Contoh Surat Pelimpahan Wewenang Dokter 136a6d

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

No. SIP

:

Jabatan

:

Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien saya yang dirawat diruang operasi kepada : Nama

:

No. SIP

:

Jabatan

:

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter DPJP tidak berada ditempat kerja. 2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis di 3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter yang memberikan pelimpahan. 4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di RS 5. Dokter pengganti harus melampirkan foto copy Surat Izin Praktek yang berlaku. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih. ……… 08 Desember 2016 Direktur RS

Dokter Pengganti

Dokter DPJP