Dasar-dasar Ventilator Di Icu 595wg

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAFAS & STABILISASI PASIEN

I Wayan Suranadi

GAGAL NAFAS AKUT (ACUTE RESPIRATORY FAILURE)

• Definisi :

Suatu kondisi akut pada paru selain obstruksi jalan nafas yang memerlukan tindakan aktif

SISTEM NEUROMUSK.

GAGAL NAFAS

PARU

•JALAN NAFAS •ALVEOLI

GANGGUAN SISTEMIK

•OTAK •SYARAF •OTOT

•INFEKSI •NON INFEKSI

•TRAUMA •METABOLIK •INFEKSI

1.GANGGUAN VENTILASI :

•Gangguan pst.pernafasan •Gangguan sistim neuro-muskuler

HIPOVENTILASI 1. HIPERKARBIA 2. HIPOKSIA 3. ASIDOSIS RESPIRASI

2.GANGGUAN OKSIGENASI •Gangguan di alveoli •Gangguan pembuluh darah

HIPOKSIA

INDIKASI ALAT BANTU NAFAS 1. ALI / ARDS 2. Klinis : – – – – –

Nampak kelelahan RR : > 30-35 x / men. PaO2 < 50-60 mmHg PaCO2 cenderung ↑ pH cenderung ↓

Secara umum perjalanan klinis pasien (nilai kecenderungan) lebih berharga dari pada hasil analisa gas darah sesaat

TARGET PENGGUNAAN ALAT BANTU NAFAS 1. Eliminasi CO2. 2. Memperbaiki oksigenasi. 3. Membantu kerja otot pernafasan. ▼ TANPA MERUSAK PARU

DAMPAK VENTILATOR 1. VILI (ventilator induced lung injury) 2. VAP (ventilator associated pneumonia) 3. Musculoskeletal disfunction

CARA PENGGUNAAN ALAT BANTU NAFAS 1. Cara baru (non invasif) • Penggunaan sungkup muka kedap udara

2. Cara klasik (invasif) • Penggunaan pipa endotrakheal • Penggunaan pipa trakheostomi

CARA NON INVASIF Beberapa persyaratan : 1. Cadangan untuk nafas spontan masih ada. 2. Hemodinamika stabil. 3. Pasien kooperatif. 4. Pasien mampu menjaga jalan nafas sendiri. 5. Tidak ada trauma wajah, patah dasar tengkorak, operasi sal.cerna yang baru 6. Tidak memerlukan tekanan positif yg.tinggi

…… lanjutan Keuntungannya: 1. Nyaman bagi pasien 2. Relatif mempersingkat penggunaan ventilator 3. Mengurangi kejadian VALI

INDIKASI CARA INVASIF 1. Bila tidak ada perbaikan gas darah dengan cara non-invasif. 2. Bila kontra indikasi cara non-invasif 3. Bila ada dugaan tidak mungkin ada perbaikan dengan cara non-invasif: –

Hipoksemia berat (PaO2 < 40-50 mmHg)

–

Asidosis resp.berat (pH < 7,2 / PaCO2 > 60-75 mmHg) Disertai gangg. SSP (tr.kepala, edema otak) Gangguan kesadaran

– –

KERUGIAN CARA INVASIF 1. Hilangnya sistem proteksi di jalan nafas bagian atas (penghangatan, pelembaban, proteksi terhadap infeksi). 2. Efektifitas batuk ↓. 3. Resistensi jalan nafas ↑. 4. Kerusakan jalan nafas akibat alat. 5. Tidak bisa bicara

PETUNJUK PRAKTIS 1. Cek & recek kerja alat. 2. Tentukan mode ventilator 1. Yang paling familier 2. Disesuaikan dengan kebutuhan pasien: 1. Inisiatif nafas ada / tidak ada / lemah 2. Target yang akan dibantu

3. Tentukan target minute volume 4. Tentukan frekuensi respirasi 5. Tentukan I:E rasio

PETUNJUK PRAKTIS (….lanjt) 6. Berikan FiO2 100% dan secara bertahap diturunkan berdasar SpO2 ( target > 90%). 7. Berikan PEEP awal 5 cmH2O, selanjutnya disesuaikan dengan titrasi. 8. Atur sistim peringatan (“alarm”): a. Tekanan maksimal / minimal jalan nafas (35-40 cmH2O / PIP-10-15%). b. Minute volume minimal (40 cc/kg)

PETUNJUK PRAKTIS.(..lanjutan) c. Apnea interval : 10 det. d. Frekuensi nafas tertinggi : 35 x / men e. Tekanan minimal sumber gas O2

9. Lihat interaksi pada pasien: a. Dada mengembang ? b. Tidak sinkron (melawan) ? c. Bila peringatan (alarm) berbunyi atasi penyebabnya d. Sedasi ?

PETUNJUK PRAKTIS (….lanjt) 10. Lakukan pengaturan kembali (reseting) dari mesin untuk mencapai target yang diinginkan. 11. Kelola penyakit yang mendasari. 12. Cegah penyulit yang terjadi akibat penggunaan alat bantu nafas

ELEVASI TEMPAT TIDUR BAG.KEPALA 30o – 45o

CUCI TANGAN

Mode Dasar Ventilasi Mekanik

.

SAAT MENGGUNAKAN VENTILATOR Lebih awal : • Takhipneu : RR > 40 x / men. • Menggunakan otot pernafasan tambahan • Hipoksemia yang refrakter pd.FiO2 > • Fungsi kardiovaskuler mulai jelek • Asidosis yang membahayakan • Kesadaran mulai terganggu Internat.consensus : Am J Respir Crit Care Med 2001; 163

MEKANIKA RESPIRASI

IPPV (intermittent positive pressure ventilation)

PERBEDAAN ANTARA NAFAS SPONTAN DAN NAFAS VENTILASI MEKANIK PRESSURE

Inspirasi = Tekanan positif

INSPIRASI

EKSPIRASI

Ekspirasi = Tekanan > negatif

Ventilasi mekanik TIME

0 -2

Intrapleural pressure Nafas spontan

Ekspirasi = Tekanan Positif

Inspirasi = Tekanan negatif

Bagan Ventilator Gas Inlet

Inspiratory Valve Tank

Processor

Pressure & Flow Transducer

Expiratory Valve

Patien t

FASE FASE PERNAFASAN DENGAN VENTILATOR Flow

1

2

3

Phases of Breath

4

Time Inspiration Triggering Limitation (initiation) • Volume • Machine • Patient • Pressure • Flow

• Pressure

Cycling

Expiration

• Volume • Pressure • Time • Flow

• PEEP

Phase Variables

KURVE P-T

CARA KERJA VENTILATOR • Awal kerja (initiated): – Waktu (time) – Tekanan (pressure)

• Perubahan I → E (cycled): – Volume – Waktu (time) – Flow (aliran gas)

• Pembatasan (limited): – Volume – pressure

Start of inhalation (Triggering / Initiation) 1. Machine (time) triggering Flow

Ttot

Time

Yaitu setelah waktu ekspirasi yang diseting terlampaui

2.

Patient‘s triggering

Paw

Pressure trigger

Flow

Time Flow trigger

Time

Pressure Trigger

Gas Inlet

Inspiratory Valve

No Airflow

Tank

Processor

Pressure Transducer

Expiratory Valve

Patien t Inspir. Effort

Airway Pressure Drop

Flow Trigger Gas Inlet

Inspiratory Valve

Inspir. Airflow

Tank

Processor

Flow Transducer

Expiratory Valve

Patien t Inspir. Effort

No Airway Pressure Drop

CONTROL MODE ( CMV ) • Pasien pasif (tidak ada inisiatif bernafas): – Karena penyakit – Karena dibuat: • Penekan pusat nafas • Pelumpuh otot (muscle relaxant)

• Semua parameter nafas ditentukan oleh mesin: – Frekuensi nafas – Tidal volume (minute volume) – Lama inspirasi / lama ekspirasi ( I : E )

CMV 1. VOLUME CONTROL 1. Banyaknya udara yang ditiup ( TV ) sesuai dengan seting mesin. 2. Tekanan di jalan nafas bervariasi. 3. Inspirasi berakhir setelah TV tercapai.

2. PRESSURE CONTROL 1. Banyaknya udara yang ditiup ( TV ) bervariasi. 2. Tekanan di jalan nafas sesuai dengan seting mesin. 3. Inspirasi berakhir setelah pressure tercapai

KURVE P-T PADA CMV Volume control

Pressure control

ASSIST CONTROL MODE VENTILATION ( ACMV ) 1. Pasien sudah mempunyai inisiatif (triggering) untuk bernafas sehingga merangsang mesin – sensitivity - . •

Triggering : • •

Pressure Flow

2. Bila pasien tidak merangsang mesin → CMV

KURVE P-T PADA ACMV

SYNCHRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV) 1. CMV secara intermiten yang disesuaikan dengan saat inspirasi pasien 2. Diantara tidak ada bantuan nafas (CMV) pasien diberi kesempatan untuk bernafas sendiri (spontan)

KURVE P-T PADA SIMV

Frekuensi SIMV : 6 x/men dan frekuensi respirasi : 15 x/men

PRESSURE VENTILATION ( PSV ) 1. Pasien sudah bernafas namun “tidak kuat / tidak dalam”. 2. Mekhanisme : 1. Initiated: pressure 2. Limited : pressure ( atas dasar setting ) 3. Cycled : flow ( minimal flow )

MEKHANISME KERJA PADA PSV

KURVE P-T PADA PSV

GABUNGAN SIMV & PSV

Variabel pada ventilator yang sering harus dimodifikasi sesuai kondisi pasien

VOLUME TIDAL • Minimal jangan < 4,4 cc/kg ( 2x ruang rugi) – rata rata : 6 cc / kg • Maksimal yang masih aman: – Sulit ditentukan, dipengaruhi oleh : – Komplian paru – PEEP yang diberikan

– Pegangan : – Aman bila tekanan statis akhir inspirasi ≤ 25 cm H2O – Bahaya bila tek.statis akhir inspirasi > 30 cm H 2O

FREKUENSI RESPIRASI • Pengaturan frekuensi respirasi didasarkan atas target • Yang perlu diingat: – Mempengaruhi ventilasi – Mempengaruhi Te sehingga bisa terjadi PEEPi (auto PEEP)

PERBANDINGAN I : E • Pengaturannya harus disesuaikan dengan frekuensi respirasi • Secara normal berkisar 1:2 – 1:1,5 • Pada tipe obstruktif biasanya I:E lebih kecil sedang tipe restriktif lebih besar

PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE) Tujuan: mencegah alveoli kolap dan memperbaiki oksigenasi Cara menentukan besarnya PEEP : 1. Berdasar kecukupan oksigenasi 2. Berdasar compliance pada setiap kali pernafasan (PV tool) ↓ TITRASI

PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE) • Yaitu tekanan di jalan nafas pada akhir ekspirasi yang diberikan secara sengaja (PEEPe). • Menyebabkan alveoli tetap dalam keadaan terbuka pada akhir ekspirasi. • Dampak: – – – –

Perbaikan oksigenasi Volume paru ↑ Barotrauma Hipotensi akibat CO ↓

• Bisa diberikan bersamaan dengan semua mode

KEADAAN ALVEOLI PADA BEBERAPA PEEP

CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (AP) • Pasien bernafas spontan, namun pada akhir ekspirasi alveoli tidak kolap sebab selalu ada tekanan (PEEP)

BAGAN BERBAGAI MACAM MODE DASAR MV

PRESSURE TRIGGER vs FLOW TRIGGER PRESSURE TRIGGER

FLOW TRIGGER

Paling sensitive : 0,5 cm H2O

Paling sensitive 0,5 L / men

Kurang peka

Lebih peka

CYCLING Perpindahan dari I ke E : • Volume (Flow x Ti) • Pressure • Time (Ti) • Flow (ETS = expiratory triger sensitivity)