17.checklist Persiapan Operasi (ok) 573tv

RM. 10A RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA Jl.dr. Setiabudi no.106, telp. 0271-716646 (Hunting ) Fax. (0271) 727309, E-mail: [email protected] Surakarta-57139

CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI Tinggi badan Berat badan Gol. Darah

: ………………. Cm : ………………. Kg : ………………..

1. Persiapan istrasi  Program ke IBS  Persetujuan Operasi Lengkap & Terisi  Rekam Medis  Laporan Operasi  Laporan Anestesi  Hasil Laboratorium  Hasil Radiologi  Hasil CT Scan  Hasil USG  Hasil EKG  Hasil lain-lain : 2. Persiapan Fisik :  Puasa  Lavement / Garam Inggris  Pasang DC  Cukur dan bersihkan daerah operasi  Rambut palsu, gigi palsu, lens, 

sudah dilepas Cat kuku dan make up muka sudah dibersihkan Perhiasan dan arloji dll, sudah dilepas

  Persiapan darah untuk tranfusi : 1) Whole Blood ( WB ) 2) PRC 3) FFP  Premedikasi  Antibiotic pre – op

3. Persiapan Khusus  DM – Insulin Pre Op  Hipertensi-obat anti hipertensi Pre Op  Asma-Obat Asma/corticosteroid Pre Op

NO.RM Nama Pasien

: ..…………………………………………… ……...……………………………………… Tgl Lahir/Umur : .……………………………… /…….th/bl/hr* Alamat : ..…………………………………………… …………………….………………………. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan * Tanggal Operasi : …………………………………………….. Macam Operasi : …………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………..

R. RAWAT

IBS

Keterangan

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak*

Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak*

Kantong : Kantong : Kantong :

Ya / Tidak* Ya / Tidak*

Ya / Tidak* Ya / Tidak*

Diberikan jam :

Ya / Tidak*

Ya / TIdak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Sejak: No:

Macam :

WIB

C H E C K L S P E R S A P A N O P E R A S

        

Obat lain : ………………………….

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Obat-obatan sebelum Tidur

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Pasang infus

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Tekanan Darah

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Nadi

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Suhu

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Pernafasan

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Obat yang dibawa ke IBS

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Hasi skintest obat :

Ya / Tidak*

Ya / Tidak*

Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak*

Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak* Ya / Tidak*

IV Cath No :

Positif / Negatif

4. Persiapan Mental Kunjungan / visit dokter pra bedah 1) Dokter Bedah 2) Dokter Anestesi 3) Dokter Konsul terkait : 4) Dokter konsul terkait : 5) Dokter konsul terkait Perawat

Perawat IBS

( ……………………………………………………. )

( …………………………………………………. )

Tanda tangan & Nama terang

Tanda tangan & Nama terang

*Coret yang tidak perlu