Autorizacion Modelo 1q3m3z

FICHA DE AUTORIZACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS:……......…………………………………........................... FECHA DE NACIMIENTO:…………..D.N.I:…………………...….TELÉFONO:………………… DIRECCIÓN:………………………………………………………………………....... DIRECCIÓN E-MAIL:………………………………………………………………… (Recibirás en tu e-mail todas las ofertas, novedades y promociones de la tienda) FECHA DE APLICACIÓN:…………………………………………………………… RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN: …………………………………………….. ZONA DEL CUERPO DONDE SE REALIZA LA APLICACIÓN:………………….. IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS UTILIZACIÓN EN LA APLICACIÓN: PIERCING: Agujas desechables y joyería de titanio ANTES DE REALIZAR EL PIERCING Y/O TATUAJE TE AGRADECERÍAMOS QUE NOS COMUNICASES ALGUNOS DETALLES DE TU HISTORIAL MÉDICO: -TENSIÓN ALTA: SI NO -PROBLEMAS CARDÍACOS: SI NO -EPILEPSIA: SI NO -ALERGIAS: SI NO -V.I.H: SI NO -HEPATITIS: SI NO -ENFERMEDADES DE LA PIEL: SI NO Indica cual:…………………... -ALGÚN DATO QUE CONSIDERES IMPORTANTE:……………………… EL CLIENTE MANIFIESTA HABER RECIBIDO INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES POR ESCRITO SOBRE CICATRIZACIÓN Y PRECAUCIONES, HACIÉNDOSELE LA ADVERTENCIA DE QUE EN CASO DE COMPLICACIONES CONSULTE CON SU MÉDICO Y OTORGA SU CONSENTIMIENTO PARA LA APLICACIÓN:

FIRMA……………………. AUTORIZACIONES A MENORES EN CASO DE QUE EL CLIENTE SEA MENOR O INCAPAZ: DON/DOÑA:…………………………………………………………………………... CON D.N.I:…………………………………………………………………………….. EN SU CONDICIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZA LA APLICACIÓN DE UN: TATUAJE PIERCING (marca con un círculo) EN LA ZONA:…………………………………………………………………………. SI LA PERSONA FIRMANTE NO PUDIERA ACUDIR, SERÍA NECESARIA UNA COPIA DEL DNI DEL TUTOR LEGAL ASI COMO DEL MENOR.

FIRMA……………………………

CONFORMIDAD Comprendo que un piercing y/o tatuaje es una herida en la piel que puede sufrir la evolución de cualquier herida, incluyendo infecciones, irritaciones, inflamaciones y otras dolencias causadas por motivos muy diversos, entre los cuales se incluyen una curación inadecuada, sensibilidad específica de cada piel, alergias, estado del sistema inmunológico de cada persona y otras causas. Estoy informado de que el tatuaje en la zona lumbar puede resultar un problema en caso de necesitar anestesia epidural. Entiendo y acepto que en la realización de un tatuaje y/o piercing puedo desarrollar alergia a alguno de los materiales utilizados. Cualquier problema derivado de mi tatuaje y/o piercing que no esté demostradamente causado por una mala praxis (esterilización, desinfección del material o instalaciones) serán a mi cargo. Deberé seguir las siguientes indicaciones: PARA TATUAJE - No rascar ni rozar la herida. - No secar con toallas. - No cubrir con plástico la herida si la piel no está bien seca después del lavado. - Cambiar el plástico cada 3 horas. - Utilizar la crema indicada y ninguna otra. - Si el tatuaje se realiza en una extremidad inferior (piernas o pies) no permanecer de pie durante más de dos horas seguidas. Si trabajas de pie tu eres el responsable de la decisión de realizar tu jornada laboral y de las consecuencias. - Si se realiza en las extremidades superiores (manos), deberás tener en cuenta que corres un riesgo más elevado de infección y otros problemas causados por los roces y el o. - No tomar drogas ni alcohol durante el proceso de cicatrización. - Acudir el día indicado para la revisión. PARA PIERCING - No rascar ni rozar la herida. - No tocar la herida. - No arrancar las costras ni la supuración. - No secar con toalla. - No cambiar el pendiente sin consultarlo o antes del periodo indicado. - No utilizar ningún producto no indicado en los cuidados (jabones, cremas desinfectantes). - Acudir el día indicado para la revisión. He comprendido los cuidados que debo seguir y acepto las condiciones arriba indicadas.

Firmado……………………………