Contoh Kasus Medication Error 4aq49

CONTOH KASUS MEDICATION ERROR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No Error, kategori A Error No Harm, kategori B Error No Harm, kategori C Error No Harm, kategori D Error Harm, kategori E Error Harm, kategori F Error Harm, kategori G Error Harm, Kategori H

Kejadian ini terjadi di Aceh pada bulan Desember 2013 yang lalu. Mariana (39) warga Gampong Meurandeh, Langsa Lama mulanya membawa bayinya yang baru berumur 34 hari ke RSUD Langsa setelah mendapat rujukan dari dr.Nursal akibat diare yang dialami sang anak. Malangnya, seorang perawat akademi kebidanan (akbid) yang masih praktek lapangan di rumah sakit tersebut, asal-asalan menyuntikkan obat ke infus anaknya. Akibatnya bayi tersebut mengalami muntah-muntah dan lemas serta perut kembung dan nyaris tewas. Perawat akbid tersebut ngotot memberikan ranitidin dan norages kepada bayi tersebut atas perintah perawat bakti berinisial CM. “Ternyata obat tersebut bukan buat anak saya, tapi pasien lain. Ini namanya malpraktek karena kesalahan yang fatal, Lihat kondisi anak saya saat ini lemas dan muntah-muntah terus,” tutur Mariana lagi yang juga bekerja sebagai perawat. Meskipun CM membantah dan terkesan tidak terima atas kasus ini namun tidakannya tetap merupakan pelanggaran terhadap instruksi dr. Nursal yang hanya menyuruh melakukan infus saja tanpa suntikan apapun. (Sumber: http://www.globalaceh.com/2013/12/perawat-rsudlangsa-diduga-lakukan.html dan http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2013/12/ 09/66830/perawat-rsud-langsa-bantahmalpraktik/#.VSc20JOHhGA)

9. Error Harm, Kategori I

Loretta Maherson (65) seorang pasien pengidap kanker otak meninggal di St. Charles Medical Centre, Oregon USA akibat kesalahan pemberian obat oleh tenaga medis pada bulan Desember 2014 yang lalu. Loretta yang seharusnya menerima obat anti kejang justru menerima obat pelumpuh. Dokter Boileau yang menangani Loretta mengatakan dia benar diresepkan fosfenitoin untuk mengurangi kejang tetapi seorang pekerja farmasi kemudian keliru mengisi kantong IV berlabel “fosfenitoin” dengan obat melumpuhkan disebut rocuronium.(Sumber: http://www.nydailynews.com/news/national/brainsurgery-patient-dies-wrong-drug-article-1.2038982)

Ada seorang pasien yang menebus resep racikan di sebuah apotek. Resep racikan tersebut mengandung GG (glyceril guaiacolat) dengan indikasi sebagai obat batuk. Tetapi pada saat pembacaan resep, AA (asisten apoteker) yang berada di apotek salah mengartikan GG yang tertulis di resep. Dia justru mengambil glibenclamide yang berindikasi sebagai penurun kadar gula darah. Alhasil, setelah obat dikonsumsi oleh si pasien, bukannya sembuh, tetapi si pasien justru pingsan setelah meminum obat tersebut. Dosis awal yang tidak pantas dari tablet morfin: Seorang pasien lakilaki 70 tahun seberat 60 kg yang ditentukan lambat-rilis tablet morfin oral, 60 mg dua kali sehari, untuk nyeri rematik. Ia tidak mengambil opioid apapun obat-obatan. obat analgesia sebelumnya adalah tablet tramadol lisan,

50 mg tiga kali sehari. Setelah mengambil empat dosis morfin oral pasien bingung, berhalusinasi dan mengantuk. Dia mengaku ke rumah sakit di mana ia tinggal selama enam hari setelah menerima nalokson. Semua dokter, baik dokter junior dan dokter senior yang berpengalaman, berkomitmen resep kesalahan; dan tingkat kesalahan berarti bisa setinggi 8,9 per seratus order obat (Dornan et al., 2009).