Askep Kala Iv 1t195q

KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 4 -

HAERUM KHERUL NASHI NURHAQIQI RAHAYU AJENG RINJANI RIZA FEBRINA RAHMAYANTI SAPTONI SILFIA HIJRIANA

(009 SYE 16) (011 SYE 16) (020 SYE 16) (023 SYE 16) (026 SYE 16) (029 SYE 16) (030 SYE 16)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG D III MATARAM 2018/2019

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga dapat menyusun makalah ini tepat pada waktunya. Makalah ini membahas tentang “Asuhan Keperawatan Persalinan pada Kala IV” Penyusunan makalah ini telah kami selesaikan dengan lancar,tetapi kami menyadari bahwa penyusunan tugas makalah ini masih jauh dari kata sempurna, jadi kami mohon untuk memberikan masukan,kritik,dan saran yang membangun demi perbaikan dalam penyusunan tugas makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat kami harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Akhir kata semoga makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua.

Mataram, 24 Maret 2018

i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ......................................................................................... i DAFTAR ISI........................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1 2.1 Rumusan Masalah ........................................................................................... 1 BAB II KONSEP TEORI ................................................................................... 2 2.1 Definisi persalinan .......................................................................................... 2 2.2 Tahap-tahap persalinan ................................................................................... 2 2.3 Definisi kala IV ............................................................................................... 3 2.4 Pemantauan pada kala IV................................................................................ 3 2.5 Tindakan pada kala IV .................................................................................... 7 2.6 Diagnosis pada kala IV ................................................................................... 7 2.7 Penyulit pada kala IV ...................................................................................... 8 BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ............................................ 10 3.1 Pengkajian ...................................................................................................... 10 3.2 Diagnosa keperawatan .................................................................................... 13 3.3 Rencana Tindakan ........................................................................................... 13 3.4 Implementasi ................................................................................................... 16 3.5 Evaluasi . ......................................................................................................... 16 BAB IV KESIMPULAN ..................................................................................... 18 4.1 Kesimpulan ..................................................................................................... 18 4.2 Saran ..... ......................................................................................................... 18 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 19

ii

BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG

Kala IV adalah masa dua jam setelah plasenta lahir. Dalam kala IV ini, ibu membutuhkan pengawasan yang intensif karena dikhawatirkan akan terjadi pendarahan. Pada keadaan ini atonia uteri masih mengancam. Pada saat proses persalinan terkadang harus dilakukan episiotomi misalnya kepala bayi terlalu besar atau mencegah ruptur perineum totalis. Oleh karena itu kala IV penderita belum boleh dipindahkan kekamarnya dan tidak boleh ditinggalkan. Selama masih dalam proses kala IV ibu berada dalam masa kritis maka harus selalu dilakukan pemantauan kala IV.

1.2. RUMUSAN MASALAH

a. Apa saja yang dilakukan pada saat persalinan kala IV? b. Apa saja yang harus dipantau pada kala IV? c. Apa saja tindakan pada kala IV? d. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada kala IV?

1.3. TUJUAN a. Untuk mengetahui dan memahami yang harus dilakukan pada kala IV b. Untuk mengetahui hal-hal yang perlu dipantau pada kala IV c. Untuk mengetahui dan memahami tindakan pada kala IV d. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada kala IV

1

BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 DEFINISI PERSALINAN Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. 2.2. TAHAP PERSALINAN Tahap persalinan dibagi menjadi 4 fase/kala yaitu : 1. Kala I : Dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya serviks dibagi atas 2 fase : a) Fase laten berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. b) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase deselerasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm. Kala I ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada multigravida 8 jam. Pembukaan primigravida 1 cm tiap jam dan multigravida 2 cm tiap jam.1

2. Kala II : Kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan 0,5 jam pada multipara. Batasan persalinan kala II yaitu dimulai saat pembukaan serviks lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh janin. Kontraksi pada kala II ini biasanya sangat kuat sehingga kemampuan ibu untuk menggunakan otototot abdomen dan posisi presentasi mempengaruhi durasi kala II. Kala II persalinana dirasakan oleh ibu bersalin sebagai hal yang lebih berat beban penderitaannya dibandingkan dengan kala I. Transisi kala II ini biasanya berlangsung singkat dan umumnya terjadi hanya dalam tempo beberapa menit saja. Periode ini dapat 2

menakutkan karena onsetnya yang begitu cepat. Sehingga pada saat ini banyak ibu mengatakan “saya mau pulang‟ ibu akan kehilangan kendali atas dirinya dan akan merasa tertekan sehingga pengendalian saat ini sangat penting bagi ibu.

3. Kala III : Kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir. 4. Kala IV : Observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.

2.3. DEFINISI KALA IV PERSALINAN Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampait 2 jam pertama setelah melahirkan. Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa dalam uterus serta benarbenar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut. Kala IV adalah dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. (Setyorini. 2013), menyatakan bahwa kala IV merupakan masa 1-2 jam setelah melahirkan. Ibu masih tetap harus ada di dalam kamar bersalin dan tidak boleh dipindahkan ke ruang nifas agar dapat diawasi dengan baik. (Lombigia, Moudy. Keperawatan Maternitas. 2017). 2.4. PEMANTAUAN PADA KALA IV 2.4.1 PEMANTAUAN KEADAAN UMUM Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV yaitu sebagai berikut : 1.

Tingkat kesadaran

2.

Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernafasan

3.

Kontraksi uterus 3

4.

Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.

7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 sebagai berikut: 1. Kontraksi uterus harus baik 2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain 3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4. Kandung kencing harus kosong 5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma 6. Resume keadaan umum bayi 7. Resume keadaan umum ibu.

2.4.2 PEMANTAUAN KALA IV Pemantauan pada kala IV yaitu: 1. Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang uterus berkontraksi. 2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri. 3. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. 4. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau episotomi). 5. Evaluasi kondisi ibu secara umum 6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

2.4.3 PEMANTAUAN KEADAAN IBU Hal-hal yang perlu dipantau selama dua jam pertama pasca persalinan yaitu sebagai berikut : 1. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua pada kala IV. 2. Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras, setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam jam kedua kala IV.

4

3. Pantau suhu ibu satu kali dalam jam pertama dan satu kali pada jam kedua pascapersalinan. 4. Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

2.4.4 EVALUASI UTERUS Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual.

2.4.5 PEMERIKSAAN SERVIK, VAGINA, DAN PERINEUM Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva.

Setelah bayi

lahir, vagina akan

mengalami

peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher. Laserasi dapat dikategorikan dalam : 1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit. 2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit). 3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani. 4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

5

a. Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi / Laserasi Perineum Indikasi Episiotomi, sebagai berikut: 1) Gawat janin 2) Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep). 3) Jaringan

parut

(perineum dan vagina)

yang

menghalangi

kemajuan

persalinan. b. Tujuan Penjahitan yaitu: 1) Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka. 2) Mencegah kehilangan darah. c. Keuntungan Teknik Jelujur, selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah: 1.

Mudah dipelajari.

2.

Tidak nyeri.

3.

Sedikit jahitan.

d. Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang: 1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan. 2. Menggunakan sedikit jahitan. 3. Menggunakan selalu teknik aseptik. 6

4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

2.5. TINDAKAN PADA KALA IV 2.5.1. Tindakan Baik: 1. Mengikat tali pusat. 2. Memeriksa tinggi fundus uteri. 3. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi. 4. ihkan ibu dari kotoran. 5. Memberikan cukup istirahat. 6. Menyusui segera. 7. Membantu ibu ke kamar mandi. 8. Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

2.5.2. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat: 1. Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi. 2. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi. 3. Memisahkan ibu dan bayi. 4. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambahperdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

2.6. DIAGNOSIS KALA IV DIAGNOSIS No Kategori 1. Involusi normal

2.

Kala IV penyulit

Keterangan Tonus – uterus tetap berkontraksi. Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat. Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml). Cairan – tidak berbau. dengan Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat. Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban

7

2.7. PENYULIT KALA IV 2.7.1. PENDARAHAN MASA NIFAS Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas. Penyebab tersering adalah atoni uteri, yakni otot rahim tidak berkontraksi sebagaimana mestinya segera setelah bayi lahir. Normalnya, setelah bayi dan plasenta lahir otot-otot rahim akan berkontraksi sehingga pembuluh darah akan menutup dan perdarahan akan berhenti. Namun, terjadi atoni uteri, rahim tidak dapat berkontraksi dengan baik, sehingga pembuluh darah tetap terbuka. Dengan demikian terjadilah perdarahan postpartum.

2.7.2. INFEKSI PASCA PERSALINAN (POSTPARTUM) Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum. Infeksi yang secara langsung berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan. Beberapa keadaan pada ibu yang mungkin dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi post partum, antara lain anemia, hipertensi pada kehamilan, pemeriksaan pada vagina berulang-ulang, penundaan persalinan selama lebih dari enam jam setelah ketuban pecah, persalinan lama, operasi caesar, tertinggalnya bagian plasenta didalam rahim, dan terjadinya perdarahan hebat setelah persalinan. Gejalanya antara lain menggigil, sakit kepala, merasa tidak enak badan, wajah pucat, denyut jantung cepat, peningkatan sel darah putih, rasa nyeri jika bagian perut ditekan, dan cairan yang keluar dari rahim berbau busuk. Jika infeksi menyerang jaringan disekeliling rahim, maka nyeri dan demamnya lebih hebat.

2.7.3. RUPTURA UTERI Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya ibu yang 8

mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek. Gejala yang sering muncul adalah nyeri yang sangat berat dan denyut jantung janin yang tidak normal. Apabila terjadi perdarahan yang hebat dalam perut ibu, hal ini mengakibatkan suplai darah ke plasenta dan janin menjadi berkurang, sehingga dapat menyebabkan kematian janin dan ibu. Jika ibu memiliki riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya, disarankan untuk tidak hamil lagi sebab beresiko terjadinya ruptur uteri yang berulang.

9

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV A. Pengkajian Keperawatan 1. Pemeriksaan Fisik Selama satu jam pertama dalam ruang pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama satu jam. Jika normal, pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit. a. Pengkajian Selama Kala IV Persalinan 1) Persiapkan perlengkapan pengkajian 2) Jelaskan prosedur tindakan 3) Cuci tangan 4) Ukur tekanan darah sesuai jadwal pemeriksaan 5) Ukur dan hitung nadi, suhu tubuh dan suhu tubuh. 6) Hitung jumlah denyut, kaji frekuensi, amplitude (menunjukkan volume), ritme dan kesimetrisan, regularitas.

b. Pemeriksaan Fundus Uteri 1) Kenakan APD 2) Tempatkan ibu bersalin dalam posisi litotomi. 3) Tepat di bawah imbilkus, tangkupkan tangan, tekan kuat ke dalam abdomen. 4) Apabila fundus uteri keras dan kandung kemih telah kosong, ukur posisi fundus terhadap umbilicus bersalin. 5) Tempatkan jari – jari mendatar pada abdomen di bawah umbilicus, ukur berapa jumlah jari di antara umbilicus dan puncak fundus uteri. 6) Apabila fundus uteri tidak keras, rangsang untuk memulihkan tones dan buang semua bekuan darah sebelum mengukur jaraknya dengan umbilicus. 7) Tempatkan tangan dengan benar, pijit perlahan – lahan sampai keras 8) Buang bekuan darah selama tangan ditempatkan seperti berikut : tangan atas, beri tekanan kuat kea rah bawah menuju vagina 9) Perhatikan perineum untuk ukuran dan jumlah bekuan yang keluar. Ukur tinggi fundus yang sudah keras.

10

c. Pemeriksaan Kandung Kemih 1) Kaji pengembangannya dengan memperhatikan lokasi dan kekerasan fundus uteri dan mengobservasi serta mempalpasi kandung kemih. 2) Kandung kemih yang mengembang akan tampak sebagai tonjolan bulat di supra pubis, yang pada perkusi akan terdengar redup dan berfluktuasi seperti balon yang diisi air. 3) Apabila kandung kemih mengembang, uteri tampak menonjol di atas umbilicus dan biasanya pada sisi kanan ibu bersalin. 4) Kaji fungsi kandung kemih. Sarankan ibu bersalin untuk berkemih, ukur jumlah urine yang keluar, jika perlu gunakan kateter. 5) Kaji kembali dan bandingkan temuan dengan tanda – tanda kandung kemih yang kosong; fundus uteri keras, pada garis tengah, kandung kemih tidak teraba.

d. Pemeriksaan Lokia 1) Pantau lokia pada pembalut ibu bersalin dan pada kain alas di bawah bokong. 2) Tentukan jumlah dan warna; catat ukuran dan jumlah bekuan darah serta perhatikan baunya. 3) Observasi perineum akan sumber darah, misalnya episiotomy maupun robekan perineum. e. Pemeriksaan Perineum 1) Sarankan dan bantu ibu bersalin untuk berbaring pada posisi litotomi. 2) Observasi perineum dengan penerangan yang baik. 3) Perdarahan 4) Keadaan hipertensi 5) Infeksi 6) Gangguan endokrin 7) Gangguan psikososial 2. Pemeriksaan Bio-Psiko-Sosial 1. Aktivitas atau Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan atau kelelahan, mengantuk. 2. Sirkulasi a) Nadi biasanya lambat (50-70x/menit) karena hypersensitive vagal.

11

b) Tekanan darah bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia atau anastesia atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Edema : bila ada mungkin dependen ( misalnya : pada ekstremitas bawah) atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum ( tanda hipertensi pada kehamilan ). d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 mL untuk kelahiran per vagina atau 600-800 mL untuk kelahiran section. 3. Integritas Ego a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah – ubah, misalnya eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4. Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol. b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang. c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5. Makanan atau Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual. 6. Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes meliitus, remaja, atau pasien primipara). 7. Nyeri atau Ketidanyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin atau otot tremor dengan “menggigil”. 8. Keamanan a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) b) Perbaikan episiotomy utuh dengan tepi jaringan merapat

12

9. Seksualitas a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus. b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa berukuran kecil. c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas. d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. e) Payudara lunak dengan putting tegang. 10. Penyuluhan atau Pembelajaran Catat obat – obatan yang diberikan termasuk waktu dan jumlah. 3. Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin atau hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan Beberapa diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada kala IV, antara lain : 1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma, komplikasi kehamilan ( misalnya ketuuban pecah sebelum waktunya), komplikasi pascapartum ( misalnya atoni uterus, retensi plasenta). 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( involusi uteri, episiotomy). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) C. Intervensi Keperawatan No Diagnosa 1.

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Risiko perdarahan NOC NIC ditandai dengan  Blood lose severity Bleeding precautions trauma, komplikasi  Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda – tanda kehamilan ( misalnya Kriteria hasil : perdarahan ketuuban pecah 1. Tidak ada hematuria 2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum waktunya), sebelum dan sesudah dan hematemesis. komplikasi terjadinya perdarahan. 2. Kehilangan darah yang pascapartum 3. Monitor nilai lab (koagulasi) terlihat. (misalnya atoni 3. Tekanan darah dalam yang meliputi PT, PTT, uterus, retensi trombosit. batas normal sistol dan plasenta). 4. Monitor TTV ortostatik. diastole. 4. Tidak ada perdarahan 5. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif. per vagina. 6. Kolaborasi dalam pemberian 5. Tidak ada distensi produk darah (platelet atau abnormal. fresh frozen plasma). 6. Hemoglobin dan hematokrit dalam 7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan batas normal. 13

7. Plasma, PT, PTT dalam batas normal.

perdarahan. 8. Hindari pemberian aspirin dan antikolagen. 9. Anjurkan tingkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K. 10. Anjurkan pertahankan intake cairan adekuat dan makanan berserat untuk mencegah konstipasi. Bleeding reduction 1. Identifikasi penyebab perdarahan. 2. Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik(CVP, pulmonary capillary atau artery wedge pressure). 3. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output. 4. Monitor penentu pengirirman oksigen ke jaringan ( PaO2, SaO2 dan level Hb serta cardiac output). 5. Pertahankan patensi IV line. Bleeding reduction wound/luka 1. Lakukan manual pressure pada area perdarahan. 2. Gunakan ice pack pada area perdarahan. 3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan ) pada area luka. 4. Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan. 5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma. 6. Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan. 7. Instruksikan menekan area luka pada saat batuk atau bersin. 8. Instruksikan untuk membatasi aktivitas. Bleeding reduction : gastrointestinal 1. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh : emesis, feses, urine, residu lambung, dan drainase luka. 2. Monitor complete blood count dan leukosit. 3. Kolaborasi dalam pemberian terapi : lactulose atau 14

2.

Nyeri akut NOC berhubungan dengan 1. Pain level agen pencedera fisik 2. Pain control (involusi uteri, 3. Comfort level episiotomy). Kriteria hasil : 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

vasopressin. 4. Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung. 5. Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin. 6. Dokumentasokan warna, jumlah dan karakteristik feses. 7. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau histamine blocking agent. 8. Kurangi faktor stress 9. Pertahankan jalan nafas. 10. Hindari penggunaan antikolagen. 11. Monitor status nutrisi pasien 12. Berikan cairan IV 13. Hindari npenggunaan ibuprofen dan aspirin. NIC Pain management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperenhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non 15

farmakologi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefktifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri yang tidak berhasil 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgetic istration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan pilihan analgesik, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV dan IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.

D. Implementasi Keperawatan Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi kemajuan dan hasil akhir perawatan maternitas mengkaji pemulihan fisiologis kehamilan dan persalinan, demikian perkembangan hubungan orangtua dan bayinya serta hubngan satu sama lain dalam keluarga yang baru. Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian hasil akhir keperawatan yang diharapkan, perlu dilakukan penilaian secara kritis faktor-faktor berikut: 16

1. Ibu bersalin tidak perlu menggganti pembalutnya lebih dari satu kali setiap jam karena terlalu basah oleh darah 2. Ibu bersalin akan berkemih jika kandung kemihnya penuh selama kala IV persalinan 3. Ibu bersalin menyatakan menerima proses persalinannya setelah mengungkapkan kekhawatirannya 4. Ibu bersalin dan anggota keluarganya menunjukkan perikau adanya ikatan batin 5. Ibu bersalin menyatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan untuk menambah kenyamanan

17

BAB IV PENUTUP 4.1. KESIMPULAN Kala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut. Perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi serta pemantauan dan evaluasi lanjut juga perlu diperhatikan.

18

DAFTAR PUSTAKA Sarwono, P. 2003. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. YBP SPJakarta. Ujiningtyas,

Sri

hari.

2009. Asuhan

Keperawatan

Persalinan

Normal.

Jakarta:

Salemba Medika Saswita, Reni. 2011. Asuhan Keperawatan Perawatan Normal. Jakarta: Salemba Medika Lombagia, Moudy. 2017. Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Indomedia Pustaka

19