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TRABAJO FIN DE GRADO Título

Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad arterial periférica Autor/es

Iratxe Fernández Uriarte Director/es

María Rosario Aréjula Benito Facultad

Escuela Universitaria de Enfermería Titulación

Grado en Enfermería Departamento

Curso Académico

2014-2015

Proceso de atención de enfermería a pacientes con enfermedad arterial periférica, trabajo fin de grado de Iratxe Fernández Uriarte, dirigido por María Rosario Aréjula Benito (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright.

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El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es E-mail: [email protected]

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Iratxe Fernández Uriarte Trabajo Fin De Grado

Tutor/a: Rosario Aréjula Benito Logroño, Junio 2015 Curso académico 2014-2015 Convocatoria ordinaria

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica se define como el trastorno clínico en el que existe estenosis, oclusión u obstrucción del flujo sanguíneo en el árbol arterial de las extremidades y es la patología arterial no cardiaca más prevalente en el ámbito hospitalario.

La arteriopatía periférica tiene una prevalencia de hasta el 20% en personas mayores de 70 años, y una mortalidad que alcanza el 70% a los 15 años. Además, el 75% de los pacientes con esta enfermedad, no muestran sintomatología alguna por lo que el diagnóstico precoz y el abordaje de los factores de riesgo son el principal pilar a afrontar por el personal de enfermería

En este trabajo de fin de grado se elabora un estudio descriptivo de la enfermedad, así como un plan de cuidados basado en la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC, utilizando para ello el Proceso de Atención de Enfermería, que

permite

establecer

un

plan

de

cuidados

científico,

profesional,

individualizado e integral.

ABSTRACT Peripheral arterial disease is defined as a clinical condition in which exists stenosis, occlusion or blockage of the blood flow in the arterial tree limbs and is the most prevalent non-cardiac arterial disease in hospitals.

Peripheral artery disease has a prevalence of up to 20% in people over 70 years, and mortality reaches 70% at 15 years. Moreover, 75% of patients with this disease do not show any symptoms so early diagnosis and addressing risk factors are the main pillar to be faced by nurses.

In this final career work is elaborated a descriptive study of the disease and also a plan of care based on the nurse taxonomy NANDA, NOC and NIC, using the Nursing Care Process, which allows to establish a scientific, professional, individualized and comprehensive care plan.

2

1.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovascularesson un conjunto de patologías del corazón y de los vasos sanguíneos y la principal causa de defunción en todo el mundo. La enfermedad vascular periférica, sobre la que trata este trabajo de fin de grado, es uno de estos trastornos1. La patología vascular de las extremidades puede estar causada por diversas enfermedades en las que existe un denominador común de naturaleza degenerativa, que conduce a un progresivo deterioro del sistema vascular, a la aparición de daño tisular por isquemia, y en última instancia, a una necrosis irreversible de los tejidos2. Los trastornos asociados a la EVP (Enfermedad vascular periférica) pueden afectar a las venas, dando lugar a procesos como TVP (Trombosis Venosa Profunda), venas varicosas (varices) o insuficiencia venosa crónica y adquiriendo el término de Enfermedad Venosa Periférica. Cuando las arteriassonlos vasos afectados, la enfermedad adquiere la denominación de Enfermedad Arterial Periférica (EAP).

La EAP tiene unaimportante repercusión económica. La HealthEcon ha calculado que esta enfermedad ocasionaen tres países europeos el 3% de las invalideces por enfermedad, más de 20.000 amputaciones anuales y el 2% de todos los fallecimientos.El coste directo ocasionado por esta enfermedad representa el 2,3% del gasto global sanitario en Francia, el 1,5% en Alemania, el 0,7% en Inglaterray el 2% del gasto sanitario en España, que suponen alrededor de 2.000 millones de euros anuales3.

Esta enfermedad se define como el trastorno clínico en el que existe estenosis, oclusión u obstrucción del flujo sanguíneo en el árbol arterial de las extremidades y es la patología arterial no cardiaca más prevalente en el ámbito hospitalario4,5. La prevalencia de la EAP oscila entre el 3 y el 10%, llegando hasta un 13% en la población de más de 50 años y a un 15-20% en mayores de 70. La mortalidad de la EAP de calcula en un 30% a los 5 años del diagnóstico y en un 70% a los 15 años6,7.

3

Abordar esta enfermedad en los tres niveles de atención es primordial ya que la arteriopatía periférica constituye un auténtico problema de salud especialmente en la población anciana, y supone un importante gasto económico-sanitario. Además, debido a que la EAP asintomática puede llegar a suponer un 75% de las personas que lo padecen, la prevención primaria y secundaria adoptan un papel fundamental, en el que la enfermera es uno de los principales pilares para su abordaje7. Por ello, en este trabajo se pretende plasmar la función enfermera ante la EAP, realizando en primer lugar una clara descripción tanto de la epidemiología, etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, como de la descripción del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Comprender el proceso de la enfermedad y la utilización del PAE como herramienta para establecer un plan de cuidados óptimo y de calidad, permite desarrollar los diagnósticos más comunes de este tipo pacientes para llevar a cabo una función enfermera específica y estandarizada de la enfermedad, y a su vez, permite detectar todos aquellos diagnósticos de enfermería individuales de cada uno de los pacientes, obteniendo así un cuidado personal, individualizado, profesional y de calidad adaptado a las necesidades de cada paciente y fundamentado en una base teórica, científica y basada en la experiencia de la práctica.

4

2.

OBJETIVOS

Objetivo general:

 Desarrollar un estudio descriptivo sobre la enfermedad arterial periférica, realizando unplan de cuidados estandarizado que utilice la taxonomía normalizada (NANDA, NOC, NIC) a un paciente con dicha enfermedad, que permita proporcionar cuidados de calidad óptima, y llevar a cabo un plan especializado y personalizado que aumente su calidad de vida, confort y bienestar.

Objetivos específicos:  Adquirir conocimiento científico a cerca de la enfermedad arterial periférica; formular una definición completa de la enfermedad, conocer datos epidemiológicos, conocer la gravedad y factores de riesgo y conocer las posibles complicaciones.  Conocer el papel de enfermería en la enfermedad vascular periférica en sus tres niveles; prevención, cuidados hospitalarios y continuidad de los cuidados.

 Manejar los patrones funcionales utilizando el pensamiento crítico para obtener e interpretar la información necesaria y tomar las decisiones más eficaces.

5

3.

METODOLOGÍA

El trabajo que se presenta a continuación es un trabajo de carácter descriptivo cuya modalidad es la elaboración de un plan de intervención de cuidados de enfermería dirigido a pacientes, familia y/o comunidad.

En su desarrollo consta de dos grandes partes; una primera fase descriptiva, que consiste en el estudio de la enfermedad arterial periférica y la descripción del curso de dicha enfermedad incluyendo la epidemiología, etiología, síntomas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento, y una segunda fase en la que se desarrolla un plan de enfermería que aborde la enfermedad en cuestión mediante el Proceso de Atención de Enfermería.

Para abordar el marco teórico, se ha realizado en primera instancia una revisión bibliográficade la literatura disponible en diversas bases de datos, con su respectiva recopilación de datos y análisis de los mismos. Las bases de datos consultadashan sido; Pubmed, Cochrane plus, Dialnet plus, Scielo y Google Académico. Además, se han consultado varias páginas web como la de la OMS (Organización Mundial de la Salud), la ADA (American Diabetes Association), la AHA (American HeartAssociation) y FUDEN (Fundación para el Desarrollo de la Enfermería), así comovarios libros de cirugía vascular y los documentos disponibles en la biblioteca virtual del Servicio Riojano de Salud.

Los términos o palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda han sido: “Enfermedad vascular periférica”, “Enfermedad arterial periférica”, “Arteriopatía periférica”, “prevalencia”, “síntomas”, “diagnóstico”, “tratamiento”, “Proceso de Atención de Enfermería”, “taxonomía enfermera”, “NANDA”, “NOC”, “NIC” y “cuidados”.

Los criterios de inclusión aplicados a la búsqueda han sido en primer lugar el año de publicación, incluyendo únicamente los artículos publicados en los últimos 10 años, y en segundo lugar el idioma, incluyendo exclusivamente los artículos publicados en castellano e inglés. Además, se han excluido aquellos artículos cuyo no fuera gratuito o cuyo texto no estuviera completo en la base de datos.

6

4.

4.1

MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Se define la enfermedad arterial periférica como el trastorno clínico en el que existe estenosis, oclusión u obstrucción del flujo sanguíneo en el árbol arterial de las extremidades y es la patología arterial no cardiaca más prevalente en el ámbito hospitalario4,5.

4.1.1

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia en la población general se estima entre el 3 y el 10%, aumentando hasta un 13% en las personas mayores de 50 años. En el grupo etario de mayores de 70 años, el índice de prevalencia asciende hasta el 1520% de la población y se calcula una mortalidad global por esta enfermedad del 30% a los 5 años del diagnóstico, y del 70% a los 15 años6,7. En nuestro país, diversos estudios han analizado la prevalencia de EAP mediante la determinación del índice tobillo-brazo, que muestra la relación existente entre la presión arterial sistólica (PAS) de extremidades superiores y la parte distal de las extremidades inferiores, para valorar la permeabilidad del sistema arterial inferior de la pierna y detectar la presencia de enfermedad vascular periférica. El rango considerado normal se encuentra entre 0,90 y 1,308. En el estudio ESTIME de ámbito nacional realizado en sujetos de entre 55 y 84 años, la prevalencia de un ITB < 0,9 fue del 8,03%: 10,2% en varones y 6,3% en mujeres. En el estudio HERMEX de base poblacional realizado en sujetos de entre 25 y 79 años, la prevalencia de EAP mediante la medición de ITB fue del 3,7%: 5% en varones y 3,6% en mujeres. La prevalencia en cuanto a rangos de edad de 50, 60 y 70 años fue del 6,2%, 9,1% y 13,1% respectivamente. En el estudio ARTPER realizado en centros de salud de la provincia de Barcelona sobre 3.786 pacientes mayores de 49 años (edad media de 65 años), un 7,6% obtuvo un ITB < 0,94,9. La prevalencia de EAP en la población general española se calcula que varía entre el 4,5 y 8,5%, de la que el 3,83-24,5% es silente y el 6-29,3% puede cursar con claudicación intermitente.

7

En la población general, la prevalencia es muy dependiente de la edad peropoco del sexo. La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática,es mayor en los hombres que en las mujeres, sobre todo en población joven,ya que en edades más avanzadas se va reduciendo esta diferencia hasta casiigualarse. Además, los diversos estudios muestran también diferencias en la prevalencia de la enfermedad en distintos paises9. (ANEXO I)

4.1.2

ETIOLOGÍA

Aunque son numerosos los procesos fisiopatológicos que pueden causar la enfermedad arterial periférica, la aterosclerosis es la causa principal. Otras causas comprenden trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular, traumatismos, etc10.

a)Aterosclerosis El proceso aterotrombótico se define comola reducción del aporte sanguíneo y de nutrientes a las extremidades inferiores por consecuencia del estrechamiento de la luz del vaso, debido a la presencia de placas de ateroma que se sitúan comúnmente en vasos de calibres grande y mediano, a nivel del territorio iliaco y de la aorta abdominal (30% de los enfermos sintomáticos), las arterias femoral y poplítea (80-90% de los pacientes) y vasos más distales como las arterias tibiales anterior o posterior (40-50%)4,10.Estas lesiones segmentarias pueden ser funcionantes (estrechamiento de la arteria) o oclusivas (la arteria queda obstruida)11.

El cuadro histopatológico de las lesiones comprende placas ateroscleróticas en el interior de la pared arterial. La placa está formada por depósitos de calcio, sustancias grasas, colesterol, productos de desechos de las células y fibrina. Esto provoca que la pared de la arteria se engruese, provocando un adelgazamiento de la capa media, destrucción irregular de fibras musculares y elásticas, fragmentación de la lámina elástica interna y trombos compuestos de plaquetas de fibrina10,11.

La aterosclerosis es crónica en la mayoría de los casos,pero las manifestaciones clínicas pueden ser agudas, como consecuencia dela formación rápida de un 8

trombo parietal oclusivo, o por la migración de un émbolo de origenvascular o cardíaco3.

4.1.3

SÍNTOMAS

La EAP asintomática puede representar hasta el 75% de los pacientes con esta enfermedad7.La prevalencia de la EAP asintomática ha sido evaluada en muchos estudios en España y se sitúa en torno al 3% de pacientes sin enfermedad cardiovascular en Atención Primaria y asciende hasta el 25% en pacientes que acuden a consultas hospitalarias con riesgo cardiovascular o presentan manifestaciones clínicas de enfermedad vascular en otros territorios. Según los datos provenientes de nuestro país en cuanto al índice tobillo-brazo, tan sólo una de cada siete personas con un ITB < 0,9 presenta sintomatología4.

Durante el estadio inicial de la enfermedad, por lo tanto,el paciente se encuentra asintomático. Posteriormente aparece la claudicación intermitente, que se manifiesta por una sensación espontánea dolorosa, calambres y cansancio en los músculos de la pierna durante la actividad física, que cede o puede aliviarse con el reposo6. El sitio de la claudicación es una zona distal respecto al punto de la lesión oclusiva. Por ejemplo, en personas con enfermedad aortoiliaca aparecen molestias de glúteos, caderas y muslos en tanto que la claudicación de las pantorrillas se observa en personas con enfermedad femoropoplítea10.

Los signos físicos importantes de PAD incluyen disminución o ausencia de pulsos en sentido distal a la obstrucción. Conforme se agrava la enfermedad, puede aparecer caída del vello, movilidad reducida, impotencia, heridas en puntos de presión que no cicatrizan (como talones o tobillos), engrosamiento de uñas, piel lisa, delgada y brillosa, menor temperatura cutánea, palidez, decoloraciones rojizas-azuladas y cianosis10-11.

En estadios más avanzados de la enfermedad, la distancia que se puede caminar sin presencia de dolor se hace más corta, hasta que aparece incluso en reposo. En enfermos con arteriopatía obstructiva intensa, en quienes el flujo sanguíneo en reposo no cubre las necesidades nutricionales básicas de los tejidos, puede surgir anemia crítica de la extremidad. El término“isquemia 9

crítica”, por lo tanto, es una manifestación de la patología arterial periférica que incluye dolor isquémico crónico de reposo o lesiones isquémicas de la piel, como úlceras o gangrena, y refleja una situación de alto riesgo potencial de perder una extremidad o parte de ella6,12.El grado de isquemia producido por la obstrucción está determinado por el calibre arterial, la localización, la extensión y la velocidad de instauración, relacionada con el desarrollo de circulación colateral6. El término de “isquemia crítica crónica”, debe cumplir dos criterios: 1. Dolor persistente en reposo que requiere analgesia de forma habitual durante más de dos semanas y/o úlceras o gangrena en el pie o en los dedos. 2. Presión sistólica en el tobillo inferior a 50 mmHg3.

Los síntomas de la isquemia crítica, además del dolor en reposo, pueden ser edemas (debido a la posición declive), sensación de frío o insensibilidad en el pie y dedos. Esta sensación puede aparece con mayor frecuencia por la noche cuando las piernas están en plano horizontal y mejorar con la posición declive, aunque en la isquemia intensa el dolor en reposo puede ser persistente10.

Másadelante puede sobrevenir la gangrena, pudiendo terminar en pérdida dela extremidad si no se trata12.

a)

Clasificación de la EAP

En 1920 se establece la clasificación de Fontaine que divide la isquemia crónica de los inferiores en cuatro grados. Su carácter prático hace que se siga utilizando en la actualidad en Europa.

10

Tabla I. Clasificación de Fontainede la isquemia crítica12.

GRADO

DEFINICIÓN

Grado I

Existencia de lesión arterial. Paciente asintomático.

Grado II

Claudicación intermitente por fracaso de mecanismos de compensación que generan hipoxia tisular: II.a. Claudicación a mas de 150 m. II.b. Claudicación a menos de 150 m.

Grado III

Presencia

de

dolor

Progresivamente

en

reposo.

intolerable

que

mejora con posición declive. Grado IV

Presencia de úlceras y necrosis en la extremidad.

4.1.4

FACTORES DE RIESGO

Tabla II. Factores de riesgo de EAP4,9,10,11.

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

Edad(La prevalencia máxima

Tabaco (Multiplica de 2 a 6

de PAD se observa entre el

veces el riesgo de claudicación

sexto y séptimo decenio de

intermitente)

vida) Sexo

masculino(En

edades

Dislipemia (Hipertrigliceriemia

más avanzadas la diferencia de

e Hipercolesterolemia) (Factor

prevalencia entre sexos se va

de

reduciendo

controlable)

hasta

casi

riesgo

potencialmente

igualarse) Raza(La población de raza

DM (Diabetes Mellitus)

negra duplica la de la población caucásica) 11

Antecedentes

HTA

Cardiovasculares

(Multiplica por tres el riesgo de

-Ictus isquémico

claudicación intermitente. Entre

-Cardiopatía isquémica

el 20 y 40% de los pacientes

-Cardiopatía coronaria

hipertensión muestran EAP)

Factores

genéticos

y

(Hipertensión

Arterial)

Sobrepeso y Obesidad

hereditarios Sedentarismo

Aproximadamente un 95% de individuos con enfermedad arterial periférica tiene, al menos, uno delos factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, son el tabaquismo

y

la

diabetes

mellitus

los

que

están

más

específicamenterelacionados con la EAP. Marcadores serológicos como la hiperfibrinogenemia y lahiperhomocisteinemia o estados de hipercoagulabilidad presentan una actividad documentadacon el desarrollo de la EAP, mientras que moderar la ingesta de alcoholy la práctica habitual de ejercicio han demostrado tener un papel protector9.

La edad es el principal marcador de riesgo de EAP y el tabaco el principal factor de riesgo cardiovascular. Mas del 80% de los pacientes con arteriopatía periférica son o han sido fumadores y multiplica de 2 a 6 veces el riesgo de padecer la enfermedad. Además, la enfermedad aparece con una década de adelanto en fumadores frente a no fumadores. El tabaquismo activo influye en la gravedad de la EAP, aumentando el riesgo de oclusión, de procedimientos de revascularización,de amputación y de mortalidad9.

La Diabetes Mellitus, como ya se ha mencionado, es un importante factor de riesgo de EAP ya que 1 de cada 3-4 diabéticos Tipo II presentan la enfermedad9. En mujeres diabéticas, el riesgo de padecer arteriopatía periférica aumenta hasta cifras de 1 de cada 6. En nuestro país, entre el 13,7 y 18,8% de los pacientes diabéticos muestran un ITB patológico4.

La dislipemia y la HTA son también importantes factores de riesgo ya que podemos conseguir mantener unos adecuados niveles de los mismos mediante 12

cambios en el hábito del paciente (ANEXO II). Dado que los sujetos con EAP son considerados de alto riesgo vascular, se recomienda reducir el colesterol LDL por debajo de 70 mg/dl (o alternativamente aumentar el colesterol HDL por encima de 60 mg/dl) y mantener niveles tensionales no superiores a 140/90 mmHg. Sin embargo, en el estudio REACH, publicado en 2007, sólo el 33% de los participantes con EAP tenían un adecuado control tensional y sólo la mitad mantenía un colesterol total por debajo de 200 mg/dl. En el estudio PERIFERICA, realizado sobre más de 4.000 pacientes con diagnóstico previo de EAP, tan sólo el 30% de los participantes mantenían un colesterol LDL por debajo de 100 mg/ml y un 29,5% tenían una presión arterial de acuerdo a los objetivos. De manera global, tan sólo el 8% de los participantes presentaban un adecuado control de todos los factores de riesgo4.

4.1.5

DIAGNÓSTICO

Todas las guías de práctica clínica aconsejan la estimación individual del riesgo cardiovascular

(RCV)

global

como

herramienta

básica

para

realizar

intervenciones eficientes. Las distintas tablas de riesgo se han diseñado a partir de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, presión arterial, colesterol total y colesterol HDL y diabetes). Las más conocidas son las de RECIGOR, SCORE y FRAMINGHAM, que aconsejan iniciar tratamiento a partir de un riesgo cardiovascular del 10% según REGICOR, 20% según Framingham y 5% según SCORE9. (ANEXO III, IV, V)

El diagnóstico precoz supone la posibilidad de actuar de una manera temprana y sobre los factores de riesgo para evitar el primer evento cardiovascular y la pérdida de la extremidad. En este sentido, la medición del ITB en pacientes con factores de riesgo para la EAP es la prueba más asequible para el diagnóstico precoz de una enfermedad que es mayoritariamente asintomática. Nos ofrece un enfoquecomplementario y una prueba diagnóstica de evaluación directa, pero no invasiva, que es capaz de detectarla presencia de lesiones ateroescleróticas en la fase asintomáticaen el órgano diana y, por tanto, nos permite identificara un segmento de la población con un alto riesgo cardiovascular9,13.

13

a) Índice Tobillo Brazo (ITB)

El índice tobillo-brazo (ITB) es un método diagnóstico fácil, objetivo, no invasivo, de alta sensibilidad y especificidad y de gran capacidad predictiva de enfermedad cardiovascular. Este parámetro muestra la relación existente entre la presión arterial sistólica (PAS) de extremidades superiores y la parte distal de las extremidades inferiores8,13.

Frente a otras pruebas, el índice tobillo- brazo ofrece una gran ventaja al poder emplearse en el ámbito de Atención Primaria y puede ser ofrecido a grandes grupos de población. Dado su carácter no invasivo y cómodo, la técnica es muy bien aceptada, y con una

variabilidad comparable a la de la medición

sistemática de la presión arterial, pudiendo repetirse en personas con valores límite. Además, tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad > 95% para detectar una estenosis de al menos el 50% de la luz arterial. Esta gran precisión diagnóstica, junto con

su fácil disponibilidad, lo convierte en el método

diagnóstico de elección de la EAP y justifica su uso sistemático en la evaluación de pacientes con riesgo de enfermedad aterotrombótica13.

 Determinación del ITB

El método comúnmente utilizado para la determinación de este índice precisa de la determinación de la PAS en ambos brazos, ambas arterias tibiales posteriores y ambas arterias pedias, con la ayuda de un esfigmomanómetro manual y un Doppler de mano de 8 mhz para la detección de pulsos8,10.

Para calcular el ITB, se mide la PAS de ambos brazos y se selecciona el valor más alto (denominador). Posteriormente se mide en cada tobillo la PAS de las arterias tibial posterior y pedia tomando como referencia para el cálculo del ITB individual de cada pierna (numerador) el valor más alto (ya sea la pedia o la tibial)13.

14

Tabla III. Fórmula de determinación del Índice Tobillo-Brazo13.

Tabla III. Formula determinación de arterial IT PAS tibial posterior o pedia ITB (derecho / izquierdo) = PAS braquial

Se registra el ITB tanto de la pierna izquierda como de la derecha, considerándose, con fines diagnósticos de EAP y de estimación del riesgo cardiovascular global del paciente, el valor más bajo de los dos lados13.  Valor numérico del ITB y rango de valores

En condiciones normales, se considera que la presión del brazo y la del tobillo deben ser iguales, por lo que el valor del ITB debería ser igual o próximo a 1 cuando no existe enfermedad arterial en las extremidades inferiores10,13.

El rango de valores de ITB considerado normal es 0,90 - 1,30, ampliando algunos tutores el límite superior hasta 1,40. Cuando el parámetro se encuentra por debajo de 0,90 sugiere que la presión arterial en el tobillo es menor que la del brazo y constituye un signo de lesión ateromatosa. Los valores superiores a 1,30 se han asociado a un aumento de rigidez vascular por calcificación de la pared arterial y a mayor riesgo de eventos cardiacos y de mortalidad8,13.

Se establecen las siguientes categorías de ITB:  Normal: 0,9-1,4  Alto > 1,4  Enfermedad leve: 0,7 a 0,9  Enfermedad moderada: 0,41 - 0,69  Enfermedad grave(isquemia crítica de las extremidades): menor o igual a 0,47,10

15

 Posibles contraindicaciones de la realización del ITB  Flebitis  Sospecha de trombosis venosa profunda o superficial  Inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.)  Linfangitis  Heridas abiertas localizadas en la zona de colocación del transductor4  Indicaciones para la determinación del ITB según la AHA y ADA

AMERICAN HEART ASSOCIATION  Mayores de 70 años  Edad entre 50 y 70 años, con riesgo intermedio: fumadores o diabéticos  Menores de 50 años, con diabetes o alto riesgo vascular

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION  Diabéticos mayores de 50 años  Diabéticos menores de 50 años con varios factores de riesgo  Diabéticos menores de 50 años con más de 10 años de evolución de diabetes  Diabéticos de cualquier edad con síntomas de claudicación intermitente

Si el índice tobillo-brazo es normal, se recomienda nueva determinación a los 5 años13.

b)Otros métodos diagnósticos

I.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física suelen bastar para corroborar el diagnóstico de EAP10. La exploración física fundamental del 16

paciente con sospecha de EAP es la palpación de los pulsos de la extremidad; femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. La ausencia de pulsos a algún nivel es diagnóstica, aunque existe una importante variabilidad inter-observador y, hasta en un 10% de la población general, alguno de los pulsos distales puede estar ausente en ausencia de enfermedad. Otros datos semiológicos característicos del paciente isquémico incluyen atrofia muscular y frialdad, palidez y pérdida de anejos en la porción distal de la extremidad9.Además de la exploración física, se pueden llevar a cabo pruebas de esfuerzo y cuestionarios como el cuestionario de claudicación de Edimburgo)7. (ANEXO VI)

II.

ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER

La principal prueba complementaria para determinar la presencia de flujo arterial y sus características es la ecografía Doppler, que evidencia las lesiones anatómicas y su repercusión hemodinámica, visualizando la arteria mediante ondas de sonido y midiendo el flujo de sangre de la arteria para determinar la presencia de una obstrucción7,11.

III.

OXIMETRÍA DE PULSO

Se utiliza para medir la saturación arterial de oxígeno (Sat.O2) de los dedos índices de los pacientes y de los pies. El material necesario está comúnmente disponible y se puede utilizar para detectar y diagnosticar la enfermedad arterial de extremidades inferiores cuando la saturación de oxígeno de los dedos de los pies es inferior en un 2% a la saturación de los dedos de las manos o cuando exista una disminución del 2% al elevar la pierna7.

IV.

ANGIOGRAFÍA DE CONTRASTE INTRAARTERIAL

Consiste en la inserción de una sonda delgada y flexible en una arteria de la pierna, a través de la cual se inyecta una solución de contraste para la posterior interpretación de las imágenes de rayos x. Estas representaciones muestran el flujo de sangre de la arteria evidenciando así los posibles bloqueos7.

17

V.

ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA

La angiografía por resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de radio para mostrar los bloqueos en la arteria y tiene como ventaja principal que muestra imágenes en movimiento de la columna de sangre. Dependiendo de los vasos en estudio y la intensidad de campo de la máquina, esta técnica permite la captura de secuencia de imágenes en dos y tres dimensiones. La angiografía por resonancia magnética con contraste, ofrece mejorías significativas con respecto a la realización de la misma sin contraste en cuanto a la calidad de la imagen del flujo sanguíneo y tiene efectos secundarios mínimos y transitorios7.

VI.

PERFIL LIPÍDICO EN SANGRE

Se trata de la medición de los niveles de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos11.

4.1.6

TRATAMIENTO

La modificación del pronóstico de la EAP se asienta en varios pilares básicos: diagnóstico precoz, control de los factores de riesgo y la implementación del ejercicio.

Uno de los principales objetivos terapéuticos en el paciente con enfermedad arterial periférica consiste en evitar su progresión a isquemia crítica, así como en conseguir la reducción del alto riesgo de presentar nuevos episodios de enfermedad vascular en otros territorios. Para ello es necesario un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular. El establecimiento de un programa controlado de ejercicio, junto al control de losfactores de riesgo es capaz de reducir la morbimortalidad y aumentar la distancia caminada total y la distancia caminada sin dolor9.

18

a)Tratamiento de los factores de riesgo

I.

TABAQUISMO

El abandono completo del tabaquismo es la medida de prevención más efectiva de todas, con un excelente coste-beneficio. Aquellos pacientes que cesan en el hábito tabáquico disminuyen la tasa de progresión de la EAP, amputación, infarto de miocardio y mortalidad. Comparados con los sujetos que fuman, los individuos con EAP que dejan de fumar tienen el doble de supervivencia en un seguimiento de 5 años que los fumadores.

En cuanto al tratamiento farmacológico, las alternativas disponibles más utilizadas son bupropión, vareniclina y tratamiento sustitutivo de nicotina (parches).

II.

DISLIPEMIA

El tratamiento hipolipemiante ha mostrado su eficacia en cuanto a reducción de nuevos eventos cardiovasculares en otros territorios, así como en la progresión local de la enfermedad, por lo que los objetivos terapéuticos de control lipídico son aconsejables para este tipo de pacientes:

Objetivos terapéuticos de niveles de colesterol LDL:  Pacientes de riesgo Niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl.  Pacientes de muy alto riesgo Niveles de colesterol LDL < 70 mg/dl.

19

El tratamiento recomendado de forma inicial es la modificación dietética. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la dieta sola no será útil para conseguir los objetivos

terapéuticos,

por

lo

que

debe

introducirse

el

tratamiento

farmacológico.Las estatinas son el tratamiento farmacológico de elección.

III.

HIPERTENSIÓN

El tratamiento antihipertensivo debe formar parte de la prevención secundaria en los pacientes con EAP. Siguiendo las recomendaciones de las guías, el objetivo terapéutico debe ser mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg.

Además de la modificación dietética y el ejercicio, el tratamiento antihipertensivo de elección de la EAP son los IECA.

IV.

DIABETES

Al ser uno de los principales factores de riesgo de la EAP, su existencia aumenta su riesgo habitual hasta 3-4 veces. Sin embargo, aunque existe un gran número de estudios que han demostrado que la normalización de las cifras de glucosa puede prevenir complicaciones microvasculares, no existen estudios diseñados a evaluar el efecto del control glucémico sobre la evolución de la EAP.

Las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association), en relación a la prevención de enfermedad macrovascular en general, aconseja un objetivo de HbA1c < 7%, pudiéndose recomendar un objetivo de < 6,5% en pacientes seleccionados en los que no se haya objetivado hipoglucemia.

V.

ANTIAGREGACIÓN

Se han observado beneficios inequívocos en la prevención de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento antiagregante, especialmente con el uso de ácido acetilsalicílico (AAS)yclopidogrel.

20

En cuanto al uso de anticoagulantes, su uso no se recomienda en EAP, dado que los estudios realizados con heparina no han demostrado un aumento de la distancia máxima caminada, distancia libre de dolor, reducción de riesgo de amputación o de nuevos eventos. De la misma manera el uso de anticoagulantes orales no ha mostrado una mejoría clínica y sí un aumento de sangrados.

VI.

EJERCICIO

El ejercicio supervisado forma parte del tratamiento inicial del paciente con EAP, dado que su eficacia como medida terapéutica tiene un gran peso de evidencia para ser recomendada.

Estudios prospectivos han mostrado que el ejercicio supervisado produce una mejoría en la distancia caminada y en la distancia caminada sin dolor. Los programas de ejercicio deben ser supervisados, dado que los estudios demuestran que el ejercicio supervisado se traduce en una mejoría de la distancia máxima caminada con respecto a programas de ejercicio no supervisados.

Dichos programas deben consistir en al menos 3 sesiones de ejercicio por semana, con una duración de entre 30 y 60 minutos. Se recomienda realizar ejercicio sobre tapiz rodante, a una velocidad e inclinación que induzca claudicación moderada a los 3-5 minutos del inicio, después se recomienda descanso y volver a reiniciar el ejercicio hasta volver a sentir un dolor moderado. En general, los programas de ejercicio deben durar 3 meses. Una vez concluido el periodo de entrenamiento intensivo debe continuarse con tablas de ejercicio regular9.  Limitaciones de ejercicio físico  Enfermedades musculares, articulares o neurológicas  Patologías cardiacas o respiratorias  Posibilidad de acudir de forma regular en cuanto a tiempo  Rechazo al entrenamiento9

21

b)Tratamiento de la claudicación intermitente

El tratamiento principal del paciente con claudicación intermitente está encaminado a reducir su riesgo cardiovascular, mediante control de factores de riesgo y farmacoterapia, y a mejorar su distancia de claudicación, así como a evitar su progresión a isquemia crítica.

Si nos centramos en su limitación funcional, el tratamiento principal es el ejercicio supervisado o estructurado y, en los casos de claudicación a corta distancia, el uso de fármacos9.

En estos pacientes la cirugía no está indicada mientras no aparezca un deterioro en la situación clínica o funcional, dado que según algunos estudios estos enfermos tienen una buena evolución, pues sólo el 7-10% progresan a un grado de isquemia que precise amputación tras un periodo de seguimiento de 5 años3.

c)Tratamiento de la isquemia crítica

La isquemia crítica exige una evaluación de la anatomía vascular, de la viabilidad de los y del balance riesgo-beneficio de la revascularización6.

Los pacientes que presentan isquemia crónica crítica han de ser tratados con diferentes objetivos: aliviar el dolor, curar sus lesiones, prevenir la pérdida de extremidad y mejorar su calidad de vida. Para ello, la primera opción es la revascularización de la extremidad aunque en ocasiones la amputación directa de ésta puede ser la mejor opción para el paciente.

La indicación de revascularización está determinada por el balance riesgobeneficio de la técnica empleada y dependerá del grado de severidad de su claudicación (peor en claudicantes a corta distancia), por la anatomía de las lesiones arteriales (peor cuanto más extensas y multifocales) y por el potencial riesgo cardiovascular del paciente al ser intervenido.

En los pacientes en los que se decida la revascularización, la primera opción será realizar una técnica endovascular en las lesiones que así lo permitan en los 22

sectores iliaco y fémoro-poplíteo, teniendo en cuenta que los resultados de permeabilidad decrecen cuanto más distal sea la lesión.

La cirugía abierta también puede utilizarse en el tratamiento del paciente claudicante, y no se aconseja en pacientes menores de 50 años.

Los pacientes con una isquemia crónica crítica antigua o correctamente tratada han de ser evaluados un mínimo de dos veces cada año por el cirujano vascular ante el alto riesgo de recurrencia9.

 Técnicas de procedimientos quirúrgicos:  REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA CONVENCIONAL

I.

ENDARTERECTOMÍA

Consiste en la ablación directa de la lesión ateromatosa. Los resultados en las lesiones cortas de los grandes vasos son excelentes, empeorando con la longitud de la lesión y la disminución del calibre del vaso.

II.

BY-

Es la técnica más empleada y eficaz. Se coloca un puente o by- hecho con un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo o un tubo de material sintético en la zona obstruida o estrecha de la arteria para redirigir el flujo sanguíneo6,11.

 TÉCNICAS ENDOVASCULARES

I.

ANGIOPLASTIA

La angioplastia es una técnica de revascularización endovascular percutánea que consiste en la introducción de un balón conducido mediante guías, generalmente con control radiológico, desde el punto de entrada (femoral en la mayoría) hasta el área de estenosis. Tras la angioplastia, se puede además

23

colocar un dispositivo o stentautoexpansible o dilatable con balón, cuya función es reducir la incidencia de reestenosis posterior.

Existen varios tipos de procedimientos de angioplastia, entre los que se incluyen:  Angioplastia De Globo Se infla un globo dentro de la arteria en cuestión para abrir el área obstruida.  Aterectomía El área obstruida de una arteria se resecciona con un dispositivo situado en la punta de un catéter.  Angioplastia con láser Se utiliza láser para eliminar la obstrucción de la arteria.  Stent Dispositivo con forma de espiral que se expande dentro de la arteria obstruida para abrir el área bloqueada y se deja para mantener la arteria abierta11.

d)Tratamiento de la úlcera arterial

Las úlceras vasculares se definen como afectación de la piel y generalmente del tejido subcutáneo, de evolución habitualmente crónica, que suelen aparecer en más del 95% de los casos, a nivel de las extremidades inferiores, y cuya etiopatogenia deriva de un insuficiente aporte de sangre arterial a los tejidos y/o a un aumento de la presión venosa con hipoxia local a nivel de los tejidos afectados.  Grados evolutivos y/o de gravedad de las úlceras vasculares  Grado I: Úlcera que afecta a la piel, sin lesión de tejido subcutáneo  Grado II: Úlcera que afecta a la piel y tejido subcutáneo  Grado III: Úlcera que afecta piel, tejido subcutáneo y fascia, llegando al músculo.  Grado IV: Afectación ósea 24

Ante un paciente con arteriopatía crónica, las guías de práctica clínica recomiendan una valoración periódica del paciente mediante algoritmos diagnósticos con el objetivo de evitar la aparición de la úlcera. (ANEXO VII)  Cuidados de enfermería en úlceras isquémicas

I.

II.

FASE PREVIA

o

Acomodación del paciente en la posición adecuada

o

Verificación de existencia de alergias

o

Colocación de empapaderas

o

Colocación de guantes de látex

o

Retirada de vendaje

o

Colocación de guantes estériles

o

Preparación de material estéril

o

Preparación de campo quirúrgico estéril

REALIZACIÓN DE LA CURA

Antes de la primera cura de la úlcera, se realizará un cultivo de la herida.

o

Toma de muestra con isopo para cultivo y antibiograma. La periodicidad de recogida del cultivo es de 15 días y está marcada por la evolución de la úlcera.

o

Limpieza de la herida desde el fondo hacia los bordes en forma de arrastre con Suero Salino, retirando cuando se precise detritus, tejido necrótico, fibrina o pomada.

o

Lavado de arrastre, pinzas, hojas de bisturí, agua y jabón neutro, y frote con suavidad de la zona afectada.

o

Desbridamiento de tejido necrótico con pinzas de disección y tijeras.

o

Nuevo lavado de la herida.

o

Aplicación de pomada enzimática para desbridar y disolver la fibrina (una semana y valorar resultados).

o

Pincelación con Povidona yodada de los bordes de la herida.

25

o

Aplicación de pomada antibiótica, específica según resultados de cultivo.

o

Colocación de gasas interdigitales impregnadas en Povidona Yodada.

o

Cubrir con gasas secas.

o

Realización de vendaje no compresivo desde la raíz de los dedos, cubriendo el pie y talón hasta tercio medio de la pierna con venda de algodón y venda de gasa para proteger la zona de roces o lesiones traumáticas.

o

III.

La cura se realiza c/48h.

CURA CON UROQUINASA

Si a partir de la primera semana de tratamiento con pomada desbridante persiste la fibrina, se comenzará a realizar la cura con dilución de uroquinasa.

o

Limpieza del fondo de la úlcera con Ringer Lactato.

o

Gasas impregnadas en dilución de Uroquinasa (esta dilución de Uroquinasa y Suero Fisiológico debe mantenerte en el frigorífico y tiene un tiempo de estabilidad de 72h.).

o

Aplicación de gasas en el lecho de la úlcera.

o

Cubrir con gasas estériles.

o

Realización de vendaje (en este tipo de cura no se utilizan vendas elásticas de crepé o cohesivas).

o

La cura se realiza c/48h y se continúa con la utilización de Uroquinasa hasta que se haya logrado la limpieza de fibrina del fondo de la úlcera21.

26

Una vez realizado un estudio pormenorizado de la Enfermedad Arterial Periférica, podemos desarrollar un Proceso de Atención de Enfermería, en el que la enfermera ocupa un papel fundamental en lo relativo al cuidado de este tipo de pacientes.

4.2PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Un modelo de enfermería es un conjunto de conceptos, ideas, enunciados y supuestos que se han generado en Enfermería, para explicar su identidad y el objeto de su práctica. Es una guía para la práctica de enfermería, que clarifica la meta de la profesión y da pautas para la educación y la investigación. La percepción que cada individuo tenga de sus problemas de salud y el afrontamiento que presente a éstos y el apoyo que reciba de su familia, bien conocidos y registrados por la enfermera de acuerdo con un determinado modelo conceptual, servirán de guía para proporcionar un cuidado individual e integral14.

4.2.1

PAE (PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)

El surgimiento del PAE, a mediados del siglo XX, marcó un hito en la enfermería moderna, ya que supuso la adopción de un esquema lógico de actuación, encaminado a la realización de acciones reflexivas y orientadas hacia un propósito.Obtuvolegitimidad en 1973 cuando la American Nurse Association (ANA), publicó estándares del ejercicio de la enfermería, que describe cinco pasos del proceso: valorar, diagnosticar, planificar, actuar y evaluar15,16. El PAE es un método sistemático ,dirigido a identificar las respuestas humanas de las personas, familia y comunidad, ante las posibles alteraciones biopsicosociales de sus patrones de salud. Tiene como propósito la realización de una

intervención basada enla ciencia particular de la enfermería y su

correspondiente campo de actuación, y fomentar el autocuidado, el bienestar, el desarrollo humano, la mitigación del dolor, la recuperación de la salud o la muerte en condiciones de dignidad15,17,18.

27

Virginia Henderson (1897, Kansas City, Missouri) define el Proceso de Enfermería como un proceso analítico que debe ser utilizado por todos los que prestan atención, cuando su actuación o ayuda van encaminados a resolver los problemas de los pacientes. Es decir, va dirigido a un objetivo y la enfermera utiliza las fases del proceso para proporcionar cuidados de calidad centrados en el individuo19. El uso del PAE, por lo tanto:  Garantiza el desarrollo de una práctica clínica fundamentada en bases científicas y basada en la evidencia.  Optimiza la autonomía profesional  Favorece la calidad del cuidado brindando.  Facilita la atención individualizada del paciente  Aporta terminología común con un lenguaje enfermero20 El Proceso de Atención de Enfermería consta de cinco etapas14:

a) Valoración

Es la primera etapa del PAE. La valoración se define como la observación sistemática y el informe sobre la situación del paciente, en relación a todas las esferas de la experiencia humana. Es un proceso continuo que se lleva a cabo durantetodas las fases del proceso de enfermería y se centra en las respuestasdel paciente a un problema de salud19,20.

Consiste en recoger y valorar los datos obtenidos a través del propio paciente, familia o documentos clínicos. Los datos deben verificarse con el y otras fuentes y simultáneamente se realiza la organización y análisis de ésta información, para posteriormente, realizar un registro de los mismos14,19.  Tipos de valoración de enfermería

I.

VALORACIÓN INICIAL

Es la que se realiza al ingreso del paciente al centro asistencial.Se realiza una valoración global dependiendo del grupo social al que pertenece el paciente 28

(pediátrico, adolescente, anciano, embarazada, etc.), o una valoración focalizada20.

II.

VALORACIÓN FOCALIZADA

Se centra sobre un grupo de signos que nos indican que existe un problema específico real o potencial. La valoración focalizada marca el camino para la valoración continuada. Si se ha identificado un problema real o potencial, deberán realizarse valoraciones periódicas para actualizar los datos (el estado de dependencia o independencia del paciente y familia).

III.

VALORACIÓN URGENTE

Es la que se realiza durante una crisis fisiológica o psicológicadel paciente, identificando los problemas que ponen en peligro lavida.

IV.

VALORACION CONTINUA

La valoración es un proceso continuo, en ella se conjugan tanto los datos básicos, como los que se van representado cada día, como respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería14.  Tipos de datos

I.

DATOS OBJETIVOS

Son los que se pueden observar y/o medir que se obtienen principalmente por medio del examen físico.

II.

DATOS SUBJETIVOS

Son los que reflejan una situación personal de los hechos o situaciones y se obtienen mediante la entrevista14,20.

29

 Agrupación de datos

La agrupación de datos puede realizarse tomando de referencia diferentes modelos de enfermería. En este caso se tomarán de referencialas 14 necesidades básicas de salud del modelo de cuidados de Virginia Henderson, que pueden jerarquizarse utilizando el modelo de Jerarquía de Necesidades de Abraham Maslow.

 MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Virginia Henderson, Norteamericana, nació en 1879 y desarrollo su interés por la enfermería durante la primera guerra mundial. Inició su trabajo profesional como enfermera visitadora y como docente . Cinco años más tarde regresó a la universidad, donde obtuvo el grado de Maestra en Artes con especialización en Docencia de Enfermería14. SUPUESTOS  “Cada individuo lucha por mantener la salud o por recuperarla, y desea ser independiente en cuestiones de salud.”  “Cada individuo es una totalidad compleja, (un ser bio-psico-social) que requiere satisfacer necesidades fundamentales.”  “Cuando una necesidad no se satisface el individuo no está completo, en su integridad, ni es independiente.” VALORES  “La enfermera tiene una función propia, aunque comparta ciertas funciones con otros profesionales.”

CONCEPTO DE ENFERMERÍA La función singular de la enfermera es asistir al individuo, sano o enfermo; en la realización de las actividades que contribuyan a la conservación de su salud o a 30

la recuperación (o a una muerte pacífica) y que el paciente llevaría a cabo sin ayuda, si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible. Henderson afirma que la enfermera es una profesional independiente, capaz de hacer juicios independientes. Considera a la enfermera como la mayor autoridad en los cuidados básicos de enfermería. Ubica estos cuidados básicos en 14 componentes o necesidades básicas del paciente, que abarcan todas las posibilidades funcionales de la enfermera: 1. Necesidad de respirar normalmente. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar por todas las vías corporales. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas. 5. Dormir y descansar. 6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. 9. Seguridad: Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas. 10. Comunicarse

con

los

demás

expresando

emociones,

necesidades, temores u opiniones. 11. Rendir culto según sus propias creencias. 12. Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal. 13. Jugar y participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes14,18.

POSTULADOS

Las fuentes de dificultad son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que la persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de una dependencia. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza, conocimiento y voluntad. 31

I.

FUERZA

La dependencia proviene de que el individuo, carece de fuerza, no sólo de fuerza física sino también de fuerza moral, para tomar decisiones y comprometerse en las acciones necesarias para conservar o recuperar la salud.

II.

CONOCIMIENTO

Conocimiento de los mecanismos de acción del desarrollo de enfermedades, de los recursos de salud, de los cuidados que se deben tener cuando se presenta la enfermedad para evitar su desarrollo, en general lo que se refiere a la prevención, curación y rehabilitación.

III.

VOLUNTAD

La voluntad se ve disminuida por los problemas de salud, frecuentemente este estado, está relacionado con la capacidad intelectual y se ve limitado por la falta de recursos económicos o por factores socioculturales.

METAPARADIGMA

I.

PERSONA

El paciente debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional, porque la mente y el cuerpo de la persona son inseparables. La persona es capaz de aprender durante toda su vida. El paciente y su familia conforman una unidad. II.

SALUD

La considera un estado de independencia o satisfacción adecuada de las necesidades. Enfermedad, por lo tanto, es un estado de dependencia motivada por la insatisfacción de las necesidades. III.

ENTORNO

Hace referencia al medio ambiente en que el individuo desarrolla su actividad: hogar, trabajo, escuela, hospital. Los individuos sanos pueden ser capaces de controlar su entorno físico inmediato y la enfermedad puede interferir en tal 32

capacidad, por lo tanto las enfermeras deben proteger a los pacientes de lesiones producidas por agentes externos, mecánicos o físicos14.

 JERARQUÍA DE NECESIDADES DE ABRAHAM MASLOW Abraham Maslow fue un psicólogo humanista y profesor de la Universidad de Brandeis (USA), que postuló que todos los hombres tienen ciertas necesidades básicas que pueden ser jerarquizadas en cinco niveles. Se le ha llamado teoría de la motivación.  Necesidades físico-biológicas: Alimento, abrigo, descanso…  Necesidades de protección y seguridad: Cuando las necesidades biológicas están satisfechas, el hombre tiende a mantener lo que tiene buscando la seguridad. Reacciona ante el peligro que lo amenaza o ante la depravación.  Necesidades sociales: Cuando su medio ambiente es más estable, el hombre siente la necesidad social de pertenecer, de compartir, de asociarse para dar amistad y amor, busca amigos, familia, hijos…  Necesidades de Autoestima:Están relacionadas

con el ego,

confianza en sí mismo, independencia, logro, conocimiento… La estima y respeto de los demás, basados en una capacidad real.  Necesidades de Logro: Corresponden a lo que se denomina autorrealización, crecimiento, desarrollo, actualización. El hombre desea realizar en toda su plenitud sus potenciales como ser humano14. (ANEXO VIII)

b) Etapa diagnóstica

El diagnóstico es la segunda etapa del proceso de atención de enfermería y se basa en las respuestas del paciente y en el grado de dependencia o

33

independencia que muestra el paciente en cada una de las necesidades, según el resultado de la valoración.

Para elaborar los diagnósticos de enfermería, se utiliza la NANDA (North American Diagnosis Association), que define el diagnóstico de enfermería como: “Juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable”14,16,18.La NANDA ha estandarizado los diagnósticos nombrándolos como "etiquetas diagnósticas" (enunciado del problema), mientras que la etiología (relación causal entre el problema y factores de riesgo) se denomina "diagnóstico de enfermería"20.

La taxonomía diagnóstica tiene tres niveles:  Dominios: Un dominio es “una esfera de actividad, estudio o interés”. Hay 13 dominios.  Clases: Una clase es “una subdivisión de un grupo mayor; una división de personas o cosas por su calidad, grupo o grado”. Hay 46 clases.  Diagnósticos: Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera es responsable.

En el 2003, la NANDA consideró algunos aspectos tales como:  El profesional de enfermería es elresponsable de emitir los diagnósticos.  Los diagnósticos de enfermeríasólo incluyen estados de salud que los profesionales de enfermería estáncapacitados y autorizados para tratar.  Son juicios que se emiten luegode obtener información sistemática y completa20.

34

 Clasificación de diagnósticos

I.

REAL

Es el que reúne los datos suficientes para confirmar su existencia

II.

POTENCIAL

Es el que no está presente al momento de la valoración, pero existen suficientes indicios o factores de riesgo para sospechar que pueda aparecer con posterioridad.

III.

POSIBLE

Los datos de la valoración indican la posibilidad de que esté presente, pero no existen suficientes datos para confirmarlo14,20.

 Componentes de los diagnósticos

Cada una de las categorías diagnósticas de la NANDA consta de las siguientes partes:

I.

TÍTULO

Breve descripción del problema de salud de la persona, familia o comunidad, seguido normalmente por la frase "relacionado con".

II.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

Signos y síntomas relacionados con el problema de salud en particular.

III.

FACTORES ETIOLÓGICOS O CONIBUYENTES

Hace referencia a los factores situacionales probables de ser el causante del problema. Estos factores son la base para establecer las acciones de enfermería14,16.

35

c) Planificación

Es la tercera fase del PAE, en la que tal y como el nombre indica, se diseñan las estrategias o actuaciones de enfermería necesarias para prevenir, reducir o eliminar los problemas del paciente identificados durante la fase del diagnóstico16.

La planeación del cuidado de enfermería incluyecuatro componentes:  Establecimiento de prioridades en los cuidados  Determinación de los objetivos  Intervención de enfermería  Registro del plan de cuidados20.

La planificación ha sufrido una importante transformación metodológica con la incorporación de las Clasificaciones de Resultados (NOC) y de Intervenciones (NIC)18.

I.

NOC

La NOC es una taxonomía estructurada en clases y dominios que comprende 260 criterios de resultado sensibles al quehacer profesional enfermero y cada resultado posee unos indicadores que se evalúan mediante escalas de medición de 5 puntos. Un resultado se define como un estado, conducta o percepción variable de un paciente o su cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción. Estos resultados, sirven como criterio para evaluar las intervenciones enfermeras18.

Para cada diagnóstico que se identifique en el plan de cuidados, se debe elaborar un objetivo centrado en el paciente, que determine la resolución al problema que originó el diagnóstico de enfermería. Los resultados esperados se pueden clasificar en tres dominios o áreas, cognitivo, afectivo y psicomotor, los cuales según el modelo de Virginia Henderson corresponden a las áreas problema de: conocimiento, voluntad y fuerza, respectivamente14.

36

 Descripción de los objetivos en el tiempo  A corto plazo: Son los objetivos que pretenden ser logrados en un breve periodo de tiempo que puede comprender un par de horas hasta un límite de 24 horas. Están generalmente destinados a resolver situaciones de urgencia.  Medio plazo: Son aquellos que que pretenden ser resueltos en un tiempo intermedio, que puede comprender hasta 72 horas.  A largo plazo: Son los objetivos que requieren un tiempo largo y que generalmente se desarrollan para el cuidado de pacientes crónicos o con patologías graves de lenta recuperación20.  Componentes en la descripción de un objetivo  Sujeto:Persona que se espera que logre el objetivo.  Verbo:Acciones que debe realizar el sujeto.  Condición:Circunstancia bajo la que se realizan las acciones.  Criterio:Medida en la que el sujeto debe realizar la acción.  Momento: Cuándo se espera que realice el sujeto la acción14.

II.

NIC

El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones realizadas por las enfermeras, así como los cuidados directos e indirectos. Una intervención se define como todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de la enfermería para favorecer los resultados esperados del paciente. Cada una de ellas comprende una serie de actividades que indican las acciones y el pensamiento que llevan a la intervención8¡18.  Tipos de intervenciones de enfermería

Según Virginia Henderson, la intervención de enfermería, para elcuidado del paciente, se puede realizar bajo tres tipos de actividadesde enfermería:

37

 Dependientes: Son las actividades relacionadas con la práctica médica, que señalan como ha de llevarse a cavo una actuación médica.  Interdependientes:

Son

aquellas

que

el

profesional

de

enfermería realiza en colaboración con otros del equipo de salud.  Independientes: Son las actividades frente a las cuales las enfermeras son las únicas responsables tanto desde el punto de vista de la competencia y desempeño profesional demostrado en su actuar, como desde el ángulo de la ética14,17.

d) Ejecución

La fase de ejecución consiste en poner en práctica el plan de cuidados establecido, de tal manera que la enfermera ayuda al paciente a realizar actividades para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o tener una muerte digna.

La valoración también se encuentra en la fase de ejecución ya que ésta debe realizarse antes, durante y después de la ejecución, con el fin de controlar en todo momento las respuestas del paciente. Consiste, por tanto, en revalorar al paciente, para validar el plan de cuidados, ejecutar y comunicar las estrategias de enfermería14,16.

e) Evaluación

La última fase del PAE, la evaluación, es la clave de la excelencia en la provisión de cuidados de salud, y se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los objetivos, la enfermera valora la efectividad de las actuaciones de enfermería. En la práctica, puede decirse que es un proceso que se inicia desde la etapa de valoración y se retroalimenta en cada una de las otras etapas18. 38

En la aplicación del modelo de Henderson, la evaluación se dirige a determinar el grado de independencia alcanzado por el paciente y su familia, respecto de los problemas identificados al poner en marcha el plan de cuidados. La valoración, incluye también la determinación de los factores que contribuyen al éxito del plan o que interfieren en el mismo14. La evaluación debe incluir:  Determinación del logro de los objetivos.  Identificación de las variables (factores) que afectan el logro de los objetivos.  Decisión de; Mantener el plan, modificarlo o darlo por terminado14.

39

4.3

CASO CLÍNICO

A continuación se realiza un caso clínico de un paciente con enfermedad arterial periférica. Para ello, se presenta en primer lugar el caso propiamente dicho, y se desarrolla a continuación un Proceso de Atención de Enfermería.

Para ello, se utilizacomo herramienta básica el modelo de cuidados de Virginia Henderson, tomando como referencia principal las 14 necesidades básicas de salud de dicho modelo. Además, se utiliza un lenguaje universal enfermero, siguiendo la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

Los diagnósticos de enfermería, se jerarquizaránsegún el orden de prioridad y se presentan en el plan de cuidados ordenados de este modo. Se mencionan aquellas necesidades o patrones alterados, dando por supuesto que los que no se mencionan son patrones no alterados.

4.3.1

DESCRIPCIÓN DEL CASO

a) Presentación Varón de 78 años acude al servicio de Urgencias del Hospital San Pedro por dolor en EID.

b) Antecedentes personales  No alergias medicamentosas conocidas (NAMC)  Fumador 2/paquete año  HTA  DLPM  DM2  ACV isquémico 2009  Arteriopatía Periférica Crónica diagnosticada hace 9 meses  Tratamiento farmacológico actual: o Losartan o Atorvastatina 40

o Metformina o Adiro

c) Antecedentes familiares  No antecedentes familiares de interés.

d) Enfermedad actual

Varón de 78 años acude al servicio de Urgencias del Hospital San Pedro refiriendo dolor intenso, parestesiasy parálisis motora en EID de 12h de evolución, que no mejora tras reposo y aumenta con el ejercicio.Refiere inquietud y nerviosismo.

e) Exploración general  TA: 180/90 mm Hg  FC: 110 lx’  FR: 18 rpm  T: 36 °C  Sat 02: 97% Consciente y orientado en tiempo, persona y espacio. Bien nutrido e hidratado. Taquipneico en reposo. EEII:No edema. No signos de TVP. Pulso periférico derecho ausente,izquierdo conservado pero disminuido. Uñas engrosadas. EID: Pálida y cianótica. Lesión tisular de fondo atrófico y exudativo en primer y quinto dedo del pie derecho.

f) Juicio médico  OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA

41

4.3.2

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: PLAN DE

CUIDADOS

Una vez establecido el diagnóstico médico, se procede al ingreso del paciente para establecer el tratamiento. La enfermera, inicia entonces una valoración exhaustiva de todas y cada una de las necesidades del paciente, que le permita establecer los siguientes diagnósticos a partir de los cuales se realiza el plan de cuidados.

1. ETIQUETA: Dolor agudo

22

(00132)

"Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional AssociationfortheStudy of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.” 2. ETIQUETA: Dolor crónico

22

(00133)

“Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Internacional AssociationfortheStudy of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración superior a 6 meses” NANDA DOMINIO 12 Confort CLASE 1 Confort físico. Sensación de bienestar o comodidad y/o

NOC

NIC

-Nivel del dolor. (2102)

-Manejo

del

dolor.

-Control

(1400)

(1605)

-istración

de

-Dolor: Efectos nocivos.

analgésicos. (2210)

del

dolor.

(2101)

ausencia de dolor DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1. Dolor AGUDO r/c agentes lesivos físicos ocasionados por isquemia crítica. 2. Dolor CRÓNICO r/c incapacidad física crónica ocasionada por isquemia crítica.

42

ACTIVIDADES -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. (140001) -Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor. (140004) -Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. (140007) -Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. (140008) -Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. (140012) -Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. (140027) -Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa. (140033) -Instaurar y modificar las medidas de control en función de la respuesta del paciente. (140034) -Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. (221001) -Comprobar i las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. (221002) -Comprobar el historial de alergias a medicamentos. (221003) -Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroides) según el tipo y severidad del dolor. (221006) -istrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia. (221014) -Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada istración, pero especialmente después de las dosis iníciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). (221020)

43

3. ETIQUETA: Perfusión tisular periférica ineficaz

22

(00204)

“Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud” NANDA DOMINIO 4 Actividad / Reposo CLASE 4

NOC -Estado

NIC

circulatorio.

(0401)

-Precauciones circulatorias. (4070)

-Perfusión

tisular:

-Cuidados

Periférica. (0407)

circulatorios:

cardiovasculares/pulmonares.

-Integridad tisular: Piel y

Insuficiencia arterial.

Mecanismos cardiovasculares

membranas

(4062)

Respuestas

que apoyan la actividad/reposo.

mucosas.

(1101)

-Vigilancia de la piel. (5390)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Perfusión tisular periférica ineficaz r/c dolor, incapacidad física y compromiso de la integridad cutánea ocasionada por arteriopatía.

ACTIVIDADES -Observar si hay color, calor, pulsos, textura, inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. (359002) -Observar si hay fuentes de presión y fricción. (359005) -Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. (359009) -Vigilar el color de la piel. (359011) -Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede. (359015) -Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). (407001) -Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre. (407005) -Evitar lesiones en la zona afectada. (407006) -Evitar infecciones en heridas. (407007) -Observar el grado de dolor durante el ejercicio, noche o descanso. (406205) -istrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente. (406207)

44

4. ETIQUETA: Riesgo de disfunción neurovascular periférica

22

(00086)

“Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad.” NANDA DOMINIO 11 Seguridad/Protección CLASE 2 Lesión física. Lesión o daño corporal. DIAGNÓSTICO DE

NOC -Estado

NIC

circulatorio.

(0401) -Perfusión

-Manejo

de

sensibilidad tisular:

Periférica. (0407)

la

periférica

alterada. (2660) -Monitorización de las extremidades inferiores. (3480)

ENFERMERÍA

-Cuidados circulatorios:

Riesgo de disfunción

Insuficiencia

neurovascular periférica r/c

arterial.

(4062)

circulación periférica

-Precauciones

insuficiente.

circulatorias. (4070)

ACTIVIDADES -Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel. (348004) -Enseñar al paciente/familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma. (266005) -istrar analgésicos, si es necesario. (266022) -Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, rotura o fisuras. (348005) -Palpar los pulsos pedio y tibial posterior. (348013) -Examinar la presencia de claudicación intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno. (348015) -Determinar el índice ITB, si procede. (406202) -Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad de tejido. (406204) -Observar el grado de incomodidad o de dolor durante el ejercicio, por la noche o al descansar. (406205) -istrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente. (406208) -Proteger la extremidad de lesiones (borreguito debajo de los pies y de la parte inferior de las piernas, estribo/soporte en los pies de la cama, zapatos a medida...). (406210) -Evitar la aplicación directa de calor en la extremidad. (406214)

45

22

5. ETIQUETA: Deterioro de la integridad cutánea (00046) “Alteración de la epidermis y/o de la dermis.” NANDA DOMINIO 11

NOC

NIC

-Curación de la herida:

-Cuidados de las heridas.

por segunda intención.

(3660)

CLASE 2 Lesión física. Lesión o daño corporal. DIAGNÓSTICO DE

(1103)

-Precauciones

-Integridad tisular: piel y

circulatorias. (4070)

membranas mucosas.

-Vigilancia

ENFERMERÍA

(1101)

(3590)

Seguridad/Protección

de

la

piel.

-Asesoramiento

Deterioro de la integridad

nutricional (5246)

cutánea r/c úlcera vascular ocasionada por arteriopatía.

ACTIVIDADES -Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. (366003) -Medir el lecho de la herida. (366004) -Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. (366006) -istrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. (366009) -Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. (366013) -Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. (366015) -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. (136016) -Enseñar al paciente/familia los procedimientos de cuidado de la herida. (366026) -Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (pulsos, edema, llenado capilar, color, temperatura). (407001) -Evitar infecciones en heridas. (407007) -Instruir al paciente acerca del cuidado de uñas y pies. (407009) -Instruir al paciente/familia sobre la protección contra heridas de la zona afectada. (407010) -Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o edema. (407011) -Observar si la ropa queda ajustada. (359010) -Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas. (359013) -Instruir sobre signos de pérdida de integridad de la piel. (359015)

46

6. ETIQUETA: Riesgo de infección

22

(00004)

“Riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.” NANDA DOMINIO 11

NOC -Curación

de

la

NIC herida

por

-Educación

sanitaria.

Seguridad/Protección

segunda intención. (1103)

(5510)

CLASE 1 Infección. Respuestas del huésped tras una invasión por gérmenes patógenos. DIAGNÓSTICO DE

-Control del riesgo. (1902)

-Vigilancia. (6650)

-Detección del riesgo. (1908)

-Cuidados de las heridas. (3660) -Control de infecciones. (5640)

ENFERMERÍA

-Protección

Riesgo de infección r/c

contra

las

infecciones. (6550)

úlcera vascular ocasionada por arteriopatía. ACTIVIDADES

-Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo objetivo. (551005) -Determinar los riesgos de salud del paciente. (665001) -Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada. (665004) -Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado. (665011) -Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo. (665022) -Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. (564012) -Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador. (564034) -Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. (366003) -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. (136016) -Medir el lecho de la herida. (366004) -Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. (655001) -Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. (655012)

47

7. ETIQUETA: Conocimientos deficientes

22

(00126)

“Insuficiente energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.” NANDA DOMINIO 5

NOC

NIC

-Conocimiento:

Percepción / Cognición CLASE 4 Cognición DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Conocimientos deficientes r/c falta de interés, mala interpretación de la

Conducta

-Educación

sanitaria.

sanitaria. (1805)

(5510)

-Conocimiento: Proceso de la

-Facilitar

enfermedad. (1803)

(5520)

-Conocimiento: Cuidados en la

-Enseñanza: Proceso de la

enfermedad. (1824)

enfermedad. (5602)

-Conocimiento:

-Enseñanza:

Medicación.

(1808)

el

aprendizaje.

Individual.

(5606)

Conocimiento:

Régimen

terapéutico. (1813)

Enseñanza: Medicamentos prescritos. (5616) Enseñanza:

información y falta de

Procedimiento/Tratamiento.

exposición al problema.

(5618) ACTIVIDADES -Enseñar al paciente acerca del propósito y acción del medicamento. (561603) -Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento. (561605) -Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones. (561607) -Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. (561611) -Informar al paciente sobre la consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación. (561613) -Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento. (561615) -Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito. (561624) -Informar

al

paciente/familia

acerca

de

cuándo

y

dónde

tendrá

lugar

el

procedimiento/tratamiento. (561801) -Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. (561808) -Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento del paciente. (561824) -Discutir tratamientos alternativos, si procede. (561826) -Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. (561827) -Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico. (560201)

48

8. ETIQUETA: Intolerancia a la actividad

22

(00092)

“Insuficiente energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.” NANDA

NOC

DOMINIO 4

NIC

-Tolerancia de la actividad.

-Fomentar

Actividad / Reposo

(0005)

mecanismos corporales.

CLASE 2 Actividad/Ejercicio

-Dolor:

Efectos

nocivos.

(2101)

(0140) -Manejo

DIAGNÓSTICO DE

los

del

dolor.

(1400)

ENFERMERÍA

-Terapia de actividad.

Deterioro de la deambulación

(4310)

r/c dolor ocasionado por

-Enseñanza:

claudicación intermitente e

Actividad/ejercicio.

isquemia crítica de la

(5612)

extremidad. ACTIVIDADES -Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal. (014002) -Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales. (014003) -Enseñar al paciente a realizar la actividad/ejercicio. (561204) -Ayudar al paciente a incorporal la actividad/ejercicio en la rutina diaria. (561217) -Valoración

exhaustiva

del

dolor

que

incluya:

localización,

características,

aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, severidad... (140001) -Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. (140027) -Determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida. (140007) -Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. (140012) -Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor. (140018) -Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad. (431027)

49

9. ETIQUETA: Deterioro del patrón del sueño

22

(00095)

“Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.” NANDA

NOC

DOMINIO 4

NIC

-Sueño. (0004)

Actividad / Reposo

-Autocontrol de ansiedad. (1402)

CLASE 1 Sueño/Reposo

-Mejorar la

el

sueño.

(1850) -Disminución

de

la

ansiedad. (5820) -Nivel del dolor. (2102)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

-Terapia de relajación simple. (6040)

Deterioro del patrón del

-Manejo

sueño r/c ansiedad

del

dolor.

(1400)

ocasionada por la enfermedad

-Manejo

y dolor ocasionado por

de

la

medicación. (2380)

isquemia crítica.

-Manejo

ambiental:

confort. (6482)

ACTIVIDADES -Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias…) y/o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño. (185006) -Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. (185012) -Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño. (185026) -Proporcionar información objetiva sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. (582005) -Crear un ambiente que facilite la confianza. (582014) -Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. (582015) -Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. (582023) -istrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos. (582024) -Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. (582025) -Valoración

exhaustiva

del

dolor

que

incluya:

localización,

características,

aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, severidad... (140001) -Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos. (140027)

50

22

10. ETIQUETA: Temor “Respuesta

a

la

(00148) percepción

de

una

amenaza

que

se

reconoce

conscientemente como un peligro” NANDA

NOC

DOMINIO 9

NIC

-Nivel de miedo. (1210)

Afrontamiento. Tolerancia al estrés.

-Autocontrol

de

-Potenciación la

ansiedad. (1402)

de

la

seguridad. (5380) -Enseñanza: Prequirúrgica. (5610)

CLASE 2

-Disminución

Respuestas de afrontamiento.

de

la

ansiedad. (5820)

El proceso de gestionar el estrés del entorno.

-Técnica

DIAGNÓSTICO DE

(5880)

de

relajación.

ENFERMERÍA Temor r/c miedo y ansiedad ocasionado por operación quirúrgica. ACTIVIDADES -Disponer de un ambiente no amenazador. (538001) -Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. (538005) -Discutir los cambios que se avecinen antes del suceso. (538007) -Evitar producir situaciones emocionales intensas. (538008) -Escuchar los miedos del paciente/familia. (538014) -Describir

las

rutinas

preoperatorias

(anestesia,

dieta,

preparación

intestinal,

pruebas/laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, xona de espera de la familia y traslado al quirófano), si procede. (561006) -Describir toda la medicación preoperatoria, los efectos d ela misma en el paciente. (561007) -Discutir las posibles medidas de control del dolor. (561013) -Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias. (561014) -Describir las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas familiares) y explicar su objeto. (561015) -Instruir al paciente sobre la técnica de sujetar su incisión, tos y respiración profunda.

51

11. ETIQUETA: Riesgo de sufrimiento espiritual

22

(00067)

“Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la vida, mediante la conexión de la persona con el yo, otras personas, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, y/o un poder superior a uno mismo.” NANDA DOMINIO 10 Principios Vitales CLASE 3 Congruencia entre

NOC -Modificación

NIC

psicosocial:

-Fomentar

los

Cambio de vida. (1305)

mecanismos corporales.

-Autonomía

(0140)

personal.

(1614)

-Manejo de la energía.

valores/creencias/acciones.

(0180)

DIAGNÓSTICO DE

-Ayuda

en

modificación

ENFERMERÍA

la de

sí

mismo. (4470)

Riesgo de sufrimiento espiritual r/c apatía,

-Aumentar

cansancio y tristeza

afrontamiento. (5230)

el

ocasionado por la enfermedad crónica.

ACTIVIDADES -Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado. (014002) -Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (demostración de técnicas correctas mientras se realizan actividades/ejercicios). (014003) -Determinar las limitaciones físicas del paciente. (018001) -Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. (018003) -Observar al paciente por si aparecen síntomas de exceso de fatiga física o emocional. (018008) -Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos. (447001) -Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica. (447003) -Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta. (447008) -Animar al paciente a elegir una afirmación/recompensa que sea lo suficientemente significativa como para mantener la conducta. -Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta previa con la conducta actual. (447022)

52

5.

CONCLUSIONES

La enfermedad arterial periférica constituye un problema de salud real, especialmente en la población de edad avanzada, que supone un importante gasto económico sanitario.

Debido al alto porcentaje de pacientes asintomáticos que sufren la enfermedad, tanto el diagnóstico como el control de los factores de riesgo son dos de los grandes pilares sobre los que la enfermera tiene un papel fundamental.

En cuanto al diagnóstico, la técnica más utilizada para el diagnóstico de la arteriopatía periférica es el índice tobillo-brazo, ya que supone un proceso sencillo, económico y no invasivo, capaz de detectar la enfermedad en su fase asintomática y con una alta sensibilidad y especificidad. Esta técnica es llevada a cabo por el personal de enfermería y se considera un excelente marcador de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, a día de hoy existen limitaciones en la aplicación de este proceso en atención primaria, puesto que su desarrollo precisa de material específico y de personal entrenado en la obtención de mediciones fiables, que posibiliten desarrollar una buena estrategia preventiva de las patologías de etiología vascular.

En lo que al tratamiento se refiere, uno de los principales objetivos llevados a cabo por el personal de enfermería, es el control de los factores de riesgo y la implantación de tablas de ejercicio supervisado. Estas acciones de enfermería se desarrollan más específicamente en atención primaria, en relación a una estrategia preventiva, y también en el tratamiento de la claudicación intermitente, donde junto a un abordaje farmacológico, el control de los factores de riesgo y el ejercicio son la primera opción de abordaje de la EAP.

Para garantizar un buen control del riesgo cardiovascular, la enfermera es la profesional encargada de que el paciente mantenga los factores de riesgo dentro de unos parámetros previamente establecidos. Para ello, en primer lugar, la enfermera inicia un proceso de educación sanitaria dirigido a modificar los hábitos perjudiciales del paciente o a implantar aquellos que sean beneficiosos en el abordaje de la enfermedad. Además, la enfermera establecerá unos 53

objetivos y realizará una valoración continua en conjunto con el paciente, para evaluar la continuidad de los cuidados establecidos y detectar si el plan de cuidados es efectivo o necesita modificaciones.

En este trabajo se ha desarrollado un Proceso de Atención de Enfermería, partiendo de un caso clínico en el que el paciente sufre una enfermedad de estadio avanzado y donde su estado de salud se ve comprometido. Por ello, la enfermera inicia un proceso de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, centrándose en primer lugar en aquellas necesidades que comprometen la salud del paciente, y jerarquizando el resto de las necesidades en función de su relevancia en cuanto al estado de salud del paciente.

La utilización del modelo de cuidados de Virginia Henderson en conjunto con el Proceso de Atención de Enfermería, puede utilizarse, por lo tanto, tanto en atención primaria como en el segundo nivel de salud. Este modelo, nos permite identificar los diagnósticos de enfermería y establecer un plan de cuidados de taxonomía científica y universal, que da como resultado una atención profesional, científica e íntegra de todas y cada una de las necesidades de nuestros pacientes.

54

6.

ANEXOS

Anexo I. Resultados de diversos estudios de prevalencia de EAP en distintas poblaciones9. Autor/

Tipo población

Estudio

País

Edad n

(media)

Prevalencia (%) Varones

De Backer

General Holanda

1.039

18-50

Meijer

General Holanda

6.450.

55-85

16,9

Kornitzer

General

2.023

40-55 (47)

3,8

Mujeres

Ambos 3

20,5

19,1

477

68

14

16

13

14,3

trabajadora Bélgica Ogren

General Suecia

Schroll

y

General

666

60

Munck

Dinamarca

Leng

General Escocia

1.592

55-74

Zheng

General

15.106

45-65 (54)

3,3

2,3

187

61-89

26

28

1.492

65-93 (71)

5.084

65

13,8

11,4

3.313

40 (59)

3,9

3,3

847

65 (78)

745

55 (70)

10,2

6,3

8,5

1.001

60-79

3,6

3,6

3,8

3,6

3,9

4,5

18,2

EEUU Newman

Ancianos

alto

26,7

riesgo EEUU Vogt

General

5,5

EEUU Newman

General

12,4

EEUU Murabito

General Framingham EEUU

McDermott

Ancianos

30

discapacitados EEUU ESTIME

General España

Vicente

General España

Ramos

General

(69) 6.262

5,2

3.789

49 (65)

España Forés

General

7,6

España

55

Anexo II. Recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la arterioesclerosis23.

56

AnexoIII.a.Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres24.

57

Anexo III.b. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres24.

58

Anexo III.c. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres diabéticos24.

59

Anexo III.d. Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres diabéticas24.

60

Anexo IV. Tabla de riesgo cardiovascular SCORE24.

61

Anexo V. Tabla de riesgo cardiovascular FRAMINGHAM25.

62

Anexo VI. Cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica26.

CIV: Claudicación Intermitente Vascular

63

Anexo VII. Algoritmo diagnóstico de la úlcera arterial21.

64

Anexo VIII. Piramide de jerarquización de necesidades humanas de Abraham Maslow14.

N. DE AUTOREALIZACIÓN N. DE UTOESTIMA N. DE ACEPTACIÓN SOCIAL

N. DE SEGURIDAD

N. FISIOLÓGICAS

65

7.

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70

ÍNDICE

RESUMEN...........................................................................................pág. 2 1. INTRODUCCIÓN......................................................................................pág. 3 2.

OBJETIVOS............................................................... ...........................pág. 5 Objetivo general..................................................... ............................pág. 5 Objetivos específicos..........................................................................pág. 5

3.

METODOLOGÍA......................................................................................pág. 6

4.

MARCO TEÓRICO..................................................................................pág. 7 4.1 Enfermedad Arterial Periférica.....................................................pág. 7 4.1.1 Epidemiología................................................................pág. 7 4.1.2 Etiología........................................................................pág. 8 4.1.3 Síntomas.......................................................................pág. 9 4.1.4 Factores de riesgo......................................................pág. 11 4.1.5 Diagnóstico.................................................................pág. 13 4.1.6 Tratamiento.................................................................pág. 18 4.2 Proceso de Atención de Enfermería (PAE)...............................pág. 27 4.2.1 PAE .............................................................................pág. 27 a) Valoración............................................................pág. 28 b) Etapa diagnóstica.................................................pág. 33 c) Planificación.........................................................pág. 36 d) Ejecución..............................................................pág. 38 e)Evaluación.............................................................pág. 38 4.3 Caso clínico...............................................................................pág. 40 4.3.1 Descripción del caso...................................................pág. 40 4.3.2 Proceso de atención de enfermería: Plan de cuidados...................................................................pág. 42

5.

CONCLUSIONES..................................................................................pág. 53

6.

ANEXOS................................................................... ..........................pág. 55 Anexo I: Resultados de diversos estudios de prevalencia de EAP en distintas poblaciones........................................................................pág. 55 Anexo II: Recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la arterioesclerosis................................................................................pág. 56 Anexo III.a: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres............................................................................................pág. 57

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Anexo III.b: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres.............................................................................................pág. 58 Anexo III.c: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en hombres diabéticos..........................................................................................pág. 59 Anexo III.d: Tabla de riesgo cardiovascular RECIGOR en mujeres diabéticas..........................................................................................pág. 60 Anexo IV: Tabla de riesgo cardiovascular SCORE..........................pág. 61 Anexo V: Tabla de riesgo cardiovascular FRAMINGHAM................pág. 62 Anexo VI: Cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica..............................................................................pág. 63 Anexo VII: Algoritmo diagnóstico de la úlcera arterial......................pág. 64 Anexo VIII: Pirámide de jerarquización de necesidades humanas de Abraham Maslow.........................................................................pág. 65 7.

BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................pág. 66

72

73