Contoh Form Asuhan Pasien Lanjutan 1 555l71

Lanjutan 1 CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS ASUHAN PASIEN 1

Pengkajian Fungsi

PENGKAJIAN UMUM

rik Senso

if Kognit Motorik

3/8

4/8

2

5/8

6/8

3

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban “Ya”dari kriteria tsb diatas, maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

7/8 8/8

4

Asesmen Awal Medis-1/2

5

Asesmen Awal Medis-2/2

6

Asesmen Awal Pwt-1/6

7

Asesmen Awal Pwt-2/6

8

Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian Nyeri Komprehensif

9

Asesmen Awal Pwt-4/6

10

Asesmen Awal Pwt-5/6

11

Asesmen Awal Pwt-6/6

12

T P Tanggal Jam

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Nama Pasien : ……… (Tepi utk) Dokter

(Tepi utk)

Staf Klinis lainnya S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn 10/5/13 bbbbbbbbbb .. 7.30 O ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq 8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk.. O ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp 9.10 S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxx A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc. Dst… P Rrrrr llll hhhh wwww (Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua PPA membaca semua

Nama Ttd

Prwt..

Dr..

Ahli Gizi..

13

T P

14

T P

KARS, Nico A. Lumenta

15

T P

16

Asesmen Nyeri

17

Asesmen Ulang Nyeri

18

Asesmen Awal Gizi

19

Asesmen Lanjutan Gizi

20

Asesmen Lanjutan Gizi

21

Asesmen Gizi

22

Asesmen Gizi

23

Asesmen Gizi

24

Asesmen Restrain

25

Monitoring pd Anestesi Lokal

26

Monitoring pd Anestesi Lokal

27

Rujuk ke RS lain

28

Transfer Intra Hospital

29

PERIOPERATIVE N (Nursing Care Plan) Pre-Op

30

Intra-Op

31

Post-Op

32

Form Daftar DPJP Diagnosa

DPJP Nama

Tgl Mulai

DMT2

Dr A SpPD

1/2/14

Sinusitis

Dr B SpTHT

3/2/14

Ateroma

Dr C SpB

6/2/14

Stroke H

Dr D SpS

9/2/14

(Masuk ICU 12-214)

DPJP Utama Tgl Akhir

Nama

Tgl Mulai

Ket Tgl Akhir

Dr A SpPD

3/2/14

10/2/14

Dr D SpS

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn, KIC

12-2-14

8/2/14

33

Form Resume Rawat Jalan Nama pasien

No MR

Alergi 2/3/10 Amoxycillin

Tgl

Nama Dr / Klinik

Rawat Inap – Operasi 16-21/3/11 Demam Tifoid 1-4/7/13 Apendektomi

Diagnosis

Terapi

2/3/10

Dr A SpKK

Furunkel

Ciprofloxacin 2X500mg

28/3/11

Dr B SpPD

Pasca Demam Tifoid, Gastritis

Ranitidin 2x150 mg

11/7/13

Dr C SpB

Pasca Apendektomi

-

6/8/13

Dr D SpS

Polineuropati

Methycobal 3x250mcg

Ket

34

CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN Nama pasien Ruangan

NO

TGL/ JAM

ISI PERINTAH

No MR

PEMBERI PERINTAH (TTD)

PENERIMA PERINTAH (TTD)

PELAKSANA PERINTAH (TTD)

KET

 

 

 

 

35

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN Nama pasien Ruangan

Tgl jam

Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi

No MR

Pemberi Penjelasan Paraf

Nama

Pasien/Keluarga

Nama

Paraf

 

 

 

36

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

37

THE END