19 Terapi Oksigen Perdatin 1i1947

Terapi Oksigen D Ventilasi Mekanis Keseminatan Intensive Care 2017

Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti pembelajaran ini, peserta akan:

• Memahami bahwa oksigen adalah obat • Memahami bahaya-bahaya pemberian oksigen dan menghindarinya

• Mengenali dan mampu menjelaskan berbagai peralatan yang digunakan untuk terapi oksigen

• Mampu mengenali dan meng-identifikasi keadaan pasienpasien yang memerlukan oksigen

• Mampu memberikan terapi oksigen dengan cara yang benar

Dasar-dasar • Sel-sel hidup membutuhkan oxygen sebagai

bahan bakar agar tetap hidup • Sel-sel yang mengalami hipoksia terganggu fungsinya dan mati ➔ MOF dan kematian • Udara ruang mengandung oxygen 21% • Oxygen adalah obat, membutuhkan dosis optimal dan mencegah efek samping • Pasien-pasien sakit dan cedera kebutuhan oxygen nya meningkat

Dasar-dasar

• Pendekatan dosis-respons dan evaluasi • Tujuan dinamik • Pertahankan saturasi oksigen sekitar 95% dengan lingkup FiO2 minimal

• Sekitar SaO2 90 – 92% pada pasien dengan resiko Oxygen Induced Hypoventilation

Tujuan terapi oksigen

• Mengatasi hipoksemia dan hipoksia jaringan • Menurunkan gejala-gejala yang timbul akibat hipoksemia

• Meminimalisasi beban kardiopulmoner akibat respons kompensasi terhadap hipoksemia

Oxygen cascade 160 Dihisap

Hypoxic hypoxia 103 Alveoler

Respiratoric hypoxia 100 Arteriel

Stagnant hypoxia 50 Kapiler

Histotoxic hypoxia 1 - 10 Mitochondria

Oksigenasi jaringan membutuhkan:

• Ventilasi yang adequat • Pertukaran gas yang efisien • Distribusi sirkulasi yang adequat • Gangguan pada salah satu dari 3 elemen ini dapat menyebabkan hipoksia jaringan

Kompensasi tubuh terhadap hipoksia jaringan

• Peningkatan cardiac output • Jaringan meng-ekstraksi oksigen lebih banyak • Metabolisme anaerobik dimulai

DO2 = CO x (Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003) Transport Oxygen

Terikat pada Hb (100 ml darah)

Terlarut dalam plasma (100 ml darah)

Hb x SaO2 x 1.36 15/100 x 98/100 x 1.36 ∞ 20 ml

PaO2 x 0.003 100 x 0.003 0.3 ml

Oxygen content (dalam 100 ml darah) Pada PaO2 = 100 à SaO2 = 98%

Kompensasi tubuh pada hipoksia jaringan

1. Meningkatkan cardiac output 2. Jaringan mengekstraksi oksigen lebih banyak 3. Bila tidak berhasil ➔ metabolisme anaerobik

Oxygen delivery adalah refleksi dari fungsi Cardio-Respiratory

Oxy-Hemoglobin Dissociation Curve

Saturation

⇓ temp ⇓ 2,3 DPG

oxyhemeglobin

⇑ Unloading in lungs

⇑ temp ⇑ 2,3 DPG ⇑ Offloading in lungs

deoxyhemeglobin

Partial Pressure

Metabolisme anaerobik Oksigenasi seluler yang tdk adekuat

Produksi Energi yang Tdk adekuat

Metabolisme anaerobik

Produksi Asam laktat

Kegagalan metabolik

Kematian sel-sel!

Asidosis metabolik

Hemoglobin Extinction Curve...... CO Red (660 nm)

Infrared (940 nm)

methemoglobin

oxyhemoglobin

reduced hemoglobin carboxyhemoglobin

600

700

800

900

1000

Wavelength, nm

Absorpsi sinar merah oleh carboxyHb sama dgn oxyHb Carboxyhemoglobin dibaca sebagai oxyhemoglobin Saturasi menggunakan pulse oximetry akan falsely high!!

Hemoglobin Extinction Curve...... MethHb Red (660 nm)

Infrared (940 nm)

methemoglobin

oxyhemoglobin

reduced hemoglobin carboxyhemoglobin

600

700

800

900

1000

Wavelength, nm

Methemoglobin akan dibaca sebagai reduced hemoglobin Saturasi dengan menggunakan pulse oximetry menjadi falsely low!!

Co-oximeter vs. Pulse oximeter • Pengukuran fraksi hemoglobin memerlukan co-

oximeter yang menggunakan 4 panjang gelombang untuk membedakan masing-masing fraksi • Pengukuran saturasi oksigen dengan Pulse oximeter hanya menggunakan 2 gelombang sehingga hanya dapat mengukur saturasi oksigen fungsional

Fetus hidup dalam lingkungan oksigene yang rendah dan memerlukan hemoglobin khusus • • • •

Fetus yang sedang periode berkembang tidak dapat bernapas dan harus mendapatkan oksigen dari plasenta PaO2 dalam darah fetus sangat rendah, sekitar 30 mm Hg, equivalent seperti hidup pada ketinggian 26,000 feet Ini mirip dengan “Everest in utero” Untuk mendapatkan lebih banyak oksigen dari darah ibu fetus mempunyai hemoglobin khusus (hemoglobin F) yang mempunyai affinitas terhadap oksigen yang sangat tinggi “Everest in utero”

Efek-efek klinis hipoksia • Respirasi • ↑ R/R, kedalaman napas • ↑ MV

• Sistim kardiovaskuler • ↑ H/R (↑ CO) • ↓ H/R → Kegagalan sirkulasi

• Susunan saraf pusat → Gangguan sensorium • Efek-efek selluler dan metabolik → ↓ DO2 untuk jaringan → Metabolisme anaerobik → Kematian sel

Hubungan
 Ventilasi & Perfusi

Faktor-faktor yang mempengaruhi saturasi Hb

• Temperatur, H+, PCO2, dan [2,3-DPG]

• Merubah struktur Hb dan merubah affinitas oxygen • Meningkatnya faktor-faktor ini menyebabkan: • •

Menurunkan affinitas Hb terhadap oxygen Memudahkan lepasnya oxygen dari darah

• Menurunnya faktor-faktor menyebabkan keadaan sebaliknya • Faktor-faktor ini tinggi di daerah kapiler dimana tujuan utamanya adalah oxygen unloading

Memperbaiki oksigenasi

• Meningkatkan FIO2 • Meningkatkan Mean Airway Pressure • PEEP/AP • P.I.P. • Insp. Time • Flowrate • R.R.

SaO2 atau SpO2 vs PaO2 •

SaO2/SpO2 menunjukkan berapa banyak Hb yang mengikat oxygen

• SaO2 merupakan pemeriksaan lab diambil dari darah arteri • SpO2 merupakan hasil pemeriksaan dengan pulse oximeter

•

PaO2 menunjukkan oxygen yang larut dalam plasma

•

PaO2 normal 80 - 100 mmHg • 80 - 100 mm Hg sesuai dengan SpO2 95-100% • 60 mm Hg sesuai dengan SpO2 90% • 40 mm Hg sesuai dengan SpO2 75%

• Didapat dengan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)

Penyebab-penyebab hipoksemia •FiO2 rendah •Hypoventilasi •True shunt •Gangguan diffusi •Ventilation/Perfusion Mismatching

Tujuan terapi oksigen

• Mengatasi hipoksemia • Mengurangi beban napas • Mengurangi beban kardiovaskuler

Faktor-faktor yang menentukan pemilihan sistim yang digunakan

• Kenyamanan pasien • Kadar FiO2 yang dibutuhkan • Kebutuhan akan FiO2 yang dapat dikontrol dalam lingkup tertentu • Derajat kebutuhan humidifikasi dan nebulisasi yang dibutuhkan

High flow system • High flow system: alat memberikan laju aliran (flowrate)

yang cukup untuk memenuhi semua kebutuhan inspirasi dengan memberikan volume inspirasi yang cukup • Memberikan FiO2 secara akurat dan stabil

• Dapat memberikan konsentrasi oxygen tinggi maupun rendah • Contoh

• Masker venturi • Nebulizer dengan venturi • Sistim blender high flow • Nebulizer dengan injeksi gas

Low flow system • Low flow system: oxygen diberikan untuk menambah VT pasien. FiO2 akhir bervariasi, tergantung dari campuran berapa liter oxygen 100% yang diberikan dengan udara ruang yang dihisap pasien

• Bila aliran oxygen tetap, FiO2 akhir akan lebih tinggi bila MV pasien rendah (hipoventilasi) dan rendah bila MV pasien tinggi (hiperventilasi)

• Contoh: • • •

Kanula nasal Masker simpel Masker dengan reservoir (n0n-rebreather)

Nasal cannula • Memberikan FIO2 24-44% pada aliran 1-6 L/min • Secara kasar meningkatkan 4% per liter aliran O2 • Flow 1 liter per menit: 24% • Flow 2 liter per menit: 28% • Flow 3 liter per menit: 32% • Flow 4 liter per menit: 36% • Flow 5 liter per menit: 40% • Flow 6 liter per menit: 44% • Pada aliran > 3 Lpm mengakibatkan iritasi nasopharynx

Kanula nasal

Masker O2 • Bayi/anak kurang bisa mentolerir masker • Simple O2 mask: • •

6 – 10 Lpm FIO2 24 sampai 44%

• •

Memberikan O2 90-95%

•

Keduannya memberikan aerosol dengan FiO2 24-100%

• Non-rebreather mask Kantong tidak boleh kolaps waktu inhalasi

• Tracheal collar mask dan Aerosol mask

Masker non-rebreather

Oxygen Hood • • • • • •

Digunakan bagi bayi Plastik transparan ditempatkan di kepala bayi Ukuran membatasi penggunaan bagi usia < 1 tahun Memudahkan akses ke dada, badan dan ekstremitas Memberikan oxygen 80-90% pada 10-15 Lpm dengan konsentrasi yang cukup akurat Suhu udara dan kelembaban dipertahankan

Oxygen Tent • Kanopi dari plastik seperti tenda yang

dihubungkan dengan oksigen yang dihumidifikasi

• Aliran oksigen mula-mula 15 Lpm selama 5 menit dan selanjutnya diatur alirannya sesuai perintah/ dosis

Supplement oxygen adalah obat • Oxygen mempunyai:

• Efek terapetik • Efek samping • Dosis • Cara pemberian • Lama pemberian • Monitoring • Perintah pemberian seharusnya: • “Beri O2 dengan nasal kanula, atur sampai saturasi tercapai atau mempertahankan saturasi > 90%”

Venti-mask

• Bayi/anak kurang bisa mentolerir masker • Venturi adapters: • Biru = 24% pada 2 lpm • Kuning = 28% pada 4 lpm • Putih = 31% pada 6 lpm • Hijau = 35% pada 8 lpm • Pink = 40% pada 8 lpm • Orange = 50% pada 12 lpm

Penyulit terapi oxygen • Retrolental fibroplasia (kebutaan)

• Bila PaO2 > 150 mmHg • Hanya pada bayi prematur • Keracunan oxygen • Onset berbanding lurus dengan FiO2 dan lama • FiO2 100% perlu > 24 jam, 50% perlu waktu > 3 minggu • Efek: bronchopulmonary dysplasia • Absorption atelectasis • Penurunan hypoxic drive (CO2 narcosis)

Seorang bayi 3 kg diberikan oksigen 3 Lpm melalui kateter nasal.
 Bagaimana pendapat anda?