Alteraciones Del Liquido Amniotico 35194b

Un volumen adecuado de liquido amniotico es escencial para el crecimiento y desarrollo del feto. Volumenes anormales se asocian a pronostico adverso perinaltal y puede ser marcador de anormalidades fetales .

INTRODUCCION Buffer o amortiguador de fuerzas físicas sobre

feto. Protege al feto de lesiones externas. FUNCIONES Facilita movimientosFISIOLOGICAS de feto con gasto mínimo de energia y el desarrollo musculoesquelético simétrico. Termoregulación. Soporte del crecimiento fetal y uterino. Permite el desarrollo apropiado de los tractos respiratorio y GI.

Bacteriostático. Previene compresión de vasos

funiculares. Determina posición de asas de cordón. Depósito de detritus del feto. Facilita visualización ultrasónica del feto.

FISIOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO 10sem 22 cc 22sem 630 cc 28sem 730 cc 30-32 800 cc 37 sem ↓ 41 sem 515 cc Shengbiao Wang, MD. Expression of aquaporin 9 in human chorioamniotic membranes and placenta Am J Obstet Gynecol December 2004 • Volume 191 • Number 6

PATOLOGIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO OLIGOHIDRAMNIOS POLIHIDRAMNIOS

Oligohidramnios Disminucion de volumen de LA respecto a la EG Complica 0.5-8% de embarazos Cuantitativamente menor de 300- 500 after 2do 3te Subjetivamente : ausencia de liquido , escasa

interfase liquido fetal, hacinamiento de las partes fetales. Mayoria de autores ILA 5 umbral , menor de 8 cm antes de termino, volsa mayor menor 2 cm.  Tipos: I: 13-27 ss, II: asociado a RCIU, dismadurez fetal, 3er tte.

Oligohidramnios Varios estudios muestran MPN, con ILA. Chamberlain x13 en ILA disminuido, x 47 en

oligoamnios severo. Asociado mas fcte, RCIU , Embarazo Postermino.

Table 31-1

-- Fetal and Maternal Causes of Oligohydramnios            

FETAL CONDITIONS Renal agenesis Obstructed uropathy Spontaneous rupture of the membranes (SROM)    Premature rupture of the membranes (PROM)    Abnormal placentation— elevated MSAFP/MSHCG    Prolonged pregnancy    MATERNAL CONDITIONS    Dehydrationhypovolemia    Hypertensive disorders    Uteroplacental MSAFP, maternal serum alphainsufficiency fetoprotein; MSHCG,    serum human chorionic Antiphospholipid maternal gonadotropin syndrome    Idiopathic

Correlacion entre ILA y Morbilida perinatal AFI ANTEPARTO < 5 RR CM

IC 95%

Riesgo de cesarea x SFA

2.22

1.47- 3.337

Apgar < 7 a los 5 min

5.16

2.36-11.29

1.69

1.12-2.57

CHAUHAN Y COL , 1999 Apgar < 7 a los 5 min 1.78

1.18-2.67

AFI INTRAPARTO < 5 CM

Riesgo de cesarea x SFA

Fig. 1. Anhydramnios at 19 weeks gestation. There is no measurable pocket of fluid. The fetus is in close approximation to the placenta

Oligohydramnios. One pocket of fluid measuring less than 2 cm.

RCIU Chamberlaind y Maning,., asocio a RCIU

bolsillo< 1 cm En 78.8-89.6% en pctes con sospecha clinica.  Hipoxemia, convella redistribuioion de volum, el encefalo aumnenta con respecto al rinhon y abdomen, menor flujo renal, menor orina : oligoamnios. Actaualmente valoracion de LA, NST, en feto con sospecha de RCIU.

Amnioinfusion Miyasaki y Taylor 1983

Amnioinfusuion: mejora en los patrones de FCF.

Bolo de solucion fisiologica, a temperatura ambiente (600cc) en 1 hora luego solucion salina a 200 ml/hr hasta q el ILA sea > o = 5 u 8 cm. Kilpatrick 1997, ningun estudio demostro mejoramiento en resultado neonatal,basado en apgar, o resultados en gases de cordon Tecnica menos Invasiva : Hidratacion materna.

EMBARAZO PROLONGADO Estos pacientes tienen mas morbilidad , aspiracion de meconio,sd postamadurez, muerte fetal. Insuficiencia placentaria, menor orina √ LA, mayor reabsorcion por los rinhones.

EMBARAZO PROLONGADO El ILA es independiente de la edad gestacional, si tiene relación con el peso del recién nacido. Sylvester Divon 1999 Am J Obstet Gynecol

OLIGOHIDRAMNIOS •Bottoms concluyó con otros que el Pozo Mayor aisladamente no tendría

utilidad clínica como una prueba para detectar crecimiento fetal anormal. •Phelan encontró que un AFI de menos de 5 cm correlacionó con una tasa

superior de No Reactividad y desaceleraciones variables, y patrones con resultado de Stress Fetal.

RESULTADOS PERINATALES ILA < 5cm 147

ILA > 5cm 6276

Sig. Estad.

Eco – Parto

1 (0.2%)

20 (9.32%)

P < 0.001

Induccion

61 (42%)

1116 (22%)

P < 0.001

Meconio

9 (6%)

907 ( 22%)

P = 0.04

Des. Tardia

71 (48%)

2456 (39%)

P = 0.024

Peso RN

2781

3265

P < 0.001

Apg < 3 5°

9 (6%)

28 (0.4%)

P < 0.001

UCI

10 (7%)

98 (1.6%)

P < 0.001

SDR

5 (3.4%)

71 (1%)

P = 0.01

Malform. Fet

15 (10%)

158 (2.5%)

P < .001

Brian M. CaseyMDa. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2000;182:909-12

HIPOPLASIA PULMONAR DESARROLLO PUL. FISIOPATOLOGIA 1. EMBRIONARIO

1. RESPIR. ANORMAL

2. PSEUDOGLANDULAR

2. ↑PRESION EN TORAX

3. CANALICULAR

3. SALIDA ANORMAL DE

4. SACO TERMINAL

LIQUIDO PULMONAR

Table 31-3 -- Change in Amniotic Fluid Index 4–6 hours After Oral Water Hydration From Kilpatrick SJ, Safford KL: Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 81:50, 1993.

HYDRATION (N = 20)

  Pretreatment

 

CONTROL (N = 20)

 

AFI (cm)

17.7 ± 5.0

18.4 ± 4.7

 

USG

1.013 + 0.007

1.015 + 0.008

 

AFI (cm)

16.2 ± 4.5*

21.4 ± 4.5#

 

USG

1.019 ± 0.009#

1.006 ± 0.006#

Delta AFI (cm)

-1.5 ± 2.7

3.0 ± 2.4

Intake (ml)

1576 + 607

1596 + 465

Post treatment

POLIHIDRAMNIOS • Definido como un ILA >95% para la EG, o BVM> 8

cm • Volumen de LA en > o = 2000 ml en total a las 32 ss (pritchard 1985) • Complica 1 % de embarazos • Frecuentemente resolucion espontanea.( no l RMP)

CLASIFICACION Hill et al. divided their patients with polyhydramnios into three groups: •mild (LVP 8 to 11 cm, 79 percent of cases), •moderate (LVP 12 to 15 cm, 16.5 percent cases), •severe (LVP 16+ cm, 5 percent of cases).

Agudo : Ocurre En Dias , 2do Tte. Cronico : Gral Asintomatico 3er Tte.

Chamberlain ; mortalidad perinatal 4.12 vs

1.97 x 1000 Overall the perinatal mortality rate was 127.5/1,000, which corrected to 58.8/1,000 when lethal malformations were removed

Table 31-2   

-- Fetal and Maternal Causes of Polyhydramnios FETAL CONDITIONS

  

Congenital anomalies

  

Gastrointestinal obstruction

  

CNS abnormalities

  

Cystic hygromas

  

Nonimmune hydrops

  

Sacrococcygeal teratoma

  

Aneuploidy

  

Twin-to-twin transfusion syndrome

  

Muscular dystrophy syndromes

  

MATERNAL CONDITIONS

  

Idiopathic

  

Poorly controlled diabetes mellitus

CNS, central nervous system.

POLIHIDRAMNIOS    

Diabetes Mellitus Eritroblastosis fetal Anomalias cromosomicas Malformaciones congenitas: Sistema nervioso Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Sistema cardiovascular

 Amniotic fluid pocket measuring 14.8 cm consistent with

polyhydramnios

Double bubble sign associated with duodenal atresia in a fetus with polyhydramnios

Complicaciones de PHA Parto prematuro,disnea –dolor abdominal

compresion ureteral,RPM,DPP. Hemorragia uterina e inercia.

Manejo PHA Busqueda de malformaciones Test de coombs , TORCH,vdrl Reposos en caso de dolor abdominal o

disnea intensa No debe restringirse la sal ni el agua En casos severos : Amniocenteses terapeutica (ila <24 o VPM <8 cm Amniocentesis iterativa.

 Inicialmente e stimados de liquido amniotico

para predecir sucesos perinatales adversos; mas reciente correlacion con alteraciones fetales . Estimacion de volumen de liquido amniotico,

estandar en la atencion de alto riesgo , No hay acuerdo universal sobre metodo mas exacto o predictivo de morbilidad perinatal.

Crowley 1980. evaluación subjetiva de

espacios que dejaban las partes fetales. Manning & Platt 1980. Pozo mayor 1cm Chamberlain & Manning 1984. Pozo mayor 2 – 8cm. Phelan 1987 . ILA 5 – 20 cm Magann 1992. Dos diametros, 15 – 50 cm 2

TECNICAS DE VALORACIN DEL L.A. CUANTITATIVO SUBJETIVO SEMI-CUANTITATIVO ILA MAYOR BOLSILLO VERTICAL TECNICA DEL BOSILLO POR 2 DIAMETROS TRES DIMENCIONES

METODO Brace y wolf, 1989; vol de LA aumenta CUANTITATIVO hasta alcanzar un max d3 800 ml a las 32 ss.  Dildy y col u so del principio de dilucion , estandarizaron la tecnica para estudio ILA del 14 AVF cm –usando 660 mlel PA Polihidramnios subestimo 54 %oligoamnios en exeso 89 %

EL Colorante ideal • No lesivo a la gestante ni al feto •De Difusión Rápida en saco amniótico •De Tamaño molecular que no atraviese la placent

Yoshiyasu HomboMDa. Direct prediction of amniotic fluid volume in th by 3-dimensional measurements of intrauterine pockets: A tool for rou Am J Obstet Gynecol 2002;186:245-50

CUANTITATIVAMENTE PREDICCION EN 3D

Yoshiyasu HomboMDa. Direct prediction of amniotic fluid volume in the by 3-dimensional measurements of intrauterine pockets: A tool for rou Am J Obstet Gynecol 2002;186:245-50

APRECIACION SUBJETIVA Los evaluadores mas experimentados

tuvieron una mayor correlación intraobservador (kappa= 0.9 vs 0.63) de aquellos con menos experiencia Halperin, Fong. Realiability of amniotic fluid volume estimation from ultrasonograms: Intraobserver and interobserver variation before and after the establishment of criteria. Am J Obstet Gynecol 155:264, 1985

Personal bien entrenado, puede identificar

oligohidramnios con una correlación de r: 0.81 Moore. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 40:303, 1997

APRECIACION SUBJETIVA Correlación intraobservador e interobsevador de 84% y 96%, respectivamente Goldstein, Filly. Sonographic estimation of amniotic fluid volumen. Subjective assessment versus pocket measurement. J Ultrasound Med 7:363, 1989

SEMICUANTITATIVAMENTE ILA MAYOR BOLSILLO VERTICAL TECNICA DEL BOSILLO POR 2

DIAMETROS

VALORACION OBJETIVA: CUMULO VERTICAL MAS Un único pozo o bolsillo de liquido amniótico, GRANDE libre del cordón umbilical o partes fetales. El traductor mide la dimensión del bolsillo perpendicular al piso. 1 cm

Manning, Hill, Platt. Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound: Antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 139: 254, 1981

BOTTOMS : 1986

BOLSA UNICA MAS PROFUNDA

Chamberlain , bolsa transparente mas profunda

(libre de cordon y de partes fetales) Oligoamnios < 1 cm Liquido reducido 1-2 cm Normal >2 y < 8 cm Polihidramnios > 8 cm Mortalidad perinatal x 13 en oligoamnios reducido X 47 con oligoamnios grave; x 2 en hidramnios.

Bottons y col. Bolsa de < 1cm insensible para

mal resultado xq es rara ( < 1 %), no puede ser aplicado en todo el embarazo ; estudio en embarazos pos- termino. Sin embargo la tecnica de MVP simple y

repoducible; aplicable en embarazos multiples.

VALORACION OBJETIVA: MEDICION ECOG. SEMICUANTITATIVA - ILA DIVISION EN 4

CUADRANTES MEDICION DE CUMULOS VERTICALES MAXIMOS SUMA DE POZOS Phelan. Amniotic fluid volume assessment with the fourquadrant technique at 36-42 weeks´ gestation. J Reprod Med 32: 540, 1987

DETERMINACIÓN DEL INDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

TECNICA PARA EL ILA 1. Posición supina 2. Traductor: lineal o sectorial 3. Dividir en 4 cuadrantes: eje sagital y linea 4. 5. 6. 7.

transversa a nivel del punto medio entre el sinfisis y fondo uterino. Traductor paralelo al eje sagital materno y perpendicular el plano coronal materno. Debe verse claramente la imagen congelada, y medida verticalmente estrictamente. Sumar los resultados de los 4 cuadrantes =ILA Si el ILA es <8 medir los cuadrantes 3 veces y sacar un promedio Adaptado de Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 40: 2:300, 1997

Categorias dx del ILA VOL liq amniotico %Pacientes Muy bajo

valor del iLA

< o = 5 cm

8%

Bajo

5.1 – 8 cm

20 %

Normal

8.1 – 18 cm

66%

Alto

> 18 cm

6%

se recomendo el parto para valorees menores de 5 cm; limitaciones poblacion de riesgo peritanales .

Moore y cayle; hidramnios 21 cm , oligoamnios 7 cm ,

valoraron la variabilidad interobservador , 1 cm interprueba, recomendo promedio de 3 mediciones. Dildy: Sobreestima los ILA bajos en 88.7% Subestima los ILA altos en 53.9%

Chauhan: Pobre correlacion entra ILA y vol por diluc.  Baron, Morgan y Garite Para cesarea y FCF anormal, no hubo diferencia entra ILA o 5.1 – 8 o 8 – 20 cm

Bolsa de 2 Diametros  Magam y col, 1992 se multiplica la MVP en el

utero x diametro horizontal mayor Normal 15.1 – 50 cm ² Hidramnios > 50 cm ² Oligohidramnios 0 – 15 cm ²

Everett F. MagannMDa. The amniotic fluid index, single deepest pocket, and two-diameter pocket in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1581-8

MANEJO NI EL ILA NI EL POZO MAYOR CERCA DEL

TRABAJO DE PARTO, SON BUENOS PREDICTORES DE RESULTADOS ADVERSOS Jennifer Moses, MD. A randomized clinical trial of the intrapartum assessment of amniotic fluid volume: amniotic fluid index versus the single deepest pocket technique. Am J. Obstet Gynecol. June 2004 • Volume 190 • Number 6

ILA SEGÚN PBF MODIFICADO AUMENTA LA INCIDENCIA DE OLIGOHIDRAMIOS, Y POR LO TANTO MAYOR RIESGO DE INTERVENCIONES Suneet P. Chauhan, MD. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial. August 2004 • Volume 191 • Number 2