342069863-form-informed-choice.docx 6x551b
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 3i3n4
Overview 26281t
& View 342069863-form-informed-choice.docx as PDF for free.
More details 6y5l6z
- Words: 112
- Pages: 1
FORM PENYAMPAIAN INFORMASII TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN (INFORMED CHOICE)
PUSKESMAS BANJAR 1
RM 011/UGD Tanggal Efektif : 10 Pebruari 2017 Nomor : 011/UGD/2017 Revisi ke : 01 Halaman : 1/1
Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur/Jenis Kelamin Alamat Hubungan dengan pasien
: : :
(
) Laki-laki
(
) Perempuan
:
Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama No RM Umur / Jenis kelamin Alamat Diagnosa
: : : : :
(
) Laki-laki
(
) Perempuan
Di Rujuk ke Rumah Sakit RSUD Singaraja
RSU Kertha Usadha
RSU Parama Sidhi
RSU Santi Graha
Saksi-saksi : 1. Dokter/Bidan/Perawat
(………………………) 2. ………………………
(………………………)
RSU Pratama Tanguwisia
…………………………… Yang membuat pernyataan
(………………………..)
PUSKESMAS BANJAR 1
RM 011/UGD Tanggal Efektif : 10 Pebruari 2017 Nomor : 011/UGD/2017 Revisi ke : 01 Halaman : 1/1
Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur/Jenis Kelamin Alamat Hubungan dengan pasien
: : :
(
) Laki-laki
(
) Perempuan
:
Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama No RM Umur / Jenis kelamin Alamat Diagnosa
: : : : :
(
) Laki-laki
(
) Perempuan
Di Rujuk ke Rumah Sakit RSUD Singaraja
RSU Kertha Usadha
RSU Parama Sidhi
RSU Santi Graha
Saksi-saksi : 1. Dokter/Bidan/Perawat
(………………………) 2. ………………………
(………………………)
RSU Pratama Tanguwisia
…………………………… Yang membuat pernyataan
(………………………..)
More Documents from "Merriyani Maula" 3d5e5i
342069863-form-informed-choice.docx 6x551b
December 2020 0
Sistem Limfatik Pada Ikan 222u28
December 2020 0
Rpp Lingkaran Kelas Xi 736f14
April 2020 36
Kata Pengantar Pedoman Pelayanan i4e1s
July 2020 2
Proposal Ikan Kerapu 3t6qb
September 2020 0