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Resenha: AMARANTE, Paulo, coord. Loucos pela Vida: a Trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1995. Este livro é o resultado de uma investigação desenvolvida por pesquisadores da Escola Nacional de Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ). Sob a coordenação de Paulo Amarante, reconstitui a história e analisa o processo de transformações no campo da saúde mental no Brasil. Retrata o complexo processo da reforma psiquiátrica brasileira, desenvolvido por meio de várias estratégias nos âmbitos conceitual, assistencial, político e cultural.

1) REVISITANDO OS PARADIGMAS DO SABER PSIQUIÁTRICO: TECENDO O PERCURSO DO MOVIMENTO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA As novas experiências de novas psiquiatrias se desenvolveram a partir do surgimento de uma crítica teórica e prática da psiquiatria clássica, quando, no seu objeto, ocorre uma mudança evolutiva do tratamento da doença mental para a promoção de saúde mental. Existem dois grandes períodos que marcam alterações nos campos teórico-assistenciais da psiquiatria. O primeiro período constitui-se de um processo de crítica à estrutura asilar, quando a questão principal é retomar o caráter de cura das instituições. O segundo período é marcado pela extensão da psiquiatria ao espaço público, com o objetivo de prevenir e promover a saúde mental. Enquanto esses dois momentos tentam reformar o modelo psiquiátrico, a antipsiquiatria na tradição basagliana, por sua vez, rompe totalmente com ele através de uma forte crítica a toda constituição do saber/prática científicos da psiquiatria, buscando uma desconstrução desse conjunto de relações. Antecedentes teóricos da Reforma 

O Surgimento da instituição psiquiátrica e o nascimento da psiquiatria

Neste item são retomados autores como Foucault e Goffman cujas obras compreendem um estudo do modelo psiquiátrico clássico enquanto saber e prática. Foucault historicisa criticamente a constituição do saber sobre a loucura e sua submissão à razão pelo internamento. Nesta obra se acompanha a agem de uma visão trágica para uma visão crítica da loucura. A primeira, reconhece-a inscrita em um lugar social e a segunda organiza um lugar fechado e de exclusão para o louco. A partir do século XIX, há a produção de uma percepção dirigida pelo olhar científico sobre o fenômeno da loucura e sua transformação em objeto de conhecimento: a doença mental. No século XVII o enclausuramento não possui um caráter de medicalização, e o olhar sobre a loucura não se diferença das categorias marginais da época, logo, o enclausuramento é marcado pela ética do trabalho como antídoto contra a pobreza. O século XVII é marcado pela convergência de percepção, dedução e conhecimento quando o internamento ganha características médicas e terapêuticas. A partir disso a alienação se torna critério de distinção do louco ante a ordem social. Esse percurso funda o saber e prática psiquiátricos que tem a doença mental como seu objeto. A figura do médico clínico surge com Pinel, que estabelece a doença como problema de ordem moral e inaugura o tratamento de mesmo nome. Considerava o isolamento como fundamental

para observar e descrever os sintomas. Ao liberar os loucos das correntes, Pinel não possibilita a inserção deles num espaço de liberdade, mas ao contrário, funda uma ciência que os classifica e os acorrenta como objeto de saberes/discursos/práticas. A partir do século XIX a psiquiatria seguirá uma orientação positivista, da mesma forma que todas as ciências naturais, através de um modelo que se baseia na medicina biológica, limitando-se a observar e descrever, para um conhecimento objetivo do homem. A obra de Pinel representa um o histórico para a medicalização do hospital, transformando-o em instituição médica. Desde o primeiro momento encontram-se desacordos e muitas críticas, principalmente pelo fato de o modelo de Pinel possuir o caráter de uma instituição fechada e autoritária. A partir dessa crítica vão se constituindo rupturas a tradição pineliana. As reformas da reforma ou a psiquiatria reformada As reformas posteriores a Pinel, cujo cenário compõem o período pós-guerra, procuram questionar o papel e a natureza da instituição asilar e do saber psiquiátrico. 

Comunidade Terapêutica e Psicoterapia Institucional: a pedagogia da sociabilidade

As comunidades Terapêuticas datam do período pós-guerra. Chama atenção da sociedade para a deprimente condição dos hospitais psiquiátricos e estabelecem uma comparação com os campos de concentração nazistas, imagens que a Europa já não mais tolerava. Toda violência e desrespeito aos direitos humanos é repudiada. O asilo psiquiátrico se encontrava numa situação de extrema precariedade e não cumpria mais a função de recuperar os doentes mentais, ao contrário, era responsável por agravar a doença. Tal quadro se abre para uma série de propostas de reformulação deste espaço. Retomou-se o mito de que o trabalho transforma e sociabiliza o doente mental. Trabalha-se muito na dimensão de grupo, envolvendo o sujeito na sua própria terapia e com os demais. A experiência da comunidade terapêutica, porém, não conseguiu solucionar a questão da exclusão, pois a proposta se reduz ao espaço asilar. A psicoterapia institucional foi um trabalho que denunciou e lutou contra o caráter segregador e totalizador da psiquiatria. Observava-se que o mau uso da terapêutica e da istração e o descaso político e social, fez com que o hospital se desviasse de sua finalidade para tornar-se lugar de violência e repressão. Objetiva-se recuperar a função de curar e tratar a doença mental, trazendo uma nova ideia de que antes de curar o louco é preciso curar a instituição. Este movimento questiona, enquanto espaço de segregação e do poder do médico. O objeto da psicoterapia institucional é o coletivo dos pacientes e técnicos, ao invés da relação vertical hierárquica da psiquiatria. Apesar disso, essa experiência encontrou seu limite na impossibilidade de dialetizar a relação com o social, já que defendia a dependência do asilo. 

Psiquiatria de Setor e Psiquiatria Preventiva: o ideal da saúde mental

A psiquiatria de setor é um movimento de contestação asilar. Trata-se de uma terapia na qual o paciente será tratado dentro e com seu próprio meio social. A agem pelo hospital será apenas uma etapa transitória, como auxílio no tratamento, restringindo a internação a uma etapa, destinando o principal momento do tratamento para a própria comunidade.

Os territórios am a ser divididos em setores geográficos, cada um deles contando com uma equipe (psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, etc.) e diversas instituições externas que asseguram o tratamento pós-cura. No entanto a prática dessa experiência não alcança os resultados esperados devido a uma grande resistência conta a possível invasão dos loucos nas ruas. A psiquiatria preventiva nasce nos Estados Unidos, almejando não só a prevenção das doenças mentais, mas a promoção da saúde mental. Saiu-se às ruas para reconhecer, identificar e mapear os “suspeitos” de serem portadores de doença mental. Esse projeto determina que as intervenções precoces evitem o desenvolvimento de doenças, tornando assim, o hospital psiquiátrico obsoleto. A institucionalização/hospitalização é vista como um problema a ser enfrentado já que produz dependência do paciente em relação à instituição, pela falta de elos comunitários, familiares, sociais e culturais, conduzindo à cronificação. Dentro desse novo contexto surge a expressão desinstitucionalização que designa um conjunto de medidas de desospitalização criando-se serviços alternativos que contrapõe ao processo de alienação e exclusão social dos indivíduos. São centros de saúde mental, hospitais dia/noite, oficinas protegidas, lares abrigados e enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais. Procura-se também, retirar a exclusividade dos médicos nas decisões terapêuticas para trabalhar numa equipe multidisciplinar. A Antipsiquiatria e a desinstitucionalização na tradição Basagliana 

A Antipsiquiatria: desconstruindo o saber médico sobre a loucura

A Antipsiquiatria surge na década de sessenta, na Inglaterra, em meio aos movimentos underground da contracultura, como um grupo de psiquiatras. Busca romper, no âmbito teórico, com o modelo assistencial vigente, buscando destituir o valor do saber médico. A Antipsiquiatria estabelece um diálogo entre razão e loucura, enxergando-a em meio aos homens e não dentro deles. O método terapêutico da Antipsiquiatria não prevê tratamento químico ou físico, e sim, valoriza a análise do discurso, da viajem ou delírio do louco, que não deve ser podada. O louco é acompanhado pelo grupo através da não repreensão da crise, e é auxiliado pela psicodramatização e recursos de regressão. Essa tradição traz importantes contribuições para a transformação prático-teórica do conceito de desinstitucionalização como desconstrução. 

A tradição Basagliana e a psiquiatria democrática italiana (ou uma cartografia da desconstrução manicomial, do dispositivo e dos paradigmas psiquiátricos)

A experiência da tradição Basagliana e da Psiquiatria Democrática italiana, representa uma crítica radical ao paradigma psiquiátrico. Afirma a urgência das relações a partir da quais o saber médico funda sua práxis. Traz a necessidade de uma análise histórico-crítica a respeito da sociedade e da forma como esta se relaciona com o sofrimento e a diferença. Esta prática crítica tem início na década de 60, quando, através do trabalho de Franco Basaglia, no manicômio de Gorizia, supera-se o modelo de comunidade terapêutica e inventa-se uma prática que tem na comunidade e nas relações que esta estabelece com o louco, matériaprima para a construção do manicômio.

A trajetória italiana propiciou uma ruptura radical com o saber/prática psiquiátrico e, o que estava em jogo, era desconstruí-lo. Nesse sentido desinstitucionalizar não se confunde com desospitalizar, mas significa entender a instituição no sentido dinâmico e complexo de práticas e saberes que produzem determinadas formas de perceber, entender e relacionar-se com os fenômenos sociais e históricos. Com Basaglia, em 1971, em Triste, dá-se início a um processo de desmontagem do aparato manicomial seguido da criação de novos espaços e formas de lidar com a loucura e a doença mental. Surgem os centros de saúde mental, grupos-apartamento, cooperativas de trabalho e serviços de emergência psiquiátricas. A experiência de Triste demostra ser possível a constituição de um circuito de atenção que oferece e produz cuidados, ao mesmo tempo oferece novas formas de sociabilidade e de subjetividade para aqueles que necessitam de assistência psiquiátrica. O movimento psiquiátrico democrático que, muitas vezes é confundido com a própria tradição teórica basagliana é, na verdade, um movimento constituído em 1973, objetivando construir bases sociais cada vez mais amplas para viabilização da reforma psiquiátrica na tradição de Basaglia em todo território italiano. 2) A TRAJETÓRIA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL Início do Movimento da Reforma Psiquiátrica: A trajetória alternativa Neste capítulo se busca identificar as principais instituições, entidades, movimentos e militâncias envolvidas diretamente com a formulação de políticas de saúde mental no Brasil, entre os anos 1978 e 1980. O autor chamou o período de ‘início do movimento da reforma psiquiátrica’. 

A crise da DINSAM

O estopim do movimento da reforma psiquiátrica brasileira foi o episódio que ficou conhecido como ‘crise da DINSAM’ (Divisão Nacional de Saúde), órgão do Ministério da Saúde, responsável pela formulação de políticas de saúde no subsetor saúde mental. Em abril de 1978, os funcionários de quatro unidades psiquiátricas do Rio de Janeiro declaram uma greve seguida da demissão de 260 funcionários. A crise é deflagrada a partir de uma denúncia das irregularidades do hospital psiquiátrico, trazendo ao público a trágica situação dos hospitais. Trabalhava-se em condições precárias, em clima de ameaça e violência a trabalhadores e pacientes destas instituições. Eram frequentes as denúncias de agressão, estupro, trabalho escravo e mortes não esclarecidas. O ato da denúncia acaba por mobilizar profissionais de diversas unidades, do Movimento de Renovação Médica (REME) e do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES). Sucedem-se reuniões periódicas em grupo, comissões e assembleias. Organizam-se os Núcleos de Saúde Mental. O caráter trabalhista e humanitário permite grande repercussão ao movimento. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que surge nesse contexto, tem por objetivo constituir-se um movimento de luta não-institucional, de debate e encaminhamento de propostas de transformação de assistência psiquiátrica. O movimento reivindica a regularização da situação trabalhista por melhores condições de assistência à população e pela

humanização dos serviços. Entre 1978 e 1980, são realizados diversos congressos a nível nacional, visto que este movimento já se desenvolvia em alguns estados. Alguns desses congressos possibilitaram a vinda ao Brasil dos principais mentores da Rede de Alternativa à Psiquiatria, do movimento Psiquiatria Democrática Italiana, da Antipsiquiatria, em fim, das correntes de pensamento crítico em saúde mental, dentre eles Franco Basaglia, Félix Guatarri, Robert Castel, Erwing Goffman etc. Neste período, surgem diversas questões a respeito da realidade da saúde mental: o direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo de mercantilização da loucura, a privatização da saúde, o ensino médico e a psiquiatrização da sociedade. Critica-se o modelo assistencial como ineficiente, cronificador e estigmatizante em relação à doença mental. 

Algumas considerações sobre a caracterização do MTSM

O MTSM caracteriza-se por seu perfil não cristalizado institucionalmente que faz parte de uma estratégia proposital: é uma resistência à institucionalização. Uma relação bastante singular vai surgir no decorrer dessa trajetória entre a opção pela não institucionalização do MTSM e pela ‘desinstitucionalização’ do saber e prática psiquiátricos. Essa última se tornará conceito chave no projeto de transformação da psiquiatria por parte do movimento. O MTSM caracteriza-se também por ser múltiplo e plural, tanto no que se refere à sua composição interna quanto no que se refere às instituições, entidades e outros movimentos nos quais atua. Assim, o MTSM é o primeiro movimento em saúde mental com participação popular. Em decorrência desse seu caráter múltiplo, encaminha propostas de transformação para unidades psiquiátricas públicas, buscando influenciar na formulação de políticas de saúde no país. Inicialmente grupos formadores de opinião e as discussões dos econtros criticam a assistência deficiente dispensada à população, propondo o cumprimento das alternativas baseadas em reformulações preventistas, extra-hospitalares e multidisciplinares. A co-gestão interministerial e o Plano do CONASP: A trajetória Sanitarista I No início dos anos 80, um convênio entre os Ministérios da Previdência e Assistência Social (MPAS) e o da Saúde (MS), demarca uma mudança nas políticas públicas de saúde. O convênio, chamado co-gestão, prevê a colaboração do MPAS no custeio, planejamento e avaliação das unidades hospitalares do MS. Nesse espírito, o MPAS deixa de comprar serviços do MS e a a participar da istração global do projeto institucional da unidade co-gerida. Esse processo torna-se um marco nas políticas públicas de saúde. No mesmo momento em que o Estado a a incorporar os setores críticos da saúde mental, os movimentos de trabalhadores da saúde mental decidem atuar na ocupação do espaço que se apresenta nas instituições públicas. A co-gestão foi uma primeira experiência de uma nova relação entre as instituições públicas do setor da saúde. A sua implantação estabelece a construção de um novo modelo de gerenciamento em hospitais públicos, mais descentralizado e dinâmico, em face um modelo de assistência profundamente debilitado em seu caráter e em sua prática privatizante. 

Antecedentes da co-gestão

Pretendendo proporcionar uma melhor assistência à população, a política da Previdência Social (PS) priorizava a compra de serviços de hospitais privados por meio de convênios, o que

absorvia grande parte do orçamento previdenciário destinado à assistência médica, causando a estagnação do setor hospitalar público, principalmente no campo da saúde mental. Crescem o número de internações, reinternações e o Tempo Médio de Permanência Hospitalar, o que contraria a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS). A política privatizante da Previdência Social acaba produzindo um excesso fraudes e abusos que causam um déficit nos cofres da PS, o que lhes obriga a pensar em novas soluções. A criação da co-gestão surge num contexto em que a Previdência Social se encontra em uma profunda crise institucional, de insatisfação popular com o sistema e de sucateamento do serviço público. A crise não tem apenas caráter financeiro, é uma crise fundamentalmente qualitativa, de caráter ético e de modelo de saúde. Com a co-gestão cria-se a possibilidade de implantar uma política de saúde que tem como bases: o sistema público de prestação de serviços, a cooperação interinstitucional, a descentralização e a regionalização. São propostas defendidas pelo movimentos de Reforma Sanitária e Psiquiátricas. 

Metas da co-gestão

O Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social estabelecem diretrizes a serem cumpridas pela co-gestão: no que se refere à clientela, o atendimento será de forma universalizada; em relação aos recursos humanos, torna-se possível sua utilização comum pelos dois ministérios; quanto aos recursos financeiros, ambos o ministérios contribuem em partes iguais para a manutenção dos hospitais. A implantação da co-gestão funciona como recurso para a agilização assistencial e financeira das unidades de saúde. Com o advento da cogestão as unidades de saúde são transformadas em polos de emergência. Ao abrir suas portas à comunidade, amplia-se a atenção ambulatorial, criando-se espaços para a atuação de equipes multiprofissionais. Neste contexto, a necessidade de superação da hospitalização, que prioriza em sua atuação a ressocialização, equivale à superação do manicômio como recurso terapêutico. Este processo de co-gestão pode ser considerado como precursor do sistema único de saúde (SUS), pois orienta-se para uma utilização total e prioritária do setor público, ficando em segundo plano a participação de entidades beneficentes e do setor privado. 

O plano do CONASP

Com o agravamento da crise financeira da Previdência Social, em 1981, é criado o Conselho Consultivo da istração de Saúde Previdenciária (CONASP), que conta com a participação de representantes governamentais, patronais, universitários da área médica e dos trabalhadores. Pode ser entendida como uma ampliação a nível nacional da experiência desenvolvida a partir da co-gestão. O plano do CONASP para a assistência psiquiátrica, de 1982, alinha diretrizes gerais de uma reformulação da assistência. Dentre as diretrizes estão as da descentralização executiva e financeira, da regionalização e hierarquização dos setores e do fortalecimento das intervenções do Estado. O plano tem propostas para utilização total da capacidade ociosa do setor público, assim como propõem: a adoção de modalidades assistenciais que assegurem melhoria de qualidade, uma previsibilidade orçamentária e mecanismo de controle adequados, em detrimento do setor privado. Para isso, preconiza a descentralização do planejamento e da execução da assistência à saúde, desburocratizando-se os procedimentos istrativos, contábeis e financeiros. Cada unidade sanitária seria gestora de seus próprios recursos.

Os Encontros de Coordenadores da Região Sudeste e as Conferências de Saúde Mental Em continuidade à trajetória iniciada com a co-gestão, tem-se um período em que são realizados os encontros de coordenadores e as conferências de saúde mental, num momento em que o MTSM encontra-se instalado no aparelho do Estado, dirigindo e coordenando as políticas de saúde mental. A partir de 1985 uma parte dos postos de chefia estaduais e municipais de saúde mental, assim como a direção de unidades hospitalares públicas, está sob a condução de fundadores e ativistas do MTSM, principalmente na região sudeste. Assim decide-se organizar o I Encontro de Coordenadores de Saúde Mental da Região Sudeste, que representa uma estratégia de articulação entre os vários dirigentes e para discutir e rever as suas práticas, uma oportunidade para criar mecanismos e condições de auto-reforço e cooperação mútua. Essa trajetória termina com a I Conferência Nacional de saúde Mental. Novos Rumos: A trajetória da desinstitucionalização A trajetória da desinstitucionalização tem início na segunda metade dos anos 80 e, se insere no contexto político da redemocratização brasileira. Para a saúde mental, é um período marcado por eventos e acontecimentos muito importantes. Essa trajetória pode ser identificada por uma ruptura ocorrida no processo da reforma psiquiátrica brasileira que deixa de ser ao campo técnico-assistencial para alcançar e articular além desse, os campos político-jurídico, teórico-conceitual e sociocultural. Ocorre em Brasília, em março de 1986, a 8ª Conferência Nacional de saúde e, pela primeira vez, teve o caráter de consulta e participação popular. Uma nova concepção de saúde surgiu dessa conferência, na qual ela a a ser aceita como direito dos cidadãos e dever do Estado, o que permitiu a definição de alguns princípios básicos como a universalização do o à saúde, descentralização e democratização, e uma nova visão de saúde como sinônimo de qualidade de vida. Com vista a realização da Conferência Nacional de saúde Mental, foram organizados alguns encontros, num dos quais, contou-se com a presença de Franco Rotelli, então secretário-geral da Rede Internacional de Alternativas à Psiquiatria e também diretor do Serviço de saúde Mental de Trieste, desde a saída de Franco Basaglia. Neste evento Rotelli atentou para o fato de que o problema da exclusão nas sociedades ocidentais era muito mais uma questão de cultura do que econômica. Pode-se antever aí, a diemensão de ruptura que estava sendo iniciada no Movimento. a a prevalecer o entendimento da noção de desinstitucionalização em sua dimensão mais propriamente Antimanicomia. A I Conferencia Nacional de saúde Mental foi finalmente convocada para junho de 1987, no Rio de Janeiro. Paralelamente a isso, o MTSM realizou algumas reuniões para discutir os rumos do Movimento. Consolida-se o lema: por uma sociedade sem manicômios. Decidiu-se pela organização do II Congresso Nacional que foi realizado em dezembro do mesmo ano., em Bauru, em um clima de grande participação e entusiasmo. Realizou-se um congresso realmente inovador, no qual lideranças municipais, técnicos, usuários e familiares participaram com força ativa no esforço de construir opinião pública favorável à luta Antimanicomial. O MTSM resgatava o tom inicial de suas origens. O movimento saía do exclusivo campo assistencial, ultraando-o estratégica e exclusivamente. A característica inovadora desse período é a participação de associações de usuários e familiares como novos atores do movimento, assim como diversas entidades civis.

No âmbito do modelo assistencial essa trajetória é marcada pelo surgimento de novas modalidades de atenção, como alternativas ao modelo psiquiátrico tradicional. O surgimento do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), em São Paulo, em 1987, ou a influencias muitos serviços por todo país. Conforme o projeto original, o CAPS tinha como objetivo criar mais uma forma de atendimento entre o hospital e a comunidade. Pretendia-se garantir o atendimento e o acolhimento de pessoas com dificuldade de inserção social, através de programas de atividades psicoterápicas em regime de funcionamento integral. Em maio de 1989, o processo da reforma psiquiátrica assumiu repercussão nacional mediante o caso da Casa de Saúde Anchieta, no município de Santos, quando foram constatadas as piores barbaridades neste hospital psiquiátrico privado. Esse episódio possibilitou um processo inédito em que foram criadas condições para implantação de um sistema psiquiátrico que se defina como completamente substitutivo ao modelo manicomial, que deu-se com a criação de Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), cooperativas, associações, além da reformulação do espaço do antigo hospício. O processo santista representou um marco na reforma psiquiátrica brasileira. A partir da criação de AS e NAPS, o Ministério da Saúde regulamentou a implantação e o funcionamento de novos serviços dessa natureza, ampliando o leque de opções terapêuticas e assistenciais no processo da reforma, tornando tais serviços como modelo para todo o país. No campo jurídico-político, foi apresentado o Projeto de Lei 3657/89, do Dep. Palo Delgado (PT/MG). Neste projeto, regulamentavam-se os direitos do doente em relação ao tratamento e indicava-se a extinção progressiva dos manicômios públicos e privados, bem como sua substituição por outros equipamentos não-manicomiais de atendimento. Esse projeto de lei estimulou alguns estados a elaborarem e aprovarem projetos de lei com os mesmos propósitos. Foi o caso do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Norte, Ceará, Pernambuco e minas Gerais. A II Conferência Nacional de Saúde Mental, que ocorreu em Brasília, em 1992, na qual participaram 20 mil pessoas ao longo de suas três fases, nas quais foram reafirmados e renovados os princípios e diretrizes da reforma psiquiátrica brasileira na linha da desinstitucionalização e da luta Antimanicomial. No entanto, novos problemas se apresentam desde então. Um deles, com relação aos novos serviços externos ao manicômio, os quais não garantem sua natureza não-manicomial, pois pode acabar por reproduzir os mesmos mecanismos ou características da psiquiatria tradicional. Outro problema, é que mesmo com participação social, com a aprovação da legislação da reforma psiquiátrica e o surgimento de serviços alternativos, o modelo psiquiátrico asilar tradicional, em pouco foi afetado. 3) ALGUMAS CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS E OUTRAS METODOLÓGICAS SOBRE A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL O que entender por reforma psiquiátrica Este capítulo demarca os cenários e atores que contribuíram para o processo da reforma psiquiátrica brasileira. Entende-se por reforma psiquiátrica o processo histórico de formulação crítica e prática, que objetiva questionar e elaborar propostas para a transformação do modelo clássico da psiquiatria. No Brasil ela surge nos fim dos anos 70, quando começa a delinear uma trajetória que se diferencia de movimentos a ele anteriores. Entretanto o conceito de reforma se apresenta como problemático, já que a expressão já tinha sido empregada anteriormente e

vincula-se a outros movimentos de transformações superficiais. O termo prevaleceu, porém, pela necessidade de não se criar maiores resistência a transformações. 

Proposta de periodização da reforma psiquiátrica brasileira – uma sístese cronológica das principais trajetórias e cenários

A reforma psiquiátrica brasileira surge no fim da década de 70 com o surgimento do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que, como um protagonista, desempenha o principal papel tanto na formulação teórica quanto na organização de novas práticas. De meados do século XIX, período de constituição da medicina mental no Brasil, até a II Guerra Mundial, é considerado um período de uma trajetória higienista, responsável por um projeto de medicalização social, no qual a psiquiatria surge como um instrumento tecnocientífico de poder, que tem caráter disciplinar e serve como um dispositivo de controle político e social. Após a II Guerra Mundial surgem experiências socioterápicas, como a comunidade terapêutica inglesa, a psicoterapia institucional e a psiquiatria de setor sas, culminando com a experiência com a psiquiatria preventivo-comunitária norte-americana. Neste período a psiquiatria não visa simplesmente à terapêutica e à prevenção das doenças mentais, mas constrói um novo objeto: a saúde mental. Surgem desde então, no Brasil, uma série de experiências inspiradas nesses modelos. Divide-se a trajetória da reforma psiquiatrica brasileira em três momentos: 1)

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Trajetória alternativa: é o início da reforma. Constitui-se no contexto dos últimos anos do regime militar. É um momento em que a estratégia autoritária começa a defrontar-se com seu fim, com o crescimento da insatisfação popular decorrente da falta de liberdade e da perda de participação social das classes médias e baixas. Com isso, crescem os movimentos sociais de oposição à ditatura militar, que começam a demandar serviços e melhorias de condição de vida. Nesse contexto, surgem as primeiras manifestações no setor da saúde. Surgem o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (SEBES) e o Movimento de Renovação Médica (REME), decorrentes da necessidade de discutir e organizar as políticas de saúde. Neste período surge também o MTSM, que assume um papel relevante, ao abrir um leque de denuncias e acusações ao governo militar, principalmente sobre o sistema de assistência psiquiátrica, que inclui torturas, corrupções e fraudes. É a partir dessas organizações que são sistematizadas as primeiras denúncias do modelo asilar dominante e surgem os primeiros projetos alternativos a ele. Trajetória sanitarista: é o segundo momento da reforma, iniciado nos primeiros anos da década de 80. Este é um momento vigorosamente institucionalizante, quando se têm uma postura menos crítica e parte-se do princípio que as ciências médicas e a istração podem resolver o problema das coletividades. Um marco desse período é a denominada co-gestão e o plano do CONASP, que surgem como tática de ocupação e gerenciamento dos espaços e recursos públicos, evitando a compra de serviços privados. Neste período sucedem-se encontros, congressos e conferências a nível nacional, organizadas pelo MTSM, que entra diretamente em conflito com a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). É nesse confronto que o MTSM se fortalece e se renova para rever estratégias, repensar princípios e estabelecer novas alianças. Com a I Conferência Nacional de Saúde Mental marca-se o fim da trajetória sanitarista. A estratégia de transformar o sistema de

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saúde mental encontra uma nova tática: é preciso desinstitucionalizar no cotidiano das instituições e inventar novas formas de lidar com a loucura e o sofrimento psíquico, transcendendo os modelos preestabelecidos pela instituição médica. Trajetória da desinstitucionalização: no final dos anos 80, surgem novos atores no cenário das políticas de saúde mental, que am a merecer um papel de destaque. É o caso das associações de familiares e usuários. A questão da loucura e do sofrimento psíquico deixa de ser exclusividade dos médicos, es e técnicos, para alcançar o espaço das cidades e da vida dos cidadãos. O lema ‘por uma sociedade sem manicômios’ retoma a questão da violência da instituição psiquiátrica e ganha as ruas e a imprensa. Surgem os CAPS e os NAPS, é instituído o Dia Nacional da Luta Antimanicomial, apresenta-se o Projeto de Lei da Reforma Psiquiátrica.

Deve-se reconhecer que, apesar da adoção de uma tradição sanitarista, o movimento pela reforma psiquiátrica conservou um viés muito menos institucionalizante que o movimento da reforma sanitária. Enquanto esta caminhava da linha da institucionalização densa, o movimento pela reforma psiquiátrica mantinha-se voltado para a questão da transformação do ato de saúde, da desinstitucionalização como descontrução. Os atores da reforma psiquiátrica brasileira Nesse item se relata os atores e as práticas que criaram tensão no campo da saúde mental. São divididos em grupos, muitas vezes heterogêneos, que contribuem com seus diferentes olhares sobre a loucura.  O Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) O MTSM é o ator e sujeito político que se destaca na divulgação, mobilização e implantação das práticas transformadoras. Funda-se aí um exercício regular e sistemático de reflexão e crítica ao saber/prática psiquiátricos. Este movimento, no entanto, não é uma organização unitária, homogênea. Em sua origem, congrega técnicos de várias categorias profissionais, principalmente médicos recém-formados e acadêmicos. Apesar disso, o movimento não pretende ser entendido como a um sindicato ou associação profissional, mas como uma mobilização política em torno de uma temática social, a da saúde mental.  A Associação Brasileira de Psiquiatria (APB) A APB é constituída a partir de 1970. É composta por profissionais que atuam na prática clínica particular, na universidade e na rede privada. É criada com objetivos tipicamente científicos e corporativos, buscando interesses da classe. É uma entidade preocupada com aspectos de aprimoramento e intercâmbio científicos. Em 1980, a ABP estabelece um clima de confronto político com o MTSM, pois mantém uma postura conservadora e se compromete com alguns setores como a indústria farmacêutica e o empresariado da saúde. A partir da co-gestão e do plano do CONASP, a APB oscila em oferecer apoio aos projetos de transformação da psiquiatria pública. De 1985 em diante a APB, patrocinada pela indústria farmacêutica, assume o domínio dos congressos brasileiros de psiquiatria, fazendo diminuir os temas da saúde mental/saúde pública, para dar lugar a temas como psiquiatria biológica e psicofarmacologia.

No fim dos anos 80 a APB a por uma crise de filiação e se divide em outras várias entidades e deixa de ser a única associação psiquiátrica de caráter nacional. Diante deste fato, há uma evidente revitalização em torno do debate da saúde mental e da assistência psiquiátrica.  O setor privado Este setor reduz praticamente à Federação Brasileira de Hospitais (FBH), que é uma entidade quase exclusivamente formada por investidores na área de hospitais privados de psiquiatria. É criada em 1966 e insere-se num período em que se consolida o processo de maciça privatização da assistência médica previdenciária, quando o Estado deixa de investir na constituição/qualificação de uma rede própria, para comprar serviços privados para prestação de assistência aos previdenciários. No campo da psiquiatria, começa a existir uma enorme proliferação de clínicas psiquiátricas, já que, como entendem os empresários, tratam-se de serviços de fácil montagem, sem necessidade de tecnologia sofisticada ou de pessoal qualificado. No regime autoritário, a assistência médica privada torna-se mero instrumento de lucro, sem a efetiva preocupação com a resolutividade dos problemas de saúde apresentado pelas pessoas. No final da década de 70, o domínio do FBH começa a ser ameaçado. O processo de redemocratização assume um caráter nacional de grande importância, fazendo-se ouvir críticas e denúncias quanto ao processo de privatização médica e outros aspectos do sistema de saúde. O modelo previdenciário acarreta graves problemas ao Estado, principalmente financeiros e, com isso começa-se a tomar iniciativas para controlar o setor privado e as fraudes e distorções. A FBH torna-se por um período, o principal inimigo não apenas do movimento pela reforma psiquiátrica, mas também do movimento sanitário. O período de crise da FBH se consolida com a criação da co-gestão, tornando-se silenciosa por algum tempo. Volta aparecer quando se articula em torno da luta pela rejeição do Projeto de Lei Paulo Delgado. 

A indústria farmacêutica

A indústria farmacêutica é aparentemente um ator ausente no debate sobre as organizações da assistência psiquiátrica. Buscava uma imagem de que a sua contribuição era apenas científica e não política. Na verdade organiza uma verdadeira guerra, assediando médicos, profissionais intermediários e também toda a população, no sentido de estimular a automedicação. E, quando os órgãos públicos normatizam a comercialização dos medicamentos, é que essa indústria demonstra seus interesses por meio da Associação Brasileira de Indústria Farmacêutica (ABIFARMA). De fato, o aparecimento dos psicofármacos contribuiu em muito para as reformas do ambiente hospitalar psiquiátrico, como para o cenário da assistência psiquiátrica em geral. Porém há uma discussão sobre seu uso, abrangendo questões que polemizam sobre sua generalização e outras que teorizam sobre o melhor momento de utilizá-los. A ABP é o braço direito da indústria farmacêutica o que dá legitimidade aos produtos farmacêuticos e divulga a ideologia do medicamento como o recurso fundamental, se não único, no tratamento das enfermidades mentais. 

As associações de usuários e familiares

A partir dos trabalhos de preparação da I Conferência Nacional de Saúde Mental, as associações de usuários e familiares se afirmam como importantes entidades presentes no cenário das políticas públicas. Muitas outras associações de usuários e familiares têm sido criadas desde então. Com esse novo protagonismo, o do próprio louco, delineia-se, efetivamente, um novo momento no cenário da saúde mental brasileira. O louco deixa de ser simples objeto da intervenção psiquiátrica, para tornar-se, de fato agente da transformação da realidade, construtor de outras possibilidades até então imprevistas no panorama psiquiátrico ou nas iniciativas do próprio MTSM. A luta Antimanicomial cumpre um importante papel no campo da saúde mental: é o ator político a construir as propostas e as possibilidades de mudanças.