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ENDODONCIA

Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

Vol. 30 • Nº 1 • ENERO-MARZO • 2012

Volumen 30

Número 1

ENERO-MARZO 2012

EN 30/1:Sumario 17/04/12 12:55 Página 1

Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

endodoncia Volumen 30 Número 1

ENERO-MARZO 2012

Editor

istración

Dr. José Pumarola Suñé

Dr. José Pumarola Suñé C/ Balmes 397, 3º 2ª 08022 Barcelona E-mail: [email protected]

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Vocales: Dra. Isabel Planelles Miranda Dr. José Mª Aranguren Cangas Dra. Patricia Barasona Mercado

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Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

endodoncia Sumario

Volumen 30 Número 1

ENERO-MARZO 2012

NOTA DEL PRESIDENTE Rafael Cisneros Cabello

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NOTA DEL EDITOR José Pumarola Suñé

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ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN Variabilidad morfológica clínica del sistema de conductos de la raíz mesial de los primeros molares mandibulares: Análisis de 150 casos A. Almenar García, L. Forner Navarro, M.C. Llena Puy, V. Ubet Castelló

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REVISIÓN CLÍNICA Tratamiento endodóntico de un diente invaginado con conservación de la vitalidad pulpar. Caso clínico y revisión de la literatura F. Fernández Guerrero, A.J. Millán Román, R. Sanchez-Barriga Mediero, J.J. Sauco Márquez, R. Llamas Cadaval

13

CASOS CLÍNICOS Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

21

Resolución clínica de una perforación al nivel de furca a través del sellado con MTA L. Fernando Machado Silveira, J. Martos, J.C. Maciel da Silva, T.M. Pereira Isolan

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica J. Vera Rojas, M. Benavides García, E. Moreno Silva, M. Romero Viñas

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AGENDA PROFESIONAL

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Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia

endodoncia Summary

Volume 30 Number 1

JANUARY-MARCH 2012

PRESIDENT’S NOTE Rafael Cisneros Cabello

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EDITOR’S NOTE José Pumarola Suñé

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RESEARCH ARTICLES Morphological-clinical variability of the duct system of the mesial root of the mandibular first molars. Analysis of 150 cases A. Almenar García, L. Forner Navarro, M.C. Llena Puy, V. Ubet Castelló

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CLINICAL REVIEW Endodontic treatment of invaginated tooth with preservation of pulp vitality. Case report and review of literature F. Fernández Guerrero, A.J. Millán Román, R. Sanchez-Barriga Mediero, J.J. Sauco Márquez, R. Llamas Cadaval

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CLINICAL CASES Dens invaginatus (Dens in dente) non responsive to conventional endodontics therapy R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

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Clinical resolution of furcal perforation through sealing with mineral trioxide aggregate L. Fernando Machado Silveira, J. Martos, J.C. Maciel da Silva, T.M. Pereira Isolan

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REVIEW ARTICLE Contemporary concepts and irrigantion techniques in Endodontics J. Vera Rojas, M. Benavides García, E. Moreno Silva, M. Romero Viñas

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PROFESSIONAL CALENDER

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Nota del Presidente

ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Nota del Presidente Rafael Cisneros Cabello

Acabamos de realizar nuestro Simposium, reunión clásica de nuestra sociedad en el mes de febrero, que se celebra de una manera reglada cada dos años. Y vamos por la XI Reunión, signo claro del éxito de un formato bien diseñado. Quisiera en primer lugar agradecer a todos los que habéis acudido al Simposium, y pedir perdón a los muchos que no han podido estar debido, como es lógico entender, a las limitaciones de espacio. La respuesta de los asistentes en el momento que vivimos ha sido sorprendente; hace días que el cartel de “no hay billetes” está colgado en nuestra página WEB. Y ha sido un éxito, un éxito que nos sorprendió; en una época donde los medios de comunicaciones, incluido los nuestros, no cesan de recalcarnos que el mundo económico se tambalea, tener una respuesta tan amplia nos llena de felicidad y nos da ánimo para poder seguir en esta línea. Y nos confirman que la endodoncia sigue siendo una disciplina atrayente, fresca y en continua evolución. Y por supuesto agradecer a todos los asistentes, con todo nuestro afecto y cariño, su interés, su colaboración y su comportamiento ejemplar en un auditorio repleto. En este caso y por primera vez hemos contado con una sociedad invitada, SEPES, sociedad cercana con la que tenemos la dicha de trabajar en este campo de la Odontología. Desde nuestras primeras reuniones antes del verano, tanto el Dr. Rábago, su Presidente, como su Junta Directiva, han tenido una respuesta positiva, de amplia colaboración. Nuestro más cordial agradecimiento a un grupo de profesionales que apoyaron una idea y que aportan su granito de arena a la formación. Conferencias cortas y amenas, directas y novedosas donde se desgranan todos los temas de actualidad. La mañana del sábado inauguramos una parcela que consideramos atrayente, los mismos problemas o al menos parecidos vistos desde la endodoncia y vistos desde la prótesis, coronados por una mesa redonda que no defraudó. Y una vez más se confirmó lo que todos los profesionales percibimos en nuestras clínicas: los campos odontológicos no son compartimentos estancos; el o con otras sociedades nos enriquece y nos hace comprender con mayor claridad, la importancia de la endodoncia en la salud bucal y la necesidad de conocer lo que nuestros compañeros demandan de nuestros tratamientos. Y por supuesto, agradecer a todos los que con su trabajo y tesón han conseguido que este simposium sea un éxito, y reconocimiento especial a nuestro secretario, Eugenio Grano de Oro, que ha trabajado intensamente a todas horas para que el éxito más que un objetivo haya sido una realidad. Y agradecer a Ana, nuestra secretaria, lo bien que ha resuelto todo lo que supone el día a día de la organización de un evento tan numeroso como este. Una vez terminado, la Junta Directiva se prepara para nuestro siguiente cometido, la optimización de la página WEB. Poco a poco iremos mejorándola, con un objetivo claro: acercar la Asociación a todos sus integrantes como primer objetivo y, obviamente, a nuestros compañeros y pacientes. Un fuerte abrazo.

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Nota del Editor

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Nota del Editor José Pumarola Suñé

Queridos lectores: La actividad de una sociedad se valora, en parte, por el éxito conseguido en las convocatorias de los eventos científicos que organiza. El XI Simposium ha cubierto con creces las inciertas expectativas depositadas en un año destacado por la gran crisis financiera. Varios aspectos propuestos, en su diseño, por su principal organizador, el Dr. Eugenio Grano de Oro, y la nueva Junta presidida por su Presidente, el Dr. Rafael Cisneros Cabello, han permitido alcanzar el éxito pleno. En esta ocasión, han participado nuevas voces y se ha a invitado a la Sociedad Española de Prótesis Estomatológica a participar en ponencias y una mesa redonda que han completado el programa científico. Podréis observar que en este número no aparecen contenidos en la Agenda, ya que han sido volcados en una nueva revista paralela a Endodoncia que llevará por nombre AEDE INFORMA, que os llegará una o dos veces al año. Además de presentar secciones fijas como las Crónicas del Congreso anual, Nuestra historia y otras, mostrará entrevistas a la Presidenta saliente y al Presidente entrante (en este primer número), crónicas de los Congresos anuales venideros, del simposium o del curso de invierno, en función del año de edición, premios del congreso anual, premios de la revista, becas, actividades científicas internacionales y otros temas que se irán introduciendo en sucesivos números. AEDE INFORMA pretende concentrar el contenido científico de la revista Endodoncia y facilitar, así, perspectivas más ambiciosas que se deseen aspirar en un futuro. Es nuestro interés que nos aportéis ideas que puedan ser introducidas en otros números y que ayuden a mejorar su contenido.

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Artículo de Investigación

ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Variabilidad morfológica clínica del sistema de conductos de la raíz mesial de los primeros molares mandibulares: análisis de 150 casos Amelia Almenar García1, Leopoldo Forner Navarro2, Mª Carmen Llena Puy3, Vicente Ubet Castelló4 Co-directora del Máster en Endodoncia. Universitat de València. Endodoncista exclusiva. Valencia. Profesor Titular. Departamento de Estomatología. Co-director del Máster en Endodoncia. Universitat de València. 3Profesora Titular. Departamento de Estomatología. Profesora del Máster en Endodoncia. Universitat de València. 4Profesor Asociado. Departamento de Estomatología. Profesor del Máster en Endodoncia. Universitat de València. 1 2

Correspondencia: Dra. A. Almenar García, C/ Colón 60, 8º B, 46004 Valencia. e-mail: [email protected]

RESUMEN Introducción. El conocimiento de la complejidad del espacio radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóncico. La raíz mesial del primer molar inferior presenta como variante anatómica la existencia de un istmo entre los conductos mesiovestibular y mesiolingual que puede pasar desapercibido o que puede ser trabajado como un conducto suplementario. Objetivo. Clasificar y mostrar el aspecto in vivo de las diferentes morfologías que puede presentar la raíz mesial del primer molar mandibular desde el punto de vista clínico y radiográfico, teniendo presente la permeabilidad del istmo. Material y método. Muestra de 150 primeros molares mandibulares fueron catalogados según los siguientes parámetros: exploración visual de la cámara y aspectos radiográficos durante el tratamiento endodóncico. Resultados. El 82% de los casos evidenció la presencia de dos conductos sin istmo canalizable, aunque visible (istmo rudimentario) en el 40% de los casos. El resto de la muestra (18%) presentó un istmo canalizable (tercer conducto) siendo clasificados según el punto de su permeabilización en: lingual (6,7%), vestibular (6%), intermedio (4%) y más de un punto de permeabilidad (1,3%). Conclusiones. La identificación visual de un surco que relaciona los conductos mesiovestibular y mesiolingual obliga al clínico a buscar un espacio por el que permeabilizar, limpiar y obturar el istmo como si de un tercer conducto se tratara. La canalización del istmo se comprueba en la radiografía de conductometría y no en la radiografía final, ya que la superposición del material de obturación hace que no se evidencie frecuentemente la presencia de los tres conductos. PALABRAS CLAVE Primer molar mandibular; Istmo; Raíz mesiovestibular; Anatomía dental.

ABSTRACT Introduction. The knowledge about the complex anatomy of the radicular space is essential for the success of the endodontic treatment. The mesial root of the permanent mandibular first molar shows isthmus between the mesiobuccal and mesiolingual canals, with different morphologies, that can go unnoticed. Objective. Sort and show in vivo the clinical appearance of different morphologies that may have mesial root of the permanent mandibular first molar in radiographic images and photographs taken during the root canal treatment, taking into the permeability of the isthmus. Material and methods. 150 mandibular first molar were classified according to visual exploration of the chamber and radiographic images during endodontic treatment. Results. The 82% of total showed the presence of two canals without isthmus channeling, but visible (rudimentary isthmus) in 40% of cases. The rest of the sample (18%) had an isthmus ducted (third canal) being classified according to the permeabilization point: lingual (6,7%), buccal (6%), intermediate (4%) and permeability of more than one point (1,3%). Conclusions. Visual identification of a path that links the mesiobuccal and mesiolingual canals obliges the practitioner to look for a space in order to get patency, cleaning, shaping and filling the isthmus as if it were a third canal. Channeling the isthmus is usually found in the working length radiograph and not on the final radiograph as the superposition of the filling material does not often show evidence of the presence of three canals. KEY WORDS Mandibular first molar; Isthmus; Mesiobuccal root; Dental anatomy.

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A. Almenar García y cols.

INTRODUCCIÓN El conocimiento que actualmente se tiene de las variaciones anatómicas del espacio pulpar radicular permite que el clínico sea capaz de afrontar el tratamiento de los conductos con una perspectiva no estereotipada, de modo que el concepto clásico de “una raíz - un conducto” debe sustituirse por “una raíz-un complejo de conductos”. Concretamente, en el primer molar mandibular, cuando una raíz (mesial o distal) tiene dos conductos, es muy frecuente la presencia de anastomosis e istmos entre ellos con una amplia variedad de tamaño y localización(1). Bajo este punto de vista, surgen nuevas propuestas en cuanto a protocolos de irrigación, instrumentación y obturación en aras de limpiar y sellar el intrincado espacio pulpar. Según diferentes estudios(2,3), la raíz mesial del primer molar mandibular es la que más variaciones anatómicas puede presentar. Con una prevalencia de un 54-83% se muestra la presencia de un istmo entre los conductos bucal y lingual de esta raíz(4) y si ello no es tenido en cuenta podemos encontrarnos con situaciones que ocasionan el fracaso endodóncico, debido a que este espacio del sistema radicular no puede ser convenientemente desbridado, conformado y obturado. Para comprender la presencia del istmo en cualquier raíz que pueda tener dos conductos, hay que tener presente que, durante el crecimiento y desarrollo de la raíz, los conductos vestibular y lingual pasan por un estadio inicial donde ambos se encuentran unidos por un espacio pulpar común(5). Estos conductos, posteriormente, se independizan por el depósito de tejido dentinario que va estrangulando de forma progresiva el espacio intermedio que los une. La aposición de esta dentina durante la maduración radicular puede ser completa, hecho por el que no existiría istmo, o incompleta, donde este espacio podría ser total o parcialmente canalizable. La tabicación parcial del istmo daría lugar a espacios longitudinales más o menos irregulares que deben ser, en lo posible, conformados biomecánicamente como si de un nuevo conducto se tratara(6). De forma habitual, la presencia de este istmo canalizable se tipifica como el “tercer” conducto de la raíz mesial del molar mandibular, pero podría existir alguno más (“cuarto”, etc.) si el istmo puede ser permeabilizado por otros lugares. Por lo comentado anteriormente sobre la maduración dentinaria, la presencia de un “tercer” conducto es más factible localizarlo y conformarlo en pacientes jóvenes que en adultos(7), y debe ser entendido como el resultado de la instrumentación de un istmo canalizable(8).

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Clínicamente, para la localización del istmo es necesaria la exposición del suelo cameral que une los conductos vestibular y lingual, eliminando cualquier interferencia y resalte dentinario tanto de la pared como de las calcificaciones pulpares(9). La maniobra de troughing(10), empleando puntas de ultrasonidos diamantadas permite abrir el camino labrando un lecho donde el istmo puede ser sondado y permeabilizado. El uso de magnificación (lupas o microscopio operatorio) es necesario para evitar accidentes como la perforación de la cámara pulpar. Existen diferentes clasificaciones (Weine, Vertucci, Gulavibala, etc.) en las que se describen las configuraciones que pueden adoptar los conductos a lo largo de la raíz mesiovestibular(1). La de Von Arx agrupa la morfología del istmo respecto al eje horizontal de la raíz en 5 tipos(11): I) dos o tres conductos separados e independientes entre sí; II) dos conductos separados pero conectados con un istmo; III) tres conductos conectados por un istmo; IV) dos conductos alargados (ovoideos) y unidos en el centro, y V) un conducto único muy amplio y elíptico. Siguiendo esta clasificación podemos catalogar la visión clínica directa de la disposición de los conductos mesiales y del istmo en el suelo pulpar, pero hay que tener en cuenta que, dadas las variaciones anatómicas del istmo a lo largo del eje longitudinal radicular, el aspecto, y por tanto su clasificación podrá cambiar según la altura de la sección radicular considerada(12). Debido a la variabilidad anatómica en cuanto a la presencia del istmo y su permeabilidad en la raíz mesial del primer molar mandibular, nos proponemos mostrar y clasificar el aspecto clínico in vivo de las diferentes morfologías que puede presentar esta raíz desde el punto de vista clínico (apertura y localización de conductos) y radiográfico, en imágenes tomadas durante el transcurso de distintos tratamientos de conductos, teniendo en cuenta la accesibilidad al istmo.

MATERIAL Y MÉTODOS Se tomó una muestra de 150 primeros molares mandibulares, mediante un muestreo consecutivo, que fueron objeto de un tratamiento de conductos, tanto por primera vez como por segunda vez (retratamiento). Después de la exploración visual y con sonda del piso de la cámara, el uso de una punta de ultrasonidos se hizo obligatorio en muchos de los casos para conseguir la eliminación de resaltes dentinarios que impedían Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):7-12

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Figura 1. Distribución de los grupos sobre el total (150 molares) según: istmo no permeable (Grupo A) e istmo permeable (Grupo B).

la correcta exposición del istmo. Estos molares fueron catalogados según los siguientes parámetros: presencia o no de un istmo permeable y lugar por el que el istmo era canalizable. Se distribuyeron en dos grandes grupos: grupo A (istmo no permeable ) y grupo B (istmo permeable) y se procedió al registro de las siguientes imágenes: 1) imagen fotográfica de la cámara después de la conformación biomecánica con sistema rotatorio Mtwo (VDW) y 2) imágenes radiográficas durante el tratamiento de conductos: preoperatoria, conductometría, conometría y final (tras la obturación). Todos los casos fueron obturados con técnica de condensación lateral modificada con gutapercha inyectada. Para ello se emplearon conos de gutapercha al 2% (Maillefer) y el sistema Beefill (VDW) de obturación termoplástica. Tras el registro de los hallazgos clínico-radiográficos, se muestran los datos descriptivos en forma de porcentajes.

RESULTADOS El análisis morfológico de los hallazgos clínicos permitió establecer dos grandes grupos (Fig. 1): grupo A, donde no existía istmo permeable y el grupo B, donde sí era posible canalizar el istmo desde la cámara, considerándose estos casos como raíces con un tercer conducto. El grupo A constituyó el 82% del total de la muestra (123 molares) y este a su vez se subdividió en dos subgrupos en función de la visualización o no en el suelo cameral de un surco (istmo rudimentario) entre los conductos mesiobucal y mesiolingual: en el sugrupo A1 se observan los dos conEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):7-12

Figura 2. Aspecto radiográfico y exploración visual del Grupo A (conductos independientes sin istmo permeable): Subgrupos A1 (sin istmo) y A2 (istmo rudimentario). En el espécimen mostrado del grupo A2 se produjo la obturación casual del istmo en tercio apical (flecha).

ductos claramente independientes sin istmo evidenciable, siendo el 42% del total de la muestra (63 molares); en el subgrupol A2 se incluían el 40% del total de los casos (60 molares), en ellos sí que era visible la presencia de un surco a modo de istmo rudimentario entre los dos conductos mesiales, pero este no era clínicamente canalizable o permeable desde la cámara (Fig. 2). Por su parte, el grupo B constituía el resto de la muestra, el 18% (27 molares). En este grupo se evidenciaban los dos conductos (mesiovestibular y mesiolingual) unidos por un surco claramente visible y un istmo clínicamente canalizable, siendo clasificados sus especímenes en cuatro subgrupos, en función del punto o lugar por el cual se realizó la permeabilización (Fig. 1): B1, canalización en las proximidades del conducto vestibular, siendo el 6% del total (9 molares); B2, canalización en las proximidades del conducto lingual, el 6,7% del total (10 molares); B3, canalización por un punto intermedio del surco, el 4% del total (6 molares), y B4, canalización cuando existió más de un punto de permeabilidad siendo el 1,3% del total (2 molares) (Figs. 3 y 4). En este último subgrupo la canalización se realizó en los dos especímenes por la parte media del surco y también por el conducto mesiolingual, pudiendo considerarse como raíces mesiales con cuatro conductos. El análisis morfológico de las imágenes radiográficas mostró que el aspecto radiográfico preoperatorio no ayuda a la sospecha y visualización del istmo en el grupo B, excepto en aquellas ocasiones (retratamientos) en las cuales había acontecido un accidente previo, como la fractura de un instrumento o un relleno casual del istmo (Fig. 4). Sólo en las

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A. Almenar García y cols.

Figura 3. Aspecto radiográfico y exploración visual del Grupo B (istmo permeable): Subgrupos B1 (permeabilidad hacia mesiobucal) y B2 (Permeabilidad hacia mesiolingual). Véanse las flechas.

Figura 4. Aspecto radiográfico y exploración visual del Grupo B (Istmo permeable): Subgrupos B3 (Permeabilidad en parte media ) y B4 (más de un punto de Permeabilidad en parte media y hacia mesiolingual). Véanse las flechas. Obsérvese que en B3 existe un relleno previo y parcial del istmo en la radiografía preoperatoria.

radiografías de conductometría se pudo evidenciar claramente la presencia del istmo canalizado por la lima, observándose el desplazamiento de la misma hacia el conducto vestibular o lingual (subgrupos B1 y B2) o su permanencia centrada en la parte media de la raíz (subgrupos B3 y B4). Cuando se realizó la obturación radicular (radiografías de conometría y final) lo más frecuente fue la superposición de la obturación del tercer conducto sobre la de los conductos adyacentes, no siendo aquél evidenciable aún cuando se realizaron radiografías anguladas en el plano horizontal. En estos casos sólo se aprecia un relleno radicular ligeramente más ensanchado. Ocasionalmente, pero sólo cuando la permeabilización ocurrió en la parte media del istmo (subgrupo B3), en la radiografía final se pudo observar claramente el tercer conducto obturado. También se dió el caso de un molar perteneciente al grupo A (istmo no canalizable) en el que en la radiografía final se observó la existencia de material de obturación entre los dos conductos, pero sólo a pocos milímetros del ápice (Fig. 2). En cuanto al aspecto visual macroscópico del suelo de la cámara, sólo en el subgrupo A1 no fue posible distinguir ningún surco que relacionara los dos conductos mesiales. En el resto de subgrupos, lo más frecuente fue la presencia de un surco más o menos profundo pero de pequeña entidad, siendo más rara la presencia de una gran depresión. Después de la conformación biomecánica, en los subgrupos B1 y B2, por lo general, sólo se apreciaba un aumento del orificio de del conducto mesial adyacente al lugar de permeabilidad. En los subgrupos B3 y B4 sí fue posible distinguir claramente el tercer conducto (Figs. 2, 3 y 4).

DISCUSIÓN

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Conscientes de las limitaciones de las observaciones clínicas, sólo los resultados obtenidos del examen in vitro tras la realización de cortes seriados anatómicos, diafanizaciones, etc., o bien, estudios con m-TC o CBCT, pueden reflejar la realidad anatómica. De este modo, Hsu y Kim(4) y Gu y Wei(13) establecen una prevalencia del istmo en la raíz mesial del primer molar mandibular con rangos del 54-83% y el 54-89% respectivamente. Teniendo en cuenta que la presencia del istmo es, en la mayoría de ocasiones, discontinua a lo largo de la raíz, el estudio de Gu y Wei(13) coincide con los resultados de Mannocci et al.(14), mostrando que el istmo se localiza principalmente en los últimos 4-6 mm apicales de la raíz. Estos datos se aproximan a las observaciones endoscópicas de Von Arx(11) realizadas durante cirugías periapicales, en las que cifra la presencia del istmo en el 83% de los casos. Esta situación supone, como demuestran Endal y cols.(15), que hay empaquetamiento de restos dentinarios en el istmo durante la conformación biomecánica con limas rotatorias, y que su presencia impide la penetración del cemento sellador y del material de obturación en este espacio. La remoción total de estos detritos es imposible con la irrigación clásica mediante jeringa y aguja, por lo que es necesario un cambio en la pauta final de irrigación empleando un sistema de ultrasonidos(16). Los datos derivados de los resultados de observaciones clínicas difieren de los anteriores (in vitro), ofreciendo valores más pequeños, ya que lo que se suele tener en cuenta es la permeabilidad del istmo desde la cámara solamente. De este modo, sólo se valoran aquellos casos en los que es posible introducir Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):7-12

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una lima por un lugar intermedio entre los conductos mesiobucal y mesiolingual, contabilizándose como un “tercer conducto” o “conducto mesial-medio”. Esta situación es tratada por los diferentes autores como un signo de inmadurez siendo más frecuente encontrarla en pacientes jóvenes que en adultos(17). Ya que el istmo es una comunicación entre los dos conductos con la presencia de tejido pulpar, Mortman y Sughee(18) afirman que el “tercer” conducto mesial se debe entender como la consecuencia de la propia instrumentación del istmo. En cuanto a las revisiones bibliográficas sobre la presencia de este “tercer conducto”, los resultados muestran una gran variabilidad, con rangos entre el 0 y el 15%(9). Mientras que Baugh y Wallance(19) indican una prevalencia del 1 al 15% y Fabra-Campos de un 2,1%(20), otros autores como Pineda y Kuttler(21), en un estudio radiográfico, no pudieron identificar la presencia del tercer conducto en ningún espécimen. Estos resultados pueden crear cierta confusión si no se tiene en cuenta la forma en la que se ha realizado el estudio (observaciones clínicas con o sin magnificación, quirúrgicas, radiográficas, etc.), el número, la edad de la muestra, el grupo étnico e incluso la experiencia del observador(1,17). En el presente estudio clínico realizado in vivo, sobre una muestra de 150 molares, se encontró un “tercer” conducto en el 18% de los casos, siendo un valor ligeramente superior a los descritos por Navarro y cols.(9) y Pomeranz y cols.(22), que fueron de 14,8% y el 12% respectivamente. Así como Gani y cols.(17) y Fabra-Campos(20) clasifican este tercer conducto según su relación con respecto a los adyacentes en su trayecto hacia el ápice como un conducto independiente o fusionado total o parcialmente al conducto vecino, en nuestro estudio se ha seguido exclusivamente el criterio clínico del lugar de permeabilización del istmo. De esta forma, se describe la ubicación del al tercer conducto con independencia de su posterior trayecto en sentido apical, registrándose que, en la mayoría de ocasiones, la permeabilidad se establece por los extremos lingual (6,7%) y vestibular (6%) del istmo. La canalización por la zona intermedia fue menos frecuente (4%) y sólo en el 1,3% existió más de un punto de permeabilidad (central y lingual), lo que supuso la existencia de cuatro conductos en la raíz mesial, como se describe en la literatura(1).

nico a buscar un espacio por el que se pueda permeabilizar, para limpiarlo y obturarlo como si se tratara de un tercer conducto. La inspección visual del piso cameral crea la sospecha y prepara al operador a la realización de un tratamiento no exento de dificultades. La canalización del istmo se comprueba principalmente en la radiografía de conductometría, pero también en aquellas que se realizan cuando ha sucedido una complicación (fractura de un instrumento) o incluso cuando aparece en la imagen una obturación inesperada del istmo. La angulación en el plano horizontal del haz de rayos X es necesaria, pero la superposición del material de obturación hace que en la radiografía final no se evidencie, por lo general, la presencia de los conductos adicionales (asociados o independientes).

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Revisión Clínica

ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Tratamiento endodóntico de un diente invaginado con conservación de la vitalidad pulpar. Caso clínico y revisión de la literatura F. Fernández Guerrero1, A.J. Millán Román2, R. Sánchez-Barriga Mediero3, J.J. Sauco Márquez3, R. Llamas Cadaval4 Médico estomatólogo. Ejercicio privado. Endodoncia Exclusiva. Profesor del título de Experto Universitario en Odontología Conservadora y Endodoncia. 2 Odontólogo. Ejercicio privado. Profesor del título de Experto Universitario en Odontología Conservadora y Endodoncia. 3Médico estomatólogo. Profesor asociado de Patología y Terapéutica Dental de la Facultad de Odontología de Sevilla. Profesor del título de Experto Universitario en Odontología Conservadora y Endodoncia. 4Médico estomatólogo. Profesor titular de Patología y Terapéutica Dental de la Facultad de Odontología de Sevilla. Director del título de Experto Universitario en Odontología Conservadora y Endodoncia. 1

Correspondencia: F. Fernández Guerrero, C/ Torneo 35-36, 1ºC, 41002 Sevilla.

RESUMEN Uno de los retos más difíciles que tiene el clínico ante la necesidad de un tratamiento de conductos de un diente invaginado es la variabilidad y complejidad anatómica que presenta el sistema de conductos radiculares. En algunas situaciones, el tratamiento endodóntico exclusivo de la zona invaginada puede conllevar a la reparación de la lesión periapical y a la conservación de la vitalidad pulpar del diente. PALABRAS CLAVE Diente invaginado; Dens in dente; Anomalía del desarrollo dental; MTA.

ABSTRACT One of the most difficult challenges for the clinician who has to perform a root canal treatment of invaginated teeth is the anatomic variability and complexity presented by the canal system. In some situations, endodontic treatment unique to invaginated area can lead to periapical lesion repair and conservation of tooth pulp vitality. KEY WORDS Invaginated tooth; Dens in dente; Dental developmental anomaly; MTA

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INTRODUCCIÓN El diente invaginado, “Dens invaginatus” o “Dens in dente”, es una anomalía del desarrollo dental que sucede en los primeros estadios del desarrollo embrionario previos a la mineralización de los tejidos duros del diente, originado por una invaginación del órgano del esmalte creándose un espacio dentro del propio diente, revestido de esmalte, total o parcialmente, y en comunicación directa con la cavidad bucal(16). Fue descrito por primera vez en 1855 por Salter(7), denominándolo “diente verrugoso”. A lo largo del tiempo, ha recibido numerosas denominaciones, como dens in dente(8,9), odontoma compuesto dilatado(10) u odontoma en gestación(11). Oehlers(12) propone el término de diente invaginado, que es la nomenclatura más aceptada en la actualidad, clasificando esta patología en función de la profundidad de penetración de la invaginación y de la comunicación con el ligamento periodontal, en tres grupos diferentes: • Tipo 1: la invaginación termina en un fondo de saco en la corona del diente, sin llegar a la unión amelocementaria. • Tipo 2: la anomalía se extiende más apical a la línea amelocementaria, terminando en un fondo de saco, que puede comunicar o no con la pulpa. • Tipo 3: sucede cuando la invaginación penetra a lo largo de la raíz hasta la región apical, pudiendo desembocar conjuntamente con el sistema de conductos del diente o, por el contrario, poseer un segundo foramen en el área periodontal. Es en esta última forma, cuando la invaginación se extiende desde la corona hasta los tejidos perirradiculares y no presenta comunicación con la pulpa a lo largo de su recorrido, cuando esta puede permanecer con vitalidad conservada(13). Histológicamente, se ha descrito como una anomalía que se caracteriza por tener en su estructura esmalte, dentina, un núcleo de tejido conectivo y vasos sanguíneos. El esmalte que tapiza la invaginación se encuentra poco mineralizado, mientras que la dentina está bien mineralizada y de modo uniforme(14,15). Radiográficamente, el diente se caracteriza por presentar una invaginación con una radioopacidad similar al esmalte(16), variando en tamaño y forma, en lazo, en forma de pera, con sólo una línea radiolúcida o como otro diente, llegando a alterar completamente la anatomía normal de la corona(17,18). Se presenta tanto en dentición decídua como permanente(19). Un solo diente puede poseer más de una invaginación, y cada una de ellas puede ser de diferente tipo(20). El defecto

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suele estar en la superficie lingual y, con relativa frecuencia, el diente puede parecer normal en la superficie vestibular, aunque la corona habitualmente se encuentra ensanchada, gruesa o deformada(2), y en ocasiones se presenta con forma conoide.

ETIOPATOGENIA Su etiología es desconocida(21), sin embargo, según Seltzer y Bender(2), podría estar determinada genéticamente. Parece que el germen dentario se “envuelve” para formar un diente invaginado, de este modo lo describen Colby y cols.(22), donde los vértices coronarios del esmalte se aproximan mutuamente, dejando una cavidad central casi cerrada. Durante la fase de desarrollo parte del saco dentario ocupa la cavidad central, lo que puede explicar la presencia en la misma de hueso o cemento. Posteriomente, una vez erupcionado el diente, el saco dentario se necrosa al carecer de aporte vascular. Esto puede dar luz a la hipótesis del mecanismo de formación del diente invaginado, descrito por Kronfield(23), como un retraso relativo en el crecimiento de una porción de esmalte, mientras que el resto de los tejidos dentales continúan su desarrollo, dando como resultado final la inclusión de una parte del diente dentro del mismo. La antigua teoría de un traumatismo como causa del diente invaginado queda descartada, ya que los dientes más traumatizados son los incisivos centrales superiores y no son los que presentan con más frecuencia invaginaciones(14). El diente invaginado es una anomalía con poca incidencia en la población, aunque los valores varían bastante según los diferentes estudios desde el 0,04%(24), 0,25%(25), 1,7%(4), 2%(26), 5,1%(27), 7,74%(9), hasta el 10%(28). El diente que se afecta con más frecuencia es el incisivo lateral superior, 42%(1,4,29,30), con menor frecuencia los premolares inferiores(27,31,32), aunque también se puede observar en otros dientes, fundamentalmente en los que presentan tubérculos linguales(30), sobre todo en caninos(4), siendo excepcional en los premolares superiores(33). En ocasiones, la presentación puede ser bilateral(29,30). El predominio de la incidencia en el sexo masculino (2,2%) sobre el femenino (1%) ha sido señalado por Ruprech y cols.(4). La contaminación pulpar de estos dientes se produce por la penetración de bacterias y detritus a través de la invaginación una vez el diente ha erupcionado(4,33), debido al mínimo espesor de esmalte, a veces, inexistente(34) y de dentina(6,29,34) entre el área invaginada y la pulpa dental. Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):13-20

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Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser confusas, ya que pueden coexistir múltiples sistemas de conductos radiculares, o múltiples conductos de un mismo sistema radicular, pudiendo falsear los test de vitalidad, como indican Cole y cols(35).

PAUTAS DE TRATAMIENTO Hace algunos años, estos dientes estaban condenados a la exodoncia(36,37), por lo que se empezaron a tratar con cirugía periapical(38,39). Actualmente, la actitud es más conservadora, intentando solucionar los casos con técnicas endodóncicas convencionales, reservando la cirugía para los dientes que no responden a dicha terapia(40-45). El tratamiento endodóncico convencional de un diente invaginado suele resultar difícil debido a la complejidad anatómica del sistema de conductos radiculares(21). Prevención El diagnóstico precoz de esta anomalía es la única posibilidad para la prevención de la caries, la infección pulpar y la pérdida del diente. Normalmente, la corona presenta alguna alteración anatómica, como una forma conoide con un pequeño orificio en el borde incisal, un cíngulo exagerado en los laterales o caninos, o la presencia de un orificio en la cara palatina de los dientes afectos. A través del estudio radiográfico debe valorarse la extensión del daño, para tratarlo si fuese necesario y prevenir con ello la afectación pulpar(38,41,46). Dependiendo de la gravedad, los tratamientos variarán desde un sellado de las fisuras a una remoción del tejido cariado y su restauración con diversos materiales. Autores como Thomas(9), recomiendan que los dientes afectados por esta patología, con o sin caries, sean restaurados de manera profiláctica entre los 7 y los 14 años, por su gran susceptibilidad a derivar en una patología pulpoperiapical. Cuando se produce la patología pulpar, existen diversas alternativas terapéuticas dependiendo del estado de las raíces. Tratamiento endodóncico convencional Esta terapia se convierte en elección en la mayoría de los casos que presentan patología pulpar, que puede variar, desde la afectación exclusiva de la invaginación, manteniéndose la integridad de la pulpa del diente, a la afectación de ambos tejidos. Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):13-20

Figura 1. Radiografía diagnóstica con punta de gutapercha a través del sinus.

En los últimos años, cada vez son más numerosas las publicaciones de dientes invaginados con tratamiento convencional de conductos y cuya evolución es favorable(33,41,43,45,47-49). Apicoformación y tratamiento endodóntico convencional en dientes con ápice inmaduro En aquellos casos en los que el ápice se encuentre abierto, se recomienda un tratamiento de apicoformación, con hidróxido de calcio(46,47,50), para lograr el cierre apical previo a la obturación de conductos con gutapercha, utilizándose en la actualidad materiales como el MTA, describiéndose en numerosas situaciones la continuación del desarrollo radicular después del tratamiento de apicoformación y cierre con gutapercha(46). Cirugía periapical Debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares de estos dientes, donde es difícil conseguir una correcta limpieza y obturación de los mismos, en algunos casos que

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Figura 2. Fase de instrumentación.

Figura 3. Obturación provisional del conducto con hidróxido de calcio.

no responden al tratamiento convencional(13), o si la obturación es claramente insatisfactoria, se procedería a la cirugía periapical con obturación retrógrada(38,44,51).

lidad positiva de la pulpa. Radiológicamente, se pone de manifiesto la presencia de un diente invaginado, tipo III, según la clasificación de Oehlers(12), desembocando la invaginación en periodonto, pudiendo observarse la presencia de un área radiolúcida en esta zona. Se realiza el trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha, visualizando que el sinus desemboca en el área de radiolucidez apical descrita (Fig. 1). Aunque la paciente había sido remitida para la realización del tratamiento de conductos y una posterior cirugía, se propone como alternativa terapéutica tratar exclusivamente la invaginación y controlar la evolución. En una primera sesión se realizó la limpieza y conformación con limas muy gruesas y a una longitud de trabajo de 11 mm, hasta un diámetro de 140# (Fig. 2), usando como agente irrigante hipoclorito sódico al 5,25%, de forma profusa, y obturando provisionalmente con hidróxido de calcio (Fig. 3) y oxifosfato de zinc-eugenol (Fig. 4). En la segunda sesión, a los tres meses, se vuelven a realizar los test para la valoración del estatus pulpar, manteniéndose la vitalidad de la pulpa, se retira la obturación, se vuelve a limpiar con hipoclorito sódico y

Exodoncia La extracción del diente era el tratamiento al que estaban condenados estos dientes hace años; en la actualidad, queda descartada excepto en aquellos casos en los que la lesión dentaria y ósea sean irrecuperables(37,38,42).

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, caucásica, de 22 años de edad, remitida a la consulta por presentar episodios de dolor e inflamación en la zona geniana, observándose a la inspección intraoral una encía tumefacta con sinus fistuloso vestibular a nivel del canino superior derecho, cuya anatomía coronal es irregular. En la exploración del estado pulpar, encontramos una respuesta positiva a estímulos térmicos, determinando la vita-

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Figura 4. Sellado de apertura con cemento de oxifosfato de zinc-eugenol.

Figura 5. Obturación del conducto con MTA a nivel apical y gutapercha, sellado de apertura con resina compuesta.

se procede a la obturación definitiva del conducto con ProRoot MTA (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) (Fig. 5), en su porción más apical, y con gutapercha y cemento Top Seal (Maillefer, Ballaigues, Suiza) el resto de la invaginación. El sellado de la cavidad de se realiza con resina compuesta (Fig. 5). A los doce meses, realizamos una revisión del caso, donde se constata la ausencia del sinus y de sintomatología dolorosa, el mantenimiento de la vitalidad pulpar y la disminución manifiesta del área radiolúcida periapical en relación con la invaginación, quedando una mínima imagen radiolúcida, la cual correspondería a una imagen cicatricial (Fig. 6).

DISCUSIÓN El diente invaginado es una anomalía dentaria con poca incidencia en la población, que se localiza preferentemente en el incisivo lateral superior y con menor frecuencia en otros dientes, como los premolares inferiores(4,24-28,31,32). La primera característica relevante de este caso es que la invaginación Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):13-20

Figura 6. Revisión a los 12 meses.

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afecta a un canino superior. Así pues, si la invaginación dental es el resultado de una alteración del órgano del esmalte durante el desarrollo de los tejidos duros del diente antes de la mineralización, esta anomalía podría ocurrir, en teoría, en cualquier diente de la arcada, con lo cual no existiría ningún impedimento para que se localizara en los caninos. La alteración del desarrollo, en el caso que nos ocupa, ha dado lugar a un conducto principal y a un área de invaginación, dentro de la misma raíz, separadas por dentina sólida, como en los casos descritos por El Deeb(40) y Christie y cols.(52), en los que a la altura de la encía marginal no se presentan defectos del contorno cervical del diente que comuniquen con el ligamento periodontal. Existen numerosas publicaciones que asocian el diente invaginado con otras anomalías(4,28,53-57). Cassamassino y cols.(54) lo relacionan con el taurodontismo y la microdoncia. Ruprecht y cols.(4), en un trabajo sobre la incidencia en la población infantil, también refieren la asociación con el taurodontismo en tres casos, y con dientes supernumerarios en otros tres casos. Burzynski(53) y Mader(56) refieren la asociación con dos casos de geminación y Shifman y Tamir(57) con dientes supernumerarios. Reicjart y cols.(28) publican un caso de polimalformación dentaria con presencia de invaginaciones en los premolares, alteraciones de los caninos, retraso mental, macroglosia y apiñamiento dentario. En el caso clínico expuesto no existía ninguna otra anomalía o patología asociada. Debido a la anatomía irregular del diente con invaginación, la caries sería un proceso frecuente, incluso autores como Oehlers(12) proponen que se haga un diagnóstico precoz de la invaginación para prevenir la afectación pulpar. Múltiples autores(4,11,32,33,51,53,57-60) sugieren que la necrosis pulpar es una complicación muy frecuente debido a la caries o por la propia invaginación, que favorece el de bacterias al interior del diente, estableciendo de forma patente la relación entre invaginación dentaria y patología pulpoperiapical. Aunque no todos los autores estarían conformes con esta aseveración, Fujiki y cols.(61) refieren que la prevalencia de caries en los dientes invaginados es del 6,5%, mientras que las lesiones periapicales son sólo del 3%. Ruprecht y cols.(62) hacen una revisión de 2.000 pacientes y encuentran 54 dientes invaginados, de los que en el 11% existía una patología periapical, mientras que entre los dientes que no tenían esta anomalía, la incidencia era del 8%, con lo cual nos indica que pese a la diferencia, esta no es significativa. Gotoh y cols.(63) refieren sólo tres casos de 188 dientes invaginados asociados con caries, no existiendo diferencia de afectación pulpar con los dientes normales. Así pues, estos

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autores no justifican la terapéutica de los dientes invaginados de forma profiláctica, para evitar una necrosis pulpar. Cada caso debe ser considerado individualmente, valorando la necesidad o no del tratamiento endodóncico. Ante nuestro caso, optamos por un tratamiento conservador, atendiendo a la importancia del canino en la arcada y al tratarse de un paciente joven y colaborador, teniendo en consideración que las anomalías en la morfología dentaria y radicular pueden dar origen a problemas y errores en el diagnóstico y tratamiento, postponiendo, ante la posibilidad de que no se solucionase la patología periapical, una terapia más agresiva. En este caso, además, se añade la ausencia de cierre apical a nivel de la invaginación y el mantenimiento de la vitalidad pulpar del diente. La opción de tratamiento conservador es consensuada basándonos en los resultados favorables obtenidos por otros autores como Steffen(29), Gound(34), El Deeb(40), Hovland(41), Desmit y Demant(42), Tager(43), Greenfled y Commbruzzi(45), Zillich y cols.(48). Desmit y Demant(42) hacen una serie de consideraciones, en cuanto a la técnica, bastante interesantes, realizando el tratamiento endodóncico convencional del diente tras su extracción; posteriormente lo seccionan y observan la adaptación del material de obturación, comprobando la dificultad del sellado tridimensional de este complejo sistema de conductos, haciéndonos reflexionar sobre la enorme importancia de la fase de obturación, la cual dependerá de una cuidadosa y meticulosa preparación. El empleo de hidróxido de calcio como medicación temporal entre citas tiene como objetivos la neutralización del pH ácido de los tejidos periapicales cuando presentan una exudación persistente, como sostiene Weine(39); la disolución de restos necróticos que pudieran estar presentes en recovecos de la invaginación, debido a la anatomía tan anómala que poseen estos dientes, como demostraron Hasselgreen y cols.(64), y el efecto antimicrobiano, puesto de manifiesto por Byström y cols.(65). Ferguson y cols.(50) y Schindler y Walzer(46) refieren dos casos de diente invaginado con ápice inmaduro, los cuales fueron tratados con hidróxido de calcio y consiguen un cierre apical adecuado. En nuestro caso, siguiendo las últimas publicaciones(66-69), la apicoformación se consigue mediante la colocación de una barrera de MTA, obturando toda la invaginación con dicho material, técnica más rápida y predecible que la realizada con el hidróxido de calcio. Miñana(49), Harris(70) y Creaven(71) describen casos similares al nuestro, realizando un tratamiento no quirúrgico del pseudoconducto o invaginación, sin comprometer la vitalidad pulpar de la raíz principal, durante o después del trataEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):13-20

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miento, pudiendo conseguir la curación de la lesión periodontal, como se demuestra en los controles posteriores.

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Caso Clínico

ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional Rafael Peñuelas Calvo1, Jesús Ruiz de Gopegui Fernández2 Máster Oficial de Endodoncia Avanzada U Europea Madrid. Práctica privada en Zaragoza y Soria. Profesor colaborador Master Oficial de Endodoncia Avanzada U Europea Madrid. Práctica privada en Zaragoza

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Correspondencia: Pº Sagasta 9 (pasaje), bajo, Zaragoza. E-mail: [email protected]

RESUMEN Se presenta un incisivo lateral maxilar aquejado de una anomalía dentaria del desarrollo/diente invaginado, con antecedentes de dolor e inflamación, fistulizado con posterioridad y gran área radiolúcida. El fracaso del tratamiento endodóntico ortodoxo de limpieza, conformación, aplicación de hidróxido cálcico, agregado de trióxido mineral MTA (proRoot, Densply, USA) y obturación tridimensional, así como el fallo del retratamiento efectuado con hidróxido cálcico puro proanálisis (Merck, ) seguido de endodoncia convencional, nos obligaron a replantear el plan de tratamiento. El caso se resolvió, tanto clínica como radiográficamente, con el uso de medicación antibiótica intraconducto, irrigación, obturación tridimensional y sellado del cameral sin necesidad de cirugía apical. PALABRAS CLAVE Dens invaginatus; Trimix; LSTR; Microscopio operatorio.

ABSTRACT This case report describes the treatment of a dens invaginatus in a maxillary lateral incisor with large periradicular lesion, sinus tract and dental history of swelling and pain sympthoms. Conventional twice endodontics treatment under dental microscope of cleanning and shapping root canals was unsuccesfull A nonsurgical endodontic treatment was performed. During the retreatment procedure, under dental microscope, calcium hydroxide proanalyse (Merck, ) and a triple antibiotic paste were separately used for intracanal dressing. Part of the apical third of the canal was obturated with mineral trioxide aggregate (MTA proRoot, Densply, USA), and the remaining canals space was obturated with warm guttapercha and AH plus canal sealer, using a vertical compaction technique. At follow-up examination after 2.5 years, the tooth was asymptomatic and radiographically showed repair of the lesion. Healing was achieved KEY WORDS Dens invaginatus; Trimix; LSTR; Dental microscope.

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INTRODUCCIÓN Dens in dente, diente invaginado u odontoma compuesto dilatado son algunas de las denominaciones que recibe esta anomalía del desarrollo dentario que tiene su origen en una alteración del epitelio interno del órgano del esmalte que se invagina por su cara lingual, con una profundidad variable, que suele comunicarse con la cámara pulpar en estadios precoces de su formación y que ocurre antes de la mineralización de los tejidos duros del diente. En dependencia de la profundidad de la invaginación, Oëhlers(1,2) clasificó esta anomalía en cuatro grados: • Grado I: la invaginación se sitúa dentro de la corona del diente. • Grado II: la invaginación sobrepasa la línea amelocementaria. • Grado III: la invaginación comunica con el foramen apical. • Grado IV: la comunicación se extiende hasta el tejido periapical y termina en uno o más forámenes. Su etiología es desconocida, aunque se han propuesto diversas teorías tales como una excesiva presión sobre las arcadas dentales por disminución del desarrollo maxilar, crecimiento rápido y anormal de células en el interior del órgano del esmalte, procesos infecciosos o traumáticos, inadecuada nutrición local del epitelio odontogénico, aumento de la presión externa o retraso local del crecimiento(2,36,6). Es más frecuente en hombres que en mujeres (ratio 3:1) sin relación con la raza, afecta tanto a dientes temporales como permanentes, su incidencia varía entre el 0,3 y el 6,9%, generalmente es unilateral y los dientes con mayor prevalencia son los incisivos laterales maxilares (42,2%), seguidos de los caninos (15,6%), centrales (< 8%) y premolares. En la mandíbula es mucho menos frecuente y se han descrito otras localizaciones en diferentes dientes, incluso cordales(3,6,9,10,13). Histológicamente se ha descrito como una estructura dentaria con esmalte, dentina y un núcleo de tejido conectivo y vasos sanguíneos; el esmalte interno está poco mineralizado mientras que la dentina sí lo está y de manera uniforme. La contaminación del tejido pulpar se realiza por la entrada directa de irritantes o bacterias a través de la invaginación o a una zona que está separada de la pulpa por una fina capa de dentina. Clínicamente podemos observar una alteración de la morfología coronal de mayor tamaño que la contralateral en sentido mesiodistal y/o vestibulolingual, una corona del diente

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Figura 1. Aspecto inicial. Fístula

de forma conoide o también como un engrosamiento en el cíngulo del diente afectado. En muchas ocasiones, el hallazgo es casual durante una exploración radiográfica rutinaria por razones ortodóncicas mostrando una imagen característica, o bien por una historia dental de dolor agudo en mucosa vestibular periapical con inflamación e incluso supuración y/o fístula intermitente. En cuanto a las posibilidades terapéuticas de esta anomalía del desarrollo, hay un amplio consenso entre todos los autores, dadas las enormes dificultades de tratamiento debidas a las múltiples variantes de su anatomía interna; proponen su detección precoz en la exploración rutinaria, la realización de radiografías intraorales de los dientes sospechosos que muestren la morfología descrita con anterioridad, y el sellado con resina compuesta de esos dientes para prevenir la filtración y la contaminación. En los casos que la patología esté instaurada se propone la endodoncia convencional, la cirugía endodóntica, e incluso la extracción cuando fallan las anteriores por sus características anatómicas, que dificultan tanto la eliminación de la materia orgánica infectada como su obturación tridimensional y la incapacidad de sellado apical de sus múltiples foraminas(3-5,7,8,11,14). Los autores proponemos un tratamiento de esta anomalía dentaria, basado en la desinfección interna de su sistema de conductos con una pasta triantibiótica y, en una segunda fase, su obturación tridimensional y el sellado de la vía de .

CASO CLÍNICO Varón de 12 años de edad con antecedentes de dolor e inflamación en incisivo lateral maxilar derecho; desde 12 meses antes presenta una fístula a nivel del 12 de varios meses de evolución. Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):21-26

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Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional

Figura 2. Rx diagnóstico.

Figura 3. a los conductos

Figura 4. Foramen dens 10X.

Figura 5. Hidróxido de Ca.

Figura 6. MTA dens Rx.

Figura 7. MTA dens 10X.

A la exploración se aprecia un diente de aspecto conoide, con un cíngulo abultado y una corona poco erupcionada. El diente se encuentra asintomático en la actualidad y se observa la presencia de una fístula vestibular con supuración intermitente. La radiografía intraoral muestra una imagen de diente invaginado tipo III de Oëhlers con área periapical. Se les presentan a sus padres las diferentes opciones terapéuticas y se decide por la más conservadora, sin cerrar la puerta a otros tratamientos, como la cirugía apical y, en último caso, el reimplante intencional(24). Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):21-26

En la primera sesión tras anestesia apical con octocaína 1:100.000, se aísla el diente con dique de goma y se realiza el cameral; con ayuda del microscopio dental identificamos la entrada a dos conductos principales que cateterizamos con limas K a 17 y 19 mm, respectivamente, con presencia de exudado purulento; a continuación, desbridamos con US inserto ET 20D (Satelec system, )(11,12) el tercio coronal para mejorar el , irrigamos abundantemente con NaOCl al 5,25% calentado a unos 40ºC de temperatura, vibramos con US, secamos y colocamos Ca(OH)2 puro calidad proanálisis (Merck, ), compactándolo hasta

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R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

Figura 8. Postoperatorio inmediato.

Figura 9. Control 3 meses. Recidiva.

Figura 10. Desobturación y Ca(OH)2.

Figura 11. Pasta triantibiótica.

Figura 12. Aspecto 3 semanas 24X.

Figura 13. Postoperatorio inmediato.

que sobreobturó por los forámenes apicales. El se selló con un tapón de cavit de unos 5 mm para garantizar la estanqueidad(11,15-17). Transcurridas tres semanas con la fístula cerrada, se aisló de nuevo el diente, se comprobó la ausencia de supuración y tras conformar mecánicamente ambos conductos (Mtwo, Zipperer ) #40-4%, se colocó MTA (ProRoot Dentsply, USA) en el conducto del “dens” dejando una bolita humedecida de algodón para facilitar su fraguado y se selló con cemento provisional Cavit (Espe, ) durante tres semanas

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en que se obturaron ambos conductos con gutapercha termocompactada. En el control mensual observamos la recidiva de la fístula que confirmaba el nulo éxito del tratamiento realizado; optamos por desobturar ambos conductos y, tras lavar abundantemente con NaOCl 5,25% a 40º C, obturamos nuevamente con Ca(OH)2 calidad proanálisis y procedimos a sellar con cemento temporal Cavit (3M Espe, ). La recurrencia de la fístula obligó a replantear otra opción terapéutica de la que sus padres habían recibido la oportuEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):21-26

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Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional

Figura 14a. Control 18 meses.

na información con anterioridad y su necesario consentimiento. Después del aislamiento del campo y bajo magnificación 10x, lavamos con NaOCl 5,25%, secamos los conductos y depositamos una pasta triantibiótica a base de minociclina 100 mg, ciprofloxacino 200 mg y metronidazol 500 mg con un excipiente de propylene glycol y macrogol adoptando el protocolo propuesto por Hoshino y cols.(19,23), sellando el con cemento provisional Cavit. Tres semanas después, con la fístula cicatrizada y una vez aislado el campo operatorio, se accedió al interior del diente donde se pudo comprobar la completa ausencia de exudado. Con magnificación a 16x (Pico Mora, Zeiss, ), se observó una dentina de aspecto cristalino con irisaciones en tono verdoso. A continuación, se procedió a la obturación tridimensional del sistema de coductos con gutapercha termoplástica (Obtura lII, Sybron Endo, USA) y cemento sellador AHplus (De Trey, Suiza). Previo al sellado del cameral con composite, se eliminó cualquier vestigio de la pasta utilizada para minimizar la decoloración de la corona del diente. Los controles clínicos y radiográficos efectuados mostraron el éxito del tratamiento elegido.

DISCUSIÓN La complejidad de la anatomía interna de los dientes afectados por esta anomalía del desarrollo, dificulta enormemenEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):21-26

Figura 14b. Control a los 30 meses.

Figura 15. Aspecto clínico a los 30 meses.

te la eliminación de la materia orgánica infectada del interior de su sistema de conductos, tanto por parte de los irrigantes como de los instrumentos mecánicos para penetrar, limpiar, conformar y erradicar las bacterias causantes de la patología pulpar y periapical, lo que se traduce en una pobre obturación tridimensional y, en suma, en una escasa predictibilidad “a priori” de su tratamiento endodóntico. En el caso expuesto anteriormente, no se consiguió un resultado satisfactorio en dos ocasiones, siguiendo los protocolos de actuación comúnmente aceptados por los diferentes autores(3,4,11,15,17). Ante la posibilidad de ir directamente a la cirugía endodóntica, que no está exenta de fracasos en este tipo de patología, los autores tomamos la decisión de realizar la desinfección del sistema de conductos con la pasta triantibiótica descrita por Hoshino y cols.(18-22) y, una vez conseguido ese propósito “de visu”, realizamos la obturación tridimensional condicionada por la anatomía interna del diente.

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R. Peñuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernández

CONCLUSIÓN

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Las variaciones de la anatomía interna y las dificultades en la limpieza y conformación de los conductos para conseguir su correcta desinfección y obturación tridimensionales son la base sobre la que se fundamenta el éxito en endodoncia. Para conseguir estos objetivos, los autores proponen la aplicación en el interior de los conductos radiculares de tres antibióticos: ciprofloxacino, minociclina y metronidazol, vehiculados como excipiente con macrogol y propyleneglycol en una proporción 7:3; así se consigue su desinfección y la posterior reparación de los tejidos periapicales: Lession Sterilization and Tissue Repair (LSTR).

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Caso Clínico

ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Resolución clínica de una perforación al nivel de furca a través del sellado con MTA Luiz Fernando Machado Silveira1, Josué Martos1, José Carlos Maciel da Silva2, Tânia Maria Pereira Isolan3 Profesores de Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de Pelotas, Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil. 2Clínica privada. Profesor de Prótesis Dental. 3Clínica privada. Profesora de Cirurgía y Traumatología Bucomaxilofacial. 1

Correspondencia: Profesor Dr. Luiz Fernando Machado Silveira, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Pelotas. Rua Gonçalves, Chaves, 457, Pelotas-RS, Brasil. CEP 96015-560. e-mail: [email protected]

RESUMEN La perforación iatrogénica que ocurre durante los procedimientos de endodóntico suelen estar relacionados con la negligencia de las variaciones anatómicas de los dientes. Las perforaciones ubicadas en el piso de la cámara pulpar son las más frecuentes durante el endodóncico y de peor pronóstico. Este trabajo describe un caso clínico de perforación del piso de la cámara pulpar tratado con el uso del MTA. PALABRAS CLAVE Perforación; Retratamiento endodóntico; MTA.

ABSTRACT Iatrogenic perforation that occurs during surgical procedures access is often related to the neglect of anatomic teeth details. The perforations in the pulp chamber floor are the most frequently during endodontic access and worse prognosis. This paper describes a case of perforation on pulp chamber floor treated with the use of MTA. KEY WORDS Perforation; Endodontic retreatment; MTA.

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INTRODUCCIÓN El tratamiento endodóncico a veces está asociado con condiciones impredecibles. Entre los accidentes de procedimiento, las perforaciones del piso de la cámara pulpar suelen ocurrir, y normalmente son originadas por instrumentos rotatorios durante el endodóntico propiamente dicho o durante la preparación de los conductos para la colocación de pernos intrarradiculares(1,2). Las perforaciones endodóncicas de carácter iatrogénico están relacionadas con la negligencia de los conocimientos anatómicos y radiográficos de las posibles variaciones anatómicas internas y/o externas de los dientes, como el espesor de la dentina y la curvatura de la raíz(3-5). Las perforaciones ubicadas en la zona de bifurcación tienen un pronóstico dudoso debido a la proximidad del epitelio de unión y la posibilidad de migración de este epitelio en una bolsa periodontal, llevando a una pérdida irreversible de inserción(3,6). El pronóstico de perforaciones en el piso de la cámara pulpar depende principalmente del tamaño y localización del accidente, así como del grado de contaminación y su posibilidad de sellado(2,7-9). El agregado trióxido mineral (MTA) es considerado un material de reparación ideal, por lo que es una buena opción entre los distintos materiales utilizados en el sellado directo(10-14). El MTA tiene buenas ventajas, como una excelente capacidad de sellado (la prevención de filtración bacteriana), la biocompatibilidad y la posibilidad de cicatrización periodontal en la zona de perforación(15-18). Este trabajo describe un caso clínico de perforación del piso de la cámara pulpar tratado con el uso del MTA.

CASO CLÍNICO Paciente mujer que buscó atención odontológica en función de la pérdida de una corona protésica del molar inferior derecho (4.6) en un diente con canal tratado, hacía algunos años. En la anamnesis, el paciente informó de la dificultad funcional y problemas en la masticación en el molar inferior derecho con evidentes repercusiones en la oclusión. Clínicamente, el diente presentaba, además de la ausencia de la corona protésica, la exposición de los conductos radiculares, y la inspección clínica de los tejidos periodontales a través de sondaje periodontal reveló una profundidad de ± 3 mm en la región de furcación del 4.6, además de un ligero

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Figura 1. Aspecto radiográfico inicial.

sangrado del surco gingival. El examen radiográfico periapical evidenció en la región de la furcación una imagen radiolúcida en este nivel, además de una obturación en la raíz mesial con conos de plata. La paciente tenía una buena salud periodontal y dental, sin ningún tipo de asociación con la lesión evidente en las radiografías. Después de los exámenes iniciales fue posible reevaluar la condición radiográfica de una probable perforación. Fue constatada clínicamente la perforación del piso de la cámara pulpar en la porción distal del molar inferior derecho (4.6) y se evaluó radiográficamente nuevamente el diente (Fig. 1). El plan de tratamiento fue el retratamiento del diente 4.6, con atención en el sellado de la perforación, la preservación clinicoradiográfica y posterior rehabilitación con una corona protésica. Fue realizado el retratamiento endodóncico con la técnica coronoapical empleando como solución irrigadora el hipoclorito al 5% y EDTA al 17% bajo aislamiento absoluto. Inicialmente se removieron los conos de plata en la raíz mesial y después se hizo la preparación quimicomecánica de los conductos radiculares. Fue hecha en la misma sesión clínica una terapia con hidróxido de calcio y un sellado coronal inmediato con una restauración provisional (Cimpat, Septodont, ). Se propuso el sellado de la perforación con hidróxido de calcio y agregado trióxido mineral (MTA, Angelus Dental Products, Londrina, Brazil) además de una reconstrucción interna de la pared del canal afectado a fin de evitar la fuga del material de relleno y el desplazamiento de material biológico. El hidróxido de calcio en polvo y el material MTA fue colocado intraconducto en el área de la perforación y seguido de ionómero de vidrio (VOCO, Cuxhaven, ) con Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):27-30

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Resolución clínica de una perforación al nivel de furca a traves del sellado con MTA

Figura 2. Aspecto radiográfico de proservación a los 5 meses después de la obturación final del conducto radicular.

el fin de hacer una pared de sustentación en el sitio de la perforación. Posteriormente, se realizó la obturación con cemento endodóncico (Endofill, Dentsply) en la raíz mesial y hasta el nivel de la perforación en la distal, empleándose la termocompactación de la gutapercha y restauración temporal con cemento de óxido de cinc y eugenol (Cimpat, Septodont, ). Se hizo un control radiográfico del procedimiento hasta los cinco meses (Fig. 2). En el seguimiento del plan de tratamiento se propuso la colocación de una corona protésica con retenedor intraconducto a base de plata-paladio. La evaluación radiográfica a los 8 meses (Fig. 3) y a los 2 años (Fig. 4) evidenció la formación de hueso trabecular en el espacio donde estaba la lesión. El examen periodontal mostró que los tejidos periodontales alrededor de los dientes no tenían ninguna señal de proceso inflamatorio.

DISCUSIÓN La búsqueda de un protocolo clínico eficaz para el tratamiento de perforaciones ha sido objeto de especulación durante muchos años. La tendencia actual consiste en elegir un tratamiento más conservador, desde algunos factores como el diámetro de la perforación, infección, cierre hermético y en especial su localización(2,7-9). El tiempo transcurrido desde la perforación hasta su sellado también es factor preponderante en el pronóstico del diente(10). No existe un método ideal para reparar todas las perforaciones, existiendo una gran variedad de materiales y métoEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):27-30

Figura 3. Aspecto radiográfico a los 8 meses.

Figura 4. Aspecto radiográfico final a los 2 años de preservación.

dos de tratamiento para preservar el diente y reintegrarlo a sus funciones normales. Actualmente, el MTA logra gran éxito en el tratamiento de las perforaciones, convirtiéndose en el material de elección gracias a su buen sellado y biocompatibilidad(10-13). Cabe señalar que el MTA en los casos de perforación infraósea es el material elegido por sus propiedades estimulantes del metabolismo óseo reparador. Algunas situaciones clínicas de perforación a nivel subgingival requieren, a veces, una asociación de movimientos ortodóncicos y cirugía periodontal, cuando es posible. En nuestro caso, esto fue descartado desde que la perforación estaba ubicada en una región poco accessible a un procedimiento quirúrgico periodontal.

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Un aspecto de suma importancia a considerar es adoptar un enfoque preventivo con el objetivo de prevenir estos accidentes. Para evitar una perforación en diferentes situaciones clínicas, debe ser observado en la radiografía y analizar detalladamente el volumen radicular y de la cámara pulpar, la dirección y la curvatura de las raíces en relación a los dientes adyacentes, el eje de inserción dental, etc. Lo importante es confiar en el conocimiento de la morfología dental, incluyendo la anatomía de superficie y las relaciones internas y externas, utilizando como orientación durante la cirugía de endodóncico(4,5). Las perforaciones son problemas iatrogénicos que pueden ocurrir durante el tratamiento endodóntico, por lo que las causas deben ser evaluadas con el fin de disminuir la incidencia de dichas complicaciones.

CONCLUSIÓN Se puede concluir que, ademas de mantener una conduta preventiva sostenida por el conocimiento anatomo-radiológico, en caso de accidente, hacer uso de los materiales con buena capacidad de sellado y biocompatibilidad como el MTA.

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Revisión Bibliográfica

ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica Jorge Vera Rojas1, Marianella Benavides García2, Eugenio Moreno Silva3, Mónica Romero Viñas4 Profesor de la Especialidad en Endodoncia de la Universidad Intercontinental México DF. Práctica privada en Endodoncia, Puebla, México. 2Profesora de Endodoncia de la Universidad de Costa Rica. Práctica Privada en Endodoncia , Costa Rica. 3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinental México DF. Práctica privada en Endodoncia, México , D.F. 4Práctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla. 1

Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Tlaxcala, Ave. Lira y Ortega s/n, Tlxcala, Tlax. México.

RESUMEN Una profunda desinfección del sistema de conductos es considerado el requisito clave para el éxito del tratamiento de conductos. Aunque esto pueda conseguirse mediante la limpieza químico–mecánica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo complicada naturaleza anatómica de los mismos. Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos disponibles en la actualidad sólo actúan en la parte central de los conductos dejando aletas e istmos sin haber sido tocados después de la completa preparación de los mismos. Es por eso que la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá de lo alcanzado únicamente con la instrumentación. A través de la historia de la Endodoncia se han hecho continuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irrigante en los conductos radiculares. El propósito de este artículo es presentar una revisión de los métodos de irrigación disponibles en la actualidad en Endodoncia. PALABRAS CLAVE Irrigación; Agitación; Asistidos por máquinas; Manual dinámica.

ABSTRACT Thorough disinfection of the root canal system is considered a key requirement for successful root canal treatment. Although this might be achieved through chemo-mechanical debridement it is impossible to shape and clean the root canal system completely because of the intricate nature of root canal anatomy. Current shaping and cleaning systems and techniques act mainly in the central area of the canal, leaving fins and isthmi untouched after the preparation has been completed. Therefore, instrumentation must be combined with adequate irrigation allowing to clean and disinfect beyond what might have been achieved by root canal instrumentation alone. Throughout the history of endodontics as a specialty, all efforts have continuously been made to develop more effective irrigant delivery and agitation systems to improve root canal irrigation. It is the purpose of this article to present an overview of contemporary methods available in the specialty to improve irrigation in the root canal system. KEY WORDS Irrigation; Agitation; Machine-assisted; Manual dynamic.

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J. Vera Rojas y cols.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la prevención o tratamiento de la periodontitis apical, mediante la prevención o eliminación de la infección microbiana del sistema de conductos radiculares(1). La remoción de remanentes de tejido pulpar, microorganismos así como toxinas bacterianas del sistema de conductos, es esencial para el éxito de la terapia endodóntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograrlo se basa en la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, ya que los microorganismos que permanecen en el conducto radicular después del tratamiento o que por alguna razón lo vuelven a colonizar después de la obturación, son la principal causa del fracaso endodóntico, por lo tanto, la desinfección debe optimizarse(2). Es imposible limpiar y conformar los conductos radiculares en su totalidad por la complejidad anatómica que estos presentan(3); aun con el uso actual de la instrumentación rotatoria, los instrumentos actúan sólo a nivel central del conducto radicular dejando aletas e istmos sin tocar después de la completa preparación de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la instrumentación mecánica deja aproximadamente del 35% al 40% de las paredes del conducto radicular sin tocar(5) y estas áreas pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms así como sus productos de desecho, los cuales pueden impedir una buena adaptación del material de obturación y resultar posteriormente en inflamación perirradicular(6). Varios estudios han demostrado que el pronóstico de éxito de un tratamiento endodóntico aumenta entre el 10% y el 26% cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturación(7). En caso de necrosis pulpar o de periodontitis perirradicular, la desinfección deberá considerarse como un paso crucial durante el tratamiento endodóntico, ya que se ha demostrado que durante la obturación nunca se logra un sellado total de la compleja anatomía interna del conducto radicular, la cual, en caso de contener tejido infectado, aun con la presencia del material de obturación, no evitará el fracaso endodóntico(8). Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminación bacteriana y facilitan la remoción de tejido necrótico y partículas de dentina del conducto radicular; además, previenen el empaquetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el área apical radicular e incluso a nivel periapical(9). Sin embargo, se ha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacterias intraconducto pueden permanecer después de la preparación biomecánica(6,10).

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Figura 1. Molar con anatomía compleja del sistema de conductos radiculares mostrando lo estrecho y confinado del sistema de conductos a nivel apical.

Es importante recalcar que los irrigantes deben permanecer en o directo con las paredes del conducto radicular para una efectiva acción, de forma particular en la porción apical de conductos radiculares estrechos(11) (Fig. 1). A través de la historia de la Endodoncia se han realizado continuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos de irrigación en endodoncia, por lo que en el presente capítulo se revisarán los métodos de irrigación disponibles en la actualidad así como sus ventajas y desventajas.

CARACTERÍSTICAS DEL IRRIGANTE IDEAL PARA ENDODONCIA Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disolver tejido orgánico, ser antimicrobianos de amplio espectro, ser eficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos organizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxinas así como prevenir la formación de detritus y lodillo dentinario durante la instrumentación o disolverlo una vez formado(2). En o con tejido vital, no deben ser tóxicos para los tejidos periodontales y con poco potencial para causar una reacción anafiláctica; sin embargo, hasta el momento no existe un irrigante con todas esas propiedades. Es por esta razón que a través del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustancias, entre ellas: el hipoclorito de sodio, el EDTA, la clorhexidina, el Ca (OH)2, el H2O2, etc., con el fin de aprovechar y/o combinar sus diferentes propiedades. El principal problema que se presenta hoy en día es que no hay un irrigante que por sí solo pueda eliminar la parte orgánica e inorgánica del lodillo dentinario resultante de la instrumentación de los conductos radiculares(12), y es difícil que estos mantengan o directo con la superficie de las paredes dentinarias, especialmente en la porción apical de los conductos radiculares estrechos(13). Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

SOLUCIONES IRRIGANTES MÁS UTILIZADAS EN ENDODONCIA Hipoclorito de sodio El hipoclorito de sodio fue introducido durante la Primera Guerra Mundial por un médico llamado Dakin en una solución al 0,5 % para el lavado de heridas. Como irrigante radicular se recomendó desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demostraron su habilidad química para disolver tejido pulpar necrótico y vital(14,15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano superior comparado con otros desinfectantes que han sido usados en el sistema radicular(16,17), probablemente es el irrigante de mayor uso durante el tratamiento endodóntico y numerosos estudios han demostrado su capacidad para remover detritus superficiales y disolver tejido orgánico(18-23). El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuentra a una concentración de entre el 6% y el 5,25%, tiene un pH alcalino de entre 12 y 13, y es hipertónico(24). En agua se ioniza a Na+ y OCl– (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con el HOCl (ácido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloro predomina como ácido hipocloroso, mientras que a un pH arriba de 9 aumenta el ion hipoclorito. El ácido hipocloroso se considera la parte activa responsable de la inactivación bacteriana por la liberación del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibacteriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de ácido hipocloroso es alto(9). De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece ser la ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordiales como irrigante, entre ellos: una potente acción antibacteriana contra esporas, hongos y virus(2, 25-27). En el tratamiento de conductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concentraciones que van desde el 0,5% al 5,25%. Senia reportó que a una concentración del 5,25% no sólo es efectivo contra formas vegetativas sino también contra esporas; además, es capaz de eliminar patógenos organizados en biofilm y en túbulos dentinarios, así como lograr la inactivación de endontoxinas propias de los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudios han comprobado la efectividad del NaOCl al 5% para disolver tejido, así como su acción inmediata y continuada por al menos una hora(18,29-31). Es importante destacar que la dilución de NaOCl al 5% en partes iguales de agua no afecta su acción disolvente, sin embargo una modificación como la solución de Dakin (NaOCl .5%) tiene poca acción disolvente(29). Un estudio de Gordon y cols. demostró que soluciones de NaOCl al 3% y 5% son igual de efectivas en cuanto a la disolución de tejido vital pero superiores a una concentración del 1%(31). Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

En cuanto a la disolución de tejido necrótico, Harrison y cols. demostraron que la dilución del NaOCl disminuye significativamente la propiedad para disolver tejido necrótico. Su concentración al 2,5% fue tan solo un tercio efectiva en comparación con una concentración del 5,25%(32). La actividad antimicrobiana también está relacionada a su concentración, debido a que las altas concentraciones toman menos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajas concentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl al 5,25% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concentraciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lo tanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas concentraciones de NaOCl utilizando grandes volúmenes de irrigante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el conducto por períodos de tiempo mayor(32,33). El uso del NaOCl al 5,25% ha sido cuestionado debido a su potencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y cols. no encontraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o grado de dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% y solución salina. Por otro lado, Pashley mostró que el NaOCl tiene más efectos cáusticos sobre tejidos sanos al 5,25% que al 0,5% o al 1%; sin embargo, es evidente que en infecciones persistentes y retratamientos se requiere mayor concentración para aumentar su efecto antimicrobiano(9), aunque un estudio de Ng y cols. demostró que no hay diferencia en éxito endodóntico al variar la concentración del NaOCl(111). El hipoclorito de sodio, a pesar de tener excelentes propiedades como las mencionadas anteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser citotóxico, altamente irritante si se extruye al área periapical, no tener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas y confinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ineficiente en la remoción del lodillo dentinario, lo cual es fundamental para la eliminación de su microflora y toxinas, aumentando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo el potencial de supervivencia y reproducción de las bacterias. Estas han sido una de las principales razones por las cuales a través del tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarresten esos inconvenientes, pero la búsqueda no ha sido fácil ya que no hay un irrigante que cuente con todas las propiedades útiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estudios que buscan potenciar la acción del hipoclorito de sodio modificando su pH. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio disponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones principales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito de sodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas o acidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden ser almacenadas o comercializadas de esta forma(34).

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J. Vera Rojas y cols.

Son varios estudios los que han comparado la eficacia antibacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidificado la solución agregando ácido acético, esto porque en estudios previos se ha demostrado que otros ácidos (láctico, cítrico, etc.) consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibacteriana del desinfectante; el ácido acético no tiene ningún efecto sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera acidificación del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se presenta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve altamente inestable(35). Por otra parte, se ha demostrado que volviendo más alcalino el hipoclorito de sodio (que ya de por sí lo es) utilizando hidróxido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blando comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo la misma cantidad de cloro disponible), su utilización conllevaría a una abreviación del tiempo de irrigación en el tratamiento de endodoncia. El hidróxido de sodio (o cualquier otra base fuerte) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del cloro disponible así que todo ese cloro se mantiene como ion hipoclorito. Una de las desventajas que presenta este procedimiento es que el daño a la dentina se incrementa también y podría ser potencialmente más cáustico(36). Clorhexidina La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio espectro que actúa en contra de bacterias gram positivas y gram negativas. Tiene un componente molecular catiónico que se adhiere a áreas de la membrana celular negativamente cargadas, provocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la terapia periodontal durante muchos años. Su uso como irrigante en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto antimicrobiano de larga duración que deriva de su adhesión a la hidroxiapatita(37,38). Una de las principales desventajas de la clorhexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capacidad de disolución de tejido(39). Otra desventaja de este irrigante es la formación de un precipitado de color café -anaranjado altamente tóxico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en el conducto por periodos de 14 días o más a 37°C. La formación de dicho precipitado puede deberse a la reacción ácido-base entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un ácido dicatónico (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones siendo el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este intercambio resulta en la formación de una sustancia neutral e insoluble conocida como “precipitado”(41,42) aunque existen estu-

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dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentran cuestionable que dicho precipitado sea PCA(43). Por todo lo anteriormente mencionado, su uso como irrigante en endodoncia ha disminuido y se ha cuestionado recientemente. Soluciones quelantes Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia para ayudar en la preparación de conductos calcificados y angostos, en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos estables con el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos los iones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, deteniendo así la disolución del material inorgánico, por lo que las propiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurre debido a la disminución del pH de la sustancia durante la desmineralización de la dentina(44). Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con el lodo dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lo largo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección ya que de esta manera se mejora la difusión de las soluciones desinfectantes en el conducto radicular. El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados, tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad depende de la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia activa disponible durante el proceso de desmineralización, hasta que todas las moléculas del quelante hayan formando complejos de calcio(44). Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y el ácido cítrico se han recomendado como coadyuvantes en la terapia endodóntica. Ambos son altamente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eliminación de la capa de lodo dentinario(29). Esta última fue reportada por primera vez por McComb y Smith como una capa amorfa en las paredes dentinarias creada por la instrumentación de los conductos radiculares y compuesta por una mezcla de materiales orgánicos e inorgánicos. Además de su habilidad de limpieza, los quelantes pueden desarticular biofilms adheridos a las paredes del conducto radicular(2), esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intraconducto tiene una capacidad superior de reducción de la microbiota en comparación con la solución salina, a pesar del hecho de que sus propiedades antisépticas son limitadas(45). El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el a conductos muy estrechos y descalcificar hasta una profundidad de 50 µm(46). Hasta el momento, el tiempo óptimo de trabajo de los agentes quelantes es incierto, la mayoría de estudios han reportado Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Pasivas

Irrigación pasiva

soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA entre en o con el tejido orgánico antes que el NaOCl(50,53,56).

Técnicas e instrumentos de agitación del irrigante

Manuales

Agitación manual dinámica Lima de pasaje

Activas Sónicos

Asistidas por máquinas

Ultrasónicos

Instrumentos que provocan presiones alternadas

Figura 2. Técnicas e instrumentos de agitación del irrigante.

una efectiva limpieza del EDTA tanto líquido como en pasta con un tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47). Un reciente estudio demostró que después de 1 minuto de exposición a 10 ml de EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mientras que una exposición de 10 minutos causó excesiva erosión peritubular e intratubular(48). Este tipo de erosión se ha observado como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl más que del EDTA solo(49). Sin embargo, igualmente Niu y cols. demostraron que se remueve más detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl que con EDTA solo, es por esta razón que varios protocolos de irrigación recomiendan este mecanismo a modo de irrigación final(50). De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la solución más efectiva al final para la limpieza y remoción de lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA al 17% seguida de 10 ml de NaOCl al 5,25%(49), otros protocolos de irrigación no mostraron diferencia en la limpieza del conducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuando la irrigación final fue con EDTA(51,52). La irrigación final con NaOCl posterior a la irrigación con EDTA causa una sobre desmineralización en la dentina peritubular. Esta dentina ha demostrado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la interfase dentina-material de obturación(49,53,54), sin embargo, esto no ha sido estudiado en detalle(55). Por otro lado, tanto el ácido cítrico como el EDTA reducen el aporte de clorina en solución, por lo que el NaOCl se vuelve un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capacidad de disolución de tejido necrótico, es por esta razón que ambas Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rápida y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio coronal(57). Estas ramificaciones representan vías potenciales para que, a través de ellas las bacterias y sus productos provenientes de un conducto necrótico alcancen y dañen el ligamento periodontal(58). La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en los estudios in vitro, especialmente a nivel de tercio apical, esto se debe a la complejidad anatómica propia de los conductos radiculares, que dificulta su difusión y por lo tanto, su acción. A continuación se presenta un esquema con la división actual de los diversos sistemas de irrigación así como una descripción de las técnicas que tienen como objetivo mejorar la irrigación de los conductos radiculares principalmente en el área apical(11) (Fig. 2).

IRRIGACIÓN PASIVA La técnica de irrigación con jeringas fue considerada durante muchos años un método eficiente para llevar el irrigante al conducto radicular antes de la llegada de la irrigación ultrasónica pasiva(59). La técnica de irrigación convencional, también llamada irrigación pasiva, consiste en depositar el irrigante mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de forma pasiva o con agitación, introduciendo y retirando gentilmente la aguja en el conducto radicular(60). Algunas de las agujas han sido diseñadas para tener una salida lateral y permitir que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida lateral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60). Es importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el correcto flujo de la solución así como la salida hacia coronal del líquido con detritus(59). De cualquier manera, la acción mecáni-

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Figura 4. Irrigación pasiva en un diente transparentado mostrando la distancia que alcanza el irrigante intraconducto.

Figura 3. Irrigación Pasiva con una aguja de salida lateral.

ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativamente débil, ya que después de utilizar esta técnica de irrigación hay extensiones o irregularidades del conducto radicular imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios reportes es que, la solución sólo profundiza 1 mm más allá de la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que, generalmente, esta se coloca sólo en todo esto en conjunto limita la profundidad que alcanza el irrigante así como su habilidad para desinfectar(62). Un estudio que evaluó la efectividad de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, reportó una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4). Algunos factores que pueden mejorar esta técnica de irrigación son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radicular, mayor diámetro de los conductos, mayor volumen del irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar más profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez, puede volverse contraproducente, porque se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63). Es por esta razón que se recomienda depositar el irrigante lentamente en combinación con un movimiento manual y continuo para minimizar los accidentes con NaOCl(64). En conductos curvos, la mejor opción es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy flexibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62). En cuanto al diámetro al cual se ensanchan los conductos para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical más fácilmente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de optimizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instrumentación y las consecuencias negativas de una inadvertida reducción de la dentina radicular y el subsecuente debilitamiento de la estructura radicular(65).

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TÉCNICAS “ACTIVAS” E INSTRUMENTOS DE AGITACIÓN DEL IRRIGANTE. TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN “MANUALES” Irrigación manual dinámica Varios investigadores han mostrado que el uso de un cono de gutapercha bien adaptado a un conducto previamente instrumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera del conducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efecto hidrodinámico y mejorar el desplazamiento e intercambio de los irrigantes apicalmente en comparación con la irrigación estática o pasiva(66,67). McGill confirmó que, con la irrigación manual dinámica se dejó menor cantidad de colágeno residual en comparación con la irrigación automática dinámica (RinsEndo) (Dürr Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema que se adapta a la manguera del equipo liberando la solución irrigadora en el conducto radicular a través de una aguja abierta lateralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm más corta que la longitud de trabajo. La solución fluye con un caudal de 6,2 ml/min y a una vibración de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigación manual dinámica se puede explicar de varias maneras: un cono de gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentes grados de presión intraconducto repartiendo mejor el irrigante hacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia adentro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconducto actuando por extensión física cortando las láminas de fluido en un medio dominado por la viscosidad como el que existe en el sistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los fluidos(68). La frecuencia del movimiento de entrada y salida de la punta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es más alta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presión hidrodinámica positiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generando más turbulencia intra conducto(66,67). La irrigación manual dinámica es por todo lo anteriormente mencionado un método simple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5). Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Figura 5. Irrigación manual dinámica.

Figura 6. Lima de pasaje.

Figura 7. Burbuja de vapor presente en el tercio apical de los conductos radiculares.

Lima de pasaje Para tener una acción efectiva el irrigante debe permanecer en o con la superficie radicular, lo cual resulta complicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y dióxido de carbono, proveniente del o del hipoclorito de sodio con material orgánico del conducto radicular(69). Chow también encontró en varios experimentos la presencia de una burbuja de aire presente en el conducto que no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impidiendo su a la porción apical(62) (Figs. 6 y 7). Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el tercio apical es la utilización de la técnica “lima de pasaje”, la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible, que se moverá de forma pasiva a través del término del conducto radicular sin agrandar la constricción apical. El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radicular debido probablemente a su influencia en la penetración del irrigante a esa zona(70). Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no produce un aumento en la incidencia, grado, ni duración de dolor postendodóntico(71), y que, realizado mediante el uso de limas # 08 y 10, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8). Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN “ASISTIDAS POR MÁQUINAS” Irrigación sónica Tronstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento sónico en endodoncia en 1985(73). La irrigación sónica es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a una frecuencia más baja (1-6 kHz)(74); además, genera una mayor amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia adelante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sónico presenta una oscilación de la lima puramente longitudinal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la limpieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran amplitud de desplazamiento(75). Un ejemplo de este tipo de sistemas es el Endo Activator (Dentsply Tulsa) el cual consiste en una pieza de mano portátil con tres tipos de puntas de polímero desechables de diferentes tamaños. Las puntas están diseñadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fácilmente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la dentina. La punta vibradora en combinación con el movimiento hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce un fenómeno hidrodinámico(76). Una posible desventaja de este sistema es que las puntas de polímero son radiolúcidas, si llegan a romperse puede ser difícil encontrarlas dentro del conducto radicular y, en la mayoría de los estudios publica-

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Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm más allá del término del conducto radicular.

dos, su acción de limpieza se ha reportado inferior a la lograda por la irrigación ultrasónica pasiva(77, 78). Irrigación ultrasónica pasiva (IUP) Los aparatos ultrasónicos fueron ampliamente utilizados en periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endodoncia en 1957. En 1980 fue diseñada por Martin y cols. una unidad ultrasónica comercialmente disponible para uso endodóntico(79). Comparado con la energía sónica, la energía del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las limas oscilan entre 25 y 30 kH, que está más allá del límite de la percepción auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilación transversa, creando un patrón característico de nodos y antinodos en toda su longitud(80). El uso de sistemas ultrasónicos como auxiliares en la irrigación es conocido como irrigación ultrasónica pasiva, fue introducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo de irrigación en donde no se involucraba la instrumentación así como ningún o de las paredes dentinarias con la lima o instrumento utilizado(81). Con esta tecnología no cortante, la posibilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida. Durante la irrigación ultrasónica pasiva la energía es transmitida de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del conducto radicular por las ondas ultrasónicas. Esto último produce ondas acústicas y cavitación en el irrigante(74). La técnica consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular por medio de una jeringa, seguido de la activación del irrigante por el sistema ultrasónico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nuevamente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del conducto(82). Varios estudios han demostrado que la IUP (PUI, por sus siglas en inglés) es más efectiva que la irrigación pasiva con jeringa y aguja en cuanto a la remoción de remanentes de tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inaccesibles del sistema de conductos(66,83,84). Al comparar la irrigación sónica con la técnica de irrigación ultrasónica, esta última

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ha demostrado ser más eficiente en la remoción de detritus(85). En cuanto a la reducción de la carga bacteriana, son varios los estudios que demuestran que el uso de IUP después de la instrumentación manual o rotatoria de los conductos radiculares da como resultado una significante reducción del contaje bacteriano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta potencia del ultrasonido provoca de-aglomeración de los biofilms bacterianos por medio de la acción de la corriente acústica, la cual puede hacer que las bacterias expuestas sean más susceptibles al efecto bactericida del NaOCl(89). En un estudio reciente, De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigación de presión negativa apical (PNA) EndoVac (Discus Dental, Colver City, CA, EUA) con la irrigación ultrasónica pasiva (IUP) y encontraron que la PNA demostró limitada activación del irrigante en conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irrigante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demostró mayor penetración en las áreas no instrumentadas representadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).

INSTRUMENTOS QUE PROVOCAN PRESIONES ALTERNADAS Sistema EndoVac Para la técnica de irrigación mediante presión negativa se emplea el dispositivo EndoVac (Discus Dental), que presenta una terminación en T, lo que permite realizar al mismo tiempo la irrigación de una notable cantidad de solución irrigadora en la cámara y aspirar en la zona apical mediante la aplicación de vacío a la microcánula o aguja. El sistema presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación del conducto al mismo tiempo que se irriga, su función es remover los residuos hísticos y las burbujas de aire que se crean en la hidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimiento longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción apical(91). Después de la utilización de la macrocánula, se introduce una microcánula que es una aguja fina con .32 mm de diámetro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeño calibre y que permiten aspirar partículas de hasta 0,10 mm. Se emplea al finalizar la preparación colocando la punta a longitud de trabajo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos más, varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcanzado un calibre 35/.04 en la porción apical del conducto(91). En varios estudios se menciona que no existe una sola técnica que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espeEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

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Figura 9. Penetración del irrigante mediante el uso de la irrigación ultrasónica pasiva.

cialmente en zonas de dificil como las regiones de los istmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado una mayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductos cuando se utiliza el sistema Endovac (Presión Apical Negativa), la irrigación manual dinámica y/o la irrigación ultrasónica pasiva, que con la irrigación pasiva por sí sola(92,93).

UTILIZACIÓN DE AGENTES QUÍMICOS PARA MEJORAR LA IRRIGACIÓN El alcohol como agente reductor de la tensión superficial del NaOCl Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocurre poca o nula difusión del irrigante en conductos donde el diámetro es menor a 0,30 mm(18). En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del etanol para mejorar la capacidad de difusión del NaOCl en tubos capilares, el resultado fue que se redujo la tensión superficial del NaOCl y, de esta manera, mejoró significativamente la habilidad de difusión del irrigante in vitro(94). Sin embargo, estos resultados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debido a la complejidad anatómica que presentan (deltas apicales, istmos angostos y conductos laterales)(95). Además, la solución irrigante debe estar en o íntimo con la pared dentinaria y esto depende de la habilidad de la solución para mojar la dentina(96,97). En general, la habilidad que presenta una solución de “mojar” depende de su tensión superficial, la cual se define como una tensión sobre la superficie de un líquido en o con otra sustancia donde no se mezclan. Cuando la atracción intermoleEndodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

cular se destruye, la tensión superficial disminuye. Esto puede lograrse por medio del uso de calor o adición de un surfactante(98,99). AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandibulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDTA, hipoclorito de sodio al 2,6%, y 5,25%, alcohol al 70% y agua destilada), a cada uno se les adicionó un surfactante para intentar reducir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidad del conducto con un instrumento K #15. Se evaluó radiográficamente la distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resultados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión superficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro del conducto en un período de 5 minutos y 7 días después de su aplicación; sin embargo, ninguna de estas raíces se instrumentaron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivel apical es cuestionable. Lo anterior, científicamente se ha demostrado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta después de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06 o más(100). Se ha mencionado en la literatura que la solución irrigante debe estar en o íntimo con la pared dentinaria, lo cual depende de la habilidad que tiene el líquido para mojar un sólido. Cuanto más hidrófilo sea un sólido, el ángulo de o será más cercano a 0º (ángulo que forma la superficie de un líquido al entrar en o con un sólido), por lo tanto el líquido será atraído fuertemente por la superficie sólida. Cabe mencionar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenido acuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad. La viscosidad en sí, sólo se manifiesta en fluidos en movimiento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en donde las “fuerzas tangenciales” no actúan. De manera que la dentina tiene características hidrófilas que favorecen las propiedades de los líquidos para “mojar”. El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tiene una tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mientras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una tensión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. Debido a que el hipoclorito de sodio es una solución a base de agua, es posible que una sustancia que disminuya la tensión superficial como lo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorito de sodio y permita un incremento en el movimiento del fluido o difusión del irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se comparó la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodio hacia apical con y sin la aplicación previa de alcohol intraconducto e instrumentación rotatoria hasta una lima # 40/06 del sistema K3, concluyó que el alcohol no mejoró la capacidad de difusión del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y conductos laterales artificiales, en comparación con el grupo con-

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trol donde no se utilizó el alcohol(101). Además, es importante mencionar que la mezcla de hipoclorito de sodio con alcohol etílico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar cloroformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidos en este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinación con el hipoclorito de sodio deberá estar a una concentración del 30% para evitar una combinación tóxica(22) (Fig. 10).

COMBINACIÓN QUÍMICA DE IRRIGANTES Algunos estudios han demostrado que la instrumentación e irrigación con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% de microorganismos de los conductos después de la primera sesión del tratamiento endodóntico. Es por eso que se han recomendado medicamentos intraconducto e irrigación con otros antibacterianos como la clorhexidina o el hidróxido de calcio con la intención de eliminar esas bacterias remanentes. Un estudio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demostró que una irrigación adicional con clorhexidina al 2% permite alcanzar una mejor desinfección del sistema de conductos radiculares(102), y autores como Kuruvilla y Kamath demostraron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al 0,2% reducía significativamente más la flora microbiana que de manera individual(103); sin embargo, recientemente se ha demostrado que la combinación química de algunos de estos irrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA con el NaOCl, pueden formar compuestos tóxicos y/o precipitados así como inactivar a una de las dos soluciones, debido a esto, se han presentado recomendaciones clínicas para eliminar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solución salina o por medio de puntas de papel al primer irrigante, de manera que no e al segundo, evitando así la interacción química indeseable(2,40,104). En un reciente estudio se evaluó la eficacia en la remoción de un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas de papel, una vez finalizada la preparación químico-mecánica de conductos radiculares, concluyendo que a pesar del intento de desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radicular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que ambos grupos mantenían el colorante, comprobando que ni un segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminar completamente el primer irrigante(105) (Figs. 11 y 12). En base a los resultados obtenidos, los autores no recomiendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intraconducto formen sustancias tóxicas o carcinogénicas, como es el caso del PCA formado por oxidación de la clorhexidina debi-

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Figura 10. Muestra del grupo con aplicación previa de alcohol.

do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigación con NaOCl aunque se use solución salina o cualquier otro irrigante entre ellos(105), debido a la inhibición de la liberación de gas clorina causada por el EDTA(56), hasta no encontrar un método probado científicamente que remueva por completo un primer irrigante intraconducto.

EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA EL ESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigantes dentro del conducto radicular mediante la utilización de sustancias radioopacas. Goldberg utilizó un medio radioopaco a base de sulfato de bario para analizar la profundidad que alcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos, el irrigante no superó el tercio medio radicular, sin embargo no se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utilizada(106). Salzgeber utilizó Hyapaque como solución radioopaca y demostró que después de instrumentados los conductos, la sustancia aparecía a longitud de trabajo solamente cuando se instrumentaba más allá del ápice o hasta una lima # 30(107). Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucci y Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daughenbaugh, mencionan que el hipoclorito puede penetrar conductos laterales en el conducto principal así como en ramificaciones pequeñas, disolviendo y removiendo tejido orgánico y detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y que su penetración al tercio apical se da de forma pasiva, agregando que cuando un instrumento es colocado en un conducto relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigante(108,110). Hasta hace muy poco tiempo nunca había sido comparada la influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia de irrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivo buscó relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de Endodoncia 2012; 30 (Nº 1):31-44

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Porcentaje de muestras que mantuvieron el primer irrigante despu s de la prueba

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Figura 11. Grupo B (Irrigación con el primer irrigante de coloración roja seguido del secado con puntas de papel). Nótese la presencia del primer irrigante posterior al secado copioso del conducto radicular con puntas de papel.

100 95

100 96,66

90 85 80 75 70

Lavado con primer irrigante + puntas de papel

Lavado con segundo irrigante

Figura 12. Comparación de grupos según el método de eliminación del primer irrigante.

Figura 14. Ejemplo de un caso del grupo en el que si se utilizó lima de pasaje. Figura 13. Ejemplo de un caso del grupo en el que no se utilizó lima de pasaje.

una solución radioopaca en el tercio apical radicular de raíces humanas, después del uso de la irrigación ultrasónica pasiva. El estudio concluye que usar irrigación ultrasónica pasiva después del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casos con irrigante en el tercio apical en raíces humanas(112) (Figs. 13 y 14). Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apical no prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, ya que el conducto a este nivel es difícil de limpiar y desinfectar adecuadamente(9,18), además de que el hipoclorito necesita de tiempo, o y concentración para llevar a cabo su efecto de manera adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplicados para llevar el irrigante al tercio apical de la manera más rápida y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible.

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CONCLUSIÓN Una efectiva técnica de irrigación es un prerrequisito para el éxito del tratamiento endodóntico. Los avances de la tecnología en la última década han llevado a la creación de nuevos sistemas de irrigación que permiten tener una amplia variedad de mecanismos para potencializar la acción de los irrigantes utilizados en el tratamiento endodóntico, así como a un mejor entendimiento de las propiedades químicas de los mismos evitando, con su combinación, reducir el tiempo de acción del más importante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, así como la inactivación del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para la desinfección efectiva y la disolución del tejido orgánico intraconducto.

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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

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Agenda Profesional

Normativa sobre la convocatoria de dos becas Con el fin de fomentar el estudio de la Endodoncia entre los estudiantes de nuestro país, la Asociación Española de Endodoncia convoca dos becas. Primera. Se concede al alumno matriculado en una Facultad de Odontología para obtener la Licenciatura de Odontología en alguna Universidad Española y presente el mejor trabajo de revisión bibliográfica o de investigación. Segunda. Se concede al alumno matriculado en los Títulos Propios (Máster, Especialista, Certificado o Diploma) de las Facultades de Odontología y que presente el mejor trabajo de investigación. No se itirán trabajos de revisión bibliográfica. Están excluidos los doctorados que no estén realizando alguno de los Títulos Propios citados. Las becas se dotarán con 800 Euros, la inscripción al Congreso de la Asociación Española de Endodoncia del año correspondiente y al pago de la cena de gala de dicho Congreso. Condiciones para concursar 1. Presentar por triplicado un trabajo de investigación o revisión bibliográfica (según la opción de que se trate) sobre Endodoncia, inédito y realizado por el propio alumno. 2. En la hoja nº 1 figurará sólo el título del trabajo. 3. En la hoja nº 2 (y sólo en este lugar), debe figurar el nombre, dirección y número de teléfono del autor. 4. En la hoja nº 3 debe figurar el justificante de matrícula en la Universidad Española correspondiente. 5. El plazo de presentación de los trabajos finaliza el día 15 de Septiembre. Estos trabajos presentados deberán enviarse a la dirección abajo indicada. Los trabajos serán evaluados por el tribunal formado por la Junta Directiva de la Asociación Española de Endodoncia, reservándose el derecho de la publicación en su Revista de los trabajos que considere de interés. Los trabajos serán devueltos a sus autores, excepto una de las copias de los premiados que quedará para la Asociación. Asociación Española de Endodoncia General Margallo 29, bajo B 28020 Madrid

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Normas para la colaboración en la revista La Revista Endodoncia publica artículos científicos, de investigación o clínicos, sobre Endodoncia. Los artículos recibidos en la editorial de la revista que no sigan estrictamente las directrices expuestas a continuación, serán devueltos para su corrección, antes de que sean evaluados por el Comité de Revisores. Todos los artículos remitidos a la editorial, excepto los artículos seleccionados, serán originales y no habrán sido publicados previamente ni enviados simultáneamente para su aceptación en otra revista; no itiéndose la incorporación parcial o total, en el mismo, de otros trabajos publicados, salvo autorización, escrita, expresa del autor. Los trabajos aceptados quedan como propiedad permanente de la revista Endodoncia, no pudiendo ser reproducidos total o parcialmente sin permiso escrito del autor y de la editorial de la revista.

La revista consta de las siguientes secciones: Artículos de investigación, Casos Clínicos, Técnicas Clínicas, Opinión del experto, Revisiones Clínicas, Revisiones Bibliográficas y Artículos seleccionados; no siendo obligatoria la inclusión de todas las secciones en un mismo número. Los trabajos que se reciban se distribuirán en la sección que más se ajuste a su contenido Artículos de Investigación. Comprenderá trabajos de investigación clínica o experimental. La extensión máxima del texto será de 12 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio y se podrán incluir tablas y figuras. Casos Clínicos. Descripción de un caso clínico de observación excepcional que supongan alguna aportación importante al conocimiento del proceso. La extensión máxima será de 6 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio, itiéndose hasta 10 figuras. Técnicas Clínicas. Trabajos sintéticos que expongan secuencias clínicas convencionales o novedosas, de forma iconográfica, paso a paso. La extensión máxima será de 10 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio, itiéndose hasta 3 tablas y figuras. Opinión del experto. Trabajos en los que se realice una actualización sobre un tema específico de Endodoncia, en donde el autor puede exponer, bajo una visión crítica y objetiva, las bases clínicas y científicas del mismo. La extensión máxima será 15 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio, itiéndose hasta 4 tablas y figuras. Revisiones Clínicas. Descripción de uno o más casos clínicos referentes a una misma patología, del ámbito de la Endodoncia, realizando, además, una revisión del tema relacionado con los casos clínicos. La extensión máxima será de 10 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio, itiéndose hasta 3 tablas y figuras. Revisiones Bibliográficas. Puesta al día de los conocimientos actuales sobre determinados aspectos clínicos o experimentales relacionados con la Endodoncia. La extensión máxima será de 20 hojas DIN A4 a doble espacio. Artículos Seleccionados. Trabajos que procedan de revistas científicas, de reconocido prestigio, y que, por su interés y previa autorización del Editor correspondiente, sean, una vez traducidos si es que están escritos en lengua no española, publicados íntegramente. Cartas al Director. Esta sección incluirá observaciones y comentarios a trabajos publicados previamente en la revista o la comunicación de observaciones y experiencias que puedan redactarse en un texto breve. La extensión máxima será de 2 hojas tamaño DIN A-4 a doble espacio, itiéndose 1 figura y 1 tabla. La Bibliografía no debe superar 10 citas. Otras secciones. La revista incluye otras secciones (Editorial, Revisión de Libros, Novedades Comerciales, Links de interés y Agenda Profesional) que serán escritas por encargo del Consejo de Redacción. Los autores que deseen colaborar en alguna de estas secciones deberán consultar previamente con los Redactores de la revista.

PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS Los trabajos serán enviados por triplicado (original y dos copias) en hojas de color blanco, de tamaño DIN A-4, a doble espacio y tamaño de letra 12, numerándose correlativamente en el ángulo superior derecho. El orden de presentación del manuscrito será el siguiente: 1. En la primera hoja del artículo se indicarán, en el orden citado, los siguientes datos: título del artículo (en castellano e inglés), nombre de los autores, nombre completo del centro de trabajo y dirección para la correspondencia y petición de separatas. 2. En la segunda hoja se incluirá un resumen del trabajo con una extensión máxima de 250 palabras. En esta misma página se indicarán de 3 a 6 palabras clave para la posterior clasificación del trabajo. Tanto el Resumen, como las Palabras Clave deberán presentarse en castellano y en inglés. 3. El resumen deberá ser comprensible sin necesidad de leer total o parcialmente el artículo, redactarse en términos concretos su ordenación observará el esquema general del artículo. No debe incluir datos o material no citados en el texto. Junto al resumen en castellano se incluirá una traducción del mismo al inglés. 4. Posteriormente, y en este orden, que variará según se trate de Artículos de investigación, Casos Clínicos, Técnicas Clínicas, Opinión del experto, Revisiones Clínicas o Revisiones Bibliográficas, se incluirán las hojas con el texto del artículo, la bibliografía (sistema Vancouver), las tablas y figuras. LOS TRABAJOS DEBERÁN ESTRUCTURARSE UTILIZANDO EL SIGUIENTE ESQUEMA GENERAL Artículos de Investigación. Resumen, Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibliografía. Resumen. Debe incluir los siguientes apartados: Objetivo, Material y Métodos, Resultados y Conclusiones. Tendrá una extensión máxima de 250 palabras. Palabras Clave. Deben figurar debajo del resumen para la elaboración del índice de la revista. Se adjuntará la traducción de las palabras clave al inglés. Introducción. Será lo más breve posible y se debe señalar claramente el objetivo del artículo. Debe incluir las referencias mínimas necesarias y no revisar el tema ampliamente. Material y Métodos. Debe describirse claramente la selección de los sujetos experimentales, así como las técnicas y aparatos utiliza dos y nombre genérico de los fármacos y el nombre comercial de los materiales y aparatología empleada, de forma que permita a otros investigadores reproducir los resultados. Debe incluir las referencias de los métodos establecidos, así como de la metodología estadística. Resultados. En el texto, incluyendo las tablas y figuras, se deben

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Normas de Publicación

presentar los resultados del trabajo realizado. No se deben repetir en el texto todos los datos incluidos en las tablas y/o figuras. Los datos deben analizarse estadísticamente. Discusión. Se deben discutir y comentar los datos citados en la sección de resultados, incluyendo las implicaciones obtenidas. La discusión implica la comparación con otros estudios publicados previamente, señalando las limitaciones que pueda haber sobre el tema discutido. Pueden incluirse recomendaciones prácticas y nuevas hipótesis cuando lógicamente puedan apoyarse en los datos ofrecidos. Conclusiones. Se deberán señalar las conclusiones generales y específicas relativas al trabajo realizado. No deberán incluirse como conclusiones aquéllas que no puedan deducirse claramente del objetivo del trabajo. Agradecimientos. Se puede agradecer a las personas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo. Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto con numeración correlativa incluyendo su aparición en tablas y figuras. Las citas seguirán las instrucciones del estilo Vancouver (The Vancouver Style, Lancet, 197, I: 428-430) presentándose a continuación algunos ejemplos: Artículo en una revista: Mencionar todos los autores si son menos de seis o los tres primeros et al., cuando sean siete o más. Por ejemplo: Pacheco Plaza MC, Kessler Nieto F, Orts Rodríguez MT, Ruiz de Temiño Malo P: Ultrasonidos en Endodoncia. Mecanismo de acción. Rev Esp Endod, 1989; 7: 7-12. Libros u otras monografías: 1. Autores personales. Lindhe, J. Textbook of Clinical Periodontology. Munksgaard, Copenhagen, 1983 2. Capítulo de un libro. Attstrom, R. and Lindhe, J. Pathogenesis of plaque associated periodontal disease. En: «Textbook of Clinical Periodontology» Jan Lindhe. Munksgaard. Copenhagen, 1983, pp. 150-185. Se aceptarán también lista de referencias y bibliografía de acuerdo a las recomendaciones citadas en Units, Symbols and Abbrevations: A Guide for Biological and Medical Editors and Authors (1975), p. 36. London: The Royal Society of Medicine, donde la bibliografía se establece por orden alfabético de las iniciales de los apellidos de los autores citados, y se mencionan para cada referencia los apellidos y la abreviatura et al., si son tres o más. Por ejemplo: Smith et al. (1979). Tablas. Se presentarán en hojas independientes, con numeración arábiga. En cada tabla figurará el título correspondiente y es conveniente que cada tabla aparezca en hoja aparte. Los pies de tabla se imprimirán en una hoja aparte. Figuras. Se considerarán como figuras todo tipo de fotografía, gráficos etc. Se enumerarán de forma consecutiva en números arábigos. Las fotografías deben ir preferiblemente en papel fotográfico de alta calidad, en diapositiva o CD en formato JPG o TIFF, escaneadas con alta resolución (300 DPI) y acompañadas con una impresión.. Las gráficas irán dibujadas en tinta china, procurando que tengan alta calidad y que puedan comprenderse sin recurrir al texto. Los pies de las figuras se imprimirán en una hoja aparte. Casos Clínicos. Resumen, Introducción, Caso Clínico (Cuadro clínico, Exámenes complementarios, Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento), Discusión y Bibliografía. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras. Discusión. Se deben discutir y comentar los datos citados en la presentación del caso clínico con los observados por otros autores.

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Pueden incluirse recomendaciones clínicas sobre la patología presentada. Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación. Técnicas clínicas. Resumen, Introducción, Técnica Clínica, Discusión y Bibliografía. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras. Discusión. Se deben discutir y comentar las características de la técnica clínica presentada con las preconizadas por otros autores, indicando sus ventajas e inconvenientes. Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación. Opinión del experto. Resumen, Texto y Bibliografía. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras. Texto. Debe estar estructurado en los diversos apartados que considere el autor. Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación. Revisiones Clínicas. Resumen, Introducción, Etiopatogenia, Epidemiología, Cuadro Clínico, Pruebas Complementarias, Pronóstico y Tratamiento, Presentación de los Casos Clínicos, Discusión y Bibliografía. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras. Introducción. Se expondrá, de forma breve, el concepto de la patología presentada en el caso clínico. Discusión. Se deben discutir y comentar los datos citados en la presentación del caso clínico con los observados por otros autores. Pueden incluirse recomendaciones clínicas sobre la patología presentada. Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación. Revisiones bibliográficas. Resumen, Texto y Bibliografía. Resumen. Tendrá una extensión máxima de 150 palabras. Texto. Debe estar estructurado en los diversos apartados que considere el autor. Palabras Clave, Agradecimientos, Bibliografía, Tablas y Figuras: Lo mismo que ha sido detallado en los Artículos de Investigación. Los trabajos, con original y dos copias (incluyendo tablas y figuras), se enviarán en papel blanco DIN A4 y en un diskette o CD, acompañándose de una carta dirigida a la dirección de la revista y que se remitirán a la Secretaría de Redacción de la revista. El primer firmante adjuntará una foto, a color, en papel (de alta calidad) o en un archivo JPEG o TIFF a 300 dpi, para incluirla en la cabecera del artículo. El Comité de Redacción remitirá acuse de recibo de todos los trabajos enviados a la revista. Posteriormente los trabajos serán valorados por al menos dos del Comité Editorial comunicándose al autor a la mayor brevedad posible su aceptación y fecha aproximada de publicación. El autor, o primer firmante, recibirá las pruebas de imprenta impresas para su corrección, debiendo devolver éstas a la revista en un plazo menor de 48 horas. El autor, o primer firmante del artículo, recibirá 25 separatas del trabajo tras su publicación. Revista Endodoncia - J. Pumarola Suñé Balmes 397, 3º2ª 08022 Barcelona Telf. 93 211 84 95 E-mail: [email protected]