Askep Fraktur Nic Noc 62662d

LAPORAN PENDAHULUAN

A.

PENGERTIAN FRAKTUR Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer et al, 2000). Sedangkan menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Patah Tulang Tertutup adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar (Soedarman, 2000). Pendapat lain menyatakan bahwa patah tulang tertutup adalah suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa komplikasi (Handerson, M. A, 1992) . Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. (Price & Wilson, 2006 : 1365). Ada juga yang berpendapat

bahwa

fraktur

adalah

terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Smeltzer & Bare, 2002 : 2357). Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang ( doengoes E. Maryllyn, 1999). Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Sylvia A. Price dan Looraine M.Wilson, 1995 : 1183). B.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 1. ETIOLOGI Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut : a. Fraktur traumatik

: terjadi karena trauma yang tiba-

tiba. b. Fraktur patologis

: terjadi karena kelemahan tulang

sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. c. Fraktur stress

:

terjadi karena adanya trauma yang

terus menerus pada suatu tempat tertentu.

Sedangkan menurut Soeharto Reksoprojo dan Barbara C. Long penyebab fraktur dibagi menjadi empat, yaitu : a. Benturan atau cidera ( jatuh pada kecelakaan). b. Fraktur patologik yaitu kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis. c. Patah karena keletihan. d. Patah tulang karena otot tidak dapat mengobservasi energi, seperti karena berjalan kaki terlalu jauh. (Barbara C. Long 1996 : 375) Faktor yang mempengaruhi fraktur : a. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur. b. Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang. 2. PATOFISIOLOGI Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolic, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu, disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar. Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau

terputusnya kontinuitas tulang. dan

Setelah terjadi fraktur, periosteum

pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan

jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.

Perdarahan

terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. tulang

yang

Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian

patah. Jaringan

yang

mengalami

nekrosis

ini

menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan

infiltrasi sel

darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya. 3. GEJALA KLINIS Gejala klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna. a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan

membandingkan

dengan

ekstremitas

normal.

Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot. c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).

d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. (uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat). e. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. Sedangkan menurut Barbara C. Long gejala klinis pada fraktur adalah sebagai berikut : a. Rasa nyeri yang langsung dan menjadi lebih hebat karena berjalan dan tekanan pada daerah yang terkena. b. Hilangnya fungsi pada daerah yang cidera. c. Tampak deformitas bila dibandingkan dengan bagian yang normal. d. Daerah yang cidera kurang kuat pada daerah yang bergerak. e. Gerakan menimbulkan detik (crepitasi). f. Edema setempat. g. Shock terutama bila terjadi perdarahan hebat dari daerah area luka terbuka. Serta dari beberapa sumber terdapat tambahan gejalan klinis, seperti : a. Spasme otot. b. Echimosis (memar). c. Hilang sensasi. d. Rontgen abnormal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTUR

1. PENGKAJIAN Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan data dan perumusan diagnosa keperawatan. A. Pengumpulan data 1. Identitas klien Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis. 2. Keluhan utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan: a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri. b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan

seberapa

jauh

rasa

sakit

mempengaruhi

kemampuan fungsinya. e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan lalu Pada pengkajian

ini

ditemukan

kemungkinan

penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit

tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat berisiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang b. Riwayat kesehatan keluarga Penyakit keluarga yang

berhubungan

dengan

penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetic (Ignatavicius, Donna D, 1995). c. Riwayat kesehatan sekarang Pengumpulan

data

yang

dilakukan

untuk

menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).

4. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat

mengganggu

metabolisme

kalsium,

pengkonsumsian

alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995). b. Pola nutrisi dan metabolisme Pada Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa

membantu

menentukan

penyebab

masalah

muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu, obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien. c. Pola eliminasi Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS. d. Pola istirahat dan tidur Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan

tidur klien. Selain

itu juga, pengkajian

dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E, 2002). e. Pola aktifitas dan latihan Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama

pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur disbanding pekerjaan yang lain (Ignatavicius,Donna D, 1995). f. Pola persepsi dan konsep diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995). g. Pola sensori dan kognitif. Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995). h. Pola reproduksi sexual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius, Donna D, 1995).

i. Pola hubungan peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius, Donna D, 1995). j. Pola penanggulangan setres Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif. k. Pola tata nilai dan kepercayaan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan

konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien 5. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit. b.

Sistem integument Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,

bengkak, oedema, nyeri tekan. c. Kepala dan leher Pada kepala tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. Pada leher tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada. d. Mata Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan) e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan Pada telinga, tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. Pada hidung, Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung (pada fraktur tertutup) . Pada mulut dan tenggorokan, Tak ada pembesaran f.

tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat. Thoraks Pada thoraks, Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan

dada Simetris (kecuali pada fraktur costae). g. Paru 1) Inspeksi Pernafasan

meningkat,

reguler

atau

tidaknya

tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.

2) Palpasi Pergerakan sama atau simetris, fermitus rabasama. 3) Perkusi Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. 4) Auskultasi Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. h. Jantung 1) Inspeksi Tidak tampak iktus jantung. 2) Palpasi Nadi meningkat, iktus tidak teraba. 3) Auskultasi Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur. i.

j.

Abdomen 1) Inspeksi Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. 2) Palpasi Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. 3) Perkusi Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. 4) Auskultasi Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit. Inguinal, genetalia, anus Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.

6. Pemeriksaan diagnostik a. Pemeriksaan radiologi Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan”

menggunakan

sinar

rontgen

(x-ray).

Untuk

mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan

(khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan xray harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray: 1) Bayangan jaringan lunak. 2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik atau juga rotasi. 3) Trobukulasi ada tidaknya rare fraction. 4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti: 1) Tomografi Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya. 2) Myelografi Menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma. 3) Arthrografi Menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa. 4) Computed Tomografi-Scanning Menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak. b. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas Didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi. 2) Biopsi tulang dan otot Pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi. 3) Elektromyografi Terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur. 4) Arthroscopy

Didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang berlebihan. 5) Indium Imaging Pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang. 6) MRI Menggambarkan semua kerusakan akibatfraktur. (Ignatavicius, Donna D, 1995) 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi

metabolisme

otot rangka, kongesti pulmonal

yang

menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup h. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria. 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa 1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan Penurunan curah NOC :

NIC :

jantung b/d respon

1. Cardiac Pump

Cardiac Care

fisiologis

effectiveness 2. Circulation Status 3. Vital Sign Status

1. Evaluasi

otot

jantung, peningkatan frekuensi,

dilatasi,

hipertrofi

atau

peningkatan sekuncup

isi

adanya

dada ( intensitas ,lokasi, durasi) 2. Catat adanya

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24 jam diharapkan

tidak

terjadi

penurunan cardiac output dengan kriteria hasil : 1. Tanda Vital dalam rentang normal

(Tekanan darah,

Nadi, respirasi) 2. Dapat mentoleransi aktivitas,

tidak

ada

kelelahan 3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites 4. Tidak

ada

kesadaran

nyeri

penurunan

disritmia

jantung 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput 4. Monitor

status

kardiovaskuler 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 6. Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan

perfusi 7. Monitor balance cairan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 10. Atur periode latihan dan istirahat

untuk

menghindari kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu

ortopneu 13. Anjurkan menurunkan stress

dan untuk

Vital Sign Monitoring 1.

Monitor TD, nadi, suhu,

2.

dan RR Catat adanya fluktuasi

3.

tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

4.

berdiri Auskultasi kedua

5.

TD

pada

lengan

dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama,

dan

6.

setelah aktivitas Monitor kualitas

dari

7.

nadi Monitor adanya pulsus

8.

paradoksus Monitor adanya pulsus

9.

alterans Monitor

jumlah

dan

irama jantung 10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pernapasan abnormal 14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik) 17. Identifikasi 2

Perfusi

jaringan NOC :

penyebab

dari perubahan vital sign NIC :

tidak

efektif

menurunnya

b/d

1. Circulation status 2. Prefusion cerebral

curah

Peripheral Management

jantung, hipoksemia jaringan, dan

asidosis

kemungkinan

thrombus

atau

emboli

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan selama ....x24 jam diharapkan

tidak

terjadi

penurunan

perfusi

jaringan

1.

dalam memberi

Mendemonstrasikan status sirkulasi

Penurunan pemberian

(Manajemen

sensasi perifer)

kriteria hasil : Definisi :

Sensation

yang

dengan : a. Tekanan

oksigen kegagalan

ditandai

systole

dan

diastole dalam rentang

makan

yang diharapkan b. Tidak ada ortostatik

jaringan pada tingkat kapiler

hipertensi c. Tidak ada tanda tanda peningkatan

tekanan

intrakranial (tidak lebih 2.

dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: a. Berkomunikasi

kemampuan b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c. Memproses informasi d. Membuat keputusan dengan benar e. Menunjukkan yang

motori utuh

:

fungsi cranial tingkat

kesadaran mambaik, tidak ada

gerakan

gerakan

adanya

daerah

tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi 5. Batasi gerakan kepala,

leher

pada dan

punggung 6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor

adanya

tromboplebitis 9. Diskusikan

menganai

penyebab

perubahan

sensasi dengan

jelas dan sesuai dengan

sensori

1. Monitor

involunter 3

Gangguan

NOC :

pertukaran gas b/d kongesti

1.

Respiratory Status : Gas Airway Management

2.

exchange Respiratory

3.

ventilation Vital Sign Status

paru,

hipertensi pulmonal, penurunan

perifer

NIC : 1. Buka Status

:

penurunan

curah

jantung.

atau dalam

perlunya

oksigenasi yang adekuat 2.Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

oksigenasi

tanda distress pernafasan 3.Mendemonstrasikan batuk

atau

efektif dan suara nafas yang

pengeluaran karbondioksida dalam

1.Mendemonstrasikan

kekurangan

dan

di

membran

kapiler alveoli

bersih, tidak ada sianosis dan

guanakan teknik chin lift

memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien

Kriteria Hasil : peningkatan ventilasi dan

Definisi : Kelebihan

nafas,

atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk

yang mengakibatkan asidosis laktat dan

jalan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

mampu

dengan

bernafas

mudah, tidak ada pursed lips) 4.Tanda tanda vital dalam rentang normal

pemasangan

alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat

adanya

suara

tambahan 8. Lakukan suction

pada

mayo 9. Berika bronkodilator bial perlu 10. Berikan pelembab udara 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi

dan

status O2 Respiratory Monitoring 1. Monitor

rata

kedalaman,

–

irama

rata, dan

usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular

dan

intercostal 3. Monitor suara

nafas,

seperti dengkur 4. Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor kelelahan otot diagfragma 7.

(

gerakan

paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya

ventilasi

dan suara tambahan 8. Tentukan kebutuhan suction

dengan

mengauskultasi

crakles

dan ronkhi pada jalan napas utama 9. Uskultasi suara

paru

setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen 1. 2.

Monitro IV line Pertahankanjalan nafas

3.

paten Monitor AGD, tingkat

4.

elektrolit Monitor

status

hemodinamik(CVP, 5.

MAP, PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

6. 7. 8.

4

Kelebihan cairan

berkurangnya curah jantung,

neurologi 9. Tingkatkan oral hygiene NIC :

volume NOC : b/d retensi

1. Electrolit and acid base Fluid management balance 2. Fluid balance

1. Timbang popok/pembalut

cairan dan natrium oleh hipoperfusi

ginjal, ke

jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan meningkat

isotomik

Monitor pola respirasi Lakukan terapi oksigen Monitor status

diperlukan 2. Pertahankan

Kriteria Hasil: 1. Terbebas

catatan

edema,

intake dan output yang

efusi, anaskara 2. Bunyi nafas bersih, tidak

akurat 3. Pasang urin kateter jika

ada dyspneu/ortopneu 3. Terbebas dari distensi

diperlukan 4. Monitor hasil lAb yang

vena

dari

jika

jugularis,

reflek

sesuai dengan retensi

hepatojugular (+) 4. Memelihara tekanan vena

cairan (BUN , Hmt ,

sentral, tekanan kapiler

osmolalitas urin ) 5. Monitor status

paru, output jantung dan

hemodinamik termasuk

vital sign dalam batas

CVP, MAP, PAP, dan

normal 5. Terbebas dari kelelahan,

PCWP 6. Monitor vital sign 7. Monitor indikasi retensi

kecemasan kebingungan 6. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

atau

/

kelebihan

cairan

(cracles, CVP , edema, distensi

vena

leher,

asites) 8. Kaji lokasi dan luas edema 9. Monitor

masukan

makanan / cairan dan hitung

intake

kalori

harian 10. Monitor status nutrisi 11. Berikan diuretik sesuai

interuksi 12. Batasi masukan cairan pada

keadaan

hiponatrermi

dilusi

dengan serum Na < 130 mEq/l 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi 2. Tentukan

kemungkinan

faktor resiko dari ketidak seimbangan

cairan

(Hipertermia,

terapi

diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) 3. Monitor berat badan 4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum

dan

osmilalitas urine 6. Monitor BP, HR, dan RR 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung 8. Monitor parameter hemodinamik infasif 9. Catat secara akutar intake dan output 10. Monitor adanya distensi leher,

rinchi,

eodem

perifer dan penambahan BB 11. Monitor tanda dan gejala 5

dari odema NIC :

Cemas b/d penyakit NOC : kritis, takut kematian atau

1. 2. 3.

kecacatan,

perubahan

peran

dalam

lingkungan

social

atau

Anxiety control Coping Impulse control

1.

yang permanen. 2. Definisi :

Klien

1. Gunakan mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala

cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan

menunjukkan tehnik untuk

yang tak jelas dari 3.

mengontol cemas Vital sign dalam batas

4.

normal Postur tubuh, ekspresi

atau ketakutan yang disertai

respon

autonom

(sumner

tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);

perasaan

keprihatinan disebabkan antisipasi

dari terhadap

bahaya. Sinyal ini adanya

ancaman yang akan datang

dan

memungkinkan individu

yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3. Jelaskan

semua

aktivitas

menunjukkan berkurangnya kecemasan

dirasakan

selama

prosedur 4. Pahami

prespektif

pasien terhdap situasi stres 5. Temani

pasien

untuk

untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Berikan informasi faktual diagnosis,

mengenai tindakan

prognosis 7. Dorong keluarga untuk menemani anak 8. Lakukan back / neck rub 9. Dengarkan

merupakan peringatan

wajah, bahasa tubuh dan tingkat

pendekatan

prosedur dan apa yang

gelisah

ketidaknyamanan

Reduction

(penurunan kecemasan)

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan

Perasaan

Anxiety

dengan

penuh perhatian 10. Identifikasi tingkat kecemasan 11. Bantu pasien mengenal situasi

yang

mengambil langkah untuk

menimbulkan

menyetujui

kecemasan 12. Dorong pasien untuk

terhadap tindakan

mengungkapkan perasaan,

ketakutan,

persepsi 13. Instruksikan

pasien

menggunakan 14. 6

teknik

relaksasi Barikan obat untuk

Intoleransi aktivitas NOC :

mengurangi kecemasan NIC :

b/d curah jantung

Energy Management

yang

rendah,

otot

kongesti

pulmonal

yang

hipoksinia, dyspneu dan

status

nutrisi

yang buruk selama sakit

dalam tanpa

melakukan aktivitas 2. Dorong anal untuk

peningkatan

mengungkapkan perasaan

tekanan darah, nadi dan

terhadap keterbatasan 3. Kaji adanya factor yang

aktivitas disertai RR 2. Mampu

menimbulkan

aktivitas

fisik

melakukan sehari

hari

(ADLs) secara mandiri

menyebabkan kelelahan 4. Monitor nutrisi dan sumber

:

fisiologis

secara maupun

psikologis meneruskan

untuk atau

menyelesaikan aktifitas

dan

kelelahan emosi

berlebihan 6. Monitor

Ketidakcukupan energu

energi

tangadekuat 5. Monitor pasien adanya

Definisi

adanya

pembatasan klien dalam

1. Berpartisipasi

memenuhi metabolisme

1. Observasi

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan

rangka,

1. Energy conservation 2. Self Care : ADLs

fisik secara respon

kardivaskuler

terhadap

aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat

pasien yang

diminta atau aktifitas

akan

Activity Therapy

sehari hari.

1. Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi

Medik

dalam

merencanakan progran terapi yang tepat. 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas yangsesuai

konsisten dengan

kemampuan

fisik,

psikologi dan social 4. Bantu untuk mengidentifikasi mendapatkan

dan

sumber

yang diperlukan untuk aktivitas

yang

diinginkan 5. Bantu

untuk

mendapatkan bantuan

alat aktivitas

seperti kursi roda, krek 6. Bantu untu mengidentifikasi 7.

aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat

jadwal

latihan diwaktu luang 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam

beraktivitas 9. Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif beraktivitas 10. Bantu pasien

untuk

mengembangkan motivasi

diri

dan

penguatan 11. Monitor respon fisik, emoi,

social

dan

spiritual 7

Kurang pengetahuan NOC : b/d

keterbatasan

pengetahuan penyakitnya, tindakan

yang

dilakukan,

obat

obatan

yang

1. Kowlwdge

:

process 2. Kowledge

:

komplikasi

yang muncul

dan perubahan gaya hidup

disease Teaching : disease Process health

Behavior Kriteria Hasil : 1. Pasien

dan

menyatakan

diberikan, mungkin

NIC :

keluarga pemahaman program

pengobatan 2. Pasien dan keluarga mampu prosedur

kurangnya informasi

yang dijelaskan perawat/tim

kognitif sehubungan

kesehatan lainnya.

pasien

tentang

proses

penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi penyakit hal

berhubungan

dan ini

dengan

anatomi dan fisiologi, dengan

cara

yang

tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala

yang

biasa

muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya

pengetahuan

bagaimana

dan

menjelaskan kembali apa

spesifik.

tingkat

prognosis

Tidak adanya atau

topic

tentang

dari

yang dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu

dengan

penilaian

tentang penyakit, kondisi,

melaksanakan

Definisi :

1. Berikan

masalah,

ketidakakuratan

yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan

informasi

mengikuti instruksi,

pada pasien tentang

perilaku tidak sesuai.

kondisi, dengan cara

Faktor

yang tepat 7. Sediakan

yang

berhubungan

keluarga

:

keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap yang

informasi,

atau

SO

informasi

tentang

kemajuan

pasien

dengan cara yang tepat 8. Diskusikan perubahan

informasi salah,

gaya

kurangnya keinginan untuk

bagi

mencari tidak

hidup

yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah

komplikasi di masa

mengetahui sumber-

yang akan datang dan

sumber informasi.

atau

proses

pengontrolan penyakit 9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi mendapatkan

atau second

opinion dengan cara yang

tepat

atau

diindikasikan 11. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan 12.

cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal,

dengan cara yang tepat 8

Gangguan nyaman

rasa Setelah

dilakukan

tindakan

nyeri keperawatan selama ....x24 jam

berhubungan dengan klien

di

harapkan

mampu

NIC Pain Management 1. Lakukan

pengkajian

iskemia

jaringan menunjukan adanya penurunan

jantung

atau rasa nyeri dada, menunjukan

sumbatan pada arteri adanya koronaria.

penurunan

tekanan

dengan kriteria hasil : 1.

Mampu nyeri

mengontrol (tahu

penyebab mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi nyeri) Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan

menggunakan 3.

managemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, frekuensi,

secara

komprehensif ( lokasi, karakteristik,

durasi,

frekuensi,kualitas

nyeri,

2.

nyeri

intensitas, dan

tanda

4.

nyeri Menyatakan rasa nyaman

5.

setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

dan

faktor pesipitasi) 2. Observasi reaksi non verbal

dari

ketidaknyamanan 3. Ginakan teknik komunikasi untuk

teraipetik mengetahui

pengalaman nyeri klien 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu 5. Kontrol lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan 6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi 7. Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri 8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 9. Anjurkan klien untuk beristirahat 10. Kolaborasi

dengan

dokter jika keluhan dan tindakan

nyeri

tidak

berhasil Analgetic istration 1. Cek

instruksi

dokter

tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi 2. Cek riwayat alegi 3. Monitor vital

sign

sebelumdan

sesudah

pemberian

analgetik

pertama kali 4. Berikan analgetik tepat waktu

terutama

nyeri hebat 5. Evaluasi analgetik,

saat

efektifitas tanda

dan

gejala (efak samping)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan. 5. EVALUASI Hasil yang diharapkan : 1. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan cardiac output , dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan tanda vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) 2. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan perfusi jaringan, tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan benar , menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter. 3. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips), tanda tanda vital dalam rentang normal. 4. Pasien terbebas dari edema, efusi, anaskara, bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+), memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator kelebihan cairan. 5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas, mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan 6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 7. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 8. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.