Catatan Perkembangan Terintegrasi 5p4h59

RM : Nama : Jenis Kelamin: P/ L Tgl Lahir :

RS Mardi Waluyo Jl. Jend Sudirman No 156 Metro

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tgl/jam

PROFESI

Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksana pasien ( Ditulis dg format SOAP, disertai target yg terukur, evaluasi hasil, Tata laksana dituliskan dlm assesmen , Harap dibubuhkan nama dan paraf akhir catatan)

23/5/14

Perawat

S: Sesak nafas

Instruksi tenaga kesehatan termasuk Pasca Bedah/ Prosedur ( Instruksi ditulis dg rinci dan jelas)

Verivikasi DPJP ( Bubuhkan nama, paraf tgl, jam ) DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan

1.1 Auskultasi paru kanan dan kiri 1.2 atur posisi semi fowler 1.3 Lakukan chest fisioterapi 1.4 Lakukan Suction

NAMA / PARAF PERAWAT

O: Compos mentis, akral hangat , CRT >2”, S: 36 C, N: 100x/mnt, PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg Sat O2 : 90 %, terpasang Oksigen 2 – 3 liter, skret aktif kental, ronchi (+) Whezing (-) Terapi yang diberikan ceftriaxon 2x1gr, Gentamicin 1 x 20 Mg A: 1. Ketidakefektifan bersihan Jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif P : 1. Ketidak efektifan bersihan jalan Nafas

2. Pola nafas tidak efektif

1. 2. 3. 4.

Atur posisi ½ duduk Kaji bunyi nafas Jaga kepatenan jalan nafas Pertahankan pemberian o2

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

RM : Nama : Jenis Kelamin: TGL Lahir :

RS Mardi Waluyo Jl. Jend Sudirman No 156 Metro

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tgl/jam

PROFESI

23/5/1 4

Perawat

Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksana pasien ( Ditulis dg format SOAP, disertai target yg terukur, evaluasi hasil, Tata laksana dituliskan dlm assesmen , Harap dibubuhkan nama dan paraf akhir catatan)

Lapor dokter : O : Compos metis, akral hangat , CRT >2”, S: 36 C, N: 100x/mnt, PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg Sat O2 : 90 %, terpasang Oksigen 2 – 3 liter, skret Aktif kental, ronchi (+) Whezing (-) P: --------------------------------

KONFIRMASI

Instruksi tenaga kesehatan termasuk Pasca Bedah/ Prosedur ( Instruksi ditulis dg rinci dan jelas)

S: Situasion : apa yg terjadi B:Background : apa yg melatar belakangi kondisi klinis pasien A: Assessment Apa yg anda fikirkan ttg masalah tsb R:Recommendatio n Apa yg anda lakukan utk menyelesaikan masalah tsb.

1. 2. 3.

Verivikasi DPJP ( Bubuhkan nama, paraf tgl, jam ) DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan

Nama / paraf perawat pelapor

.......... .......... ..........

RS MARDI WALUYO METRO

NAMA & TANDA TANGAN PEMBERI INSTRUKSI

(..............................................)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas