Case - Diare Persisten Dan Hiv Positif 3qly

CASE REPORT SEORANG WANITA USIA 33 TAHUN DENGAN DIARE PERSISTEN DAN HIV POSITIF

Oleh: Wahyu Tiara Dewiyanti

J 500 080 048

Pembimbing: dr. Asna Rosida, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 1

2012

CASE REPORT SEORANG WANITA USIA 33 TAHUN DENGAN DIARE PERSISTEN DAN HIV POSITIF

Yang diajukan Oleh : Wahyu Tiara Dewiyanti

J 500 080 048

Tugasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Pada hari ......., tanggal ........ Oktober 2012

Pembimbing

dr. Asna Rosida, Sp. PD

(

)

(

)

(

)

Dipresentasikan dihadapan

dr. Asna Rosida, Sp. PD

Disahkan Ka Profesi FK UMS dr. Yuni Prasetyo K, M.MKes

2

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

: Ny. R

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Alamat

: Maron, Kauman

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal Masuk RS

: 5 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 6 Oktober 2012

ANAMNESIS Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dilakukan pada tanggal : 6 Oktober 2012. A. Keluhan Utama Mencret B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Ponorogo pada tanggal 5 Oktober 2012 kemudian dikirim ke bangsal Mawar dengan keluhan mencret sejak ± 3 hari SMRS. BAB cair berwarna kuning dengan frekuensi 6-10x/hari tidak ada lendir dan tidak ada darah. Keluhan mencret dirasakan kumat-kumatan ± 2 bulan terakhir. BAK warna jernih kekuningan normal.Tidak ada mual, muntah, demam, batuk, pilek, sesak ataupun sakit kepala. 3

Pasien mengaku akhir-akhir ini nafsu makan menurun dan berat badan juga turun dalam

± 1 tahun terakhir sebanyak 12 kg. Pasien juga

mengeluhkan jamur yang tumbuh di rongga mulut sejak ± 1 tahun terakhir dan berobat rutin ke dokter umum, dan mendapatkan ketokonazol oral. Pasien juga menyatakan pernah bekerja di luar negeri menjadi TKI di Malaysia selama 1 tahun (2004-2005). Untuk keluhan mencretnya pasien juga sudah bolak balik berobat ke klinik dokter umum di dekat rumahnya, namun begitu obat habis mencret kembali kumat tanpa sebab yang jelas. Karena khawatir akn kondisi istrinya yang tampak lemah, suami pasien membawa pasien ke IGD RSUD DR.HARJONO Ponorogo.

C. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat Penyakit (+) kumat-kumatan dalam ± 2 bulan terakhir



Riwayat Hipertensi disangkal



Diabetes Mellitus disangkal



Riwayat Penyakit jantung disangkal



Alergi Obat dan makanan disangkal



Riwayat Asma disangkal



Riwayat Operasi disangkal



Riwayat Trauma disangkal



Riawayat Opname (+) demam tifoid ± 3 hari di Malaysia

D. Riwayat Keluarga 

Riwayat Penyakit serupa dalam keluarga disangkal



Riwayat Hipertensi disangkal



Riwayat Diabetes melitus disangkal



Riwayat Penyakit Jantung disangkal 4



Riwayat Asma disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

III.



Riwayat minum jamu: disangkal



Riwayat minum alkhohol: disangkal



Riwayat NSAID: disangkal



Riwayat merokok:disangkal

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum

: baik



Kesadaran

: compos mentis, GCS: E4V5M6



Vital signs



Tekanan darah :

130/70 mmHg

Nadi

80x/menit, reguler, kuat, isi cukup

:

Respirasi rate :

20x/menit

Suhu

37ºC

:

Pemeriksaan fisik

1. Kepala

: konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-

), oedem palpebra (-/-), sianosis (-). Pupil isokor (3 mm/ 3mm). Mulut (jamur +) di palatum molle, gigi keropos. 2. Leher

: leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-

), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-). 3. Thorax

:

Inspeksi: atrophy musculus pectoralis (-), spider nevi (-), rontok bulu ketiak (-) a. Paru-paru 5



Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kanan kiri, retraksi intercostae (-).



Palpasi -

:

Ketinggalan gerak Depan

-

Belakang

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Fremitus Depan



Belakang

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Perkusi : Depan

Belakang

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S : sonor 

Auskultasi : -

Suara dasar vesikuler Depan

-

Belakang

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

6

b. Jantung 

Inspeksi

: ictus cordis tak tampak.



Palpasi

: ictus kordis teraba kuat angkat pada SIC V

linea midclavicula sinistra. 

Perkusi

: batas jantung.

 Batas kiri jantung : -

Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.

-

Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra .

 Batas kanan jantung -

Atas : SIC II linea parasternalis dextra

-

Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

4. Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, bising(-)

5. Abdomen

:

 Inspeksi

: dinding perut lebih rendah dari dinding dada,

distended (-), umbilikus tampak dan tidak ada inflamasi, kaput medusa (-).  Auskultasi : peristaltik (+) normal.  Perkusi

: timpani, ascites (-), shifting dullnes (-)

 Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (+), lien tidak

teraba, hepar tidak teraba,ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-) 6. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-/-), terdapat edema pada ekstremitas inferior (-/-), pitting oedem (-/-), akral hangat.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Pemeriksaan darah lengkap (tanggal 5 Oktober 2012)

7

Pemeriksaan

Hasil

Hb

7,4

Eritrosit Hematokrit

Interpretasi

N

↓

11,0-16,0

3,93.106 uL

N

3,50 – 5,50

26,0

↓

37-50

gr/dl

%

Indeks Eritrosit MCV

66,3 Pf

↓

82,5-92,0

MCH

18,8 Pg

↓

27-31

MCHC

28,4 %

↓

32-36

Leukosit

5,1.103 uL

N

5,0-10,0

Trombosit

161.103 uL

N

100-300

Limph

0,7.103 uL

↓

0,8-4

Mid

0,4.103 uL

N

0,1-0,9

3

Gran

4,0.10 uL

N

2-7

Ureum

12,49mg/dl

N

10-50

Creat

0,89 mg/dl

N

0,7-1,4

Gula Darah Sewaktu 112 mg/dl

N

60-115

SGOT

65,9

U/I

↑

0-38

SGPT

65,9

U/I

↑

0-40

ALP

358

U/I

↑

98-279

Gama GT

14,6

U/I

N

8-34

TBIL

0,45 mg/dl

↑

0-0,35

DBIL

0,18 mg/dl

N

0,2-1,2

Chol

66 mg/dl

↓

140-200

TG

108 mg/dl

N

36-165

HDL

18

↓

45-150

LDL

26 mg/dl

N

0-190



mg/dl

Pemeriksaan feses lengkap (6 Oktober 2012) 8

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Makroskopis Warna

Kuning

Konsistensi

Lembek

Darah

+

Lendir

-

Mikroskopis Eritrosit

2-3

Leukosit

1-2

Amoeba

4-5

Kista

-

Telur cacing

-

Sisa makanan

-

Benzidin tes

+



Pemeriksaan Blood Smear (6 Oktober 2012)

Pemeriksaan

Hasil

Eritrosit

Hypochrom

Nilai normal anisositosis

terdapat ovalosit, cigaret cell, target cell, tear drop cell. Leucosit

Kesan jumlah: normal Morfologi: normal

Trombosit

Kesan jumlah: normal Morfologi: normal



Pemeriksaan HIV (6 Oktober 2012)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

R1. SD BIOLINE HIV 1/23

REAKTIF

NON REAKTIF 9

R2. INTEC ONE STOP 1&2

REAKTIF

NON REAKTIF

ONCO PROBE 1&2

REAKTIF

NON REAKTIF



Pemeriksaan HIV terhadap suami pasien (6 Oktober 2012)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

HIV

NON REAKTIF

NON REAKTIF



Pemeriksaan EKG (5 Oktober 2012)

Irama: Sinus, Reguler 10

HR: 100x/menit :

6

Hipertrofi: (-) Ischemic/infarc: (-) V.

Kesan EKG: dalam batas normal

RESUME/ DAFTAR MASALAH (yang ditemukan positif) A. Anamnesis 1.

Mencret cair warna kuning 6-10x/hari kumat-kumatan sudah ± 2 bulan terakhir.

2.

Penurunan berat badan sebanyak 12 kg pada ± 1 tahun terakhir tanpa sebab yang jelas.

3.

Jamur di mulut yang tidak sembuh sudah walaupun sudah di obati ketokonazol rutin dalam ± 1 tahun

4.

Riwayat TKI 1 tahun (2004-2005) di Malaysia, dan pernah di opname 3 hari di Malaysia dengan diagnosa Demam Tyfoid.

B. Pemeriksaan Fisik 1.

Vital sign: TD 130/70 mmHg

2.

Kepala: Rongga mulut: candidiasis oral (+), gigi (+) keropos

Candidiasis oral Gigi keropos

11

C. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah lengkap  Hb 7,4 g/dl (↓)  HT 26, % (↓)  MCV 66,3 Pf (↓)

Anemia Microcytic Hypochrom

 MCH 18,8 Pg (↓)  MCHC 28,4 % (↓)  Lymfosit 0,7.103 uL (↓)  GOT 65,9 U/I (↑)  GPT 65,9 U/I (↑) 

LP 358 U/I (↑)

 TBIL ,45

Gangguan LFT

g/d (↑)

 Chol 66 mg/dl (↓)  HDL 18 mg/dl (↓) 2. Pemeriksaan feses lengkap  Darah (+)  Benzidin tes (+) 3. Pemeriksaan HIV Pasien: REAKTIF Suami Pasien: NON REAKTIF

12

VI.

ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING HIV

VII.

POMR (Problem Oriented Medical Record) Problem

 Mencret

cair

kuning

Assessment warna HIV

6-10x/hari

P. Diagnosis

Monitoring

 istirahat

serologi

 infus RL 20 tpm  vital sign  Inj

2 bulan terakhir. badan

P.

Uji

kumat-kumatan dalam ±  Berat

P. Terapi

 Klinis

Ranitidin

2x1 Amp  Inj.Ondancentro

turun

sebanyak 12kg dalam ±

n 3x1 Amp

1 tahn terakhir tanpa

 Diatab 3x1 tab

sebab yang jelas

 Loperamid 3x1

 Riwayat bekerja di luar

tab

negeri/ TKI selama ±

 Nystatin drop 3

1tahun (2004-2005)

gtt II

 Jamur di mulut ± 1 tahun

tidak

kunjung

sembuh walaupun sudah berobat

ketokonazol

rutin. 

Hb 7,4 g/dl (↓)

Anemia



HT 26, % (↓)

microcytic



MCV 66,3 Pf (↓)

Hypochrom Anemia

 Darah

Lengkap  Feses

 Infus PZ 16 tpm  Vital sign  Transfusi PRC II kolf/hari smp

Lengkap 13



MCH 18,8 Pg (↓)

defisiensi



MCHC 28,4 %

besi Anemia

(↓)

 Benzidin

tes

 vit.c 2x500mg

 Urin

 inj.Ca.gluconas

penyakt kronis

Hb ≥ 1 g/d

lengkap  Pmx

Kimia darah: Serum

1x1gr

(post

PRC 4 Kolf)  Inj. Ranitidin 2x 1 amp  Diet

kaya

Iron,

kalori,

TIBC,

dan zat besi

protein

feritin, protofor firin

VIII.

FOLLOW UP

Tanggal 05/10/12

Monitoring Bangsal S : mencret 6-10x hari, lemas O : TD : 130/70 S : 36,90C

N : 80 x/ menit RR : 20 x/menit

Candidiasis oral (+).

Terapi  infus RL 20 tpm  Inj Ranitidin 2x1 Amp  Inj.Ondancentron

3x1

Amp

 Hb 7,4 g/dl (↓)

 Diatab 3x1 tab

 HT 26, % (↓)

 Loperamid 3x1 tab

 MCV 66,3 Pf (↓)

 Nystatin drop 3 gtt II

 MCH 18,8 Pg (↓)  MCHC 28,4 % (↓)  Lymfosit 0,7.103 uL (↓) 06/10/12

S : mencret berkurang 5x/hari O : TD : 110/80

N : 70 x/menit

 infus RL 20 tpm  Inj Ranitidin 2x1 Amp 14

RR : 20 x/menit S : 36o C

 Inj.Ondancentron

3x1

Amp  Diatab 3x1 tab  Loperamid 3x1 tab  Nystatin drop 3 gtt II 07/10/12

S : sudah tidak mencret, BAB masih  infus RL 20 tpm  Inj Ranitidin 2x1 Amp

lembek O : TD : 110/80

N : 70 x/menit

RR : 20 x/menit S : 36o C

 Inj.Ondancentron

3x1

Amp  Diatab 3x1 tab  Loperamid 3x1 tab  Nystatin drop 3 gtt II

08/10/12

S : mencret berkurang 5x/hari O : TD : 110/80

N : 70 x/menit

RR : 20 x/menit S : 36o C

 infus RL 20 tpm  Inj Ranitidin 2x1 Amp  Inj.Ondancentron

3x1

Amp  Diatab 3x1 tab  Loperamid 3x1 tab  Nystatin drop 3 gtt II  Transfudi 1 kolf

15

BAB II DISKUSI

A. HIV/AIDS 1. Definisi HIV atau Human Immunodeficiency Virus, adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan kemudian menimbulkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome). AIDS dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi HIV. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut terutama limfosit yang memiliki CD4 sebagai sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel limfosit. Karena berkurangnya nilai CD4 dalam tubuh manusia menunjukkan berkurangnya sel-sel darah putih atau limfosit yang seharusnya berperan dalam mengatasi infeksi yang masuk ke tubuh manusia. Pada orang dengan sistem kekebalan yang baik, nilai CD4 berkisar antara 1400-1500. Sedangkan pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu (misal pada orang yang terinfeksi HIV) nilai CD4 semakin lama akan semakin menurun (bahkan pada beberapa kasus bisa sampai nol) (KPA, 2007). Virus HIV diklasifikasikan ke dalam golongan lentivirus atau retroviridae. Virus ini secara material genetik adalah virus RNA yang tergantung pada enzim reverse transcriptase untuk dapat menginfeksi sel mamalia, termasuk manusia, dan menimbulkan kelainan patologi secara lambat. Virus ini terdiri dari 2 grup, yaitu HIV-1 dan HIV-2. Masing-masing grup mempunyai lagi 16

berbagai subtipe, dan masing-masing subtipe secara evolusi yang cepat mengalami mutasi. Diantara kedua grup tersebut, yang paling banyak menimbulkan kelainan dan lebih ganas di seluruh dunia adalah grup HIV-1 (Zein, 2006). AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, yang berarti kumpulan gejala atau sindroma akibat menurunnya kekebalan tubuh yang disebabkan infeksi virus HIV. Tubuh manusia mempunyai kekebalan untuk melindungi diri dari serangan luar seperti kuman, virus, dan penyakit. AIDS melemahkan atau merusak sistem pertahanan tubuh ini, sehingga akhirnya berdatanganlah berbagai jenis penyakit lain (Yatim, 2006). HIV adalah jenis parasit obligat yaitu virus yang hanya dapat hidup dalam sel atau media hidup. Seorang pengidap HIV lambat laun akan jatuh ke dalam kondisi AIDS, apalagi tanpa pengobatan. Umumnya keadaan AIDS ini ditandai dengan adanya berbagai infeksi baik akibat virus, bakteri, parasit maupun jamur. Keadaan infeksi ini yang dikenal dengan infeksi oportunistik (Zein, 2006). 2. Epidemiologi Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan dari Bali pada bulan April tahun 1987. Penderitanya adalah seorang wisatawan Belanda yang meninggal di RSUP Sanglah akibat infeksi sekunder pada paru-parunya. Sampai dengan akhir tahun 1990, peningkatan kasus HIV/AIDS menjadi dua kali lipat (Muninjaya, 1998). Sejak pertengahan tahun 1999 mulai terlihat peningkatan tajam akibat penggunaaan narkotika suntik. Fakta yang mengkhawatirkan adalah pengguna narkotika ini sebagian besar adalah remaja dan dewasa muda yang merupakan kelompok usia produktif. Pada akhir Maret 2005 tercatat 6789 kasus HIV/AIDS yang dilaporkan (Djauzi dan Djoerban, 2007). Sampai akhir Desember 2008, jumlah kasus sudah mencapai 16.110 kasus AIDS dan 6.554 kasus HIV. Sedangkan jumlah kematian akibat AIDS yang 17

tercatat sudah mencapai 3.362 orang. Dari seluruh penderita AIDS tersebut, 12.061 penderita adalah laki-laki dengan penyebaran tertinggi melalui hubungan seks (Depkes RI, 2008).

3. Etiologi Virus HIV yang termasuk dalam famili retrovirus genus lentivirus diketemukan oleh Luc Montagnier, seorang ilmuwan Perancis (Institute Pasteur, Paris 1983), yang mengisolasi virus dari seorang penderita dengan gejala limfadenopati, sehingga pada waktu itu dinamakan Lymphadenopathy Associated Virus (LAV). Gallo (national Institute of Health, USA 1984) menemukan Virus HTLVIII (Human T Lymphotropic Virus) yang juga adalah penyebab AIDS. Pada penelitian lebih lanjut dibuktikan bahwa kedua virus ini sama, sehingga berdasarkan hasil pertemuan International Committee on Taxonomy of Viruses (1986) WHO memberi nama resmi HIV. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan virus lain yang dapat pula menyebabkan AIDS, disebut HIV-2, dan berbeda dengan HIV-1 secara genetic maupun antigenic. HIV-2 dianggap kurang pathogen dibandingkan dengan HIV-1. Untuk memudahkan, kedua virus itu disebut sebagai HIV saja. 4. Cara Penularan HIV berada terutama dalam cairan tubuh manusia. Cairan yang berpotensial mengandung HIV adalah darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu (KPA, 2007c). Penularan HIV dapat terjadi melalui berbagai cara, yaitu : kontak seksual, kontak dengan darah atau sekret yang infeksius, ibu ke anak selama masa kehamilan, persalinan dan pemberian ASI (Air Susu Ibu). (Zein, 2006) a. Seksual Penularan melalui hubungan heteroseksual adalah yang paling dominan dari semua cara penularan. Penularan melalui hubungan seksual dapat 18

terjadi selama senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki dengan laki-laki. Senggama berarti kontak seksual dengan penetrasi vaginal, anal (anus), oral (mulut) antara dua individu. Resiko tertinggi adalah penetrasi vaginal atau anal yang tak terlindung dari individu yang terinfeksi HIV. b. Melalui transfusi darah atau produk darah yang sudah tercemar dengan virus HIV. c. Melalui jarum suntik atau alat kesehatan lain yang ditusukkan atau tertusuk ke dalam tubuh yang terkontaminasi dengan virus HIV, seperti jarum tato atau pada pengguna narkotik suntik secara bergantian. Bisa juga terjadi ketika melakukan prosedur tindakan medik ataupun terjadi sebagai kecelakaan kerja (tidak sengaja) bagi petugas kesehatan. d. Melalui silet atau pisau, pencukur jenggot secara bergantian hendaknya dihindarkan karena dapat menularkan virus HIV kecuali benda-benda tersebut disterilkan sepenuhnya sebelum digunakan. e.

Melalui transplantasi organ pengidap HIV

f. Penularan dari ibu ke anak Kebanyakan infeksi HIV pada anak didapat dari ibunya saat ia dikandung, dilahirkan dan sesudah lahir melalui ASI. g. Penularan HIV melalui pekerjaan: Pekerja kesehatan dan petugas laboratorium

Menurut WHO, terdapat beberapa cara dimana HIV tidak dapat ditularkan antara lain: a. Kontak fisik Orang yang berada dalam satu rumah dengan penderita HIV/AIDS, bernapas dengan udara yang sama, bekerja maupun berada dalam suatu ruangan dengan pasien tidak akan tertular. Bersalaman, berpelukan

19

maupun mencium pipi, tangan dan kening penderita HIV/AIDS tidak akan menyebabkan seseorang tertular.

b. Memakai milik penderita Menggunakan tempat duduk toilet, handuk, peralatan makan maupun peralatan kerja penderita HIV/AIDS tidak akan menular. c. Digigit nyamuk maupun serangga dan binatang lainnya. d. Mendonorkan darah bagi orang yang sehat tidak dapat tertular HIV. 5. Patogenesis HIV adalah retrovirus yang menggunakan RNA sebagai genom. Untuk masuk ke dalam sel, virus ini berikatan dengan receptor (CD4) yang ada di permukaan sel. Artinya, virus ini hanya akan menginfeksi sel yang memiliki receptor CD4 pada permukaannya. Karena biasanya yang diserang adalah sel T lymphosit (sel yang berperan dalam sistem imun tubuh), maka sel yang diinfeksi oleh HIV adalah sel T yang mengekspresikan CD4 di permukaannya (CD4+ T cell). Setelah berikatan dengan receptor, virus berfusi dengan sel (fusion) dan kemudian melepaskan genomnya ke dalam sel. Di dalam sel, RNA mengalami proses reverse transcription, yaitu proses perubahan RNA menjadi DNA. Proses ini dilakukan oleh enzim reverse transcriptase. Proses sampai step ini hampir sama dengan beberapa virus RNA lainnya. Yang menjadi ciri khas dari retrovirus ini adalah DNA yang terbentuk kemudian bergabung dengan DNA genom dari sel yang diinfeksinya. Proses ini dinamakan integrasi (integration). Proses ini dilakukan oleh enzim integrase yang dimiliki oleh virus itu sendiri. DNA virus yang terintegrasi ke dalam genom sel dinamakan provirus. Dalam kondisi provirus, genom virus akan stabil dan mengalami proses replikasi sebagaimana DNA sel itu sendiri. Akibatnya, setiap DNA sel 20

menjalankan proses replikasi secara otomatis genom virus akan ikut bereplikasi. Dalam kondisi ini virus bisa memproteksi diri dari serangan sistem imun tubuh dan sekaligus memungkinkan manusia terinfeksi virus seumur hidup (a life long infection). Spesifikasi HIV terhadap CD4+ T cell ini membuat virus ini bisa digunakan sebagai vektor untuk pengobatan gen (gene therapy) yang efisien bagi pasien HIV/AIDS. Soalnya, vektor HIV yang membawa gen anti-HIV hanya akan masuk ke dalam sel yang sudah dan akan diinfeksi oleh virus HIV itu sendiri. Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respon imun yang progresif. Kejadian infeksi HIV primer dapat dipelajari pada model infeksi akut Simian Immunodeficiency Virus ( SIV ). SIV dapat menginfeksi limfosit CD4+ dan monosit pada mukosa vagina.Virus dibawa oleh antigen presenting cells ke kelenjar getah bening regional. Pada model ini, virus dideteksi pada kelenjar getah bening dalam 5 hari setelah inokulasi. Sel individual di kelenjar getah bening yang mengekspresikan SIV dapat di deteksi dengan hibridisasi in situ dalam 7- 14 hari setelah inokulasi. Viremia SIV dideteksi 7-21 hari setelah infeksi . Puncak jumlah sel yang mengekspresikan SIV di kelenjar getah bening berhubungan dengan puncak antigenemia p26 SIV. Jumlah sel yang mengekspresikan virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan di hubungkan sementara dengan pembentukan respon imun spesifik. Koinsiden dengan menghilangnya viremia adalah peningkatan sel limfosit CD8. Walaupun demikian tidak dapat dikatakan bahwa respon sel limfosi CD8+ menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV. Replikasi HIV berada pada keadaan ‘ steady-state ‘ 21

beberapa bulan setelah infeksi . Kondisi ini bertahan relatif stabil selam beberapa

tahun,

namun

lamanya

sangat

bervariasi.

Faktor

yang

mempengaruhi tingkat replikasi HIV tersebut, dengan demikian juga perjalanan kekebalan tubuh pejamu, adalah heterogeneitas kapasitas replikatif virus dan heterogeneitas intrinsik pejamu. Antibodi muncul di sirkulasi dalm beberapa minggu setelah infeksi, namun secara umum dapat dideteksi pertama kali setelah replikasi virus telah nu un

p

‘steady state’. Walaupun antibodi ini umumnya

memiliki aktifitas netralisasi yang kuat melawan infeksi virus, namun ternyata tidak dapat mematikan virus. Patofisiologis Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Dari semua orang yang terinfeksi HIV sebagian berkembang masuk tahap AIDS pada 3 tahun pertama, 50% berkembang menjadi pasien AIDS sesudah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukkan gejala AIDS, dan kemudian meninggal. Perjalanan penyakit tersebut menunjukkan gambaran penyakit yang kronis, sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang juga bertahap. Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu setelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan, pembengkakan kelenjar getah bening, ruam, diare, atau batuk. Setelah infeksi akut, di mulailah infeksi HIV asimptomatik (tanpa gejala). Masa tanpa gejala ini umumnya berlangsung selama 8-10 tahun. Tetapi ada sekelompok kecil orang yang perjalanan penyakitnya amat cepat, dapat hanya sekitar 2 tahun, dan ada pula yang perjalanannya lambat (non-pogresor). Seiring dengan makin memburuknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan 22

menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenjar getah bening, diare, tuberculosis, infeksi jamur, herpes, dll.

Tanpa pengobatan ARV, walaupun selama beberapa tahu tidak menunjukkan gejala, secara bertahap sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi HIV akan memburuk, dan akhirnya pasien menunjukkan gejala klinik yang makin berat, pasien masuk tahap AIDS. Jadi yang disebut laten secara klinik (tanpa gejala), sebetulnya bukan laten bila ditinjau dari sudut penyakit HIV. Manifetasi dari awal dari kerusakan sistem kekebalan tubuh adalah kerusakan mikro arsitektur folikel kelenjar getah bening dan infeksi HIV yang luas di jaringan limfoid, yang dapat dilihat dengan pemeriksaan hibridisasi in situ.Sebagian besar replikasi HIV terjadi di kelenjar getah bening, bukan di peredaran darah tepi. Pada waktu orang dengan infeksi HIV masih merasa sehat, klinis tidak menunjukkan gejala, pada waktu itu terjadi replikasi HIV yang tinggi, 10 partikel setiap hari. Replikasi yang cepat ini disertai dengan mutasi HIV dan seleksi, muncul HIV yang resisten. Bersamaan dengan replikasi HIV, terjadi kehancuran limfosit CD4 yang tinggi, untungnya tubuh masih bias mengkompensasi dengan memproduksi limfosit CD4 sekitar 109 sel setiap hari. Perjalanan penyakit lebih progresif pada pengguna narkotika. Lebih dari 80% pengguna narkotika terinfeksi virus hepatitis C. Infeksi pada katup jantung juga adalah penyakit yang dijumpai pada odha pengguna narkotika dan biasanya tidak ditemukan pada odha yang tertular dengan cara lain. Lamanya penggunaan jarum suntik berbanding lurus dengan infeksi pneumonia dan tuberkulosis. Makin lama seseorang menggunakan narkotika suntik , makin mudah terkena pneumonia dan tuberkulosis. Infeksi secara bersamaan ini akan menimbulkan efek yang buruk. Infeksi oleh kuman penyakit lain akan menyebabkan virus HIV membelah dengan lebih cepat 23

sehingga jumlahnya akan meningkat pesat. Selain itu juga dapat menyebabkan reaktivasi virus di dalam limfosit T. Akibatnya perjalanan penyakitnya biasanya lebih progresif (Fauzi, 2005).

6. Manifestasi Klinik Menurut KPA (2007) gejala klinis terdiri dari 2 gejala yaitu gejala mayor (umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi): Gejala mayor: a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan 24

d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis e. Demensia/ HIV ensefalopati

Gejala minor: a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan b. Dermatitis generalisata c. Adanya herpes zoster multisegmental dan herpes zoster berulang d. Kandidias orofaringeal e. Herpes simpleks kronis progresif f. Limfadenopati generalisata g. Retinitis virus Sitomegalo Menurut Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) (2008), gejala klinis dari HIV/AIDS dibagi atas beberapa fase: a. Fase awal Pada awal infeksi, mungkin tidak akan ditemukan gejala dan tanda-tanda infeksi. Tapi kadang-kadang ditemukan gejala mirip flu seperti demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, ruam dan pembengkakan kelenjar getah bening. Walaupun tidak mempunyai gejala infeksi, penderita HIV/AIDS dapat menularkan virus kepada orang lain. b. Fase lanjut Penderita akan tetap bebas dari gejala infeksi selama 8 atau 9 tahun atau lebih. Tetapi seiring dengan perkembangan virus dan penghancuran sel imun tubuh, penderita HIV/AIDS akan mulai memperlihatkan gejala yang kronis seperti pembesaran kelenjar getah bening (sering merupakan gejala yang khas), diare, berat badan menurun, demam, batuk dan pernafasan pendek. c. Fase akhir 25

Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS. Ada beberapa Tahapan ketika mulai terinfeksi virus HIV sampai timbul gejala AIDS:

Tahapan HIV-AIDS a. Tahap 1: Periode Jendela 

HIV masuk ke dalam tubuh, sampai terbentuknya antibody terhadap HIV dalam darah



Tidak ada tanda-tanda khusus, penderita HIV tampak sehat dan merasa sehat



Test HIV belum bisa mendeteksi keberadaan virus ini



Tahap ini disebut periode jendela, umumnya berkisar 2 minggu - 6 bulan

b. Tahap 2: HIV Positif (tanpa gejala) rata-rata selama 5-10 tahun: 26



HIV berkembang biak dalam tubuh



Tidak ada tanda-tanda khusus, penderita HIV tampak sehat dan merasa sehat



Test HIV sudah dapat mendeteksi status HIV seseorang, karena telah terbentuk antibody terhadap HIV



Umumnya tetap tampak sehat selama 5-10 tahun, tergantung daya tahan tubuhnya (rata-rata 8 tahun (di negara berkembang lebih pendek)

c. Tahap 3: HIV Positif (muncul gejala) 

Sistem kekebalan tubuh semakin turun



Mulai muncul gejala infeksi oportunistik, misalnya: pembengkakan kelenjar limfa di seluruh tubuh, diare terus menerus, flu, dll



Umumnya berlangsung selama lebih dari 1 bulan, tergantung daya tahan tubuhnya

d. Tahap 4: AIDS 

Kondisi sistem kekebalan tubuh sangat lemah



Berbagai penyakit lain (infeksi oportunistik) semakin parah

7. Diagnosis Tes darah Tes untuk mengetahui antibodi HIV pertama tersedia pada 1985. Baru setelah tes dapat diperoleh, muncul berbagai pertanyaan tentang bagaimana cara memakai tes tersebut. Umumnya, orang dapat dibagi dalam dua kubu: mereka yang setuju dengan tes secara sukarela dan mereka yang mengusulkan tes wajib. Gagasan wajib melakukan tes ditolak oleh sebagian besar negara akibat biaya dan masalah logistik yang terkait.3 Tiga negara yang mewajibkan tes adalah Kuba (75 persen warga dites), Bulgaria (45 persen dites) dan bekas Uni Soviet (30 persen). Karena HIV tidak ditularkan melalui hubungan biasa sehari-hari (yaitu, bukan virus yang diangkut udara) 27

tetapi melalui perilaku tertentu, tes wajib untuk seluruh penduduk dilihat sangat mahal, secara ilmiah tidak dapat dibenarkan, dan dapat menimbulkan perlakuan tidak adil. Di negara lain, kelompok tertentu dijadikan sasaran, sering kali tanpa persetujuan dari yang bersangkutan. Kelompok ini mencakup narapidana, pekerja seks, pengguna narkoba dalam tempat pemulihan, dan wanita hamil. Penolakan terhadap tes HIV berarti program harus mengembangkan strategi untuk membujuk orang yang berisiko terinfeksi HIV untuk melakukan tes HIV karena akan bermanfaat untuk mereka. Orang yang mengusulkan tes sukarela secara luas menganggap bahwa jika seseorang mengetahui apakah ia terinfeksi HIV atau tidak akan menjadi unsur penting dalam mendorong terjadinya perubahan. Berarti, orang dengan HIV akan menerapkan penggunaan narkoba atau hubungan seks yang lebih aman untuk melindungi pasangannya, dan orang yang memakai narkoba bersamanya. Untuk mereka yang HIV-negatif, akan mendorong perubahan perilaku agar meyakinkan bahwa mereka tidak tertular HIV di masa yang akan datang. Sebaliknya, ada yang menganggap bahwa setiap orang yang menggunakan narkoba dengan jarum suntik dan melakukan seks yang tidak aman harus mengubah perilakunya, terlepas apakah mereka HIV-positif atau tidak. Karena pesannya sama, tes tidak dibutuhkan dan dapat meningkatkan perlakuan tidak adil, stigmatisasi dan pengucilan. Daripada melakukan tes secara massal, mereka mengusulkan program pendidikan massal sebagai gantinya. Banyak negara di Asia melakukan gabungan antara tes wajib, tes sukarela dan surveilans sentinel. Bagaimanakah tes HIV dipakai? Umumnya tes HIV dipakai dalam dua cara: untuk surveilans masyarakat (surveilans sentinel) dan untuk diagnosis perorangan. Surveilans 28

masyarakat biasanya dilakukan dengan melakukan tes intensif (skrining) terhadap kelompok kunci dalam masyarakat agar mengetahui luasnya penyebaran infeksi HIV. Ini dapat dilakukan dengan mengadakan skrining HIV pada perempuan hamil atau pasien IMS, agar mengetahui berapa yang terinfeksi HIV pada waktu tertentu: skrining ulangan di kemudian hari dapat menunjukkan cepatnya HIV menyebar dalam masyarakat tertentu itu. Orang yang dites dengan cara ini tidak diberitahukan hasil tesnya dan hasilnya juga anonim (tanpa nama). Tes perorangan adalah untuk mereka yang merasa mungkin telah terpajan oleh HIV melalui praktek penyuntikan, seks yang berisiko, atau dari transfusi darah. Tes seperti ini harus mencakup konseling prates dan pascates (untuk informasi lebih lanjut lihat ini). Melakukan tes memungkinkan orang untuk mengubah perilakunya sehingga mereka tidak menularkan virus itu (jika hasil tesnya positif) atau, jika hasil tes mereka negatif, untuk meyakinkan mereka supaya tidak tertular virus ini di masa mendatang. Tes juga bisa berarti bahwa orang mungkin mendapatkan saransaran berkaitan dengan kesehatan mereka, pengobatan untuk infeksi oportunistik seperti TB, dan informasi tentang bagaimana mengurangi kemungkinan menularkan virus pada bayinya yang belum lahir, saat melahirkan atau ketika menyusui. 8. Pencegahan dan Pengobatan Pencegahan 

Gunakan selalu jarum suntik yang steril dan baru setiap kali akan melakukan penyuntikan atau proses lain yang mengakibatkan terjadinya luka



Selalu menerapkan kewaspadaan mengenai seks aman (artinya : hubungan seks yang tidak memungkinkan tercampurnya cairan kelamin, karena hal ini memungkinkan penularan HIV)

29



Bila ibu hamil dalam keadaan HIV positif sebaiknya diberitahu tentang semua resiko dan kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi pada dirinya sendiri dan bayinya, sehingga keputusan untuk menyusui bayi dengan ASI sendiri bisa dipertimbangkan.

Ada tiga cara PSK: 

Puasa (atau abstinensi, tidak melakukan hubungan seks)



Setia (Melakukan prinsip monogami yaitu tidak berganti-ganti pasangan dan saling setia kepada pasangannya)



Kondom (Untuk yang melakukan hubungan seksual yang mengandung risiko, dianjurkan melakukan seks aman termasuk menggunakan kondom)

Ada dua hal yang perlu diperhatikan: 

Semua alat yang menembus kulit dan darah (jarum suntik, jarum tato, atau pisau cukur) harus disterilisasi dengan benar



Jangan memakai jarum suntik atau alat yang menembus kulit bergantian dengan orang lain

Pengobatan Berbagai pengobatan telah diterapkan untuk penyembuhan AIDS. Yang banyak dipraktikkan sampai saat ini adalah pengobatan dengan obat kimia (chemotherapy). Obat-obat ini biasanya adalah inhibitor enzim yang diperlukan untuk replikasi virus, seperti inhibitor reverse transcriptase dan protease. Zidovudin-lebih dikenal dengan AZT-adalah obat AIDS yang pertama kali digunakan. Obat yang merupakan inhibitor enzim reverse transciptase ini mulai digunakan sejak tahun 1987. Setelah itu dikembangkan inhibitor protease seperti indinavir, ritonavir, dan nelfinavir. Sampai saat ini Food and Drug istration (FDA) Amerika telah mengizinkan penggunaan sekitar 20 jenis obat-obatan. Pada umumnya, pemakaian obat-obat ini adalah dengan kombinasi 30

satu sama lainnya karena pemakaian obat tunggal tidak menyembuhkan dan bisa memicu munculnya virus yang resisten terhadap obat tersebut. Pemakaian obat kombinasi menjadi standar pengobatan AIDS saat ini, yang disebut highly active antiretroviral threrapy (HAART). Walaupun demikian, cara ini juga masih belum efektif. 

Zidovudin (ZDV) : Merupakan analog nukleosida, dan bekerja pada enzim reverse transcriptase. CDC telah menyarankan pemakaian obat ini untuk infeksi HIV. Dosis: 500-600 mg/hari, pemberian setiap 4 jam @ 100 mg,



Didanosin (DDI) : Belum ada rekomendasi pemberian DDI sebagai terapi pertama, melainkan dipakai bila penderita tidak toleran terhadap ZDV, atau sebagai pengganti ZDV dimana ZDV sudah amat lama dipakai, atau bila pengobatan dengan ZDV tidak mendapatkan hasil. Dosis: 2x100 mg, setiap 12 jam (BB<60 Kg) atau 2x125 mg, setiap 12 jam (BB>60 Kg)



Dideoxycytidine (DDC, Zalcitabine): Diberikan sebagai kombinasi dengan ZDV, tetapi belum cukup pengalaman untuk pemakaian tersebut. Dosis: 0,03 mg/KgBB, diberikan setiap 4 jam.



Obat-obat lain: Berbagai jenis obat antiretroviral dikembangkan namun masih dalam taraf penelitian. Yang cukup menjanjikan ialah derivat HEPT dan TIBO, yang menghambat HIV-1 secara sangat spesifik, namun tidak HIV-2. Senyawa ini bekerja pada enzim reverse transcriptase. Vaksin untuk mencegah penularan HIV sampai saat ini belum diketemukan.



Terapi kombinasi : Banyak ahli cenderung mempergunakan terapi kombinasi ZDV dengan obat antiretroviral lain, misalnya:

Triple:

Saquinavir 1800 mg/hari (Ro.31-8959), ZDV 600 mg/hari, DDC 2,5 mg/hari. Double: DDC+ZDV, DDC+saquinavir. Terapi kombinasi terbukti memberikan hasil lebih baik dan mengurangi kemungkinan timbulnya resistensi virus terhadap obat-obat antiretroviral tersebut.

31

Terapi gen Pendekatan lain yang dilakukan adalah terapi gen. Artinya, pengobatan dilakukan dengan mengintroduksikan gen anti-HIV ke dalam sel yang terinfeksi HIV. Gen ini bisa berupa antisense dari dari salah satu enzim yang diperlukan untuk replikasi virus tersebut atau ribozyme yang berupa antisense RNA dengan kemampuan untuk menguraikan RNA target. Antisense yang diintroduksikan dengan vektor akan menjalani proses transkripsi menjadi RNA bersamaan dengan messenger RNA virus (mRNA). Setelah itu, RNA antisense ini akan berinteraksi dengan mRNA dari enzim tersebut dan mengganggu translasi mRNA sehingga tidak menjadi protein. Karena enzim yang diperlukan untuk replikasi tidak berhasil diproduksi, otomatis HIV tidak akan berkembang biak di dalam sel. Sama halnya dengan antisense, ribozyme juga menghalangi produksi suatu protein tapi dengan cara menguraikan mRNA-nya Pendekatan yang dilakukan dengan fokus RNA ini juga bagus dilihat dari segi imunologi karena tidak mengakibatkan respons imun yang tidak diinginkan. Hal ini berbeda dengan pendekatan melalui protein yang menyebabkan timbulnya respons imun di dalam tubuh. Untuk keperluan terapi gen seperti ini, dibutuhkan sistem pengiriman gen yang efisien yang akan membawa gen hanya kepada sel yang telah dan akan diinfeksi oleh HIV. Selain itu, sistem harus bisa mengekspresikan gen yang dimasukkan (gen asing) dan tidak mengakibatkan efek yang berasal dari virus itu sendiri. Untuk memenuhi syarat ini, HIV itu sendiri penjadi pilihan utama.

32

HIV sebagai vector Pemikiran untuk memanfaatkan virus HIV sebagai vektor dalam proses transfer gen asing ini diwujudkan pertama kali pada tahun 1991 oleh Poznansky dan kawan-kawan dari Dana-Farber Cancer Institute Amerika. Setelah itu penelitian tentang penggunaan HIV sebagai vektor untuk terapi gen berkembang pesat. Wenzhe Ho dari The Children Hospital of Philadelphia bekerja sama dengan Julianna Lisziewicz dari National Cancer Institute berhasil menghambat replikasi HIV di dalam sel dengan menggunakan anti-tat, yaitu antisense tat protein (enzim yang esensial untuk replikasi HIV). Sementara itu, beberapa grup juga berhasil menghambat perkembangbiakan HIV dengan menggunakan ribozyme. Hal yang penting lagi dalam sistem ini adalah tingkat ekspresi gen yang stabil. Dari hasil percobaan dengan tikus, sampai saat ini telah berhasil dibuat vektor yang bisa mengekspresikan gen asing dengan stabil dalam jangka waktu yang lama pada organ, seperti otak, retina, hati, dan otot. Walaupun belum sampai pada aplikasi secara klinis, aplikasi vektor HIV untuk terapi gen bisa diharapkan. Hal ini lebih didukung lagi dengan penemuan small interfering RNA (siRNA) yang berfungsi menghambat ekspresi gen secara spesifik. Prinsipnya sama dengan antisense dan ribozyme, tapi siRNA lebih spesifik dan hanya diperlukan sekitar 20 bp (base pair) sehingga lebih mudah digunakan. Baru-baru ini David Baltimore dari University of California Los Angeles (UCLA) berhasil menekan infeksi HIV terhadap human T cell dengan menggunakan siRNA terhadap protein CCR5 yang merupakan co33

receptor HIV. Dalam penelitian ini, HIV digunakan sebagai sistem pengiriman gen. Semoga metode ini dapat segera digunakan untuk pengobatan AIDS di seluruh dunia. Penatalaksanaan stadium lanjut Pada stadium lanjut, tingkat imunitas penderita sudah sangat menurun dan banyak komplikasi dapat terjadi, umunya berupa infeksi oportunistik yang mengancam jiwa penderita. Zidovudin (ZDV) Pada stadium lanjut ZDV juga cukup banyak memberikan manfaat. Pada keadaan penyakit yang berat dosis ZDV diperlukan lebih tinggi, agar dapat menembus ke susunan syaraf pusat (SSP). Dosis dan pemberian belum ada kesepakatan, tetapi sebagai dosis awal pada penderita dengan berat badan 70 Kg, diberikan ZDV 1000 mg, dalam 4-5 kali pemberian. Pengobatan infeksi oportunistik Infeksi HIV merupakan infeksi kronis yang kompleks sehingga memerlukan perawatan multidisipliner, para spesialis, konselor dan kelompok-kelompok pendukung lainnya. Umumnya pada stadium yang lebih lanjut lanjut, bila sekali muncul infeksi maka jarang bersifat tunggal tetapi beberapa macam infeksi bersamaan. Keadaan ini memerlukan pengobatan yang rumit. Bila sudah timbul keadaan yang demikian maka sebaiknya penanganan penderita dilakukan oleh sebuah tim. Perawatan fase terminal Sampai saat ini dapat dinyatakan bahwa AIDS adalah penyakit fatal, belum dapat disembuhkan. Oleh karena itu penderita yang kita rawat akhirnya akan sampai pada fase terminal sebelum datangnya kematian.

34

Pada fase terminal, dimana penyakit sudah tak teratasi, pengobatan yang diberikan hanyalah bersifat simptomatik dengan tujuan agar penderita merasa cukup enak, bebas dari rasa mual, sesak, mengatasi infeksi yang ada dan mengurangi rasa cemas.

Tabel beberapa jenis infeksi oportunistik dan keganasan serta obatobatannya. Infeksi oportunistik dan keganasan

Obat yang dipakai

Pneumocystis carinii (P)

Trimethoprim+sulfamethoksasol+dapson

Toxoplasma gondii Candidiasis Cryptococcus Neoformans Histoplasmosis Coccidioidomycosis Mycobacterium tuberculosis

Pyrimetamin+sulfadiazine Flukonazol atau Amphotericine B IV Amphotericine B IV Amphotericine B Amphotericine B Triple drug sekurangnya 9 bulan. Bila dengan double drug (tanpa isoniazid atau rifampisin) pengobatan harus diberikan minimal 18 bulan.

Herpes virus Cytomegalo virus Cryptoccocc sporidiosis Isosporiasis Multifocl leukoenselopati progresif Kanker oportunistik:

Aksiklovir Ganciclovir, Foscarnet Somastitatin analogues Trimethoprim+Sulfamethoksazol Aksiklovir, Sitarabin Sitostatik sistemik/lokal, radio terapi

Kaposi Limfoma Non Hodgkin

Sitostatik dalam regimen CHOP

B. Diare 35

1. Definisi Definisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan kosistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Diare umumnya dibagi menjadi diare akut dan diare yang berkepanjangan (kronis dan/atau persisten). Diare kronis dan diare persisten sering kali dianggap suatu kondisi yang sama. Ghishan menyebutkan diare kronis sebagai suatu episode diare lebih dari 2 minggu, sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh Walker-Smith et al, didefinisikan sebagai diare persisten. Di lain pihak, dasar etiologi diare kronis yang berbeda diungkapkan oleh Bhutta dan oleh The American Gastroenterological Association. Definisi diare kronis menurut Bhutta adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar disebabkan diare akut bekepanjangan akibat infeksi (Soenarto, 2010). Menurut WHO, diare yang berlangsung >14 hari dibagi menjadi diare kronik dan diare persisten. Disebut diare kronik bila diare berlangsung >14 hari namun tidak disebabkan oleh infeksi; sedangkan diare persisten adalah bila diare berlangsung >14hari dan disebabkan oleh infeksi. Dalam beberapa literatur juga disebutkan istilah-istilah lain yang termasuk diare kronik antara lain protracted diarrhea, diare intraktabel, prolonged diarrhea, dan chronic non spesific diarrhea. Protracted diarrhea adalah diare yang berlangsung >14 hari dengan tinja cair dan f

u n

≥4 kali per hari. Diare intraktabel adalah diare yang timbul

berulang kali dalam waktu singkat misalnya 1-3bulan. Prolonged diarrhea adalah diare yang berlangsung >7 hari. Chronic nonspesific diarrhea adalah diare yang berlangsung >3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak disertai tanda-tanda infeksi maupun malabsorpsi. 2. Epidemiologi 36

Insiden diare persisten di beberapa negara berkembang berkisar antara 7-15% setiap tahun dan menyebabkan kematian sebesar 36-54% dari

keseluruhan

kematian

akibat

diare.

Meskipun

penelitian

epidemiologis mengenai diare persisten masih terbatas, sebuah studi komunitas di Bangladesh menunjukan bahwa secara keseluruhan angka kejadian diare persisten masih belum menurun secara bermakna dalam rentang tahun 1980-1992. Di Indonesia, prevalensi diare persisten/kronis sebesar 0,1% dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 611 bulan (Walker, 2002). 3. Etiologi Diare kronik dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun sering tidak ditemukan penyebab spesifiknya. Diare kronik pada masa bayi dapat disebabkan oleh sindrom malabsorpsi pasca gastroenteritis, intoleransi susu sapi/protein kedelai, defisiensi disakaridase sekunder, atau fibrosis kistik. Pada masa kanak-kanak, etiologi diare kronik antara lain diare kronik non spesifik, defisiensi disakaridase sekunder, giardiasis, sindrom malabsorpsi gastroenteritis, penyakit celiac (glutensensitive enteropathy), atau fibrosis kistik. Pada masa adolesen, etiologi diare kronik antara lain irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, giardiasis, ataupun intoleransi laktosa. Klasifikasi penyebab diare kronik (Sujono Hadi, 2002): 1. Kelainan di saluran makan a. kelainan di lambung atau gastrogenous dapat disebabkan oleh tumor, pasca gastrektomi, vagotomi. b. kelainan di usus halus atau enterogenous seperti enteristis regionalis dan enterokolitis, gangguan absorpsi, divertikulus c. kelainan di usus besar seperti kolitis ulserosa kronik 2. Karena penyakit infeksi a.

infeksi parasit (amoba, Balantidium koli) 37

b.

infeksi bakteri ( Sigela, Salmonela, E. coli )

c.

infeksi virus: entero virus, HIV

d.

infeksi jamur: monilia

3. Kelainan di luar saluran makan

2. Patogenesis Pathogenesis diare kronis melibatkan berbagai faktor yang sangat kompleks.

Pertemuan

Commonwealth

Association

of

Pediatric

Gastrointestinal and Nutrition (CAPGAN) menghasilkan suatu konsep patogenesis diare kronis yang menjelaskan bahwa paparan berbagai faktor predisposisi, baik infeksi maupun non-infeksi akan menyebabkan rangkaian proses yang pada akhirnya memicu kerusakan mukosa usus dan mengakibatkan diare kronis. Seringkali diare kronis dan diare persisten tidak dapat dipisahkan, sehingga beberapa referensi hanya mengunakan salah satu istilah untuk menerangkan kedua jenis diare tersebut. Meskipun sebenarnya definisi diare persisten dan diare kronis berbeda, namun kedua jenis diare tersebut lebih sering dianggap sebagai diare oleh karena infeksi (Ghishan, 2007).

Diare Infeksius

Malnutrisi sejak awal

Pengobatan diare yang tidak optimal dan terlambat

Defisiensi imun Infeksi diare yang berulang Malnutrisi mikronutrien (mis. Zinc dan vit A) Diare berkepanjangan

Diare persisten dan enteropati

38

Gambar 1. Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten. Sumber: Bhutta Gambar 1 menunjukan perjalanan diare akut menjadi diare persisten. Dijelaskan bahwa faktor seperti malnutrisi, defisiensi imun, defisiensi mikronutrien, dan ketidaktepatan terapi terapi diare menjadi faktor risiko terjadinya diare berkepanjangan (prolonged diarrhea). Pada akhirnya prolonged diarrhea akan menjadi diare persisten yang memiliki konsekuensi enteropati dan malabsorbsi nutrisi lebih lanjut. Dua faktor utama mekanisme diare kronis adalah faktor intralumen dan faktor mukosal. Faktor intralumen berkaitan dengan proses pencernaan dalam lumen, termasuk gangguan pankreas, hepar, dan brush border membrane. Faktor mukosal adalah faktor yang mempengaruhi pencernaan dan penyerapan, sehingga berhubungan dengan segala proses yang mengakibatkan perubahan integritas membran mukosa usus, ataupun gangguan pada fungsi transport protein. (Walker, 2002). Secara umum patofisiologi diare kronis/persisten digambarkan secara jelas oleh Ghishan, dengan membagi menjadi 5 mekanisme: sekretoris,

osmotik,

mutasi

protein

transport

membran

apikal,

pengurangan luas permukaan anatomi, dan perubahan motilitas usus. a. Sekretoris Pada diare sekretoris, terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif dari sel kripta akibat mediator intraseluler seperti cAMP, cGMP, dan Ca2+. Mediator tersebut juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel villi usus. Hal ini berakibat cairan tidak dapat terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara massif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda khas yaitu volume tinja 39

yang banyak (> 200 ml/24 jam), konsistensi tinja yang sangat cair, konsentrasi ion Na+ dan Cl- >70 mEq, dan tidak berespon terhadap penghentian makanan. Contoh penyebab diare sekretoris adalah Vibrio cholera dimana bakteri mengeluarkan toksin yang mengaktivasi cAMP dengan mekanisme yang telah disebutkan sebelumnya. b. Osmotik Diare dengan mekanisme osmotik bermanifestasi ketika terjadi kegagalan proses pencernaan dan/atau penyerapan nutrient dalam usus halus sehingga zat tersebut akan langsung memasuki colon. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik di lumen usus sehinga menarik cairan ke dalam lumen usus. Contoh klasik dari jenis diare ini adalah diare akibat intoleransi laktosa. Absennya enzim laktase karena berbagai sebab baik infeksi maupun non-infeksi yang didapat (sekunder) maupun bawaan (primer), menyebabkan latosa terbawa ke usus besar dalam keadaan tidak terserap. Karbohidrat yang tidak terserap ini kemungkinan akan dimanifestasi oleh mikroflora sehingga terbentuk laktat dan asam laktat. Kondisi ini menimbulkan tanda dan gejala khas yaitu pH <5, bereaksi positif terhadap substansi reduksi, dan berhenti dengan penghentian konsumsi makanan yang memicu diare. c. Mutasi Protein Transport Mutasi protein CLD (Congenital Chloride Diarrhea) yang mengatur pertukaran ion Cl-/HCO3- pada sel brush border apical usus ileo-colon, berdampak pada gangguan absorpsi Cl- dan menyebabkan HCO3- tidak tersekresi. Kemudian mengganggu proses absorpsi Na+. Kadar Cl- dan Na+ yang tinggi di dalam usus memicu terjadinya diare dengan mekanisme osmotik. Kadar klorida serum rendah, sedangkan kadar klorida di tinja tinggi. d. Pengurangan Luas Permukaan Anatomi Usus

40

Oleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu seperti necrotizing enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit Crohn, dan lain-lain, diperlukan pembedahan, bahkan pemotongan bagian usus yang kemudian menyebabkan short bowel syndrome. Diare dengan patogenesis ini ditandai dengan kehilangan cairan dan elektrolit yang massif, serta malabsorbsi makro dan mikronutrien. e. Perubahan Pada Gerakan Usus Perubahan usus akibat berbagai kondisi seperti malnutrisi, skleroderma, obstruksi usus dan diabetes mellitus, mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih di usus. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan menyebabkan dekonjugasi garam empedu yang berdampak meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada mekanisme diare sekretorik. Perubahan gerakan usus pada diabetes mellitus terjadi akibat neuropati saraf otonom, misalnya saraf adrenergik yang pada kondisi normal berperan sebagai antisekretori dan/atau proabsorbtif cairan usus, sehingga gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjadinya diare. Patogenesis terjadinya proses diare kronik sangat kompleks dan multipel. Patogenesis utama pada diare kronik adalah kerusakan mukosa usus, yang menyebabkan gangguan digesti dan transportasi nutrien melalui mukosa.

41

Defisiensi Imun

Infeksi & overgrowth bakteri

Kerusakan epitel usus

Laktase

Protease

Malnutrisi

Hepar dekonjugasi & dehidroksilasi asam empedu

ATP-ase

Atrofi mukosa lambung & villi usus Gastrin, HCl, pepsin, sekretin

Maldigesti/ malabsorpsi nutrien

Sekresi & motilitas

Tekanan osmotik koloid

Diare Kronik

Pankreas Pankreozimin & polipeptida pankreas

Absorpsi protein asing

Alergi sensitisasi

42

3. Diagnosis Evaluasi pada pasien dengan diare kronis/persisten meliputi: a. Anamnesa Anamnesis harus dapat menggali secara jelas perjalanan penyakit diare, antra lain berapa lama diare sudah berlangsung dan frekuensi berak. Selain itu anamnesis juga bertujuan untuk mengetahui faktorfaktor risiko penyebab diare, antara lain riwayat pemberian makanan atau susu, ada tidaknya darah dalam tinja anak, riwayat pemberian obat dan adanya penyakit sistemik. Anamnesis pada diare kronik sangat penting bukan saja untuk mengetahui lamanya diare tetapi juga untuk mengungkap etiologi diare kronik, derajat beratnya malabsorpsi, menemukan penyakit yang mendasari terjadinya diare kronik, menentukan derajat malnutrisi, dan failure to thrive. Status nutrisi penderita harusdiidentifikasi melalui anamnesis makanan dalam tiga hari terakhir. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain onset dan durasi

diare;

gambaran

memperberat/memperingan;

feses kualitas

dan

faktor-faktor

feses

(warna,

yang bau,

konsistensi,volume, adanya darah/lendir/makanan yang tidak dicerna); adanya demam atau gejala-gejala lain yang berhubungan; riwayat gastroenteritis, konstipasi, riwayat pneumonia sebelum onset diare kronik; riwayat perjalanan atau paparan infeksi; riwayat pengobatan; atau riwayat keluarga. Penderita juga dianamnesis tentang jumlah dan jenis cairan yang diminum setiap hari. Diare non spesifik kronik perlu dicurigai pada penderita yang banyak minum cairan berkarbonat atau

43

jus buah-buahan >150 mL/kg/24 jam dan tidak disertai gangguan pertumbuhan dan parameter tinggi badan. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada diare kronis/persisten harus mencakup perhatian khusus pada penilaian status dehidrasi, status gizi, dan status perkembangan anak. Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi status hidrasi penderita, berat badan, tinggi badan, indikator pertumbuhan; kulit apakah disertai edema, ikterus, pucat, rash kemerahan, jari tabuh; paru-paru apakah disertai mengi atau crackles; abdomen apakah nyeri, adanya massa (feses, abses, tumor, organomegali); dan rektum apakah disertai tanda-tanda penyakit perianal, prolaps rekti, hirschprung ,atau konstipasi. c. Pemeriksaan Laboratorium 

Pemeriksaan Darah Pemeriksaan darah standar meliputi pemeriksaan hitung darah lengkap, elektrolit, ureum darah, tes fungsi hati, vitamin B12, folat, kalsium, ferritin, laju endap darah, dan protein C-reaktif.



Pemeriksaan Tinja Pemeriksaan tinja spesifik antara lain meliputi tes enzim pankreas, seperti tes fecal elatase, untuk kasus yang diduga sebagai insufisiensi pankreas. pH tinja <5 atau adanya substansi yang mereduksi

pemeriksaan

tinja,

membantu

mengarahkan

kemungkinan intoleransi laktosa dengan mekanisme yang telah dijelaskan

sebelumnya.

Kultur

tinja

diperlukan

unutk

menyingkirkan kemungkinan infeksi protozoa, seperti giardiasis, dan amebiasis yang banyak dikaitkan dengan kejadian diare persisten. Pemeriksaan

feses

merupakan

langkah

penting

dalam

investigasi diare kronik. Bagian feses yang paling penting untuk 44

diperiksa adalah cairan yang terkandung dalam feses. Spesimen feses

harus

pemeriksaan.

disimpan Untuk

dalam

kulkas

pemeriksaan

sebelum

dilakukan

feses

dianjurkan

kultur

menggunakan specimen feses segar. Adanya darah dalam pemeriksaan makroskopis feses menandakan inflamasi kolon. Warna feses sangat penting dianalisis kecuali disertai darah. Occult testing

bermanfaat

untuk

mengetahui

adanya

perdarahan

mikroskopik. Pada pemeriksaan mikroskopik juga perlu diperiksa adanya leukosit, telur/parasite seperti Giardia, amuba, atau kriptosporidia 

Sweat chloride test, deteksi malabsorpsi lemak, elektrolit feses, osmolalitas feses; pemeriksaan phenophthalein, magnesium sulfat, fosfat feses; breath hydrogen test. Sweat chloride test bermanfaat untuk menyingkirkan fibrosis kistik. Pengumpulan feses selama 72 jam merupakan syarat untuk mengetahui adanyamalabsorpsi lemak

bila

sweat

chloride

test

negatif.

Pemeriksaan

phenolphthalein, magnesium sulfat, dan fosfat berguna untuk mengetahui apakah diare akibatpenggunaan yang salah laksatif (diare factitia). Breath hydrogen test berguna untuk menentukan malabsorpsi karbohidrat. Breath hydrogen test untuk glukosa atau laktulosa bermanfaat untuk diagnosis pertumbuhan bakteri. Hidrogen

dihasilkan

dari

fermentasi

bakteri

dari

karbohidrat;hidrogen akan meningkat pada pertumbuhan bakteri dan intolerans laktosa. Breath hydrogen test akan mencapai puncaknya dua jam setelah pertumbuhan bakteridan 3-6 jam pada pasien dengan defisiensi laktasa atau insufisiensi pancreas. Membedakan defisiensi laktosa dan insufisiensi pancreas adalah dengan

pemberian

enzim

pancreas;

metode

ini

akan

menurunkanbreath hydrogen 45

4. Terapi Penatalaksanaan diare kronik terutama difokuskan pada penyakit yang mendasarinya. Menurut Suraatmaja, penatalaksanaan diare kronik meliputi tiga langkah sebagai berikut:

1) Rehidrasi enteral/parenterala. a. Tanpa malnutrisi Penderita

diare

kronik

yang

mengalami

dehidrasi

ringan/sedang tetap diupayakan memberikan terapi rehidrasi oral, bila perlu cairan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum per oral secara adekuat. Oralit efektif untuk sebagian besar penderita diare kronik. Pada sebagian kecil penderita mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa) sehingga diare menjadi berat. Pada kasus demikian perlu dilakukan rehidrasi intravena. Cara pemberian rehidrasi intravena sama dengan pemberian pada diare akut. b. Dengan malnutrisi Cairan yang diberikan adalah resomal, bila perlu dengan sonde. Infus hanya diberikan dalam keadaan dehidrasi berat/syok dan muntah yang tidak terkendali. Cairan infus yang digunakan untuk penderita diare kronik dengan malnutrisi adalah DG 10% (banyak mengandung kalium). Pantau ketat untuk mencegah kelebihan cairan dengan perhatian khusus pada tanda-tanda edema dan produksi urin. 2) Terapi nutrisi Tujuan terapi nutrisi pada penderita diare kronik adalah agar pertumbuhan dan perkembangan tetap berlangsung optimal. Nutrisi sedapat mungkin diberikan per oral karena lebih murah, efek samping minimal, dan rehabilitasi mukosa jauh lebih cepat dan sempurna bila 46

diberikan nutrisi intraluminal. Nutrisi yang diberikan harus lengkap, berkualitas

tinggi,

dan

maldigesti/malabsorpsi

mudah

yang

dicerna

kemungkinan

mengingat dialami

adanya penderita.

Makanan yang diberikan sedikit-sedikit tapi sering. . 3) Medikamentosa. a.

Antibiotika Antibiotika pada umumnya tidak dianjurkan bahkan berbahaya karena dapat mengubah atau menimbulkan overgrowth flora usus sehingga diare bertambah berat. Jika diperlukan, berikan sesuai dengan hasil biakan dan tes resistensi. Pengalaman selama 25 tahun di Brazil menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dan/atau

obat-obat

lain

secara

rutin

pada

diare

kronik

(diarepersisten) tidak bermanfaat untuk mengontrol diare. b.

Obat antidiare 1) Adsorben Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine). Obat ini untuk pengobatan diare atas dasar kemampuanya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. 2) Antimotilitas Contoh

loperamidhydrocloride,

diphenoxylate

dengan

atropine, tincture opiii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek 47

sedative pada dosis normal. Tidak satupun dari obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare. 3) Bismuth subsalicylate Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dngan diare akut sebanya 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan. 5. Diare Kronis Pada Kondisi Khusu a. Diare kronis pada Infeksi HIV Diare kronis merupakan salah satu manifestasi klinis yang banyak dijumpai pada penderita HIV. Studi Zaire menunjukan bahwa insidensi diare persisten lima kali lebih tinggi pada anak-anak dengan status HIV seropositif. Faktor penting yang meningkatkan kerentanan anak-anak dengan HIV terhadap kejadian diare persisten adalah jumlah episode diare akut sebelumnya. Setiap episode diare akut pada pasien HIV meningkatkan risiko 1,5 kali untuk terjadinya diare persisten. Parthasarathy (2006) mengemukakan bahwa skrining yang dilkukan di India menunukan 4,1% anak dengan diare persisten berstatus HIV seropositif. Meskipun patogenesis virus HIV dalam menyebabkan diare belum diketahui secara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus HIV terkait dengan perubahan status imunitas. Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4, IgA sekretorik, dan peningkatan CD8 lamina propria. Perubahan keadaan ini memacu pertumbuhan bakteri. Berbagai patogen dari kelompok virus, bakteri, dan parasit dapat menyebabkan diare persisten pada HIV. Attili et al (2006) menyebutkan bahwa parasit yang terbanyak dijumpai pada penderita HIV dengan diare persisten adalah Entamoeba histolytica (17,1%). Insidensi infeksi oportunistik ini meningkat pada keadaan kadar CD4 48

yang rendah. Schmidt (1997) mengemukakan bahwa microsporodia adalah parasit terbanyak penyebab diare perssiten pada HIV. Parasit ini menyebabkan pemendekan dan pengurangan luas permukaan villi usus, meskipun kondisi ini juga didapatkan pada pasien-pasien HIV tanpa gejala diare persisten. Selain itu, insidensi defisiensi laktase lebih tinggi pada pasien HIV dengan infeksi microsporidiasis. Grohmann

et

al

(1993)

menyatakan

bahwa

Astrovirus,

Picobirnavirus, Calicivirus, dan Adenovirus adalah enterovirus terbanyak pada HIV dengan diare. b. Diare Kronis pada keganasan Beberapa tumor yang dapat menghasilkan hormon yang secara langsung menstimulasi sekresi usus dan menyebabkan diare. Ada pula tumor yang dapat menyebabkan gangguan pada absorpsi nutrien dan berdampak pada diare. Pada pancreatic cholera, terbentuk neoplasma sel endokrin pada pankreas yang menghasilkan suatu neurotransmitter dan memicu terjadinya sekresi berlebihan di usus. Pada sindrom carcinoid, terbentuk tumor carcinoid yang mensekresi serotonin,

bradikinin,

prostaglandin,

dan

substansi

P

yang

kesemuanya menstimulus proses sekresi di usus. Karsinoma meduller tiroid menghasilkan kalsitonin yang menstimulus sekresi di usus, menyebabkan sekitar 30% penderita karsinoma tersebut mengalami diare. Diare pada keganasan juga berhubungan dengan efek samping kemoterapi. Kemoterapi menyebabkan peradangan membran mukosa traktus gastrointestinal (mukositis). Agen-agen kemoterapi yangs erring berkaitan dengan diare adalah 5-Fluorouracil dan Irinotecan. 5Fluorouracil menginduksi diare melalui peningkatan rasio jumlah kripta terhadap villi, sehingga meningkatkan sekresi cairan ke lumen usus.

49

DAFTAR PUSTAKA

1.

Brooks, Geo. F., Butel, Janet S., dan Morse, Stephen A., 2005. AIDS dan Lentivirus. Dalam: Sjabana, Dripa, ed. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Salemba Medika; 292-300.

2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. HIV/AIDS Ancaman Serius Bagi Indonesia. Pusat Komunikasi Publik, Sekretariat Jendral Departemen Kesehatan. 3. Kelompok Kerja HIV-AIDS, 2007. Remaja Dinilai Rentan Tertular HIV. Jakarta: Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso. Diperoleh dari: http://www.aids-rpiss.com 4. Yatim, Danny Irawan, 2006. Dialog Seputar AIDS. Jakarta: PT Gramedia Widiasarana Indonesia; 5 5. Muninjaya, A.A. Gde, 1999. Tiga Cara Untuk Pencegahan AIDS. Dalam: AIDS di Indonesia: Masalah dan Kebijakan Penanggulangannya. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 29-32. 6.

Djoerban, Zubairi dan Djauzi, Samsuridjal, 2006. HIV/AIDS di Indonesia. Dalam: Sudoyo, Aru. W, dkk., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.IV jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 18031807.

7.

Fauci, Anthony S., dan Lane, H. Clifford, 2005. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders. In: Kasper, Dennis S., ed. Harrison’s Principles of Internal Medicin 16th edition. United States of America: Mc Graw Hill;1076, 2372-2390.

8. Zein, Umar, dkk., 2006. 100 Pertanyaan Seputar HIV/AIDS Yang Perlu Anda Ketahui. Medan: USU press; 1-44.

50

9. Soenarto, Yati. Diare kronis dan Diare Persisten. Buku Ajar GastroenterologiHepatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Cetakan kedua. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hlm: 121-133. 10. Moh I. Indonesia: Demographic and Health Survey. Jakarta: Government of Indonesia. 2003. 11. Ghishan RE. Chronic Diarrhea. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition. WB Saunders, Philadelphia. 2007. 12. Walker-Smith J, Barnard , Bhutta Z et al. Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002; 33. 13. Bhutta ZA. Persistent Diarrhea in Deveoping Countries. Ann Nestle. 2006; 64: 39-47 14. Thomas ED, Fortes A, Green C. Guideline For The Investigation of Chronic Diarrhea. 2nd edition. GAD. 2003; 52: V1-V15. 15. Budiwiarti, TE. Pengaruh Pemberian Bubur Refeeding Tempe Terhadap Diare pada Anak Diare Akut usia 6-24 bulan si RS Dr. Cipto Mangkusumo, FK UGM. 2005 16. Badruddin SH, Hendricks KM, Bhuttha ZA, Snyder JD. Dietary risk factors associated with acute and persistent diarrhea in children in Karachi, Pakistan. Am J Clint Nutr. 2000; 54: 745-749.

51

LAMPIRAN

52