra) 1. Dokter menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga mengenai Prosedur dan resiko tindakan dan selanjutnya menandatangani Formulir persetujuan tindakan medis (Inform Consent) 2. Dokter memeriksa ulang kelengkapan rekam medis 3. Dokter melakukan tindakan sebagai berikut a. pasien dalam posisi litotomi b. operator dibantu asisten memasang kain lubang kecil c. dilakukan penandaan pada genitalia eksterna untuk membuka orificium sinus urogenital d. Dilakukan incisi pada daerah adhesi e. sonda sebesar digunakan melewati orificium sinus urogenital dan raphe media dibuka menggunakan skalpel f. epitel skuamous labia mayus dijahit dengan benang sintetik absorbable 4-0 4. Dokter menulis laporan tindakan di rekam medis 1. Pemberian informasi bahwa mulut vagina menyatu 2. Pemberian informasi resiko, komplikasi, kekambuhan yang dapat terjadi AdVitam : dubia ad bonam AdSanam : dubia ad bonam AdFungsionam: dubia ad bonam I

3. PemeriksaanFisik

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7.Pemeriksaan penunjang

8. Terapi

9. Edukasi

10.Prognosis

11. Tingkat Evidens

56

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaan Kritis 14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

A Staf Bagian Urogynecology Terdapat penyatuan labia 1.Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional , Onkologi dan Ginekologi, 2010, 2.Manuaba, Ida Bagus Gede,2003Konsep Obsetri dan gynekologi Sosial Indonesia Jakarta : EGC

57

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

INDUKSI STIMULASI DENGAN OKSITOSIN Induksi adalah saha untuk menimbulkan his/memulai persalinan yang sebelumnya belum terjadi. Stimulasi usaha untuk menambah kekuatan his karena dinilai his terlalu lemah dan tidak efektif untuk menambah pembukaan Kondisi yang memerlukaninduksi, meliputi : Indikasi : - Hamil post term (serotinus) - Ketuban pecahd ini - Janin mati intra uterin (IUFD) - Solutio plasenta - Preeklampsia berat (gagal medika mentosa) - Partuskala I tidakmaju - Abortus insipiens - Hamil dengan hipertensi - Hamil dengan DM Kontraindikasi : - DKP (Disproporsi kepala panggul) - Insufisiensi plasenta - Malposisi dan malpresentasi janin - Cacat rahim (riwayat SC, enukleasimiom) - Grande multipara - Gemelli - Distensirahim yang berlebihan misalnya hidramnion - Plasentaprevia

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

Status Generalis : KU, VS : T, N, RR, S Pemeriksaan Obstetrik : Abdomen : Leopold I : Teraba bagian besar janin, bulat, lunak, ballotemen (-) Leopold II : Teraba tahanan memanjang dan bagia, Kecil janin Leopold III : Teraba bagian besar janin, keras, bulat, ballottemen (+) Leopold IV : Teraba bagian bawah janin masuk Panggul his (-), djj (+) 11-12-11/reg Genitalia : inspekulo : vulva urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, portio mendatar, pembukaan (-), air ketuban (+/-), lendirdarah (-) VT : vulva urethra tenang, dinding vagina dbn, kepala turun di H2-3, portio lunak, mencucu, pembukaan(-), kulitketuban (+/-), penunjuk belum dapat dinilai, Air Ketuban (+/-), lendirdarah (-) Anamnesis : sesuai dengan indikasi Pemeriksaan fisik : 58

5. Diagnosis

Status Generalis : KU, VS : T, N, RR, S Pemeriksaan Obstetrik : Abdomen : Leopold I : teraba bagian besar janin, bulat, lunak, ballotemen (-) Leopold II : Teraba tahanan memanjang dan bagian Kecil janin Leopold III : Teraba bagian besar janin, keras, bulat, ballottemen (+) Leopold IV : Teraba bagian bawah janin masuk Panggul his (-), djj (+) 11-12-11/reg Genitalia : inspekulo : vulva urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, portio mendatar, pembukaan (-), air ketuban (+/-), lendirdarah (-) VT : vulva urethra tenang, dinding vagina dbn, kepala turun di H2-3, portio lunak, mencucu, pembukaan(-), kulit ketuban (+/-), penunjuk belum dapat dinilai, Air Ketuban (+/-), lendirdarah (-) Pemeriksaan Penunjang : 1. NST : reaktif, kategori I 2.laboratorium dalam batas normal 3. USG dalam batas normal 4.Bishop score tinggi induksi/stimulasi dengan oksitosin sesuai dengan indikasi

6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunja ng

Sesuai indikasi 1. NST 2. Laboratorium darah 3. USG obs 4. Dopler

8. Terapi

-

-

-

Pasien dilakukan infus untuk pemberian oksitosin secara drip Isi : 5 unit oksitosin dalam 500 ml cairan D5% atau RL Tetesan dimulai dengan dosis initial 5mU per menit Timbulnya kontraksi rahim dinilai dalam setiap 15 menit. Bila dalam waktu 15 menit his tetap lemah, tetesan dapat dinaikkan. Dosis kenaikan adalah 2 mu per 15 menit sampai kontraksi his optimal His optimal/efisien4x @10 menit(interval 2-3 menit lama 40 – 50 detik) Tetesan maksimal diperbolehkan sampai mencapai kadar oksitosin 30-40mUI per menit. Bila sudah mencapai kadar ini, namun kontraksi rahim belumt imbuljuga, maka berapapun kadar oksitosin dinaikkan tidakakan menimbulkan tambahan kekuatan kontraksi lagi. Sebaiknya infuse oksitosin dihentikan Dilakukan observasi cermat timbulnya tetania uteri, rupture uteri iminen, gawat janin Bila kontraksi ade kuat, kadar tetesan dipertahankan, sebaliknya jika kontraksi rahim sangat kuat, jumlah tetesan dapat dikurangi atau sementara dihentikan Infus oksitosin dipertahankan sampai persalinan selesai, yaitu 1 jam 59

setelah lahirnya plasenta - Bila sepanjang pemberian terjadi penyulit pada ibu maupun janin, maka infuse oksitosin harus segera dihentikan dan kehamilan segera diselesaikan dengan seksio sesarea 9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Efek obat oksitosin terhadap ibu dan janin Komplikasi dari induksi/stimulasiruptur uteri, perdarahan hiperstimulasi tanda-tanda gawat janin Ruptur uteri iminen Cara meneran / melahirkan yang benar Rencana tindakan jika induksig agalruptur sampai histerektomi

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam Dengan observasi ketat II A Staf Bagian Obstetri Jumlah Tindakan Induksi/stimulasi Oksitosin 1. Sarwono. IlmuBedahKebidanan. 2010 2. ACOG : Optimizing Protocols in Obstetrics. Ocytocin for Induction. 2011

60

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian ( Definisi )

2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

INFEKSI INTRA PARTUM Infeksi intrapartum yaitu infeksi yang terjadi dalam persalinan yang ditandai dengan suhu naik ≥ 38 ˚C, takikardia ( nadi≥ 100 ), takipnea ( RR > 24), air ketuban berbau dan lekosit ≥ 15.000/mm2. Infeksi dapat terjadi antepartum, berupa khorioamnionitis yang mungkin asimtomatik, intrapartum dan postpartum.  Identifikasi infeksi : Terjadi pada pre partum, kala I, II, III, IV  Sebab infeksi : Infeksi nosokomial (alat) Infeksi iatrogenic, prosedur yang tidak aseptic Ketuban pecah dini  Etiologi : bakteri aerob dan anaerob, antara lain : - Eschericia coli - Clostridium - Pseudomonas - Streptococcus hemoliticus, dll a. Pada Nifas : Infeksi yang terjadi : 1. Endometritis puerpuralis Komplikasi : 2. Thrombophlebitis 3. Flekmasia albadolen 4. Septikemia/ shock septic Pasien datang dengan tanda-tanda infeksi, antara lain keluhan demam sebelum atau pun setelah melahirkan, perdarahan, lochea yang berbau 1. Pemeriksaan Keadaan umum pasien, - Status Generalis, compos mentis - Vital sign Suhu> 38 Nadi> 100 RR > 24 2. Pemeriksaan Abdomen yaitu untuk tentukan tinggi fundus uteri untuk evaluasi involusi uterus, nyeritekan 3. Pemeriksaan Ginekologi : yaitu: Vaginal Toucher : - Uterus subinvolusi - Slinger pain - Locheaberbau 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan penunjang 61

5. Diagnosis kerja 6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

Infeksi intra partum 1. Febris puerperalis 2. FebrisecThypoid 3. Hamil dengan febris 1. Pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi yaitu, peningkatan lekosit. Trombosit tetap atau menurun menurun Clotting time dan Bleeding time bias memanjang. 2. Ultrasonografi 3. Urinalisa 4. Kultur urib dan darah 1. Rawat inap 2. Antibiotik broad spectrum 3. Evaluasi beberapa infeksi 4. Urinalisa 1. Penerangan mengenai penyakit, prognosa dan komplikasi yang timbul yaitu septicemia, shock septic, DIC, akut renal failure 2. Pada Nifas, yaitu thrombophlebitis, Flekmasia albadolen, Septikemia/ shock septic 3. Penyembuhan : sembuh total, sembuh dengan sekuel/komplikasi, tidak sembuh meninggal 4. Pencegahan : 1. Alat-alat pemeriksaan steril 2. Prosedur pemeriksaan aseptic 3. Toilet wanita setiap pemeriksaan dan tindakan vaginal 4. Penggunaan linen steril sebagai pelengkap pemeriksaan dan tindakan 5. Obat antiseptik yang memadai 6. Penggunaan tempat dan pakaian khusus bersalin serta ruang bersalin yang bersih 7. Penggunaan profilaksis 5. Vulva Hygiene AdVitam : dubia ad malam AdSanationam : dubia ad malam AdFumgsionam : dubia ad malam I / II / III / IV A/B/C Staf Bagian Fetomaternal ……………………………………………………… ………………………………………………………. 1. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2012. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. 2. Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 th edition. The McGraw-Hill Companies.Inc.

62

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

INFERTILITAS 

Infertilitas primer merupakan kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang-kurangnya dalam 12 bulan berhubungan seksual secara teratur tanpa kontrasepsi.  Infertilitas sekunder adalah ketidakmampuanseseorang memiliki anak atau mempertahankan kehamilannya.  Infertilitas idiopatik adalah pasangan infertil yang telah mengalami pemeriksaan standar meliputites ovulasi, patensi tuba dan analisis semen dengan hasil normal.  Gaya hidup (konsumsi alkohol, merokok, olahraga)  Obat-obatan  Pekerjaan  Anamnesis pada perempuan: - Pemeriksaan ovulasi (frekuensi dan keteraturan)  Anamnesis pada laki-laki: - Riwayat medis/ riwayat operasi sebelumnya - Riwayat penggunaan obat-obatan dan alergi - Gaya hidup dan riwayat gangguan sistemik - Riwayat penggunaan alat kontrasepsi - Riwayat infeksi sebelumnya Pemeriksaan pada perempuan: - Pemeriksaan ovulasi - Pemeriksaan Chlamydia trachomatis - Penilaian kelainan uterus - Penilaian lendir serviks pasca senggama - Penilaian kelainan tuba Pemeriksaan pada laki-laki: - Penampilan umum: tanda-tanda kekurangan rambut pada tubuh, ginekomastia, BB, TB, tekanan darah. - Palpasi skrotum saat berdiri untuk menentukan ukuran dan konsistensi testis. Testis yang lunak dan kecil dapat mengindikasikan spermatogenesis yang terganggu. - Palpasi epididimis untuk melihat adanya distensi atau indurasi. Perhatikan tanda-tanda kemungkinan adanya varikokel. - Pemeriksaan kemungkinan kelainan pada penis (mikropenis, hipospadia) - Pemeriksaan colok dubur untuk mengidentifikasi adanya pembesaran prostat. Pemeriksaan pada kasus infertilitas idiopatik: - Analisis semen 63

-

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens

Penilaian ovulasi dan evaluasi patensi tuba dengan histeroskopi, HSG atau laparoskopi. Peran hiteroskopi dalam pemeriksaan infertilitas adalah untuk mendeteksi kelainan kavum uteri yang dapat mengganggu proses implantasi dan kehamilan serta untuk mengevaluasi manfaat modalitas terapi dalam memperbaiki endometrium. 1. Gangguan haid atau perdarahan abnormal amenorea 2. Gangguan akibat penekanan tumor mioma submukosum, polip endometrium, leiomyoma Infertilitas 1.Aminorea 2.Endometriosis 3. Mioma submukosum 4. Polip Endometrium 5. Leiomyoma 1.Ultrasonografi. 2.pemeriksaan kadar FSH 1. Laparoskopi atau Laparotomi 2. Histeroskopi 3. Obat penekan Ovulasi (progesteron, gestrinone, pil kombinasi oral, agonis GnRH) 1. Gaya hidup sehat 2. Meningkatkan keharmonisan rumah tangga 3. Olah raga teratur Ad Vitam : dubia ad bonam / malam Ad Sanationam : dubia ad bonam / malam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam / malam I / II / III / IV

12. Tingkat Rekomendasi

A/B/C

13. Penelaah Kritis

Staf Bagian FER

14. Indikator Medis

……………………………………………………… ……………………………………………………….

15. Kepustaan

1. HIFERI; PERFITRI; IAUI; POGI; Konsensus Penanganan Infertilitas; 2013

64

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) IVA TEST

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Pemeriksaan inspeksi visual dengan Asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara melakukan pulasan asam asetat 3–5% pada serviks secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata langsung.

2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik

Serviks yang diberi 5% asam asetat akan berespon lebih cepat daripada 3% larutan tersebut..Efek akan menghilang 50-60 detik. Jika semakin putih maka makin tinggi derajat kelainan histopatoya . Jika pada pulasan Asam Asetat 3–5% terjadi perubahan warna “aceto white epithelial” pada serviks, dapat ditegakkan diagnosis adanya lesi prakanker.

4. Kriteria Diagnosis

Dari temuan pemeriksaan IVA, dapat dikategorikan:  Normal  (Servisitis)  IVA (+) mengindikasikan Lesi prakanker serviks  Kanker.

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

Lesi Prakanker

8. Terapi 9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis 14. Indikator Medis

1. Pemeriksaan Pap,smear 2. Pemeriksaan Kolposkopi.

1. Apabila tampilan serviks sudah mencurigakan kanker , pemeriksaan IVA tidak perlu dilakukan. 2. Jika SSK( sambungan Skuamo kolumnar) dapat dilihat semua, lanjutkan dengan memulas dengan asam asetat , jika SSK tidak terlihat semuanya lanjutkan dengan pemeriksaan test pap. Ad Vitam: dubia ad bonam / malam Ad Sanationam: dubia ad bonam / malam Ad Fumgsionam: dubia ad bonam / malam I A Staf Bagian Onkologi 1. Normal : licin,merah muda bentuk portio normal 2. Atipik: ektropion polip atau ada cervikal wart 3. Abnormal ( indikasi Lesi Prakanker Serviks) : plak putih, epitel 65

acetowhite( bercak putih) 4. Kanker serviks : pertumbuhan seperti bunga kol, pertumbuhan mudah berdarah. 15. Kepustakaan

1. Panduan Pelayanan Klinik. Kanker Gynekologi HOGI ,Edisi 3 2013 . 2. Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional , Onkologi dan Ginekologi, 2010,

66

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

3. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

KANKER SERVIKS Kanker serviks adalah penyakit ganas pada serviks uterus yang di sebabkan oleh infeksi human papiloma virus (HPV) grup onkogenik resiko tinggi, terutama HPV 16 dan 18 serta filogeniknya Pada stadium awal belum timbul gejala klinis yang spesifik. Sebagian besar mengeluh keputihan berulang dan bercampur darah,perdarahan sesudah senggama, metroragia, menoragia, menometroragia. Pada stadium lanjut, sel kanker invasif ke parametrium dan jaringan di rongga pelvis, sehingga menimbulkan gejala perdarahan spontan dan nyeri panggul, bahkan ke pinggul dan paha. Beberapa penderita mengeluh nyeri berkemih kencing berdarah dan perdarahan dari dubur. Metastase ke KGB inguinal dapat menimbulkan edema tungkai bawah. Invasi dan metastase dapat menimbulkan gejala penyumbatan ureter distalyang mengakibatkan gejala uremia. Inspeksi Perdarahan pervaginam atau discharge. Palpasi RVT dapat menilai infiltrasi kanker pada vagina dan rektum, portio berubah menjadi massa tumor, endofitik/eksofitik, rapuh, mudah berdarah, juga menilai adakah infiltrasi di anus atau KGB penting untuk stadium kanker serviks. Diagnosis : histopatologi jaringan Biopsi.Sebagianbesarjenisepitel (karsinomaselskuamosa), sisanyadapatmerupakanadenokarsinomaataujenis lain. Penentuan stadium pada kanker serviks dengan berdasarkan temuan klinis oleh ahli yang berpengalaman dengan narkosis. Pemeriksaan klinis mencakup inspeksi, palpasi, kolposkopi, kuretase endoserviks, sistoskopi, proktosopi, IVP, X-rays toraks dan tulang. Adanya metastasis pada kandung kencing atau rektum harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis. Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui pemeriksaan klinis berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan ginekologik, tmsk pemeriksaan kelnjar getah bening, pemeriksaan panggul, dan pemeriksaan rektal.

67

Stadium Kanker Serviks menurut FIGO (2009) : Stadium Klinis Stadium Ia Invasi hanya dapat dikenali secara mikroskopis. Kedalaman invasi ke stroma < 5 mm dan penyebaran horisontal < 7 mm. Stadium Ia1 Invasi stroma dg kedalaman ≤ 3mm Stadium Ia2 Invasi stroma dg kedalaman 3-5mm Stadium Ib

Lesi lokal lanjut, namun terbatas pada serviks Stadium Ib1 Lesi lebih kurang atau sama 4 cm Stadium Ib2 Lesi lebih besar dari 4 cm Stadium II Lesi keluar melewati uterus namun belum mencapai dinding pelvis atau mencapai 2/3 proksimal vagina Stadium IIa Tanpa invasi ke parametrium Stadium IIa1 Lesi yang tampak ≤ 4 cm Stadium IIa2 Lesi yang tampak > 4 cm Stadium IIb Dengan penyebaran ke parametrium Stadium III Tumor menyebar sampai dinding panggul dan mencapai 1/3 bawah vagina dan atau menyebabkan hidronefrosis/ kerusakan ginjal. Stadium IIIa Tumor mencapai 1/3 distal dinding vagina, namun belum mencapai dinding panggul Stadium IIIb Penyebaran sampai dinding panggul dan atau terdapat hidronefrosis dan kerusakan ginjal Stadium IVa Penyebaran ke organ sekitar Stadium IVb Penyebaran jauh 5. Diagnosis Kanker Serviks dengan stadium didasarkan kriteria FIGO 2009 6. Diagnosis Banding 1. Kanker Endometrium 2. Servisitis kronis 7. PemeriksaanPenunjang  Histologi Diagnosis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologi: o Biopsi diambil dari tumor primer jaringan yang segar, direndam dalam buffer formalin. 68

8. Terapi

o Sediaan operasi yaitu uterus dengan atau tanpa adneksa, kgb paraaorta, iliaka komunis, iliaka eksterna, interna dan obturatoria. (item ini tidak masuk dalam materi diagnostik). o Deskripsi mencakup jenis histologi, diferensiasi, reaksi limfosit, nekrosis, invasi ke saluran limfe dan vaskuler, invasi parametrium, batas sayatan vagina, dan metastasis kgb termasuk ukuran dan jumlah kgb.  Radiologik Pemeriksaan foto toraks, BNO-IVP, USG (optional: CT-scan abdomen dengan kontras dan MRI dan, bone scanning / bone survey)  Endoskopi Pemeriksaan sistoskopi dan rektoskopi pada stadium lanjut (> IIb).  Laboratorium Pemeriksaan darah tepi dan kimia darah lengkap (optional: SCC, untuk karsinoma skuamosa dan CEA untuk adeno-karsinoma, Ca125). 1. Stadium 0/CIS konisasi (cold and hot knife) 2. Stadium IA1 (LVSI negatif)konisasi (cold knife) 3. Stadium IA1 (LVSI positif) Operatif (trakelektomi radikal dan limfadenektomi pelvis)/radiasi 4. Stadium IA2, IB1, II A1Operatif (Radikal Histerektomi + limfadenektomi pelvik) Non Operatif : Radiasi (EBRT dan brakiterapi), kemoradiasi ( EBRT + kemoterapi konkuren dan brakiterapi) 5. Stadium IB2 dan IIA2 1. Neoadjuvan kemoterapi dilanjutkan Operatif. 2.Operatif 6. Stadium IIB  1. Neoajuvan kemoterapi lanjutkan operatif. 2. Radiasi atau kemoradiasi 7. Stadium IIIA-IIIB Kemoradiasi 8. Stadium IVA Radiasi atau kemoradiasi 9. Stadium IVB Paliatif Kanker Serviks Residif Definisi Sembuh primer pascaradiasi (klinis respon komplit 3 bulan pascaradiasi) Bila serviks ditutup oleh epitel normal Pada pemeriksaan rekto vaginal kalau ada indurasiterabalicin, tida kberbenjol. Tidak ada tumor noduler hanya teraba jaringan fibrotik, tidak didapatkan metastasis di tempat lain. Persisten pascaradiasi (dapat berarti stable disease atau respons partial) Bila massa tumor mengecil tidak sampai 25% (Stable) Bila massa tumor masih tersisa 25% (partial). Residif pascaradiasi Bila tumor tumbuh kembali di pelvis atau distal setelah serviks dan 69

vagina dinyatakan sembuh. Persisten pascaoperasi Bila dalam lapangan operasi masih terlihat masa tumor secara makroskopik atau terjadi residif lokal dalam waktu 1 tahun pasca operasi. Residif post operatif Bila ditemukan masa tumor pascaoperasi di mana massa tumor sudah terangkat secara makroskopik dan tepi sayatan dinyatakan bebas secara histologik. Kegagalan sentral atau lokal Bila terdapat lesi yang atau residif di vagina, uterus, vesika urinaria, rektum dan bagian medial dari parametrium.

9. Edukasi 10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. IndikatorMedis

14. Kepustakaan

Kanker baru Timbul lesi local setelah paling sedikit 10 tahun sesudah radiasi pertama. Bila setelah pengobatan (radiasi/operasi) tumor hilang kemudian timbul kembali maka disebut residif. Proses residif dapat terjadi local yaitu, bila mengenai serviks, vagina 2/3 atau 1/3 proksimal parametrium, regional bila mengenai distal vagina/panggul atau organ di sekitarnya yaitu rectum atau vesi kaurinaria. Metastasis jauh bila timbul jauh di luar panggul. Penjelasan tentang diagnosa dan stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan dan kemungkinan komplikasi pengobatan AdVitam : dubia ad malam AdSanationam : dubia ad malam AdFumgsionam : dubia ad malam I A 1.Monitoring efek sampingkemoterapi terhadap saluran cerna, hematologi (kadar hemoglobin, kadar neutrofil, leukosit dan trombosit) 2. penilaian respon secara klinis( pemeriksaan rektovaginal dan USG) 1. Panduan Pelayanan Klinik Kanker Ginekologi, ed-3,2013,hal 3240. 2. European Society Gynecology Oncology (ESGO), Algoriyms for managemant of cervical cancer, 2011. 3. Clinical Practice Guidelines in Oncology V.2.2013. National Comprehensve Cancer network. 4. Precorelli S; Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 105 (2): 103-4, 2009.

70

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

KANKER OVARIUM Proses keganasan primer yang terjadi pada organ ovarium

3. Anamnesis

Berat badan menurun, distensi perut bawah, haid tidak teratur, keluhan dispepsia, cepat lelah dan kadang nyeri. 4. PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik umum ditemukan massa diabdomen atau pelvis dan ascites. Bila massa tersebut padat, bentuk ireguler dan terfiksir kedinding panggul keganasan perlu dicurigai. 5. Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis 2. Klinis 3. Penunjang 6. Diagnosis Diagnosis pasti dengan Histopatologis Penentuan stadium dilakukan dengan surgical staging 7. Diagnosis Banding 1. Tumor ovarium jinak 2. Tumor korpus uteri 3. Mioma uteri 4. TBC peritoneal 5. Tumor abdomen non-ginekologis lainnya. 8. PemeriksaanPenunjang 1. USG abdominal dan vagina/rectal (dianjurkan pemeriksaan dengan color doppler) 2. CT scan atau MRI (optional) 3. Laboratorium : Ca 125, CEA. Bila usia muda AFP dan LDH, Beta HCG kuantitatif 9. Terapi 1. Pembedahan Laparatomi (surgical staging ataudebulking) 2. Terapi adjuvan kemoterapi 10. Edukasi 1. penjelasan tentang diagnosa dan stadium penyakit 2. Rencana terapi 3. Hasil pengobatan 4. Kemungkinan komplikasi 11. Prognosis AdVitam: dubiaadbonam / malam AdSanationam: dubiaadbonam / malam AdFumgsionam: dubiaadbonam / malam 12. Tingkat Evidens I 13. Tingkat Rekomendasi A 14. PenelaahKritis Staf Bagian Onkologi 15. IndikatorMedis Hidup tanpa tumor, Hidup dengan tumor, meninggal 16. Kepustakaan 1. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI), jakarta 2013 2. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, jakarta 2006

71

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KANKER VULVA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

Kanker vulva merujuk pada pertumbuhan abnormal dan bersifat kanker di organ kelamin wanita luar. Vulva merujuk pada organ kelamin wanita luar, yang meliputi bibir kemaluan, introitus vagina, clitoris dan perineum    

3. PemeriksaanFisik

   

Keluhan gatal, panas atau nyeri di daerah vulva yang tidak sembuh. Pembengkakan atau pertumbuhan menyerupai kutil di daerah vulva. Penebalan atau kemerahan ataupun bercak putih atau pigmen di kulit vulva. Perdarahan pervaginam yang tidak sesuai dengan siklus haid Dengan speculum tidak didapatkan kelainan di serviks Lesi invasive yang masih terlokalisasi terlihat di vulva Pemeriksaan dalam vagina-rektal dapat mengetahui besarnya uterus, perluasan keparametrium, rectum Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati, massa di abdomen pada penyakit yang sudah meluas

4. Kriteria Diagnosis

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan Penunjang. 4. Histopatologi

5. Diagnosis

Stadium Kanker Vulva (FIGO 2009) IA : Lesi≤ 2cm terbatas di vulva atau perineum dengan invasistroma < 1 mm IB : Lesi> 2 cm terbatas di vulva atau perineum denganin vasi > 1 mm II : Tumor dengan ukuran berapapun dengan penyebaran (1/3 bawah vagina, 1/3 bawahuretra, anus) IIIA: Tumor dengan ukuran berapapun dengan KGB inguinal-femoral positif (i) 1 KGB metastasis ≥ 5 mm (ii) 1-2 KGB metastasis < 5mm IIIB: (i) 2 ataulebih KGB metastasis ≥ 5 mm (ii) 3 ataulebih KGB metastasis < 5mm 72

IIIC: Positif 1 KGB atau lebih dengan penyebaran ekstrakapsular IVA: (i) Tumor menginvasistruktur regional lain (2/3 atasuretra, 2/3 atas vagina). Mukosa kandung kemih, mukosa rectum, atau melekat pada tulang pelvik (ii) KGB inguinal-femoral yang melekat atau ulserasi IVB: Adanya metastasis di daerah mana saja termasuk KGB pelvik 6. Diagnosis Banding

  

Vulvitis VIN Metastasis darikanker organ lain

7. PemeriksaanPenunjang

 

USG Laboratoriumdarah

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

Operabel  Wide Eksisi  Vulvektomi simple  Vulvektomiradikal + limfadenektomi inguinal  Radiasiajuvan Non Operabel  Radiasi/Kemoradiasi 1. Progresivitas penyakit 2. Rencana pengobatan 3. Kepatuhan pengobatan dan evaluasi AdVitam: dubia ad malam AdSanationam: dubia ad malam AdFumgsionam: dubia ad malam

11. Tingkat Evidens

II

12. Tingkat Rekomendasi

A

13. PenelaahKritis

Staf Bagian Onkologi

14. IndikatorMedis

Luaran hidup tanpa tumor, hidup dengan tumor, meninggal

15. Kepustaan

1. Himpunan Onkologi GInekologi Indonesia. Panduan Pelayanan Klinik Kanker Ginekologi Edisi 3-2013. 2. Gatot Purwoto. Kanker Vagina dan Vulva. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi 2010.

73

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

KEHAMILAN LEWAT WAKTU Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu ( 294 hari ) atau lebih,dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari - Hari Pertama Haid Terakhir - Siklus haid - Riwayat pemeriksaan antenatal 1. Status Generalis - Tanda vital ibu - Pemeriksaan kepala, leher, dada, extremitas 2. Status Obstetri - Pemeriksaan Abdomen: pemeriksaan Leopold I-IV,Tinggi Fundus Uteri, Denyut Jantung Janin, kontraksi uterus, Osborn test. - Pemeriksaan Genitalia: a) Vaginal toucher: Skor Bishop b) Inspekulo pada keadaan tertentu : Perdarahan antepartum 1. Anamnesis: - Pasien merasa hamil lebih dari 10 bulan / usia kehamilan  42 mgg - Penderita yakin betul dengan HPHT-nya - Siklus haid teratur 2. Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan kesejahteraan janin - Pemeriksaan keadaan serviks (skor Bishop) 3.Pemeriksaan penunjang - Laboratorium: darah, urin - USG: Maturasi plasenta, volume air ketuban Kehamilan lewat bulan, kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan postterm 1.Kehamilan Aterm 2.Kehamilan dengan ibu lupa HPHT 1. Laboratorium: darah, urin 2.Doppler 3.CTG 4. USG 1.Terminasi kehamilan pervaginam, bila: - Pemeriksaan kesejahteraan janin (CTG & USG) baik - Induksi persalinan dengan Oksitosin drip 5 IU dalam 500ml RL (2 botol) bila Skor Bishop  5 - Induksi persalinan dengan Misoprostol tablet 25 mcg/5jam (2 seri) bila Skor Bishop < 5 74

9. Edukasi 10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis 14. Indikator 15. Kepustakaan

2.Terminasi kehamilan per abdominam (Sectio Cesarea) bila: - Kesejahteraan janin (CTG & USG) kurang baik - Ada tanda-tanda gawat janin 1.Asfiksia janin 2. Kematian janin Ad Vitam : dubia Ad Sanationam : dubia Ad Fungsionam : dubia II A Staf Bagian Fetomaternal ……………………………………………………… ………………………………………………………. 1. Hariadi, R., dkk. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdana. Jilid I.. 2. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 2010. William‘s Obstretics 23rd edition.

75

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian: 2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10.Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat

FETAL DEATH Kematian janin dalam rahim dengan umur kehamilan lebih dari 12 minggu dan sudah terbentuk struktur penulangan janin. Anamnesa riwayat obstetri  Kehamilan yang keberapa (paritas)  Hari pertama haid terakhir - HPHT ( “last menstrual periode”  LMP ) riwayat menstruasi  Usia kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm ).  Proses persalinan( spontan, tindakan, penolong persalinan )  Keadaan pasca persalinan, masanifas dan aktasi.  Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini)  Lama kawin, pernikahan yang keberapa Anamnesa keluhan utama: Mulai dirasakan gerakan janin, terakhir dirasakan gerakan janin,nyeri perut, riwayat trauma, riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol, riwayat perdarahan, riwayat merokok. Riwayat penyakit penyerta: Diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit Asma, Alergi, Riwayat penyakit keluarga 1. Pemeriksaan tanda vital dan kondisi umum 2. Pemeriksaan Abdomen Dengan atau tanpa nyeri perut 3. Pemeriksaan Gynecologi Dengan atau tanpa perdarahan, ostium servic tertutup. Menyusut atau menghilangny tanda – tanda kehamilan Fetal Death 1. Missed Abortion 2.Kehamilan Mola 1. Ultrasonografi : Ditemukan tanda – tanda kematian janin 2. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, PTAPTT, Gol darah, GDS, CT, BT, fibrinogen. 1.Lakukan prosedur induksi terlebih dahulu ( SOP induksi) 2.Pengeluaran janin dengan prosedur kuret.(SOP kuretase) 1.Pemberian informasi bahwa janin telah meninggal 2.Harus dilakukan evakuasi/melahirkan janin tersebut AdVitam : dubia ad bonam AdSanam : dubia ad bonam AdFungsionam: dubia ad bonam I A 76

Rekomendasi 13. Penelaan Kritis 14. Indikator 15. Kepustakaan

Staf Bagian Gynecologi Perdarahan Gerakan janin 1. Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional , Onkologi dan Ginekologi, 2010, 2. Manuaba, Ida Bagus Gede,2003Konsep Obsetri dan gynekologi Sosial Indonesia Jakarta :EGC

77

PANDUAN PRAKTEK KLINIK RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM

1. Pengertian

Kematian janin dalam rahim adalah suatu keadaan dimana janin sejak di dalam rahim sudah tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan seperti denyut jantung janin, gerak janin, maupun tanda-tanda lain yang dapat diperoleh dengan alat bantu diagnostik.

2. Anamnesis

Dirasa kehilangan gerakan janin, kehilangan berat badan dan, perubahan payudara, dan hilangnya nafsu makan  Pertumbuhan janin (-), bahkan mengecil sehingga tinggi fundus uteri menurun  DJJ tidak terdengar dengan fetoskop dan dopastikan dengan doppler  Berat badan ibu menurun  Tulang kepala janin kolaps

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

1. Kriteria diagnosis a. Pengukuran TFU TFU lebih kecil dengan umur kehamilan. b. Gerakan janin dalam rahim Gerakan janin tidak ada pada umur kehamilan 18 – 20 minggu. c. DJJ Tidak terdengar denyut jantung janin (DJJ) pada umur kehamilan :  Stetoskop Laenec 18 – 20 minggu.  Doppler 12 minggu.

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

Kematian Janin Dalam Rahim 1. Mioma uteri 2. Molahidatidosa a. USG Bila didapatkan satu atau lebih tanda sebagai berikut : - “Echo discreption” dari “gestational sac” - Pengurangan penampang GS dibanding pengukuran yang dibuat 2 minggu terakhir. - Tidak terlihat gerakan janin - Tidak terlihat DJJ - Nampak gambaran “Spalding sign” tulang tengkorak b. Pemeriksaan Radiologi - Angulasi tulang belakang janin - “Spalding sign” sebagai gambaran tumpang tindih

7. PemeriksaanPenunjang

78

tulang tengkorak janin - Terlihat adanya udara di dalam pembuluh darah besar janin 1 sampai 2 hari setelah kematian, disebut “Hallo sign” c. Pemeriksaan Laboratorium  Ibu :  Kadar AFP serum darah ibu. - Kadar AFP tidak hamil 5 ug/ml - Kehamilan 30 minggu 500 ug/ml - Nilai AFP yang tinggi merupakan resiko tinggi, hal ini terjadi pada : o “Rhesus isoimmunization” o Gawat janin sampai kematian janin o Bila kadar AFP tetap tinggi pada 3x pemeriksaan pertengahan kehamilan, punya resiko kematian janin dalam rahim  Janin :  Pemeriksaan amnion dengan amniosintesis Warna air ketuban normal jernih, bila ternodamekonium maka dapat berupa warna hijau, kuning, coklat muda, coklat tua sampai hitam, dapat pula air ketuban kental, keruh seperti lumpur yang merupakan tanda terjadinya gawat janin sampai kematian janin.  Kreatinin fosfokinase - Kadar normal dalamcairan amnion 30 uU/ml - Pada kematian janin dapat meningkat sampai 1.000 IU/ml - Kenaikan kadar kreatinin fosfokinase terjadi pada 4-5 hari kematian janin dalam rahi  AFP -- -- Kematian janin dalam rahim dapat diduga jika ditemukan : - Kadar AFP serum padakehamilan 13 minggu + 100% AFP cairan amnion padakehamilan normal - AFP serum maupun cairan amnion menurun sampai 1/100 dari kadar normal  Bila kadar AFP maupun cairan amnion tetap tinggi  Kromosom Monosomiautosom dianggap sebagai penyebab kematian janin  Amniografi Air ketuban diperiksa setelah disentri fuge dengan spektro foto meter untuk melihat kensentrasi bilirubin dan oksihemoglobin  bila kadar bilirubin sangat tinggi, kemungkinan 79

8. Terapi

kematian janin dalam waktu 7-10 hari sebesar 56% - 80%.  Fetoskopi Merupakan cara untuk melihat janin dan plasenta secara langsung dengan endoskop. Janin yang mati dalam rahim sebaiknya segera dikeluarkan secara : 1. Lahir spontan 75% akan lahir spontan dalam 2 minggu. 2. Persalinan anjuran a. Dilatasi serviks dengan batang laminaria Setelah dipasang, 12-24 jam kemudian dilepas dan dilanjutkan dengan infusoksitosin sampai terjadi pengeluaran janin dan plasenta. b. Dilatasi serviks dengan kateter Folley  Untuk umur kehamilan > 24 minggu kateter Folley no. 18 dimasukkan dalam kanalis servikalis di luar kantong amnion.  diisi 50 ml aquadest steril.  Ujung kateter diikat dengan tali, kemudian lewat katrol, ujung tali diberi beban sebesar 500 gr.  Dilanjutkan infusoksitosin 10 U dalam dekstrose 5% 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat c. Infusoksitosin Keberhasilan sangat tergantung pada pematangan serviks yang dinilai dengan skor Bishop, bila nilai = 5 akan lebih berhasil. Dipakai oksitosin 5-10 U dalam dekstrose 5% 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat. d. Induksi prostaglandin Dosis : 1. PgE-2 dalam bentuk suppositoria diberikan 20 mg, diulang 4-5 jam. 2. PgF-2 diberikan dalam bentuk suntikan IM 400 mg 3. PgE-2 5 mg/ml dalam larutan NaCl 0,9% dimulai 0,625 mg/ml dalam bentuk infus. 3. Persalinan buatan Tindakan untuk mengakhiri persalinan yang sedang berlangsung : a. Lewat vagina Bedah destruktif : kraniotomi, eviserasi, kleidotomi b. Lewat abdomen - Bedah Caesar : bila ada indikasi obstetri yang jelas, misalnya kematian janin dalam rahim pada plasenta previa totalis - Laparotomi : pada kasus ruptura uteri untuk mengambil anak dilanjutkan dengan histerektomi/histerorafi. 80

9. Edukasi

    

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis

15. Kepustakaan

Mencegah trauma emosional yang beraa bila waktu kematian janin dan persalinan cukup lama Jelaskan kepada pasien dan keluarga seluruh prosedur pemeriksaan dan hasilnya serta rencana tindakan. Bila belum pasti penyebab kematian hindari memberikan informasi yang tidak tepat ANC rutin untuk kehamilan selanjutnya Persiapan prekopsepsi untuk kehamilans elanjutnya

AdVitam : dubia ad bonam AdSanationam : dubia ad bonam AdFunsionam : dubia ad bonam I A Staf Fetomaternal  Anamnesa  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan Patologianatomi 1. Prawirohardjo S. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. KematianJanin, 2006 2. Mochtar R. Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif dan Obstetri Sosial, 1998 3. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. 2005

81

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

KEMOTERAPI

1.

Pengertian

2.

Anamnesis

3.

PemeriksaanFisik

4.

Kriteria Diagnosis

5. 6.

Diagnosis Diagnosis Banding

7.

Pemeriksaan Penunjang 1. PemeriksanLaboratorium: a. Hb> 11 g% b. Lekosit> 5000/mm3 c. Trombosit> 150.000/mm3 2. Pemeriksaaan Xray Thorax 3. Pemeriksaan Ultrasonografi 4. Pemeriksaan Faal ginjal dan hatibaik.. Terapi Beberapa kemoterapi yang biasa dipakai: 1 Mitomycin (MMC): 10 mg/m2, iv bolus. 2 Methotrexate (MTX): 0,4 mg/kgBB/hari, im (5 hari). 3 Etoposide: 100 mg/m2/hari, iv bolus (5 hari). 4 Cyclophosphamide: 400 – 600 mg/m2, perdrip. 5 Cisplatinum: 40 – 60 mg/m2, perdrip. 6 Doxorubicin: 60 mg/m2, perdrip. 7 Vinblastine 0,3 mg/m2, iv, bolus. 8 Bleomycin 15 mg, iv, bolus. Catatan: - Pemberian obat-obat perdrip memperhatikan diuresis (diukur tiap jam, bila< 100 cc beri injeksi Furosemid 1 amp., iv). - Bila pasien masih muntah-muntah hebat, bisa diberikan Primperan tambahan 1 amp., IV. - Bila pengobatan dan infus selesai (jumlah cairan yang masuk 4000 ml), pasien diberikan:  Dexamethason 3 x 1 tab (5 hari)  Primperan 3 x 1 tab (5 hari)  Inbion 1 x 1 tab (5 hari) - Interval pemberiantiap 4 minggu.

8.

Kemoterapi adalah cara pengobatan terhadap kanker dengan menggunakan obat-obat anti kanker yang lazim disebut sitostatika. Riwayat Perdarahan pervagianam , flour Albus Riwayat menstruasi, Riwayat Bleeding Conjungtiva , Pemeriksaan Thorax Pemeriksaaan Genetalia 1. Klinikal staging 2. Surgical staging 3. Pemeriksaaan Histopatologi PA

82

-

Periksa: o Ureum, Creatinin: minggu 2 o Hb, AL, AT: minggu 1, minggu 3  Protein total, albumin, globulin, SGOT, SGPT, Bilirubin direk/indirek, Hb, AL, AT. o Pasienharusdiberisekurang-kurangnya 3 seri pengobatan sebelum rejimen tersebut dianggap tidak efektif. Cara pemberian: 1. Protokol pemberian Cisplatin dan Doxorubicin (AP) Jam Uraian Keterangan 0

2

4

6

8

12

16

20

2.

a. PasangNaCl 0,9% 500 cc Habis 2 jam (80 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% b. Masukkan Doxorubicin dosis penuh Habis 2 jam (80 tpm) kedalam botol infus a. PasangNaCl 0,9% 500 cc b. MasukkanCisplatin ½ dosis kedalam botol infus Habis 2 jam (80 tpm) c. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. PasangNaCl 0,9% 500 cc b. MasukkanCisplatin ½ dosis Habis 2 jam (80 tpm) kedalam botol infus a. Pasang Dextrose 5% Habis 4 jam (40tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% Habis 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% Habis 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% Habis 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg

Protokol pemberian Cyclophosphamide-Doxorubicin-Cisplatin (CAP)

83

Jam Uraian Keterangan 0

a. PasangNaCl 0,9% 500 cc Hbs 2 jam (80 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui Diazepam 5 mg slang infus Cyclophosphamide dosis penuh selama 10’ 2 a. Pasang Dextrose 5% b. Masukkan Doxorubicin dosis penuh Hbs 2 jam (80 tpm) kedalam boto linfus 4 a. PasangNaCl 0,9% 500 cc b. MasukkanCisplatin ½ dosisHbs 2 jam (80 tpm) kedalam botol infus c. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg 6 a. PasangNaCl 0,9% 500 cc b. Masukkan Cisplatin ½ dosisHbs 2 jam (80 tpm) kedalam botol infus 8 a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg 12 a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg 16 a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg 20 a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg 3.

Protokol pemberian Cisplatin-Vinblastine-Bleomycin (PVB)

Jam Uraian Keterangan 0

a. Pasang NaCl 0,9% 500 cc Hbs 2 jam (80 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui Diazepam 5 mg slang infus Masukkan Vinblastine dosis penuh Diencerkan dengan 8,5 ml NaCl 2 a. Pasang Dextrose 5% Hbs 2 jam (80 tpm) b. Masukkan Bleomycin dosis penuh diencerkan dengan 5 ml NaCl

84

4

a. PasangNaCl 0,9% 500 cc b. MasukkanCisplatin ½ dosisHbs 2 jam (80 tpm) kedalam botol infus c. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. PasangNaCl 0,9% 500 cc b. MasukkanCisplatin ½ dosisHbs 2 jam (80 tpm) kedalam botol infus a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg a. Pasang Dextrose 5% Hbs 4 jam (40 tpm) b. Metoclopramide 1 amp Dexamethasone 1 amp Melalui slang infus Diazepam 5 mg

6

8

12

16

20

Waktupemberian regimen PVB Mgg 1 Mgg 2 Mgg 3 PVB B B Jumlahpemberian 3 – 6 seri. 4.

Mgg 4 PV

Mgg 8 PV

Mgg 12 PV

Mgg 16 PV

4

5

Cara

Dosis 5 mg 3x1

Dosis 5 mg 3x1

IM IM Oral

Protokol pemberian Methotrexate

Obat

Jam/ha 1 ri 08.00 Dosis 20.00 5 mg 3x1

2

3

MTX Dosis Dosis FA 5 mg 5 mg Cursil 3x1 3x1 Catatan: - FA = FolinicAcid (antidotum MTX). FA tablet dengandosis 3 x 1. - Cursil = Hepatoprotektor - Interval terapi 7 hari

parenteral dapatdiganti

85

5.

Protokol pemberian Etoposide

Obat

9.

Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

Jam/ha 1 2 3 4 5 ri Primpe 08.00 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp ran Etopos 09.00 Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis ide Cursil 3x1 3x1 3x1 3x1 3x1 EfekSamping: - Langsung: Syokanafilaktik, aritmia jantung, nyeri pada tempat suntikan. - Dini (< 7 hari): mual, muntah, sistitis, perasaan seperti flu. - 7 – 21 hari: supresi sumsum tulang, stomatitis, diare, alopesia, neuropati perifer, ileus paralitik, kerusakan ginjal. - Lambat (> 21 hari): hiper pigmentasi, kerusakan organ vital, amenore, feminisasi, virilisasi. Ad Vitam: dubia ad bonam / malam Ad Sanationam: dubia ad bonam / malam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam / malam I A Staf Bagian Onkologi Pemeriksaan fisik dan Penunjang 1. Protap RSDM 2011 2. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi 2010 3. Buku Ajar OnkologiKlinik , 2014 5. Panduan Pelayanan Klinikm Kanker Ginekologi, ed 2013.

86

Cara IM IV Oral

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri - Amenorea atau terlambat haid - Gejala akut abdomen Anamnesis - Nyeri perut hilang timbul - Perdarahan vagina atau spotting - Tanda-tanda syok : hipotensi, takikardi, ekstremitas pucat, dingin Pemeriksaan Fisik - Akut abdomen : perut tegang, nyeri tekan - Adanya cairan bebas dalam rongga perut - Serviks lunak, nyeri tekan dan nyeri goyang Kriteria Diagnosis - Kavum douglasi menonjol karena terisi darah KEHAMILAN EKTOPIK / KEHAMILAN EKTOPIK Diagnosis TERGANGGU 1. Radang panggul 2. Neoplasma ovarium yang mengalami torsi, pecah atau Diagnosis Banding terinfeksi dengan atau tanpa kehamilan 3. Abortus imminens 4. Apendisitis 1. Pemeriksaan laboratorium : Kadar Hb, Test Kehamilan 2. Pemeriksaan USG : GS di luar cavum uteri dan atau tanpa Pemeriksaan Penunjang adanya hematokel retrouterina 3. Pemeriksaan kuldosentesis 4. Laparoskopi 1. Transfusi darah dan pemberian cairan Terapi 2. Laparatomi eksplorasi Emergency 3. Penghentian Perdarahan / Salpingektomi 1. Kehamilan sudah tidak bisa dipertahankan Edukasi 2. Penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan(risiko,komplikasi) Ad Vitam: dubia ad bonam / malam Prognosis Ad Sanationam: dubia ad bonam / malam Ad Fungsionam: dubia ad bonam / malam Tingkat Evidens I Tingkat Rekomendasi A Staf Bagian Gynecologi Penelaah Kritis Pengertian

14. Indikator 15. Kepustakaan

Anemia HB serial 1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2010, PT Bina Pustaka Sarwono 87

Prawirohardjo, Jakarta.2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta. 201

88

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

KISTA BARTHOLINI

Pengertian

Suatu pembesaran berisi cairan yang terjadi akibat sumbatan pada salah satu duktus sehingga mucus yang dihasilkan tidak dapat disekresi. Kista dapat berkembang pada kelenjar itu sendiri atau pada duktus bartholini. Anamnesis 1. Kesulitan pada saat koitus 2. Rasa kurang nyaman saat berjalan atau duduk 3. Gejala seperti panas, gatal atau mengeluh adanya benjolan/pembengkakan yang nyeri pada daerah kemaluan. 4. Apakah pernah berganti pasangan seks. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi: tampak pembengkakan pada kista pada posisi jam 5 atau jam 7 pada labium minus posterior disertai kemerahan dan tampak ada secret di vagina. 2. Palpasi: teraba penonjolan / pembengkakan yang nyeri saat dipalpasi pada salah satu sisi vulva. Kriteria Diagnosis 1. Kista Unilateral 2. Bulat / lonjong 3. Keras 4. Disekeliling abses secara khas ada eritem dan sakit pada palpasi. 5. Massa biasanya terlokalisasi di labia mayor posterior atau vestibula bawah. Diagnosis Kista Bartholini Diagnosis Banding 1. Kista sebaseus 2. Kista epidermal 3. Kista disontogenik 4. Fibroma 5. Lipoma 6. Kista vestibuler 7. Hidroadenoma 8. Adenokarsinoma Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Gram untuk membedakan bakteri penyebab. 2. Pemeriksaan dengan menggunakan apusan darah tepi untuk melihat ada atau tidaknya leukositosis. 3. Pemeriksaan kultur jaringan untuk mengidentifikasi bakteri penyebab. 4. Biopsi dilakukan jika dicurigai terjadi keganasan. 5. Plano tes untuk memastikan tidak dalam kehamilan. Terapi 1. Incisi dan drainase pada kista dan abses yang memiliki gejala nyeri. 2. Marsupialisasi 3. Eksisi kelenjar bartholin pada kasus yang recurent. 89

4. 9.

Edukasi

10. Prognosis

11. 12. 13. 14.

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis Indikator Medis

15. Kepustaan

1. 2.

Antibiotik: Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Doxycycline, Azitromisin Hygiene vagina Rendam air hangat

Ad Vitam : dubia ad bonam / malam Ad Sanationam : dubia ad bonam / malam Ad Fungsionam : dubia ad bonam / malam I A Staf Bagian Gynekologi Benjolan divagina 1. 2.

Sarwono Prawirohardjo; Ilmu Kandungan; Edisi Keempat; Cetakan Ketiga Berek and Novok’s part I Gynekologi page 424-425, 2012

90

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. 2.

Pengertian Anamnesis

3.

Pemeriksaan fisik

4.

Kriteria Diagnostik

KISTA OVARII (OVARIAN CYST) Tumor jinak Kistik yang berasal dari ovarium 1. Timbul benjolan dalam waktu relatif lama 2. Kadang-kadang disertai gangguan haid, gangguan BAK/BAB 3. Nyeri perut jika terpuntir, pecah 1. Ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dengan ukuran kurang atau >5 cm pada pemeriksaan dalam letak tumor ka/ki atau mengisi cavum douglas 2. Konsistensi kistik, terfixir/mobile permukaan tumor umumnya rata atau berbenjol Klasifikasi dari Kista Ovarii  Kista fungsional 1. Kista Folikel 2. Kista Korpus Luteum 3. Luteoma 4. Kista inklusi germinal 5. Kista theca lutein 6. Kista paraovarian 7. Endometrioma 8. Kista Stein Levental  Kista Non fungsional 1. Kistoma Ovarii simpleks 2. Kistadenoma ovarii serosum 3. Kistadenoma ovarii musinosum 4. Kista endometroid 5. Kista dermoid 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemakaian USG transvaginal Dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu menjabarkan morfologi dengan baik bisa juga dengan USG transabdominal 4. Indeks morfologi USG  Volume  Adanya bagian padat  Tebal septum  Adanya pertumbuhan papil  Jika alat USG dilengkapi dengan doppler, perlu diperiksa neovaskularisasi dengan penurunan indeks resistensi (<0,41)

91

5. Penilaian scoring keganasan Penurunan berat badan Asites USG: ada bagian padat USG: RI<0,41 Ca 125> 35

5. 6.

Diagnosis Diagnosis Banding

7.

Pemeriksaan Penunjang

8.

Terapi

Skor 2 2 2 2 2

6. Risk of Malignancy index Risk RMI Women Risk Of (%) Cancer Low <250 40 <3 Moderate 25-250 30 20 high >250 30 75 RMI = UxMxCa 125 U = Ultrasound multilocular cyst Evidence of solid areas Evidence of metastases Presence of ascites Bilateral lesions Menopausal status Post menopausal  M=3 Pre menopausal  M =1 Kista Ovarii 1. Tumor akibat radang 2. Kista endometriosis 3. Tumor uterus 4. Kehamilan 1. Pemeriksaan darah rutin , kimia klinik golongan darah 2. Tes kehamilan 3. Ultrasonografi 4. Histopatologi hasil operasi 5. Tumor marker Bila Ukuran kista <5 cm  Observasi massa tumor 3 bulan, sampai massa tumor menghilang Bila Ukuran kista >5 cm 1. Pembedahan  kistektomi jika masih ada jaringan ovarium yang sehat 2. Ooforektomi atau salphingoooforektomi unilateral jika sudah tidak ada jaringan ovarium yang sehat 3. Histerektomi totalis atau salphingoooforektomi bilateral jika ditemukan pada usia > 50 thn atau sudah menopause. Pada usia muda uterus dapat ditinggalkan dengan rencana substitusi hormone 4. Pada ovarium tersangka ganas, dalam informed consent harus dijelaskan kemungkinan akan dilakukan histerektomi pada pasien yang muda 92

9. Edukasi 10. Prognosis

11. 12. 13. 14. 15.

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis Indikator Kepustakaan

5. Jika ganas – konsul ke divisi onkologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Pemberian informasi tentang ukuran tumor, komplikasi resiko Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam I A Staf Bagian Gynekologi Onkologi Ukuran masa 1. Jonathan S Berek, Novak’s gynecology, edisi 12th, 1996, William & Wilkin, Baltimore Maryland, USA, page 508-509 2. Novak ER, Jones GS, Jones HW. Novak’s textbook of gynecology. 3rd Asian Ed. Igaku Shoin Ltd, 1975;361 3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H, Sumapraja S, saifuddin AB. Ilmu kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka, 1976;364

93

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. 2.

Pengertian Anamnesis

3.

Pemeriksaan Fisik

4.

Kriteria Diagnosis

KONTRASEPSI Upaya untuk mencegah terjadinya kehamilan 1. Menunda/mencegah kehamilan (usia dibawah 20 tahun) 2. Menjarangkan Kehamilan (usia 20-35 tahun) 3. Menghentikan/mengakhiri kehamilan/kesuburan (usia diatas 35 tahun dengan cukup anak) 1.Penilaian keadaan umum (anamnesis dan pemeriksaan Fisik) dan keadaan emosional pasien Pada wanita dengan kondisi medis khusus : •Hipertensi •Diabetes •PenyakitJantungIskhemik •Stroke •PenyakitJantung katup dengan Hipertensi •Karsinoma Payudara •Karsinoma endometrium •Infeksi Menular Seksual •HIV/AIDS •Sirosis Hepatis •Hepatoma •Penyakit Tropoblas Ganas •Penyakit Sel Sickle •Skistosomiasis dengan fibrosis hati •Tuberkulosis 2.PemeriksaanTekananDarah 3.PemeriksaanBeratBadan 4.Riwayatoperasi abdomen/panggul 5.RiwayatRadangPanggul, hamilektopik, appendisitis 6.Anemia (Hb<8 g%) Fase Menunda Kehamilan (di bawah 20 tahun) • Pil • IUD • Implan • Suntikan Fase Menjarangkan Kehamilan (20-35 tahun) • IUD • Suntikan • Minipil • Pil • Implan • Steril (CukupAnak) Fase Tidak Hamil Lagi (Di atas 35 tahun) • Steril 94

5. 6. 7.

Diagnosis Diagnosis Banding PemeriksaanPenunjang

8.

Terapi

• IUD • Implan • Suntikan • Pil Kontrasepsi 1. Tes Kehamilan 2. Pemeriksaan Tekanan Darah 3 Pemeriksaan Berat Badan 4 Cek Lab Metode : A.Perilaku 1.Metode Amenore Laktasi (MAL) Merupakan kontrasepsi yang mengandalkan pemberian air susu ibu (ASI) secara ekslusif. Syarat : - menyusui secara penuh(full brest feeding) ≥ 8 kali sehari - belum haid - Umur bayi kurang dari 6 bulan (efektif sampai 6 bulan) - Dilanjutkan metode kontrasepsi lainnya 2.Sanggama terputus Metode sanggama terputus (coitus interruptus), adalah pria menghentikan hubungan seksual (mengeluarkan penis dari vagina) sebelum ejakulasi. 3.MetodeOvulasi Billings (MOB) Mengenali masa subur dengan memantau lender serviks yang keluar dari vagina, pengamatan sepanjang hari dan ambil kesimpulan pada malam hari. Periksa lender serviks dengan jari atau tissue di luar vagina dan perhatikan perubahan kering-basah B.Hormonal 1.pil oral, - Pilkombinasi : mengandung kombinasi antara hormone estrogen dan progesterone terbagi :  Monofasik: pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet yang mengandung hormone aktif estrogen/ progestin dalam dosis yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormone aktif  Bifasik: pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormone aktif estrogen/progestin dengan 2 dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormone aktif  Trifasik: pil yang tersedia dalam 21 tablet yang mengandung hormone aktif estrogen/progestin dengan 3 dosis yang berbeda dengan 7 tablet tanpa hormone aktif - Pil progestin / minipiladalahpil yang hanya mengandung progesterone saja dimana jenis minipil yaitu:  Kemasandenganisi 35 pil: 300 mg levonorgestrelatau 350 mg noretindron.  Kemasandenganisi 28 pil: 75 mg desogestrel 2. implan/susuk di bawahkulit Implan yaitu alat kontrasepsi yang berupa kapsul tipis yang 95

9. Edukasi 10. Prognosis

11. 12. 13. 14. 15.

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis Indikator Medis Kepustakaan

fleksibel yang dibuat semacam karet lunak yang berisi hormon yang sintetik( jenisprogesteron), yang dipasang dibawah kulit wanita pada lengan atas, melalui operasi kecil. jenis-jenis implant ada 3 macam: a. Norplant adalah implan yang terdiri dari 6 batang silastik dengan panjang 3,4 cm, dengan diameter 2,4 mm, diisi dengan 36 mg levonogestrol, dengan lama kerjanya 5 tahun. b. Jadena dan Indoplan adalah implan yang terdiridari 2 batang, diisidengan 75 mg levonogestrel dengan lama kerjanya 3 tahun c. Implanon adalah implant yang terdiri dari 1 batang putih lentur, panjang 40 mm, dan diameter 2 mm, diisi dengan 68 mg 3-ketodesogestrel, lama kerjanya 3 tahun. 3.Suntikan Suntik di bagi menjadi 2 : a.Suntikan kombinasi yaitu: 25 mg Depomedroksi progesterom Asetat dan 5 mg estradiol sipionat yang di berikan injeksi IM, 1 bulan sekali(cyclofem), dan 50 mg Noretindrondan 5 mg estradiol valerat yang di berikan IM 1 bulan sekali. b.Suntikan progestin di bagi menjadi 2 jenis yaitu:  Depo medroksi progesterone asetat (depoprovera) mengandung 150mg (DMPA) yang di berikan setiap 3 bulan dengan cara di suntik IM  Depon nerotisteron enantat (deponoristerat), yang mengandung 200 mg noretindronenantat, di berikan setiap 2 bulan dengan cara suntik IM 4. AKDR dengan progestin - AKDR yang mengandung hormonsteroid -Prigestase yang mengandung progesteron -Mirena yang mengandung levonogestrel -AKDR -AKDR cuT-380A 5. Metodebarier 1. Kondom 2. Diafragma 3. Spermisida 6.Sterilisasi - Tubektomi untuk wanita -Vasektomi untuk pria AdVitam: dubia ad bonam / malam AdSanationam: dubia ad bonam / malam AdFumgsionam: dubia ad bonam / malam I / II / III / IV A/B/C Staf Bagian Gynecologi Berdasarkan keluhan yang ada 1. Berek & Novak’s; Gynecology; Part 1, 217-254; Jonathan S. Berek 2. Ilmu Kebidanan; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 905-921; 96

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2.

Anamnesis

3. 4.

PemeriksaanFisik Kriteria Diagnosis

5.

Diagnosis

6.

Diagnosis Banding

7.

PemeriksaanPenunjang

8.

Terapi

9.

Edukasi

10. Prognosis

11. 12. 13. 14.

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi PenelaahKritis IndikatorMedis

LESI PRA-KANKER Kondisi serviks yang berpotensi menjadi kanker. Kondisi serviks berupa displasia ringan sel-sel epitelial mukosa serviks yang kemudian berkembang menjadi displasia sedang-berat, karsinoma insitu dan akhirnya kanker invasif 1.Pada umumnya asimptomatik 2. Keputihan berulang dengan terapi konvensional mrp gejala yang tidak spesifik. Inspekulo 1. Pap-smear 2. IVA test 3. Test DNA-HPV Klasifikasi Histologi NIS (Neoplasia Intraepitel Serviks) 1.Normal 2.Atypia 3.NIS 1 termasuk Kondiloma 4. NIS 2 5. NIS 3 6 Karsinoma invasif 1. Servisitis 2. Eritroplakia 3. Makulo-papula 1. Kolposkopi 2. Histopatologi -Observasi ulang test3 bulan jika hasil (-) -NIS 1 : Test DNA-HPV (-) atau tidak dilakukan observasi Test DNA-HPV(+)  terapi ablasi -NIS 2: Terapi ablasi -NIS 3 Bedah eksisi 1. Progresifitas penyakit 2. Kepatuhan kontrol pasien AdVitam: dubia ad bonam AdSanationam: dubia ad bonam AdFumgsionam: dubia ad bonam I A Staf Bagian Onkologi 1.Monitoring efek samping perdarahan per vaginam. 97

15. Kepustakaan

2. Penilaian respon berdasarkan hasil histopatologi 3. Outcome : tidak ditemukan lesi pra-kanker 1. Panduan Pelayanan Klinik Kanker Ginekologi edisi 3, 2013,Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia, Jakarta. 2. Onkologi Ginekologi : Buku Acuan Nasional edisi 1 cetakan 2 / Andi Darma ; Endy M.Moegiri,Jakarta , 2010, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hal. 399

98

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) MENOPAUSE

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2.

Anamnesis

3.

Pemeriksaan Fisik

4.

Kriteria Diagnosis

5. 6.

Diagnosis Diagnosis Banding

7.

8.

-

secara

permanen

karena

Pemeriksaan Ginekologi Tekanan Darah USG/mammografi/Palpasi Payudara Penyakit lain

Usia antara 40- 65 tahun Keluhan vasomotorik Keluhan psikologik Keluhan pada sistem urogenital

MENOPAUSE Sindroma Premenstruasi Depresi Kehamilan Phaeochromocytoma Sindroma Karsinoid Pemeriksaan Penunjang FSH, LH, Papsmear, SGOT,SGPT, HDL,LDL,Ureum,kreatinin, Guladarah. Terapi

9. Edukasi 10. Prognosis

11. 12. 13. 14. 15.

Berhentinya siklus menstruasi menurunnya fungsi ovarium Keluhan berupa : - Hot Flashes - Berkeringat - Dispareuni - Gangguan Haid - Keluhan lain

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi PenelaahKritis IndikatorMedis Kepustaan

Hormonal Konseling menopause AdVitam : dubia ad bonam / malam AdSanationam : dubia ad bonam / malam AdFumgsionam : dubia ad bonam / malam I / II / III / IV A/B/C Staf Bagian Gynekologi Berdasarkan keluhan yang ada Endokrinologi Ginekologi :Prof.DR.Med Ali Baziad,SpOG(K)FER

99

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. 12. 13. 14. 15.

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis Indikator Medis Kepustakaan

MISSED ABORTION Kematian pada janin yang berusia kurang dari 20 minggu yang masih belum dikeluarkan dari rahim selama 8 minggu atau lebih. a. Gejala hamil subjektif dan objektif (tanda tak pasti dan pasti ) b. Perdarahan, spotting sampai dengan perdarahan banyak Pemeriksaan fisik kehamilan muda : servik tertutup, perdarahan : spotting – perdarahan banyak, fetal pool (-), tinggi fundus uteri lebih kecil dari usia kehamilan. 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang Missed Abortion Abortus Imminens 1. Lab darah rutin, PT/APTT 2. Kadar hCG (PP test ) 3. Pemeriksaan kadar fibrinogen 4. USG ( Transvaginal ; Transabdominal ) Evakuasi kavum uteri dengan misoprostol 50mg/5jam sampai ekspulsi / kuretase Mengatasi komplikasi dari missed abortion seperti hipofibrinogenemia dan infeksi  konsul interna. 1. Kehamilan sudah tidak bisa dipertahankan. 2. Penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan (evakuasi produk kehamilan) Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam I A Staf Bagian Gynecologi Perdarahan 1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2011, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2. Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. Edisi 23 Williams Obstetric 23rd Edition

100

PARTUS PREMATURUS IMMINEN 1. Pengertian

Persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan 20-36 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPMT) atau antara hari ke 140 dan 259 dengan berat janin kurang dari 2500 gram

2. Anamnesis

-

Tentukan hari pertama haid terakhir Riwayat kencang teratur Riwayat keluarnya lendir darah dari jalan lahir

3. PemeriksaanFisik

-

Adanya kontraksi yang teratur dari rahim ibu Pengukuran tinggi fundus uteri Adanya bukaan serviks uterus pada pemeriksaan dalam Adanya bercak lendir darah pada sarung tangan saat pemeriksaan dalam

4. Kriteria Diagnosis

1. Umur kehamilan antara 28 sampai 37 minggu 2. Adanya kontraksi uterus yang teratur 3. Adanya pembukaan serviks 4. Adanya lendir darah pada pemeriksaan dalam 5. USG, umur kehamilan antara 28 sampai 37 minggu dengan berat janin kurang dari 2250 gram

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

Partus Prematurus Imminen 1. Partus fisiologis 2. Partus palsu (kontraksi Braxton-Hicks) 1. Pemeriksaan darah 2. Cardiotocography 3. Ultrasonography 1. Konservatif Bila pada partus prematurus didapatkan bukaan serviks sampai dengan 3 cm dengan kulit ketuban masih utuh - Tokolitik  Obat-obat tokolitik β-2 Agonisefek samping ibu  palpitasi, janin → hipoksia intrauterin Nama Generik Dosis i.v/mnt per os Isoxuprine 60-200µg 4-8x1 Omg Salbutamol 20-50µg 2-4x 4mg Terbutalin 10-20µg 3x 5mg Hexoprenaline 0,075-0,3µg 8x 0,5mg  Non steroid anti inflamasi agents : Cox-2 inhibitor (Nimesulide) oral, dosis 3x100mg/ hari (Nsaid lain spt Indomethasin dll tidak dianjurkan → efek penutupan dini duktus arteriosus  Calsiumantagonis:

7. PemeriksaanPenunjang

8. Terapi

101

9. Edukasi

10. Prognosis

11. 12. 13. 14. 15.

Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis Indikator Kepustaan

Nipedipine oral 3x10 mg/hari, efek samping → sakit kepala, hipotensi  Progesteron: Cygest (parenteral/oral sesuai dosis)  Oxytocin inhibitor/Antagonist: Atociban Konservatif  Kortikosteroid untuk memacu pematangan paru janin intra uteri:  Betametason 12-16 mg(3-4amp) im/hari ->2 hari  Dexametason 6 mg/im,4 dosis /6 jam → tidak dianjurkan untuk ulangan pemberian o/k efek samping thd ibu (hipertensi) dan anak gangguan perkembangan syaraf)  Antibiotik untuk mencegah infeksi perinatal (ibu dan bayi): Ampisilin sulbactam parenteral 2x1,5gr/hari -> 2 hari dilanjutkan oral 3x375mg/hari -> 5 hari 2. Aktif  Terdapat Gawat Janin  Terdapat Ketuban Pecah Dini yang sudah sangat terinfeksi 1. Lakukan manejemen Kehamilan Preterm dengan Ketuban Pecah Dini  Pastikan diagnosa ketuban sudah pecah : inspikulo → tampak air ketuban di forniks posteior, nitrazin test, periksa adanya lanugo&verniks dgn mikroskop, indigo carmine test  Tentukan usia hamil dan maturasi paru janin : HPMT, USG → letak, TBJ, tanda2 oligohidramnion. Maturasi → Lesitin/ spingomyelin rasio (L/S ≥ 2) 1. Tingkat maturasi organ 2. Resiko terjadinya sindrom gawat nafas 3. Resiko kematian janin setelah dilahirkan AdVitam: dubiaadbonam / malam AdSanationam: dubiaadbonam / malam Ad Fungsionam: dubiaadbonam / malam I / II / III / IV A/B/C Staf fetomaternal Berat badan janin, Ballard skor, Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 thedition. The McGraw-Hill Companies.Inc

102

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PRE EKLAMPSI

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

Preeklamsia : Sindroma klinik dalam kehamilan viable yang ditandai hipertensi, proteinuria dan edema. Eklamsia : Preeklamsia disertai dengan penurunan kesadaran, kejang sampai koma dan biasanya bersifat mendadak (akut) yakni tidak ada kelainan neurologic sebelumnya. Riwayat hipertensi sebelumnya Riwayat minum obat hipertensi sebelumnya ? Riwayat ANC sebelumnya Riwayat persalinan sebelumnya Ada nyeri kepala atau tidak ? Ada pandangan kabur atau tidak? Ada nyeri ulu hati yang disertai dengan muntah ? Ada bengkak diseluruh badan atau tidak? Preeklamsia ringan : jika tekanan darah ≥ 140/90 - < 160/110 mmHg ; Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam, dipstick : ≥ +1Oedem ( anasarka ) Preeklamsia berat : jika tekanan darah > 160/110 mmHg ; Proteinuria ≥ +2, dpt disertai gejala subyektif : nyeri epigastrium, sakit kepala, oliguria (Fetomaternal- 2004) atau Preeklamsia dg salah satu atau lebih gejala dan tanda : - Sistolik ≥ 160 dan Diastolik ≥ 90 mmHg - Proteinuria : ≥ 5 gr/ jumlah urin 24 jam, dipstick : + 4 - Oliguria : urin < 400-5—cc/24 jam - Kenaikan kreatinin serum - Oedem paru atau sianosis - Nyeri epigastrium, kuadran kanan atas abdomen (karena teregangnya kapsula Glisone - hepar) - Gangguan otak-visus : nyeri kepala dan pandangan kabur - Gangguan fungsi hepar - Hemolisis mikroangiopatik - Trombositopenia : < 100.000 - Sindroma HELLP( Fetomaternal – 2005 ) impending eklamsia bila dijumpai tanda-tanda berikut : Nyeri ulu hati/epigastrium dan nyeri kepala hebat Pandangan kabur atau visus menurun Eklamsia: apabila terjadi kejang, penurunan kesadaran atau koma -

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang 103

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

PRE EKLAMPSI 1 Hipertensi kronik 2. Hipertensi gestasional 3. Superimposed preeklampsia 4. Eklampsi 1. Cek laboratorium (Darah lengkap, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Albumin, GDS, LDH, protein uri) 2. Foto thorax 3. Pemeriksaan visus 4. EKG 5. USG 6. USG Doppler 7. Kardiotokografi a. Preklamsia ringan: - Rawat jalan - Diet rendah garam dan tinggi protein - Anti hipertensi, sedatif ( sesuai indikasi ) b. Preeklamsia Berat : - Ekspektatif/ konservatif ( UK< 37 mg ) Kehamilan dipertahankan selama UK memenuhi syarat janin dapat dilahirkan sambil memberikan terapi medikamentosa. Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu. Indikasi : UK < 37 mg tanpa gejala impending eklamsia. Terapi Medikamentosa : - Segera masuk RS, tirah baring miring kekiri scr intermiten - Infus RL at Ringer Dekstrose 5% - MgSO4 ( pencegahan dan terapi kejang ) - Dosis awal : 8 gr IM (40%) atau 4 gr IV (20%) - Dosis lanjutan : 4 gr IM / 6 jam – gantian Bo Ka – Ki atau 1 gr /jam IV dapat dengan syringe pump atau drip perinfus - Intravena (secarakontinyu) infuse dengan infusion pump a. Dosisawal : 4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, berikan selama 15-20 menit. b. Dosis pemeliharaan: 10 gram dalam 500 cc cairan RL, kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tetes per menit - Anti hipertensi ( Nifedipin 10 mg ) jika tensi > 160/110 Tidak dibenarkan sublingual, absorbsi baik lewat GIT - Bila T>180/120 pertimbangkan pengunaan antihipertensi intravena misal diltiazem, tikardipine, klonidin, dsb. - Diuretikum : pada kasus dg oedem paru, payah jantung kongestif, oedem anasarka. - Diet : kurangi protein dan kalori berlebihan. - Bila psn sudah kembali ke Preeklamsia ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lg  baru bisa pulang. - Pemberian Glukokortikoid pd UK 32-34 mg selama 48 jam. - Perawatan di RS : 104

    

Monitoring tiap hari : tanda-tanda impending eklamsia Timbang BB saat masuk dan diikuti setiap hari Periksa proteinuria saat masuk dan diulang tiap 2 hari Vital sign dan laboratorium sesuai preeklamsia Periksa USG : UK, skrining preeklamsia, IUGR, fetal well being, plasenta dan air ketuban NST tiap hari. ( feto maternal 2005 ) - Penderita boleh pulang : jika telah bebas dari gejal preeklamsia berat dan masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. Cara persalinan : Tidak inpartu kehamilan dipertahankan sampai aterm Inpartu  persalinan diteruskan ( kurva friedman ) Persalinan diutamakan pervaginam, kec : ada indikasi untuk pembedahan sesar. Aktif/ agresif ( UK> 37 mg ) Kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Indikasi IBU : - Kegagalan terapi medikamentosa - Ada tanda-tanda impending eklamsia - Gangguan fx hepar, fx ginjal, trombositopenia  HELLP - Dicurigai Solusio Plasenta - Ketuban pecah dini, perdarahan Indikasi JANIN : - UK ≥ 37 mg - IUGR ( USG ) - NST non reaktif dan profil biofisik abnormal - Oligohidramnion Indikasi Laboratorium : - Trombositopenia progresive HELLP syndrome Terapi medikamentosa ( spt diatas ) Cara Persalinan : - Sedapat mungkin diarahkan persalinan pervaginam - Belum Inpartu : a. Induksi persalinan bila Bishop skor >6 - Pematangan serviks dg misoprostol - Sp Kala II dalam 24 jam, jika lebih-gagal SC b. Seksio sesaria jika : - Tidak ada indikasi persalinan pervaginam - Bishop skor rendah atau Induksi persalinan gagal - dengan pemberat atau fetal distress - Sudah Inpartu : a. akselerasi persalinan dengan oksitosin Persajalan persalinan dg kurva Friedman b. Memperpendek kala II c. Pembedahan sesar dilakukan bila terdapat maternal distress dan fetal distress d. Anestesia : Regional A at epidural ( not general A) 105

-

Terminasi kehamilan bila janin sudah viabel atau 34 minggu lebih preeklamsia dengan komplikasi atau tak respon terapi eklamsia

c. Eklamsia : Kehamilan dengan eklamsia harus segera dikakukan terminasi (diakhiri), sedangkan perawatan yang dilakukan adalah untuk stabilisasi kondisi pasien dalam rangka terminasi kehamilan tersebut. Bila pasien sadar dan keadaaan membaik, kehamilan segera diakhiri sebisa mungkin mengusahakan partus pervaginam dengan mempercepat kala II. Bila dalam 6 jam keadaan tidak membaik (klinis maupun laboratoris) dan pasien belum sadar, maka kehamilan harus segera diakhiri juga 9. Edukasi

10.

Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustaan

1. resiko terjadinya kejang atau eklampsi 2. resiko terjadinya gawat janin bahkan kematian janin 3. resiko terjadinya morbiditasdanmortalitaspadaibudanjanin 4. resiko terjadinya multi organ failure 5. resiko terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat AdVitam : dubiaadbonam / dubia AdSanationam : dubiaadbonam / dubia AdFumgsionam : dubiaadbonam / dubia I / II / III / IV A/B/C Staf Bagian Fetomaternal Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak 1. William obstetri edisi 23 2. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Hariadi 3. Pedoman pengelolaan Hipertensi dalam kehamilan di Indonesia 4. current diagnosis & treatment Lange 11th edition

106

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

1.

Pengertian

Penyakit keganasan yang berasal dari sel-sel trofoblas gestasional.

2.

Anamnesis

1.Perdarahan jalan lahir disertai / tidak adanya gelembung mola. 2.Mual-muntah

3.

Pemeriksaan Fisik

4.

Kriteria Diagnosis

1.Pembesaran uterus yang tidak normal 2.Perdarahan jalan lahir disertai / tidak adanya gelembung mola. Diagnosis PTG berdasarkan data klinik dengan atau tanpa histologi. Adapun beberapa kriteria diagnostik :  Setidaknya terdapat peningkatan kadar hCG secara berurutan pada hari ke1,7,14,21.  Peningkatan kadar hCG tanpa berurutan dengan interval pemeriksaan 2 minggu pada hari ke 1, 7 dan 14.  Kadar hCG menetap 3 minggu atau lebih.  Kadar hCG di atas nilai normal sampai 14 minggu setelah evaluasi.  Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hCG > normal.  Perdarahan dari uterus dengan kadar hCG > normal.  Dijumpai lesi metastasis dengan kadar hCG > normal. Metastasis paru didiagnosis dengan foto rontgen toraks. WHO Scoring System WHO menetapkan sistem skoring dengan beberapa parameter antaralain parameter umur, kehamilan sebelumnya, interval kadar hCG sebelum terapi, ukuran tumor terbesar, tempat metastasis, jumlahmetastasis dan kegagalan kemoterapi sebelumnya skor diberikanantara 0-4.Risiko rendah bila skor 6 atau kurang, risikodan risiko tinggi bila skor 7 atau lebih.

107

5. 6.

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

7.

Pemeriksaan Penunjang

8.

Terapi

Penyakit Trofoblas Ganas 1.Kanker endometrium 2.Koriokarsinoma 3.Abortus 1. Pemeriksaan HCG serum secara serial 2. Pemeriksaan darah lengkap termasuk hitung darah tepi, platelets, PT,PTT, fibrinogen, BUN, kreatinin, dan tes fungsi hati 3. Foto rontgen toraks 4. MRI atau CT otak apabila ada kecurigaan metastasis di otak. 5. CT scan liver jika ada indikasi. Whole body CT scan pada pasien yang ditemukan adanya metastasis di paru-paru. 6. Kuretase harus dilakukan jika ada perdarahan berasal dari uterus. Biopsi pada tempat metastasis sangat berbahaya karena timbulnya perdarahan banyak pada tempat biopsi. 16. MRI dilakukan atas indikasi. T4, dan test fungsi tiroid lainnya atas indikasi. 1. PTG risiko rendah, skor WHO kurang dari 6 : a. Methotreksate 0,4 mg/KgBB IM tiap hari selama 5 hari, diulang tiap 2 minggu. b. Metotreksat 1,0mg/KgBB selang satu hari sampai 4 dosis dengan ditambahkan Leukovorin 0,1 mg/KgBB 24 jam setelah MTX, diulang tiap 2 minggu. c. Metotreksat 50 mg/m2 diberikan secara weekly. d. Actinomycin-D 1,25 mg/m2 diberikan tiap 2 minggu. e. Actinomycin-D 12 ug/KgBB IV tiaphari selama 5 hari diulang tiap 2 minggu. Protokol ini digunakan pada pasien mengangangguan fungsi hati. f. Metotreksat 250 mg infusselama 12 jam, diulang tiap 2 minggu. g. Kemoterapi dilanjutkan 1 atau 2 kali setelah kadar hCG normal. 108

2. PTG risiko tinggi, dengan skor WHO lebih dari atau sama dengan 7 ( tujuh ). 3. Terapi primer adalah EMA-CO (Etoposide, MTX, Actinomycin, CyclophosphamiddanOncovin (Vincristine). Jika respon kurang baik atau resisten alternatif lain adalah : o EMA – PA (Etoposide,MTX, Actinomycin – Cisplatin dan Adriamycin). o EMA – EP (Etoposide, MTX, Actinomycin – Etoposide Platinum). Jika EMA-EP resisten dapat diberikan alternatif : o Paclitaxel – Cisplatin o Paclitaxel – Etoposide o Paclitaxel – 5 FU o ICE ( Iphosphamid , Cisplatin, danEtoposide) o Regimen BEP. 9.

Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

1. Progresivitas penyakit 2. Rencana Pengobatan 3. Kepatuhan Pengobatan dan Evaluasi Ad Vitam: dubia adbonam / malam Ad Sanationam: dubia adbonam / malam Ad Fumgsionam: dubia adbonam / malam II A 1. dr.Heru SpOG (K) 2. dr.Hermawan SpOG (K) 3. dr.Teguh P. SpOG (K) 4. Staf Bagian Onkologi

14. Indikator

Luaran hidup dengan penyakit trofoblas gestasional,hidup tanpa penyakit trofoblas gestasional,meninggal.

15. Kepustakaan

1. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia. Panduan Pelayanan Klinik Kanker Ginekologi Edisi 3-2013 2. Bratakoesoema D.S.Penyakit Trofoblas Gestasional. 3. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi 2010

109

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian: 2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

PERDARAHAN ANTE PARTUM Perdarahan dari jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari 22 minggu. a. Evaluasi kegawat daruratan dan lakukan pertolongan pada kegawat daruratan b. Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 22 minggu atau lebih c. Timbulnya perdarahan pervaginam secara spontan tanpa melakukanaktifitas atau akibat trauma pada abdomen disertai kontraksi atau tanpa kontraksi uterus d. Beberapa faktor predisposisi : - Riwayat solusio plasenta - Perokok - Hipertensi - Multi paritas - Janin besar - Riwayat kuretase - Riwayat sectio ceassaria Status Generalis : keadaan tensi, nadi, pernafasan Status Obstetrik : - Periksa luar : Leopold I,II,III,IV Osborn Test

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis

- Inspekulo : Evaluasi perdarahan berasal dari ostium uteri eksterna atau dari kelainan serviks dan vagina. - Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO) : Bila akan mengakhiri kehamilan/persalinan secara perabdominal - USG - Anamnesa - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan penunjang PERDARAHAN ANTE PARTUM

6. Diagnosis Banding

1.Solusio Plasenta : - Ringan - Sedang / Berat 2. Plasenta Previa 3.Vasa Previa

7.Pemeriksaan penunjang

1. USG 2. PemeriksaanLaboratoriumdarah 3. Pemeriksaan Kardiotokografi

110

8. Terapi

Solusio plasenta Ringan : Ekspektatif bila ada perbaikan perdarahan berhenti, Kontraksi uterus tidak ada, janin hidup - Tirah baring - Atasi anemia - USG dan KTG serial kalau memungkinkan - Tunggu persalinan spontan Aktif bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, kontraksi uterus berlangsung, dapat mengancam ibu/janin) -

Partus pervaginam (amniotomi/oksitosin infus). Bila perdarahan dan pelvik scor < 5, atau persalinan masih lama > 6 jam seksio sesarea Sedang / berat : -

Resusitasi cairan Atasi anemi (transfusi darah) Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berlangsung dalam 6 jam (amniotomi dan infus oksitosin) Partus perabdominal dan dipertimbangkan bila partus pervaginam tak dapat berlangsung dalam 6 jam.

Plasenta previa : A. Plasenta previa dengan perdarahan minimal A.1 Jika Usia Kehamilan < 38 minggu, konservatif pertahankan kehamilan dirawat sampai 3 hari bebas flek. A.2.

Jika Usia Kehamilan perabdominal

>

38

minggu,

terminasi

B. Plasenta previa tanpa perdarahan atau belum dalam Persalinan. B.1 Jika Usia kKehamilan < 38 minggu, Evaluasi 2 jam dapat rawat jalan,kontrol poliklinik B.2

Jika Usia Kehamilan Perabdominal elektif

>

38

minggu,

terminasi

C Jika perdarahan banyak diterminasi tanpa melihat Usia Kehamilan PDMO : plasenta previa → partus perabdominal → seksio sesarea Bukan plasenta previa → partus pervaginam Vasa previa Janin mati : partus pervaginam Janin hidup : partus perabdominal 111

9. Edukasi

Syok Hipovolemik,gawat janin,IUFD,atonia uteri,Death on Table

10.Prognosis

AdVitam : dubia AdSanam : dubia AdFungsionam: dubia

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaanKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

I/II/III/IV A/B/C Staf Bagian Obstetri Terdapat perdarahan pervaginam usia kehamilan 22 minggu lebih 1. Sarwono Prawiroharjo, Buku Acuan Nasional , Onkologi dan Ginekologi, 2010,

112

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.

Pengertian

2.

Anamnesis

3.

Pemeriksaan Fisik

4.

Kriteria Diagnosis

5. 6.

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

PERDARAHAN MASA NIFAS Perdarahan masa nifas yaitu perdarahan pervaginam antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan, tidak termasuk 24 jam pertama sesudah kala III. Pasien telah melahirkan lebih dari 24 jam, mengeluh keluar darah dari jalan lahir. Gejala Klinik : a. Perdarahan dari jalan lahir b. Lemah, riwayat pingsan c. Berkeringat dingin, menggigil a.Nilai kondisi dan kegawatan b.Nilai tanda-tanda syok : pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah c.Status generalis : KU : baik/sedang/lemah tanda vital : Tensi, Nadi, RR, Suhu d.Status obstetrik : Abdomen : supel, nyeri tekan (-), involusi uteri, TFU, kontraksi Genitalis : inspekulo : vulva urethra tenang, dinding vagina dbn, portio utuh/tidak, OUE kesan terbuka/ tertutup, darah (+), laserasi, VT : vulva urethra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, OUE terbuka/tertutup, darah (+), laserasi, sisa plasenta 1. Anamnesis : Perdarahan berulang atau tetap pada masa nifas, kadang-kadang ada febris, karena ada infeksi nifas 2. Pemeriksaan fisik : kadang-kadang penderita febris, nadi dan suhu naik dan syok 3. Pemeriksaan obstetri : fundus uteri masih tinggi dan kontraksi uterus tidak baik 4. Pemeriksaan ginekologi : uterus masih membesar, sub involusi dan nyeri tekan kalau ada infeksi, tampak perdarahan pervaginam. Mungkin teraba adanya sisa plasenta dalam cavum uteri. 5. Pemeriksaan penunjang : anemia, kadang disertai gangguan pembekuan darah, pada USG didapatkan gambaran massa amorf Perdarahan Post Partum karena Retensi sisa plasenta 1. Tonus :kontraksi uterus tidak baik 2. Trauma : Laserasi jalan lahir 113

7. 8.

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15.

3. Thrombin : Gangguan pembekuan darah 4. Tissue : Retensi sisa plasenta Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium : golongan darah, PT/aPTT 2.USG obstetri  retensi sisa plasenta Terapi 1. Perdarahan sedikit : cukup bed rest, uterotonika, kalau ada infeksi diberikan antibiotika dan bila anemia ditransfusi darah 2. Bila perdarahan sedang : diberikan oksitosin intravena (20 unit dalam 500 cc RL). Bila dengan pengobatan ini perdarahan dapat dihentikan dan tidak didapatkan bukti adanya sisa plasenta yang tertinggal, tidak perlu dilakukan kuret. Apabila didapatkan gejala-gejala infeksi, dapat diberi antibiotik parenteral 3. Perdarahan banyak : pertama-tama dipasang cairan intra vena dan diberi transfusi darah. terus menerus transfusi cairan/darah dan antibiotika kemudian dilakukan kuretase. Bila setelah kuretase tidak berhasil menghentikan perdarahan dipertimbangkan untuk dilakukan histerektomi. Edukasi 1. risiko terjadinya infeksi sampai dengan kematian 2. transfusi dan komplikasinya Prognosis Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam Tergantung jumlah perdarahan dan kecepatan penatalaksanaan Tingkat Evidens I / II / III / IV Tingkat Rekomendasi A/B/C Penelaah Kritis Staf Bagian Fetomaternal Indikator Medis Jumlah kasus perdarahan post partum Kepustakaan 1. Sarwono. Ilmu Bedah Kebidanan. 2010 2. Permenkes No 5 Tahun 2014 : Panduan Praktis Klinis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 3. WHO guidelines : prevention and treatment of post partum haemorhage 4. RCOG. Prevention and Management Post Partum Haemorhage. 2009

114

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PERDARAHAN POST PARTUM

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1.Pengertian

2.Anamnesis

Adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayilahir pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada section sesaria Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Perdarahan post partum lambat adalah perdarahan yang terjadi selama masa nifas setelah 24 jam pertama setelah kelahiran. Faktorpredisposisi: • Partus lama • Kelahiran dengan alat (vakum, forseps) • Grande multigravida (G5+, umur 35 th+) • Hamil dengan mioma uteri • Plasenta previa, Abruptio placentae • Over-distended uterus: Hidramnion, Kehamilan ganda, Janin besar (DM) • Persalinan pacuan (oksitosin, misoprostol) • Riwayat PPP dahulu • Preeklamsia-Eklamsia • Anemia, gizi buruk Persalinan dengan anesthesia dll Perdarahan banyak dari jalan lahir Riwayat yok/renjatan 1. 2.

4.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Status generalis Keadaan umum, vital sign *Atonia Uterus Uterus tidak berkontraksi &lembek *Robekan jalan lahir - Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir - Kontraksi uterus baik - Plasentalengkap - Pucat, lemah, menggigil * Retensiplasenta - Plasentabelumlahirsetelah 30 menit - Kontraksibaik - Talipusatputusakibattraksi * Retensisisaplasenta - Plasentalahirtidaklengkap - Kontraksi uterus baik - TFU meninggi (perdarahan di dlm kavum uteri)

115

4.Kriteria Diagnosis 5.Diagnosis Kerja 6.Diagnosis Banding 7.Pemeriksaan Penunjang

8.Terapi

1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang Perdarahan post partum Abnormal Uterine Bleeding Diambil spesimen darah lengkap untuk memeriksa hemoglobin, profil pembekuan darah, elektrolit dan penentuan golongan darah, serta cross match 1. Ask for help Segera meminta pertolongan, pendekatan multi disiplin eruntuk mengoptimalkan resusitasi cairan dan monitoring pemberian cairan. 2. Asses and resuscitate Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas memungkinkan satu rasi oksigen harus dimonitor. Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G-16G harus segera diambil spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin, profil pembekuan darah, elektrolit dan penentuan golongan darah, serta cross match. 3. Menentukan penyebab : - Menentukanetiologiperdarahan - Tetapdilakukanresusitasi - Nilaikontraksi uterus 4. Massage uterus Bila uterus tetaplembekharusdilakukankompresi bimanual internadenganmenggunakankepalantangankanandidalam uterus dankepalantangankirimelakukanmasase di fundus uteri, kemudian berikan obat-obatan uterotonika 5. Obat-obatan uterotonika OKSITOSI N

METIL ERGONOVI N Dosisawal IV:20U/L IM/IV : 0,2 infuselektr mg (pelan2 olit (60 tpm) IM : 10U Dosis IV: 20U Ulangi Pemeliharaan dlm 1 liter 0,2mg infus (40 setelah tts/m) 15menit DosisPemelih Tidaklebih 5 dosis araan dari 3 liter (1mg) infus DosisMaksim Tidakbole Preeklamsia, um h bolus IV hipertensi, penyjantun)  transfusidarah,

MISOPROS TOL Oralataurek tal 600 µg

400µg 2-4 jam setelahdosis awal 1200 µg / 3 dosis Asma Nyeri

116

6.

7.

8.

9.

10. 

9.Edukasi

10.Prognosis 11.Tingkat Evidens 12.Tingkat Rekomendasi 13.PenelaahKritis 14.IndikatorMedis

 

Shift to theatre Bila perdarahan masih tetap terjadi, segera bawa pasien keruang operasi. Bila diduga ada sisa jaringan, segera dilakukan tindakan kuretase. Kompresi bimanual dilakukan selama ibu dibawa keruang operasi . Tamponade or uterine packing atau pasang balon cateter 1. Ambil 1 kondom baru 2. Siapkan 1 kateter besar (no 20 atau 24) 3. Masukkan ujung kateter kedalam kondom, ikat dengan benang silk yang besar (no 1) 4. Masukkan kondom kedalam kavum uteri 5. Sambung ujung kateter dengan 1 plabot NaCl atau apa saja (500 ml) 6. Alirkan dengan cepat 7. Tahan kondom dalam rahim selama 24 jam . Apply compression suture Dilakukan B-lynch suture, benang yang direkomendasikan adalah kromik catgut no.2 tetap ivicryl 0 juga dapat dipakai dengan hasil yang baik. Pada modifikasi B-Lynch ini tidak dilakukan sayatan di SBR dahulu, tetapi langsung dilakukan penjahitan satu-satu membentuk seperti kerang Systemic Pelvic Devascularization a) LigasiArteriUterina b) LigasiArteriHipogastrika Subtotal or total abdominal hysterectomy Perdarahan post partum yang berat bias mengakibatkan kontraksi uterus yang jelek sehingga menyebabkan atonia uteri sehingga berpotensi untuk dilakukan pengangkatan rahim (histerektomi) Infeksi Hal paling berat dari perdarahan post partum adalah kematian

Ad Vitam: dubia ad bonam Ad Sanationam: dubia ad bonam Ad Fungsionam: dubia ad bonam I / II / III / IV A/B/C Staf Bagian Fetomaternal  

15.Kepustakaan 

Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2012. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Perdarahan Setelah Bayi Lahir Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 th edition. The McGraw-Hill Companies.Inc.

117

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT Janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil atau lingkar perut kurang atau sama dengan 5 persentil atau FL/AC > 24 1. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24 mgg atau < 8 kg pada UK 32 mgg (untuk ibu dengan BMI < 30) 2. Ibu merasa gerakan janin berkurang 3. Faktor resiko - Sosio ekonomi rendah - Riwayat PJT dalam keluarga - Riwayat obstetric buruk - Berat badan sebelum dan selama kehamilanrendah - Komplikasi obstetric dalam kehamilan - Komplikasi medis lain dalam kehamilan 4. Etiologi a. Maternal : antara lain hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung, DM, hemoglobin pati, penyakit autoimun, malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus dan trombofilia b. Plasenta dan talipusat : Twin to Twin Tranfusion Syndrome (TTTS), kelainan plasenta, solusio plasenta c. Infeksi : HIV, sitomegalovirus, rubella, herpes, tokso plasmosis, sifilis d. Kelainan kromosom/genetik : Trisomi 13, 18 dan 21, triploidi, sindroma Turner danpenyakit metabolisme 1. Status generalis : Keadaan umum, vital sign 2. Status Obstetri : - Leopold I – IV - TBJ < 10 persentil - TFU 3 cm atau lebih di bawah normal 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik : TFU 3 cm atau lebih di bawah normal 3. Pemeriksaan penunjang (USG) : - HC/AC > 1 - FL/AC > 24 - Biometri tidak berkembang secara bermakna setelah 2 minggu - Amniotic Fluid Index (AFI)5 cm atau kurang - Sebelum UK 34 mgg plasenta grade 3 PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT 1. Kehamilan Preterm 2. Kecil MasaKehamilan 118

7. PemeriksaanPenunjang

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustaan

1. 2. 3. 4. 5. 1.

USG USG Doppler Lab lengkap Urinrutin Kardiotokografi (KTG) Pengelolaan a. Pemantauan janin : Doppler USG b. Biophysical Profile Score (BPS) c. Jika end diastolic (ED) masih ada, tunda sampai UK 37 mgg d. Bila pada surveillance ada absent end diastolic flow(AEDF) atau reverse end-diastolic flow(REDF), sebaiknya diberikan steroid. Jika ditambah (BPS, venous Doppler) abnormal segera diterminasi. Pada UK > 34 mgg, meskipun yang lain normal, pertimbangkan terminasi e. Pemberian kortikosteroid UK < 36 mgg untuk mengurangi kejadian Respiratory Distress Syndrom(RSD) f. Evaluasi KTG 2. Monitoring intra partum dengan KTG 3. Dilakukan terminasi kehamilan bila : - Rasio FL/AC ≥ 26 - Doppler velocimetry a/v umbilikalis (PI ≥ 1,8) disertai AEDF/REDF - AFI ≤ 4 - BPS memburuk - KTG deselerasi lambat 5. Terminasi kehamilan dengan : - UK ≥ 37 mgg : SC atau pervaginam (Bishop score ≥ 5) - UK 32-36 mgg : konservatif terutama pada preeklampsia - UK < 32 mgg : sebagian besar kasus berakhir dengan terminasi 1. Menghilangkan faktor resiko 2. Dianjurkan persalinan dilakukan di unit yang memiliki fasilitas dan ahliperinatologi / neonatus yang baik 3. Edukasi keluarga tentang komplikasi bayi berat badan lahir rendah (BBLR) antara lain : hipotermia, hipoglikemia, RDS, infeksi AdVitam : dubia AdSanationam : dubia AdFumgsionam : dubia I A Staf Bagian Fetomaternal ……………………………………………………… ………………………………………………………. 1. Panduan Penatalaksanaan KasusObstetri ; Himpunan Kedokteran Maternal (HKFM) 2012

119

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis

6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang

POST NATAL CARE Post Natal care adalah kegiatan pemeriksaan dan perawatan setelah melahirkan 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit. Bertujuan mengidentifikasi komplikasi nifas dan edukasi keluarga berencana Petugas melakukanAnamnesa: » Menanyakan Identitas » Menanyakan riwayat persalinan dan keadaan bayi yang baru lahir. » Menanyakan keluhan ibu dalam masa nifas. » Menanyakan apakah ada keluhan ibu dalam proses dan masa menyusui » Menanyakan proses involusi ibu 1. Status Generalis - KU: - Vital Sign: - Mata: anemis / tidak 2. Status Obstetri - Mammae: bengkak? Tanda-tanda infeksi? - Abdomen: Tinggi Fundus Uteri 3. Status Ginekologis - Adakah nyeri daerah pelvis - Lochea (Rubra, Sanguinolenta, serosa, alba dan purulenta) - Adakah perdarahan post partum lambat ovaginitis atau infeksi pada luka episiotomi, - adakah ruptur perinei sub total/total, dengan penyembuhan tidak baik. 1. Anamnesa: (sesuai No 2) 2. PemeriksaanFisik: (sesuai No 3) 3. PemeriksaanPenunjang: Lab: - DarahRutin - Urinalisa (bilaperlu) USG: - adakah IUD - Endometrial Line? -Febris puerpuralis - Mastitis - Dehisensi luka episiotomi - Retensi Urine 1. Infeksi Saluran Kemih 2. Febrispost partum 1. Lab: - Darah Rutin - Urinalisa (bilaperlu) 120

8. Terapi

9. Edukasi 10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

2. USG:- Adakah IUD - Endometrial Line? * Infeksi post partum : - Pemberian antibiotik untuk gram negatif dan anaerob. * Perdarahan post partum lambat retensi sisa plasenta - Kuretase * Sepsis puerpuralis : - Pemberian antibiotik yang sesuai, konsul interna bila perlu * Mastitis : - Abses : Perawatan luka, Breast care, konsul bedah bila perlu * Retensiasi : - Breast care dan masase mammae * Retensi urine: - Bladder Trainning Menerapkan dan memperhatikan vulva hygine AdVitam: dubia ad bonam AdSanationam: dubia ad bonam AdFumgsionam: dubia ad bonam I/II/III A/B/C Staff Bag Fetomaternal Laboratorium: Darah rutine dan urinalisa bila perlu Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics, 24th Edition. The McGraw-Hill Companies. Inc

121

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PRESENTASI BOKONG

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian 2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang 8. Terapi 9. Edukasi

Adalah keadaan dimana janin letaknya memanjang dengan bokong menempati bagian bawah rongga rahim  Gerakan janin lebih aktif di bagian bawah,  Teraba bagian keras di bagian perut atas,  Mudah terasa buang air kecil,  Rasa tidak nyaman di ulu hati. Abdomen : 1. Teraba janin tunggal Intra uterine memanjang 2. Teraba bagian keras di fundus uteri 3. Teraba bagian lunak di leopold III 4. Teraba bagian kecil dibagian kanan atau kiri leopold II 1. Gerakan janin dirasa bagian bawah 2. Teraba kepala di fundus uteri 3. DJJ setinggi/lebih tinggi pusat ibu 4. Periksa dalam : teraba bokong, anus, kaki Presentasi Bokong 1. Letak Lintang 2. Letak oblik 1. Ultrasonografi 2. Kardiotokografi 1. Persalinan pervaginam 2. Persalinan per abdominal Dalam kehamilan : 1. Pada kehamilan < 34 minggu Posisi Lutut Dada (PLD) - Berhasiltunggu sampai aterm - Gagal PLD – control tiap minggu 2.

Kehamilan> 34 minggu Versi luar : - Berhasilaterm bila tidak ada kontraindikasi - Gagal PLD – control tiap minggu

Dalam persalinan : 1. Pembukaan kurang 4 cm, KK +, tidak ada kontraindikasi VL Gagal – nulliparaTBj> 3000 – 3250 gr > SC 2.

Pembukaan lebih 4 cm, KK +/- NulliparaTBj> 3000 – 3250 gr  SC 122

- NulliparaTBj< 3000 – 3250 gr, multi : Evaluasi partusmajupervaginam 3.

4. 10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

Multigravida : janin besar, KK lebih 12 jam, janin besar > SC - Partus tak maju + KK (+) atau KK (-) < 12 jam  stimulasi - KK (-) > 12 jam  SC - Kepala deflexi SC Pervaginam : Brach, manual aid, ekstraksi

AdVitam: dubia ad malam AdSanationam : dubia ad malam AdFumgsionam : dubia ad malam III B Staf Bagian Fetomaternal 1. Outcome perinatal 2. Outcome maternal 1. Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 thedition. The McGraw-Hill Companies.Inc 2. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2012

123

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian 2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

PROLAPSUS UTERI Turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis - Perasaan berat pada perut bagian bawah - Benjolan keluar dari kemaluan - Inkontenansia urin – pada sisitokel - Defekasi sulit – pada rektokel - Prolapsus uteri ringan dilakukan tes Valsafa - Tampak portio atau korpus uteri di luar vulva - Dinding depan vulva menonjol ( sistokel) - Dinding belakang vagina menonjol (rektokel) - Perhatikan adanya ulkus pada Portio - Bila perlu lakukan pemeriksaan sitologi ( Papsmear) Kriteria Diagnosis : Hasil Pengukuran POPQ 0 : tidak ada prolaps 1 : tepi terjauh prolaps < 1 cm 2 : tepi terjauh prolaps antara -1 dan +1 3 : tepi terjauh prolaps antara +1 dan (tvl – 2) cm 4 : tepi terjauh prolaps antara (tvl – 2) dan tvl cm *tvl : total vaginal lenght PROLAPSUS UTERI 1. Elongatio serviks Inspekulo a. Tanpa pembedahan  Prolapsus derajat I dengan latihan otot dasar panggul  Pemasangan pesarium, jika keadaan umum pasien jelek, terdapat ulkus dekubitus, kehamilan atau nifas atau pasien tidak mau dilakukan pembedahan b. Pembedahan  Operasi Manchaster − Forthergill  Histerektomi Vagina  Operasi Le Fort  SSF (Sacro Spinosum Fixation) 1. Membatasi jumlah anak 2. Mnecegah partus pervaginam dengan tindakan 3. Menurunkan berat badan 4. Mengurangi angkat berat 5. Mengobati bila batuk kronis Ad Vitam: dubia ad bonam Ad Sanationam: dubia ad bonam 124

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis 14. Indikator Medis

15. Kepustakaan

Ad Fumgsionam: dubia ad bonam I A Staf Bagian Urogynekologi 1. Junizaf et al, Buku Ajar: Ginekologi; 2002, Divisi Uroginekologi – Rekonstruksi Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN-CM, Jakarta 2. Schorge JO et al,Williams Gynecology 1st ed .New York,Mc Graw Hill,2008

125

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis

RUPTUR PERINEUM DERAJAT III DAN IV -

Ruptur perineum derajat III adalahkerusakanpada perineum danototsfingteranitermasuksfingteranieksternadansfingteraniint erna o 3a:<50% ketebalansfingteranieksterna (SAE) o 3b:>50% ketebalansfingteranieksterna (SAE) o 3c: mengenaikeduasfingteranieksternadaninterna - Ruptur perineum derajat IV adalahkerusakanototsfingteranisampaimukosarektum - Petugas melakukanAnamnesa : o MenanyakanIdentitas o Menanyakan riwayat persalinan Derajat kerusakan perineum dan sfingter ani harus diperiksa secara menyeluruh sebelum dilakukan reparasi. -

6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang 8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

Subinvolusi oleh karena endometritis puerpuralis Subinvolusi oleh karena retensi sisa plasenta dengan perdarahan Febris puerpuralis oleh karena mastitis

Pemeriksaan klinis dan ultrasonografi sama baiknya untuk menilai kerusakan sfingter ani - Reparasi kerusakan sfingter ani eksterna dapat dilakukan dengan teknik tumpang tindih atau ujung ke ujung - Reparasi ruptur perineum derajat III dan IV dapat dilakukan dengan anestesi regional dan blok pudendal - Tidak didapat perbedaan kejadian fekal inkontinensia pada teknik tumpang tindih atau ujung ke ujung dengan evaluasi ultrasonografi transperineum - Reparasi SAE dijahit dengan benang monofilamen polidiaxanone (PDS) atau polyglactin (Vicril) dengan hasil sama baiknya - Reparasi SAE dijahit dengan benang PDS 3-0 atau vicril 2-0 dapat mengurangi iritasi dan ketidaknyamanan - Penggunaan antibiotika spectrum luas dan laksansia direkomendasikan setelah reparasi sfingter ani untuk mengurangi kejadian infeksi pasca operasi dan dehisensi - Menjaga kebersihan daerah kewanitaan ibu - Wanita pasca reparasi perineum disarankan bedah sesar elektif pada kehamilan berikutnya Prognosis reparasi SAE baik (60-80% asimtomatiksetelah 12 bulan). Gejala yang dapat berulang adalah inkontinensia alvi 126

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

II B Staf bagian Urogynekologi Laboratorium: AL (jumlahleukosit), Hb Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 24thedition. The McGraw-Hill Companies.Inc

127

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

RUPTUR UTERI Ruptura uteri : robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum viscerale. Jenisjenis rupture uteri antara lain : Ruptur Uteri Spontan, Ruptur Uteri Traumatik, dan Ruptur Uteri JaringanParut Pada anamnesis biasanya didahului dengan gejala rupture uteri membakat, yaitu : 1. HIS yang kuat dan terus menerus, rasa nyeri yang hebat diperut bagian bawah. 2. Pasien merasa kesakitan yang luar biasa, gelisah, takut, pucat dan keluar keringat dingin 3. Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus 4. Muntah-muntah akibat perangsangan peritoneum 5. Syok, nadi kecil dancepat, tekanan darah turun bahkan tak terukur 6. Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tak terlalu banyak 7. Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan bahu 8. Kontrkasi uterus biasanya hilang 9. Terdapat defans muscular dan kemudian menjadi kembung dan meteorismus Adanya Faktor predisposisi seperti : - Multiparitas/Grandemultipara - Pemakaian oxytosin untuk induksi/stimulasi persalinan yang tidak tepat - Kelainan letak dan implantasi plasenta - Kelainan bentuk uterus - Hidramnion 1. Status Generalisata : Keadaan umum pasien biasanya gelisah, Taki kardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut. 2. Status Obstetricus : Pemeriksaan abdomen : teraba bagian-bagian janin - sewaktu persalinankontur uterus yang abnormal atau perubahan kontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukan adanya ekstruksi janin. Kontraksi uterus dapat berhenti mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang. - Sewaktu atau segera melahirkan abdomen sering sangat lunak disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan intra peritoneum. 3. Pemeriksaan Pelvis : - Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi 128

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami ekstrusi kedalam rongga peritoneum. - Perdarahan pervaginam mungkin hebat - Ruptur uteri setelah melahirkan dikenali dengan eksplorasi manual segmen uterus bagian bawah dan kavum uteri. Segmen uterus bagian bawah merupakan tempat yang paling lazim dari ruptur. Kriteria diagnosis ditegakan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1. Sakit perut mendadak 2. Perdarahan pervaginam 3. Syok yang cenderung tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar karena adanya perdarahan intra abdominal 4. Adanya penyulit operasi pada rahim, trauma, partus sulit, dsb. 5. Kadang-kadang disertai aspek napas/napas cuping hidung atau sakit di bahu karena tekanan napasnya intra abdominal pada diafragma 6. Teraba bagian janin langsung dibawah kulit dinding perut disertaitanda sakit perut mendadak, bunyi jantung janin tidak terdengar 7. Kadang urin hemoragis Ruptur Uteri 1. Moladestruens 2. Kehamilan ekstopik lanjut terganggu

7. PemeriksaanPenunjang 1. 2. 8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

Hb dan hematokrit darah USG

1.

Atasi syok dengan segera, termasuk infuse cairan intravena, pemberian darah, oksigen dan antibiotika 2. Laparotomi : - Segera cari sumber perdarahan, lakukan haemostatis - Selanjutnya nilai dinding robekan - Robekan campang camping lakukan hysterektomi subtotal - Robekan disegment bawah dan tepi dapat diperbaiki lakukan hystereoraphi + tubektomi 1. Memberikan penjelasan mengenai penyakit dan kondisi pasien sampai kemungkinan terjadi sepsis 2. Memberikan penjelasan tentang komplikasi penyakit dan tindakan yang akan dilakukan seperti histerektomi. AdVitam : dubiaadbonam / malam AdSanationam : dubiaadbonam / malam AdFumgsionam : dubiaadbonam / malam I A 1. Ruptur uteri pada jaringan parut bekas seksio sesaria klasik (vertical), biasanya terjadi pada kehamilan lewat waktu atau prematur, pada kasus nyeri akut abdomen dansyok, pada proses persalinan sangat tinggi hampir 90%. 129

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan

2. Rupture uteri pada jaringan parut di segmen bawah uterus terjadi pada persalinan percobaan pada pasien bekas seksio sesaria 3. Ruptur Uteri Spontan biasanya terjadi pada multi pasa dengan persalinan dengan penyulit seperti: (malpresentasi janin, disproporsi cophalo pelvik). Disamping itu Ruptur Uteri Spontan bisa juga terjadi pada kontraksi yang terlalu kuat Ruptur uteri merupakan peristiwa yang gawat bagi ibu dan lebihlebih bagi janin. Angk amortalitas yang ditemukan dalam berbagai penelitian berkisar 50%-75%. Janin umumnya meninggal pada rupture uteri. Tetapi jika janin masih hidup pada saat peristiwa itu terjadi, satu-satunya harapan untuk mempertahankan jiwa janin adalah dengan persalinansegera, yang paling sering dilakukan adalah tindakan laparotomi. Diagnosis cepat, tindakan cepat, ketersediaan darah dalam jumlah besar dan terapi antibiotic dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi. 1. Obstetri Williams edisi 22, F. Gary Cuningham, Norman F. Gant, Kenneth J. Leveno, Larry C. Gilstrap III, John C. Hauth, Katharine D. Wenstrom : 824-838 2. Departemen Kesehatan RI. 2004. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta. TridasaPrinter : 5-16. 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007 : 185

130

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

SECTIO CAESARIA Suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada perut dan dinding rahim (segmen bawah uterus=SBR) dengan syarat dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram Indikasi : Ibu : - Panggul sempit - DKP/Disproporsi Kepala Panggul - Ruptura uteri iminens - Plasenta previa - Stenosis serviks/vagina - Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi Janin : - Kelainan letak - Gawat janin - Kelainan kongenital 1. Pemeriksaan Keadaan umum, vital sign, status kesadaran 2. Status Obstetri Leopold I, menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu). Leopold II, menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu. Leopold III, menentukan bagian janin apa (kepala ataubokong) yang terdapat di bagian bawahperut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul. Leopold IV, mengetahui seberapa jauh bagian Bawah janin telah memasuki pintu atas panggul. Evaluasi HIS, DJJ, Bundle ring 3. Status Ginekologi Inspeskulo : dalam kasus-kasus tertentu Vaginal Toucher : Menilai tanda-tanda persalinan dan mengevaluasi kemajuan persalinan 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Abdomen 4. Pemeriksaan Ginekologi 131

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang

8. Terapi

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

Diagnosis yang memerlukan tindakan operasi section caesaria baik emergency atau elektif 1. Dalam persalinan 2. Belum dalam persalinan 1. Pemeriksaan laboratorium lengkap seperti Lab darah lengkap, Gol. Darah, HbSAg, PT/APTT, GDS, HIV rapid, GDS. LDH, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Albumin, Elektrolit pada kasus-kasus tertentu 2. Pemeriksaan Ultrasonografi untuk membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan usia kehamilan, jumlah janin serta kelainan janin. 3. Pemeriksaan CTG 4. Pemeriksaan EKG, pada kasus-kasus tertentu Informed consent, konsul anestesi, konsul jantung (pada kasus-kasus tertentu) Proseduroperasi : 1. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam stadium anestesi 2. Dilakukan insisi pada dinding abdomen, kemudian diperdalam lapis demi lapis sampaidengan peritoneum parietale 3. Dilakukan identifikasi dan eksplorasi 4. Dilakukan Insisi pada uterus, kemudian insisi diperdalam dan diperlebar sampai dengan kulit ketuban 5. Bayi dilahirkan, dilakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat, bayi diserahkan ke bagian perinatologi 6. Plasenta dilahirkan, evaluasi perdarahan, jika terdapat perdarahan dirawat 7. Dilakukan penjahitan SBR, dilanjutkan penjahitan dinding abdomen lapis demi lapis 8. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa penutup 9. Operasi selesai 1. Adanya resiko durante operasi antara lain : perdarahan, trauma usus/organ abdomen. Pengangkatan rahim/histerektomi, emboli, kematian di meja operasi 2. Adanya resiko post operasi yaitu adanya perdarahan, dehisensi luka operasi 3. Adanya resiko tindakan pembiusan AdVitam: dubia AdSanationam: dubia AdFumgsionam: dubia I / II / III / IV A/B/C 1. Staf fetomaternal 2. ……………………………………………………. 3. ……………………………………………………. Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi Cunningham. Et all. 2010. Williams Obstetrics. 23 the edition. The McGraw-Hill Companies. Inc

132

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang

SINDROM OVARUIM POLIKISTIK (SOPK) Adalah sekumpulan gejala atau gangguan seperti Oligomenorrhea atau Amenorrhea dengan bukti klinis dan laboratoris adanya Hiperandrogenemia. Lebih jauh saat ini telah diketahui bahwa wanita yang SOPK dan kelebihan berat badan maka akan menderita Hiperinsulinemia. Dipusatkan pada pola haid, kehamilan sebelumnya (jika pernah terjadi), obat-obatan yang dikonsumsi, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, pola makan, identifikasi keluarga dengan DM atau penyakit kardiovaskular. Ditunjukan pada: - Kebotakan, jerawat, klitoromegali, distribusi rambut tubuh, tanda resistensi insulin (obesitas, distribusi lemak sentripetal, akantosis nigrikan). - Pemeriksaan bimanual: pembesaran ovarium Penegakkan diagnosis didasarkan dari Consensus of the National Institutes of Health and Child Health and Human Dsevelopment (1977), maka untuk mendiagnosis SOPK ditetapkan paling sedkit terdapat 1 kriteria mayor dan 2 kriteria Minor, yaitu: Kriteria Mayor: - Anovulasi - Hiperandrogenemia Kriteria Minor: - Resistensi insulin - Hirsutisme - Obesitas - LH / FSH > 2,5 - Secara USG terbukti ditemukan ovarium polokistik kriteria minimal untuk mendiagnosis SOPK adalah 1 kriteria mayor berupa anovulasi dan 2 kriteria minor berupa LH / FSH > 2,5 dan terbukti adanya ovarium polokistik secara USG. Gambaran USG Sindrom Ovarium Polikistik adalah ditemukannya folikel-folikel pada ovarium dengan diameter 7-10mm (seperti gambaran roda pedati) Sindrom Ovarium Polikistik (SOPK) 1. Kistoma Ovarii. 2. Ca Ovarii Pemeriksaan Laboratorium: Kadar testosteron atau DHEAS dehidroepiandrosteron sulfat yang tinggi menunjukkan adanya hiperandrogenisme ovarium. Pencitraan Medik: 133

8. Terapi

9. Edukasi 10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustaan

Ultrasonografi pelvik (kadang dapat memperlihatkan gambaran ultrasonografi dari ovarium polikistik) Pemeriksaan Hormonal yang dilakukan: - Hormon LH,FSH,Prolaktin,Testosteron - Gold standart penegakkan diagnosis sindrom Ovarium Polikistik adalah Laparoskopi 1. Olahraga 2. Diet 3. Atur siklus haid Pil Kontrasepsi Kombinasi (E+P) 4. Anti Androgen  Spironolakton 2x50mg 5. Ingin punya anak  induksi Ovulasi: Klomifen sitrat (dosis max.150mg/hari) 6. Metformin 7. Pembedahan Laparoskopi: Driling (tujuannya mengeluarkan cairan nyang terdapat didalam folikel-folikel didalam ovarium. Jumlah tusukan lobang pada ovarium tidak boleh lebih dari 10 lobang) Lama pengobatan dengan anti Androgen: - Dapat diberikan 1-2 tahun - Bila 6-12 bln tidak menunjukkan perbaikan  cek ulang Hormon Testosteron dan DHEAS. (bila DHEAS tinggi curiga kerusakan sistem enzim di suprarenal) Prognosis dengan Anti Androgen: - Bila penyebabnya bukan karena tumor  keberhasilan 6580% - Bila Hirsutisme telah berlangsung lama  prognosis buruk - Kadang perlu tindakan kosmetik  elektroepilasi 1. Penanganan nyeri 2. Diet / pengaturan berat badan AdVitam: dubia ad bonam AdSanationam: dubia ad bonam AdFumgsionam: dubia ad bonam I / II / III / IV A/B/C Staf bagian Gynecologi Menstruasi ovulasi 1. Consensus on Women’s Health Aspects of Polycystic Ovary syndrome (PCOS): The Amsterdam ESHRE / ASRM – Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Grup 2. Williams Obstetric 23rd Edition

134

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

TERMINASI KEHAMILAN

1. Pengertian

Pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan produk kehamilan.

2. Anamnesis

Terminasi kehamilan dapat dilakukan apabila terdapat komplikasi,dapat beresiko untuk kehidupan ibunya, dan untuk kesehatan mental ibu.

3. Pemeriksaan Fisik

4.

5.

6. 7.

8.

a. Status generalis: - Vital sign - Tinggi badan dan berat badan. - Cloasma gravidarum, tyroid, Mammae, Abdomen, Perineum, ekstremitas) b. Status Obstetri - Leoppold I – IV - Komplikasi kehamilan - Pemeriksaan dalam (Jika ada indikasi) Kriteria Diagnosis 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang Indikasi Terminasi - Missed Abortion - Blighted ovum - Mola hidatidosa - Abortus inkomplit - Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) - Kehamilan lewat waktu - Pertumbuhan janin terhambat (PJT) berat - Kematian janin dalam rahim - Indikasi ibu : penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan diteruskan, seperti: eklamsi, penyakit jantung dan komplikasi, keganasan, dll Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium darah lengkap, urin rutin 2. Kardiotokografi 3. Ultrasound Terapi 1.Pengakhiran kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu Persiapan : o Keadaan umum baik : Hb> 10 g%, tekanan darah baik o Pada abortus febrilis, diberikan dulu antibiotika 3 hari baru akan dilakukan kuretaseta jam atau 6 jam bila akan dilakukan kuretase vakum o Pada missed abortion, periksa juga : trombosit, waktu pembekuan, waktu perdarahan dan waktu protrombin, diatese hemoragik. Tindakan : • Kuretase vakum • Dilatasi dan kuretase 2. Pengakhiran pada umur kehamilan 13-20 minggu a. Dilatasi dengan Preparat prostaglandin/misoprostol, diberikan atas izin dan pengawasan serta dosis dari spesialis (50 mcg/5 jam) 135

9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

d.Untuk membantu pembukaan serviks dapat dilakukan pemasangan batang laminaria 12 jam sebelum pengakhiran kehamilan e. Dilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan. 3. Pengakhiran pada umur kehamilan > 20 minggu Diberikan oksitosin 5 IU dalam 500 cc Dekstrose 5%, timbulnya kotraksi dinilai tiap 15 menit, bila dalam waktu 15 menit ini kontraksi tetap lemah, tetesan dapat dinaikkan. Tetesan maksimal sampai kadar oksitosin 30-40 m UI/menit 4. Persalinan per abdominal dilakukan bila pervaginam tidak berhasil atau terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam. 1. Terminasi dapat dilakukan dengan medikasi (terminasimedik/ obat-obatan), atau melalui prosedur vakum. 2. Komplikasi induksi 3. Terdapat resiko perdarahan, DIC, infeksi, cedera pada uterus, dan atau organ lainya, atau sulit terjadi kehamilan selanjutnya. AdVitam : dubia ad bonam AdSanationam : dubia ad bonam AdFumgsionam : dubia ad bonam I / II / III / IV A/B/C Staf Bagian Fetomaternal 1.Keadaan umum ibu pasca terminasi kehamilan baik 2. Ibu mudah untuk hamil kembali jika diinginkan 1. Cunningham, F, Gant, N, Leveno, J, Gillstrap III L, Hauth, J, Wenstrom K. OBSTETRI WILLIAM, edisi 23. EGC, Jakarta, 2010. Hal 151-153 2. Cunningham, F, Gant, N, Leveno, J, Gillstrap III L, Hauth, J, Wenstrom K. OBSTETRI WILLIAM, edisi23. EGC, Jakarta, 2010. Hal 968-970 3. Mochtar, R. OBSTETRI OPERATIF dan OBSTETRI SOSIAL, jilid 2. EGC, Jakarta, 1998. Hal 41-46 4. Sofi Rifayani Krisnandi, Pedoman Diagnosis dan Trapi Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung 2005; hal 24-25. 5.Winkjosastro, H, ILMU KEBIDANAN. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002. Hal 905 – 93

136

1. Pengertian 2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Prosedur

5. Kriteria Diagnosis

KARDIOTOKOGRAFI Pemakaian alat Kardiotokografis ebagai alat bantu untuk mengetahui kesejahteraan janin  Anamnesis untuk mencari indikasi penggunaan CTG yaitu pada: 1. Kehamilan lewat waktu (postdate/postterm) 2. Primigravida tua (usia ibu ≥ 35 tahun) 3. Ibu dengan penyakit sistemik (Hipertensi, DM, Jantung, Ginjal kronis, Hipertiroid, Anemia berat) 4. Pertumbuhan janin terhambat (IUGR) 5. Ketuban Pecah Dini 6. Kehamilan multiple 7. Riwayat lahir mati 8. Riwayat obstetri buruk 9. Oligohidramnion/ polihidramnion 10. Ibu merasa gerak janin berkurang  Anamnesis untuk mengetahui apakah ibu sudah dalam persalinan atau tidak. 1. Pemeriksaan Keadaanumum dan status generalis 2. Pemeriksaanstatus obstetri: - Leopold - Evaluasi His 3. PemeriksaanGinekologi : yaitu Inspekulo : Memeriksa adanya tanda persalinan, indikasi penggunaan CTG Vaginal Toucher : Memeriksa adanya tanda persalinan, indikasi penggunaan CTG 1. Tegakkan diagnosis dan indikasi untuk pemeriksaan CTG 2. Penjelasan kepada pasien tentang tujuan dan manfaat pemeriksaan CTG 3. Minta persetujuan dokter konsulen 4. Dilakukan pemeriksaan NST (Non Stress Test) pada pasien belum inpartu (tidak ada his) dengan memasang doppler pada bagian terdekat dengan jantung janin dan ibu menekan tanda gerakan janin saat janin dirasa bergerak atau CST (Contraction Stress Test) pada pasien sudah inpartu (ada his) dengan memasang doppler pada bagian terdekat dengan jantung janin dan toco pada fundus uteri. 5. Kesimpulanhasil NST atau CST dilaporkankekonsulen 6. Hasilkonsuldicatat di status pasien 7. Pasien yang bolehpulangharusmendapat saran dananjuran yang jelas 8. Pasien yang mondoksegeradibuatpengantarrawatinap. 1. Dilakukan pemeriksaan KTG sesuai indikasi 2. NST (Non Stress Test) pada pasien belum inpartu (tidak ada his) sedangkan CST (Contraction Stress Test) pada pasien sudah inpartu (ada his)

6. Diagnosis 7. Diagnosis Banding 8. Pemeriksaan Penunjang 137

9. Edukasi

10. 11. 12. 13.

Prognosis Tingkat Evidens .Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis

14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

1. Penjelasan kepada pasien tentang tujuan dan manfaat pemeriksaan CTG 2. Pasien dijelaskan mengenai hasil KTG I / II / III / IV A/B/C Staff Fetomaternal

Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Sarwono Prawirohardjo 2009

138

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian 2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang

8. Terapi

KETUBAN PECAH DINI Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput ketuban tanpa diikuti adanya persalinan 6 jam kemudian. 1. Keluhan pasien adanya cairan ketuban / air kawah di jalan lahir 2. Keluhan tanda-tanda infeksi seperti demam, air ketuban yang warnanya keruh dan berbau 3. Keluhan adanya tanda-tanda persalinan, antara lain adanya kontraksi dan adanya lender darah 1. PemeriksaanKeadaanumum dan status generalis 2. Pemeriksaanstatus obstetri: -Leopold I - DJJ dengan doppler -Leopold II - Evaluasi kontraksi uterus -Leopold III - Tanda-tanda bundle ring -Leopold IV 3. PemeriksaanGinekologi : yaitu Inspekulo : Memeriksa adanya cairan ketuban di vagina, Nitrazin test Vaginal Toucher : Memeriksa adanya cairan ketuban di vagina, menilai tanda-tanda persalinan dan mengevaluasi kemajuan persalinan, yaitu menilai pembukaan dan pendataran serviks, penurunan kepala, kulit ketuban, air ketuban dan adanya sarung lendir darah, Nitrazin test 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan keadaan umum dan status generalis 3. Pemeriksaan status obstetri 4. Pemeriksaan status ginekologi 5. Pemeriksaan penunjang Ketuban pecah dini 1. In partu 2. Belum inpartu 1. Pemeriksaan laboratorium lengkap seperti Lab darah lengkap, Gol. Darah, HbSAg, GDS, Urine rutine lengkap 2. Nitrazin test 3. Pemeriksaan Ultrasonografi 4. Pada pasien konservatif cek angka leukosit tiap 3 hari Konservatif (Pada kehamilan < 37 minggu) - Rawat di RS Bedrest total, posisi trendelenberg - Berikan antibiotik inj. Ampicilin 2 hari dilanjutkan dengan 139

-

-

-

pemberian Amoxicilin 3x500mg selama 5 hari Inj MgSO4 4 gr/ 6 jam diberikan i.m pada usia kehamilan 24-36 minggu Jika usia kehamilan <37 minggu, dirawat seaterm mungkin selama air ketuban masih keluar. Dapat dipulangkan bila sudah tidak keluar atau ada pertimbangan medis tertentu. Jika usia kehamilan 24-34 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, beri inj deksametason 5 mg/12 jam selama 2 hari, observasi tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan seaterm mungkin Jika usia kehamilan <37 minggu, sudah in partu (pembukaan cervik 4 cm) tidak ada tanda infeksi lanjutkan persalinan. Jika usia kehamilan <37 minggu, ada infeksi beri antibiotik dan terminasi kehamilan

Aktif - Kehamilan ≥ 37 minggu dalam persalinan  lanjut persalinan. - Kehamilan ≥ 37 minggu belum dalam persalinan dilakukan induksi persalinan dengan penilaian bishop score. Bila bishop score ≥5 induksi dengan 10 IU oksitosin dalam 1000 cc RL. Bila bishop score < 5 dapat diberikan cervikal ripening dengan misoprostol 25 mcg pervaginam 2x pemberian dilanjutkan dengan 10 IU oksitosin dalam 1000 cc RL. Dapat pula diberikan misoprostol 25 mcg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali bila gagal dengan seksio sesaria, - Bila ada tanda infeksi, berikan antibiotik dosis tinggi, dan terminasi kehamilan : Bila belum dalam persalinan : 1. Bila skor pelvik<5, lakukan pematangan servik kemudian induksi. Jika tidak berhasil diakhiri persalinan dengan seksio sesaria. Bila skor pelvik≥ 5 induksi persalianan, partus pervaginam. Bila dalam persalinan: lakukan stimulasi. Bila terdapat perburukan pada janin / gagal lakukan seksio cesaria BAGAN RINGKASAN KPD < 37 minggu Dalam persalinan Ø≥ Infeksi Stimulasi

Belum dalam persalinan

4 cm Non infeksi Lanjut Persalinan

Infeksi

Non infeksi

Terminasi kehamilan m

Konservatif

140

KPD ≥37minggu Belum dalam persalinan

Dalam persalinan Infeksi Stimulasi

9.Edukasi

10.Prognosis

11.Tingkat Evidens 12.Tingkat Rekomendasi 13.Penelaah Kritis 14.Indikator Medis 15. Kepustakaan

Non infeksi Lanjut Persalinan

Infeksi

Non infeksi

SC

Induksi Persalinan

1. Adanya resiko infeksi baik pada ibu maupun bayinya 2. Adanya resiko induksi persalinan seperti adanya perdarahan 3. Risiko prematuritas pada bayi, sindrom gagal nafas neonatorum AdVitam : dubia AdSanationam : dubia AdFumgsionam: dubia I /II/III/IV A/B/C Staff Bagian Fetomaternal 1. Luaran Maternal 2. Luaran Perinatal 1. Cunningham et al. 2010. Williams Obstetrics 23th edition. The Mc Graw Hill Companies 2. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri HKFM 2012

141

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KANKER ENDOMETRIUM

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Kanker endometrium di negara maju seperti Amerika Serikat dan Eropa Barat merupakan kanker yang terbanyak pada kanker ginekologi. Sekitar 75% dijumpai pada stadium I di mana angka ketahanan hidupnya 75% atau lebih. 1.1 Tumor Primer Korpus uteri merupakan 2/3 atas dari uterus dengan batas ostium uteri internum ke kranial. 1.2 Metastasis Lokasi metastasis utama kanker endometrium adalah vagina dan paru.

2. Anamnesis

Pasien biasanya mengeluh ada riwayat perdarahan jalan lahir yang abnormal ( metroragia, perdarahan pasca menopause )

3. Pemeriksaan Fisik

Faktor predisposisi: obesitas, rangsangan estrogen terus menerus, menopause terlambat (> 52 tahun), nulipara, siklus anovulasi, pengobatan tamoxifen, dan hiperplasia endometrium. Faktor yang melindungi terhadap penyakit ini: pil kontrasepsi, wanita perokok terutama pada wanita gemuk dimana nikotin dianggap mempunyai efek antiestrogen. Uterus bentuk dan ukuran normal atau lebih besar dari normal, cervix biasanya licin atau mungkin juga terdapat proses, parametrium biasanya masih lemas, biasanya adneksa tidak terdapat massa.

4. Kriteria Diagnosis

-

Ultrasonografi / SIS (SalineInfusion Sonography) Pippele (mikrokuret) Kuretase bertingkat Sitologi endometrium (Endoram) Histereskopi Diagnostik dengan atau tanpa biopsy terarah. Pemerikisaan USG (transvaginal dan / atau transrektal dan abdominal) Pemeriksaan Ca 125 jika invasi ke adneksa atau kecurigaan kanker ovarium.

142

Stadium Surgikal Kanker Endometrium FIGO (2008) Stadium Klinis I Tumor terbatas pada corpus uterus IA Tidak ada invasi atau invasi < dari ½ miometrium IB II

Invasi > ½ miometrium Tumor menembus stroma serviks, tapi tidak menembus keluar dari uterus

III IIIA

Tumor menyebar lokal atau regional Menginvasi ke lapisan serosa dari corpus uterus dan atau adnexa. Penyebaran ke pelvic dan atau parametrium Metastasis ke kelenjar getah bening pelvik dan atau paraaorta Kelenjar getah bening pelvik positif Kelenjar getah bening para aorta positif, dengan atau tanpa kelenjar getah bening pelvik (+) Tumor menginvasi kandung kemih, dan/atau rmukosa usus dan/atau metastasis jauh

IIIB IIIC III C 1 III C 2

IV

IVA

Invasi ke kandung kemih dan/atau mukosa usus. IVB Metastasis jauh termasuk ke rongga abdomen dan/atau kelenjar getah bening inguinal Keterlibatan kelenjar endoserviks harus diperhatikan hanya pada stadium I dan stadium II 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding

Kanker Endometrium 1. kanker serviks 2. kanker ovarium 3. kanker corpus uteri

7. Pemeriksaan Penunjang

Sebelum tindakan operasi, pemeriksaan yang perlu dilakukan: 1. Foto toraks untuk menyingkirkan metastasis paru-paru. 2. Tes Pap, untuk menyingkirkan kanker serviks. 3. Pemeriksaan laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah tepi, faal hati, faal ginjal, elektrolit. 4. Pemeriksaan EKG 5. Pemeriksaan perioperatif (IPD/Kardiologi dan anestesi) 6. Pemeriksaan Ca 125 143

7. CT Scan diperlukan bila dicurigai adanya kanker primer lainnya

8. Terapi

Operasi pada Kanker Endometrium Pada stadium dini, dengan diferensiasi baik cukup dilakukan histerektomi totalis dan salpingoooforektomi bilateral. Operasi dilakukan dengan insisi mediana, dilakukan bilasan peritoneum abdomen dan pelvis, eksplorasi dan palpasi kemungkinan metastasis ke organ abdomen, termasuk bagian atas abdomen, histerektomi total dan salpingo-ooforektomi bilateral, kemudian uterus dibelah untuk melihat kedalaman invasi ke miometrium; bila tidak jelas perlu dilakukan frozen section. Kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta dan omentektomi partialis dilakukan berdasarkan kriteria kelompok risiko tinggi : a. Infiltrasi ke miometrium lebih dari setengah ketebalan miometrium b. Perluasan ke isthmus/serviks c. Perluasan keluar uterus (termasuk adneksa) d. Tipe histologik : serosa, sel jernih, skuamosa, atau diferensiasi buruk e. Pembesaran kelenjar getah bening pelvis f. Histologik derajat 3 adenokarsinoma. Pada stadium II : Dilakukan histerektomi radikal modifikasi, salpingo-ooforektomi bilateral, diseksi kelenjar getah bening pelvis dan biopi paraaorta bila mencurigakan, bilasan peritoneum, biopsi omentum (omentektomi partialis),biopsi peritoneum. Pada stadium III dan IV : Operasi dan/atau radiasi dan/atau kemoterapi. Pengangkatan tumor merupakan terapi yang utama, walaupun telah bermetastasis ke abdomen. Terapi Pada stadium II: Dilakukan histerektomi radikal modifikasi, salpingoooforektomi bilateral, deseksi kelenjar getah bening pelvis dan biopi paraaorta bila mencurigakan, bilasan peritoneum, biopsi omenteum (omentektomi partialis), biopsi peritoneum. Pada stadium III dan IV : Operasi dan/atau radiasi dan/atau kemoterapi. Pengangkatan tumor merupakan terapi yang utama, walaupun telah bermetastasis ke abdomen. Radioterapi Radiasi pelvik dan brakhiterapi vagina (adjuvan) pascabedah. Pasien dengan risiko rendah (stadium IA, derajat 1 atau 2) Tidak memerlukan radiasi : 144

a. Pasien stadium IB, IC, IIA dan IIB; derajat 3 pada setiap stadium b. Pasien dengan stadium III dan IV (metastasis jauh) mendapat radiasi secara individual, tergantung letak metastasis dan adjuvan Cisplatin dan Doxorubicin (protokol penelitian). Perluasan radiasi para-aorta diberikan bila: o Kelenjar getah bening para-aorta positif. o Metastasis luas di daerah adneksa. o Infiltrasi 1/3 bagian luar miometrium disertai histologi derajat 2 atau 3. Kemoterapi 1. Kemoterapi. Diberikan pada pasien dengan kanker endometrium residif.Jenis kemoterapi yang dipilih adalah Cisplatin dan Doxorubicin 2. Hormon. Tumor dengan reseptor estrogen atau reseptor progesteron : a. Depo-Provera, 400 mg/IM/minggu b. Tablet Provera 4 x 200 mg/hari c. Megestrol asetat (Megace) 4 x 800 mg/oral/hari. Pengamatan Lanjut Pengamatan lanjut (follow-up) dilaksanakan 2 bulan sekali pada 2 tahun pertama; selanjutnya setiap 6 bulan pada 3 tahun berikutnya. Setelah 5 tahun, pemeriksaan dilaksanakan 5 tahun sekali. Pemeriksaan terutama ditujukan pada kelenjar getah bening pelvis. Juga diperhatikan timbulnya massa di pelvis, perdarahan pervaginam, dan gangguan respirasi. 9. Edukasi

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis 14. Indikator Medis

5 Years Survival Stadium I II III IV Ad Vitam : dubia ad malam Ad Sanationam : dubia ad malam Ad Fungsionam : dubia ad malam

% 82 66 44 16

I A Staf Bagian Onkologi 1. Monitoring efek samping saluran cerna, kadar hemoglobin, kadar neutrofil, dan trombosit 2. Penilaian waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pengobatan (overall treatment) 3. Penilaian respon secara klinis (pemeriksaan rektovagina touché dan USG) 145

15. Kepustakaan

1. Crowder S, Lee Christine, Santoso T. Cancer servix. In: JT Santoso and RL Coleman, Handbook of Gyn Oncology, Mc Graw-Hill, New York, 2000, Pp 25-32 2. Benedet JL, Ngan HYS, Hacker NF. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancer. FIGO and IGCS, 2nd edit, November 2003. 3. Clinical practice Guidelines in Oncology V.1.2003. National Comphrensive Cancer Network 4. NCCN 2013 5. Ali Ahyan. Textbook of gynaecological oncology, 2010 gubes publishing

146

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

FISTULA RECTOVAGINALIS

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

Terdapatnya saluran abnormal urinarius dan traktus genitalis

2. Anamnesis

-

Pasien mengeluh flatus dan keluar feses melalui vagina Timbul bau dan cairan busuk dari vagina Vaginitis kronis sampai berulang Ekskoriasi pada kulit perianal Dispareuni Riwayat penyakit sebelumnya (operasi daerah rectovaginalis, radiasi daerah pelvik, penyakit infeksi usus)

3. Pemeriksaan Fisik

-

Ditentukan posisi, ukuran, dan hubungannya dengan sfingter. Pemeriksaan spekulum ditemukan feses dan lubang pada vagina yang berhubungan dengan rektum Kolposkopi untuk identifikasi pembukaan fistula Pemeriksaan bimanual Methylene blue test : Menempatkan tampon pada vagina pada rektum dimasukkan cairan metilen blue. Warna biru membasahitampon setelah 10-15 menit  fistula (+) Tes lain : Pasien posisi litotomi atau Tredenleburg dan mengisi vagina dengan air. Udara dimasukkan dalam rektum, adanya gelembung udara  fistula (+)

-

-

4. Kriteria Diagnosis

yang menghubungkan traktus

Klasifikasi Fistula Recto-vaginal : 1. Tepi distal fistula > 3cm dari hymen 2. Tepi distal fistula 2,5 – 3 cm dari hymen 3. Tepi distal fistula 1,5 - < 2,5 cm dari hymen 4. Tepi distal fistula < 1,5 cmdari hymen  Ukuran < 1,5 cm pada diameter terlebar  Ukuran 1,5 – 3 cm pada diameter terlebar  Ukuran> 3 cm pada diameter terlebar - Tidak ada atau hanya terjadi fibrosis ringan sekitar fistula dan/atau vagina - Fibrosis sedang atau berat - Keadaan khusus misalnya pascaradiasi, penyakit inflamasi, keganasan, pasca perbaikan.

147

5. Diagnosis

Fistula Recto-Vaginalis

6. Diagnosis Banding

Kanker rektum

7. Pemeriksaan Penunjang

-

8. Terapi

1. Untuk fitula kecil yang timbul pasca persalinan atau beberapa hari pascaoperasi ginekologi. Terapi:  Katerisasi 2-3 minggu  Pemberian antibiotik  Pemberian steroid Bila gagal dilakukan reparasi fistula secara operatif minimal setelah 3 bulan. 2. Operatif : Untuk fistula yang besar, fistula dalam atau fistula yang gagal dengan terapi konservatif 3. Terapi: Reparasi fistula dapat dilakukan transvaginal atau transabdominal atau kedua-duanya. Sebaiknya perawatan fistula pasca reparasi harus diperhatikan karena berpengaruh besar terhadap kesembuhan.

9. Edukasi

1. Proses penutupan fistula memerlukan ketekunan, kesabaran, dan pengalaman dari pembedahan dan perawatan pasca operasi 2. Diusahakan post operasi penutupan fistula, keadaan feses dalam keadaan yang lembek untuk menghindari trauma.

10. Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fumgsionam : dubia ad bonam

CT Scan MRI (Kontras yang digunakan : watersoluble vaginogram, gastrograffin enema, barium enema, atau fistulogram

11. Tingkat Evidens

I

12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

A

14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

Staf Bagian Urogynekologi

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2011, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

148

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian

2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

SINDROM OVARIUM POLIKISTIK (SOPK) Adalah Sekumpulan gejala atau gangguan seperti Oligomenorrhea atau Amenorrhea dengan bukti klinis dan laboratories adanya Hiperandrogenemia. Lebih jauh saat ini telah diketahui bahwa wanita yang SOPK dan kelebihan berat badan maka akan menderita Hiperinsulinemia. Anamnesa dipusatkan pada pola haid, kehamilan sebelumnya (jika pernah terjadi), obat-obatan yang dikonsumsi, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, pola makan, identifikasi keluarga dengan DM atau penyakit kardiovaskular Ditujukan pada 

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis

Kebotakan, jerawat, klitoromegali,distribusi rambut tubuh, tanda resistensi insulin (obesitas, distribusi lemak sentripetal, akantosis nigrikan).  Pemeriksaan bimanual : pembesaranovarium Penegakkan diagnosis didasarkandari Consensus of the National Institutes of Health and Child Health and Human Development (1977), makauntukmendiagnosis SOPK ditetapkan paling sedikitterdapat 1 kriteria Mayor dan 2 kriteria Minor ,yaitu: Kriteria Mayor : - Anovulasi - Hiperandrogenemia Kriteria Minor - Resistensi Insulin - Hirsutisme - Obesitas - LH / FSH > 2,5 - Secara USG terbukti ditemukan ovarium polikistik Kriteria minimal untuk mendiagnosis SOPK adalah 1 kriteria mayor berupa anovulasi dan 2 kriteria minor berupa LH/FSH > 2,5 dan terbukti adanya ovarium polikistik secara USG. Gambaran USG Sindrom Ovarium Polikistik adalah ditemukannya Folikel-folikel pada ovarium dengan diameter 7-10mm (seperti gambaran roda pedati) Sindrom Ovarium Polikistik(SOPK)

149

6. Diagnosis Banding 7. PemeriksaanPenunjang

1. Kistoma Ovarii. 2. Ca Ovarii Pemeriksaan Laboratorium: o Kadar testosteron atau DHEAS – dehidroepiandrosteron sulfat yang tinggi menunjukkan adanya hiperandrogenisme ovarium Pencitraan Medik: o Ultrasonografi pelvik (kadang dapat memperlihatkan gambaran ultrasonografi khas dari ovarium polikistik) Pemeriksaan Hormonal ygdilakukan : o Hormon LH,FSH,Prolaktin,Testosteron. o Gold standart penegakkan diagnosis Sindrom Ovarium Polikistik adalah Laparoskopi.

8. Terapi

Terapi : 1. Olahraga 2. Diet 3. AturSiklusHaidPilKontrasepsiKombinasi (E+P) 4. Anti AndrogenSpironolakton 2x50mg 5. Ingin Punya AnakInduksi Ovulasi : Klomifen Sitrat (dosis max.150mg/hari) 6. Metformin 7. Pembedahan Laparoskopi : Drilling (tujuannya mengeluarkan cairan yang terdapat didalam folikel-folikel didalam ovarium. Jumlah tusukan lobang pada ovarium tidak boleh lebih dari 10 lobang) Lama Pengobatandengan Anti Androgen: 1. Dapat diberikan 1 -2 tahun 2. Bila 6 – 12bln tidak menunjukkan perbaikancekulang Hormon Testosterondan DHEAS. (Bila DHEAS tinggi curiga kerusakan system enzim di suprarenal) Prognosis dengan Anti Androgen : 1. Bila penyebabnya bukan karena tumor keberhasilan 6580% 2. Bila Hirsutisme telah berlangsung lama prognosis buruk. 3. Kadang perlu tindakan kosmetikelektroepilasi

9. Edukasi 10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi

AdVitam: dubia ad bonam AdSanationam: dubia ad bonam AdFumgsionam: dubia ad bonam I / II / III / IV A/B/C 150

13. PenelaahKritis 14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

Staf Bagian FER 1. Consensus on Women’s Health Aspects of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) : The Amsterdam ESHRE/ASRM – Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group 2. Williams Obstetric 23rd Edition

151

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

1. Pengertian 2. Anamnesis

3. PemeriksaanFisik

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD) Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan Pasien mengeluh mengalami perdarahan dari jalan lahir Meno-metrohagia Kadang tampak tanda-tanda anemia Ginekologik : Perlu dilakukan kuretase diagnostik / pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau keganasan.

4. Kriteria Diagnosis

A.Perdarahan Uterus Abnormal B.Anamnesis&pemeriksaan fisik C.Kehamilan

YA

TIDAK

C.Tatalaksanakehamilan

D.Penyebabiatrogenik

YA TIDAK D.Stop penyebab iatrogenik

E.Kelainan sistemik

YA TIDAK E.Medikamentosa

YA

F.Patologi saluran reproduksi

TIDAK H.Tatalaksana lebih lanjut

I.Displasia serviks

J.Polip Endoserviks

K.Massa di uterus/adneksa

G.PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL M.Servisitis atau endometritis 152

I.Kolposkopi

J.Polipektomi

K.USG TV/SIS

M.Antibiotika

L.Kehamilan ektopik,mioma uteri, tumor ovarium/endometrium Operatif

Perdarahan Akut dan Banyak Hipotensi ortostatik /hemoglobin<10 g/dl / perdarahan aktif&banyak Ya

Tidak A.Rawat inap

B.Rawat Jalan

C. Infus RL&oksigen&transfusi darah jika Hb<7,5 g/dl D.EEK 2,5mg oral/6jm tambah prometasin 25mg oral/injeksi tiap 4-6jm.As.tranexamat 3x1g diberikan bersamaan dengan EEK E.D&K jika perdarahan masih berlangsung dlm 12-24 jm F.Setelah perdarahan akut berhenti diberikan PKK 4x1 tab(4hr),3x1 tab(3hr)2x1 tab(2hr) 1x1 tab, 3 mgg & 1 mgg bebas PKK PKK siklik selama 3 bln

D.EEK 2,5mg oral/6jm tambah prometasin 25mg oral/injeksi tiap 4-6jm.As.tranexamat 3x1g diberikan bersamaan dengan EEK E.D&K jika perdarahan masih berlangsung dlm 12-24 jm F.Setelah perdarahan akut berhenti diberikan PKK 4x1 tab(4hr),3x1 tab(3hr)2x1 tab(2hr) 1x1 tab, 3 mgg & 1 mgg bebas PKK PKK siklik selama 3 bln G.Jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin 14 hr

GnRH agonis 3 siklus bersama PKK G. Jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin 14hr kemudian stop 14hr. ulangi 3 bln. H. USG transvaginal / transrektal TSH, DPL, PT, aPTT I. Tablet hematinik 1x1 tab

kemudian stop 14hr. ulangi 3 bln. H. USG transvaginal / transrektal TSH, DPL, PT, aPTT I. Tablet hematinik 1x1 tab

J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil / ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi / histerektomi

153

Perdarahan Irreguler A. Perdarahan irreguler

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore/oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan papsmear terutama bila terdapat perdarahan pasca coitus C. Umur> 35thn/ resiko tinggi kanker endometrium

C. Biopsi endometrium, USG TV

D. Asam tranexamat 3x1 g, tambahkan asam mefenamat 3x500mg, bila ada nyeri

Ya

E. Ingin hamil

E. Tatalaksana infertilitas

Tidak F. Kontraindikasi PKK TidakYa G. PKK selama 3 bulan

Ya I.Perdarahan berkurang Tidak

H. Progestin selama 14hr, kemudian stop selama 14hr. diulang selama 3bln C, Teruskan / stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

K. Pertimbangkan pemberian PKK/progestin dosis tinggi.Pertimbangkan USG TV/SIS untuk menyingkirkan endometrium/mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histerokopi atau histerektomi 154

Menoragia

A. Menoragia

B. Periksa hormon tiroid, USG TV / SIS

C. Memerlukan kontrasepsi

Tidak

D. As.tranexamat 3x1g+As.mefenamat 3x500mg,bila nyeri

G. Kontraindikasi PKK

H. PKK 3 siklus

E. Observasi selama 3 siklus

F. Respon tidak adekuat

I.Progestin slm 14hr, kmdn stop slm 14hr. ulang slm siklus LNG IUS

J. Respon tidak adekuat

K. USG transvaginal/SIS

N. Normal / abnormal& tdk bisa dilakukan terapi konservatif

P. Catat siklus menstruasi Tidak monitor Hb

Ya

O. Fungsi reproduksi komplit

K. Polip/mioma submukosum

K.Pertimbangk an reseksi dgn histeroskopi

L. Hiperplasia endometrium( tebal>10mm)

I.Pengambilan sampel endometrium

M. Adenomiosis

M. Pertimbangkan MRI,progestin, LNG IUS leuprolide/ histerektomi

Ya O. Pertimbangkan ablasi endometrium/histerektomi

155

Perdarahan karena Efek Samping Kontrasepsi PKK

A.Menoragia

B. Perdarahan (breakthrough bleeding)

sela H. Catat siklus

Algoritma Menoragia C. 3 bln pertama penggunaan PKK

C. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

G. Setelah 3bln pertama penggunaan PKK

I.Singkirkan kehamilan

J. Naikkan dosis estrogen / lanjutkan pil yg sama

D. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK/perdarahan menetap>3bln

E. Cek klamidia dan gonorea (endometritis. Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen. Jika berusia > 35 thn, lakukan biopsi endometrium

F. Perdarahan menetap, lakukan TVS,SIS/histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan slauran reproduksi

156

Perdarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin C. Perdarahan Irreguler

A.Amenore atau Perdarahan Bercak

D. Usia diatas 35thn atau risiko tinggi untuk Karsinoma Endometrium

B. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan

Tidak

F. 4-6bln pertama pemakaian kontrasepsi

Ya

Tidak

E. Biopsi Endometrium

G. – Lanjutkan kontrasepsiGanti dgn PKK- Suntik DMPA setiap 2bln (khusus akseptor DMPA)

H. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

I.Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25mg 4x sehari u/ 7 hr)dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metode kontrasepsi lain

157

Perdarahan karena Efek Samping Penggunaan AKDR A. Nyeri pada uterus

Ya Tidak

YaC. Penggunaan 4-6bln pertama

B. Doksisiklin 2x100mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

D. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat tambahkan AINS

Tidak E. Berikan PKK untuk 1 siklus

D. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6bln/pasien ingin diterapi

F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35thn lakukan biopsi endometrium

5. Diagnosis

Medikamentosa Non Hormonal  AsamTranexamat  AINS Hormonal  Estrogen  PKK  Progestin  Androgen  GnRHAgonis Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) 158

6. Diagnosis Banding

7. Pemeriksaan Penunjang

1. Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) 2. Keganasan 3. Pre-Menopause Penunjang :

Pemeriksaa n penunjang

Laboratoriu m

Primer Hb, Tes kehamila n urin

USG

Sekunder Darah lengkap hemostasis (BT CT, lainnya sesuai fasilitas)

USG Transabdomin al USG transvaginal SIS Mikrokuret D&K

Penilaian Endometriu m

Penilaian serviks (bila ada patologi)

Pap smear IVA

Tersier Prolaktin tiroid (TSH FT4) DHEAS, testoteron, Hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D dimer) USG Transabdominal USG transvaginal SIS Doppler Mikrokuret/D& K Histeroskopi Endometrial Sampling (hysteroscopy guided) Pap smear Kolposkopi

8. Terapi

Seperti tersebut di atas sesuai etiologi.

9. Edukasi

1. Perdarahan per vaginam selama terapi harus tetap dievaluasi 2. Bila kadar Hb rendah (< 7 mg/dl) disarankan untuk mendapat transfusi. 3. Banyak makan makanan bergizi untuk mencegah anemia.

10. Prognosis

AdVitam: dubia ad bonam AdSanationam: dubia ad bonam AdFumgsionam: dubia ad bonam

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi

I / II / III / IV A/B/C 159

13. PenelaahKritis

Staf Bagian FER

14. IndikatorMedis 15. Kepustakaan

1. Ilmu Kandungan, editor Mochammad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo, 2011, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

160