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24• Jornadas 15-25,2010

Cervicalgia

Introducción El término cervicalgia hace referencia a la presencia de dolor en la columna cervical. En sí mismo constituye un síntoma y no un diagnóstico. Su uso como tal obedece en muchos casos a la dificultad para determinar la causa del mismo. Además, en ocasiones la cervicalgia tiene un origen multifactorial y resulta complicado delimitar las responsabilidades sobre el mismo. Para enfrentarnos al paciente afecto de dolor cervical es necesario establecer unas correctas bases diagnósticas y esto se consigue mediante conocimientos anatómicos y funcionales de la columna cervical y siendo capaces de llevar a cabo una adecuada historia clínica y exploración física dirigidas.

Incidencia y Prevalencia La cervicalgia constituye para algunos autores una causa frecuente de consulta médica tanto en atención primaria como en atención especializada. Se considera que más de la mitad de la población padecerá algún episodio de dolor cervical en algún momento de su vida, y que más de un tercio consultan por presentar síntomas de más de 6 meses de evolución o de carácter recidivante (1 ). Es menos frecuente que el lumbar, pero sin embargo puede llegar a afectar a alrededor del 2835% de la población (2). Hay autores que cifran entre el 23-70% el número de individuos que lo ha padecido o lo va a padecer (3). Después del dolor lumbar, es la causa más frecuente de absentismo laboral (4). Puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos sexos, si bien existen ciertas variaciones relacionadas con el proceso que ocasiona el dolor cervical. Así, la aparición en edades precoces orienta más a unas lesiones y la tardía a otras (3).

Clasificación Existe una clara dificultad a la hora de poder clasificar la cervicalgia. Existen modelos de clasificación muy diversos: basados únicamente en el dolor, basados en factores etiológicos o basados en la CID-10. Clasificación según el dolor: desde un punto de vista práctico es muy útil. Valorando el dolor pueden, a su vez, considerarse los siguientes aspectos:

• Características del dolor Debe considerarse el dolor mecánico y el dolor inflamatorio (5). La cervicalgia mecánica se caracteriza por empeorar con la movilización y mejorar con el reposo funcional. Suele permitir el descanso nocturno, ya que no interrumpe el sueño. En muchas ocasiones puede identificarse una causa desencadenante que puede ser una mala postura o un esfuerzo intenso. Es intermitente y suele recidivar frente a estímulos parecidos y se relaciona con la actividad. En muchos casos se atribuye a un proceso degenerativo (espondilosis cervical). pero conviene recordar que el dolor cervical por artrosis se da sólo cuando la artropatía degenerativa es importante. Los cambios leves o moderados no suelen producir síntomas y la causa más frecuente de cervicalgia mecánica se debe a contracturas musculares. La cervicalgia inflamatoria o no mecánica es mucho menos frecuente e incluye un diagnóstico diferencial más amplio. Por lo general no cede con el reposo funcional de la columna y puede alterar el descanso nocturno. Este tipo obliga a pensar en causas inflamatorias, infecciosas o tumorales. • Tiempo de duración del dolor El tiempo de duración de la cervicalgia permite otra clasificación en cervicalgia aguda (menos de 6 semanas). cervicalgia subaguda (entre 6 semanas y tres meses) y cervicalgia crónica (más de 3 meses). Esta evolución nos permitirá un mejor diagnóstico diferencial y un correcto plan terapéutico. • Localización del dolor Deberemos diferenciar entre el dolor localizado, el dolor referido y el dolor irradiado. El dolor localizado se percibe en la misma zona cervical sin extenderse a otras áreas. El dolor referido se percibe en zonas distintas al del origen. Así,

puede presentarse dolor en la zona precordial y tener su origen en la columna cervical. • Distribución del dolor Para varios autores de acuerdo con la localización y la distribución de la cervicalgia y los síntomas asociados, pueden establecerse tres síndromes cervicales distinguibles (6): Cervicalgia posterior: dolor de localización cervical y hasta la fosa supraclavicular o torácica alta y no está irradiado. Asocia factores mecánicos y posturales con frecuencia. Incluye tortícolis espasmódico y la espondiloartrosis. Esta cervicalgia posterior es lo que Maigne denomina disturbio o trastorno vertebral menor. Cervicocefalalgia: asociado a dolor en diferentes zonas de la cabeza y acompañado muy frecuentemente por mareos, vértigos y acúfenos. Asocia factores psicosociales. En este grupo se incluyen: Síndrome Barré-Lieou: basado en la irritación del nervio simpático posterior que acompaña a la arteria vertebral en el cuello. Insuficiencia vértebra-basilar: clínicamente similar al anterior, pero basado en placas de ateromas o malformaciones, y causantes de drop-atacks. Puede ser senil o presenil. Cefaleas cervicales: con franca influencia psicógena. Cefalea occipito-supra-orbitaria. Cefalea occipital (neuralgia de Arnold): irritación del ramo posterior de C2. Cefalea aurícula-temporal: obliga a un diagnóstico diferencial con la neuralgia del trigémino. Cervicobraquialgia: Neuralgia cérvicobraquial: distribución metamérica. · Cervicobraquialgias inespecíficas: sin causa irritativa primaria del nervio. Aquí se incluyen las pseudorradiculalgias como: síndrome miofascial o síndrome del desfiladero torácico. • Clasificación etiológica Cuadros sistémicos: con focalidad cervical y extracervical. Procesos inflamatorios: Polimialgia reumática Espondiloartropatías: espondilitis anquilosante idiopática, artritis psoriásica, síndrome de Reiter y otras artritis reactivas, artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartropatías indiferenciadas y espondiloartropatías juveniles. Artritis reumatoide Artritis reumatoide juvenil Arteritis de células gigantes Procesos infecciosos: · Espondilitis infecciosa · Discitis infecciosa Procesos tumorales: · Primarios: benignos (osteoma osteoide, hemangioma, neurofibroma, meningioma) y malignos (mieloma múltiple). · Metastásicos: mama, próstata, riñón, tiroides, melanoma. Procesos metabólicos Osteoporosis Enfermedad de Paget Procesos neurológicos: Síndrome Parsonage-Turner Síndromes congénitos: síndrome de Klippei-Feil o sinostosis cervical congénita (malformación de la charnela cráneo-cervical, fusión de varias vértebras, alteraciones auditivas, cardiacas asociadas entre otras). Otros: Síndrome miofascial y fibromialgia. Cuadros locales: con manifestaciones exclusivamente cervicales Procesos traumáticos: Latigazo cervical · Fracturas cervicales

XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ

Luxaciones cervicales Procesos degenerativos Espondilosis Espondilodiscartrosis Anomalías congénitas: espondilolistesis congénita, hemivértebras cervicales, fusiones/sinostosis vertebrales unilaterales, bilaterales, múltiples. Síndrome desfiladero torácico. Cuadros referidos: afectación de las cúpulas pleurales (tumor de Pancoast), cardiopatía isquémica (Infarto agudo de miocardio, angina), disección del cayado aórtico y grandes vasos, esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectación ganglionar cervical, colecistitis por colelitiasis, etc. • CID-10 y CIF Recientemente en la Guía de Práctica Clínica publicada en 2008 por la Asociación Americana de Terapia Física se agrupan los códigos relacionados con la patología cervical dentro de la Clasificación Internacional de las Enfermedades-10 (CID en su versión 10) y paralelamente se agrupan los códigos primarios de la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF): códigos funcionales, códigos estructurales y códigos de actividades y participación (7).

Diagnóstico y Valoración Historia Clínica La realización de una correcta historia clínica es de importancia fundamental en el estudio de la columna cervical. Es un paso imprescindible en la consecución del diagnóstico de una cervicalgia. En el caso de nuestra especialidad, debe ir dirigido a confirmar el proceso sindrómico de cervicalgia de origen osteomuscular y a excluir causas potencialmente graves de dolor cervical. Anamnesis Una correcta anamnesis aumenta la prevalencia de hallazgos positivos en la exploración física, aunque no influye en la valoración global del paciente con cervicalgia (10). Se considerará inicialmente la edad del paciente. La aparición precoz de los síntomas orienta hacia patología discal, mientras que la espondiloartrosis no suele manifestarse clínicamente hasta los 60 años, a pesar de la evidencia radiológica de alteraciones espondilóticas en el40%de la población mayor de 45 años (3). La incidencia no varía en cuanto al sexo en el caso de radiculopatía cervical, pero existen diferencias en la cervicalgia crónica relacionada con la espondilosis y síndrome miofascial, más frecuente en mujeres (3). Incluiremos los antecedentes personales y familiares del paciente. Dentro de estos antecedentes podemos encontrar alguna clave diagnóstica. La historia clínica nos permite analizar el dolor a través de los datos de su aparición, localización, intensidad, características, irradiación, agravantes y atenuantes. También habrá que considerar la repercusión del dolor en las actividades diarias del paciente. El interrogatorio debe dirigirse a los aspectos más relevantes . La forma de aparición del dolor, su localización y la zona de irradiación orientan el diagnóstico. Los cuadros de aparición aguda no traumáticos indican generalmente patología radicular provocada por el desplazamiento del disco intervertebral. En el latigazo cervical aparece un cuadro de cervicalgia subaguda a las 24-48 horas del accidente. El dolor relacionado con espondilosis cervical se centra en tejidos blandos paravertebrales y dorsales altos, mientras que el provocado por irritación radicular se irradia al dermatoma correspondiente en las extremidades superiores. Si bien el dolor es el síntoma que marca la cervicalgia, esta puede acompañarse de otros síntomas y signos que nos orienten hacia el diagnóstico y excluyan otras causas. De esta forma en la historia clínica ha de recogerse la presencia de todos los síntomas que el paciente refiera. Se interroga al paciente sobre la posible pérdida de destreza manual y alteraciones sutiles del equilibrio o de la marcha, síntomas iniciales de la mielopatía cervical. Otros síntomas neurológicos, como la pérdida de control de esfínteres, resultan raros como forma de inicio e indican afectación grave. Las dificultades de deglución o alteraciones en la voz orientan hacia procesos neurológicos de mayor gravedad. La clínica vegetativa, como cefalea, náuseas, vómitos, cuadros vertiginosos y mareos, acompañan ocasionalmente al latigazo cervical y en menor medida a cuadros de espondiloartrosis. La aparición de procesos dolorosos similares previos es característica de las alteraciones espondilóticas evolucionadas, la afectación radicular y el síndrome

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miofascial. Debe realizarse un interrogatorio sobre gestos habituales de la vida diaria y actividad laboral y de ocio. La valoración de posturas mantenidas o movimientos de repetición durante estas actividades orientan hacia una sobrecarga facetaria o lesión muscular. Es útil medir la intensidad del dolor mediante una escala analógica visual (EVA), tanto en la valoración inicial como en el seguimiento clínico. Una visión más didáctica de los signos y síntomas que pueden manifestarse en relación con patología de la columna cervical, sería: Locales: Dolor Contractura muscular Rigidez Actitudes posturales Irradiados: Vía ascendente: (vascular y simpático) se incluye cefalea, mareos, vértigo, náuseas, vómitos, diaforesis o hiperhidrosis, síncopes, drop-atacks, diplopía, acúfenos, oculalgia. Vía transversa : (radicular y vascular) irradiación metamérica del dolor, de parestesias, debilidad, atrofia muscular en MMSS, Fenómeno de Raynaud, ingurgitación venosa, alteración de los pulsos, claudicación de los MMSS. Vía descendente: (medular) debilidad y atrofia en MMSS e 11, signo de ~Hermitte, parestesias, alteraciones de los reflejos, alteración de la marcha (ataxia), alteración de los esfínteres. Como vemos, el conjunto de signos y síntomas que pueden acompañar a una cervicalgia es muy amplio. Además el origen de estos síntomas es tan próximo como lo están anatómicamente todas las estructuras cervicales. Ocasionalmente la sintomatología puede, incluso, no ajustarse a esta distribución y presentar, por ejemplo dolor de connotaciones neuropáticas o sin trayecto radicular o metamérico definido en su irradiación; al igual que las alteraciones sensitivas asociadas.

Examen Físico La exploración física de la columna cervical debe estandarizare de manera esquemática con unos datos básicos. Luego se irá incorporando más información de acuerdo con la orientación que se establezca con la anamnesis y pruebas complementarias: • Inspección Incluye la observación y el análisis de la actitud cervical en reposo. Se analizará la postura en cuanto a modificaciones recientes, si es antiálgica, si se acompaña de cifosis dorsal. Si el paciente se mueve en bloque. Si hay lateralización aislada o junto con rotación. Si hay alteraciones oculares asociadas. Las alteraciones del movimiento, y la presencia de amiotrofias o de fasciculaciones de la musculatura paravertebral y de los superiores. La valoración de la atrofia de la eminencia hipoténar tiene una alta fiabilidad para el diagnóstico de radiculopatía cervical baja (11 ). Se valoran la posible asimetría de los hombros, las cinturas escapulares o articulaciones esternoclaviculares que reflejen la alteración del eje del raquis. El análisis de la marcha puede evidenciar alteraciones relacionadas con mielopatía cervical o enfermedades del sistema nervioso central. • Palpación Se realiza la palpación de eminencias óseas en busca de puntos dolorosos: apófisis espinosas, facetas, articulación acromioclavicular, esternoclavicular y corredera bicipital. Se palpan las uniones interóseas, los ligamentos interespinosos posteriores y los puntos gatillos (trigger points) en los cuadros de dolor miofascial : inserción occipital de trapecio y paravertebrales, trapecio superior, romboides, redondo menor y elevador de la escápula. También se deben palpar las masas musculares en busca de puntos dolorosos o contracturas. No hay que olvidar la exploración de cadenas ganglionares cervicales en busca de masas o adenopatías que orienten hacia un proceso tumoral o infeccioso. De la misma forma no sería excesivo una palpación tiroidea. Sin embargo, las revisiones sistemáticas de muestran que la palpación de tejidos blandos tiene poca fiabilidad (11 ), con una sensibilidad del 82%, especificidad del 79%, valor predictivo positivo del62% y valor predictivo negativo del91 %(12). El consenso en el procedimiento de exploración, el entrenamiento previo de los examinadores o el empleo de sujetos asintomáticos no mejoran la fiabilidad de los procesos de palpación. En la valoración metodológica de la palpación la




ausencia de valores de referencia aceptables condiciona resultados de baja validez y reproducibilidad (13). aunque es importante destacar que la fiabilidad de la palpación está a la altura de la auscultación pulmonar o cardiaca. • Movilidad cervical Consiste en la valoración de la movilidad activa, pasiva y segmentaría. Se puede utilizar un inclinómetro o un goniómetro para ofrecer mayor reproducibilidad y fiabilidad en las medidas. Sin embargo no son técnicas habituales. Se valora también la aparición de parestesias, dolor o disestesias en los superiores en cada uno de los movimientos explorados: flexión, extensión, rotaciones e inflexiones laterales. Puede usarse la estrella de Maigne para su representación esquemática (difícil adaptación a los nuevos soportes informáticos de historia clínica). Existe una baja sensibilidad para la valoración visual del rango articular y un bajo valor predictivo positivo, lo que indica que no es capaz de identificar áreas de rigidez articular. Todos los investigadores coinciden en que existe una limitación de movilidad en los pacientes con cervicalgia y en que su exploración reproduce el dolor. Balance muscular: consiste en la valoración de la fuerza muscular paravertebral cervical y dorsal utilizando el conocimiento anatómico sobre localización, origen e inserción muscular. Existe una disminución de fuerza en la musculatura paravertebral en los pacientes con cervicalgia, Se valora la fuerza muscular máxima en cada movimiento. La medición parece ser fiable y reproducible (14). Es recomendable que se realice preferiblemente con un dinamómetro isométrico. La valoración manual de la fuerza, aunque se definió como un arte perdido por la falta de reproducibilidad y fiabilidad, está siendo objeto de estudios que demuestran su validez clínica (15). • Exploración neurológica básica Inicialmente debe integrarse la valoración del balance muscular, con la alteración eventual de los reflejos osteotendinosos y las alteraciones de la sensibilidad que pueden aparecer en los MMSS. De esta forma determinaremos la existencia o no de radiculopatias cervicales. Para ello podemos hacer uso de la siguiente tabla:

RAÍZ (ESPACIO)

DEBILIDAD

REFLEJOS

SENSIBILIDAD

C5 (C4-C51

Deltoides Bíceps Bíceps Braquiorradial

Bicipital

Hombro

Bicipital Estilorradial

Lateral antebrazo y dedos 1° y 2° Central antebrazo 3° dedo

C6 (C5-C6)

C7 (C6-C7)

es (C7-D11

Tríceps Extensores de antebrazo 1° dedo, Intrínseca de la mano

Tricipital

Cúbito-pronador

Borde cubital, 4° y 5° dedos

• Deben ser objeto de valoración Balance muscular de las extremidades: la valoración del balance muscular debe extenderse a MMSS e 11, de manera analítica si fuera necesario y siempre de forma bilateral. La realización con dinamómetro ha demostrado una aceptable fiabilidad, al igual que la manual y es recomendable en la práctica clínica. Sensibilidad: es el dato más subjetivo por las dificultades en el método de evaluación y la interpretación personal de los pacientes. Debe ser comparativa bilateralmente. Una hipoestesia franca en un territorio orienta hacia una patología radicular. La alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva aparece con frecuencia en la mielopatía crónica o grave. Reflejos osteotendinosos y de irritación de la vía piramidal (Hoffmann, reflejo cutáneo plantar). Todos deben valorarse de manera bilateral y comparada. Reflejos osteotendinosos: puede aparecer una hipo/arreflexia tendinosas en las lesiones de nervio o de raíz. La asimetría de los reflejos resulta provechosa para orientar hacia una lesión radicular. A pesar de ser el signo clínico más objetivo de radiculopatía, sólo debe considerarse en el contexto clínico. La

exaltación de los reflejos de forma bilateral y con aumento de área, la aparición del signo de Babinski en inferiores o la presencia de un signo de Hoffman positivo orienta hacia una compresión medular. Otros datos a incluir en caso de sospechas específicas: estudio del tono muscular, del equilibrio estático y dinámico, de la marcha, pares craneales, funciones superiores, etc. • Pruebas de provocación Existen multitud de pruebas exploratorias directa o indirectamente relacionadas con la columna cervical. Entre las más frecuentes se encuentran: Prueba o test de Jackson: compresión axial con inclinación lateral, comprime agujero de conjunción. Prueba o test de spurling: golpeo axial son inclinación lateral, disminuye también el agujero de conjunción. Test de Soto-Hall: prueba cervical inespecífica, busca dolor ósea o ligamentosa. Paciente en decúbito flexión anterior de la cabeza dirección mentón esternón y con propulsión pasiva del examinador de la cabeza y bloqueo del esternón. Maniobra de O'Donoghue: diferencia dolor ligamentoso del muscular. Movilidad lateral pasiva cervical y posterior contracción isométrica. El dolor en una u otra actividad orienta al origen. Prueba de tracción cervical: con apoyo manual mentoniano y occipital diferencia entre dolor radicular y ligamentoso/muscular, con un teórico aivio del primero. Maniobras de irritación de raíces cervicales: llamadas como "Lasegue" braquial, las hay para raíces superiores e inferiores. Para las superiores: abducción y supinación del antebrazo y flexión dorsal de la muñeca y dedos, luego rotación externa y extensión del codo y luego paciente mira aliado contrario. Para las raíces inferiores: abducción del brazo con flexión del codo y flexión palmar de la muñeca, rotación externa del hombro con flexión máxima del codo y lateralización de la cabeza aliado contrario. Otras pruebas específicas: síndrome de desfiladero torácico.

Signos de Alarma Son las alteraciones que indican un posible origen maligno del cuadro clínico. • Signos orientativos hacia la patología neoplásica Síndrome constitucional, dolor de predominio nocturno, dolor progresivo a pesar del tratamiento físico, adenopatías no asociadas a procesos infecciosos y síndrome de Horner por afectación del vértice pulmonar. • Signos que orientan hacia patología del SNC Cefalea de reciente comienzo o que ha modificado sus características recientemente en relación con insuficiencia vértebrobasilar, alteraciones de la marcha, pérdida del control de esfínteres o hiperreflexia debido a mielopatía o afectación del SNC. La amiotrofia generalizada o la pérdida de fuerza simétrica en las extremidades superiores obliga a descartar polirradiculitis o enfermedades del SNC. • Signos de patología infecciosa Dolor de predominio nocturno y dificultad para la deglución que orienta hacia patología prevertebral ocupante de espacio. • Signos de patología inflamatoria Dolor de predominio nocturno, mucho tiempo de evolución episódica, sinovitis, artralgias o mialgias generalizadas. La presencia de estos signos de alarma conllevaría el inmediato inicio de estudios selectivos, físicos y complementarios para detectar su origen.

Pruebas Complementarias Hay pruebas que son de uso habitual y otras que se solicitarán ante la sospecha o la necesidad de descartar diagnósticos diferenciales. • Analítica Su solicitud no suele ser una intervención inicial. Se realizará ante la sospecha de una causa de cervicalgia subyacente que puede exponerse a través de parámetros analíticos. Como solicitud básica se incluirá: hemograma y velocidad de sedimentación globular (VSG). En la Bioquímica: fosfatasa alcalina, antígeno


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Cervicalgia

específico prostático (PSA) y fosfatasa ácida, proteinograna, proteinuria de Bence-Jones, proteína C reactiva (PCR). Otros datos específicos serían el factor reumatoide (FR) o el antígeno de histocompatibilidad HLA B-27 (espondiloartropatías seronegativas) o HLA DR4 (polimialgia reumática). • Radiología simple Es la técnica clásica de evaluación inicial de la patología cervical, e incluye dos proyecciones la anteroposterior y la proyección lateral, que siempre debe incluir al menos hasta la C7. Como ventajas se considera la accesibilidad de la prueba y el bajo coste de la misma. Sin embargo, presenta grandes inconvenientes: complejidad de las estructuras a evaluar, consecuente superposición de planos y la exposición de radiaciones ionizantes en zona potencialmente peligrosa (tiroides). Sus indicaciones principales son: patología degenerativa y la evaluación inicial del paciente traumatológico. De todas formas en el caso del traumatismo cervical (sospecha de esguince cervical) existen cinco criterios clínicos para la exclusión de la exploración radiológica con elevada rapidez (17): ausencia de dolor en la línea media posterior, ausencia de déficit neurológico, nivel de conciencia normal, no evidencia de intoxicación que pueda enmascarar un cuadro doloroso y ausencia de lesiones concomitantes dolorosas que puedan en mascarar la clínica cervical. En los casos de radiculopatía tiene la radiografía simple baja sensibilidad y especificidad y está limitado el valor predictivo de los cambios degenerativos encontrados en la radiología simple (3). Existen otras proyecciones con utilidades más específicas: transoral para valoración de la odontoides, dinámicas en flexión y en extensión para valorar la inestabilidad grosera y la relación atloodontoidea, y las oblicuas que permiten observar los espacios intervertebrales, agujeros de conjunción y desarrollo osteofitario en los forámenes. • Tomografía computerizada (TC) Es una técnica tomográfica, es decir visualización de cortes anatómicos, obtenidos por medio de rayos X, por lo tanto, al igual que en la radiología convencional, istra radiaciones potencialmente letales. Sus ventajas son que es una técnica rápida que permite la visualización de toda la columna en pocos segundos, lo que es muy útil para la valoración de enfermos agitados o con bajo nivel de conciencia (situación frecuente en politraumatizados). La indicación prínceps de la TC cervical es la valoración inicial del paciente politraumatizado severo. La última generación de TC, helicoidales o volumétricos, permite la visualización simultánea de varios planos espaciales, de gran utilidad para estructuras anatómicamente complejas como la columna cervical. Permite un estudio selectivo del atlas y axis, suponiendo en determinados casos el mejor abordaje de imagen (17). Proporciona excelente visualización de estructuras osteoarticulares, asi como de los tejidos blandos cervicales, permitiendo una valoración de la patología muscular y visceral óptima. Permite la detección de patología extraaxial de manera apropiada. No está indicada en lesiones intrínsecas medulares. • Resonancia magnética (RM) Es una técnica tomográfica que no usa radiaciones ionizantes. Presenta una excelente resolución tisular, con óptima capacidad multiplanar que requiere generalmente tiempo prolongados de estudio, con dificultad para la monitorización de constantes del paciente ya que requiere aparataje especialmente diseñado para la exposición a campos magnéticos. Se trata de una técnica de elección para la valoración de patología neurológica. Las indicaciones de la RM cervical incluyen la evaluación de: patología degenerativa, enfermedades neurológicas propiamente dichas, así como las complicaciones postraumáticas y la posible afectación neurológica de otro tipo de enfermedades. En la valoración de la patología degenerativa, dada la gran prevalencia de la misma, se debe restringir el uso de la imagen por RM a la evaluación de las complicaciones neurológicas, valorando el comprom iso de espacio, y la afectación de las estructuras neurales, permitiendo discriminar entre la mielopatía cervical y la mielomalacia. Ofrece valores del 40-60% de sensibilidad para reconocer las alteraciones leves del disco intervertebral junto con una alta tasa de falsos positivos obliga a que el resultado se interprete siempre en el contexto clínico del paciente. Recordar que se ha identificado alteraciones anatómicas en la columna cervical en personas completamente asintomáticas. En este sentido, se ha observado en RM discopatía degenerativa en el 86-89% de varones y mujeres mayores de 60 años libres de síntomas. En esta misma población se ha llegado a encontrar en el 7,6% de los pacientes una compresión clara de la médula espinal (18).

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Los estudios de mielografía y mielo TC han quedado relegados salvo en los casos de imposibilidad de aplicación de otros técnicas. • Medicina Nuclear La prueba más frecuentemente solicitada para el ~studio de patología relacionada con la columna cervical es la Gammagrafía Osea. Esta prueba informa de acuerdo con la presencia de: patrones basados en lesiones hipo o hipercaptantes, únicas o múltiples, con o sin deformidad de la conformación del hueso normal. Respecto a la sensibilidad y especificidad: lo frecuente es que las alteraciones gammagráficas se pongan de manifiesto cuando la radiografía es aún normal. En menos del 3% de pacientes con una enfermedad ósea la gammagrafía ósea no mostrará alteración alguna (falsos negativos). A pesar de su baja especificidad es muy utilizada para: evidenciar lesiones prerradiológicas, evaluar la extensión de una determinada alteración esquelética y realizar un seguimiento a largo plazo. En el estudio de la columna cervical, las aplicaciones de la gammagrafía ósea son múltiples:

APLICACIONES GAMMAGRÁFICAS EN LA COLUMNA CERVICAL Tumores óseos primitivos

Hiperparatiroidismo

Raquitismo

Metástasis

Osteopatía hipertrófica

Osteomalacia

Fracturas por sobrecarga

Osteoporosis

Seguimiento artroplastias

Infecciones

Osteopoiquilia

SDRC

Osteonecrosis

Osteogénesis imperfecta

Sinovitis

Enfermedad de Pagel

Acromegalia

• Estudios neurofisiológicos Los estudios que van a ayudar en el diagnóstico diferencial de la columna cervical son: Electroneuro/miografía (ENMG): que evalúa raíces nerviosas, plexo/nervios periféricos. Se realizan estudios electromiográficos con aguja (proporciona mayor rendimiento diagnóstico, pero con el inconveniente de examinar sólo el componente motor- raíz anterior- y únicamente detectando la lesión cuando adquiere cierta gravedad). estudios de conducción motora o de conducción sensitiva (ayudan al diagnóstico de radiculopatía y al diferencial con otros procesos neurógenos: mononueropatías compresivas, polineuropatía, plexopatía, etc.) y las respuestas tardías (onda F, reflejo H9). Potenciales evocados somestésicos (PESS): estudia los cordones posteriores medulares. Explora la vía somestésica propioceptiva ascendente hasta el cortex contralateral. Estimulación magnética transcraneal (EMTC): que valora la vía piramidal. Herramienta del estudio de las vías motoras centra les de carácter no invasivo e indoloro, con ausencia de efectos colaterales y molestias para el paciente. Útil en la demostración y cuantificación de alteraciones del haz piramidal, tanto a nivel cerebra l como medular, logrando identificar el nivel de la lesión cervical teniendo utilidad por tanto en la patología mecánicocompresiva medular. Los Potenciales Evocados Motores son una aplicación tras estimulación magnética. Los potenciales motores tiene una mayor sensibilidad que los sensitivos a la hora de va loración de mielopatías y radiculopatías.

Escalas de valoración funcional en la columna cervical Se han descrito numerosas escalas específicas, habitualmente en forma de cuestionarios autoaplicados para valorar la incapacidad por dolor cervical. El Northwick Park Neck Pain Ouestionnaire o Cuestionario de dolor cervical de Northwick Park es una de las escalas más utilizadas y la única adaptada al castellano (19, 20). Se trata de un sencillo cuestionario autoaplicado (el paciente lo puede cumplimentar por sí mismo sin que sea necesaria la presencia de un investigador). Está basado en la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Incluye nueve cuestiones relacionadas con actividades de la vida diaria que pueden verse afectadas por el



G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. j.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ

Cervicalgia

Tratamiento de la cervicalgia El manejo terapéutico de la cervicalgia debe realizarse bajo dos perspectivas ineludibles. La primera es la orientación etiológica, es decir tratar en la medida de lo posible la causa de la misma, como es lógico, en aquellos casos en los que se logre identificar. La otra perspectiva es el abordaje multimodal. Normalmente va a ser precisa la puesta en práctica de más de un elemento terapéutico para lograr el control de la cervicalgia. • Tratamiento Farmacológico Ha de ir encaminado al control de los síntomas más relevantes: dolor y componentes neuropáticos, contractura muscular, manifestaciones ansioso-depresivas, trastornos del equilibrio. En consecuencia deberemos plantear cuatro grandes grupos farmacológicos: Dolor y componentes neuropáticos Analgésicos: en cuadros leves o moderados, paracetamol (3 gr/día) sólo o en combinación con codeína en proporción 500/30 mg (3 comp/día). En situaciones de mayor intensidad tramado! (50-100 mg/6-8 horas) o combinaciones de paracetamol y tramado! (500-37,5 mg/6-8 horas). Metamizol puede ser una alternativa puntual500 mg/8 horas. Antiinflamatorios: habitualmente prescritos son ibuprofeno (600 mg/12 horas). aceclofenaco (100 mg/12 horas). diclofenaco (50 mg/12 horas). derivados nicotínicos (125 mg/6 horas), naproxeno 500mg/12 horas, inhibidores de la cox-2 celecoxib 200 mg/24 horas o etoricoxib 60 mg/24 horas. Componente neuropático: gabapentina 300-600 mg/8 horas, pregabalina 75-150 mg/12 horas, tryptizol 25 mg/24 horas. Capsaicina tópica 1 aplicación/12 horas puntos específicos. Esteroides como la Betametasona 1 amp/semanal, complejos vitamínicos B, palmitoiletanolamida (300 mg/12 horas), etc. Contractura muscular: los miorelajantes centrales más empleados son tetrazepam (50 mg/8-12 horas), carisoprodol (350 mg/6 horas). ciclobenzaprina (10 mg/8 horas). Manifestaciones ansioso-depresivas: ansiolíticos, sedantes e hiponóticos: las benzodiacepinas de acción media-larga son las más empleadas. Bromacepam (3-6 mg/24 horas) y diacepam (10 mg/día), éste último con acción miorelajante asociada. Las de acción corta (loracepam 2-6 mg/día) tienen acciones antidepresivas e hipnóticas. Trastornos del equilibrio: en fases agudas se utilizan preferiblemente. Tietilperazina (6,5 mg/8 horas) que es un sedante vestibular, o psicotropos como la sulpirida (50 mg/8horas) o el citado diacepam (5-10 mg/día). En las intercrisis o de menor clínica betahistina (8 mg/8 horas), cinarizina (75 mg/12 horas) o dihidroergocristina (1 cap/8 horas) Con respecto a los tratamientos farmacológicos no se ha encontrado evidencia suficiente sobre los efectos de los analgésicos, AINE, antidepresivos, ni relajantes musculares para el dolor cervical, aunque son ampliamente utilizados. Ensayos

individuales con clorhidrato de eperisona (miorelajante de acción central e hipotensor) y con tetrazepam mostraron resultados positivos en la reducción del dolor tanto en el trastorno mecánico cervical subagudo como en el crónico (21 ). • Terapias Físicas Clásicas herramientas de nuestra especialidad y en constante lucha contra la evidencia científica. Termoterapia: Su aplicación puede realizarse con el uso de calor o de frío y en ambos casos de forma aislada o como complemento a otras técnicas. Calor: los efectos del calor serán la analgesia, la relajación y la disminución del espasmo muscular, así como la mejoría de las condiciones viscoelásticas de los tejidos, en los que provoca un aumento de su flexibilidad, que facilita la tolerancia al ejercicio. Su uso es más efectivo cuando precede a ejercicios activos de CST pues sus efectos beneficiosos se intensifican y se prolongan. Se puede aplicar de forma superficial o profunda. Frío: posee un efecto anestésico local y antiinflamatorio. La analgesia que provoca puede estar relacionada con la modificación del umbral del dolor o con la producción de endorfinas aumentada. La ventaja del frío es su rapidez en la analgesia y la del calor la relajación y aumento de la elasticidad. Sin embargo no se han encontrado datos suficientes acerca de los efectos de las terapias de calor y de frío que apoyen tajantemente su uso. Electroterapia: corrientes de baja, mediana y alta frecuencia con fines terapéuticos. Se incluyen aquí, de manera genérica por tanto: corrientes ultraexcitantes de Triibert, corrientes diadinámicas de Bernard, corrientes interferencia les de Nemec, neuroestimulación eléctrica transcutánea, onda corta, microondas, ultrasonidos, láser y magnetoterapia. En la revisión realizada por Castiella et al (22) no se encuentran pruebas fehacientes de la eficacia analgésica de ninguna modalidad de electroterapia, pero tampoco existe una definitiva evidencia en sentido contrario. Con respecto al valor de dichas técnicas en las cervicalgias mecánicas, únicamente los campos magnéticos pulsantes muestran cierta evidencia de eficacia (28). mientras que el láser, la diatermia e incluso el TENS presentan insuficiente evidencia de eficacia o evidencia de ineficacia. En el caso de los campos electromagnéticos: existen pruebas limitadas (aquellas cuya efectividad está demostrada en un único ensayo clínico de baja calidad) del beneficio de la aplicación de campos electromagnéticos de alta o baja frecuencia en el alivio del dolor cervical crónico durante las seis primeras semanas, pero este beneficio no se mantiene a las 12 semanas de tratamiento (23). El uso de estas técnicas (termoterapia y electroterapia) parece estar más basado en criterios de efectividad (resultados en la práctica) que de eficacia (resultados de ensayos clínicos) (22). • Terapias Manuales Movilizaciones y manipulaciones: cuatro revisiones sistemáticas evaluaron los efectos de la manipulación (movimientos de alta velocidad con palanca larga o corta dirigida a una o más de las articulaciones que no involucran anestesia ni instrumentación) y de la movilización (cualquier tratamiento manual para mejorar la función de las articulaciones que no involucra movimientos de alta velocidad, anestesia o instrumentación) y demostraron que mejoran los síntomas. No se encontraron diferencias significativas entre la movilización y la manipulación respecto al dolor. Hay evidencia limitada que indica que la manipulación asociada a ejercicios de fortalecimiento comparada con cualquiera de los dos tratamientos aislados aumenta la satisfacción percibida por el paciente (24). Dentro de las movilizaciones se sitúa la cinesiterapia (CST) que es probablemente la terapia física más efectiva en la reducción del dolor en la cervicalgia mecánica. Existen diferentes técnicas de CST cervical: isométrica, isotónica, de facilitación neuromuscular propioceptiva, de contracción-relajación de agonistas y antagonistas. Su uso busca además del control del dolor, una satisfactoria dinámica articular, control de la postura, y un tono y fuerza muscular satisfactorios. Existen dos Guías de Práctica Clínica que avalan su uso: el Philadelphia (25) que sólo halló beneficio clínico importante en la cervicalgia crónica con el ejercicio terapéutico; y el trabajo de Nachemson et al (26) que habla de una moderada evidencia del ejercicio físico en el tratamiento de la cervicalgia tanto aguda como crónica . La más reciente Guía de Child et al (7) especifica de manera más concreta: Ejercicios de estiramientos: Pueden ser usados en pacientes con síntomas cervicales. Se recomienda la realización de un examen y posterior inicio de

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dolor cervical y otra que se emplea para conocer la modificación del dolor en el seguimiento prospectivo. Pueden incluirse en la valoración cervical escalas generales como el SF-36 o la reducida SF-12 y de manera específica la EVA para el dolor. Existe una herramienta denominada Neck Disability lndex (NDI) o Índice de Discapacidad del cuello normalmente utilizada como medida de seguimiento para captar discapacidad percibida en pacientes con dolor cervical (21 ). Este NDI contiene 10 items, 7 relacionados con las actividades de la vida diaria, 2 relacionados con el dolor y uno relacionado con la concentración. Cada item se puntúa de 0-5 y el total se expresa en porcentajes. A mayor puntuación, mayor discapacidad. Se ha identificado una gran correlación entre este NDI y los componentes físicos y mentales de la SF-36. Otra escala es la Patient- Specific Functional Scale (PSFS) es una alternativa práctica o un suplemento para medir determinadas situaciones específicas. Esta escala pregunta sobre actividades que le son difíciles de hacer al paciente debido a los síntomas, lesión o trastorno. Cada actividad de 0-10, siendo 10 la normalidad preinicio del proceso. Existe un grado de recomendación A y un nivel de evidencia 1 para ambas escalas y su uso expresado en la Guía Neck Pain de Child (7). No obstante ni una ni la otra están traducidas y validadas en nuestro país.


(7).

• Infiltraciones Usadas con fines diagnósticos o terapéuticos. Pueden realizarse bloqueos epidurales, extrarraquídeos, bloqueos radiculares extraforaminales o facetarios. Suelen ser técnicas que precisan un diagnóstico más preciso y más propias de unidad de dolor, salvo las que se practican en las interapofisarias posteriores que al ser más asequibles y sencillas implican menos riesgos. La indicación de éstas últimas puede sentarse tanto en las formas agudas como subagudas de las cervicalgias originadas en el ramo posterior del nervio raquídeo. Pueden infiltrarse también puntos trigger a nivel muscular como el caso de síndromes miofasciales. El uso de la toxina botulínica a nivel de músculos cervicales constituye una técnica observada con frecuencia e informada en relación con latigazos cervicales (27). • Tratamiento quirúrgico Destinado a tratar aquellas cervicalgias con una causa subyacente susceptible de ser modificada tras un abordaje cervical. Su indicación se basará en la ineficacia de otras alternativas terapéuticas. Las técnicas habituales son: laminectomias descompresivas, discectomías, artrodesis y osteosíntesis.

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En la tabla se expone un resumen del sustento de las diferentes técnicas sobre la evidencia científica (6). La limitación sigue siendo la misma: la ausencia de trabajos de suficiente calidad en cuanto al diseño de los mismos.

EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LOS DISTINTOS TRATAMIENTOS DE LA CERVICALGIA

AGUDA TRATAMIENTO Moderada evidencia en contra Cirugía hernia discal No evidencia Otras cirugías: artrodesis -1---No evidencia Acupuntura

--=--,. .

. "

, ,

__

Tracción

Limitada evidencia en contra

Ortesis cervicales

Limitada evidencia en contra

Infiltración esteroides Infrarrojos ·---· Electromagnetoterapia TENS Frío y estiramientos Educación del paciente Terapia manual unimodal Fármacos Laserterapia Tratamiento manual Ejercicio físico

No evidencia Evidencia limitada Evidencia limitada Evidencia limitada Evidencia limitada Evidencia limitada Evidencia limitada Evidencia limitada Evidencia limitada Moderada evidencia afavor Moderada evidencia afavor

CRÓNICA No evidencia No evidencia Fuerte evidencia en contra -, -----Moderada evidencia en contra Limitada evidencia en contra Evidencia limitada No evidencia No evidencia No evidencia No evidencia No evidencia No evidencia Evidencia limitada Evidencia limitada Moderada evidencia

Latigazo Cervical Introducción

Según la Québec Task Force el Latigazo Cervical (LC) es una aceleración-desaceleración con transferencia de energía a la región cervical. Puede producirse por un accidente de tráfico. Se pueden lesionar los tejidos blandos o hueso, y puede producir una gran variedad de manifestaciones clínicas (síndrome asociado al latigazo cervical). Dada su vinculación con los accidentes de tráfico, la repercusión socioeconómica que presenta es muy alta. Biomecánica

Aproximadamente un tercio de los accidentes de tráfico son colisiones posteriores, y este tipo de accidentes es el responsable de la mayoría de las lesiones asociadas al latigazo cervical. Accidentes de baja velocidad pueden producir grandes fuerzas de aceleración-desaceleración en la columna cervical. Tras el impacto el coche sufre una celeración hacia adelante; 100 ms después el tronco y los hombros del paciente sufren esta aceleración similar al asiento del vehículo. La cabeza permanece estática en el espacio y resulta en un movimiento de hiperextensión forzada. Despuñes de la extensión, la fuerza de inercia desplaza la cabeza hacia adelante, resultando en una hiperflexión. A 32 km/h en la cabeza se producen aceleraciones de casi 12 G durante la extensión. Impactos por debajo de los 14 km/hora no pueden producir lesiones cervicales de este tipo. Fisiopatolog ía

El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatología poco clara, pudiendo tratarse de lesiones de los ganglios posteriores de C1-C2 o compresión de las facetas articulares de vértebras inferiores. A la hora de su valoración deben considerarse aspectos relacionados con ángulos de colisión, velocidad y tamaño de los vehículos, condiciones de la carretera, posición de la persona, del reposacabezas, uso del cinturón de seguridad.

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ejercicios de estiramientos para mejorar la flexibilidad, dirigidos a los siguientes músculos: escalenos, trapecios, elevador de la escápula y pectorales. Recomendación basada en una débil evidencia. Ejercicios de coordinación, estiramiento y fortalecimiento: deberían ser considerados estos ejercicios para reducir el dolor cervical y de cabeza. Recomendación basada en una fuerte evidencia. Masoterapia: manual o instrumental. Tiene como objetivos: efecto analgésico, acción sedante, favorecedora de la circulación de los tejidos y disminuir la tensión muscular, conseguir la relajación y mejorar la contractilidad. No existe evidencia científica que avale su uso. En general la percepción es que se trata de técnicas gratificantes para el paciente y que como coadyuvantes ejercen cierta facilitación para la realización de ejercicios específicos (Miranda Mayordomo). Tracciones cervicales: su uso es controvertido en cuanto al momento, desechándose en la fase aguda en algunos casos. Cuando es usada de manera correcta en supino o en decúbito con el cuello a 20° de flexión, con relación de la cintura escapular y de los MMSS, se obtiene una disminución de la lordosis cervical que abre los forámenes intervertebrales y separa las facetas posteriores. Hechos éstos que reducen los estímulos nociceptivos provocados por la irritación segmentaría mecánica. Se ha descrito la apertura de los agujeros de conjunción con disminución de la posible compresión de la raíz. De entre las opciones la tracción intermitente y progresiva es la más efectiva, acompañada de otras técnicas como la termoterapia. Debe suspenderse tras 6-7 días de ineficacia. Se recomienda un peso < 10% peso corporal. Indicada en cervicobraquialgias subagudas y crónicas. Debería considerarse el uso de tracción cervical mecánica intermitente, combinada con otras intervenciones como terapia manual y ejercicios de estiramientos, para reducir el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor cervical y dolor braquial relacionado con el cuello con una recomendación basada en moderada evidencia (7). • Tratamiento Ortésico Son de uso muy controvertido. Se ha comprobado que el grado de inmovilización es muy variable, con apenas 10% en los collarines blandos, mientras que los semirrígidos bloquean el 70% de la flexo-extensión pero sólo un 50% de las rotaciones. Sólo dispositivos tipo SOMI, Minerva o incluso el Halo-Jackett aumentan el porcentaje de inmovilización. Los efectos son básicamente reducción de la movilidad, efecto térmico, control propioceptivo del cuello y aspectos psicológicos relacionados. Sin embargo su uso prolongado puede generar un efecto negativo en la movilidad y la fuerza muscula (retracciones, rigideces y dependencia psicológica). De entre los modelos el que combina mayor confort y consigue mejor relajación y control del movimiento está el tipo Philadelphia. Sin embargo, hay que restringir el uso a las situaciones traumáticas, por su puesto con lesiones óseas y dolor incapacitante. En estas últimas con una restricción temporal estricta en el uso de la ortesis. • Educación del paciente y consejos Para mejorar la recuperación en pacientes con trastornos asociados con latigazo cervical debería educarse al paciente a su retorno precoz a la normalidad en actividades no provocativas similares a la situación preaccidente. Además proveer al paciente del conocimiento de que la recuperación completa y el buen pronóstico normalmente ocurren. Recomendaciones basadas en una fuerte evidencia

Cervicalgia

Se estima una incidencia de 2-4 por 1.000 habitantes/año

Clínica Los síntomas asociados al latigazo cervical son: • Cervicalgia 62-100% • Ce fa lea 97% • Dolor de hombro 42% • Parestesias 40% (STC) • Mareos/inestabilidad 50% • Disfagia 18% • Hipoacusia 4% • Dolor en columna lumbar (42%) • Disfunción de la ATM

Clasificación Desde el año 1995 se ha propuesto una clasificación que es de uso extendido a nivel internacional. Se divide al LG en diferentes grados, todos ellos pueden presentar: hipoacusia, cefalea, pérdida de memoria, disfagia o dolor en la ATM. • Grado 0: no hay ni signos ni cervicalgia. • Grado 1: puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay signos clínicos objetivables. • Grado 11: cervicalgia con pérdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la palpación (actualmente se ite grado IIA sin limitación de recorrido articular o 118 con limitación de recorrido articular). • Grado 111: como el grado 11 más presencia de lesión neurológica. Afectación de los reflejos osteotendinosos o alteraciones sensitivas-motoras. • Grado IV: presencia de fractura o luxación.

articular en los tres ejes y sin dolor. lsométricos. Propioceptivos al 6° día de tratamiento. Ortesis cervical sólo 48-72 horas. Fase subaguda (del 10° día hasta el alta de fisioterapia): incrementar su actividad 81aboral incluso) añadir ultrasonidos a 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces por semana a 1 w/cm2 continuo si no hay inflamación, pulsados 50750 en otros casos; restaurar rango de movilidad cervical. Movilizaciones activo-asistidas. lsométricos. lnterferenciales 80150 Hz y posterior hielo 10 minutos para el control del dolor. Pueden utilizarse sin una clara evidencia de beneficio: TENS en cervicobraquialgia y síndrome vestibular; OC o MO durante 10-15 minutos continuada y masaje.

Síndrome del Estrecho Superior Introducción El Síndrome de Desfiladero torácico (SDT) es el conjunto de signos y síntomas que se producen con la compresión de las estructuras neurovasculares en su paso desde el tórax y el cuello, en el intervalo costoclavicular, hacia la axila. La sintomatología puede incluir dolor, parestesias, debilidad y síntomas afines, en la extremidad superior. El SDT puede ser debido a muchas causas. Las estructuras que pueden sufrir una compresión en orden de frecuencia descendente son el plexo braquial, la vena subclavia y la arteria del mismo nombre. La compresión suele ser consecuencia de alteraciones congénitas o adquiridas de las estructuras óseas y fibromusculares de la vecindad. Se trata de una enfermedad muy controvertida: su existencia ha sido rechazada por algunos profesionales y es considerada subestimada por otros. En muchos casos se la diagnostica como lesión de nervio periférico (sobre todo en jóvenes) y no se piensa en el SDT. En ocasiones se lo vincula con el ámbito laboral dentro de los síndromes por sobrecarga, con mayor controversia si cabe. La ausencia de signos objetivos en la exploración en muchos pacientes es la base de esta controversia. Los casos de un SDT con sintomatología predominante vascular se aceptan con facilidad debido a la existencia de unas manifestaciones objetivas en la exploración física y la positividad de las pruebas complementarias.

Epidemiología Diagnóstico Se basa en la anamnesis, que permitirá no sólo la planificación del tratamiento sino incluso el pronóstico. Además la exploración física debe ser realizada de manera exhaustiva y basándose en la obtención del grado de lesión. Hay que excluir la presencia de lesiones asociadas. Los estudios radiográficos se deben usar para excluir fracturas o subluxaciones. Los hallazgos en general serán normales. Ocasionalmente se puede ver una pérdida de la lordosis fisiológica . Los estudios dinámicos se solicitan ante sospecha de inestabilidad cervical. Las proyecciones de odontoides se reservan para los grados 111. La solicitud de la RM se basará en dudas diagnósticas o persistencia clínica a pesar del tratamiento recibido. La RM proporciona una alta tasa de falsos positivos. Hay hallazgos patológicos en la RM en el 19% de la población sana. La ENG/EMG suele solicitarse para determinar la existencia de radiculopatías o STC asociados. Hay que recordar que existen hallazgos patológicos en el EMG/ENG de hasta el15% de sujetos sanos. Pronóstico El LG es una patología benigna y limitada, con un tiempo medio de recuperación de 31 días. Hay estadísticas que sitúan su recuperación en unas 23 sesiones de fisioterapia por paciente en el grado liB. Sin embargo, es una patología que se puede cronificar si no se trata adecuadamente. Tratamiento Como generalidades: Evitar diagnósticos poco claros. Intentar emplear el término de LC y usar los grados de la clasificación. Evitar istrar relajantes musculares y no utilizar esteroides. No recomendar ortesis cervical más de 72 horas. Es preferible y recomendable ver al paciente en los primeros días postraumatismo para un adecuado manejo clínico. • Grado 1: analgésico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitación. • Grado 11: Fase aguda (hasta 10° día): diariamente aplicar hielo o pack de frío 34 veces día 12-15 minutos; estimulación con interferenciales 80-150 Hz 15 minutos; aines durante corto periodo o analgésicos dependiendo de la situación. Evitar relajantes musculares. CST pasiva de mantenimiento de recorrido

El SDT se observa más en el sexo femenino en una relación 4:1 ; y con mayor frecuencia entre la pubertad y la cuarta década de la vida. La incidencia es baja y oscila entre 0,3-0,7% y 1-2% de la población según autores. Entre las mujeres afectas hay mayor incidencia de sobrepeso y exceso del tamaño de las mamas; los varones suelen ser gruesos y musculosos.

Anatomía y Fisiopatología Los espacios en los cuales puede ocurrir compresión de las estructuras neurovasculares son tres: a) el triángulo interescalénico; b) el espacio costoclavicular y e) el espacio por debajo del pectoral menor. Las alteraciones congénitas fibromusculares u óseas en estos tres espacios o desfiladeros son un factor de riesgo para sufrir un SDT después de un traumatismo, inflamación u otros factores, como la sobrecarga dinámica o funcional de la extremidad superior, la cintura escapular o la región del cuello en determinadas alteraciones posturales.

Etiología La etiología del SDT se puede dividir en: De origen óseo: 30% del total; costilla cervical (0,5-0,6%). alteración de la primera costilla, hipertrofia de la apófisis transversa de C7, alteraciones de la clavícula. Alteraciones de partes blandas: músculos escalenos (anterior, medio, minimus y bandas fibromusculares). músculo subclavio, complejo ligamentoso costoclavicular, músculo pectoral menor. A todos estos factores puede añadirse un traumatismo u otros factores mecánicos o de sobrecarga.

Clínica La sintomatología referida es: síntomas neurológicos en el 90% de los casos, bien periféricos (dolor, parestesias, debilidad, pérdida de fuerza, atrofia -poco frecuente-) o bien simpáticos (Fenómeno de Raynaud, dolor, cambios de coloración y


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Incidencia

G. TORRENT PÉREZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. j.F. JIMÉNEZ DÍAZ

sinovial es el lugar donde se asienta el proceso y perpetúa el proceso inflamatorio. Además, la riqueza en entesis (tejido de transición entre cápsulas, tendones, ligamentos y fascias y el periostio) de la columna cervical justifica su casi constante afectación en el curso de las espondiloartrítides. La estrecha vecindad de las estructuras articulares con las neurales: tronco cerebral, médula espinal y raíces nerviosas, y vasculares explica los variados síndromes y combinaciones de los mismos que podemos observar en algunos pacientes. • Polimialgia Reumática Síndrome frecuente, caracterizado por dolor y rigidez de cinturas. Más frecuente en las mujeres y suele aparecer después de los 50 años. Cuadro clínico: dolor de ritmo inflamatorio y rigidez prolongada, permanente a veces del cuello y cinturas escapulares y pelvianas de más de un mes de evolución. Simétrica y de inicio brusco o insidioso. VSG elevada (>30 mm) y se ha descrito asociación con el HLA-DR4. Respuesta satisfactoria a los corticoides. Puede asociarse aArteritis de Células Gigantes y con menor frecuencia aArtritis Reumatoide o Neoplasias.

Diagnóstico El diagnóstico del SDT es principalmente clínico. Los síntomas y signos varían dependiendo de qué estructuras sean las comprimidas. Los síntomas son predominantemente nocturnos y empeoran en general con la elevación de las extremidades inferiores. Existen una serie de pruebas de provocación para facilitar el diagnóstico: signo de Adson, signo de Adson invertido, test de Halstead inclinación lateral del cuello, compresión costoclaviculñar, maniobra de hiperabducción de Wright y la abducción mantenida durante 3 minutos o test de Roos. Además hay que incluir la realización del test de Spurling en ambos lados. Se han de realizar un estudio de la presencia de soplos vasculares y de tinnel en recorridos nerviosos de ambas extremidades. Como estudios complementarios se incluirán: radiología simple cervical y de tórax, ECO doppler, venografía o arteriografía, estudios neurofisiológicos. Otra prueba diagnóstica es la realización de un bloqueo del escaleno anterior mediante anestésisco local y corticoides para evaluar la modificación de los síntomas. Tratamiento En la gran mayoría de los pacientes con SDT el tratamiento es conservador con distintas pautas de terapia rehabi litadora y medicación. La cirugía representa el último recurso, dirigido a aquellos casos de pacientes con síntomas de muy larga evolución, que han probado ya diferentes pautas terapéuticas sin éxito y sobre todo si presentan alteraciones neurológicas objetivas o compresión venosa o arterial, que ocasiona signos de obstrucción venosa e isquemia. El tratamiento conservador pretende aumentar el espacio de la salida torácica y disminuir o eliminar la compresión de las estructuras neurovasculares. Se efectúa en tres etapas: 1. Ejercicios de reeducación postura! dirigidos a la corrección de los defectos estático-postura les. 2. Terapia manual para relajar y movilizar la primera costilla y los músculos implicados. 3. Ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular y de elongación de los escalenos. Se puede acompañar de medicación miorelajante, aines y analgésicos menores. Electroanalgesia e infiltraciones de puntos dolorosos. Establecimiento de medidas de higiene postura! y de economía articular, insistiendo en intervalos de reposos durante sus actividades cotidianas y laborales. Además se ha de controlar la obesidad y la reducción mamaria se contempla en pacientes con ginecomastia. El tratamiento quirúrgico se contempla tras el fracaso del tratamiento conservador. Las técnicas más empleadas en la actualidad son la resección de la primera costilla por vía transaxilar y escalenotomía anterior. Pueden hacerse juntas o por separado dependiendo de la clínica (y su origen) predominante. La resección de la primera costilla se recomienda para el tratamiento de la compresión del plexo braquial (sobre todo C8-D1 ). En los casos de compresión C5-C6-C7 se prefiere escalenotomía. Se valorará la resección de la costilla cervical si existiera y de la clavícula en caso de alteraciones en la misma (fractura o pseudoatrosis) Cervicalgia Inflamatoria Algunas de las articulaciones cervicales (occipucio-C1 y C1-C2) son articulaciones sinoviales y por tanto dianas potenciales en los reumatismo en los que el tejido

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• Espondiloartropatías Conjunto de enfermedades reumáticas con características clínicas, patogénicas y radiológicas comunes. Se incluye a la EA artritis psoriásica, síndrome de Reiter y otras reactivas, artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartropatías indiferenciadas y juveniles. La más frecuente es la EA. Es 10 veces más frecuente en varones, se asocia al HLA-827 en el 80-90% de los casos, con una prevalencia de 1/1000. Los síntomas iniciales suelen localizarse en esqueleto axial, sobre todo a nivellumbosacro. La afectación cervical suele ser tardía, ocasionando limitación de la movilidad cervical y cifosis de la misma. Se añade al dolor cervical, un síndrome sacroilíaco, artritis periférica y dolor torácico. Suelen afectar fundamentalmente al raquis medio-inferior y menos al superior. • Artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica poliarticular que puede afectar a cualquier articulación sinovial. A nivel cervical se suela afectar principalmente el segmento superior del raquis cervical, por ser estas articulaciones (occipucio-C1 y C1-C2) puramente sinoviales y por tanto "dianas" de la inflamación. La AR puede ocasionar los siguientes tipos de afectación del raquis cervical: Subluxación atloideo-axoidea: anterior como resultado de la laxitud ligamentosa que se produce por la sinovitis, rotura del ligamento transverso o por erosión o fractura de la apófisis odontoides. Posterior menos frecuente y se produce por fractura de la apófisis odontoides o por destrucción del Axis. Lateral. Subluxación vertical por un daño de las articulaciones atloido-occipita les y atloaxoideas. Suele ir precedida de una subluxación anterior y tiene peor pronóstico. Subluxación subaxial: por inflamación de las articulaciones de Lushcka y/o por afectación de las articulaciones interapofisarias. El cuadro clínico es de dolor cervicooccipital, retroorbital o temporal, en hasta el 80% de los pacientes, que no responde al tratamiento habitual. En muchas ocasiones es asintomática. Entre el 11-58% de los casos se produce clínica neurológica que puede ser en forma de radiculopatía, mielopatía o insuficiencia vértebra-basilar. La afección y gravedad de la enfermedad cervical discurre paralela a la afectación periférica y es más frecuente en los pacientes con erosiones. Los síntomas neurológicos, a menudo, no se correlacionan con la radiología y pueden estar relacionados con variaciones individuales del diámetro del canal cervical. Cuando hay signos de compresión medular, la mielopatía progresa rápidamente. En los pacientes AR subsidiarios de cirugía habrá que considerar la eventualidad de patología cervical con vistas a la intubación orotraqueal. En la exploración física destaca una pérdida de la lordosis cervical, con resistencia a la movilización pasiva del cuello y profusión anormal del arco axial. Además hay que valorar signos de radiculopatía, alteración de la marcha, debilidad muscular, amiotrofia, espasticidad, hiperreflexia, R, etc. Para ayudar al diagnóstico se deben realizar radiografías cervicales posteroanteriores y dinámicas laterales, así como lateral simple y transoral de odontoides si hay dolor intenso o clínica neurológíca. La RM se solicitará si hay déficit neurológico, si existe subluxación atlo-axoídea mayor de 9 mm, una invaginación basilar o un diámetro del canal cervical menor de 14 mm (imagen de valores normales y línea de McGregor).



temperatura, isquemia, alteraciones tróficas); y síntomas vasculares (10%) por un lado provocados por compresión sobre la arteria subclavica (los citados anteriormente como simpáticos, además de disminución del pulso, trombosis, émbolos distales, necrosis) y por otro sobre la vena subclavia (dolor, edema, distensión venosa, cianosis, circulación colateral, síndrome de Paget-Schroetter). En general, la sintomatología más frecuente en el SDT es el dolor, las parestesias y disestesias, la pérdida de fuerza, la sensibil idad al frío con cambios de coloración de la extremidad, de forma similar a un síndrome de Raynaud. En el caso de costillas cervicales y bandas fibrosas asociadas, los síntomas se alivian mediante la elevación de la extremidad y se agrava en los movimientos de aducción de la misma. Al contrario, en el caso de una disminución del tamaño del triángulo de los escalenos, los síntomas se agravan en la abducción de la extremidad. El Síndrome de Paget-Schroetter es la presencia de trombosis de esfuerzo de la vena subclavica derecha que cursa con dolor, edema en toda la extremidad superior, distensión venosa y cianosis.

En lo que se refiere al tratamiento: En pacientes sin afectación neurológica, será el propio de la artritis reumatoide y se aconsejará el uso de ortesis cervical para realizar esfuerzos, desplazamiento en vehículos, acompañado de tratamiento físico y ejercicios. En pacientes con déficit neurológico se ha de considerar tratamiento quirúrgico cuando la subluxación atlo-axoidea sea mayor de 9 mm o en caso de invaginación basilar o cuando el diámetro del canal en ap sea menor de 14 mm. Se ha de solicitar valoración quirúrgica urgente en caso de paresia, caída de la cabeza al flexionar el cuello, drops attacks, alteración sensitiva o alteración esfinteriana.

Artritis reumatoide juvenil: entidad que representa a diferentes subgrupos clínicos caracterizados por sinovitis y afectación multisistémica. La presentación más frecuente es la poliarticular y sistémica. En su afectación cervical el hallazgo más frecuente es la rigidez cervical. Entre el7-17% refieren dolor cervical. Las manifestaciones neurológicas son raras. Los hallazgos radiológicos, que son menos frecuentes que en la AR del adulto incluyen fisión posterior y subluxación cervical.

Espondilodiscitis Infecciosa Representa el 7-9% de las localizaciones infecciosas raquídeas, menos frecuente que la localización dorsal o lumbar. El agente etiológico más frecuente es el stafilococo aureus. En pacientes predispuestos el germen puede variar. Existen factores predisponentes como la diabetes, alcoholismo, toxicomanía, drepanocitosis, pacientes en tratamiento con inmunosupresores, corticoides o diálisis renal. Las infecciones se produce vía hematógena o linfógena a partir de un foco a distancia, o bien por contaminación directa a partir de una herida o de un proceso invasivo local. Clínicamente se manifiesta por dolores intensos de predominio nocturno, fiebre y rigidez, que permiten un diagnóstico precoz. El riesgo de complicaciones neurológicas es alto. La radiografía es normal al inicio. La gammagrafía permite observar hiperfijación de dos vértebras adyacentes separadas por un espacio hipocaptante. En la fase de estado se observa un pinza miento del disco, borramiento de los platillos o geodas en los cuerpos vertebrales. El TC demuestra hipodensidad del disco intervertebral y geodas en el platillo adyacente. La RM muestra hiposeñal del disco y platillos adyacentes en T1 y en T2 hiperseñal con borramiento de la hendidura discal horizontal fisiológica. En el diagnóstico biológico es fundamental la realización de hemocultivos sistemáticos, toma de muestras locales o de abceso de partes blandas por control radiográfico oTC. También se han de utilizar los marcadores de inflamación VSG y PCR así como hemograma y el serodiagnóstico más intradermoreacción con tuberculina. El tratamiento será según antibiograma y una minerva inmovilizadora durante 34 meses según la evolución. Tratamiento antibiótico parenteral durante 3-6 semanas y posteriormente via oral durante 3-4 mese según evolución del paciente, normalización de PCR y VSG, desaparición del dolor y la fiebre con disminución de los signos radiográficos. El tratamiento quirúrgico es excepcional y se reserva para las lesiones que amenazan el eje neural.

Tumores Cervicales Podemos encontrarnos con dos tipos de procesos tumorales:

• Tumores benignos Son excepcionales, pero comprenden todos los tipos. En la mayoría de los casos su sintomatología es escasa y consiste en dolores indeterminados, posición antiálgica y ausencia de masa clínicamente palpable. El riesgo inherente al tipo de localización está vinculado a las compresiones radículomedulares y las fracturas con aplastamiento vertebral. Se incluyen hemangiomas, osteoma osteoide, meningiomas y neurofibromas como los más frecuentes. • Tumores malignos Están representados principalmente por las metástasis y el mieloma, aunque pueden encontrarse todo tipo de tumores malignos. • Tumores metastásicos De pronóstico grave debido a las pptenciales complicaciones neurológicas que pueden producir dependiendo de su evolución. Clínicamente se manifiestan como cervicalgias asociadas a neuralgias de Arnold que adquieren un carácter tenaz y nocturno rebelde a los tratamientos más frecuentes. Excepcionalmente

puede presentarse como una neuralgia cervicobraquial progresiva e intensa y bilateral, o como una compresión medular con déficit motor progresivo, trastornos sensitivos y síndrome piramidal. En esta localización son menos frecuentes que a nivel dorsal o lumbar. Las metástasis más frecuentes proceden de la mama, próstata, riñón, pulmón y tiroides. Radiográficamente se muestran como lesiones líticas localizadas en el cuerpo vertebral o arco posterior, o como lesiones condensantes o lesiones mixtas. En la RM permite evaluar con precisión la lesión ósea y su relación con el eje nervioso. En caso de tumores únicos por debajo de C3 se hará biopsia. El tratamiento consiste en radioterapia y/o cirugía más quimioterapia o tratamiento hormonal sustitutivo según el origen. • Mieloma Afecta a la columna cervical en el 7% de los casos. Clínicamente se manifiesta como cervicalgia o bien se descubre durante un examen sistemático de extensión de la enfermedad. Radiográficamente suele objetivarse como osteopenia simple o lesión lacunar que puede evolucionar hacia un aplastamiento que amenaza la médula espinal. La RM permite evaluar la difusión de las lesiones mientras que la radiografía simple es normal. La gammagrafía ósea muestra de modo inconstante hiperfijación en este tipo de lesión. El tratamiento consiste en radioterapia o cirugía descompresiva y/o fijación más radioterapia y posteriormente iniciar el tratamiento del mieloma con la quimioterapia.

Artrosis Cervical Es una enfermedad común de comienzo insidioso, que afecta aproximadamente al 75% de la población mayor de 40 años. La frecuencia aumenta con la edad. Es un proceso generalizado que se localiza preferiblemente en el raquis cervical inferior, debido a su mayor movilidad. Se caracteriza por la disminución del espacio discal que se acompaña de osteoesclerosis de los platillos adyacentes y formación de osteofitos que pueden estenosar el conducto raquídeo. La artrosis también afecta a las articulaciones uncovertebrales y tiende a estenosar los agujeros de conjunción. En la mayoría de los casos la artrosis es totalmente asintomática y cuando produce clínica, ésta presenta una forma de cervicalgia crónica más intensa a primera hora de la mañana y que se localiza a nivel cervical medio o inferior, pudiendo irradiarse hacia los hombros, trapecios, región occipital, región interescapular y zona superior del dorso. Ocasionalmente tras determinadas sobrecargas mecánicas se producen agudizaciones que suelen durar pocos días, pero que pueden dar lugar a una neuralgia cérvicobraquial. En la exploración física destaca una limitación del recorrido articular activo y pasivo que afecta fundamentalmente a la extensión, rotaciones e inclinaciones laterales, asociada a una contractura de los músculos paravertebrales y trapecios. Ocasionalmente el examen neurológico puede revelar signos de radiculopatía en MMSS o signos de mielopatía cervical que es preciso descartar. Entre las pruebas diagnólsticas destacan las radiografías que nos permiten valorar la altura de los discos intervertebrales, la presencia de osteofitos, las articulaciones interapofisarias posteriores, las uncovertebrales, los agujeros de conjunción y el diámetro sagital medio del canal vertebral. Habitualmente no se precisan más pruebas complementarias salvo sospecha clínica de radiculopatía o mielopatía en la que es útil la realización de ENMG o RM. Con el tratamiento se persigue disminuir el dolor, la inflamación y preservar o mejorar el ROM. El tratamiento de la artrosis cervical es fundamentalmente médico. Durante las intercrisis se usan analgésicos habituales, reservando los antiinflamatorios para las grandes crisis dolorosas, pudiendo asociar miorelajantes. Durante las crisis agudas está indicado el reposo absoluto con una almohada adaptada o el reposo parcial con ortesis en periodo corto y limitado de tiempo. También son aplicables manipulaciones vertebrales, junto con la aplicación de otras técnicas físicas y el uso de tracciones cervicales. La transmisión de consejos de economía articular y de higiene postura! constituyen una intervención fundamental.

Neuralgia Cervicobraquial Puede ser secundaria a una afectación discal por fisura del anillo y prolusión del núcleo pulposo o la compresión radicular por un nódulo disco-osteofitario a nivel del agujero de conjunción. Clínicamente se caracteriza por dolores, a mendo de comienzo progresivo aunque también puede ser de inicio súbito, que afecta en pri-


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Cervical ia


Bibliografía 1. 2.

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El tratamiento quirúrgico es controvertido, aunque la descompresión agresiva está indicada en casos de déficit motor progresivo de los MMSS.

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Torcicolis Congénita

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El nombre de tortícolis (tortus collum: cuello torcido en latín) significa inclinación o actitud viciosa de la cabeza y el cuello por diferentes causas. La tortícolis muscular congénita es aquella deformidad del cuello relativamente frecuente que se presenta en el reción nacido o que se manifiesta durante los dos primeros meses de vida y que se asocia a un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo (ECM). Se asocia en el 80-90% de los casos a plagiocefalia. La etiología de la tortícolis congénita se puede clasificar según sean óseas (disfunción occipitocervical y disfunción vertebral cervical donde se incluye el Síndrome de Klippei-Feil, la escoliosis congénita o las hemivértebras), no óseas (tortícolus muscular congénita y síndrome de Sandifer) o neurogénicas (tumores del SNC, malformación de Arnold-Chiari, tortícolis ocular o tortícolis paroxística benigna). En su origen se valoran diferentes aspectos: por un lado se establece una relación con posturas intrauterinas de la cabeza, también se valora una alteración vascular intrínseca del músculo y por otro lado la posibilidad de un traumatismo obstétrico. Los datos clínicos incluyen la presencia de varias formas: una inflamación palpable o pseudotumor del ECM, engrosamiento de este músculo o una tortícolis clínica sin engrosamiento o tumor. En todos los casos se produce una inclinación cervical hacia el lado afecto y una rotación de la cabeza en sentido contrario. Puede palparse la presencia de un pseudotumor cervical a modo de oliva desde las pocas semanas de vida hasta su desaparición a los 3 meses. Además hay una disminución de la movilidad cervical. Es fundamental el diagnóstico correcto y precoz, ya que el retraso genera puede pasar por alto orígenes no musculares de la tortícolis. Debe hacerse una exhaustiva exploración física y solicitar pruebas complementarias en casos de dudas (RX, ECO o incluso RM). En un 20% de los casos se asocia luxación congénita de cadera. El tratamiento consistirá en fisioterapia con movilizaciones activas y pasivas de la columna cervical buscando la corrección postura! y la elongación muscular. El uso de ortesis en casos de difícil resolución o tras intervención quirúrgica, pudiendo usarse a partir de los 4 meses de edad. Serán candidatos a cirugía aquellos pacientes mayores de 1 año resistentes al tratamiento fisioterápico, con déficit rotacional de más de 15°, niños con historia de tumor en ECM o aquellos que iniciaron tardíamente el tratamiento. Las técnicas más utilizadas son actualmente las tenotomías bajas yuxtaclaviculares, tentomías bipolares y alargamientos musculares en

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En el 90% de los casos, con técnicas posturales y ejercicios de estiramientos, se produce una recuperación completa sin deformidades residuales.

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mer lugar al cuello y posteriormente irradian hacia el miembro superior. El dolor es de intensidad variable, suele acompañarse de parestesias más o menos marcadas o trastornos sensitivos objetivos. La maniobra de Valsalva puede acentuar el dolor aunque con menor intensidad que en la lumbociática. A la exploración física el cuello presenta una posición antiálgica con rigidez. La movilización cervical reagudiza el dolor en el miembro superior, lo mismo que la realización de la maniobra de spurling. Es imprescindible realizar una exploración neurológica minuciosa para identificar la raíz afectada y descartar la presencia de una compresión medular o signos reveladores de otras causas. Como pruebas complementarias se deben realizar radiografías de lacolumna cervical cuyo interés principal consiste en descartar una neuralgia cervicobraquial sintomática, estudios neurofisiológicos para valorar radiculopatía o neuropatía periférica, y estudio de rM para valoración de discos intervertebrales y tejidos blandos. La meta del tratamiento es reducir la inflamación de la raíz espinal afectada mediante: Reposo durante unos días para descargar la columna cervical del peso de la cabeza. Uso de almohadas adaptadas y evitar posturas en extensión y rotación. Uso de antiinflamatorios. En casos severos se usan esteroides. Se usarán hasta la remisión de los síntomas. Utilización de collarín cervical durante unos días, limitado en tiempo siempre. Tracción cervical.

Cervicalgia

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