Cli Maju 5b3e2a

Laporan Kasus

Critical Limb Ischemia

Oleh : Wenny Oktalisa, S.Ked Fitri Heriyati Pratiwi, S.Ked

Pembimbing: dr. Fahmi Jaka Yusuf. Sp.B (K) V

BAGIAN ILMU BEDAH 1 RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD HOESIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2016

POKOK BAHASAN

BAB I

Pendahuluan

BAB II

Status Pasien BAB III

Tinjauan Pustaka BAB IV

Analisis Kasus 2

BAB I PENDAHULUAN 3

BAB I PENDAHULUAN (CLI) PAD ∞ Rest pain , ulkus / gangren e.c penurunan aliran darah ke ekstremitas

*±1 % dari populasi dewasa *500 -1000 kasus pertahun >>> orang tua, perokok, DM

Terlambat diagnosis

• Sepuluh persen pasien PAD memiliki risiko CLI • 5% -10% pasien PAD asimptomatik atau klaudikasio menjadi CLI dalam waktu 5 th • 41.882 pasien PAD ditemukan angka 4-year-amputation sebesar 35-67% • 40% 2-year-mortality pada CLI, death risk 3x lipat pada nekrosis luas DOKTER UMUM : SKDI 2 4

Identifikasi • • • • • • • • • • • •

Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir/ Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Agama Kebangsaan No. Rekam Medis No. Masuk RS

: Ismit Bin M.Din : Laki-laki : 1 Januari 1955/ 61 Tahun : Jl. Banu Ayu RT 02 RW 02 Kab. Lahat : Petani : SD : Menikah : Islam : Indonesia : 967858 : RI 16023507 : 25 Agustus 2016

5

Anamnesis (Autoanamnesis 14 Sept 2016)

• Keluhan Utama : Tungkai kiri menghitam sejak 1 hari SMRS

• Keluhan Tambahan : Nyeri pada tungkai kiri yang terus-menerus dan sulit digerakkan

6

Riwayat Perjalanan Penyakit Nyeri pada tungkai kiri

Nyeri saat istirahat

Nyeri hilang timbul yang dirasakan pada otot

Nyeri hilang timbul

Nyeri terus-menerus

Timbul saat aktivitas, membaik saat istirahat

Bengkak (-), tungkai kehitaman (-)

Kesemutan (+)

Bengkak (-)

Kaki kadang terasa dingin

Baal (+)

Sejak 2 tahun yang lalu

• •

Makan obat warung, keluhan berkurang Belum berobat

3 Minggu SMRS

• • •

Berobat ke RS di Lahat Diberi beberapa obat, tidak tahu nama obatnya Keluhan berkurang

Tungkai menghitam, dingin (+)

Nyeri terus-menerus

3 hari SMRS

Tidak dapat berdiri/berjalan

1 hari SMRS

•

Rujuk IGD RSMH

Berobat ke IGD RS di Lahat

7

Riwayat Penyakit Dahulu

• • • • •

Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat perdarahan sebelumnya disangkal

8

Riwayat Penyakit Keluarga • • • •

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga (+) ayah pasien Riwayat darah tinggi dalam keluarga (+) ibu pasien Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal

9

Riwayat Pengobatan • Riwayat operasi sebelumnya disangkal • Riwayat Tb paru (+) 2 tahun yang lalu

Riwayat Kebiasaan • Riwayat merokok (+) selama 30 tahun, ±1-2 bungkus/hari

10 10

Pemeriksaan Fisik Status Generalis • Keadaan umum • Sensorium • Tekanan darah • Nadi • Laju pernafasan • Temperatur • Berat badan • Tinggi badan • IMT • Status gizi

: tampak sakit sedang : compos mentis : 110/60 mmHg : 111 x/m : 18 x/m : 36,80C : 70 kg : 165 cm : 25.73 : overweight 11

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Spesifik • Kepala

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,

diameter 3mm, refleks cahaya (+/+) • Leher

: pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O

• Thorax • Cor • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : dalam batas normal : Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-) 12

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Spesifik Pulmo • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

: statis dan dinamis simetris kanan = kiri : stem fremitus kanan = kiri : sonor di kedua lapang paru : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

: datar : lemas, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani : bising usus (+) normal 13

Ekstremitas Status Lokalis Tungkai kiri/Pedis Sinistra :

- Inspeksi : Gangren iskemia, nekrosis pedis sinistra hingga setinggi 1/3 proksimal os tibia(+),

kulit kering(+) Palpasi : Nyeri tekan (+), kulit mudah dilepaskan (+),

pulsasi arteri dorsalis pedis (-), pulsasi arteri tibialis posterior (-),pulsasi arteri poplitea(-), pulsasi arteri femoralis sinistra lemah, dingin (+)

14

• Tungkai Kanan/Pedis Dextra : • Inspeksi :  Gangren iskemia (-), kulit kering(-) • Palpasi :  Nyeri tekan (-), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), pulsasi arteri tibialis posterior (+), pulsasi arteri popliteal (+), pulsasi arteri femoralis (+), akral hangat, CRT <2”. • ABI Index : 1,1 • Genitalia dan Anus : Tidak ada kelainan.

15

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (13-09-2016)  Darah Rutin • Hb : 7.7 g/dL* • Leukosit : 15.400/mm3* • Ht : 30%* • Trombosit : 354.000/µL • Diff Count : 0/0/88/7/5  Faal hemostasis • PT : 13.8 detik • INR : 1.08 • APTT : 27.8 detik • Fibrinogen : 548 mg/dL* • D-dimer : 4,13 µg/mL*

 • • • • • •  • •  • • • •  • • •

Darah Kimia SGOT/AST : 47 U/L* SGPT/ALT : 63 U/L* Albumin : 2.8 g/dL* Globulin : 3.1 g/dL BSS : 255 g/dL HbA1c : 6% Ginjal Ureum : 31 mg/dL Kreatinin : 0.98 mg/dL* Lemak Kolesterol Total : 121 mg/dl Kolesterol HDL: 26 mg/dl* Kolesterol LDL : 79 mg/dl Trigliseride : 160 mg/dl* Elektrolit Kalsium (Ca) : 8.5 mg/dL Natrium (Na) : 144 mEq/L Kalium (K) : 4.0 mEq/L 16

Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax (25-08-2016) Kesan :  Cor tak membesar  Gambaran Tb Paru Lama  Kalsifikasi Arkus Aorta

17

Pemeriksaan Penunjang EKG (25-08-2016)

Kesan:  Sinus rhytm, HR=109 x/m  T inverted

 V1-V3 iskemi anteroseptal

18

USG Doppler (25-08-2016) • Kesan: Tampak trombus a. femoralis komunis sinistra

Echocardiography (30-08-2016)

dan a. poplitea Echocardiography (30-08-2016) •

•

Hasil: • LVMH motion (Normal) • LVEF = 80%, A/E > 1 • LVH (+) • Valve (Normal) • Flow visible superior 1/3 proksimal tibia sinistra Kesan: • PAD • HHD Kompensata 19

Angiography/Arteriography (30-08-2016)

Kesan:

Arteri iliaca sinistra non visualised, kolateral ke arteri femoralis superfisialis proksimal, stenosis 100% 1/3 distal arteri femoralis sinistra

20

Diagnosis • Critical Limb Ischemia (CLI) Pedis Sinistra Grade III + DM tipe II overweight uncontrolled + Acute Coronary Disease

21

Diagnosis Banding • Acute Limb Ischemia (ALI) • Diabetic foot/ gangrene • Buerger’s Disease

22

Penatalaksanaan • Nonfarmakologis • Diet DM 1700 kkal • Komunikasi, Informasi (Informed consent), Edukasi

• Farmakologis • Heparinisasi :  Heparin 5000 iu (bolus, i.v.)  Heparin 15.000 unit +NaCl 50 cc (habis dalam 24 jam/dengan syringe pump)  Cek lab (Hb, Trombosit, APTT tiap 6 jam)  Evaluasi tanda-tanda perdarahan • IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit • Aspilet 1x80 mg (p.o) • Cilostazol 1x100 mg (p.o) • Tramadol 3x10 mg (i.v) • Levemir 1x8 iu (s.c) • Novorapid 3x8 iu (s.c) • Pro amputatum pedis sinistra 1/3 proksimal + trombektomi 23

Prognosis • Quo ad vitam • Quo ad fungsionam • Quo ad sanationam

: malam : malam : dubia ad malam

24

Follow Up Tanggal

:

14-09-2016 (2 hari pre-operasi) pukul 16.00 WIB

S

:

Rencana operasi amputasi + trombektomi

O

:

Stqa

A

:

Critical Limb Ischemia (CLI) Pedis Sinistra Grade III pro amputasi pedis sinistra 1/3 proksimal + trombektomi

P

:

-

Terapi teruskan

-

Persiapan operasi :



SIO + Site marking



Crossmatch + Transfusi PRC 2x150 cc



Puasa 6 jam pre operasi



Konsul bagian anestesi

-

Pre operasi  Dexamethason 1x1 amp (i.v.) sebagai premedikasi (1 jam sebelum operasi) 25

Laporan Operasi (16 September 2016) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Operasi dimulai pukul 17.30 WIB Pasien dalam posisi supine dengan anestesi spinal Dilakukan septik antiseptik Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril Dilakukan pemotongan setinggi 1/3 distal femur Dilakukan trombektomi arteri femoralis anterior Dilakukan pemotongan tulang femur 1/3 distal Dilakukan penutupan jaringan dengan prolene 3.0 lalu kulit dijahit dengan prolene 2.0 9. Operasi selesai pukul 18.00 WIB 26

Follow up Post Operatif Tanggal

:

23-09-2016 (1 minggu post-operasi)

S

:

-

O

:

TD: 120/80 mmHg N: 91x/menit RR 19x/menit T: 36.5 C I: Luka post amputatum kering

A

P

:

:

-

Post amputasi setinggi 1/3 distal femur sinistra

-

Acute coronary disease

-

DM tipe II overweight uncontrolled

Nonfarmakologis -

Ganti perban

-

Komunikasi, Informasi (Informed consent), Edukasi

-

Diet DM 1900 kkal ekstra putih telur (3 x utama + 2 x snack)

Farmakologis -

IVFD NaCl 0.9% gtt xx/menit

-

Imipenem 3x1 gr (i.v.)

-

Levemir 1x8 iu (s.c.)

-

Novorapid 3x8 iu (s.c.)

-

Aspilet 1x80 mg (p.o.)

-

Cilostazol 1x100 mg (p.o)

27

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 28

Vaskularisasi Ekstremitas Inferior

Sumber : Human anatomy. 6th ed. USA: Pearson Education. 2012. 29

Vaskularisasi Ekstremitas Inferior con’t

Sumber : Sobotta Atlas Anatomi Manusia: Anatomi Umum dan Muskuloskeletal. 30 2013

Vaskularisasi Ekstremitas Inferior con’t

Sumber : Sobotta Atlas Anatomi Manusia: Anatomi Umum dan Muskuloskeletal. 31 2013

Definisi Critical Limb Ischemia (CLI)

CLI

• Critical Limb Ischemia (CLI) merupakan penyakit arteri perifer yang ditandai dengan adanya nyeri pada kaki saat istirahat, atau adanya ulkus maupun gangren yang disebabkan karena penurunan aliran darah ke ekstremitas.

32

Epidemiologi

• • • •

*±1 % dari populasi dewasa *500 -1000 kasus pertahun >>> orang tua, perokok, DM Sepuluh persen pasien PAD memiliki risiko CLI 5% -10% pasien PAD asimptomatik atau klaudikasio menjadi CLI dalam waktu 5 th • 41.882 pasien PAD ditemukan angka 4-year-amputation sebesar 35-67% • 40% 2-year-mortality pada pasien CLI

INDONESIA Belum ada penelitian mengenai studi epidemiologi

33

Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi : Aterosklerosis

Umur

34

Patofisiologi

Stary HC. Et al. Circulation. N Eng J Med 35

Manifestasi Klinis • Nyeri yang hebat dan menetap bahkan pada saat istirahat • Ekstremitas inferior menjadi pucat saat dielevasikan • Adanya gangguan trofik berupa kaki terasa dingin, kulit kering dan mudah lepas, hiperkeratosis pada plantar pedis, ujung jari atrofi, kuku menebal • Trauma ringan hingga menyebabkan ulkus, yang umumnya unilateral • Gangren iskemia yang dapat meluas ke seluruh ekstremitas bawah 36

Patofisiologi

Pathophysiology and Treatment of Critical Limb Ischemia. Critical Limb Ischemia Clinical Research Study (AASTROM

37

Klasifikasi

38

Penegakan Diagnosis

39

ABI

40

Pemeriksaan Penunjang • • • • •

Ultrasonografi (USG) CT Angiografi (CTA) MR Angiografi (MRA) Digital Subtraction Angiografi (DSA) Pemeriksaan lain : perekaman volume pulsasi, (laser) Doppler flowmetry, tekanan oksigen transkutaneus (TO2) dan pletismografi. 41

Diagnosis Banding • Acute Limb Ischemia (ALI) • Diabetic foot/ gangrene • Buerger’s Disease

42

Faktor

ALI

Diabetic Foot/Gangrene

Buerger’s Disease

CLI

Etiologi/Faktor Risiko

- Emboli Jantung, komplikasi iatrogenik terkait kateterisasi jantung, prosedur endovaskular

-DM -Neuropati -Usia -Hiperkoagulabilitas

-Rokok -Aterosklerosis

-Usia -Rokok -DM -Obesitas -Kolesterol -Hipertensi -Aterosklerosis

Onset

Akut

Kronik

Akut

Kronik, Acute on chronic

Epidemiologi

Segala Usia

Usia tua

Usia muda

Usia tua

Manifestasi Klinis

Gangren, nekrosis, Awalnya pucat, Kulit kering

Gangren, infected, sekitar callus, ulkus bisa dalam, awalnya baal, kesemutan

Gangren, nekrosis, Awalnya pucat

Gangren, nekrosis, Awalnya pucat, Kulit kering

Lokasi

Toe, limb, ankle

Foot, plantar surface

Toe, finger (hand&foot)

Limb

Nyeri

Berat

Tidak terasa

Berat

Berat

43

Tatalaksana Tujuan utama pengobatan CLI : • Mengobati nyeri iskemik • Mencegah amputasi • Meningkatkan fungsi, kualitas hidup • Mengelola risiko penyakit kardivaskular • Meningkatkan usia harapan hidup

44

Tatalaksana

50%

25%

25%

45

Komplikasi • Ischemic-Reperfusion Injury • Sepsis

46

Prognosis • Satu tahun setelah terdiagnosa CLI, 25% pasien akan meninggal dan 30% pasien mengalami amputasi. • Setelah operasi vaskular, pasien CLI memiliki resiko meninggal sebesar 5-6%.

47

BAB IV ANALISIS KASUS 48

2 tahun yll • nyeri tungkai kiri. Pada otot (+) hilang timbul (+). timbul saat pasien beraktivitas , membaik saat istirahat(+). • Bengkak(-). • Nyeri berkurang dengan obatobatan

PAD

49

Tiga minggu SMRS, • nyeri tungkai saat pasien beristirahat, hilang timbul (+). • Bengkak (-) • tungkai kehitaman (-). • Kaki terkadang terasa dingin (+). Tiga hari SMRS, • kaki kiri nyeri terus-menerus saat pasien beristirahat. • Kesemutan (+) baal (+).

CLI

Satu hari SMRS, t • ungkai kiri tiba-tiba menghitam dan sulit digerakkan. • Tungkai terasa dingin.. 50

51

• • • •

BSS dan HbA1c  DM tipe II. EKG  rhytm dengan T inverted dan V1-V3 iskemi anteroseptal  echocardiography  kesan PAD, HHD kompensata USG doppler  trombus di a. femoralis komunis sinistra dan a. poplitea. • arteriografi  arteri iliaca sinistra non visualised, kolateral ke arteri femoralis superfisialis proksimal, stenosis 100% ke 1/3 distal arteri femoralis sinistra.

52

Penatalaksanaan • Nonfarmakologis • Diet DM 1700 kkal • Komunikasi, Informasi (Informed consent), Edukasi

• Farmakologis • Heparinisasi :  Heparin 5000 iu (bolus, i.v.)  Heparin 15.000 unit +NaCl 50 cc (habis dalam 24 jam/dengan syringe pump)  Cek lab (Hb, Trombosit, APTT tiap 6 jam)  Evaluasi tanda-tanda perdarahan • IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit • Aspilet 1x80 mg (p.o) • Cilostazol 1x100 mg (p.o) • Tramadol 3x10 mg (i.v) • Levemir 1x8 iu (s.c) • Novorapid 3x8 iu (s.c) • Pro amputatum pedis sinistra 1/3 proksimal + trombektomi 53

54

• • • •

Pertanyaan: Niko: Syarat-syarat revaskularisasi Mona: pada CLI keluhan nyeri, tatalaksananya? Siti Nurul Badriyah: Ischemic Reperfusion Injury?

55