Cvd Sh 4mu2i

PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN STROKE HEMORAGIK

Dadan Dani Herdiana 105103003403 Pembimbing: dr. Kemala Dewi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • • •

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : Tamat SMP Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Alamat : Pamulang Tangerang Banten Tanggal Masuk RS : 27 Maret 2009 Pengambilan Data : 30 Maret 2009

ANAMNESA • KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran sejak 24 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). • KELUHAN TAMBAHAN Pasien tidak bisa diajak bicara

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1) • Pasien dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan dari keluarga, saat itu pasien sedang berbincang-bincang bersama dengan anggota keluarga yang lain sambil bercandacanda. Tiba-tiba pasien muntah menyembur beberapa kali, setelah itu pasien mulai mengalami penurunan kesadaran. Pasien seperti orang yang tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Selain itu pasien juga mengompol. Keluarga pasien tidak dapat memberikan keterangan apakah ada kelemahan sesisi atau tidak

• Kejang (-), demam (-), penurunan kesadaran (+), sakit kepala (+), bicara pelo (+), mulut mencong (-), sering tersedak (+), kesulitan menelan (+), riwayat trauma (-), riwayat penurunan berat badan disangkal. • Pasien merupakan seorang penderita hipertensi tidak terkontrol sejak lebih kurang 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Diabetes mellitus (-), hipertensi (+), riwayat stroke (+), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-), asma (-), alergi (-).   RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Diabetes mellitus , hipertensi , stroke, penyakit jantung tidak diketahui.  

PEMERISAAN FISIK (1) KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) • Kesadaran : Apatis • Sikap : Berbaring • Kooperasi : Kurang Kooperatif • Keadaan Gizi : Cukup • Tekanan Darah : Kanan: 180/100; kiri: 180/100 mmHg • Nadi : 80 x/menit • Suhu : 36,7oC • Pernapasan : 20 x/menit • GCS : E3M6V4 KEADAAN LOKAL • Traumata stigmata • Pulsasi A. Karotis • Perdarahan Perifer • KGB • Columna Vertebralis

: : : : :

Tidak ada Reguler-Equal Capillary refill time < 2 detik Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) Lurus di tengah, nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2) PEMERIKSAAN KEPALA • Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/PEMERIKSAAN LEHER • JVP : 5-2 cmH2O PEMERIKSAAN JANTUNG • Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra • Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra • Batas jantung kiri : ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra • Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra • Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3) PEMERIKSAAN PARU • Inspeksi : Simetrisndalam keadaan statis dan dinamis • Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru • Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru • Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-. PEMERIKSAAN ABDOMEN • Inspeksi : Datar • Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) • Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen • Auskultasi : BU (+) normal. PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS • Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1) RANGSANGAN MENINGEAL • Kaku kuduk : (-) • Laseque : >70o/>70o • Kernig : >135o/>135o • Brudzinski I-II: -/PENINGKATAN TIK • Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (+)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2) SARAF – SARAF KRANIAL • N.I TVD • N.II – – – –

•

Acies Visus Visus Campus Lihat warna Funduskopi

: : : :

TVD TVD TVD Katarak matur ODS

N. III,IV dan VI – – – –

Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata: Eksoftalmus : Nistagmus :

Ortoposisi/ortoposisi Baik kesegala arah -/-/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3) •

N. III,IV dan VI Pupil - Isokor, bulat, Ø 3mm/3mm - RCL +/+ - RCTL +/+ - Akomodasi +/+ - Konvergensi +/+

• N. V - Cab. Motorik TVD - Cab. Sensorik o Opthalmicus : TVD o Maksilaris : TVD o Mandibularis : TVD

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4) • • -

N. VII (parese n VII sentral sin) Motorik orbitofrontal : +/+ Motorik orbikularis : sudut nasolabialis kiri lebih datar Pengecap lidah : N.VIII Vestibular : Vertigo TVD nistagmus TVD Koklear : Tuli konduktif TVD Tuli perspektif TVD

• • •

N. IX, X Motorik : TVD Sensorik : TVD N. XI Mengangkat bahu : TVD Menoleh : TVD N. XII (parese n XII sentral sin) - Pergerakan lidah : Lidah istirahat : deviasi ke kanan - Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)

SISTEM MOTORIK Kesan hemiparesis sinistra

TROFIK Eutrofik

TONUS Normotonus

GERAKAN INVOLUNTER Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-

SISTEM SENSORIK • •

Propioseptif Ekstroseptif

: TVD : TVD

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6) FUNGSI SEREBELAR

FUNGSI LUHUR

• • • • • •

• Astereognosia : TVD • Apraksia : TVD • Afasia : TVD

Ataxia : TVD Disdiadokokinesis : TVD Jari-jari : TVD Jari-hidung : TVD Tumit-lutut : TVD Rebound : TVD phenomenon • Hipotoni : TVD

FUNGSI OTONOM • Miksi : kateter • Defekasi : Baik • Sekresi : Baik keringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7) REFLEKS FISIOLOGIS • Kornea : +/+ • Berbangkis : +/+ • Faring :+ • Biceps : +2/+2 • Triceps : +2/+2 • Radius : +2/+2 • Dinding perut : +/+ • Otot perut : +/+ • Lutut : +2/+2 • Cremaster : Tidak dilakukan • Sfingter ani: Tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS • Hoffman tromer : -/• Babinski : +/+ • Chaddok : +/+ • Gordon : +/+ • Schaeffer : +/+ • Klonus otot : -/• Klonus tumit : -/KEADAAN PSIKIS • Intelegensia : TVD • Tanda regresi : TVD • Demensia : TVD

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Hasil

HEMATOLOGI Hemoglobin

13.2–17.3 g/dl

Hematokrit

33-45 %

Leukosit

5.0-10.0 ribu/ul

Trombosit

150-440 ribu/ul

Eritrosit

4.40-5.90 juta/uL

LED

0.0-20.0 mm/jam

15,7 g/dl 46 % 16 ribu/ul 216 ribu/ul 5,47 juta/ul 35.0 mm/jam

VER/HER/KHER/RDW VER

00.0-100.0 fl

HER

26.0-34.0 pg

KHER

32.0-36.0 g/dl

RDW

11.5-14.5 %

84,3 fl 28,7 pg 34,1 g/dl 13,3 %

KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT

0-34 U/l

SGPT

0-40 U/l

Protein Total

6.00-8.00 g/dl

Albumin

3.40-4.80 g/dl

Globulin

2.50-3.00 g/dl

Bilirubin Total

0.00-1.00 mg/dl

Bilirubin direk

< 0.02 mg/dl

Bilirubin indirek

< 0.6 mg/dl

17 U/l 17 U/l 6.55 g/dl 3.92 g/dl 2.64 g/dl 1.21 mg/dl 0.28 mg/dl 0.93 mg/dl

DIABETES Glukosa sewaktu

70-140 mg/dl

142 mg/dl

FUNGSI GINJAL Ureum Darah

20-40 mg/dl

Creatinin Darah

0.6-1.5 mg/dl

38 mg/dl 1,1 mg/dl

LEMAK TG

< 155 mg/dl

Kolesterol total

< 200 mg/dl

HDL

37-92 mg/dl

LDL

< 130 mg/dl

122 mg/dl 173 mg/dl 42 mg/dl 107 mg/dl

ELEKTROLIT Natrium (Na)

135-147 mmol/l

Kalium

3.10-5.10 mmol/l

Klorida

144 mmol/l 2,50 mmol/l

95-108 mmol/l

105 mmol/l

50-70

89

20-40

8

2-8

3

HITUNG JENIS Netrofil Limfosit Monosit

GAS DARAH 7.370-7.440

7.509

35-45

34.0

83.0-108.0

128.8

pH

Pco2

Po2 27 HCO3 5.2 BE

PEMERIKSAAN RADIOLOGI - Ro Thorax kesan : kardiomegali dan elongasi aora - CT Scan kesan : CVD hemoragik di mid cerebellum dengan perdarahan intraventrikel IV dan multiple infark di pons dan parietal kanan. Infark lama dengan kalsifikasi di frontoparietal kanan (dd/ lesi vaskular). Periventrikular hipodens dengan ventrikulomegali ec susp hidrosefalus obstruktif.

RESUME (1) • Anamnesis: • Pasien dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan dari keluarga, saat itu pasien sedang berbincang-bincang bersama dengan anggota keluarga yang lain sambil bercanda-canda. Tiba-tiba pasien muntah menyembur beberapa kali, setelah itu pasien mulai mengalami penurunan kesadaran. Pasien seperti orang yang tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Selain itu pasien juga mengompol. Keluarga pasien tidak dapat memberikan keterangan apakah ada kelemahan sesisi atau tidak. Kejang (-), demam (-), penurunan kesadaran (+), sakit kepala (+), bicara pelo (+), mulut mencong (-), sering tersedak (+), kesulitan menelan (+), riwayat trauma (-), riwayat penurunan berat badan disangkal. • Pasien merupakan seorang penderita hipertensi tidak terkontrol sejak lebih kurang 4 tahun yang lalu.

RESUME (2) – RPD: Diabetes mellitus (-), hipertensi (+), riwayat stroke (+), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-), asma (-), alergi (-) – RPK: Diabetes mellitus, hipertensi, stroke, penyakit jantung tidak diketahui.

RESUME (3) Pemeriksaan Fisik: • Status generalis - KU/Kes : TSS/Apatis, E3M6V4 - Tekanan darah : Kanan: 180/100; kiri: 180/ 100 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 36,7oC - Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) - Jantung : Dalam batas normal - Paru-paru : Dalam batas normal - Abdomen : Dalam batas normal - Ekstremitas : Dalam batas normal

RESUME (4) • Status Neurologis – Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+ – TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o – Peningkatan TIK : (-) – Nervus cranialis : Parese N. VII dan N. XII sentral sinistra – Motorik : Kesan hemiparesis sinistra – Sensorik : TVD – Fungsi cerebellar : TVD & koordinasi – Fungsi luhur : TVD – Fungsi otonom : Terpasang kateter – Refleks fisiologis : (+) – Refleks patologis : (+) – Keadaan psikis : TVD

RESUME (5) Pemeriksaan Penunjang: • Laboratorium Alkalosis respiratorik, leukositosis, hiperglikemia, hipokalemia,

• Foto thorax – Jantung: Kardiomegali

• CT Scan Kepala CVD hemoragik di mid cerebellum dengan perdarahan intraventrikel IV dan multiple infark di pons dan parietal kanan. Infark lama dengan kalsifikasi di frontoparietal kanan (dd/ lesi vaskular). Periventrikular hipodens dengan ventrikulomegali ec susp hidrosefalus obstruktif.

DIAGNOSIS KERJA • Diagnosis klinis: Hemiparesis sinistra, parese n VII dan n XII, Hipertensi grade II. Hidrocephalus • Diagnosis etiologi: Perdarahan intraventrikel, mid cerebelli • Diagnosis topis: Subcortex

PENATALAKSANAAN • • • • • • • • • • • •

IVFD Asering 500 cc/12 jam Inj brain act 2 x 500 mg Manitol loading 250 cc dilanjutkan 4 x 125 cc Vitamin K Inj 3 x1 Vitamin C Inj 2 x 1 Ketorolac Inj 3 x 1 OMZ Inj 2 x 1 Transamin Inj 3 x 1 Captopril 2 x 12,5 mg KSR 2 X 1 Konsul bedah saraf Konsul rehabilitasi medik

PROGNOSIS • Ad Vitam : Dubia ad malam • Ad Fungsionam : Dubia ad malam • Ad Sanationam : Dubia ad malam

STROKE

PENDAHULUAN • Stroke salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia • Kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. • Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak dan terjadi sekitar 70% dari seluruh stroke • Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi sekitar 20-25% dari seluruh stroke.

EPIDEMIOLOGI • Stroke merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan • angka kematian penderita stroke di Amerika adalah 50- 100/100.000 penderita pertahun • Di Indonesia didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada darah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). • Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.

DEFINISI Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, disertai gangguan kesadaran atau tidak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemoragik).

KLASIFIKASI STROKE Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya • Stroke iskemik – Trombosis – Emboli

• Stroke hemoragik Berdasarkan stadium • Transient Ischemic Attack (TIA) • Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) • Stroke in evolution • Completed Stroke Berdasarkan sistem pembuluh darah • Sistem karotis • Sistem vertebrobasiler

PERBEDAAN SH DENGAN SI Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik

Sedang atau setelah aktivitas

Istirahat > aktivitas

Hampir selalu tinggi

Normal atau tinggi

Menurun

Baik

+++

±

Muntah

+

-

Kejang

+

-

Kaku kuduk

+

-

Onset Tekanan darah Kesadaran Nyeri kepala

FAKTOR RISIKO STROKE (1) Tidak Dapat Diubah: - Usia - Jenis kelamin - Keturunan - Ras

Dapat Diubah: -

Hipertensi Diabetes mellitus Penyakit jantung Hiperkolesterolemia Merokok Intake alkohol berlebihan (pria: ≥60 g/hari, wanita ≥ 40 g/hari) - Obesitas - Hiperuricemia

FAKTOR RISIKO STROKE (2) Mayor: - Hipertensi (sistolik >140 mmHg , diastolik >90 mmHg) - Diabetes mellitus - Penyakit jantung

Minor: - Hiperkolesterolemia (kolesterol total >5.0 mmol/l, LDL >3 mmol/l, HDL <0.9–1.2 mmol/l) - Merokok - Obesitas - Usia lanjut - Hiperuricemia - Riwayat stroke dalam keluarga

GEJALA KLINIK • • • • • • •

Pusing atau vertigo Sakit kepala Mual dan muntah Kejang Hemiparese Gangguan sensorik: hemihipestesi Gangguan bicara: disartria, disfasia, disfoni • Gangguan penglihatan: hemianopsia • Gangguan kesadaran

STROKE HEMORAGIK

• Stroke hemoragik merupakan penyebab utama ketidak mampuan penderita atau disabilitas. Hanya sekitar 20% penderita yang dapat berdiri sendiri/independent dalam 6 bulan dan 10% yang dapat berdiri sendiri setelah 30 hari kejadian. 20-30% perdarahan akan bertambah dalam 24 jam dan ini dapat diketahui dengan bertambah jeleknya keadaan umum penderita serta gejala neurologis yang timbul.

DIAGNOSA • • • •

Anamnesa Pemeriksaan fisik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG, foto thorax, pungsi lumbal, CT-SCAN, MRI)

PENATALAKSANAAN UMUM • • • • • • •

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, infus terpasang, boleh dimulai bertahap bila hemodinamik stabil Bebaskan jalan nafas, bila perlu berikan oksigen 1-3 L/menit sampai ada hasil pemeriksaan gas darah Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten Penatalaksanaan tekanan darah dilakukan secara khusus Hiperglikemia atau hipoglikemia harus segera dikoreksi Suhu tubuh harus dipertahankan normal Asupan nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila didapat gangguan menelan atau penderita dengan kesadaran menurun, dianjurkan melalui pipa nasogastrik dengan 1500 kalori

• Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan • Pemberian caian intravena 24 jam pertama cairan emergensi RL, NaCl 0,9%, Asering, dan dilanjutkan 24 jam berikutnya berupa cairan kristaloid atau koloid, hindari yang mengandung glukosa murni atau hipotonik • Bila ada dugaan trombosis vena dalam, diberikan heparin/LMWH dosis rendah bila tidak ada kontraindikasi • Mobilisasi dan neurorestorasi serta neurorehabilitasi dini bila tidak ada kontraindikasi.

PENATALAKSANAAN SPESIFIK

Perdarahan Intraserebral – Mengobati etioya, menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi dengan neuroprotektor dapat diberikan. – Tindakan bedah dilakukan dengan mempertimbangkan usia dan skala koma Glasgow lebih dari 4 dan hanya dilakukan pada penderita dengan: – Perdarahan serebellum dengan diameter lebih dari 3 cm dilakukan kraniotomi dekompresi – Hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikuler atau serebellum dapat dilakukan VP shunting – Perdarahan lobar diatas 60 cc dengan tanda-tanda peningkatan intrakranial akut dan disertai dengan ancaman herniasi

• Perdarahan Subarakhnoid – nimodipine dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada perdarahan subarachnoid primer akut, diawali dengan 1-2 jam pertama 1 mg/jam dilanjutkan 1-6 mg/jam dengan continous infusion dan selanjutkan dengan pemberian per oral 4-6x60 mg. – Terapi hipervolimik-hipertensif hemodelusi di ICU/NCCU – Pengobatan baru dengan a ballon angioplasty, intraarterial papaverine atau kombinasi keduanya. – Pemasangan coil atau clipping aneurisma 30 % untuk mencegah rebleeding.

• • • •

Rehabilitasi: Fisioterapi Terapi wicara Terapi okupasi

DAFTAR PUSTAKA • •

• •

• •

Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi kedua.Jakarta: EGC. 1996 Duus P Signs and síndromes of cerebral circulatory deficiencias. Dalam: Duus P. Topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms (2nd revised.). New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1989.h. 298-300. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, manajemen Stroke. Dr. Misbach HJ. Balai Penerbit FKUI. 2004. Jakarta 2004 N Engl J Med, Vol. 344, No. 19.May 10, 2001. ed from www.nejm.org on March 31, 2009 . Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006.