Analisa Data-dm Fix u4m2i

ANALISA DATA

No.

1.

Data

Etiologi

DS: 

Klien

Riwayat keluarga mengatakan

baru

(Ayah klien menderita DM)

Masalah Keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

mengetahui menderita DM saat di RS 

Pasien tidak tahu kalau Klien mengatakan saat di

menderita DM

rumah makan sebanyak 4 kali sehari dan tidak ada pantangan makanan 

Asupan diet kurang tepat

Klien

mengatakan

(makan 4 kali sehari dan

mengalami

peningkatan

tidak ada pantangan dalam

BB sebanyak 4 kg dalam 6

makanan)

bulan terakhir DO:

Klien mengalami peningkatan



GDS : 435 mg/dl



TB/BB : 169 cm/59 kg



Suhu : 37°C

BB sebanyak 4 kg dalam 6 bulan terakhir

Resiko ketidakstabilan 

Nadi : 95x/menit



RR : 17x/menit



TD : 140/85 mmHg



BMI

:59/1,69

kadar glukosa darah

=

20,

6

(Normal) 2.

DS: 

Klien menderita DM yang merupakan factor pemberat

Klien mengatakan terjatuh saat sedang memperbaiki jendela rumah. Pada saat

penyembuhan luka

Kerusakan integritas jaringan

jatuh

kakinya

tertusuk

paku sedalam 2 cm di bawah mata kaki 

2 cm di bawah mata kaki (faktor mekanik)

Klien mengatakan dari hari ke

hari

luka

semakin

menjadi

berbau

dan

melebar 

Luka tertusuk paku sedalam

Luka dicuci dengan air dan sabun lalu diberi plester

Klien mengatakan kondisi luka

ada

Luka terus melebar dan

berwarna

berbau dari hari ke hari

menghitam,

bagian

yang

kuning,

bernanah,

dan

berbau Kondisi luka saat ini

DO: 

menghitam, ada bagian

Berdasarkan luka

pengkajian Bates-Jensen,

berwarna kuning, bernanah dan berbau

didapatkan data :  Ukuran : 1 (pxl<4 cm)  Kedalaman (visualisasi

:

Pengkajian luka bates 4

lapisan

jaringan bukan karena

Jensen didapatkan hasil 41 yang mengindikasikan adanya degenerasi jaringan pada luka

nekrosis)  Tepi luka : 5 (jelas, fibrotic,

parut

tebal/hiperkeratonik  Tidak ada terowongan  Tipe jaringan nekrosis : 2 (putih atau abu-abu dan atau kekuningan tidak lengket)  Jumlah

jaringan

nekrosis : 2 (<25% dari

Kerusakan integritas jaringan

dasar luka)  Tipe

eksudat

:

5

(purulen)  Jumlah eksudat : 4 (sedang)  Warna

kulit

sekitar

luka:4(merah gelap/abu-abu)  Jaringan yang edema : 2 (non pitting edema <4 mm di sekitar luka)  Indurasi : 1 (tidak ada)  Jaringan 5(tidak

granulasi ada

:

jaringan

granulasi)  Epitelisasi : 5 (<25% epitelisasi) Total : 41 3.

DS: 

Klien

mengatakan

jatuh

kakinya

saat

Klien baru mengetahui

Defisiensi

kondisinya bahwa dia

pengetahuan

menderita DM saat di RS

tertusuk

paku sedalam 2 cm di bawah mata kaki. 

Klien

KOndisi luka saat ini

mengatakan

menghitam, ada bagian

merawat lukanya dengan

berwarna kuning, bernanah,

cara dicuci dengan air dan

dan berbau)

sabun,

diberi

betadine

setelah itu ditutup plester. 

Pengungkapan masalah Klien

tidak

mengetahui

penggunaan

insulin,

(klien tidak mengetahui penggunaan insulin,

glukotest, dan perawatan luka. 

Klien

glukotest, dan perawatan luka)

baru

kondisinya

mengetahui bahwa

dia

menderita DM saat di RS

Defisiensi pengetahuan

DO: -

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan No. 1.

Tanggal 13-10-2016

Diagnosa Keperawatan Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah ditandai oleh kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes, asupan diet, penambahan berat badan.

2.

13-10-2016

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi (kelebihan) serta ditandai dengan kerusakan jaringan

3.

13-10-2016

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai dengan pengungkapan masalah

TTD

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 1 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah ditandai oleh kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes, asupan diet, dan penambahan berat badan. Tujuan : Kadar glukosa darah pasien kembali normal dalam 2x24 jam dan tidak terjadi fluktuasi KH

: sesuai skala NOC di bawah ini

NOC : Blood glucose level

No.

Indikator

1.

Glukosa darah sewaktu

2.

Glukosa darah puasa

3.

Glukosa darah 2 jam PP

4.

Glukosa urin

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

NOC : Hyperglycemia Severity

No.

Indikator

1.

Peningkatan output urin

2.

Rasa haus meningkat

3.

Peningkatan glukosa darah

4.

Kelemahan

Keterangan: 1. Deviasi parah dari rentang nilai normal / tidak pernah dilakukan 2. Deviasi berat dari rentang nilai normal / jarang dilakukan 3. Deviasi sedang dari rentang nilai nomal / kadang-kadang dilakukan 4. Deviasi ringan dari rentang nilai normal / sering dilakukan 5. Normal / selalu dilakukan

Intervensi NIC : Hyperglicemia management

1. Monitor gula darah 2. Monitor tanda gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, kelelahan, pandangan kabur, atau sakit kepala 3. Monitor keton urin

4. Berikan insulin sesuai kebutuhan 5. Medorong intake cairan 6. Monitor status cairan 7. Identifikasi penyebab hiperglikemi 8. Instruksikan

pasien

dalam

pencegahan

dan

mengenali

dan

management

hiperglikemi 9. Mendorong self monitoring glucose darah 10. Instruksikan untuk tes keton urin Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi (kelebihan) serta ditandai oleh kerusakan jaringan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, jaringan nekrotik pada luka tidak ada, pus berkurang, dan warna dasar luka merah. KH

: sesuai skala NOC di bawah ini.

NOC : Tissue integrity: skin and mucous membrane Wound healing: secondary intention No.

Indikator

1.

Perfusi jaringan dalam keadaan normal

2.

Eritema

3.

Jaringan nekrosis

4.

Indurasi

5.

Pucat

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Wound healing: secondary intention

No.

Indikator

1.

Granulasi

2.

Nekrosis

3.

Bau pada luka

4.

Nanah

5.

Terowongan pada luka

Keterangan:

1. Parah 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Normal Intervensi NIC : Wound care 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau 2. Bersihkan luka dengan NS atau pembersih non toksik 3. Kelola perawatan ulkus 4. Aplikasikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka 5. Pertahankan teknik steril pada saat perawatan luka 6. Ganti dressing sesuai dengan banyaknya eksudat dan drainase 7. Lakukan pengukuran skor ABI 8. Lakukan pengkajian PEDIS 9. Selalu lakukan monitor dan dokumentasi terkait perubahan pada luka 10. Intruksikan pasien dan keluarga prosedur perawatan luka Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 3 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai oleh pengungkapan masalah. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, pasien memahami tentang DM, cara penggunaan gluco test, dan istrasi insulin dengan benar. KH

: sesuai skala NOC di bawah ini.

NOC : Knowledge: diabetes management

No.

Indikator

1.

Tanda gejala awal penyakit

2.

Peran dari diet control glukosa darah

3.

Strategi untuk meningkatkan pemenuhan diet

4.

Pencegaha hiperglikemia

5.

Penentuan regimen insulin

6.

Benarkan kegunaan insulin

7.

Teknik tepat untuk penggunaan insulin

8.

Perawatan kaki

1

2

3

4

5

9.

Cara menggunakan alat cek gula darah

Keterangan: 1. Pengetahuan tidak ada 2. Pengetahuan terbatas 3. Pengetahuan sedang 4. Pengetahuan cukup 5. Pengetahuan luas Intervensi NIC : Teaching: disease process 1. Review pengetahuan pasien terkait penyakit 2. Deskripsikan tanda gejala terkait DM 3. Eksplor bersama pasien apa yang telah pasien lakukan untuk meminimalisir tanda gejala 4. Deskripsikan proses penyakit 5. Identifikasi etiologi yang mungkin terkait penyakit 6. Sediakan informasi yang cukup terkait kondisi pasien kepada pasien maupun keluarga 7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang akan terjadi untuk menghindari komplikasi 8. Diskusikan terapi terkait penyakit 9. Deskripsikan kemungkinan adanya komplikasi kronis

Teaching: foot care 1. Tentukan level pengetahuan pasien terkait perawatan kaki 2. Rekomendasikan terapi perawatan kuku dan kalus 3. Bantu klien dalam menjadwalkan pengkajian sehari-hari dan home care 4. Rekomendasikan klien untuk selalu menjaga kebersihan dan kekeringan kaki, terutama pada jari kaki 5. Sediakan informasi tentang hubungan antara neuropati, injuri, dan penyakit voskular, serta resiko ulkus dan amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan DM 6. Instruksikan klien untuk menghindari hal-hal yang bisa menyebabkan injuri 7. Ajarkan teknik perawatan kuku dan kalus 8. Ajarkan cara memilih dan menggunakan alas kaki yang tepat pada orang DM 9. Jelaskan kepada klien cara menggunakan gluco-test dengan benar 10. Jelaskan kepada klien cara istrasi insulin dengan benar serta tempat-tempat mengistrasikan insulin 11. Ajarkan klien tentang perawatan luka mandiri yang bisa dilakukan di rumah 12. Rekomendasikan ajarkan oranglain