PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JATILAWANG Jl. Raya Jatilawang Nomor 24, Jatilawang, Telp. (0281) 6848659 BUKTI MONITORING PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Nama : Unit Kerja : Bulan : No. KRITERIA PENGUKURAN Y
1 T
2 Y T
3 4 5 6 7 8 9 Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
10 Y T
Y
11 T
12 Y T
13 14 15 16 17 18 19 Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
20 Y T
1 Keramahan kepada pasien 2 kesopanan kepada pasien 3 Kepatuhan terhadap waktu pelayanan 4 Kepatuhan Cuci tangan 5 Menulis data pasien secara lengkap 6 Kepatuhan menggunakan APD 7 Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien 8 Memberi penjelasan terhadap pasien
No. KRITERIA PENGUKURAN 1 Keramahan kepada pasien 2 kesopanan kepada pasien 3 Kepatuhan terhadap waktu pelayanan 4 Kepatuhan Cuci tangan 5 Menulis data pasien secara lengkap 6 Kepatuhan menggunakan APD 7 Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien 8 Memberi penjelasan terhadap pasien
No. KRITERIA PENGUKURAN 1 Keramahan kepada pasien 2 kesopanan kepada pasien 3 Kepatuhan terhadap waktu pelayanan 4 Kepatuhan Cuci tangan 5 Menulis data pasien secara lengkap 6 Kepatuhan menggunakan APD 7 Mencocokan identitas pasien pada waktu melayani pasien 8 Memberi penjelasan terhadap pasien
21 Y T
22 Y T
23 24 25 26 27 28 29 Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
30 Y T
CHECK LIST CUCI TANGAN PRE, POST PELAYANAN DAN SETELAH TERPAPAR CAIRAN TUBUH BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN BULAN : UNIT :
No.
NAMA PETUGAS
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
No.
NAMA PETUGAS
TANGGAL 8 9 10 11 12 13 14 PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
No.
NAMA PETUGAS
TANGGAL 15 16 17 18 19 20 21 PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
No.
No.
NAMA PETUGAS
TANGGAL 22 23 24 25 26 27 28 PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
NAMA PETUGAS
TANGGAL 29 30 31 PRE POST CR PRE POST CR PRE POST CR
( √ ) : Dilakukan ( - ): Tidak dilakukan Tingkat Pencapaian : JUMLAH PETUGAS YANGXCUCI 100%TANGAN JUMLAH SEMUA PETUGAS