Consentimiento Informado Terapia Fisica Hospitalizacion 5f5n1t

CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FISICA Hospitalización Versión: 00 CID 16

Código: PP

Página 1 de 2 Procesos Prioritarios Dentro de las normas éticas exigidas al profesional de la salud en Colombia en la ley 23 de 1981, se encuentra el deber informar adecuada y oportunamente a todos los pacientes los riesgos que puedan derivarse del tratamiento y/o procedimiento que le será practicado solicitando sus consentimientos anticipadamente. (ART 15 Y 16). Ciudad______________________, Fecha __________________ Nosotros:____________________________________________ y _______________________________________ (Paciente) (Familiar responsable) Por medio de la presente y en pleno y normal uso de mis facultades físicas y mentales, otorgo de forma libre y autónoma mis consentimientos de los médicos de VITALEM IPS, quienes obran como mis terapeutas tratantes, para que en el ejercicio legal de su profesión y en el concurso con otros profesionales de salud que se llegasen a requerir para que se lleve a cabo el manejo terapéutico y procedimientos necesarios según se determinen en las ordenes medicas al egreso institucional para el tratamiento de mi patología, durante mi hospitalización El presente consentimiento ha sido obtenido una vez el doctor(a)________________________________________, me ha explicado la naturaleza y el propósito del manejo terapéutico, también me ha informado las ventajas , complicaciones, molestias y riesgos inherentes del procedimiento objeto del presente consentimiento, que pueden producirse como:

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Dolor e incremento del dolor por manipulación o procedimientos propios de la terapia. Eritema o enrojecimiento de la piel producto de medios físicos (termoterapia) masaje o aplicaciones de cremas, geles o productos para realización de masajes. Hematomas ocasionales presentados como consecuencia de piel sensible o problemas circulatorios Incremento del tono producto del procedimiento Reacciones alérgicas a soluciones tópicas Mareo: Los síntomas temporales como el mareo y la náusea pueden ocurrir, pero son relativamente raros. Sensibilidad al frío Sensibilidad al calor -Irritación de la piel Riegos de tos, vomito y/o broncoaspiración. Los Fisioterapeutas de VITALEM IPS encargados de la presentación de los servicios de salud por mi requeridos, quedan igualmente facultados para llevar a cabo la práctica de conductas o procedimientos adicionales a los ya autorizados anteriormente, si en el curso del tratamiento llegase a presentar una situación inadvertida e imprevisible, o la evolución de mi enfermedad no sea la esperada con el manejo inicial instaurados, necesario para garantizar integridad personal Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en integridad que todos los espacios en blanco han sido completados antes de mi firma. Hago constar que estoy satisfecho con la información suministrada por el terapeuta

Elaboró: Karime Saleme Quintana Cargo: Auditoria de Procesos Fecha: Octubre 2014

Reviso: Yuleidy Balambá Cruz Cargo: Coordinador HQSE Fecha: Octubre 2014

Aprobó: Erika Cuestas Cargo: Gerente General Fecha: Octubre 2014

CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FISICA Hospitalización Versión: 00 CID 16

Código: PP

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Declaración en caso de incapacidad mental legal o física. Yo _______________CC__________________ En mi calidad de responsable del paciente, _____________________________________, teniendo la calidad de _______________________, declaro que he suscrito el presente consentimiento informado en su nombre y presentación, dada su incapacidad de suscribir este documento y que estoy de acuerdo con lo estipulado en el. Declaración en caso de desacuerdo. Yo_______________________________ CC________________________, teniendo la calidad de ___________________________________, declaro que he leído y entiendo el presente consentimiento informado y que no estoy de acuerdo con lo estipulado y por lo tanto no recibo el tratamiento ofrecido por VITALEM IPS.

_____________________________________________ Paciente o representante (nombre y firma) Responsable en calidad de: _____________________________________________

Dirección: _____________________________________ Teléfono: _____________________________________

Elaboró: Karime Saleme Quintana Cargo: Auditoria de Procesos Fecha: Octubre 2014

Reviso: Yuleidy Balambá Cruz Cargo: Coordinador HQSE Fecha: Octubre 2014

Aprobó: Erika Cuestas Cargo: Gerente General Fecha: Octubre 2014