Consentimiento Informado Para Operatoria.doc rd4g

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OPERATORIA DENTAL

Fecha: Día: _________ Mes: _________ Año: ____________ Nombre del paciente: _____________________________________________________Documento de Identidad:_________________________________________ INFORMACIÓN GENERAL

RECOMENDACIONES QUE APLICAN

. Informar al odontólogo sus antecedentes médicos y cualquier cambio en su estado de salud general . Asistir cumplidamente a sus citas de revisión .En caso de haberle aplicado anestesia, evitar morderse el labio o carrillo anestesiado .Solicitar cita de control cada año para mayores de 20 maños y cada 6 meses hasta los 19 años . Informar siempre al odontólogo, si es alérgico(a) a algún medicamento o ha tenido antecedentes de alergia a la anestesia local OPERATORIA: Actividades realizadas sobre las superficies de los dientes que tienen como finalidad eliminar las caries o reconstruir superficies fracturadas, incluye la eliminación de la parte de la estructura dentaria o en su defecto la remodelación adecuada para recibir posteriormente los materiales restauradores. Dichos materiales pueden ser temporales o definitivos(calzas o cementos temporales)

. Acatar las recomendaciones sobre técnicas e implementos par mantener una buena higiene oral . No consumir alimentos durante las 2 primeras horas . No consumir alimentos duros o pegajosos las primeras 72 horas . Evitar golpes en los dientes o consumir alimentos duros . Tomar todos los medicamentos ordenados por el odontólogo en la forma como está en la prescripción. Si ocurren reacciones desagradables (rasquiña, brote, dolor estomacal etc), debe suspender el medicamento y comunicarse con el odontólogo. . Acudir al odontólogo si presenta dolor agudo o fuerte . En caso de restauración en resina no consumir

OPERATORIA

. Fractura de las restauraciones debido a su extensión . Desalojo de las restauraciones debido a su extensión y difícil retención . Fractura de la estructura dental remanente cuando la pérdida sea mayor al 65% o por debilidad de las paredes . Sensibilidad leve al frío y al calor que disminuyen con el tiempo . Sangrado, laceraciones de tejidos orales con fresas o instrumentos utilizados en el procedimiento . Posibilidad de requerir tratamiento endodóntico y/o protésico posterior . Cambio de color de la restauración . Ingestión de materiales o instrumentos utilizados durante el procedimiento

Otorgo mi consentimiento libre al odontólogo(a)_________________________________________________________________ Para que él directamente y con el concurso de sus asistentes o demás profesionales que se requieran me practique el procedimiento de acuerdo al diagnóstico y plan de tratamiento. He sido informado (a) suficientemente a cerca de las instrucciones pre y post procedimiento con claridad, me han sido advertido los riesgos y secuelas eventuales y posibles dentro del margen racional y conocimiento odontológico. _____________________________________________ Firma del paciente _____________________________________________ Firma y sello del odontólogo(a)