Analisis Causa Raiz - Entrenamiento.pdf 541958

Ing. William M. Murillo Instructor CMRP 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Introducción e información general. Clasificación de las fallas, Ejercicio Determinación de un Análisis Causa Raíz RCA Pasos para el análisis de la causa raíz del problema. Respondiendo a un incidente y preservación de las evidencias. Organización del equipo RCA. Investigación en la escena de la falla: herramientas para probar las hipótesis. Ejercicios y video de una falla mecánica, eléctrica y de proceso Entendiendo los mecanismos de falla de los materiales. Encontrando la causa raíz Físicas, Humanas y Latente Comunicación y resultados: Ejercicios y solución de problemas. Lecciones aprendidas del RCA Realización del Check list y Troubleshooting RCA Seguimiento de las acciones RCA. Mejoramiento de la Confiabilidad, gerenciando las investigaciones Implementación del RCA como proceso en la gerencia de activos, ejemplos y ejercicios.

2

Bhopal Accident

Chernobyl Accident

Derrame Golfo México, Macondo

Texas City Refinery Explosion 3

4

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

INTRODUCCIÓN

5

Es la finalización de la habilidad de un componente en desempeñar una función requerida. Dr. David J. Smith / ISO-14224. Es un evento en el cual un ítem no desempeña uno o más de las funciones requeridas, dentro de los límites específicos y bajo condiciones específicas. MIL-HDBK-2155 fraca

6

Generador 20 Mws, 13.8kv, 1079 amp, 1800 rpm, Brush less excitation Falla de descargas parciales entre bobinas. CRF: Falla en diseño de aislamiento de las bobinas.

7

Motor: CAT 3408 Falla: Daño de 5 cilindros y pistones por diseño y selección de oring’s inapropiados.

Causas Raices: Humana: Decisión equivocada en la selección de repuestos. Física: Utilización de repuestos (o’rings) hechos en Colombia de diferente dimensión y material que el original Waukesha.

8

Seccionador en 13.2kv.

Falla: El operador coloca puesta atierra en un seccionador equivocado CRL: - Procedimientos aislamientos.

- Demarcación de equipos. - No hay bloqueos eléctricos. - Falla entrega de turnos.

9

Operación de Planta de Inyección de Agua Falla: El operador coloca en by la válvula de entrada de agua y forza la señal de alto nivel de tanque. CRL     

Operación bajo condiciones subestandar. No hubo entrenamiento del operador en reemplazantes Fallas en el diseño actual del sistema. Análisis HAZOP para nuevos elementos. Inexistencia de sistemas de prevención y control de derrames en área de tanques

10





El RCA es un riguroso método de solución de problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la lógica sistemática y un árbol de causas raíz (fallas). Usando la deducción y la verificación de los hechos que conducen a las causas originales. Es una técnica de análisis que permite aprender de las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas.

11





El RCA es dirigido por un Facilitador, entrenado en la metodología RCA. El resto del equipo lo conforma un Grupo Multifuncional que varía entre un problema y otro. 12

Supervisor

Lider RCA

Operador

Abogado del diablo RCA

Técnico

Ingeniero

El equipo varia según el tipo de falla 13

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA Falla bajo torque en conexión cable 4160v

CLASIFICACIÓN DE FALLAS 14

CLASIFICACIÓN DE FALLAS

Fallas Esporádicas

Fallas Crónicas

Las Fallas esporádicas son una desviación por fuera de un rango aceptable de operación normal.

Las Fallas Crónicas son una desviación dentro de un rango aceptable de operación normal.

Estos son eventos poco frecuentes y no relacionados entre sí.

Estos son eventos frecuentes.

15

FALLA ESPORÁDICA 

 

Una falla esporádica es una falla repentina, dramática e inesperada que algunas veces lleva todo el proceso a detenerse y, con frecuencia, es altamente visible dentro de la Unidad de Negocios o de la compañía. Por lo general tiene un costo muy alto. Esto incluye elementos tales como fugas importantes en el proceso, explosiones, incendios, incidentes ambientales graves, muertes o lesiones graves, y paradas de emergencia en las instalaciones.

16

FALLA CRÓNICA  Es una falla típica repetitiva que puede afectar las operaciones en el corto plazo.  Es una falla que no resulta dramática.  Es una falla que no es difícil de arreglar (pero puede ser difícil de resolver la causa raíz).  Ejemplo de esto son las fallas que se presentan en los rodamientos, los sellos, las correas, los engranajes, los apagados del sistema de control, problemas con la unidad, etc.  En el nivel de “operación aceptable”, se cumple la operación a pesar de estas fallas.

17

GERENCIA

EVENTO FALLA

CRITICALIDAD DE LA FALLA

Y

ALTA

Y

MEDIA

SUP

N

ORDEN DE TRABAJO MP2 REPORTE VÍA EMAIL GERENTE

REPORTE 24 HORAS DE MAIL

GERENTE

GRUPO

GERENTE

DEFINICIÓN EQUIPO INVESTIGADOR

ANÁLISIS DE LA FALLA

REVISIÓN ÁRBOL LÓGICO

REPORTE DE FALLA

REVISIÓN DEL REPORTE

GERENTE

EJECUTOR IMPLEMENTACIÓN

FT- FAILURE TRACKING SYSTEM GERENCIA

REPORTE ESCRITO

LIDER

PRESENTACIÓN A LA PLANTA

GRUPO

REPORTE FINAL ALTA GERENCIA

LECCIÓN APRENDIDA

GERENTE PROPIETARIO 18

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

ETAPAS PARA EL ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ DE LAS FALLAS

19

Gerencia del RCA RCA Reactivo

Investigación escena de la falla Investigación Mecánica Investigación Eléctrica

RCA Proactivo

Raíz Física Raíz Humana Raíz Latente

Método RCA

Análisis Mejoramientos FMECA Seguimiento

Entrenamiento procedimientos Entrenamiento Comunicaciones O&M Entrenamiento Disminución Error Humano Tutorías y Cursos Técnicos

Análisis Tendencias y Seguimiento RCA completado RCA – Cultura de la Seguridad 20

1.

Responder a un incidente y conservar la evidencia.

2.

Organizar el grupo RCA.

3.

Analizar la falla y verificar las causas raíces. Tiene 6 pasos para el análisis.

4.

Comunicar los resultados.

5.

Creación del check list y lección aprendida

6.

Implementación de seguimiento.

21

ETAPA 1 RESPONDER A UN INCIDENTE Y CONSERVAR LA EVIDENCIA Responder: 1.

Atender a los resultados del evento de falla.

2.

Prioridad, la atención al personal lesionado y el poner las instalaciones en una condición segura.

3.

Conservar la evidencia:

4.

Recoger la evidencia durante y después de una falla .

5.

En fallas esporádicas, despejar el área hasta que se haya recogido toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado la investigación.

6.

La recolección de las pruebas de fallas crónicas se puede realizar simultáneamente con la realización de la reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente.

22







Datos es la esencia para un exito en el análisis. Datos determina la velocidad del análisis Usted no puede analizar sin los datos necesarios!

23

1. 2. 3. 4.

Partes Posición Personas Papeles.

24

Para Fallas Esporádicas:  Acordonar el área según lo necesario, de manera que la evidencia no se manipule, mueva, “pierda”, etc..  Recoger toda la información conocida. Para fallas Crónicas  La evidencia se debe recoger cuidadosamente  Iniciar las reparaciones.  Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del momento en que se descubre la evidencia siempre que sea posible.

25

Fotografiar o filmar en video, siempre que sea posible.  Hacer diagramas mostrando lo que se encontró y donde, con orientación y distancias desde un punto fijo de referencia.  La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores, personas, equipo, se deben anotar.  Las condiciones del tiempo y ambientales: iluminación, niveles de ruido y clima.  Los aspectos de “orden” también se deben anotar. 

26

    

Las entrevistas se deben realizar individualmente. Entrevistar poco después de que haya ocurrido un evento Entrevistar antes de que los testigos conversen entre ellos. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc. Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz.

Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de brujas”. 27



Recopilar lo más pronto después de ocurrida un falla. Aplica a: 

         

Tendencias de las condiciones del proceso en el computador

(temperaturas, presiones, flujos, niveles) Tendencias de vibración. Las impresiones de las alarmas, los libros de registro, cuadros, Los procedimientos operativos (incluyendo arranque y parada) , las instrucciones operativas estándar, las hojas de instrucción diaria, las notas de trabajo, Los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo, Los registros de mantenimiento y entrenamiento Los resultados de prueba de laboratorio, los registros de inspección, etc. 28

1. Partes: Rodamientos, Sellos, instrumentos, motores, bombas, muestras, herramientas, ect. 2. Posiciones: Mapa de la posición de los componentes, de los instrumentos, personal en la hora de la ocurrencia, información ambiental, posición física, etc. 3. Personal: Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones, istración, manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares, etc. 4. Papel: Reportes de cuarto de control, metalúrgica, procedimientos, políticas, mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, etc.

29

1. 2.

Escoger la falla mas significante Determinar que tipo de evidencias se debe recoger.

Evidencia: tipo ______ Descripcion: ________ __________________ Responsible_________ Fecha: _____________

30

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA ETAPA 2

ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO 31

El líder del equipo y entrenado en la metodología RCA, explicará detalladamente el proceso RCA al equipo y debera comprometerse de tiempo completo con el proceso RCA. La duración de un análisis (horas, días o semanas) normalmente es determinado por el compromiso del tiempo del facilitador quien además coordinará la redacción del informe final. 32

Equipo Multidisciplinario de RCA: La conformación del equipo variará dependiendo de la falla que se esté analizando. Un equipo puede variar desde tres a ocho personas, y contar con recursos externos adicionales. Entre sus se pueden incluir: operador, técnico, supervisor, ingeniero, inspector, diversos especialistas, proveedores, etc. Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la falla y actuar como crítico constructivo, o abogado del diablo. 33

Se trata de un salón exclusivo del equipo RCA para: 

Recopilar/evaluar las evidencias,



Dotado de mesa de conferencia, tableros, marcadores y

espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raíz. El equipo se estará reuniendo con frecuencia, asignando responsabilidades para investigación o verificación adicional y regresando para otras reuniones hasta la conclusión de la investigación y de los informes.

34

Determinar el grupo de investigación y el sitio de trabajo

Sala de análisis de fallas

35

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA ETAPA 3

ANÁLISIS DE LA FALLA Y VERIFICACIÓN DE LAS CAUSAS RAICES 36

INTRODUCCIÓN LOS TRES NIVELES DE LA CAUSA En este nivel se separan los sistemas de mantenimiento y de proceso !!!!

Análisis de Falla ”Cacería de Brujas"

R.C.F.A

Raices Físicas Causas, los Componentes

Raices Humanas Intervención Humana Inapropriada

Raices Latentes :

Deficiencia en los Sistemas Gerenciales de la Información Gestión de proyectos de manufactura pag 88 37

ANALIZAR LOS 7 PASOS DEL PROCESO 1. Describir el Evento 2. Describir los Modos 3. Hipótesis 4. Verificar las Hipotesis 5. Determinar las Raices Fisicas y Verificarlas 6. Determinar las Raices Humanas y Verificarlas 7. Determinar las Raices Latentes y Verificarlas

Método desarrollado por Reliability Center 38

Describir el Evento de la Falla

Evento de Falla Modo de Falla 1 Causa de Falla 1 Verificar Si o No

Modo de Falla 2

Modo de Falla 3

Causa de Falla 2 Verificar Si o No

Causa de falla ... Verificar Si o No

Obligatorio hasta aquí Paso 1 - Qué? Paso 2 - Cómo, por qué? Paso 3 - cómo, por qué? Paso 4 - cómo, por qué? Paso 5 - cómo, por qué? Paso 6 - cómo, por qué?

Modo de Falla...

No detenerse aquí

Recomendado hasta aquí

Causa Raíz Física -Verificar-

Causa Raíz Humana - Verificar Causa Raíz Sistema -Verificar-

Describir los Modos de la Falla Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o error humano )NO DETENERSE AQUÍ Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de istración) 39

Evento de Falla

Modo de Falla 1

Modo de Falla 2

Modo de Falla 3



Describir el Evento de la Falla



Describir los Modos de la Falla

Modo de Falla... 

Causa de Falla 1 Verificar Si o No

Causa de Falla 2 Verificar Si o No

Causa de falla ... Verificar Si o No 

Obligatorio hasta aquí

Paso 1 - Qué? Paso 2 - Cómo, por qué? Paso 3 - cómo, por qué? Paso 4 - cómo, por qué? Paso 5 - cómo, por qué? Paso 6 - cómo, por qué?

Causa Raíz Física -Verificar

No detenerse aquí

Recomendado hasta aquí

Causa Raíz Humana - Verificar -

Causa Raíz Sistema -Verificar-



PASO 1 PASO 2

Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles) Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes) Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o error humano )NO DETENERSE AQUÍ Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de istración)

PASO 3

PASO 4

PASO 5

PASO 6

40

Rebanada Lisa NO - SE

Rebanada Lisa NE - SO

Borde dentado NE - SO

Borde dentado NO - SE

SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group 41

Evento

Modo(s) Rebanada Lisa NO - SE

Falla sin Planear de Máquina de Cigarros

Rebanada Lisa NE - SO

Borde dentado NE - SO

Definición del problema

Borde dentado NO - SE

SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group 42

Borde dentado NE - SO

Como?

Problema de Tabaco

Cómo ? Por qué?

Problema Papel

Incorrecto Parámetro Operación

Problema de Máquina

Problema de goma

Enganche del Papel sobre la Guía

Física

SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group 43

Cómo ? Por qué?

Por qué?

Alineamiento no considerado crítico

Enganche del Papel sobre la Guia

Desalinaeamiento de la guia

No procedimiento alineamiento de la barra

Física

Humana

No hay tiempo apropiado Para alineamiento

Latente

SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group 44

Evento

Modo de falla

Producto fuera de especificaciones

Problem Definition

Temperatura excede 96 C en TI010 a la salida del HEX-010

SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group 45

EJEMPLO PLANTA DE PROCESO Mode

Parte del Producto

Temperatura excede 96 C en TI-010 a la salida del HEX-010

Mal Funcionamiento Instrumentación TI-010

Parte del Enfriador de Agua

Bajo flujo de agua del Enfriador

Parte del intercambiador de calor

El enfriador de agua excede de la temperatura spec.

SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group

46

EJEMPLO PLANTA DE PROCESO Bajo flujo de agua del Enfriador

Restricción en el flujo

Tubería

P-101no provee suficiente flujo

Válvula

… SMRP 2006, Birmingham, AL Presented by: Ken Latino Practical Reliability Group 47

Falla En Un Generador De 20 Mws

48

Consta de 7 pasos básicos.

En los primeros 5 pasos: se realiza la solución inmediata de problemas en los que únicamente se observan los elementos físicos que resultan verdaderos.

El 6 paso es la solución de problemas donde depende en gran parte de la forma en que la persona conduce el mantenimiento. El 7 paso, son los problemas por deficiencias en las políticas, estándares, normas procedimentales gerenciales y/o gubernamentales.

49

El facilitador debe aclararle a un equipo de RCA el alcance del RCA (límites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/económicos de resolver el problema. Ejemplo: Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de protección 50 (instantáneo).

Ejemplo Excit

Ge

Trafo

Trafo Falla del generador disparo de rele 50

50

Ejemplo: Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de protección 50 (instantáneo). HECHOS (descripción de lo ocurrido). ____________________________________________________________________________

SECUENCIA DE EVENTOS: PREFALLA: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ FALLA: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ POST FALLA:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ HALLAZGOS ENCONTRADOS: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________

51

Los modos de falla describen los modos o síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los que usted ve, siente y escucha como operador de un equipo.

Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema .

52

Descripción Alarma Alto Alarma Bajo Alarma espóradica Bloqueo de línea Deficiencia estructural Demora al operar Desconocido Desviación de algún parámetro Disparo (Trip) Falla al abrir Falla al cerrar Falla al sincronizar Falla cuando se necesita Falla de ruptura del cuerpo Falla de vacío Falla en lubricación Falla en salida de frecuencia Falla en salida de voltaje Falla por aislamiento Falla por capacidad Falla por descensamble Falla por deterioración Fuga en posición cerrado

Fuga externa Fuga interna Insuficiente transferencia de calor Lectura anormal de parametros Lectura fuera de rango desconocida No arranca No para Obstrucción de material Opera cuando no se necesita Otros Para por rotura Paro subsistema Problemas menores Ruido Salida Alta Salida baja Salida muy baja Salida por señal alta Salida por señal baja Se apaga intempestivamnete Sobrecalentamiento Vibración

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Tabla I. Clasificación de Fallas en Engranajes. TIPOS DE FALLA

SUBTIPO DE FALLA

PÉRDIDA DE DIENTE TOTAL O PARCIAL Fatiga Superficial

PÉRDIDA DE GEOMETRÍA DEL PERFIL DEL DIENTE

Desgaste Deformación Plástica Baja Deformación Plástica Alta

AGRIETAMIENTO ENGRANE IRREGULAR OTROS

MODO DE FALLA Fractura dúctil Fractura frágil Fatiga Picado Macropicado Desgaste Abrasivo Desgaste Adhesivo Desgaste Corrosivo Arrugamiento Acanalado Indentación Aplastamiento, Afilado y Rebaba Grietas en Flancos de Dientes Grietas en Alma o Llanta Grietas en Base de Dientes Grietas en Discontinuidades Geométricas Concentración de Carga Interferencia Calentamiento Prácticas Indebidas de Reconstrucción

Prof. Edgar Espejo Mora. UNC / 05

54

Ejemplo (continuación.) Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina los aspectos fundamentales que pueden presentarse para que un generador falle por disparo de rele 50.

Excit

Ge

Trafo

Trafo

55

Ejemplo (continuación.) Excit

Ge

Trafo

Trafo Falla del Generador Disparo de Rele 50

Disparo (trip)

Alarma esporádica

Apagado intespectivo

56

Describir los hechos que ocurrieron durante la falla y determinar los modos de falla.

57

1.

2.

Mediante una tormenta de ideas se identifica las hipótesis de las causas inmediatas. (Ver listado anexo, sirve como guía para identificar la primera causa de falla). Con otra tormenta de ideas, Identificar las hipótesis de las causas físicas. Son componentes, elementos, partes o equipos que fallaron.

58

Las fallas provocadas por el servicio en la industria petroquímica son: a) Pérdida de material generalizada o localizada debida a corrosión / erosión b) Fisuras superficiales c) Fisuras Sub-superficia d) Formación de micro-fisuras / micro-cavidades e) Cambios metalúrgicos de las propiedades del material f) Cambios dimensionales g) Formación de ampollas - Blistering

59

60

61

MODELO DE ANÁLISIS USANDO EL API - 581 RISK BASED INSPECTION RBI

FACTORES DE DAÑO . Diseño . Construcción . Montaje . Operación . Mantenimiento . Historia

. . . . . . . .

MECANISMO DE DAÑO Corrosión / Erosión Corrosión bajo tensiones Fatiga Fatiga Térmica Creep Ataque por Hidrógeno Fragilidad del revenido Etc.

TIPOS DE DAÑO . Pérdida de material generalizada o localizada. . Fisuras superficiales . Fisuras sub superficiales. . Formación de microfisuras y microcavidades . Cambios metalúrgicos y de las propiedades del material

Velocidad de daño / Susceptibilidad Tolerancia del equipo al tipo de daño Técnicas de inspección, alcance y frecuencia

PÉRDIDA DE CONTENCIÓN

MódulosTécnicos API 581

. Cambios dimensionales. - Blistering

62

Falla del Generador Disparo de Rele 50

Disparo (trip)

Excitatriz

Trafo Exc.

Generador

Causa Física Trafo

Interruptor

Línea Salida

Ais. Elec. PT CT

Ais.

Aislamiento

Ais.

Ais.

Cierre

CT

CT

CT

P

PT

PT

Ais. Parra. ?

Rele

63

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 4: VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA Ejemplo (continuación.)

Falla del generador disparo de rele 50

Causa Fisica

Disparo (trip)

Excitatriz

Trafo Exc.

Ais. Elec.

Ais. CT

PT PT CT

Generador

Trafo

Interruptor

Aislamie.

Ais.

Ais.

CT

CT

Cierre

PT

PT

Linea Salida Ais. Parra. ?

Rele

Después de terminar la tormenta de ideas y la evidencia que ya se haya recopilado en el campo se compara con cada causa potencial, se reúne evidencia adicional según la necesidad y se van tachando puntos a medida que se compruebe que son falsos. 64

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 4: VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA Notas de Verificación 



Buscar evidencia con hechos que soporten, verifiquen o desaprueben cada causa potencial. Los métodos de verificación pueden incluir: 

Observación Visual: Fotografía, cámaras de video, luces estroboscópicas, observación humana.





Evaluación No-Destructiva: Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X, infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite), metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica de scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc. Análisis de Datos :

Tendencias, análisis de vibración, modelación, análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. 65

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 4: VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA Notas de Verificación Algunos de los del equipo pueden tener a su disposición estas especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los proveedores o especialistas dentro de la planta. El facilitador puede asumir algunas de estas funciones.

66

MECÁNICAS Fuga Vibración Desalineamiento Deformación Suelto Pegado Cavitación

MATERIAL

INSTRUMENTOS

ELÉCTRICAS

Corrosión Erosión Desgaste Fractura Fatiga Sobrecalentamiento Quemado

Control No Señal/ind/alarma Señal/ind/alarma incorrecta Desajustado Software Falla común -falla redundante

Corto circuito Circuito abierto Sin /baja energía/voltaje Falla de energía/voltaje Falla tierra/aislamiento

INFLUENCIA EXTERNA Bloqueado Taponado Contaminación MINSCELÁNEOS Misceláneo Desconocido

67

LISTADO CODIGO DE FALLA PARA SAP-PM MODO DE FALLA

CONFIGURACION CÓDIGOS DE FALLA STANDARD ISO 14224 1.

Modos de falla

2.

Tipo de falla

3.

Componente que falla

4.

Tipo de reparacion

CAUSA INMEDIATA

HIO LOO LOW STD DOP UNK PDE FTC SYN FTF FOV FOF FTO L ELF ELP ELU INL IHT AIR FTS NOO STP FTR OWD OTH BRD SER NOI HIU ERO VLO SLL SPS OHE PLU VIB

Alta salida Baja salida Baja salida, lectura desconocida Deficiencia estructural Demora al Operar Desconocido Desviación algún parámetro Falla al cerrar Falla al sincronizar Falla cuando se necesita Falla en salida de voltaje Falla en salida frecuencia Falla para abrir Fuga en posicion cerrada Fuga externa de combustible Fuga externa al proceso Fuga externa de servicio Fuga Interna Insuficiente transferencia calor Lectura anormal del instrumento No arranca No da salida No para No regula Opera cuando no se necesita Otros Parada por rotura de algo Problema menor Ruido Salida alta Salida errada Salida muy baja Salida por señal de bajo Se apago intempestivamente Sobrecalentamiento Taponado o tapado Vibración

AJUS CHEQ INSP LIMP MODI

AJUSTE CHEQUEO INSPECCION LIMPIEZA MODIFICACION

10 20 30 40 50 60 70 10 20 30 40 50 60 70 10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 20

EMACC01 ecánicos Fuga Vibración Desalineamiento Deformación Suelto Pegado Falla mecanica General EMAC02 Instrumentos Fuga Vibración Desalineamiento Deformación Suelto Pegado Falla Instrumento General EMAC03 Electricos Corto Circuito Circuito Abierto Sin / Bajo Energía / Voltaje Falla Energía / Voltaje Falla Tierra / Aislamiento Falla Electrica General EMAC04 Materiales Cavitación Corrosión Erosión Desgaste Fractura Fatiga Sobrecalentamiento Quemado Falla de Material General EMAC06 Influencia Externa Bloqueado / Taponado Contaminación

ACTIVIDAD REALIZADA

NONE OVRH REEC REPA TEST

NINGUNA OVERHAULL REEMPLAZO - CAMBIO REPARACION PRUEBA - TEST

LISTADO CODIGO DE FALLA PARA SAP-PM COMPONENTE QUE FALLA ELECTRICO

COMPONENTE QUE FALLA INSTRUMENTACION

Acometida baja tensión Actuador Aisladores Alternador Alumbrado Banco Condensados Batería Bujias Cable Control Cable de Potencia Cable Fuerza Cargador de Baterías Conexión Eléctrica Cortacircuitos Generador Governador Magneto Motor Motor de arranque Pararrayos PLC / contro inst Protecciones Puesta y malla a tierra Red electrica Regulador de Voltaje Rodamiento Señalización Tablero de Control Transferencia Automático Transformador UPS Variador de velocidad Varillaje Actuador Woodward

Capsula Over speed Contador Controlador de Nivel Controlador de Presión Convertidor I/P Diafragma Diodo Inversor Manguera Medio Comunicación Modem Modulo ignicion Altronic PLC Registrador Regulador de Presión Rele RTD Sensor BSW Sensor de gas Sensor de vibracion Sensor RPM Sistema Monitoreo Software Selenoide Sonda de Interfase Switche Comunicación Switche de nivel Switche de Presión Switche de Temperatura Switche Vibración Tarjeta Comunicaciones Termocupla Transmisor de Flujo Transmisor de Nivel Transmisor de Presión Transmisor de Temperatura Turbina Flujo Válvula de control Válvula de presión y vacio Válvula de Seguridad Visor de Nivel

INSTRUMENTACION

Acople magneto Analizador de Flujo Antena Bobina Alta tension Bobina Captadora Bomba de Química

68

Mediante una tormenta de ideas encontrar las causas de las falla físicas. Hypothesis Física: ___________________________

Factor de falla: 1 a 5__________ Asignado a:_________________

Método para Hallazgo:________ ___________________________ Fecha completado:___________

69

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 5: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ FÍSICA Y VERIFICARLA Ejemplo (continuación.) Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raíz Física de la falla.

70

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 5: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ FÍSICA Y VERIFICARLA Falla del generador disparo de relé 50 Disparo (trip)

Excitatriz

Trafo Exc.

Ais . Elec.

Ais . CT

PT

CT CT

PT

Generador

Aislamie

Trafo .

Interruptor

Ais .

Ais .

CT

CT

Cierre

PT

PT

LLínea Salida

Ais . Parra. ?

Rele

71

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 5: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ FÍSICA Y VERIFICARLA Falla del generador disparo de relé 50 Disparo (trip)

Excitatriz

Traf Exc. Rele

Generador

Trafo

Aislamie.

Ais.

Interruptor

Linea Salida

Ais. Cable

Electro

Setting

Intern

Barraje

Intern

Barraje

72

Determinar el modo de verificación de la falla:  

Evidente No evidente

Hipotesis física: _____________________ Factor de falla: 1 a 5____ Asignado a:___________ Método para Hallazgo:____ ______________________ ______________________ Fecha completado:_______

Hipotesis física: _____________________ Factor de falla: 1 a 5____ Asignado a:___________ Método para Hallazgo:____ ______________________ ______________________ Fecha completado:_______

73

PASO 6 – CAUSA RAIZ HUMANA

Dependiendo de lo crítica que sea la falla continuar con el Paso 6 En el paso 6 no se debe detener (Causa Raíz Humana), pues afecta la disciplina del empleado y afecta futuros RCA.

74

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 6: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ HUMANA Y VERIFICAR La Causa Raíz Humana es el error humano.:    

Falla en observar guías o procedimientos. Tomar atajos en las tareas. Deficiencias en las comunicaciones, entregas de turno. Falta de entrenamiento.

75

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 6: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ HUMANA Y VERIFICAR NO se trata de una “cacería de brujas” o de culpar a nadie. 



Si se culpa a una persona como resultado de una investigación RCA, la futuras investigaciones probablemente se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con respecto a los motivos. La búsqueda de los hechos, no una búsqueda de “culpables”. Corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir.

76

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 6: CAUSA RAÍZ HUMANA CAPACIDADES FÍSICAS

CONDICIONES FÍSICAS

Deficiencia en los sentido

Lesión o enfermedad

Discapacidades temporales

Cansancio laboral

Incapacidad para mantener posicion

*horas trabajo demasiado largas

Restricción en el rango del movimiento corporal *trabajar turnos dobles Sensibilidad o alergia a sustancias

Reducción del rendimiento

Tamaño o fuerza inadecuados

Incapacidad debido a drogas

Desempeno subestandard

Exposicion a temperaturas extremas

ESTADO MENTAL

ESTRES MENTAL

Juicio equivocado

Preocupación con problemas

Fallas de memoria

Frustración

Mala coordinación

Direcciones confusas o en conflicto

Perturbación mental

Sobrecarga emocional

Aptitud mecánica baja

Exigencias que exige concentración

Aptitud de aprendizaje baja

Aburrimiento extremo Toma de atajos

77

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 6: CAUSA RAÍZ HUMANA COMPORTAMIENTO

NIVEL DE HABILIDADES

Se premia un desempeño inapropiado

Evaluación inadecuada de habilidades

Ejemplo inapropado dado por supervisor

Práctica inadecuada

Critica el desempeño

Ejercicio de la habilidad poco frecuente

Presión inadecuada

Falta de dirección y supervision

Retroalimentación inadecuada

Instrucciones insuficientes

Prisa implicada por el supervisor

Falta de procedimiento

Falta de experiencia

78

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 6: DETERMINAR LA CAUSA HUMANA RAÍZ Y VERIFICAR Ejemplo En este ejemplo, el equipo encontró al Técnico de la reparación anterior a través de los registros del CMMS. Mediante una entrevista se verificaron los hechos, una vez más pregunte cómo y por qué pudo haber ocurrido esto. Falla del generador disparo de rele 50

Excitatriz

Causa Humana Electro. Mtto

Traf Exc.

Generador

Trafo

Rele

Aislamie.

Ais.

Setting

Intern

Barraje

Intern

Interruptor

Linea Salida Ais.

Barraje

Cable

Intern.

79

PASO 7 – CAUSA RAIZ DEL SISTEMA Causa Raíz del Sistema Continuar con el proceso a través de la(s) causa(s) raíz latente(s), puesto que la determinación de dichas causas puede eliminar una serie de fallas similares que se consideraban no relacionadas.

80

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ LATENTE Y VERIFICAR   

 

Son los aspectos culturales de las instalaciones. Programas de capacitación. Procedimientos operativos y de mantenimiento. Reglas y políticas de seguridad. Estándares nacionales e internacionales ISO.

Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una política establecida, esto también es un problema del sistema o latente.

81

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ LATENTE Y VERIFICAR Ahora pasamos de las causas específicas a las generales. Este es el punto en el cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas de istración. El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente evitarán que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitará una serie de otras fallas.

82

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ LATENTE Y VERIFICAR Ejemplo: Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber sucedido esto. Falla del generador disparo de rele 50 Disparo (trip) Generador

Modo de Falla

Rele

Training

Electro.

Raíz Física

Mantto

Raíz Humana

Procedimiento

Raíz Latente

83

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ LATENTE Y VERIFICAR Ejemplo (continuación.)

Las instalaciones del ejemplo no se contaban con procedimientos de mantenimiento, ni de un entrenamiento apropiado. Una falla en esta áreas podría haber sido mucho más severa, con riesgos de seguridad ambientales y económicos mucho más altos. El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas de consideración en los sistemas istrativos, de los cuales la falla que se está analizando puede ser solamente la punta del iceberg.

84

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ LATENTE Y VERIFICAR ENTRENAMIENTO Y CONOCIMIENTO

MANEJO, SUPERVISION, LIDERAZGO

CONTRATISTA Y VIGILANCIA

Transferencia inadecuada de conocimiento Responsabilidades en conflicto

Falta de una preevaluación

No se dio entrenamiento

Precalificaciones inadecuada

Liderazgo inadecuado

Programa de entremaniento inadeacuado Corrección inadecuada de peligros

Elección inadecuada

Manuales en ingles

Manejo inadecuado del Sistema de cambio Falta de vigilancia en trabajo

No existe informacion del equipo

Delegacion indadecuada

HERRAMIENTAS Y EQUIPO

POLITICAS ESTANDARES Y PROCEDIMIENTOS

Baja calidad del trabajo

COMUNICACIONES

Evaluación inadecuada

Falta de PEP para la tarea

Comunicación horizontal inadecuada

Consideraciones ergonomicas

Desarrollo inadecuado de PEP

Inadecuada comunicación vertical

Herramienta inapropiada

Implantación inadecuada del PEP

Comunicación inadecuada del grupo

Especificaciones inadecuadas

Exigibilidad inadecuada del PEP

Comunicación inadecuada entre turnos

Disponibilidad inadecuada

Comunicación inadecuada del PEP

Métodos de comunicación inadecuado

Mantenimiento inadecuado

Revision del PSP

Instrucciones incorrectas

Remoción o remplazo inadecuado

No se utilizó la terminologia estandard

85

ÁRBOL LÓGICO RCA PASO 7: DETERMINAR LA CAUSA RAÍZ LATENTE Y VERIFICAR INGENIERIA Y DISEÑO

PLANEACIÓN DEL TRABAJO

COMPRAS Y MATERIALES

Diseño técnico inadecuado

Planeación del trabajo inadecuado

El ítem que se recibió es incorrecto

Estandares Inadecuados

Mantto preventivo inadecuado

Manejo inadecuado de los materiales

Diseño ergonómico inadecuado

Reparación inadecuada

Almacenamiento inapropiado

Monitoreo inadecuado de la construcción Un desgaste excesivo

Empacado inadecuado.

Monitoreo inadecuado de la operacion Materiales o publicaciones de inadecuadasEquipo obsoleto Auditoría / inspección / inadecuado

Identificación inapropiada

Ubicación inadecuada en el trabajo

CAUSA RAIZ DE FALLA

Liderazgo y responsabilidad

Análisisde incidentes

Diseño y construcción

Evaluación, aseguramiento

Evaluación y manejo de riesgo

Clientes y productos

Personal, entrenamiento

Manejo de crisis

Trabajo con contratistas

Operaciones y mantenimiento

Información y documentacion

Manejo de Cambio

86

Determinar las causas humanas y latentes

87

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA ETAPA 4

COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS Y LAS RECOMENDACIONES 88

 INFORME DE RCA Hallazgos Encontrados



Paso esencial para documentar los hallazgos en las investigaciones de RCA y las recomendaciones asociadas con ello. Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden requerir de reuniones con las gerencia.

89

Un informe Gerencial para crear compromiso con la alta gerencia. El costo de implementar los resultados vs costo de la falla (multiplicado por la frecuencia de la falla) Ahorro sustancial de la eliminación de las fallas de importancia, mediante la implementación de las recomendaciones.

90

Los informes altamente técnicos deben incluir un resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe contener: 



La definición de la falla utilizada en el análisis. Una breve explicación de los principales factores que contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las causas raíz físicas humanas y del sistema.

91







Las recomendaciones para cada una de las causas raíz físicas, humanas y del sistema que eliminarán o reducirán las consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se relacionan con las causas raíz por lo general no se deben incluir en el informe. El costo por año de la falla y el costo de implementación. Este informe puede estar firmado por el equipo de RCA o por el facilitador.

92

El informe detallado ( o resumen técnico) debe incluir: 

La definición de la falla utilizada en el análisis.



Un diagrama del árbol de fallas completo de RCA





Una explicación completa de los modos y causas que se consideraron y como la evidencia, respaldó o la desaprobación de los modos y las causas. También debe incluir información adicional sobre cada una de las causas raíz. Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló. Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscópicas de una falla metalúrgica, fotos polaroid, diagramas de proceso e instrumentación, etc.

93

El informe detallado ( o resumen técnico) debe incluir: 

 



Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las causas raíz físicas, humanas y del sistema (y según sea necesario, de cualquier causa intermedia). Un análisis de costos detallado. Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está asignado a qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su completamiento. Firmas de cada uno de los del equipo RCA.

94

Realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la gerencia de la instalación. La reunión debe ser de una hora o menos, con un período final de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías. Diagramas, etc., así como de las recomendaciones (en orden de prioridad según el costo/valor) También se deben preparar para esta reunión la asignación de tareas y las fechas estimadas para su implementación. 95

SISTEMA DE SEGUIMIENTO ACCIONES DE FALLAS Y RCFA DESCRIPCION DE LA ACCION

FECHA

ACCION SOLICITADA POR

ACCION PARA

REQUERIDA PARA

Falla S/D centro greneracion

REALIZAR PRUEBA DE INTERRUPTOR EN ISLA 7

24-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

24-Jul-05

ON GOING

60%

Falla S/D centro greneracion

REVISAR HISTOGRAMA EN RELE BENWITH TURBINA 3

23-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

23-Jul-05

BAJA DEL RELE, PENDIENTE REPORTE

95%

Falla S/D centro greneracion

REVISAR HISTOGRAMA EN RELE POLARR

23-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

23-Jul-05

FUE BAJADO DEL RELE, PENDIENTE REPORTE

95%

FALLA GENERADOR WAUKESHA 1000KW

REALIZAR PRUEBAS A MOTOGENERADOR CON BANCO DE CARGA

21-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

21-Jul-05

PENDIENTE

0%

FALLA GENERADOR WAUKESHA 1000KW

REALIZAR PRUEBAS A LAS PROTECCIONES DEL MOTOGENERADOR

21-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

21-Jul-05

PENDIENTE

0%

Fuga de gas por valula de corte V2P931

Reparacion de cheque falla anterior de 6x1500 (3200 psi)

19-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

19-Jul-05

CAMBIO DE VALVULA POR NUEVA DE BODEGA

100% 100%

RCFA

COMENTARIOS

STATUS

Falla de valvula Cheque en descarga bomba P-532D

Reparacion de cheque falla anterior de 6x1500 (3200 psi)

09-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

09-Jul-05

REPARACION DE AJUSTE DE LENGÜETA EN TALLER EN MELGAR

Falla de valvula Cheque en descarga bomba P-532D

CREAR RUTINA DE MANTTO EN SAP-PM

09-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

30-Jul-05

SEGUIMIENTO

Falla alta temperatura camara empuje Bomba Centrilif P-532 C

Reparacion por personal de centrilif

09-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

12-Jul-05

REPARADA EN NEIVA

100%

Falla S/D centro generacion

Revision de valvulas Scrubber

04-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

04-Jul-05

100%

Falla S/D centro generacion

Revision de fallas en recuperadoras

04-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

04-Jul-05

SE CAMBIARON LOS SETTING DE LAS VALVULAS SE ENCONTRO SETTING DE VOLTAJE EN 420V CAMBAR A 370 V

Falla S/D centro generacion

Revision de disparo turbina por alta presion gas en operación AM

04-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

04-Jul-05

EN REVISION

Falla S/D centro generacion

Revision de disparo turbianas por T5 y Flame out.

04-Jul-05

EQUIPO RCFA

WMURILLO

04-Jul-05

CORREGIDO EL FRAME OUT

0%

0% 0% 50%

96

Realizar las acciones y recomendaciones para el ejercicio, asignado fecha de entrega y responsable.

97

LISTADO DE TROUBLESHOUTING O DIAGNÓSTICO Y LECCIÓN APRENDIDA BASADA EN EL RCA

98

Leccion aprendida de falla Tecnica y/o Mantenimiento Descriion:

Clasificacion: Fecha de falla



 



Descripción de la falla, fotografías y clasificación. Descripción de la falla ocurrida. Causa Raíz (física, humana, procedimientos y políticas gerenciales). Lecciones aprendidas.

FOTO

Lugar:

Falla ocurrida:

Causa Raiz (Fisica, Humana, Procedimiento y politica gerencial)

Lecciones aprendidas.

Grupo investigacion

99







Procedimiento paso a paso del análisis de la falla. Hoja de seguimiento fácil para el diagnóstico. Herramienta de trabajo para generalizar una falla y multiplicar el conocimiento entre los técnicos para atender fallas.

100

Realizar las lecciones aprendidas y el plan de diagnóstico deacuerdo a RCA Leccion aprendida de falla Tecnica y/o Mantenimiento Descriion:

Clasificacion: Fecha de falla

FOTO

Lugar:

Falla ocurrida:

Causa Raiz (Fisica, Humana, Procedimiento y politica gerencial)

Lecciones aprendidas.

Grupo investigacion

101

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA ETAPA 6

IMPLEMENTACIÓN DEL SEGUIMIENTO

102

Los sistemas de seguimiento incluyen puntos tales como:  Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.   



Lista de personas asignadas a cada punto de acción. Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado actual. Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos. Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de un programa RCA.

103

Objetivo Tener control de las acciones establecidas en los diferentes análisis de falla realizados por medio de un seguimiento y comentarios de su implementación y/o ejecución.

Procedimiento El FTS, Failure Tracking System o Sistema de Seguimiento de Análisis de Fallas nos ayuda a realizar el seguimiento de las diferentes acciones y recomendaciones de cada análisis de falla, así como el costo de la implementación de dichas recomendaciones y nos ayuda a llevar un registro histórico.

104

Ingreso de acciones al FTS

Seguimiento del FTS

Al finalizar un Análisis de Falla, las acciones correctivas y/o preventivas deben ser cargadas en el programa de FTS.

Semanalmente se debe hacer un seguimiento a las tareas y acciones establecidas en los diferentes Análisis de Falla.

105

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO

IDENTIFICACIÓN DE LAS FALLAS 106

     

Metodología gerencial. Cumplimiento de los propósitos. Action Tracking System. Disminución de costos de mantenimiento. Disminución perdidas de producción. Mejoramiento de las listas de chequeo y efectividad en encontrar las fallas.

107

108

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Diseño del procedimiento RCA Aprobación gerencial, supervisores y tecnicos RCA. Reuniones informativas a personal de operaciones y mantenimiento del RCA. Aplicación del Reporte de falla 24 horas. Registro de las fallas. Designación líder RCA. Establecer tabla criticidad para determinar un RCA. Colocar en el CMMS las recomendaciones establecidas cargadas al equipo o sistema de la falla. Realizar seguimiento semanal o mensualmente a cumplimiento del cierre de las recomendaciones. Presentacion mensual de indicador RCA y fallas mas significativas

109

FLUJOGRAMA PROCESO RCA Operador Técnico

Ing. Confiabilidad

Supv. Manto / Prod.

Crear Aviso Correctivo

Generar / Revisar Reporte de Falla

Elaborar / Revisar Reporte de Falla

Grupo RCA

Gerente Aprobar Reporte de Falla

NO

Reporte OK? SI

Implementar Recomendaciones Reporte de Falla

Liberar Recomendaciones Crear Aviso y Elaborar Carta Gerencial

NO

Varios

SI

Requiere RCA?

Realizar seguimiento implementación y efectividad RCA

Aprobar Carta RCA

Efectivo?

Aprobar RCA

NO

Elaborar RCA

Implementar Recomendaciones RCA

SI Generar Lección Aprendida

110

111

112

113

     

LATINO, Robert; Root Cause Analysis, Reliability – Center, inc, 1999. PETERSEN, Joseph; Reliability Magazine, Issue October 2001 API 581 Risk Based Inspection, May 2000 HEINZ BLOCH; Machinery Failure Analysis and Troubleshooting, Volume 2, 1999 Root Cause Analysis Incident Investigation, Facilitatot Handbook, Chevron Jul 2004 AMARAL, Luis, Machinery Failure Analysis Handbook, 2006

114

GRACIAS POR SU ATENCIÓN. 115