Cordon Umbilical h6t2

Mariam Moshiri, MD Sadaf F. Zaidi, MD Tracy J. Robinson, MD Puneet Bhargava, MBBS, DNB Joseph R. Siebert, PhD Theodore J. Dubinsky, MD Douglas S. Katz, MD RadioGraphics 2014; 34:179–196

Objetivos • Describir

umbilical.

la embriología y la apariencia normal del cordón

• Reconocer

las características patológicas del cordón umbilical, por ultrasonido.

• Conocer

el rol del radiólogo en la evaluación de los productos con anomalías del cordón umbilical

Embriología

•

Pedículo de fijación y el conducto onfalomesenterico se fusionan para formar el cordón umbilical  Aproximadamente 7 – 8 SDG.

Características • Diámetro

• Mide • Tiene

aprox. de 2cm

entre 50-60 cm de long. aprox. 40 vueltas sobre su eje.*

• Contiene

dos arterias y una vena.

Características • Arterias

umbilicales siempre pasan laterales a la vejiga

 Transportan sangre no oxigenada del feto a la placenta • Vena

umbilical

 Comunica con la vena porta izquierda*  Existen dos, pero la derecha involuciona a las 8 SDG • Vasos

cubiertos por gelatina de Wharton*

Valoración por US y Doppler • Se

visualiza a partir de los 42 días

 Esta bien establecido a las 8 SDG.

• Se

evalúa en el segundo trimestre

 Numero de vasos.  El grosor.  Las vueltas.  Patrón de flujo por Doppler.

• Arterias

umbilicales

 <20 SDG presenta patrón de alta resistencia  Posteriormente aparece flujo diastólico  Importante valorar el ratio (S/D).

 Retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU)  Peso <10 percentil para edad gestacional

 Pequeño para edad gestacional (PEG)  Crece normalmente pero mide menos de los esperado

 Causa mas común de RCIU Obliteración de vellosidades placentarias

Disminución en la perfusión fetal

RCIU

A. Paciente con hipertensión gestacional y producto de 32 SDG, se observa aumento en la resistencia diastólica. B. Paciente con hipertensión gestacional, con perfusión fetal anormal.

 Femenino con hipertensión inducida por el embarazo y producto de 34 SDG con alteraciones en la perfusión fetal.

• Morfológicas

Anomalías

• Inserción

• Presentación • Distorsiones in Útero

• Vasculares • Masas

Morfológicas Enrollamiento Espesor

Enrollamiento  Umbilical coling índex (UCI)  < 0.29 = hipoenrollado  Inserción anómala  RCIU  Anomalías en el cariotipo  Desaceleraciones intraparto

 >0.6

= hiperenrollado

 RCIU  Desaceleraciones intraparto  Trombosis  estenosis

Cordón hipoenrollado. En mujer con hepatitis autoinmune de19 SDG

Espesor  < Percentil 10 = delgado  RCIU  Oligohidramnios

 Madres diabéticas y aneuploidías se asocia a cordón grueso.

Inserción Marginal Velamentosa Furcata

Marginal  Inserción a menos de 2 cm del borde placentario  5-7% de los embarazos  Puede progresar a velamentosa  Debido a atrofia placentaria por pobre aporte sanguíneo

 Frecuente en gestaciones múltiples  Asociado a crecimiento desigual*

.

Velamentosa  Vasos viajan separados, entre corion y amnios, insertándose en las membranas pero sin llegar a la placenta.  Ocurre 1-2%, mas en embarazos múltiples  Se asocia a:     

RCIU Compresion del cordon Anomalias congenitas Abrupto placentae Vasa previa

 Inserción Velamentosa

.

Furcata • Vasos

originarios en la placenta sin estar rodeados de la gelatina de Wharton.  Cordon se separa en 2 o tres vasos

• Prevalencia

de 0.1%

Presentación Vasa Previa Prolapso

Vasa Previa  Vasos umbilicales sin soporte que cruzan las membranas y cubren el orificio interno.  Prevalencia de 0.04%

 FR para:  Inserción baja o placenta previa  Inserción Velamentosa  Placenta succenturiata  Fertilización in vitro  Embarazo múltiple.

 Doppler es el método de elección.  Factores que dificultan dx:  Obesidad  Vejiga a poca repleción  Vasos tortuosos.  Cicatriz abdominal

 US transvaginal puede confirmar el dx.

 Diagnósticos diferenciales  Presentación funica (procúbito)  Hay que movilizar a la paciente

 Seno marginal previa  Vasos maternos en el borde placentario prominentes

•

Se observan estructuras venosa hiperintensas entre la región paracervical y placenta.

Prolapso  Descenso del cordón hacia el canal cervical, después de la ruptura de membranas.  Mortalidad del 50%

 FR:  Presentación podálica  Polihidramnios  Inserción velamentosa  Bajo peso  Multiparidad

Distorsiones in utero Torsión del cordón Nudos Entrelazado

Cordón nucal

Torsión  Exceso de giros  Mas común en 2do y 3er trimestre  Reduce el flujo sanguíneo fetal  Hipoxia  Oligohidramnios  RCIU  Muerte

Nudos  Falsos  Torsiones no significativas

 Verdaderos  <1%  La mayoría no están apretados  Los que si pueden llevar a la asfixia y muerte

Entrelazado  En gemelos monoamnióticos*  Puede haber compromiso vascular en uno o ambos productos.

Cordón nucal  5-29%, usualmente benigno.  Puede resolverse espontáneamente  se asocia a:  Bradicardia y desaceleraciones intraparto  Acidemia umbilical

 Doppler es la modalidad de elección

Producto de 35 SDG con desaceleraciones, con doble circular de cordon

Anomalías vasculares Arteria umbilical única Vena umbilical derecha persistente

Varices Aneurisma umbilical

Trombosis y Hematoma

Arteria umbilical única  1%de prevalencia.  FR  Madre añosa  Fumadora  Diabetes  Hipertensión  Preeclampsia  Epilepsia

 Asociaciones:  33% a anomalías estructurales.  Genitourinario y cardiovascular (mas frec)

 10% con trisomías  13, 18 y 21

 Anomalías placentarias  Oligo o polihidramnios

 Incrementa riesgo de RCIU y muerte neonatal*

 Se deben visualizar arterias umbilicales cerca de la inserción fetal.  Debe darse seguimiento ecográfico por el riesgo de RCIU

Vena umbilical derecha persistente  Alteración en el desarrollo que ocurre entre 4-7 SDG  .1-.3%  Hallazgo aislado o acompañado  Situs inversus  Heterotaxia  Anomalias cardicas, genitourinarias,etc

 Vesícula biliar es medial a la vena umbilical.*  La vena umbilical conecta con la porta derecha  Curso anormal del flujo

 Doppler es útil para ver el tipo especifico de drenaje.  Vena umbilical se une al sistema porta en el seno venoso y forma conducto venoso.

ó  La vena drena directo a la aurícula derecha/VCI.  No hay conducto venoso.

Varices  15 SDG = diámetro de la vena de 3mm  Al final de 8mm  Asocia  Aneuploidia 5.8%  Trisomía 21  Hidrops  Anemia  RCIU

 Varice intrahepatica se observa como imagen quistica entre la pared y el borde hepático

 Dx diferencial  Vesícula  Estomago  Quiste omental  Uraco  Aneurisma

Aneurisma  Son muy raros  Se asocian con arteria umbilical única y aneuploidías.

Trombosis y hematoma  Espontáneos en 0.02%  La mayoría son iatrogénicos  Su pronostico es malo  Alta mortalidad

 FR  Prolapso  Tracción y torsion

Masas Hemangioma y Teratoma

Quiste

Hemangioma y teratoma  Hemangioma es el mas común*  Asociaciones  A. Umbilical única  ↑ ⍺-fetoproteina

 Pueden ser ecogénicos o multiquisticos  Con flujo visible por Doppler

 Teratomas  Solo 12 casos reportados  Aspecto quístico o solido

Quistes • Verdaderos

 3.4%  En la inserción fetal  Asociado a aneuploidías

• Falsos

Mas comunes Sitio de inserción fetal Asociado a:  Trisomía  Onfalocele  Defectos vertebrales  Ano imperforado

Conclusiones  Muchas alteraciones del cordón se asocian a alteraciones estructurales o cromosómicas.  Se necesita una examinación cuidadosa

 En algunos casos es necesario el cariotipo.