Aula 03 - Osteoporose (aula Diferente) 135a3u

OSTEOPOROSE  

Prof. Sebastião Cezar Radominski Chefe da Especialidade de Reumatologia da UFPR

OSTEOPOROSE



No mundo: Afeta 200 milhões de mulheres no mundo  1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos  2/3 das mulheres acima de 80 anos



No Brasil: 22,2% - 33,2% das mulheres > 65 anos tem osteoporose 6,4% - 16,1% dos homens > 65 anos tem Postmenopausal Guidelines, 2006 osteoporose Camargo MBR et al. Osteoporos Int 2005; 16: 1451-1460

1.5

Incidência anual (milhões)

300.000 Outras 250.000 Punho 1.0 700.000 700.000 Vertebral

565.000

0.5 211.240 300.000 Fêmur 0 Fraturas1 NOF 2005 Circulation 2006 American Cancer Society 2005

Ataque Cardíaco2 AVC2

Câncer de Mama3

Remodelação Óssea Osteoclastos

Ativação

Osteoblastos

Reabsorção

Células Mesenquimais e Preosteoblastos

Formação

Apoptose dos Osteoclastos

Preosteoblastos

Fase Reversa

Repouso Osteoblastos

Tecido Osteoóide

Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th ed. 2003;1-8.

Osteoclast Physiology

Tolar, J. et al. N Engl J Med 2004;351:2839-2849

Massa óssea humana ao longo do ciclo de vida do esqueleto (azul = em homens; rosa = em mulheres)

formação > reabsorção

reabsorção > formação

Osteoporose

Alteração sistêmica do esqueleto onde há perda da resistência óssea ... ... com conseqüente aumento da fragilidade e suscetibilidade a fraturas.

World Health Organization (WHO), 2001

Determinantes da Resistência Óssea RESISTÊNCIA ÓSSEA

=

1. 2. 3. 4.

OUTRAS QUALIDADES ÓSSEAS

+

DENSIDADE ÓSSEA

Taxa de Remodelação óssea Mineralização Microarquitetura Tamanho e forma óssea

5. Qualidade da matriz óssea 6. Danos

Fatores Clínicos de Risco

Artrite reumatóide

Gênero Idade

Fratura prévia por fragilidade > 50 anos

Álcool > 2 vezes ao dia

Corticoterapia

Baixo IMC

DMO

História familiar de fraturas

O Risco de Fraturas Aumenta com a Idade

Densidade mineral óssea

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 -

| 20

| 40

| 60 Idade

| 80

Fragilidade Óssea Genética Queda Arquitetura Geometria

FRATURA

Força Osso

Coxim Reflexo Postural

Massa Óssea

Força do material ósseo

Hormônios Nutrição

Exercícios Estilo de vida Heaney, 1991



25% morrem em 1 ano



25% completamente

dependentes 

50% perda de mobilidade



10% terão uma nova

Postmenopausal Guidelines, 2006 NOF Guideline 2008

fratura dentro de 1 ano

The Framingham Study

Incidência cumulativa de 2a fratura de quadril

- Estudo epidemiológico, prospectivo e observacional



A maior freqüência cumulativa de fratura subsequente foi no primeiro ano



Fraturas subsequentes ocorreram em até 5 anos (FUP)



92% fraturas foram no quadril contra-lateral

Seguimento após 1a fratura (meses)

Berry SD et al. Arch Intern Med 2007; 167 (18): 1971-1976

… mas a fratura GRITA!

Considerações sobre o diagnóstico e tratamento Após fratura de quadril decorrente de osteoporose: 



13,9% receberam diagnóstico 11,6% iniciaram algum tratamento  cálcio  tratamento específico

Dados após 6 meses decorrentes da fratura Erika M. Fortes, tese mestrado- resultados

No momento da 2a. fratura decorrente de osteoporose: 



Apenas 26% dos pacientes tinham diagnóstico de osteoporose Apenas 19% recebiam tratamento específico Löonroos E et al. Osteoporos Int 2007; 18: 1279-1285

Classificação da Osteoporose Osteoporose Primária

Osteoporose Primária  

Tipo I (ou pós-menopausa)

Tipo II (ou senil)  homens e mulheres após 70

 mulheres na pós-menopausa anos  perda óssea acelerada

 perda óssea lenta e

 acomete osso trabecular

progressiva

 fraturas: vertebrais e de

 osso trabecular e cortical

punho (Colles)

 fraturas: vertebrais e quadril

Osteoporose Secundária: causas endócrinas, nutricionais, uso de medicamentos, etc..

Densitometria Óssea  coluna lombar : L1- L4  fêmur proximal:  colo de fêmur  fêmur total

 antebraço: 1/3 distal

Interpretação da Densidade Mineral Óssea World Health Organisation (WHO) T-score Classificação -0.5

Normal

-1.0

-1.5 -2.0

Osteopenia

-2.5

Osteoporose Osteoporose Grave (com fratura por fragilidade) NOF guideline, 2008

Indicação de densitometria óssea 

Mulheres mais 65 a/Homens mais de 70



Pacientes com menos de 65 anos, se fatores de risco



Pacientes na pós-menopausa que irão descontinuar TH



Radiografias sugestiva de osteoporose



Fraturas por Baixo Trauma



Monitorização da terapêutica

Postmenopausal Guidelines, 2006 ISCD Guidelines NOF Guidelines, 2008

Tratamento Medidas Gerais Tratamento Farmacológico

Recomendações universais para todos os pacientes

NOF Guidelines 2008 www.nof.org/professionals/Clinicians_Guide.htm

Necessidades Diárias de Cálcio

1 a 3 anos: 500 mg 4 – 8 anos: 800 mg 9 –18 anos: 1300 mg 19 a 50 anos: 1000 mg 51 anos: 1200 mg Gestantes: 1300 mg

US National Academy of Sciences, 2006.

Ingestão de cálcio e fósforo Homens (n = 725)

Mulheres (n = 1695)

Cálcio (mg)

438

385*

Fósforo (mg)

913

695

Magnésio (mg)

241

190

Vitamina D (µg)(g)

2

2

Vitamina K (µg)

82

59

Eq ativ retinol (µg)

297

270

* p < 0.05

Pinheiro M. e cols, Osteop Inter, 2008.

Sais de cálcio na osteoporose

Carbonato

Citrato

Fosfato Tribásico

% Cálcio Elementar

40,0%

24,1%

38,8%

Estudos Disponíveis

++++

++

+

A quem indicar?

 Crianças e

 

Adolescentes Homens e mulheres de qualquer idade Grávidas e lactantes

 Acloridría  Neo Gástrica  Gastrite Atrófica  Cirurgia Bariátrica  Litíase Renal

 Homens e Mulheres >   

70 anos com baixa ingestão de fósforo (raro) Intolerância a Lactose Institucionalizados Dificuldade de se alimentar



Maior fonte – Exposição Solar



Aumenta a absorção intestinal de cálcio



Responsável pela mineralização óssea



Hipovitaminose D  Mobiliza o cálcio ósseo para a circulação  Interfere na mineralização óssea (osteomalácia)



Causas de deficiência de Vitamina D:  Menor exposição solar e aporte dietético Saraiva GL et al. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51(3): 437-442

 Menor bioativação cutânea e renal/idade /idade

Produção da Vitamina D Sol ProD3  PreD3  Vitamina D3 Pele

Dieta Vitamina D3 Vitamina D2

Fígado 25(OH)D

Rim Aumenta a absorção de cálcio e fósforo

Intestino

(+) Baixo PO2–

PTH (+)

1,25(OH)2D

Osso

Mobiliza os estoques de cálcio

Mantém o cálcio e o fósforo séricos

Funções metabólicas

Saúde do osso

25(OH)D= 25-hidroxivitamina D; 1,25(OH)2D= 1,25-dihidroxivitamina D. Adaptado de Holick MF. Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.

Funções neuromusculares

Tratamento Farmacológico da Osteoporose 

Bisfosfonatos    

Alendronato Risedronato Ibandronato Ácido Zoledrônico



Calcitonina Reposição Hormonal Serms(raloxifeno)



Análogos do PTH

 

 Teriparatida 

Ranelato de Estrôncio

Redução do Risco de Fraturas de Quadril

Redução do risco de Fraturas Vertebrais

Onde Estamos Hoje? Indicações Aprovadas (FDA) Prevenção

Tratamento

Reduções de Fraturas Documentadas Coluna

Não Quadril vertebrais

Antireabsortivos Alendronato Ibandronato Risedronato Ác. Zoledrônico Raloxifeno Calcitonina Estrogênio Ação mista Ranelato de estrôncio Anabólicos Teriparatida

Estudos independentes, não comparativos

Qual paciente devemos tratar?

TRATAMENTO

TRATAMENTO SE FATORES DE RISCOS PRESENTES

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO RARAMENTE INDICADO

NOF1 AACE2 NAMS3 -3.0

-2.5

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

T-score

1National

Osteoporosis Foundation. Pocket Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2003 Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/clin/guidelines/osteoporosis 2001Revised.pdf 3North American Menopause Society. http://www.menopause.org/aboutmeno/osteo.pdf 2American

Osteopenia: T-score

Risco de fratura

-2.5 ou <

Alto risco Quem apresenta risco de

-1.5 to -2.4

-1.5 ou >

fratura?? ?

Além da DMO... Possibilidade de calcular o risco de fraturas em 10 anos (OMS)

VALORIZAÇÃO DOS FATORES DE RISCOS!!

Avanços no Tratamento da Osteoporose: Osteoporose é Prevenível

Osteoporose é Tratável

Obrigado

Obrigado