Askep Kritis 624t38

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.P DENGAN PNEUMOTHORAKS

Tanggal/pengkajian

: 5 Mei 2018

DATA KLIEN DATA UMUM       

Nama inisial klien Umur Alamat Tanggal masuk RS/RB Nomor rekam medis Diagnosa medis Bangsal

: Tn.P : 20 tahun : Jl. Kenangan Bintang : 5 Mei 2018 : 088.xxx : Pneumothoraks : ICU

PENGKAJIAN HEALTH PROMOTION 

Kesehatan umum Alasan masuk rumah sakit : pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada dada kanan     

Tekanan darah : 130/90 mmhg Nadi : 130 x/m Suhu : 36,8 oC Respirasi : 38 x/m Riwayat masa lalu : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah

mengalami kecelakaan sebelumnya, tidak memiliki riwayat hipertensi.  Riwayat pengobatan Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat dengan obatobatan apapun  Kemampuan mengontrol kesehatan  Yang dilakukan bila sakit : keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit periksa ke puskesmas  Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, rutin berolahraga 

setiap hari minggu. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll) : keluarga pasien

mengatakan pasien masih kuliah dan belum memiliki penghasilan sendiri, pasien memiliki asuransi BPJS.  Pengobatan sekarang :

No 1 2 3

Nama Obat Ketorolac Ranitidin Ondansentron

Dosis

Kandungan

Manfaat

NUTRITION 

A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT : BB biasanya : 60 kg dan BB sekarang : tidak terkaji Tinggi badan

: 170 cm

Lingkar perut

: 75 cm

Lingkar kepala

: 49 cm

Lingkar dada

: 85 cm

Lingkar lengan atas

: 20 cm

IMT

: 20,76



B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :

Clorida (Cl)

: 84 mmol/L (95-105 mmol/L)

pH

: 7,311 (7,35-7,45)

PCO2

: 102,6 mmHg (35-45 mmHg)

HCO3 act

: 50,1 mmol/L

BE (B)

: 18,2 mmol/L (-2,00-+3,00 mmol/L)

TCO2

: 53,4 mmol/L (21,00-30,00 mmol/L)

O2 saturation : 93,4% (94-98%) 

C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, tugor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:  Tanda-tanda klinis

: rambut menyebar rata, tidak rontok, rambut

berwarna hitam dan lebat, bersih dan tidak berbau.  Tugor kulit elastis  Mukosa bibir kering

 

Konjungtiva anemis, mata terbuka spontan D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit :    

Nafsu makan baik, terpasang NGT Jenis makanan susu formula Frekuensi makan 3x sehari 150cc/makan E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit : pasien tidak dapat melakukan aktivitas dirumah sakit, tirah baring diatas bed, dan lemah.  F(Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan, mengunyah, dll) Pasien makan dengan NGT sebanyak 150 cc per kali makan, pasien mampu menelan dengan baik saat diberikan makanan dan pasien tidak mengunyah.  Penilaian status gizi Pasien makan 3 kali sehari 150 cc susu formula dengan menggunakan NGT dan tidak pernah memuntahkannya  Pemeriksaan abdomen (sistem elimination)  Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris, tidak ada benjolan, distensi abdomen (-)  Auskultasi : bising usus pasien 18 x/m  Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites  Perkusi : suara tympani

ELIMINATION 



Sistem urinary  Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan) a. Frekuensi dalam 24 jam pasien diambil urin melalui urin bag b. Jumlah urin dalam 24 jam di urin bag sebanyak 900 cc c. Pasien terpasang kateter  Riwayat kelainan kandung kemih Pasien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih  Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) a. Jumlah urin dalam 24 jam di urin bag sebanyak 900 cc b. Warna urin kuning jernih agak kecoklatan c. Kekentalan urin pasien encer d. Bau urin pasien khas  Distensi kandung kemih/retensi urine Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih karena terpasang kateterisasi urin Sistem gastrointestinal  Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir) Pasien selama di ICU belum pernah BAB



Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi Pasien selama di ICU belum pernah BAB  Diare dan faktor penyebab diare Pasien selama di ICU belum pernah BAB  Sistem integumen Kulit (integritas kulit/hidrasi/tugor/warna/suhu) Kulit teraba hangat, warna pucat, turgor elastis, integritas kulit tidak ada, tidak ada lesi, hidrasi cukup, suhu 36,8 C ACTIVITY/REST 

Istirahat/tidur  Jam tidur Selama di ICU pasien memejamkan mata dan terkadang bangun tetapi tidak sering 



No 1

Insomnia Pasien tidak mengalami insomnia  Pertolongan untuk merangsang tidur Pasien tidak pernah dirangsang untuk bisa tertidur Aktivitas  Pekerjaan Pasien masih seorang mahasiswa dan belum bekerja  Kebiasaan olah raga Pasien melakukan olahraga setiap hari minggu pagi  ADL

Item yang dinilai Makan (Feeding)

Skor 0 = tidak mampu

Nilai 0

1 = butuh bantuan 2

Mandi (Bathing)

2 = mandiri 0 = tergantung orang lain

0

3

Perawatan diri

1 = mandiri 0 = membutuhkan bantuan orang lain

0

(Grooming)

1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,

4

Berpakaian (Dressing)

dan bercukur 0 = tergantung orang lain

0

5

1 = sebagian dibantu (misalnya: mengancing baju) Buang air kecil (Bowel) 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak

0

terkontrol 1 = kandang inkontinensia (maks, 1x24 jam) 6

Buang air besar

2 = inkontinensia (teratur > 7 hari) 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu bantuan) 0

(Bladder)

1 = kadang inkontinensia (sekali seminggu)

7

Penggunaan toilet

2 = kontinensia (teratur) 0 = tergantung bantuan orang lain

0

1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 8

2 = mandiri 0 = tidak mampu

Transfer

1

1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 = bantuan kecil (1 orang) 9

3 = mandiri 0 = immobile (tidak mampu)

Mobilitas

1

1 = menggunakan kursi roda 2 = berjalan dengan bantuan satu orang 3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu 10

Naik turun tangga

seperti, tongkat) 0 = tidak mampu

0

1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = mandiri TOTAL Interpretasi hasil : 20

2

: mandiri

12-19 : ketergantungan ringan 9-11

: ketergantungan sedang

5-8

: ketergantungan berat

0-4

: ketergantungan total 

3

Kekuatan otot 3

3 3 Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan 

ROM Pasien mampu digerakkan ROM sesuai perintah dengan bantuan 

Risiko untuk cidera Pasien tidak berisiko jatuh Cardio respon

-

-

Penyakit jantung Edema ekstermitas Tekan darah dan Nadi  Berbaring  Duduk Tekanan Vena Jugularis Pemeriksaan Jantung  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi

: Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung : pasien tidak mengalami edema pada ekstermitas : 130 / 90 MmHg : - (pasien tidak mampu duduk) : Teraba kuat : bentuk simetris, tidak terdapat lesi maupun benjolan : ictus cordis teraba, tidak terdapat nyeri tekan. : bunyi redup : buyi jantung lub-dub, jarak antara BJ1 dan BJ2 < 1 detik

Pulmonary respon 10L/ m -

Penyakit sistem nafas Penggunaan O2

: pasien mengalami sesak napas : pasien terpasang oksigen dengan NRM dengan kecepatan

Kemampuan bernapas : menggunakan oksigen Gangguan pernapasan (batuk, suara napas, sputum, dll) Pemeriksaan paru – paru  Inspeksi : bentuk tidak simetris, tidak terdapat lesi, terdapat jejas pada bagian dada kiri.  Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, vocal fremitus teraba.  Perkusi : suara pekak  Auskultasi : terdapat bunyi suara napas tabahan gargling pada paru sebah kiri.

PERCEPTION / COGNITION Orientasi / kognisi Tingkat pendidikan : Mahasiswa Kurang pengetahuan : Tentang penyakit yang di derita saat ini Pengetahuan tentang penyakit : Kurang Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik, pasien mampu mengidentifikasi waktu, tempat, dan orang yang ada disekitarnya. Sensasi / persepsi -

Riwayat penyakit jantung : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung Sakit kepala : Pasien mengatakan pusing Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu Penginderaan : pasien tidak mengalami masalah dalam penginderaan

Communication Bahasa yang digunakan : pasien menggunakan bahasa indonesia dan bahasa jawa dalam berkomunikasi. Kesulitan berkomunikasi: pasien tidak mengalami kesulitan dalam berkomunikasi.

SELF PERCEPTION Self – concept / self – esteem Perasaan cemas / takut : pasien mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini Perasaan putus asa / kehilangan : pasien tidak merasa putus asa/kehilangan Keinginan Untuk Mencederai : pasien tidak berkeinginan mencedrai diri sendiri / orang lain Adanya luka / cacat : terdapat jejas pada dada, dada kanan lebih rendah dari dada kiri. ROLE RELATION -

Status hubungan : belum menikah Orang terdekat : ibu dan ayah Perubahan konflik / peran : tidak terdapat perubahan konflik/peran Perubahan gaya hidup : tidak terdapat perubahan gaya hidup Interaksi dengan orang lain : baik, pasien dapat berinteraksi dengan orang lain

SEXUALITY Identitas seksual -

Masalah / disfungsi seksual Periode menstruasi Metode KB yang digunakan Pemeriksaan SADARI Pemeriksaan papsmear

: tidak terdapat masalah disfungsi seksual ::::-

COPING /STRES TELERANCE Coping respons Rasa sedih / takut / cemas : pasien mengatakan merasa cemas dengan kondisinya saat ini Kemampuan untuk mengatasi : membaca doa Perilaku yang menampakkan cemas : diaforesis, wajah tampak tegang LIFE PRINCIPLES Nilai kepercayaan Kegiatan Keagamaan yang di ikuti : pasien sering mengikuti pengajian rutin 1 kali dalam seminggu Kemampuan untuk berpartisipasi : aktif dalam mengikuti pengajian, dan organisasi Kegiatan kebudayaan : sering mengikuti kegiatan karawitan Kemampuan memecahakan masalah : musyawarah SAFETY / PROTECTION obat.

Alergi : pasein tidak mempunyai riwayat alergi makanan, minuman, maupun alergi

Penyakit Autoimun : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit autoimun Tanda infeksi : tidak terdapat tanda – tanda infeksi pada pasien Gangguan termoregulasi : tidak terdapat gangguan termoregulasi pada pasien Gangguan / resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi, neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup tetap) : perdarahan pada organ trakhea. COMFORT Kenyamanan / nyeri -

Provekes (yang menimbulkan nyeri) Quality (bagaimana kualitasnya) Regio ( dimana letaknya) Scala (brapa skalanya) Time (waktu)

: Akibat kecelakaan lalu lintas : seperti tertusuk - tusuk : pada bagian dada kanan : skala 6 : nyeri hilang timbul selama 10 menit.

Rasa tidak nyaman

: Sesak napas muncul saat beraktivitas

Gejala yang menyertai

: Nyeri pada bagian dada, diaforesis

GROWTH / DEVELOPMENT Pertumbuhan dan perkembangan perkembangan pasien

: Tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun

B. CATATAN PERKEMBANGAN Keadaan umum : JAM TTV

GCS

TD (mmHg) NADI (x/m) RR (x/m) SUHU (°C) EYE MOTORIK VERBAL

08.00 130/90

09.00 130/80

10.00 130/90

11.00 130/90

12.00 130/70

13.00 130/80

14.00 120/90

130

128

122

113

107

110

102

38 36,8

38 36,8

37 36,5

32 36,6

29 36,4

27 36,6

24 36,8

4 6 5

4 6 5

4 6 5

4 6 5

4 6 5

4 6 5

4 6 5

Monitoring cairan tiap jam : JAM INPUT

Minum Makan Infus Metabolism Obatobatan Lain/lain

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

20

20

20

20

20

20

20

OUTPUT

Balance cairan (INPUTOUTPUT)

Urine Feses Keringat IWL Cairan NGT Muntah Lain-lain Total

DATA LABORATORIUM Tanggal & jam

Jenis pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Harga Normal

Satuan

Interpretasi

KIMIA KLINIK Elektrolit (Na, K, Cl) Natrium (Na) Kalium (K) Clorida (Cl)

137 3,87 84

135-147 3,5-5,0 95-105

Mmol/L Mmol/L Mmol/L

L

Ureum Creatinine

42 0,8

13-43 6,0-1,2

Mg/dl Mg/dl

L

ANALISA GAS DARAH Suhu tubuh Ph Po Pco2 HCO3act HCO3std BE (ecf) BE (B) TCO2 O2 Saturation FIO2 IMONOLOGI HBSaG

36,8 7,311 82 102,6 50,1 42,4 24,1 18,2 53,2 93,4 100

Non Reaktif

°C 7,35-7,45 75,0-100,0 35-45 21’0-28,0

-2,00-+3,00 21,0-30,0 94-98

L mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L % %

H H

H H L

Non Reaktif

Analisa Data N

Data

Clinical Pathway

Etiologi

Masalah

o 1

Ds :

Trauma tumpul /

Pasien mengatakan

tajam

sesak napas Do :

Sekresi

Bersihan

yang

jalan napas

tertahan

tidak efektif

Perubahan

Penurunan

frekuensi

Curah

jantung

Jantung

Menekan daerah

-

Bunyi napas

-

gurgling Sianosis Bunyi napas

dada

Perdarahan trakea

vesikuler kanan -

menurun Pola napas berubah Frekuensi napas

-

berubah RR 38x/m Perdarahan di

-

trakea Diafragma dan paru

-

intak Hipersonor di dada

Menyumbat O2

Inspirasi dan ekspirasi terganggu

kanan Bersihan nafas tidak efektif 2

Ds :

Trauma dada

Pasien mengatakan sesak napas Do : -

Menekan dada, udara masuk ke

Takikardi 130

rongga pleura

x/m - Tekanan darah 130/90 mmHg - Nadi perifer teraba lemah - Capilarry refill time >3 detik - Warna kulit pucat - Sianosis

Vasokontriksi

Jantung kekurangan O2

-

Gelisah Cemas Iskemia otot jantung

Hipoperfusi miokard

Penurunan curah jantung 3

Ds :

Trauma dada

cedera fisik

Pasien mengatakan nyeri

Udara dari luar

P : kecelakaan lalu lintas

terhisap masuk ke dalam rongga pleura

Q : ditusuk-tusuk R : dada kanan S : skala 6

Tekanan pleura meningkat

T : hilang timbul 10 menit

Mendorong kebagian paru

Do : -

Tampak meringis Bersikap

protektif - Gelisah - Frekuensi nadi

Menekan organ dan paru yang sehat

meningkat N 130 x/m - Tekanan darah 130/90 mmHg - Pola napas berubah RR 38 x/m - Menarik diri - Berfokus pada

Agen

Nyeri aku

Nyeri akut

diri sendiri - Diaforesis

Diagnosa keperawatan 1.

Bersihan

jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan 2.

Penuruna

n curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung 3.

Nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik

RENCANA KEPERAWATAN No

Hari/Tgl / Jam

Dx. Kep

(1)

(2)

1

Sabtu, 5 Bersih mei 2018 an jalan napas 08.00 tidak WIB efektif b/d obastru ksi jalan napas

(3)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Paraf

(4)

(5)

(6)

(7)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat memenuhi kriteria

a. Kaji dan dokumentasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan. b. Auskultasi bagian dada anterior dan anterior untuk mengetahui adanya bunyi napas tambahan c. Atur posisi pasien yang memungkink an untuk pengembang an maksimal rongga dada

1. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas yang dibuktikan oleh indikator sbb: No indikato Awal Tujuan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 r 1 Frekuen √ √ si dan irama pernapa san 2 Kedala √ √ m inspiras i 3 Kemam √ √ puan untuk member sihkan sekresi

a. Mengetahui perkembang an pernapasan pasien. b. Untuk mngetahuai adanya bunyi napas tambagan pada paru – paru. c. Untuk mengeluark an secret yang menyumbat jalan napas pada pasien d. Agar kebutuhan oksigen

Keterangan : a. Gangguan ekstrim b. Gangguan berat c. Gangguan sedang d. Gangguan ringan e. Tidak terdapat gangguan

d.

e.

2

Sabtu, 5 Mei 2015 10.00

Penuru Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1- a. nan 24 jam didapatkan kriteria hasil : curah jantung Status sirkulasi b.d No Indikator Awal Tujuan perubah 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 an 1 Tekanan √ √ frekuen darah si b. jantung sistolik, diastolik, 2

rerata BP Frekuensi

√

√

(postural pada pasien drainase) dapat Berikan terpenuhi. udara / e. Untuk oksigen yang mengetahui telah saturasi dihumidifier oksigen di (dilembabkan dalam darah ) pasien. Kolaborasi kan dengan dokter dalam pengambilan gas darah Arteri. Kaji dan a. Penilaian awal dokumentasi dilakukan untuk kan tekanan mengetahui ada darah adanya atau tidaknya sianosis, syok b. Pemantauan status kondisi pasien pernapasan untuk mencegah dan status terjadinya mental Pantau komplikasi c. Mengetahui denyut nadi tingkat perifer, keberhasilan pengisian pemasangan ulang kapiler

nadi karotis kanan dan 3

kiri kuat Frekuensi

√

nadi kanan kiri perifer 4

kuat Tekanan vena sentral dan biji pulmonal PaO2 dan

PaCO2 Keterangan : 5 : gangguan ektrem 4 : berat 3 : sedang 2 : ringan

√

dan suhu oksigen serta warna d. Pemasangan cairan atau ekstremitas c. Evaluasi pemberian obat respon melalui √ pasien intravena dapat terhadap mempercepat terapi peningkatan BP. oksigen d. Pasang akses intravena untuk √ pemberian cairan intravena atau obat

1 : tidak mengalami gangguan 3

Sabtu/05 -mei 2018/11. 00

Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama akut b.d 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan Agen kriteria hasil : Cidera pengendalian nyeri Fisik n Indikator awal tujuan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 o 1 Mengenal i awitan nyeri 2 Menggun akan tindakan pencegaha n 3 Melapork an nyeri dapat di kendalika n - Tingkat nyeri n o 1

indikator Ekspresi wajah nyeri

Awal Tujuan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

a. Kaji nyeri dengan pengkajian PQRST b. Ajarkan tehnik nonfarmokolo gi (distraksi relaksasi nafas dalam) c. minta pasien untuk melaporkan jika nyeri berkurang d. kolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgetik

a. Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien b. Tehnik nonfarmokologi dapat mengurangi rasa nyeri c. Untuk mengontrol pemberian obat d. Analgetik dapat membantu pasien beradaptasi dan mengurangi nyeri

2

3

terlihat Gelisah atau keteganga n otot Durasi episode nyeri

Keterangan : 5 : sangat berat 4 : berat 3 : sedang 2 : ringan 1 : tidak ada

No.DX

Hari/tgl/jam

1

Sabtu, 5 mei 2018 8.0 IB

Implementasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Respon

a. Mengkaji dan dokumentasi frekuensi, DS: Pasien mengatakan mengalami kedalaman, dan upaya pernapasan. sesak napas DO: - RR = 30x/m -kedalaman pernapasan dangkal - menggunakan otot bantu pernapasan

DS: b. Melakukan Auskultasi bagian dada anterior dan anterior untuk mengetahui DO : adanya bunyi napas tambahan -Terdengar bunyi napas tambahan pada gargling pada bagian paru sebelah kanan. c. Mengatur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan DS: maksimal rongga dada (postural drainase). DO: -Pasien tidur dengan posisi semi fowler.

Paraf

-pasien tampak nyaman. d. Memberikan udara / oksigen yang telah dihumidifier (dilembabkan).

DS : DO :

-Pasien terpasang oksigen 10L/m e. Melakukan kolaborasikan dengan dokter menggunakan NRM dalam hasil gas darah yang abnormal. DS : DO : -Hasil analisa gas darah PCO2 102, 6 MmHg II

Sabtu, 5 Mei 2018 10.00 WIB

a. Mengkaji dan DS : pasien mengatakan sesak nafas mendokumentasikan tekanan darah adanya sedikit berkurang sianosis, status pernapasan dan status mental DO : tekanan darah 120/90 mmhg, sianosis (+), CRT <3detik, RR : 30 x/m b. Memantau denyut nadi perifer, pengisian ulang kapiler dan suhu serta DS : pasien mengatakan sesak nafas warna ekstremitas sedikit berkurang DO : nadi 120 x/m, CRT <3detik, warna kulit sedikit pucat, suhu :

36,9oC

c. Mengevaluasi respon pasien DS : pasien mengatakan sesak nafas terhadap terapi oksigen sedikit berkurang DO : terpasang O2 NRM 10 liter

d. Memasang akses intravena DS : pasien mengatakan sesak nafas untuk pemberian cairan intravena atau obat sedikit berkurang DO : terpasang infus NaCl 20 tpm III

Sabtu/05 mei 2018/11.00

a. Mengkaji nyeri dengan pengkajian PQRST DS: pasien mengatakan nyeri berkurang DO: P : Pneumothorak Q : ditusuk-tusuk R : dada kanan S : skala 6 T : setiap 10 menit

DS : pasien lebih rileks b. Mengajarkan teknik nonformokologi relaksasi nafas dalam

DO: pasien terlihat lebih rileks

DS : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang c. Meminta pasien untuk melaporkan jika nyeri berkurang

DO: pasien terlihat sedikit tenang

DS: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

No

No.DX

DO: Injeksi IV d. Berkolaborasi dengan tim medis pemberian obat analgetik EVALUASI KEPERAWATAN Hari/tgl/jam Evaluasi

1

1

Sabtu, 5 mei 2018 S : pasien mengatakan masih mengalami sesak napas 10.00 WIB

O: - RR = 28x/m -kedalaman pernapasan dangkal - menggunakan otot bantu pernapasan - Terdengar bunyi napas tambahan pada gargling pada bagian paru sebelah

Paraf

kanan. - Pasien tidur dengan posisi semi fowler. -pasien tampak nyaman. -Pasien terpasang oksigen 10L/m menggunakan NRM -Hasil analisa gas darah PCO2 92, 6 MmHg - Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas yang dibuktikan oleh indikator sbb: No

indikator

1

Frekuensi dan irama pernapasan Kedalam inspirasi Kemampuan untuk ihka n sekresi

2 3

a. b. c. d. e.

Keterangan : Gangguan ekstrim Gangguan berat Gangguan sedang Gangguan ringan Tidak terdapat gangguan

Tujuan Akhir 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 √ √

√

√

√

√

A : Masalah teratasi sebagian a. Mengatur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada (postural drainase). b. Melakukan kolaborasikan dengan dokter dalam hasil gas darah yang abnormal. P: lanjutkan Intervensi a.

2

II

Sabtu 5 Mei 2018 13.30 WIB

Mengkaji dan dokumentasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan. b. Melakukan Auskultasi bagian dada anterior dan anterior untuk mengetahui adanya bunyi napas tambahan. c. Memberikan udara / oksigen yang telah dihumidifier (dilembabkan). S : pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang O : terpasang infus NaCl 20 tpm, terpasang O2 NRM 10 liter, nadi 120 x/m, CRT <3detik, warna kulit sedikit pucat, suhu : 36,9oC, tekanan darah 120/90 mmhg, sianosis (+), RR : 30 x/m No

Indikator

1

Tekanan darah sistolik, diastolik,

2

rerata BP Frekuensi nadi karotis kanan dan

√

√

3

kiri kuat Frekuensi nadi kanan kiri perifer

√

√

4

kuat Tekanan vena sentral dan biji pulmonal

Tujuan 1 2 3 4 5 1 √

√

Akhir 2 3 4 5 √

√

PaO2 dan PaCO2 5 : gangguan ektrem 4 : berat 3 : sedang 2 : ringan 1 : tidak mengalami gangguan A : Masalah teratasi sebagian a. Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen b. Memasang akses intravena untuk pemberian cairan intravena atau obat P : Intervensi dilanjutkan a. Mengkaji dan mendokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan dan status mental b. Memantau denyut nadi perifer, pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna ekstremitas 3

III

Sabtu

S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

05 Mei 2018

O: pasien terlihat lebih tenang, injeksi IV

11.00 WIB

P : pneumothorak Q : di tusuk-tusuk R : dada kanan S : skala 6 T : setiap 10 menit

no

pengendalian nyeri

Indikator

1

Mengenali awitan nyeri

2

Menggunakan tindakan pencegahan Melaporkan nyeri dapat di kendalikan

3

no

Tingkat nyeri Indikator

1

Ekspresi wajah nyeri terlihat

2

Gelisah atau ketegangan otot Durasi episode nyeri

3

Tujuan akhir tujuan 1 2 3 4 5 1 2 3 4

5

Tujuan 1 2 3 4

5

Akhir 5 1 2 3 4

A: Masalah teratasi sebagian a. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam b. Meminta pasien untuk melaporkan jika nyeri berkurang P: Lanjutkan intervensi a. Mengkaji nyeri dengan PQRST b. Berkolaborasi pemberian obat analgetik