Cerere Tip Pentru Solicitarea Formularului European E 104 13274s

CERERE ELIBERARE FORMULAR EUROPEAN E 104

CĂTRE Casa de Asigurari de Sanatate a

Stimată Doamnă Presedinte-Director General,

Prin prezenta formulez o cerere prin care solicit să îmi fie eliberat Formularul European E 104, conform prevederilor Ordinului 592/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea in cadrul sistemului de asigurari de sanatate din Romania a formularelor emise in aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate social in raport cu lucratorii salariati, cu lucratorii independenti si cu familiile acestora care se deplaseaza in cadrul Comunitatii, precum si a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1408/71 Prezenta cerere reprezintă în acelasi timp si o declaratie pe proprie raspundere prin care certific datele personale mentionate mai jos. 1. Denumirea institutiei destinatare 1.1. Adresa institutiei destinatare 2. Numele si prenumele persoanei care solicita formularul 2.1. Data nasterii 2.2. Nume anterioare 2.3. Cod Numeric Personal (CNP): 3. Persoana asigurata a exercitat o activitate 3.1. Pentru persoanele salariate

□ Salariata □ Independenta in statul...................... Numele ultimului angajator: Adresa ultimului angajator: Angajatori anteriori (nume si adresa):

3.2. Pentru persoanele care desfasoara activitati independente

Ultima activitate independenta:

Activitati independente anterioare:

4. Pentru a rezolva cererea introdusa de dumneavoastra va rugam sa ne mentionati perioada in care doriti totalizarea perioadelor de asigurare, de munca sau de resedinta 5. Solicit acest formular pentru acoperirea riscului

□

Incepand cu ..............

□

Boala-maternitate

Nota: Punctul 4 se va completa numai in cazul in care solicitantul reia / incepe activitatea pe teritoriul Romaniei. Anexez prezentei cereri urmatoarele documente: □ copie BI/CI sau certificat de nastere, dupa caz □ copie a cartii de munca ,in cazul lucratorului salariat □ copie de pe cererea/contract de asigurare incheiat cu CAS MTCT si copie de pe ultima chitanta eliberata de CAS MTCT pentru plata contributiei la FNUASS, in cazul lucratorului independent □ orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate

Semnătura solicitantului ...................................... Adresa in Romania: Telefon: Fax: Email: Data depunerii cererii: