Asesmen Pasien Terminal 101q

Nama No. RM Tgl lahir / Umur

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465 Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556

: : :

(Tempelkan Label Identitas Pasien Jika Tersedia)

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP PASIEN TERMINAL

Jenis Kelamin Ruang Tgl Masuk Kelas DPJP PPJP

: : : : : :

Diisi oleh dokter

Tanggal : A. DIAGNOSA

Jam :

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kondisi Umum : 2. Vital Sign : TD : ........................ Nadi : ................................. Rr : ........................ Suhu : ................................ 3. Faktor psikologis □ Pasien kurang responsif □ Kecemasan individu dan kelua □ Distress spiritual yang berhubungan dengan kehilangan anggota keluargaga

4. Kehilangan tonus otot □ Relaksasi otot muka □ Kesulitan bicara □ Reflek menelan

□ Gangguan menelan □ Nausea □ Muntah

□ Perut kembung

□ Penurunan kontrol spingter urinari □ Gerakan tubuh yang terbatas 5. Keterlambatan dalam sirkulasi □ Kemunduran dalam sensasi □ Sianosis pada daerah ekstrimitas □ Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, teling dan hidung 6. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital □ Nadi lambat dan lemah □ Tekanan darah turun □ Pernapasan cepat, cepat dangkal, dan tidak teratur 7. Gangguan sensori □ Penglihatan kabur □ Gangguan penciuman dan perabaan C. INSTRUKSI 1. Pening atan kenyamanan 2. Pemeliharaan kemandirian 3. Pencegahan kesepian dan isolasi 4. Peningkatan ketenangan spiritual 5. Dukungan untuk keluarga yang berduka

□ Hilangnya reflek menelan i □ Obstipa □ Lainnya ......

D. LAIN LAIN ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Tanda tangan Dokter

(

)