2 Lp Combustio 5n6d2a

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Definisi Combustio/ Luka Bakar Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2007). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006). Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja

1

hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif.

B. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis menurut (Suriadi, 2010) : 1. Riwayat terpaparnya 2. Lihat derajat luka bakar 3. Status pernapasan : a. Tachycardia b. Nafas dengan menggunakan otot asesoris c. Cuping hidung d. Stridor 4. Bilasyok : a. Tachycardia b. Tachypnea c. Tekanan nadi lemah d. Hipotensi e. Menurunnya pengeluaran urine atau anuri 5. Perubahansuhutubuhdaridemamkehipotermi

Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya.Luka bakar superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya tekanan dibandingkan nyeri.Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.

2

Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak, dan stridor atau mengi.Rasagatal umum

dialami

selama

proses

penyembuhan, serta terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.

3

Jenis

Lapisan

Tampilan Tekstur

Sensasi

Waktu

yang

Penyem-

dilibatkan

buhan

Superfisial Epidermis

Merah tan Kering

(derajat I)

pa lepuh

Nyeri

5-10 hari

Prognosis Contoh

Sembuh dengan baik, Sen gatan matahari yang berulang meningka tkan risiko kan ker kulit di kemudian hari

Agak

Meluas ke

Merah

Lembab

superfisial, lapisan der denganlep

Sangat

kurang

Infeksi

nyeri

dari 2–3

lokal

minggu

biasanya

mengenai

mis(papile

uh yang

sebagian

r)

jelas.

tanpa

lapisan

superfisial

Pucat

parut

kulit

dengan

(derajat II)

tekanan.

Cukup

Meluas ke

Kuning

dalam,

lapisan

mengenai sebagian lapisan

Agak

Tekana

3–

atau putih. kering

n dan

8 minggu kerut

dermis

Lebih

tidak

(mungkin

(retikular)

tidak

nyaman

memerluk

pucat.

Parut,

an eksisi

4

kulit

dalam

(derajat II)

Mungkin

dancangk

melepuh

ok kulit)

Seluruh

Meluas ke

Kaku dan

Kasar

Tidak

Lama

lapisan

seluruh

putih/cokl

nyeri

(berbulan kerut,

kulit

lapisan

at tidak

-bulan)

amputasi

(Derajat

dermis

pucat

dan tidak

(eksisi

III)

Parut,

sempurna dini dianjurka n)

Derajat IV

Meluas ke

Hitam;

Kering

Tidak

Perlu

Amputasi,

seluruh

hangus

nyeri

eksisi

gangguan

lapisan

dengan es

fungsiona

kulit, dan

kar

l yang

ke dalam

signifikan

lapisan

dan,

lemak,

dalam

otot dan

beberapa

tulang di

kasus,

bawahnya

kematian

C. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar 1. Berdasarkan penyebab: a. Luka bakar karena api b. Luka bakar karena air panas c. Luka bakar karena bahan kimia d. Luka bakar karena listrik e. Luka bakar karena radiasi f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) 5

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar: a. Luka bakar derajat I Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua: 1) Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises

kulit

seperti

folikel

rambut,

kelenjar

keringat, kelenjar sebasea masih utuh.Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari. 6

2) Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian

masih

utuh.Penyembuhan

terjadi

lebih

lama,

tergantung apendises kulit yang tersisa.Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

7

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka a. Luka bakar ringan/ minor 1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa 2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut 3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. b. Luka bakar sedang (moderate burn) 1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. c. Luka bakar berat (major burn) 1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun 2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama 3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar 5) Luka bakar listrik tegangan tinggi 6) Disertai trauma lainnya 7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

D. Etiologi Combustio/ Luka Bakar Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan

8

suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi: 1. Paparan api a.

Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.

b.

Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.

2. Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan. 3. Uap panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi.Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.

9

4. Gas panas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. 5. Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. 6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi 8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

E. Patofisiologi Combustio/ Luka Bakar Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik.Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasiisi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan.Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent.Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi. Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut.Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler

10

dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natriumserta protein dari ruang intravaskuler kedalam ruangan interstisial. Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung. Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen. Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan

nilai

hematokrit

meninggi

Karena

kehilangan

plasma.Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombosit openia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia.Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat

11

hipermetabolisme dan responlokal.Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktorfaktor

inflamasi

yang

abnormal,

perubahan

immunoglobulin

sertakomplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.Imuno supresi membuat pasien luka bakar berisiko tinggi untuk mengalami sepsis.Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin, 2013)

F. Komplikasi Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan komplikasi yang paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan. Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka bakar ketebalan lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera inhalasi. Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari 10% sering ditemukan.Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom kompartemen atau rabdomiolisis karena kerusakan otot.Penggumpalan darah dalam vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot.Keloidbisa terjadi sebagai

12

akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan berkulit gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan gangguan citra tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-anak pengucilan.

G. Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar 1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi. 3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. 4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. 5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan 6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium 7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

13

8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. 9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan. 10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera. 11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia. 12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar. 13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI 14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi 15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. 16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis : 1. Hidroterapi ikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba. 2. Debridemen Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar.Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar

14

meliputi debridement secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan 3. Obat-obatan a. Antibiotika

: Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak

kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. b. Analgetik

: Kuat (Morfin, petidin)

c. Antasida

: Kalau perlu

Penatalaksanaan Keperawatan : 1. Penanganan awal ditempat kejadian Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar : a. Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup. b. Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban c. Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen bila diperlukan. d. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C selama 15 – 20 menit segera setelah terjadinya luka bakar. e. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnya. Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar.Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut

15

2. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu : a. Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi) 1) Airway (Jalan Nafas) Terpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap oleh penderita luka bakar kemungkinan besar dapat terjadi pada: a) Luka bakar pada wajah. b) Hangusnya alis mata dan bulu hidung c) Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda peradangan akut di dalam orofaring d) Sputum yang mangandung arang/karbon e) Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/ terbakar dalam ruangtertutup. f) Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan g) Karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalamlingkungan api. 2) Breathing Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting setelah penyelamatan Airway dilakukan, a) Lepaskan pakaian dan semua hal yang menghambat gerakan rongga dadaberikan oksigen yang adekuat melalui sungkup atau kanul. 3) Sirkulasi / Pemberian cairan infus a) Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas 20% sudah perlu diberikan cairan infus. b) Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya yang mengancamnyawa

telah

diidentifikasi

dan

ditangani

selanjutnya penderita disiapkanuntuk pemasangan infus.

16

c) Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum infus yang cukup besar,upayakan agar pemasangan infus jangan di daerah yang terkena luka bakar, kecuali terpaksa karena tidak ada deravena daerah ekstremitas atas terlebih dahulu b. Penilaian luas dan kedalaman luka bakar c. Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan d. Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal,) e. Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang. f. CVP (kolaborasi dengan dokter) g. Pasang kateter urin h. Pasang NGT jika diperlukan i. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan j. Berikan suntikan ATS / toxoid 3.

Perawatan luka : a. Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100) b. Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan c. Selimuti pasien dengan selimut steril

17

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Biodata Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan. 2. Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 3. Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).

4. Riwayat penyakit masa lalu

18

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol. 5. Riwayat penyakit keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan. 6. Pola ADL Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri.Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri . 7. B1-B6 a. Breathing (B1) Kaji adanya tanda disteres pernapasan, seperti rasa tercekik, tersedak, malas bernafas, atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atu tenggorokan, hal ini menandakan adanya iritasi pada mukosa.Adanya sesak napas atau kehilangan suara, takipnea atau kelainan pada uaskultasi seperi krepitasi atau ronchi. (Sjaifuddin, 2006) b. Blood (B2) Pada luka bakar yang berat, perubahan permiabilitas kapiler yang hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyababkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravascular

mengalami

19

defisit,

timbul

ketidak

mampuan

menyelenggarakan proses transportasi oksigen kejaringan (syok). Sjaifuddin (2006) c. Brain (B3) Manifestasi sistem saraf pusat karena keracunan karbon monoksida dapat berkisar dari sakit kepala, sampai koma, hingga kematian (Huddak dan Gallok, 1996) d. Bledder (B4) Haluaran urin menurun disebabkan karena hipotensi dan penurunan aliran darah ke ginjal dan sekresi hormone antideuretik serta aldosteron (Hudak dan Gallok, 1996) e. Bowel (B5) Adanya resiko paralitik usus dan distensi lambung bisa terjadi distensi dan mual. Selain itu pembentukan ulkus gastrduodenal juga dikenal dengan Curling’s biasanya merupakan komplikasi utama dari luka bakar (Hudak dan Gallok, 1996). f. Bone (B6) Penderita luka bakar dapat pula mengalami trauma lain misalnya mengalami patah tulang punggung atau spine 8. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan

gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat

kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat b. TTV Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama c. Pemeriksaan kepala dan leher 1) Kepala dan rambut

20

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar 2) Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar 3) Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. 4) Mulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang 5) Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen 6) Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan 7) Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi 8) Abdomen Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

21

9) Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. 10) Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri 11) Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) 12) Pemeriksaan kulit Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

Bagian tubuh

1 th

2 th

Dewasa

Kepala leher

18%

14%

9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)

18%

18%

18 %

Badan depan

18%

18%

18%

Badan belakang

18%

18%

18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)

27%

31%

30%

Genetalia

1%

1%

1%

22

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka 1) Grade I : Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari. 2) Grade II : Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel.Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari.tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi. 3) Grade III : Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi 4) Grade IV : Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang.Keadaan luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.

Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain : 1.

Aktivitas / Istirahat Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus.

2.

Sirkulasi Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.

23

3.

Integritas ego Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri

4.

Eliminasi Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.

5.

Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah

6.

Neurosensori Gejala : area kebas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera aliran listrik pada aliran saraf)

7.

Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri, panas

8.

Pernafasan Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama) Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas

9.

Keamanan Tanda :distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas a.

Definisi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

b.

Batasan Karakteristik 1) Perubahan kedalaman pernapasan 2) Perubahan ekskursi dada 3) Mengambil posisi tiga titik 4) Bradipneu 5) Penurunan tekanan ekspirasi

24

6) Penurunan ventilasi semenit 7) Penurunan kapasitas vital 8) Dipneu 9) Peningkatan diameter anterior-posterior 10) Pernapasan cuping hidung 11) Ortopneu 12) Fase ekspirasi memanjang 13) Pernapasan bibir 14) Takipneu 15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas c.

Faktor yang Berhubungan 1) Ansietas 2) Posisi tubuh 3) Deformitas tulang 4) Deformitas dinding dada 5) Keletihan 6) Hiperventilasi 7) Sindrom hipoventilasi 8) Gangguan muskuloskeletal 9) Kerusakan neurologis 10) Imaturitas neurologis 11) Disfungsi neuromuskular 12) Obesitas 13) Nyeri 14) Keletihan otot pernapasan 15) Cedera medula spinalis

25

2. Risiko Kekurangan Volume Cairan a. Definisi Berisiko mengalami dehidrasi vaskular, selular, atau intraselular. b. Batasan Karakteristik 1) Kelemahan 2) Haus 3) Penurunan turgor kulit/lida 4) Membran

mukosa/kulit

keringPeningkatan

denyut

nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi 5) Pengisian vena menurun 6) Perubahan position mental 7) Konsentrasi urine meningkat 8) Temperatur tubuh meningkat 9) Hematokrit meninggi 10) Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) c. Faktor Yang Berhubungan 1) Kehilangan volume cairan aktif 2) Kurang pengetahuan 3) Usia lanjut 4) Kegagalan fungsi regulator 5) Status hipermetabolik 6) Penyimpangan absorpsi

3. Nyeri Akut a. Definisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan

26

b. Batasan Karakteristik 1)

Perubahan selera makan

2)

Perubahan tekanan darah

3)

Perubahan frekuensi jantung

4)

Perubahan frekuensi pernapasan

5)

Laporan isyarat

6)

Diafroesis

7)

Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

8)

Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

9)

Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

10) Sikap melindungi are nyeri 11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 12) Indikasi nyeri yang dapat diamati 13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14) Sikap tubuh melindungi 15) Dilatasi pupil 16) Melaporkan nyeri secara verbal 17) Fokus pada diri sendiri 18) Gangguan tidur c. Faktor yang Berhubungan Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis. 4. Risiko Infeksi a. Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik b. Faktor-faktor resiko 1) Penyakit kronis

27

a) Diabetes melitus b) Obesitas 2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen 3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat a) Gangguan peritalsis b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif c) Perubahan sekresi pH d) Penurunan kerja siliaris e) Pecah ketuban lama f) Merokok g) Stasis cairan tubuh h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan) 4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder a) Penurunan hemoglobin b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator) c) Supresi respon inflamasi 5) Vaksinasi tidak adekuat 6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat a) Wabah 7) Prosedur invasif 8) Malnutrisi 5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak a.

Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan

b.

Batasan Karakteristik : 1)

Masa tromboplastin parsial abnormal

28

2)

Masa protrombin abnormal

3)

Sekmen ventrikel kiri akinetik

4)

Ateroklerosis aerotik

5)

Diseksi arteri

6)

Fibrilasi atrium

7)

Miksoma atrium

8)

Tumor otak

9)

Stenosis karotid

10) Aneurisme serebri 11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) 12) Kardiomiopati dilatasi 13) Embolisme 14) Trauma kepala 15) Hierkolesterolemia 16) Hipertensi 17) Endokarditis infeksi 18) Katup prostetik mekanis 19) Stenosis mitral 20) Neoplasma otak 21) Baru terjadi infak miokardium 22) Sindrom sick sinus 23) Penyalahgunaan zat 24) Terapi trobolitik 25) Efek samping terkait terapi (by kardiopulmunal,obat)

6. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh a. Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. b. Batasan Karakteristik : 1) Kram abdomen 2) Nyeri abdomen

29

3) Menghindari makanan 4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal 5) Kerapuhan kapiler 6) Diare 7) Kehilangan rambut berlebihan 8) Bising usus hiperaktif 9) Kurang makanan 10) Kurang informasi 11) Kurang minat pada makanan 12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat 13) Kesalahan konsepsi 14) Kesalahann informasi 15) Membran mukosa pucat 16) Ketidakmampuan memakan makanan 17) Tonus otot menurun 18) Mengeluh gangguan sensasi rasa 19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA 20) Cepat kenyang setelah makan 21) Sariawan rongga mulut 22) Steatorea 23) Kelemahan otot pengunyah 24) Kelemahan otot untuk menelan c. Faktor-faktor yang berhubungan : 1) Faktor biologis 2) Faktor ekonomi 3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien 4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan 5) Ketidakmampuan menelan makanan 6) Faktor psikologis

30

7. Ansietas a. Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana b. BatasanKarakteristik : Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai berikut 1) Perilaku a) Penurunan produktivitas b) Gerakan yang irelevan c) Gelisah d) Melihat sepintas e) Insomnia f) Kontak mata yang buruk g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup h) Agitasi i) Mengintai j) Tampak waspada 2) Afektif a) Gelisah b) Kesedihan yang mendalam c) Distress d) Ketakutan e) Perasaan tidak adekuat f) Berfokus pada diri sendiri

31

g) Peningkatan kewaspadaan h) Iritabilitas i) Gugup j) Senang berlebihan k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten m) Bingung n) Menyesal o) Ragu/tidak percaya diri p) Khawatir 3) Fisiologis a) Wajah tegang b) Tremor tangan c) Peningkatan keringat d) Peningkatan ketegangan e) Gemetar f) Tremor g) Suara bergetar 4) Simpatik a) Anoreksia b) Eksitasi kardiovaskuler c) Diare d) Mulut kering e) Wajah merah f) Jantung berdebar-debar g) Peningkatan tekanan darah h) Peningkatan denyut nadi i) Peningkatan reflex j) Peningkatan frekuensi pernapasan k) Pupil melebar l) Kesulitan bernapas

32

m) Vasokonstriksi superficial n) Kedutan pada otot o) Lemah 5) Parasimpatik a) Nyeri abdomen b) Penurunan tekanan darah c) Penurunan denyut nadi d) Diare e) Vertigo f) Letih g) Mual h) Gangguan tidur i) Kesemutan pada ekstremitas j) Sering berkemih k) Anyang-anyangan l) Dorongan segera berkemih 6) Kognitif a) Menyadari gejala fisiologis b) Bloking pikiran c) Konfusi d) Penurunan lapang persepsi e) Kesulitan berkonsentrasi f) Penurunan kemampuan untuk belajar g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik i) Lupa j) Gangguan perhatian k) Khawatir l) Melamun m) Cenderung menyalahkan orang lain c. Faktoryang Berhubungan :

33

Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah sebagai berikut 1) Perubahan dalam : a) Status ekonomi b) Lingkungan c) Status kesehatan d) Pola interaksi e) Fungsi peran f) Status peran 2) Pemajanan toksin 3) Terkait keluarga 4) Herediter 5) Infeksi/kontaminan interpersonal 6) Penularan penyakit interpersonal 7) Krisis maturasi 8) Krisis situasional 9) Stress 10) Penyalahgunaan zat 11) Ancaman kematian 12) Ancaman pada : a) Status ekonomi b) Lingkungan c) Status kesehatan d) Pola interaksi e) Fungsi peran f) Status peran g) Konsep diri 13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup 14) Konflik

yang

tidak

disadari

esensial/penting 15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi

34

mengenai

nilai

yang

8. Gangguan citra tubuh a.

Definisi : Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu

b.

Batasankarakteristik : 1) Prilaku mengenali tubuh individu 2) Prilaku menghindari tubuh individu 3) Prilaku memantau tubuh individu 4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh 5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh 6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tbuh individu 7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

c.

Faktoryang berhubungan: 1) Biofisik 2) Budaya 3) Kognitif 4) Tahap perkembangan 5) Penyakit 6) Cedera 7) Perseptual 8) Psikososial 9) Spiritual 10) Pembedahan 11) Trauma 12) Terapi penyakit

9. Defisiensi Pengetahuan a.

Definisi Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.

35

b.

Batasan Karakteristik 1) Perilaku hiperbola 2) Ketidakakuratan mengikuti perintah 3) Ketidakakuratan melakukan tes 4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi, apatis) 5) Pengungkapan masalah

c. Faktor yang Berhubungan 1) Keterbatasan kognitif 2) Salah interpretasi informasi 3) Kurang pajanan 4) Kurang minat dalam belajar 5) Kurang dapat mengingat 6) Tidak familier dengan sumber informasi

10. Penurunan Curah Jantung a. Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. b. Batasan Karakteristik: 1) Perubahan frekuensi/irama jantung a) Aritmia b) Bradikardia, takikardia c) Perubahan EKG d) Palpitasi 2) Perubahan pre load a) Penurunan tekanan vena sentral (CVP) b) Penurunan tekanan arteri paru (PAWP) c) Edema, keletihan d) Peningkatan CVP dan PAWP e) Distensi vena jugular

36

f) Murmur g) Peningkatan berat badan 3) Perubahan afterload a) Kulit lembab b) Penurunan nadi perifer c) Penurunan resistensi vascular paru 4) Perubahan kontraktilitas a) Batuk, crackle b) Penurunan indeks jantung c) Ortopnea d) Bunyi S3 dan S4 5) Perilaku a) Ansietas, gelisah

11. Hambatan mobilitas fisik a. Definisi : Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah b. Batasankarakteristik: 1) Kesulitan membolak-balik posisi 2) Dispnea setelah beraktivitas 3) Perubahan cara berjalan 4) Gerakan bergetar 5) Keterbatasan rentang pergerakan sendi 6) Pergerakan lambat 7) Pergerakan tidak terkoordinasi c. Factorberhubungan: 1) Intoleran aktivitas 2) Ansietas 3) Penurunan ketahanan tubuh 4) Penurunan kendali otot

37

5) Penurunan kekuatan otot 6) Kaku sendi 7) Nyeri 8) Malnutrisi 9) Gaya hidup monoton

12. Risiko jatuh a. Definisi : Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik b. Factor risiko Dewasa 1) Riwayat jatuh 2) Penggunaan alat bantu 3) Kursi roda Kognitif 1) Penurunan status mental

Lingkungan 1) Lingkungan yang tidak terorganisasi 2) Pengekangan Medikasi 1) Agens antihipertensi 2) Agens antiansietas 3) Diuretic 4) Hipnotik 5) Obat penenang Fisiologis 1) Sakit akut 2) Anemia 3) Arthritis

38

4) Neoplasma 5) Kesulitan melihat 6) Kesulitan mendengar 7) Gangguan keseimbangan 8) Kondisi postoperatif 9) Neuropati 10) Penurunan kekuatan ekstremitas

C. Intervensi

No Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil 1.

Ganggua

Setelah

diberikan 1.

n

asuhan keperawatan untuk memaksimalkan

pertukar

…x24

an gas

diharapkan

2. Lakukan terapi fisik

kerusakan

dada,

pertukaran

gas kebutuhan

teratasi,

Posisikanpasien

1. Melancarkan pernapasan klien

jam, ventilasi udara

sesuai

2. Merilekskan

dada

untuk memperlancar

dengan

pernapasan

klien

kriteria hasil: 1) Klien mampu

3.

Keluarkan

mengeluarkan

dengan

secret

batuk

melakukan efektif

2) RR klien normal dengan 16-20 x/menit 3) Irama

secret

atau

yang

menghambat jalan pernapasan

4. Catat dan monitor

4. Mengetahui

factor

penyebab

batuk

suctioning

pelan,

teratur

pernapasan dan batuk

dalamnya

4) Kedalaman

5) Oksigenasi

secret

melakukan

pernapasan

inspirasi normal

3. Mengeluarkan

dan

gangguan

pernapasan 5. Berikan treatment aerosol,

39

sesuai

5. Memperlancar

pasien adekuat

kebutuhan

saluran pernapasan

6) AGD dalam batas normal

6.

Berikan

skala 5 (no

oksigen,

deviation from

keebutuhan

terapi sesuai

kebutuhan oksigen dalam

normal range). 7) Tanda-tanda

6. Memenuhi

7.

Regulasi

tubuh

intake

sianosis

cairan untuk mencapai

mencapai skala

keseimbangan

cairan

mengalami

8.

status

somnolen

respiratory

mencapai skala

oksigenasi

7. Menyeimbangkan cairan dalam tubuh

5 (none) 8) Klien tidak Monitor

dan

8. Mengetahui

status

respirasi

klien

lancar ataukah ada

5 (none).

gangguan

9) Capitary refill pada jari-jari

9. Monitor frekuensi,

dalam rentang

ritme,

normal

pernapasan.

kedalaman

9. Untuk adanya

mendeteksi gangguan

pernapasan

mencapai skala 5 (no deviation

10.

Monitor

adanya

from normal

suara abnormal/noisy

range)

pada

pernapasan

seperti snoring atau

10. Untuk adanya

mendeteksi gangguan

pernapasan

crowing.

11.

Kaji

keperluan

suctioning

dengan

melakukan auskultasi untuk

mendeteksi

adanya crackles dan

40

11. Memperlancar saluran pernapasan

rhonchi di sepanjang jalan napas. 12.

Catat

onset,

karakteristik

dan

durasi

batuk.

12. Mengetahui karakteristik batuk untuk

dapat

memberikan intervensi

yang

tepat 13. Monitor tekanan darah, temperature,

nadi, dan

status respirasi, sesuai

13. Mendeteksi adanya gangguan respirasi dan kardiovaskuler

kebutuhan.

14.

Monitor

respiration rate dan ritme (kedalaman dan

14. Mengecek

adanya

gangguan pernapasan

simetris) 15. Monitor suara paru 15. Mendeteksi adanya keabnormalan 16.

Monitor

abnormal respirasi stokes,

adanya

Monitor

(cheyne apnea,

16. Mendeteksi adanya gangguan

system

tubuh

warna

kulit, temperature dan

41

paru

status

kussmaul) 17.

suara

17. Monitor

adanya

gangguan respirasi

kelembapan.

dan kardiovaskular.

18.

Monitor

adanya

sianosis pada central dan

perifer

18. Untuk

membuat

klien agar bernafas dengan baik tanpa

19.

Pertahankan

adanya

gangguan.

kepatenan jalan napas. 19. Untuk mengetahui tekanan gas darah (O2

dan

CO2)

sehingga

kondisi

pasien tetap dapat 20. Pantau gas darah

dipantau.

arteri (AGD), serum dan tingkat elektrolit

20. Agar

klien

tidak

mengalami alkalosis

urine.

akibat kekurangan asam

yang

berlebihan

dari

tubuh. 21. Monitor hilangnya asam muntah,

(misalnya output

nasogastrik, diare dan diuresis).

21. Posisi

yang tepat

menyebabkan berkurangnya tekanan diafragma ke

atas

ekspresi

sehingga paru

maksimal sehingga klien bernafas

42

dapat dengan

leluasa. 22.

Berikan

untuk

posisi

memfasilitasi

ventilasi

22. Agar perawat cepat

yang

memadai

mengetahui

(misalnya

jika

terjadinya

gagal

membuka jalan napas

nafas

sehingga

dan

tidak

membuat

mengangkat

kepala tempat tidur)

kondisi

klien

menjadi

semakin

buruk. 23. Pantau gejala gagal pernafasan

(misalnya

23. Sebagai

PaO2 rendah, PaCO2

indikator

adanya

tinggi dan kelelahan

gangguannafas dan

otot pernafasan).

indikator

dalam

tindakanselanjutny 24.

Pantau

pola

a.

pernapasan.

24. Untuk mempelancar pernafasan dan

klien

memenuhi

kebutuhan oksigen klien. 2.

Risiko

Setelah

diberikan 1. Berikan penjelasan 1.

Ketidake

asuhan keperawatan kepada keluarga klien berpartisipasi

fektifan

…x24 jam, masalah tentang

perfusi

Ketidakefektifan

jaringan

perfusi jaringan otak jaringan

otak

dapat

43

lebih dalam

sebab-sebab proses penyembuhan

gangguan

teratasi,

Keluarga

perfusi otak

dan

dengan

kriteria akibatnya

hasil: 1) Klien

tidak 2. Anjurkan kepada 2.

gelisah 2) Tidak

Untuk

mencegah

ada klien untuk bed rest perdarahan ulang

keluhan nyeri total kepala 3. Mengetahui setiap

3) GCS 456 4) Tanda-tanda

3. Observasi dan catat perubahan yang terjadi tanda-tanda vital dan pada klien secara dini

vital

normal(nadi : kelainan 60-100

tekanan dan untuk penetapan

kali intrakranial tiap dua tindakan yang tepat jam

permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan

4. Mengurangi tekanan

16-20

arteri

permenit)

kali 4.

Berikan

posisi

kepala lebih tinggi 1530

dengan

letak

jantung (beri bantal

dengan

meningkatkan draimage

vena

dan

memperbaiki sirkulasi serebral

tipis) 5. Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan

tekanan intra kranial 5.

Anjurkan

untuk

klien dan potensial terjadi

menghindari perdarahan ulang

batuk dan mengejan berlebihan 6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat

44

meningkatkan 6.

Ciptakan

lingkungan tenang

dan

yang batasi

pengunjung

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin

diperlukan

untuk

pencegahan

terhadap

perdarahan

dalam

kasus

stroke

hemoragik

/

perdarahan lainnya

7.

Memperbaiki

sel

yang masih viabel

7. Kolaborasi dengan tim

dokter

pemberian

dalam obat

neuroprotektor3 3.

Resiko

Setelahdiberikanasu Mandiri :

kekuran

hankeperaawatansel 1. Observasitanda-

gan

ama … x 24 jam

volume

diharapkantidakterj 2. Observasicairanmas 2. Mengetahuikeadaan

cairan

adikekurangan

berhubu

volume

ngan

cairandengancriteria

kulitdankelembanm

dengan

hasil :

ukosa.

penguap an akibat luka

1. Mempertahankan urine output

tanda vital

ukdancairankeluar.

1. Mengetahuikeadaan umumpasien.

hidrasipasien

3. Observasi turgor 3. Mengetahuikelebiha ndankekurangan volume cairan 4. Berikanpasienmasu kancairan per oral

45

4. Meningkatkanmasu kanperoraluntukme

bakar.

sesuaidenganusia dan BB. 2. Tanda-tanda vital

sesuaikebutuhan. 5. Ajarkankeluargame

menuhikebutuhanca irantubuh.

motivasipasienuntuk 5. Memberidukunganu

dalambatas

menambah intake

ntukmeningkatkan

normal

oral.

masukancairanperor

3. Tidakadatanda-

al

tandadehidrasi 4. Turgor kulitelastis 5. Membrane mukosalembab. 6. Tidakada rasa haus yang

Kolaborasi: Kolaborasi : 1. Delegatifdalampemb

1. Membericairanmelal uiparenteral

erian IVFD NaCl 0,9% 20Tpm.

berlebih.

4.

Resiko

Setelahdiberikanasu Mandiri :

Infeksi

hankeperawatansela

berhubu

ma …x24 jam

ngan

diharapkanpasientid

dengan

akmenunjukantanda

kerusaka

-

n

tandainfeksidengank

integrita

riteria :

s kulit (luka bakar)

Infeksitidakterjadi

1. Observasitandatanda vital

1. Mengetahuikeadaan umumpasien.

2. Lakukancucitangans 2. Mencegahterjadinya ebelumkontakdenga

infeksisilang

npasien 3. Gunakan APD saatkontakdenganpa

3. Mencegahterjadinya infeksisilang.

sien 4. Batasipengunjung

4. Untukmenghindarit erjadinyapaparanba kteri pathogen dariluar.

46

Kolaborasi :

Kolaborasi:

1.Pemberiantindakande 1. Meningkatkan legatifpemberianobat

antibody

antibiotic :cefotaxime

pasienterhadapinfek si.

5.

Nyeri

Stelahdiberikanasuh Mandiri :

akut.

ankeperawatanselam 1. Observasitandaa … x 24 jam

tanda vital

1. Mengetahuaikeadaa numumpasien

diharapkanpasienda patmempertahankan 2. Kajikeluhannyeri

2. Mengetahuiperubah

perilakuadaptasiterh

yang

andalamnyeri yang

adapnyeri.Dengankri

dirasakanpasein

dirasakanpasien

teria : 1. Melaporkansecar a verbalnyeriberku rangatauhilang.

3. Posisi yang nyamandapatmengu 3. Istirahatkanpasiend

rangi rasa nyeri.

enganposisi yang nyaman.

4. Mencegahterjadinya

2. Skalanyeri 1-2

nyerisaatbergerakda

3. Wajahtempakten 4. Bantu

nmembuatpasiennya

ang/

pasienmemenuhi

tidakmeringis.

ADL

man.

4. Tidakgelisah 5. Tidakberhata-

5. Pasiensecaramandiri

hatidanmenghind

mampumengontroln

aridaerah yang nyeri. 6. Tanda-tanda vital

5. Ajarkanteknikdistra ksirelaksasi

47

yeri yang dirasakan.

dalambatas

6. Meningkatkanpenge

normal.

tahuanpasiententang nyeri yang

6. Berikaninformasiten

dirasakan.

tangnyeri

Kolaborasi: 1. Analgetikmenguran Kolaborasi :

ginyeri

1. Pemberiananalgetik biladiperlukan.

7.

Ganggua n

Setelah

diberikan 1.

Kaji

tingkat 1.

Citra asuhan keperawatan kekhawatiran

Tubuh

…x24 tentang

selama jamGangguan

dalam

klien menentukan intervensi

kondisinya

citra

tubuh teratasi

2.

Beri

kesempatan 2. Membina hubungan

klien mengungkapkan saling percaya antara

Kriteria Hasil :

perasaannya

1) Daerah

perawat dengan klien

luka

bakar

dalam 3. Lakukan perawatan 3.

perbaikan

yang

2) Klien

tepat

dapat tidak

Tindakan

sehingga mengurangi terjadi komplikasi

menerima

komplikasi

kondisinya

cacat

3) Klien

Penting

ini potensi dan

berupa memburuknya keadaan fisik. luka

akibat

luka.

Dukungan

mental

tampak

lebih tenang.

4.

4. Beri mental mendorong penerimaan dan

ajak

dalam dorongan.

48

keluarga yang

memberikan meningkatkan diri klien

akan harga

8.

Kurang

Setelah

diberikan 1. Kaji sejauh mana 1.

pengetah

asuhan keperawatan pengetahuan

uan

selama

…x24

jam tentang

Penting

dalam

klien menentukan intervensi

kondisi

dan

Klien dan keluarga harapan masa depan. memahami penanganan

luka

bakar Kriteria Hasil 2. Beri penjelasan pada 2. :

klien

1) Menyatakan

perawatan

Menambah

tentang pengetahuan

tentang

yang perawatan.

dasar pemikiran dilakukan untuk

berbagai

aspek

3.

Informasi

ini

3. Jelaskan pentingnya memberikan arah yang

penanganan yang partisipasi klien dan spesifik berbeda. 2) Berpartisipasi

keluarga

dalam

perawatan

untuk

dalam menyusun mendapatkan rencana

yang

perawatan

hasil optimal

dan

bekerja

4.

Kejujuran

sama 4. Jelaskan lamanya meningkatkan harapan

dalam

proses waktu yang diperlukan realistis

penanganan

& untuk penyembuhan.

perawatan luka. 3) Klien

mengerti

tentang kondisinya 9.

Ansietas

Setelah

diberikan 1.

Kaji

tingkat 1. Mengetahui tingkat

asuhan keperawatan kecemasan

kecemasan klien yang

selama

digunakan

3x24

jam

49

dalam

kecemasan

teratasi

menentukan intervensi.

Kriteria Hasil : 1) Klien

terihat 2.

lebih tenang

Beri

kesempatan 2. Mengetahui tingkat

klien mengungkapkan kecemasan

2) Klien

perasaannya.

dan

perasaan

klien.

mengatakan

Membina

hubungan

tidak cemas lagi

saling percaya antara

3) Klien dan

bersabar

perawat dengan klien.

menerima

keadaannya 4) Klien

mengerti 3.

tentang

Beri

dorongan 3. Klien bersabar dan

spritual

berdoa

perawatan luka bakar

demi

kesembuhannya.

yang

dideritanya

4. 4.

Beri

tentang

Mengurangi

penjelasan kecemasan

dengan

perawatan mengetahui perawatan

luka klien

yang

dilakukan,

penjelasan

yang

diberikan memdorong kerjasama klien dalam pelaksanaan perawatan.

10. Ketidaks

Setelah

diberikan 1. Beri diit TKTP

1. Pasien memerlukan

eimbang

asuhan keperawatan

an

selama

nutrisi

Intake

nutrisi

luka dan peningkatan

kurang

adekuat

sesuai

kebutuhan

dari

dengan

…x24

nutrient

jam

yang

untuk

kebutuhan

kesembuhan

metabolisme.

50

cukup

kebutuh

dengan

Kriteria 2. Pantau berat badan

an tubuh

hasil:

klien

1) Terjadi

asupan kalori setiap membantu menentukan

penambahan berat

dan

jumlah 2.

hari

Tindakan

apakah

badan

ini

kebutuhan

nutrisi telah terpenuhi.

setelah sebelumnya

3. Beri nutrisi enteral 3.

Tehnik

terjadi

atau parenteral jika nutrisi

intervensi menjamin

penurunan berat diit melalui oral tidak terpenuhinya badan.

terpenuhi.

kebutuhan

nutrisi.

2) Tidak memperlihatkan –

tanda

tanda 4.

Kolaborasi 4.

defisiensi protein, pemberian dan vitamin. 3) Porsi

Suplemen

suplemen memenuhi

vitamin dan mineral

makan

nutrisi,

ini

kebutuhan

vitamin

dan

mineral yang adekuat

dihabiskan

untuk

penyembuhan

luka. 12. Hambata Setelah

diberikan Mandiri :

n

asuhan keperawatan 1. Observasi

mobilitas

selama

fisik

Klien menunjukkan pasien

berhubu

mobilotas

ngan

dengan kriteria hasil

dengan nyeri

…x24

jam kemampuan gerak

fisik

: 1.

2.

Mampu

1. mengetahui perkembangan kemampuan gerak pasien

2. Berikan promosi mekanika tubuh

2.memfasilitasi

mebolak balikan

penggunaan postur dan

posisi tubuh

pergerakan dalam

Meningkatkan

aktivitas sehari-hari

waktu reaksi

untuk mencegah

51

3.

4.

5.

Tidak

dispnea

keletihan dan

saat beraktifitas

ketegangan atau cedera

Cara

muskuloskeletal.

berjalan

normal

3. Berikan promosi

Mampu

latihan fisik: latihan

3.memfasilitasi

melakukan

kekuatan

pelatihan otot resistif

gerakan motorik

secara rutin untuk halus

mempertahankan atau

dan kasar 6.

7.

8.

9.

meningkatkan

Pergerakan

4. Berikan terapi

sendi bebas

latihan fisik: ambulasi

kekuatan otot.

Tidak

4.meningkatkan dan

terjadinya

membantu dalam

tremor

yang

berjalan untuk

diinduksi

oleh

mempertahankan atau

pergerakan

mengembalikan fungsi

Postur

tubuh autonom dan

tubuh

stabil

voluntir selama

Gerakan teratur

pengobatan dan

dan

pemulihan dari kondisi

terkoordinasi.

5. Berikan terapi

sakit atau cedera.

latihan fisik 5. mobilitas sendi menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau 6. Berikan terapi

mengembalikan

latihan fisik:

fleksibilitas sendi.

pengendalian otot 6. menggunkan

52

aktivitas tertentu atau protokol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau 7. Berikan pengaturan

mengembalikan

posisi

gerakan tubuh yang terkendali.

7. mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara 8. berikan edukasi

hati-hati untuk

kepada pasien dan

meningkatkan

keluarga pasien akan

kesejahteraan fisiologis

bahaya tirah baring

dan psikologis.

yang lama. 8. pasien dan keluarga Kolaborasi :

memahami akan

9. kolaborasikan terapi bahaya tirah baring kepada ahli

yang lama.

fisiotherapi

9. memberikan terapi yang lebih terkontrol untuk pasien

53

D. Implementasi Keperawatan Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan implementasi keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang tepat sebelum kita membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus diperhatikan adalah: 1. Mencegah terjadinya komplikasi 2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi 3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya

E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien.Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan : a.

Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan).

b.

Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).

c.

Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

54