Askep Post Nefrostomi 5l3g3f

1

TINJAUAN KASUS A. 1.

Tinjauan Kasus Pengkajian a. Pengumpulan Data 1)

Identitas a). Identitas Klien Nama

: Tn W

Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Suku / Bangsa

: Sunda / Indonesia

Tanggal masuk RS

: 24 April 2006

Tanggal Pengkajian

: 19 Juni 2006 jam 07.30

Alamat

: Kp. Nagrak Ds. Cikawao Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung

Diagnosa medis

: Post Nefrostomi bilateral a.i CKD e.c Susp Batu Ureter Bilateral

Nomor medrec

: 493123

b). Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. M

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Klien : Ibu Alamat

: Kp. Nagrak Ds. Cikawao Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung

2 2)

Riwayat Kesehatan a). Riwayat Kesehatan Sekarang

(1)

Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit Empat hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh BAK menjadi sedikit ± setengah gelas warna kuning keruh keluhan disertai nyeri pinggang kanan dan kiri tetapi tidak menjalar.klien berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSHS . Klien masuk ke UGD RSHS tanggal 24 april 2006 dan harus dirawat. Klien didiagnosa gagal ginjal akut dan suspec batu ureter ,harus dilakukan hemodialisa, telah dilakukan hemodialisa tanggal 27 April 2006 sebanyak satu kali.Klien masuk RC II BU tanggal 30 April 2006. Tanggal 23 Mei klien di operasi untuk mengangkat batu di sebelah kiri, dan dipasang nefrostomi disebelah ginjal kanan dan kiri.

(2)

Keluhan Utama Saat Pengkajian Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Juni jam 07.30, Keadaan umum lemah, klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi 20 cm daerah pinggang sebelah kanan terdapat luka operasi dan luka drain kering dan tertutup kain kassa steril, nyeri dirasakan apabila klien melakukan aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti ditusuk-tusuk. Klien tampak meringis sambil memegang bagian perut sampai ke belakang, nyeri menyebar sampai ke belakang, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri timbul kadang-kadang sampai 2-3 jam sekali.

Nyeri dirasakan

berkurang apabila klien tidak banyak bergerak atau merubah posisi tidur skala nyeri 3.

3 b). Riwayat Kesehatan Yang Lalu Klien mengatakan bahwa kurang lebih empat tahun yang lalu kira-kira tahun 2002 ketika klien BAK klien merasa sakit dan tersendat-sendat, keluar batu seperti gula pasir bercampur darah, lalu klien berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk menghancurkan batu, nama obat klien lupa. Klien juga sering mengeluh nyeri pinggang dan diobati obat dari puskesmas. Klien juga mengatakan bahwa klien memang kurang minum. c). Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan bahwa kakek klien pernah menderita sakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga ada yang mengidap hipertensi yaitu kakeknya. Mengenai penyakit yang lain-lain klien tidak mengatakan 3)

Pola Aktivitas Sehari-hari No

1

Aktivitas Nutrisi a.

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

Makan

-

Fr ekuensi

-

 3 x sehari habis ¼

3 x sehari habis 1 porsi Je

nis



porsi

 Nasi, tahu, tempe, lalab,  Nasi, bubur daging / sambal, kadang-kadang, dengan jarang

ikan.Klien makan

buah-

buahan

ikan, buah-buahan

 Klien

mengatakan

kurang nafsu makan karena mual dan ada luka pada mulut.

b.

Minum

-

Fr  3-4 gelas sehari (±500ekuensi

800 cc sehari)

 1-2 botol @ 1,5 L (1500-3000

cc

sehari)

 Air putih, minum  Air putih, teh manis,

4 No

Aktivitas -

2

Je

Sebelum Sakit kadang klien minum

Setelah Sakit susu 1 gelas sehari

kopi

dari rumah sakit

nis Eliminasi a.

BAK - Frekuensi



4-5x/ hari

 Melalui Uretra 5-6 x/hari

(+1500-2000

cc), kuning keruh - Warna



kuning agak keruh

 Melalui Nefrostomi + 700-1000 cc/hari,

b.

kuning keruh

BAB - Frekuensi - Warna - konsistensi

3



1x / hari

 1x / hari



Kuning

 Kuning



padat

 padat

Personal Hygiene a.

M  2x/hari memakai sabun

andi

 1x/hari di lap oleh kelurga

tidak

memakai sabun.  2x/hari memakai pasta b.

G

osok Gigi

memakai

pasta  2x/minggu

memakai  Sudah

3

minggu

tidak keramas

shampo c.

 1x/hari

K  Bila panjang

 Bila panjang

eramas d. 4

P

otong Kuku Istirahat Tidur a.

Siang

 Jarang tidur siang

b.

Malam

 7-8

jam/hari

nyenyak 5

Kegiatan / Aktivitas



Sehari-hari

kepala dan

Klien rumah

 1-2 jam / hari tidur

 4-5 jam/hari

nyenyak seorang  Berbaring tangga

ditempat

tidur.

sehari-harinya  Klien

bekerja di kebun

tidur

mengeluh

lemah dan lelah saat beraktivitas.

5

4)

Pemeriksaan fisik a). Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak terdapat sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otototot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris, pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi terdengar vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi nafas 28 x/menit. b). Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva agak anemis, tidak ada peninggian JVP, CRT kembali dalam 3 detik, suara perkusi jantung dulness, S1 dan S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah 100/70 mmHg. Nadi 96 x/menit. c). Sistem Perkemihan Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan bawah, terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah ± 10-12 cm. tampak luka post nefrostomi di area ginjal kiri dan luka tampak kering. Pada pinggang sebelah kanan tampak terpasang selang nefrostomi yang disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh. Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah. Klien mengeluh nyeri luka nefrostomi. Klien telah

6 dilakukan pengangkatan batu ureter sebelah kiri, tetapi yang sebelah kanan belum diangkat menunggu keadaan umum membaik.Tidak terdapat distensi kandung kemih. Genital tampak agak kotor, klien masih bisa BAK spontan lewat uretra. d). Sistem Endokrin Tidak ada hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya massa, nyeri tekan dan pembesaran saat palapsi kelenjar tiroid dan paratiroid. e). Sistem Pencernaan Sklera tampak putih, bibir kering, mukosa mulut lembab tidak terdapat lesi, abdomen tampak cekung , terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah, bising usus 12x/menit, perkusi suara timpani, terdapat nyeri tekan di epigastrium, tidak terdapat pembesaran hepar dan limpa. Klien mengeluh mual. Berat badan sebelum sakit 65kg semenjak sakit belum ditimbang tetapi keluarga mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus dibandingkan sebelum sakit. Klien tidak ada keluhan dalam BAB f). Sistem Integumen Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat hiperpigmentasi, rambut tampak lengket, kuku pendek dan bersih. Suhu tubuh 36,6 oC g). Sistem Persyarafan Kesadaran composmentis Test Nervus kranial (1) Nervus I (Olfaktorius) Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan bau-bauan familier seperti bau kopi dan kayu putih.

7 (2) Nervus II (Optikus) Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm. (3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI (Abducen) Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil berkontraksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang pandang klien tidak menyempit. (4) Nervus V (Trigeminus) Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis

saat

mengunyah

simetris.

Klien

dapat

merasakan sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien mengedip spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua kelopak mata. (5) Nervus VII (Facialis) Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asam dan asin. (6) Nervus VIII (Auditorius) Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara spontan (7) Nervus IX (Glossofaringeus) Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue spatel dan klein dapat merasakan sensasi pahit. (8) Nervus X (Vagus)

8 Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole dengan arkus faring, dan bergerak saat klien bilang “ah”. (9) Nervus XI (Assesorius) Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan tahanan pada kedua bahu. (10) Nervus XII (Hipogolosus) Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala arah. h). Sistem Muskuloskeletal (1) Ekstremitas Atas Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++. (2) Ekstremitas Bawah Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas bawah bebas agak terbatas, terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++. 5)

Data Psikologis a). Status Emosi

9 Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat b). Konsep Diri (1) Body Image Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun saat ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan pemberian dari Allah SWT yang patut disyukuri (2) Identitas Klien adalah seorang laki-laki dan klien merasa puas dengan jenis kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan. (3) Ideal diri Harapan

klien

terhadap

penyakitnya

adalah

ingin

cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah. (4) Peran diri Klien adalah seorang ayah bagi kedua anak nya dan suami bagi isterinya. (5) Harga diri Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan dan kekurangannya. c). Pola Koping Klien

mengatakan

jika

mempunyai

masalah

selalu

menceritakannya pada isterinya dan ibunya. d). Gaya Komunikasi Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien agak lemah, klien sehari-hari menggunakan bahasa Sunda, klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.

10 e). Kecemasan Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang keadaan penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas,

klien

mengatakan ingin cepat dioperasi lagi untuk mengangkat batu yang ada di sebelah kanan. 6)

Data Sosial Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu ditunggui

ibunya isterinya selalu datang untuk menengok tetapi

tidak setiap hari karena mengurus anaknya.. Data Spiritual a). Falsafah hidup Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah ketentuan yang telah diatur oleh Allah SWT b). Sense of Tracendence Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi klien percaya walaupun membutuhkan waktu yang lama bila klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang baik dan sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk kesembuhan penyakitnya maka penyakitnya akan membaik. c). Konsep Ketuhanan Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh dirinya. Selama dirawat klien menjalankan ibadahnya dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil berbaring ditempat tidur. 7)

Data Penunjang a). Data Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium

11

Tanggal 25 April 2006

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Satuan

•

9,0

Normal 13-18

Hemoglobin

11500

3.8-10.6

Ribu/mm3

•

293000

150-440

Ribu/mm3

Leukosit

17

s/d 37

U/L 37 ‘ C

•

15

s/d 40

U/L 37 ‘ C

Thrombosit

30

35-47

%

•

150

15-50

Mg/dl

SGOT

3,4

0,6-1,1

Meq/L

•

147

< 140

Mg/dl

SGPT

217

28 - 100

U/L 37 ‘ C

•

88,2

< 190

U/L 37 ‘ C

Hematokrit

134

135-145

Meq/L

•

4,0

3,6-5,5

Meq/L

Kalium • Albumin

2,4

3,5-5,0

g/dl

•

6,5

6,6-8,7

g/dl

Protein total •

7,7

13-18

gr/dl

Hemoglobin

9200

3.8-10.6

Ribu/mm3

•

25

35-47

%

Leukosit

311.000

150-440

Ribu/mm3

•

92

15-50

Mg/dl

Hematokrit

2,3

0,6-1,1

Meq/L

gr/dl

Ureum • Kreatinin • Glukosa Sewaktu • Alfa Amilase • Lipase serum • Natrium • 10 Juni 2006

19 Juni 2006

12

Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Satuan

•

Thrombosit

91

Normal < 140

•

Ureum

133

135-145

Meq/L

•

Kreatinin

3,8

3,6-5,5

Meq/L

•

Glukosa

U/L 37 ‘ C

Sewaktu •

Natrium

•

Kalium

b). Radiologi Glomerular Filtration Rate tanggal 17 Mei 2006 Kesimpulan : fungsi ginjal kanan kurang kiri sangat kurang c). Terapi •

Infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit

•

Ciprofloxacin 2x400 mg IV

•

Rantin 2x1 ampul IV

•

Tramadol 2x1 ampul IM

b. Analisa Data No

Data

Kemungkinan Penyebab dan Dampak

Masalah

13 1 1

2

3 Post nefrostomi kiri dan nefrostomi

- Klien mengeluh nyeri pada

kanan

DS : daerah luka operasi dan drain nefrostomi - Klien

↓

mengatakan

nyeri

klien bergerak

nyeri

↓ Merangsang pengeluaran serotonin, bradikinin, prostaglandin

DO :

↓

- Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri

Diteruskan ke substansi gelatinosa pada kornu dorsalis medulla spinalis ↓

- Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi

Traktus spinotalamicus

urine warna kuning agak keruh

↓

- Klien tampak meringis bila

Thalamus ↓

luka sedang dirawat - Skala nyeri 3 (0-5)

Cortex cerebri

- Tanda Tanda Vital :

↓

o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C DS :

Nyeri dipersepsikan

Meningkatnya ureum

Gangguan

↓

pemenuhan

- Klien mengeluh kurang nafsu makan

Iritasi membran mukosa

- Klien mengeluh mual

Lambung

- Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrium - Keluarga

rasa nyaman:

Terputusnya kontinuitas jaringan

dirasakan bertambah apabila

2.

4 Gangguan

klien

↓ Merangsang

mengatakan

klien lebih kurus dibanding

sekresi asam lambung

sebelum sakit

↓

DO :

HCL meningkat ↓

- Porsi makan habis empat Mual

sendok makan - Nyeri

tekan

daerah

epigastrium - Berat badan sebelum sakit 65

↓ Klien tidak mau makan ↓

nutrisi

:

kurang

dari

kebutuhan

14 1 kg

2 sesudah

sakit

tidak

3 Intake nutrisi kurang

4

diketahui - Klien tampak lemas - Hasil lab 10 Juni 2006 Albumin 2,4 Protein 6,5

3

DS :

Inkontinuitas jaringan akibat

Resiko

nefrostomi

infeksi

- Klien mengeluh nyeri pada luka Post op DO :

↓ Terbukanya sistem pertahanan primer

- Tampak luka bekas nefrostomi

↓

di area ginjal sebelah kiri

- Tampak selang nefrostomi

Terjadi perkembangbiakan

disambung ke urin bag berisi

mikroorganisme pada jaringan yang

urine warna kuning agak keruh

rusak ↓

- Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat

Terjadi proses infeksi pada jaringan yang rusak

- Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C 4

DS :

↓ Resiko terjadi perluasan infeksi

Post nefrostomi

- Klien mengatakan sering tidak bisa tidur - Klien bertanya kapan akan dilakukan operasi lagi

Hospitalisasi

Perubahan status

yang lama

kesehatan

- Klien bertanya mengapa dia terus merasa nyeri DO : - Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak cemas

Menimbulkan perasaan frustasi ↓ Harapan untuk sembuh menurun ↓ Kecemasan meningkat ↓

Kecemasan

15 1

5

2

3 Gangguan rasa aman cemas

DS :

Post nefrostomi

- Klien mengatakan nyeri bila bergerak

↓ Terputusnya kontinuitas jaringan

- Tampak nefrostomi dan luka

4

Defisit perawatan diri

↓

bekas nefrostomi

Nyeri

- Skala nyeri 3

↓

- Klien mengeluh lemas

Klien membatasi gerakan

- ADL dibantu oleh keluarga

↓

DO :

ADL terganggu ↓

- Kulit kepala klien tampak

Defisi perawatan diri

kotor - Rambut klien lengket - Kulit tampak kotor

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas 1)

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas jaringan 2)

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan mual 3)

Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op

nefrostomy dan pemasangan selang drain. 4)

Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan

kurangnya informasi tentang

proses tindakan pengobatan dan

perawatan. 5)

Defisit perawatan diri berhubungan dengan

keterbatasan gerak akibat nyeri dan pemasangan selang nefrostomi

16 2.

Perencanaan Perencanaan Intervensi 4

No

Diagnosa Keperawatan

1

2 Gangguan rasa nyaman : nyeri

TUPAN :

1.

berhubungan

Rasa nyaman terpenuhi , nyeri

Berikan penjelasan tentang penyebab

1

terputusnya

dengan kontinuitas

Tujuan 3

hilang

1. nyeri

jaringan, ditandai dengan :

TUPEN :

DS : - Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi dan drain nefrostomi - Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak DO : - Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri - Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh - Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat - Skala nyeri 3 (0-5) - Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit

Setelah

tindakan

2.

Periksa tegangan balutan

3.

3.

dapat

Atur posisi sesuai kenyamanan klien

dengan

rasa

nyeri dengan kriteria :

dari

Posisi yang sesuai menurunkan

4.

4.

Posisi

yang

tidak

tepat

menimbulkan gesekan pada luka yang akan mensti-mulasi reseptor nyeri 5.

meringis

Melepaskan

keteg-angan

emosional dan otot, meningkatkan rasa

- Skala nyeri turun menjadi 2 (0-5) diatasi/berkurang

gesekan

ketega-ngan area yang nyeri

- Ekspresi wajah klien tidak Pertahankan kepatenan posisi drain

- Klien mengatakan nyeri dapat

Menghindari balutan

keperawatan selama 2 hari klien beradaptasi

yang

salah tentang penyebab nyeri

2. dilakukan

Rasional 5 Menghindari persepsi

5.

kontrol

Ajarkan

dan

lakukan

penggunaan

yang

mungkin

dapat

meningkatkan koping

teknik relaksasi sesuai keinginan klien misalnya : latihan nafas

6.

dalam, imajinasi dan visualisasi

Menghambat kerja biosintesis prostaglandin

6. Kolaborasi untuk pemberian analgetik,

7.

Menentukan

keberhasilan

17 1

o o

2 Respirasi : 28 x/menit Suhu : 36,6 o C

3

4 sesuai program : Tramadol injek 1

5 intervensi

ampul / IM 7. Observasi skala nyeri

2

Gangguan pemenuhan nutrisi :

TUPAN :

1.

kurang

Nutrisi terpenuhi

cairan

TUPEN :

2.

dari

berhubungan

kebutuhan

dengan

mual,

dilakukan

tindakan

Awasi konsumsi makanan / Beri

1.

Mengidentifikasi

kekurangan

nutrisi penjelasan

mengenai

2.

pentingnya intake nutrisi yang

Pengetahuan yang adekuat akan

ditandai dengan :

Setelah

DS : - Klien mengeluh kurang nafsu makan - Klien mengeluh mual - Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrium - Keluarga klien mengatakan klien lebih kurus dibanding sebelum sakit DO : - Porsi makan habis empat sendok makan - Nyeri tekan daerah epigastrium - Berat badan sebelum sakit 65 kg sesudah sakit tidak diketahui - Klien tampak lemas

keperawatan selama 3 hari mual

sesuai dengan diit

berkurang dengan kriteria :

3.

- Porsi makan habis 1/2 porsi

berpartisipasi dalam perencanaan

dan meningkatkan perasaan tanggung

- BB naik

menu

jawab

- Klien mau makan sesuai diit

4.

- Nyeri epigastrium berkurang

diit tinggi karbohidrat, protein

untuk

yang berkualitas tinggi dan asam

meningkatkan

amino yang essensial

/penyembuhan

Dorong

klien

untuk

Kolaborasi untuk pemberian

menambah motivasi untuk berubah 3.

4.

Dapat meningkatkan masukan oral

Memberikan nutrien yang cukup memperbaiki

energi,

regenerasi dan

jaringan

me-ngurangi

katabolisme protein yang memperberat 5.

Berikan

makanan

sedikit

dengan frekuensi sering, jadwalkan makan sesuai dengan kebutuhan

kerja ginjal 5.

Porsi

lebih

kecil

dapat

meningkatkan masukan dan meng-

18 1

2 - Hasil lab 10 Juni 2006 Albumin 2,4 Protein 6,5

3 6.

4 Timbang Berat badan klien

setiap hari 7.

Berikan

6. terapi

sesuai

program : Ranitidin 2x1ampul IV (jam 08 dan 20)

5 hilangkan perasaan enek Memantau

status

cairan

dan

nutrisi 7.

Mengurangi

produksi

lambung penyebab mual

HCL

19 1 3

2 Resiko infeksi berhubungan

TUPAN :

1.

dengan

Tidak terjadi infeksi

melakukan tindakan

nefrostomy dan pemasangan

TUPEN :

2.

selang drain, ditandai dengan :

Setelah

DS : - Klien mengeluh nyeri pada luka Post op DO : - Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri - Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh - Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat - Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C

keperawatan selama 3 hari tanda-

antiseptik

tanda infeksi pada luka berkurang

3.

dengan kriteria :

keadaan basah

luka

post

op

3

dilakukan

tindakan

4 Cuci tangan sebelum

teknik

aseptik

2.

dan

- Suhu

badan

Hindari luka dalam

3.

Kondisi yang lembab dan basah

memung-kinkan

menjadi

perkembangbiakan mikroorganisme 4. 4.

Monitor suhu setiap

Mengetahui suhu

shift dalam

mikroorganisme

patogen

- Tidak terdapat pus pada luka - Nyeri berkurang

Meminimalkan perkembangbiakan

- Luka bersih, tidak kemerahan dan drain

penularan

mikroorganisme dari petugas

Rawat luka dan drain

dengan

5 Menghindari

1.

fluktuasi

sebagai indikator/tanda bila

terjadi infeksi lebih lanjut

batas

5.

normal 36º C sampai 37º C

Meminimalkan terjadinya infeksi lebih lanjut

5.

Ganti

alat

tenun

6.

setiap hari 6.

Antibiotik

bersifat

bacteriosid dan bakteristatik Berikan

antibiotik

7.

Menentukan

keadaan

sesuai program : Ciprofloxacin

penyembuhan luka dan proses infeksi

2x400mg IV (jam 08 dan 20 )

serta keber-hasilan dari intervensi

7. tim

Kolaborasi kesehatan

lain

pemeriksaan kadar Leukosit

dengan dalam

20 1 4

5

2 Gangguan rasa aman : cemas

TUPAN :

berhubungan

Klien tidak merasa cemas

akan dioperasi lagi setelah keadaan

pasien

kurangnya informasi tentang

TUPEN :

umum klien membaik

keadaannya

proses tindakan pengobatan

Setelah

dan

keperawatan selama 3 hari rasa

sebagai sesuatu yang wajar dan hal

membuat pasien merasa tenanf dan

dengan :

cemas klien berkurang dengan

itu bisa diatasi

dapat berperan aktif ndalam manajemen

DS : - Klien mengatakan sering tidak bisa tidur - Klien bertanya kapan akan dilakukan operasi lagi - Klien bertanya mengapa dia terus merasa nyeri DO : - Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak cemas

kriteria:

Defisit

TUPAN :

dengan

perawatan,

perawatan

ditandai

diri

berhubungan

dengan

keterbatasan

gerak akibat

3

dilakukan

4 1. Jelaskan pada klien bahwa klien

tindakan

5 1. Informasi yang jelas akan membuat mengerti

2. Jelaskan pada klien tentang nyeri 2. Penjelasan

dan

mengenai

memahami nyeri

akan

nyeri

- Klien tidak tampak cemas

3. Berikan kesempatan pada klien 3. Ungkapan

- Klien tidak gelisah

untuk

- Klien menyadari dan menerima

cemasnya

keadaannya

mengungkapkan perasaan

perasaan

klien

akan

mengurangi beban klien.

4. Anjurkan pada klien ntuk pasrah 4. Kepasrahan pada Tuhan akan membuat pada Tuhan dengan banyak berdoa

klien merasa tenang dan mempercayai perawatan dan pengobatan

Bantu klien untuk mandi

1. Mandi dapat ihkan segala

Klien dapat melakukan perawatan

kotoran dan membuat tubuh bersih,

diri secara mandiri

segar dan sehat

nyeri dan pemasangan selang nefrostomi, ditandai dengan :

TUPEN : Setelah

DS :

Bantu klien untuk keramas dilakukan

keperawatan

selama

tindakan satu

hari

2. Keramas dapat ihkan kotoran di rambut dan membuat rambut bersih.

Bantu klien untuk gosok gigi

3. Gigi yang bersih dapat memberikan rasa

21 1

2 - Klien mengatakan nyeri bila bergerak - Tampak nefrostomi dan luka bekas nefrostomi - Skala nyeri 3 - Klien mengeluh lemas - ADL dibantu oleh keluarga DO : - Kulit kepala klien tampak kotor - Rambut klien lengket - Kulit tampak kotor

3 personal hygiene klien terpenuhi dengan kriteria: - Kulit klien bersih - Kulit kepala bersih

- Rambut tidak lengket

4

5 segar pada mulut

Bantu klien untuk gunting kuku

4. Dengan kuku yang pendek mengurangi resiko terjadinya infeksi

22 3.

Implementasi dan Evaluasi Tanggal 1 19 Juni 2006

DP 2 3

Waktu 3 07.30

Pelaksanaan Dan Evaluasi Paraf 4 5 Mengganti alat tenun klien yang kotor dengan yang bersih Hasil : Alat tenun kering dan bersih, klien merasa nyaman

1, 2, 3

08.00

 Mengukur tanda-tanda vital klien Hasil : T : 100/70MmHg N : 96 x/m, S : 36,6°c, R : 28x/m

09.00

 Memberikan obat sesuai program terapi Ciprofloxacin 400mg IV Ranitidin 1 ampul IV Tramadol 1 ampul IM Hasil :

1

09.30

Obat telah masuk sesuai program  Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien yaitu berbaring dengan kepala memakai bantal Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang dalam posisi terlentang karena luka dan drain tidak tertekan. Skala nyeri 3 (0-5)

3

10.00

 Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9% dengan teknik aseptik dan antiseptik Hasil : Luka bersih dan kering

1

10.30

 Mengajarkan

tentang

nyeri

dan

cara

mengatasinya dengan teknik relaksasi dengan nafas dalam untuk mengurangi nyeri Hasil : Klien mengatakan nyeri masih dirasakan

23 1

2 5

3 11.00

4  Membantu klien memenuhi personal higiene, memandikan klien dengan memakai sabun, membantu klien keramas, gosok gigi di kamar mandi Hasil : Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien

2

11.30

mengatakan menjadi segar dan nyaman  Memberikan penjelasan mengenai pentingnya makanan bagi kesembuhan klien : Hasil : Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan lebih banyak

11.45

 Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering Hasil : Klien mengerti.

1, 2, 3

08.00

 Mengukur tanda-tanda vital Hasil :

20 Juni 2006

T: 100/60Mmhg, N: 96x/m, S: 36,4ºc, R: 20x/m  Memberikan terapi sesuai program Ciprofloxacin 400mg IV Ranitidin 1 ampul IV 4

09.00

Tramadol 1 ampul IM  Memberikan penjelasan pada klien bahwa klien akan di operasi lagi setelah klien keadaan umumnya membaik Hasil: Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan lebih banyak sesuai diet  Menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan

berusaha

dan

menyerahkan

sesuatunya pada Tuhan Hasil : Klien tampak lebih tenang

segala

5

24 1

2 5

3 09.30

4  Membantu klien memenuhi personal higiene, memandikan klien dengan memakai sabun, membantu klien keramas, gosok gigi di kamar mandi Hasil : Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien

3

10.00

mengatakan menjadi segar dan nyaman  Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9% dengan teknik aseptik dan antiseptik Hasil :

2

10.30

Luka bersih dan kering  Memfasilitasi klien untuk makan Hasil : Klien makan habis ¾ porsi tambah telur satu

4

11.00

butir  Mendengarkan

ungkapan

perasaan

klien

tentang penyakitnya dan menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan tetap berusaha untuk kesembuhannya Hasil: Klien merasa sedikit lega dan akan terus bersabar dan berusaha

5

25

DAFTAR PUSTAKA

Pearce. Evelyn. C, 1993. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT. Gramedia Jakarta Purnawan, Junaedi dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta : Media Aesculapius Scholtmeijer Schroder. 1978. Urologi. Alih bahasa A.M. Soelarto. Jakarta : EGC Engram. B. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol I. Alih bahasa Suharyati Samba dkk. Jakarta : EGC Long Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan . Pajajaran, Bandung. Marylin E. Doengoes.1993. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC