Analisis De Causa Raiz 3am3w

ANALISIS DE CAUSA RAÍZ ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA INGº JOSUÉ CAMPOS ÁLVAREZ ASESOR EN SISTEMAS DE GESTIÓN INTEGRAL TEMA: Análisis de Causa Raiz

OBJETIVO Describir la metodología a utilizar para el proceso de determinación de Causa Raíz y planteamiento de acciones correctivas que eliminen los problemas.

TEMA: Análisis de Causa Raíz

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ: Requisitos de la norma ISO 14001, 9001 y OHSAS 18001, aplicables a la empresa ARPE EIRL

TEMARIO 1. ACCION CORRECTIVA 2. ACCION PREVENTIVA 3. REDACCION DE NO CONFORMIDADES O POTENCIALES NO CONFORMIDADES. 4. DETERMINACION DE CAUSA RAIZ

3


DOCUMENTOS DE REFERENCIAS • ISO 14001:2004 Numeral 4.5.3.

• ISO 9001:2008 Numerales 8.5.2, 8.5.3

TEMA: Determinación de objetivos, metas, planes e indicadores

DOCUMENTOS DE REFERENCIAS • ISO 14001:2004 Numeral 4.5.3


DOCUMENTOS DE REFERENCIAS


DOCUMENTOS DE REFERENCIAS



¿PORQUÉ NECESITAMOS

TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS? ¿POR QUÉ NECESITAMOS TOMAR ACCIONES PREVENTIVAS



Pla P r nifca Ve V rif ca r

H Ha ce

r

A

Ac t ua r

d a d i l a C a l e d n ó i t s e G TEMA: Análisis de Causa Raíz


DEFINICIONES No Conformidad Incumplimiento de un requisito

Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. (num. 3.6.5 ISO 9000:2005)

Acción Preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una potencial no conformidad u otra situación potencialmente indeseable. (num. 3.6.5 ISO 9000:2005)



¿DONDE SE

• • • • • • • •

ENCUENTRAN LOS REQUISITOS? NORMA ISO MANUAL DEL SG PROCEDIMIENTOS INSTRUCCIONES REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE NORMAS LEGALES OTROS DOCUMENTOS CONTRATOS

Los requisitos en un Sistema están fijados en la documentación TEMA: Análisis de Causa Raíz


¿Todas las No Conformidades se deben solucionar con acciones correctivas?



NO, esto depende de: El tipo de no conformidad que se detecte, puede ser que se trate de un error aleatorio y simplemente necesitamos corregir el error detectado. Acción inmediata (Apagar el incendio) Pero se la no conformidad se debe a un problema grave o se trata de un reclamo o incumplimiento legal o NC que se está presentando sistemáticamente, es posible que requiera además de una Acción inmediata, también se necesita de y¿una Acción Correctiva que actúa sobre la causa Raíz (analizar porque sucedió el incendio y dar una solución). TEMA: Análisis de Causa Raíz


MEDICION ANALISIS Y MEJORA Un procedimiento documentado para Acciones Correctivas: • • • • • •

Definir las no conformidades (incluyendo quejas de los clientes) Determinar las causas de la no conformidad Prevenir la recurrencia. Determinar e implementar las acciones necesarias. Registrar los resultados. Revisar las acciones realizadas. TEMA: Análisis de Causa Raíz


MEDICION ANALISIS Y MEJORA Un procedimiento documentado para Acción Preventiva: • • • •

Identificar las potenciales no conformidades y su causa. Determinar y asegurar la implementación de las acciones necesarias. Registrar los resultados de las acciones tomadas. Revisar las acciones realizadas. TEMA: Análisis de Causa Raíz


FUENTES DE OPORTUNIDADES DE MEJORA ACCIONES PREVENTIVAS

Satisfacción del Cliente / Cumplimiento Legal Auditorias Internas Seguimiento y Medición del Proceso Seguimiento y Medición del Producto Control de Productos/Servicio No Conformes

MEJORA CONTINUA

ANALISIS DE DATOS REVISION POR LA DIRECCION

ACCIONES CORRECTIVAS



CONTROL DE PROCESO Control de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados ACCIONES PREVENTIVAS

ACCIONES CORRECTIVAS

• • •

Perdida de Tiempo Costo de MO Costo de Oportunidad • Costo de Servicios • Desperdicios

Frecuencia de Control

Equipo de Medición

Calidad de MP

Mantenimient o



PORQUE SE PRESENTAN NO CONFORMIDADES? Existencia de Documentos Obsoletos Documentos actualizados sin autorización Registros incompletos o sin implementar Falta de Cumplimiento de Objetivos Legajos de personal incompletos Falta de identificación de Necesidades de Capacitación por competencias.  Programas de mantenimiento preventivo que no se cumplen.  Falta de recursos para el mantenimiento del SG  Incumplimiento Legal      



PORQUE SE PRESENTAN NO CONFORMIDADES?  Contratos que no se cumplen en todas sus clausulas.  Comunicación con el cliente ineficaz.  No se evalúan a los proveedores.  Planeación de calidad no evidente.  Criterios no homogéneos de control.  No se cumple lo establecido en los procedimientos e instructivos.  Fechas de calibraciones de vencidas.  Emergencias atendidas. TEMA: Análisis de Causa Raíz


ATENCIÓN DE PRODUCTO NO CONFORME

Identifcarlo s

ASEGURAMIENTO DE CALIDAD INTEROIL PERU

FUERA DE USO

FECHA DE INSP: F.C: UNID E.M.P: ANALISTA:

Análisis de Causas

Acciones Correctivas

• Reproceso • Reclasifcación • Autorización • Rechazo

Verifcar la efcacia de las Acciones Tomadas

Comprobación por un auditor interno, libre del proceso que se verifca.


Análisis de Datos


REDACCION DE NO CONFORMIDADES O POTENCIAL NO CONFORMIDAD



PREGUNTAS CLAVES Respondamos a ….

ZONA DE NC

¿¿Qué Quépasó pasóyy qué quérequisito requisito afecta afectaoopodría podría afectar? afectar?



Está bien redactada esta NC



REDACCION DE NO CONFORMIDADES O POTENCIAL NO CONFORMIDAD

Consideraciones:

 Si no estamos de acuerdo con una no conformidad, entonces discutimos el tema antes de proceder, porque existe la posibilidad de llegar a concluir que no procede, en cuyo caso se anula la NC.  Nunca debemos colocar causas o las acciones correctivas en la zona de no conformidades porque existe una zona para cada fase de análisis.  Nunca debemos declarar una no conformidad como una critica. NO SE EMITEN JUICIOS DE VALOR  Nunca debemos declarar una no conformidad como una apreciación personal 

Nunca colocar en zona de causas indicación de culpabilidad hacia

una persona.



CICLO DE ATENCION DE NC No Conformida d

 Procedimiento documentado  Registrar los resultados de la acciones tomadas

NO

o k

SI

Acción inmediata

Evaluación de Causas

Acciones correctivas

Evaluación de la efectividad de las acciones tomadas

Implementación de acciones correctivas


FIN


CICLO DE ATENCION DE NC  Procedimiento documentado  Registrar Potencial no Conformidad

Evaluación de Causas

Acciones Preventivas

NO

o k

SI

Evaluación de la efectividad de las acciones tomadas

Implementación de acciones preventivas


FIN


ENTENDAMOS LAS SAs ZONA DE ZONA DEDE DECLARACIÓN DECLARACIÓN DE LA NC LA NC ZONA DE ZONA DEDE DECLARACIÓN DECLARACIÓN DE CAUSAS CAUSAS

TEMA: Análisis

ZONA DE ZONA DE DEACCIONES DEACCIONES CORRECTIVAS CORRECTIVAS ZONA DE ZONA DEDE VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN EFECTIVIDAD DEDE EFECTIVIDAD ACCIONES DE ACCIONESY CORRECTIVAS CORRECTIVAS PREVETIVAS Y PREVETIVAS de Causa Raíz


PREGUNTAS CLAVES ZONA ZONA DE DE NO NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD

ZONA ZONA DE DE INVESTIGACION INVESTIGACION DE DE CAUSAS CAUSAS ZONA ZONA DE DE ACCIONES ACCIONES CORRECTIVAS CORRECTIVAS O O PREVENTIVAS PREVENTIVAS

ZONA ZONA DE DE VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN

Que paso y a que requisito de la norma afecta? Porqué paso?

Cómo lo solucionamos?

Se cumplió declarado? Es efectivo?


lo


ACCIÓN INMEDITA  No soluciona la no conformidad.  No previene que el problema se presente nuevamente.  No se aplica a la causa raíz del problema si no a las consecuencias.

CAUSA RAIZ DE UNA NO CONFORMIDAD

 Las causas de un problema o no conformidad no siempre son visibles.  Es necesario preguntarse más de una vez, ¿Por qué?.  Si la acción correctiva se aplica a la causa raíz permitirá solucionar el problema.



DETERMINACION DE LA CAUSA RAIZ



HERRAMIENTAS Son técnicas desarrolladas para reforzar las actividades de mejoramiento de la calidad. Existen dos tipos de herramientas y técnicas: • Herramientas para datos numéricos. • Herramientas para datos no numéricos.



Herramientas Para Datos No Numéricos Útiles para fomentar el análisis y la generación de ideas y para la selección de alternativas de decisión.     

Tormenta de ideas: Identificar soluciones posibles a problemas y oportunidades potenciales de mejora. Diagrama de afnidad: Organizar gran numero de ideas o asuntos sobre un tema en particular. Matriz de Selección: Pondera criterios para la elección de tópico o problema a tratar. Diagrama de Causa y Efecto: Analizar problemas desde el síntoma a la causa. Diagrama de flujo: Describir proceso existente. TEMA: Análisis de Causa Raíz


Tormenta de Ideas 1. Fase de Generación • Nombrar coordinador del equipo • Defnir el tema al que se aplicará la técnica • Dar una idea por turno • Escribir la idea en un lugar visible • No criticar, discutir, ni apoyar • Continuar hasta que se agoten las ideas. 2. Fase de Aclaración • Apoyar, cuestionar, examinar, aclarar la idea. • Unir dos o mas ideas. 3. Fase de Multivotación TEMA: Análisis de Causa Raíz


Diagrama de Causa Efecto Mano de Obra

Materiale s

EFECTO

¿POR QUÉ? Métodos

Maquinaria



Análisis de Causas Método FORZAR LA PRODUCCION ESQUEMA DE PRODUCCION

Maquin a Problemas del micrófono donde se toman los pedidos

Tiempo para calentar freidor

Monitoreo /Muest ra

Recoció de la comida Aceite de calidad defcient e

Alimentos demasiado congelados

Freidor variado

étodo de comunicación de ordenes

Exactitud del tiempo de cocción

Materiale s

Agujeros en la canasta del freidor

Ajuste del tiempo De cocción a solicitud

Falta de Interés en el ofcio Rotación del Personal

Medio Ambiente

Mano de Obra


Demora en atención pedidos

la de


Herramientas Para Datos Numéricos 1. Útiles para interpretar y tomar decisiones con respecto a las: • Diferencias • Tendencias • Cambios en datos numéricos 2. Grafco de Control: Evaluar estabilidad de proceso 3. Histograma: Presentar el patrón de variación de datos. 4. Diagrama de Pareto: presentar en orden de importancia la contribución de cada ítem al efecto total TEMA: Análisis de Causa Raíz


Herramientas Para Datos Numéricos

Indicador de Derrames / 2005 - 2008 /

In di c a do r d e De rra me s

Ene r gia cons um ida / Ene rg ia instalada


Lote III

L oga ri thm ic (Ind ic ad or d e De rra m e s)


LOS CINCO PORQUES



También conocido como: Preguntas por la causa raíz Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema. Durante esta fase los del equipo pueden sentir que tiene sufcientes respuestas a sus preguntas. Esto es un error. Solo demostraría que no se ha analizado el problema a profundidad. La técnica requiere que el equipo pregunte “Por Qué” al menos cinco veces, o trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el equipo responder al “Por Qué”, la causa mas probable ha sido identifcada.



¿Cuándo se utiliza? Al intentar identifcar las causas principales más probables de un problema. TEMA: Análisis de Causa Raíz


Procedimientos • Realizar una sesión de Lluvia de ideas normalmente utilizando el modelo del Diagrama Causa Efecto. • Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “¿Por qué es así? O ¿Por qué esta pasando esto? • Continuar preguntando ¿Por Qué? al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya “probadas y ciertas” • Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces preguntando ¿Por Qué? para poder obtener causas principales • Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar “Quién”. Se debe recordar que el equipo está interesado en el Proceso y no en las personas TEMA: Análisisinvolucradas. de Causa Raíz


Consejos. • Se usa en grupos pequeños de máximo 10 personas. • Es necesario conocer al equipo y sus relaciones interpersonales entre los . • El problema debe de estar bien definido. • Evitar que las preguntas ¿Por qué? Causen molestia en los TEMA: Análisis de Causa Raíz


Ejemplo: 1. ¿Por qué se paró la máquina? (Se quemó un fusible por una sobrecarga) 2. ¿Por qué hubo una sobrecarga? (No había suficiente lubricación en los rodamientos) 3. ¿Por qué no había sufciente lubricación? (La bomba no estaba bombeando lo suficiente) 4. ¿Por qué no estaba bombeando sufciente lubricante? (El eje de la bomba estaba vibrando como resultado de la abrasión) 5. ¿Por qué había abrasión? (No había filtro, loTEMA: que Análisis permitíadeelCausa Raíz


Pregunta

¿Por qué…

Respuesta

Porque …

1. Dejaron de funcional los semáforos?

Se interrumpió el fluido eléctrico.

2. Se interrumpió el fluido eléctrico?

Falló la sub-estación.

3. Falló la sub-estación?

Se desconectaron los sensores térmicos.

4. Se desconectaron los sensores térmicos?

Se sobrecargó la estación.

5. Se sobrecargó la estación?

No se ha actualizado el diseño de carga.

Conclusión:

Hay que rediseñar la carga de energía en el área de influencia de la sub-estación.

Solución tradicional:

Ampliar la capacidad de la sub-estación.

Solución para ganar:

Agregar una sub-estación y modernizar los semáforos.



TALLER - PRÁCTICO

1. PLANTEMOS 03 GRUPOS DE TRABAJO. 2. SELECCIONEN CADA GRUPO UNA NO CONFORMIDAD O POTENCIAL NO CONFORMIDAD. 3. REDACTEN LA SA. 4. PLANTEEN LAS ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS SEGÚN SEA EL CASO.


PROCEDIMIENTO Recopilación de datos para la identificación de O&M Se tomará en cuenta la siguiente información para el establecimiento de objetivos y metas: • Las metas y estrategias de la Compañía. • Los requerimientos legales aplicables. • Cualquier compromiso que en materia ambiental, o de seguridad o calidad se haya asumido con las autoridades competentes y/u organismos nacionales de injerencia. • Los aspectos e impactos signifcativos identifcados de acuerdo al procedimiento correspondiente. • Las medidas comprometidas en el Plan de Manejo Ambiental del EIA. • El desempeño de las operaciones relacionados con los indicadores de gestión de la Calidad y/o Ambiental. • Los resultados de todo tipo de auditorías realizadas en la compañía. • Los requerimientos realizados por las partes interesadas externas. TEMA: Determinación de objetivos, metas, planes e indicadores

Gracias

“La creatividad nace de la angustia como el día nace de la noche oscura.”

Albert Einstein, Físico alemán, 1879-1955.


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