FORM 1 IDENTIFIKASI DAN ANALISA RISIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA PUSKESMAS …………………. KABUPATEN ………………… TAHUN ………………………
Unit Bulan Halaman No.
: : : Kegiatan
Identifikasi Risiko
Analisa
Rencana Pencegahan
Kepala Unit …………………...
Ketua Tim Manajemen Risiko
_____________________
----------------------------------
FORM 2 RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO PUSKESMAS …………………. KABUPATEN ………………… TAHUN ………………………
Unit : Bulan : Halaman : No. Rencana Kegiatan
Tujuan
Sasaran
Penanggung Jawab
Pelaksana
Waktu
Indikator Keberhasilan
Kepala Unit …………………...
Ketua Tim Manajemen Resiko
_____________________
---------------------------------
FORM 3 LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO PUSKESMAS …………………. KABUPATEN ………………… TAHUN ……………………… Unit Bulan Halaman No.
: : : Kegiatan
Kepala Unit …………………...
_____________________
Sasaran
Penanggung Jawab
Pelaksana
Waktu
Indikator Keberhasilan
Ketua Tim Manajemen Risiko
---------------------------------
FORM 4 EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RISIKO PUSKESMAS …………………. KABUPATEN ………………… TAHUN ………………………
Unit : Bulan : Halaman : No. Permasalahan Hasil Monitoring dan Evaluasi
Alternatif Pemecahan
Uraian Kegiatan
Pelaksana
Waktu
Indikator Keberhasilan
Kepala Unit …………………...
Ketua Tim Manajemen Risiko
_____________________
----------------------------------
Hasil