Blanko Bpkp 215j13

Contoh bentuk Surat Permohonan .................................,Tgl, Bulan, Tahun Kepada Yth : Perihal

: Permohonan Baru Penerbitan BPKP (Bukti Pencatatan Kapal Perikanan)

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau di Pekanbaru

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: ....................................

2. NIK atau No. KTP

: ....................................

3. Alamat

: ....................................

Dengan ini mengajukan permohonan pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. b. c. d. e.

Fotocopy KTP (sesuai dengan aslinya) Pas Photo Warna Ukuran 3 x 4 = 3 lembar Surat Rekomendasi dari Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat Spesifikasi Teknis Alat Penangkapan Spesifikasi Kapal Penangkapan Ikan dengan melampirkan surat keterangan kapal (surat ukur sementara dan atau pas tahunan) f. Surat Pernyataan kepemilikan hanya 1 (satu) unit kapal penangkapan yang diketahui oleh Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat bermaterai secukupnya. g. Untuk kapal dengan ukuran besar dari 5 GT – 6 GT ( > 5 GT - < 7 GT) jika tidak memiliki surat ukur sementara dan atau pas tahunan cukup dengan surat pernyataan dari tukang atau surat galangan h. Laporan hasil tangkapan ikan i. Melampirkan IUP Asli yang diterbitkan oleh Kabupaten/Kota setempat (jika ada)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dipertimbanhkan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

(--nama dan tanda tangan--) Tembusan : disampaikan Kepada Yth. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat

Contoh bentuk Surat Rekomendasi KOP SURAT DINAS .................................,Tgl, Bulan, Tahun Kepada Yth : Nomor Sifat Lamp Perihal

: : : : Rekomendasi Permohonan Baru Penerbitan BPKP (Bukti Pencatatan Kapal Perikanan)

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau di Pekanbaru

Bersama ini kami sampaikan kepada Bpk/Ibu berkas permohonan baru untuk pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) bagi nelayan perikanan Kabupaten............................, yang melakukan usaha (penangkapan/pengangkutan) ikan di perairan Kabupaten......................... Sehubungan dengan hal tersebut, kami pada prinsipnya tidak keberatan untuk diterbitkan BPKP bagi nelayan perikanan di Kabupaten.............................. dengan ketentuan telah memenuhi persyaratan sebagaimana mestinya dan dapat mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS PERIKANAN DAN KELAUTAN KABUPATEN.....................

--nama dan tanda tangan— NIP. Tembusan : disampaikan Kepada Yth. 1. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Provinsi Riau 2. -

Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan Disesuaikan dengan jenis alat penangkapan ikan : Contoh : Bubu Tiang .................................,Tgl, Bulan, Tahun Kepada Yth : Perihal

: Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan

Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau di Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini kami sampaikan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan sebagai berikut : 1. Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan a. Nama Alat Penangkap Ikan

: Bubu Tiang

b. Koordinat

: 02o – 16’ – 480” 02o – 16’ – 477” LU 100o – 41’ - 695” 100o – 41’ – 806” BT

c.

: 4,5 M

Buka Mulut Jaring

d. Panjang Alat Tangkap (Jaring)

:7M

e. Tinggi Mulut Alat (Jaring)

: 1,5 M

f.

: 0.5 – 4,5 inch

Mesh Size Jaring

2. Wilayah Penangkapan Ikan

: Perairan Kabupaten.............

3. Pelabuhan Pendarartan Ikan

: PU.......

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui :

Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) Esselon III / Esselon IV / Petugas Teknis

(-nama dan tanda tangan-)

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat

Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan Disesuaikan dengan jenis alat penangkapan ikan : Contoh : Bubu Labuh .................................,Tgl, Bulan, Tahun Kepada Yth : Perihal

: Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan

Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau di Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini kami sampaikan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan sebagai berikut : 1. Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan a. Nama Alat Penangkap Ikan

: Bubu Labuh

b. Float Rope

: 150 M

c.

: 300 Buah

Jumlah Pelampung

d. Jumlah Pemberat

: 700 Kg

e. Mesh Size Jaring

: 0.5 – 4,5 inch

f.

: 150 M

Sinker Line

2. Wilayah Penangkapan Ikan

: Perairan Kabupaten.............

3. Pelabuhan Pendaratan Ikan

: PU.......

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui :

Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) Esselon III / Esselon IV / Petugas Teknis

(-nama dan tanda tangan-)

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat

Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan Disesuaikan dengan jenis alat penangkapan ikan : Contoh : JARING / GILL NET .................................,Tgl, Bulan, Tahun Kepada Yth : Perihal

: Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan

Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau di Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini kami sampaikan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan sebagai berikut : 1. Spesifikasi Teknis Alat Penangkap Ikan a. Nama Alat Penangkap Ikan

: Jaring / Gill Net

b. Panjang Jaring

: 500 M

c.

:4M

Lebar Jaring

d. Mesh Size Jaring

: 1,5 inch

e. Jumlah Float/pelampung

: 300 Buah

f.

: 250 Kg

Jumlah Pemberat

2. Wilayah Penangkapan Ikan

: Perairan Kabupaten.............

3. Pelabuhan Pendaratan Ikan

: PU.......

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui :

Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) Esselon III / Esselon IV / Petugas Teknis

(-nama dan tanda tangan-)

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat

Contoh bentuk Surat Spesifikasi Teknis Kapal Penangkap Ikan .................................,Tgl, Bulan, Tahun Kepada Yth : Perihal

: Spesifikasi Teknis Kapal Penangkap Ikan

Bpk/Ibu. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau di Pekanbaru

Sehubungan dengan persyaratan untuk kelengkapan permohonan pengurusan Bukti Pencatatan Kapal Perikanan (BPKP) untuk usaha penangkapan ikan bersama ini kami sampaikan spesifikasi teknis kapal penangkap ikan yang digunakan sebagai berikut : 1. Spesifikasi Teknis Kapal Penangkap Ikan a. Nama Pemilik Kapal

: TAN HUI

b. Nama Kapal Penangkap Ikan

: BOYANA

c.

: 6 GT

Berat Kotor (GT)

d. Berat Bersih (NT)

: 2 NT

e. Merek dan Nomor Mesin

: Yanmar, 1402

f.

: 16 PK

Daya Mesin (PK)

g. Jumlah Palka

: 2 buah

h. Bahan dan Tahun Pembuatan

: Kayu, Thn. 2008

2. Pelabuhan Pangkalan Muat

: PU. Muara Selasar

3. Pelabuhan Bongkar/Tujuan

: PU. Titian Hitam

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui :

Pemohon,

(Nama, Tandatangan dan NIP) Esselon III / Esselon IV / Petugas Teknis

(-nama dan tanda tangan-)

Tembusan : disampaikan Kepada Yth. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat

Contoh bentuk Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4.

Nama Pekerjaan Nama Galangan Alamat

: Abdul Kodir : Tukang Konstruksi Kapal : Sinar Bahagia : Jl. Pucuk Nilam RT/RW 02/03 Desa/Kel ........................ Kec .............................. Kab .........................

Dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama Kapal Penangkap Ikan

: BOYANA

b. Nama Pemilik Kapal

: TAN HUI

c.

: 4 GT

Berat Kotor (GT)

d. Berat Bersih (NT)

: 1 NT

e. Merek dan Nomor Mesin

: Yanmar, 1204

f.

: 10 PK

Daya Mesin (PK)

merupakan konstruksi kapal penangkap ikan dengan ukuran sebagai berikut : a. Panjang Kapal b. Lebar Kapal c. Dalam Kapal

: 5,7 M : 2,3 M : 0,9 M

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai surat keterangan ukur kapal.

.................................,Tgl, Bulan, Tahun Yang membuat Pernyataan, MATERAI 6000

Abdul Kodir

(--nama dan tanda tangan--)

Contoh bentuk Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama 2. Alamat 3. Pekerjaan

: TAN HUI : Jl. Kelapa RT/RW 01/02 Desa/Kel .......................... Kec ................................. Kabupaten ......................... : Nelayan / Pemilik Kapal KM. Bonaya

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hanya mempunyai 1 (satu) unit kapal penangkap ikan dalam melakukan usaha penangkapan ikan di wilayah perairan Kabupaten ............................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

.................................,Tgl, Bulan, Tahun Yang membuat Pernyataan, MATERAI 6000

TAN HUI

(--nama dan tanda tangan--)

Contoh bentuk Laporan Hasil Penangkapan Ikan

LAPORAN HASIL PENANGKAPAN IKAN

1. 2. 3. 4.

Nama Kapal Nama Pemilik Jenis Alat Tangkap Wilayah Penangkapan

: BONAYA : TAN HUI : BUBU TIANG : Perairan Kabupaten .........................

Bulan : Januari Tahun 2017 NO. 1. 2. 3. 4.

JENIS TANGKAPAN Ikan Lomek Ikan Duri Udang Merah Dst Jumlah

JUMLAH TANGKAPAN (Kg) 20 10 40

HARGA/KILO

JUMLAH

(Rp) 15.000 20.000 25.000

70

(Rp) 300.000 200.000 1.000.000 1.500.000

.................................,Tgl, Bulan, Tahun Yang membuat Laporan,

TAN HUI (--nama dan tanda tangan--) Tembusan : disampaikan Kepada Yth. Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat NB. 1. Laporan hasil penangkapan ikan dibuat per bulan 2. Laporan hasil penangkapan ikan per bulan disampaikan kepada Dinas Perikanan dan Kelautan Kab/Kota setempat per triwulan 3. -