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CHOQUE MEDULAR

DEFINICIÓN  “LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CON O SIN DEFICIT NEUROLOGICO EN PACIENTES CON TRAUMA MULTIPLE “  Hace referencia a la flacidez (pérdida del tono muscular) y a la pérdida de los reflejos después de una lesión medular.  Su duración es variable.

DEFINICIÓN  Choque Neurogénico  Son alteraciones de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal cervical o torácica alta.

 Resulta de la pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón.  Causa hipotensión y braquicardia o taquicardia en respuesta a la hipovolemia.

EPIDEMIOLOGÍA  Trauma múltiple: siempre tener en cuenta lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico.  5% TCE tienen lesión de columna. 25% de trauma en columna tienen por lo menos TCE moderado.  55% cervical, lumbosacra..

15%

torácica,

15%

toracolumbar

y

15%

 Aprox. 10% lesiones cervicales tienen una 2° fractura no contigua de columna vertebral.

COLUMNA VERTEBRAL  Columna cervical es más vulnerable a lesionarse por su movilidad y localización.  Canal cervical amplio en región cervical superior (foramen magno a C2).  Debajo de C3 el diámetro del canal espinal es mucho más pequeño en relación al de la médula espinal… hay lesiones medulares con mayor facilidad.

MÉDULA ESPINAL  Existen muchos tractos, sólo tres pueden ser evaluados clínicamente con rapidez:  Tracto corticoespinal  Tracto espinotalámico  Columnas posteriores (fascículo grácil y fascículo cuneiforme)  Son pares y cada uno puede ser lesionado de uno o ambos lados de la médula espinal…

MÉDULA ESPINAL  Tracto corticoespinal: segmento posterolateral de la médula, controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo y se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria al estímulo doloroso.  Tracto espinotalámico: segmento anterolateral de la médula, transmite dolor y temperatura al lado opuesto del cuerpo. Se examina con un toque ligero en la piel.

MÉDULA ESPINAL  Columnas posteriores: controlan el sentido de la posición (propiocepción), vibración y algo de sensación superficial del mismo lado del cuerpo. Se examinan por el sentido de posición de los dedos de las manos y pies o mediante las vibraciones del diapasón.

LESIONES MEDULARES  En lesiones incompletas, existe un grado de preservación de la función motora y sensitiva en más de tres segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión.  En lesiones completas, no existe función sensorial o motora demostrable más de tres segmentos por debajo del nivel de la lesión.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MEDULARES  ¿Cuándo debo sospechar una lesión de la médula espinal?  Estas lesiones pueden ser clasificadas de acuerdo a: 1) 2) 3) 4)

Nivel Gravedad del déficit neurológico Síndrome de cordón espinal Morfología

NIVEL  Segmento más caudal de la médula espinal con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo.  El nivel motor está definido por el músculo clave más inferior que tiene un grado de función motora de por lo menos 3/5.  El nivel neurológico de la lesión está determinado por el examen clínico…

EXAMEN SENSORIAL  Dermatoma: área de piel inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raíz nerviosa.  Importantes para determinar el nivel de la lesión y evaluar la mejoría o deterioro neurológico.  Nivel Sensorial: dermatoma más distal con función sensorial normal y puede diferir en cada lado del cuerpo.

PUNTOS SENSORIALES CLAVES             

C2 Protuberancia Occipital C3 Fosa Supraclavicular C4 Hombro C5 Borde lateral de fosa anterocubital C6 Dedo Pulgar C7 Dedo Medio C8 Dedo Meñique T1 Borde medial de fosa anterocubital T2 Ápex de la axila T4 Pezón T6 Apéndice xifoides T10 Ombligo T12 Sínfisis del pubis

PUNTOS SENSORIALES CLAVES         

L1 Ingle L2 Tercio medio anterior del muslo L3 Rodilla L4 Maléolo interno L5 Dorso del pie y 1 ° dedo del pie S1 Borde externo del talón, maléolo externo S2 Línea media de la fosa poplítea S3 Tuberosidad isquiática S4-S5 Región perianal

MIOTOMAS  Cada nervio periférico inerva más de un músculo, para simplificar se identifican ciertos músculos o grupos musculares como representativos de un nervio periférico.  Los músculos claves son:

 C5 Deltoides (separación del hombro), bíceps braquial (flexor del codo)  C6 Bíceps, extensor largo y corto del carpo radial (extensores de la muñeca)  C7 Tríceps (extensor del codo)  C8 Flexor profundo de los dedos y intrínsecos de la mano (apretar la mano)

MIOTOMAS  T1 Abductor propio del dedo meñique  L2 Iliopsoas (flexor de la cadera)  L3-L4 Cuadriceps, reflejo patelar. (extensores de la rodilla)  L4-L5-S1 Flexores de la rodilla (tendón posterior)  L5 Tibial anterior (tobillo, dorsiflexión de pie y del 1° dedo)  S1 Gastrocnemio y sóleo (flexión plantar del pie) * La clave es efectuar la prueba bilateral de estos músculos. Se categoriza cada músculo en una escala de graduación de 6 puntos…

ESCALA DE GRADACIÓN MOTORA Sir ve para evaluar la fuerza muscular:

 0 Ausente, parálisis total.  1 Trazas, contracción palpable o visible.  2 Pobre, movimiento en todo el arco ar ticular eliminando la gravedad.  3 Regular, movilidad en todo el arco ar ticular contra la gravedad.  4 Bueno, movimiento activo en todo el arco ar ticular contra resistencia.  5 Normal.

CLASIFICACIÓN DE FRANKEL

Es una clasificación desde el punto de vista anatomo-funcional que nos permite controlar la evolución del lesionado a lo largo del tratamiento, para ver si pasa de uno a otro estadio…

CLASIFICACIÓN DE ASIA  Las normas para la clasificación neurológica de pacientes con lesión medular espinal, están dadas por la Asociación Americana de lesiones medulares (ASIA, American Spinal Injury Association).

RECORDAR….  Desproporción entre el crecimiento de la columna vertebral y la médula espinal  La médula no ocupa todo el canal vertebral  No existe una equivalencia exacta entre el nivel de la fractura y el nivel de la lesión medular

 En general se cumple que de C2-T10 el nivel medular se corresponde con un o dos niveles más que la apófisis espinosa de la vértebra afectada.. V C4 – M C5 V T3 – M T5  En el segmento vertebral T11-L1 se localizan muy próximos todos los niveles medulares L,S,C.

GRAVEDAD DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO  Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse como:  Cuadriplejia completa o incompleta  Paraplejia completa o incompleta  Puede hacerse una clara distinción entra las lesiones por arriba y por debajo de T1 .  Arriba de C4: tetraplejia  Arriba de T1: cuadriplejia  Debajo de T1: paraplejia

SÍNDROMES MEDULARES  En pacientes con lesión medular incompleta se ven frecuentemente ciertos patrones característicos de lesión neurológica…

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Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

Medular Central Espinal Anterior Espinal Posterior de Brown-Séquard de Cono Medular de Cola de Caballo

SÍNDROME MEDULAR CENTRAL (SCHNEIDER)  Lesión a nivel de la sustancia gris.  Parálisis flácida en superiores (afectación de la 2° neurona).  Disminución termoalgésica en superiores.  Dolores por desaferentización en superiores.  inferiores normales o con paresia espática (Afectación de 1° neurona).  Sensibilidad a nivel sacro.

SÍNDROME ESPINAL ANTERIOR       

Tracto Corticoespinal Tracto Espinotalámico Alteración de la función motora ipsilateral (paraplejia). Insensibilidad al dolor y temperatura contralateral. Disfunción vesical e intestinal. No se altera la propiocepción. Peor pronóstico.

SÍNDROME ESPINAL POSTERIOR  Columnas posteriores.  Alteración de impulsos propioceptivos ipsilaterales.  Dolores lancinantes en piernas, incontinencia urinaria y arreflexia (rotuliana y aquílea).  Sentido de posición.  Vibración.

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD  Pérdida de movimiento y propiocepción ipsilateral.  Pérdida de la sensibilidad profunda ipsilateral.  Pérdida de sensibilidad para dolor y temperatura contralateral.

SÍNDROME DE CONO MEDULAR  Síntomas y signos bilaterales y simétricos. • Reflejos miotáticos presentes (salvo en lesiones del epicono en que los reflejos aquíleos están ausentes). • Dolor tardío, no intenso, en muslos y periné. • Anestesia o hipoestesia en silla de montar con disminución de la sensibilidad de forma disociada (pérdida de la termoalgésica con preser vación de la vibratoria y propioceptiva) . - Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres y sexual temprana e intensa.

SÍNDROME DE COLA DE CABALLO  Progresivo y siguiendo un curso temporal con aparición en primer lugar de dolor, después síntomas motores, hipoestesia, afectación de reflejos y por último alteración de esfínteres. - Síntomas y signos unilaterales o asimétricos consistentes en: • Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer síntoma de aparición. Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decúbito. • Sistema motor: con paresia fláccida en extremidades inferiores que afecta a glúteos, musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la pierna/pie. Se produce la llamada “paraplejia de tipo periférico”.

SÍNDROME DE COLA DE CABALLO • Reflejos miotáticos: arreflexia aquílea y rotuliana. • Arco reflejo: con alteración de reflejos como el cremastérico y el anal/ perianal. • Sistema sensitivo: Hipoestesia asimétrica en silla de montar no disociada y trastorno sensitivo en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada (sensibilidad anal, perineal y genital, extendiéndose a la parte dorsal del muslo, anterolateral de la pierna y lateral del pie). (Brazis et al; 2007) - Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres con vejiga hipotónica y disfunción sexual, no temprana y menos intensa.

MORFOLOGÍA  Las lesiones de la columna pueden ser descritas como:  Fracturas  Fracturas-luxaciones  Lesiones de la médula espinal sin anormalidades radiográficas (Sciwora)  Lesiones penetrantes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:  ACLS, 2010.  ATLS, 8° edición. 2008.  American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2002.  Emerg Med Clinics NortAmerica 1999.  TRAUMA, Vol. 4, Núm. 1 , pp 22-28 • Enero - Abril, 2001 .