Dermato Polimiositis 5u6x22

Reumatologí a Capítulo Dermatomiositis polimiosistis II Roel ORÉ QUISPE MEDICINA INTERNA PUNO JULIO 2014

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Definición Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica  Polimiositis  Dermatomiositis  Dermatomiositis sine miositis  Polimiositis y dermatomiositis de la infancia  Miopatía por cuerpos de inclusión  Miositis asociada a cáncer  Miositis asociada a conectivopatías  Miositis eosinofílica  Miositis granulomatosa  Miositis focal o nodular  Miositis ocular u orbital Laboratorio Diagnóstico - Evolución y pronóstico - Tratamiento

La dermatomiositis es una enfermedad inflamatoria que afecta a la piel y el músculo. Se incluye dentro de las miopatías inflamatorias idiopáticas o miositis idiopáticas, que son un grupo heterogéneo de enfermedades musculares de etiología desconocida que se caracterizan por la aparición progresiva de debilidad muscular e inflamación Órgano diana: Músculo estriado esquelético. Otros órganos: Pulmones Tubo digestivo Corazón Piel

Epidemiología • • • • •

Incidencia anual media: 2.1-7.7 / 1.000.000 55-65 años Mujeres Se asocian a otros trastornos autoinmunes: sd. de solapamiento o superposición • • • • •

Esclerosis sistémica LES EMTC S. Sjögren PAN

Asociación con cáncer

Etiopatogenia Radiación solar DM: mayor prevalencia cuanto más próximo al ecuador México y Guatemala >> Estocolmo y Montreal

AUTOINMUNIDAD: 50% autoanticuerpos específicos o asociados. HLA: DRB1*0301 DQA1*0501 Diferencias entre los infiltrados inflamatorios y enfermedad DM: LT CD4+ y LB perivascular y perimisial Disminución de capilares (destrucción capilar mediada por el complejo de ataque a la membrana del complemento –C5b9-) Atrofia perifascicular (microisquemia por disminución de capilares)

PM y MCI LT CD8+ IL 1, TNF-α

Polimiositis • La etiología es desconocida. • Patogenia inmunológica • Existen fenómenos de inmunidad celular y humoral • Autoanticuerpo circulantes (1/3) • responden a los tratamientos inmunodepresores.

• En la poliomiositis • Existencia de fenómenos de citotoxicidad directa • Restringida a la expresión por parte del sarcolema de antígenos de clase I del CMH.

Polimiositis • En la dermatomiositis • Disminución en el número total de capilares, así como en la densidad capilar • Se ha demostrado lesión capilar con depósito de C5b9 (complejo de ataque de membrana). • Se detecta precozmente • Existe incluso en aquellos casos en los que aún no hay lesión cutánea evidente.

Manifestaciones Clínicas • Debilidad muscular Lesiones cutáneas Afección pulmonar Otras

Manifestaciones Clínicas Debilidad muscular Predominio proximal cintura escapular y pelviana (dificultando subir escaleras, tender la ropa, peinarse) flexora del cuello (impide levantar y aguantar la cabeza) respeta la cara

Simétrica Mialgias: raro <10% Afectación de la musculatura cricofaríngea inferior: Disfagia Miositis orbitaria idiopática: muy raro

Fiebre Pérdida de peso Poliartritis inflamatoria no erosiva Fénomeno de Raynaud 25% VSG normal 50% FR +: 20%

Lesiones cutáneas Patognomónicas de DM Exantema en heliotropo Pápulas de Gottron

Manifestaciones Clínicas Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial, Patognomónicas de DM artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico)

Lesiones cutáneas

Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral Exantema en heliotropo los dedos de las manos) Pápulas de Gottron

Lesiones de fotosensibilidad En V sobre el escote En chal sobre los hombros

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones cutáneas Telangiectasias periungueales Hipertrofia cuticular Lesiones subungueales hemorrágicas en “llamarada o astilla” y en cutículas Úlceras en EEII (sobre todo si F. de Raynaud y alteraciones capilaroscópicas) Paniculitis Calcinosis cutis

Manifestaciones clínicas Afectación pulmonar 45% de los pacientes Neumopatía intersticial (se asocia a Ac antisintetasa) Afectación de la musculatura respiratoria Diafragma (hipoventilación, parada respiratoria) 5%: insuficiencia respiratoria aguda rápidamente progresiva tipo Hamman-Rich (antisintetasa negativos, neumomediastino, pronóstico ominoso)

Manifestaciones Clínicas Menos Frecuentes Aparato digestivo Pérdida del tono de la musculatura faringo-esofágica. (Manometría: baja amplitud o ausencia de contracciones faríngeas y descenso de la presión del esfínter esofágico superior).

Debilidad lingual, flacidez de las cuerdas vocales, paresia del paladar, acúmulo de secreciones en hipofaringe. Disfagía para sólidos y líquidos. Voz nasal, disfonia, regurgitación y neumonía por aspiración. Pseudoobstrucción intestinal (vasculopatía asociada y lesión de la musculatura lisa o del plexo mientérico) Malabsorción Asociación frecuente con celiaquía incluso sin síntomas (la dieta exenta de gluten puede curar la DM)

Aparato circulatorio Disfunción diastólica Valvulopatía Miocarditis aguda (s.t. si anti-SRP +)

Laboratorio Aumento de enzimas musculares: CK, aldolasa, LDH, transaminasas. No se corresponden siempre con la actividad de la enfermedad. 5-40% pueden tener encimas normales con actividad de la enfermedad.

Anticuerpos específicos de miositis (AEM): 30% Anti-aminoacil-tRNA sintetasas: 22-30%. Frecuentemente asociados a antiRo. Anti Jo1: o PM: 57%. o DM: 14%. o Sd antisintetasa Anti-PL7 Anti-PL12 Anti-OJ Anti-Ej Anti-KS Anti-Mi2: DM: 27%, altamente específico (95%). No se ha encontrado a asociado a otros autoanticuerpos. No suele acompañarse de enfermedad pulmonar ni de otras manifestaciones de conectivopatías. Anti-SRP: PM, grave, resistente al tratamiento, biopsia muscular con escasa inflamación, afectación cardiaca.

Autoanticuerpos Anticuerpos asociados a miositis (AAM): 48% Anti-U1RNP: 7-15%. Anti-U3RNP: 14%, se puede asociar a anti-Ku. Anti-Ro52: 30% (PM y DM). Frecuentemente asociado a un Ac anti-sintetasa. Anti-Ro60: 22% Anti-PmScl: 2-11%, el 80% tienen miositis. Anti-Ku: 1-23%, frecuentemente asociado a anti-U3RNP, anti-Ro o anti-Jo1. Anti-p155: DM asociada a cáncer 75%. DM en adultos 21%. DM juvenil 29%. ETC juvenil asociada a miositis 33%. ETC del adulto asociada a miositis 15%. LES (raro). (

Biopsia muscular Diagnóstico definitivo Seleccionar un músculo apropiado (moderadamente débil que no haya sido explorado por EMG)

Estudio electrofidsiologico • Característico y sugestivo de conectivopatía en el 50% – Marcada actividad espontánea – Potenciales de acción motora de baja amplitud, polifásicos y reclutamiento precoz.

Diagnóstico

Criterios clínicos e histológicos Autoanticuerpos: permite agrupar a los pacientes en distintos grupos de pronóstico clínico. DM y MCI: AP diagnóstico inequívoco PM: por exclusión

Criterios Diagnósticos (Bohan y Peter, 1975) 1. Debilidad muscular simétrica 2. Elevación de enzimas musculares 3. Biopsia muscular 4. Electromiograma 5. Rasgos cutáneos patognomónicos Polimiositis Definido: 4 Probable: 3 Posible: 2 Dermatomiositis Definido: 3 Probable: 2 Posible: 1 Criterio cutáneo

Criterios diagnósticos (Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis. N Eng J Med 1975; 292: 344-348, 403-407).

Polimiositis DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL Y SIMETRICA. Afección en la mayoría de los casos de cintura escapular y pelviana. En casos agudos o de larga evolución puede existir también debilidad distal. ELEVACION DE ENZIMAS MUSCULARES. Marcadores de lesión muscular: K, LDH, GOT, GPT y Aldolasa ALTERACIONES ELECTROMIOGRAFICAS COMPATIBLES. Aumento de la actividad de inserción con presencia de actividad en reposo, manifestada por fibrilaciones y ondas agudas positivas (diente en sierra). Potenciales de unidad motora de características miopáticas con disminución de la amplitud y duración y aumento de la polifasia. Descargas peculiares repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica)

BIOPSIA MUSCULAR COMPATIBLE.-Presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y macrófagos con algunas células plasmáticas y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se localiza perivascular y perifascicularmente. Polimiositis definida : 4 criterios. Polimiositis probable : 3 criterios. Polimiositis posible : 2 criterios.

Dermatomiositis Todos los casos deben incluir la Erupción Típica: 1.- Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada o difusa, localizada en párpados superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y proximal de los brazos. 2.- Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritematosas violáceas que aparecen sobre prominencias óseas, especialmente sobre articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, pero también sobre los codos, rodillas o maleolos. Dermatomiositis definida : 3 criterios. Dermatomiositis probable : 2 criterios. Dermatomiositis posible : 1 criterio. Excluyendo: Enfermedad neurológica central o periférica. Infecciones del músculo. Ingesta de fármacos o tóxicos. Enfermedades musculares metabólicas. Rabdomiolisis de causa conocida. Enfermedades endocrinas. Historia familiar sugestiva de distrofia muscular. Presencia de granulomas arcoideos en la biopsia.

Criterios diagnósticos Targoff et al. (Curr. Opin Rheum Vol 9, N° 6 Nov. 1997) 1. Debilidad muscular proximal y simétrica 2. Elevación de K, Aldolasa, GOT/GPT, LDH 3. Cambios miopáticos en el EMG 4. Cambios anatomopatológicos: miositis 5. AC específicos: ANTI JO1, ANTI Mi2, ANTI SRP 6. Lesión cutánea típica: eritema en heliotropo, signo de Gottron Posible: 2 criterios Probable: 3 criterios Definida: 4 criterios • Los pacientes que presenten el criterio 6 serán clasificados como DM • Los pacientes con PB miositis con cuerpos de inclusión serán clasificados como MCI • La presencia por RM muscular de cambios compatibles con inflamación muscular, puede sustituir a cualquiera de los criterios 1 o 2.

Criterios diagnósticos de dermatomiositis Rheum Dis Clin N Am 2002 Rasgos característicos Manifestaciones clínicas Inicio subagudo (semanas a meses) en la infancia y la edad adulta Lesiones cutáneas características: signo de Gottron/exantema heliotropo Calcinosis subcutánea (especialmente en formas juveniles) Debilidad muscular: difusa, de predominio proximal Afección sistémica (disfagia, sinovitis, neumopatía intersticial) Alteraciones de laboratorio Elevación de las enzimas musculares (creatincinasas y otras), aunque pueden ser normales Alteración electrofisiológica miopática con descargas espontáneas Biopsia muscular Necrosis y regeneración de fibras musculares Microinfartos Atrofia perifascicular Infiltrado de células mononucleares (perimisial y perivascular); especialmente linfocitos B y T CD4+ Depósito vascular de inmunoglobulinas y complejo de ataque de membrana (complemento) Depleción capilar; inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales Expresión muscular de los antigenos de clase I del sistema HLA

Trastornos asociados Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo Cancer asociado (especialmente en mayores de 50 años) Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplasmosis Categorías diagnósticas Dermatomiositis definida Cambios cutáneos característicos junto con un patrón de debilidad muscular y confirmación histológica. Si la biopsia es concluyente, no son necesarios más datos Dermatomiositis probable Lesiones cutáneas atípicas junto con evidencia clínica y de laboratorio de miositis y confirmación histológica Dermatomiositis posible Lesiones cutáneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clínica y electromiográfica de miositis, pero biopsia normal o inespecífica Dermatomiositis amiopática Lesiones cutáneas características, pero sin evidencia clínica o de laboratorio de miositis HLA: antígenos leucocitarios humanos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Polimiositis Dermatomiositis Dermatomiositis sine miositis Polimiositis y dermatomiositis de la infancia Miopatıa por cuerpos de inclusion Miositis asociada a cancer Miositis asociada a conectivopatıas Miositis eosinofılica Miositis granulomatosa Miositis focal o nodular Miositis ocular u orbital

Polimiositis  Laboratorio

 Las enzimas musculares muy elevadas 

K, DHL y aldolasa.

 ANA + (50-80%) • • • •

Jo1 (Histidil-tARN sintetasa) Mi-2 PM/scl anti-SRP

 Electromiografía característica 

Potenciales de fibrilación y un patrón típicamente "miopático"

 Biopsia muscular

Polimiositis  Criterios diagnósticos (Bohan y Peter, 1975) a) Debilidad proximal, simétrica • •

En las cinturas y los flexores del cuello Semanas o meses de evolución

b) Biopsia muscular • •

Necrosis, fagocitosis, regeneración e infiltrado inflamatorio Puede existir atrofia perifascicular, asimetría en el tamaño de las fibras y alteraciones de tipo oxidativo

Polimiositis c) Elevación de las enzimas musculares •

K, pero también aldolasa, SGOT y LDH

d) Potenciales de unidad motora polifásicos, fibrilación y "puntas" breves en el EMG. e) Manifestaciones en piel •

Coloración violácea de párpados (heliotropo), con edema periorbitario Signo de Gottron

• •

MCF: IF:

Dermatitis eritematosa descamativa en el dorso de las manos (MCF e IF) metacarpofalángicas interfalángicas

Dermatomiositis 

Complejos inmunes



Debilidad muscular proximal y simétrica



Manifestaciones en piel: • • •

Eritema en heliotropo Pápulas de Gottron Eritema en chal

Tratamiento Glucocorticoides Tratamiento inicial Pulso de metilprednisolona 1 gr-500 mg / 3 días o Prednisona 1 mg/kg/día (máx. 80 mg) 4-5 semanas Disminuir 10 mg/s hasta los 40mg Disminuir 5 mg/s hata los 20mg Disminuir 2.5mg/s hasta los 10mg Disminuir 1 mg/2s hasta los 5mg

Si no responden o requieren dosis altas de corticoides: MTX (7.5 mg/s + ácido fólico) (también en pneumopatía intersticial) o Azatioprina (1mg/kg/día) Calcio y vitamina D Fotoprotección

2ª línea (dependiente de o resistentes a corticoides) 1. Añadir MTX o AZA o MTX + AZA 2. Ciclosporina A (5 mg/kg/día) o Tacrólimus (0.1 mg/kg/día) 3. IGIV (0.4gr/kg/día-5días cada mes durante 6 meses) DM o PM refractaria Miositis con disfagia Contraindicación para el uso de inmunosupresores 4. Hidroxicloroquina (200 mg/día) (previo examen oftalmológico y control anual)

Conclusiones  DM y PM son enfermedades de baja incidencia y prevalencia  La biopsia muscular es imprescindible para el diagnóstico  La capilaroscopia orienta en el diagnóstico y pronóstico y puede estar alterada incluso sin F. de Raynaud  Los autoanticuerpos se asocian con formas clínicas, gravedad y neoplasia oculta  Ya hay disponible un blot en línea para el estudio de estos anticuerpos (no incluye el anti-P155 – el Servicio de Inmunología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau lo determina)  Se recomienda determinar anticuerpos de celiaquía (con dieta exenta de gluten puede mejorar la miopatía si fueran positivos)  Se asocian a cáncer, sobre todo la DM (incluye la amiopática), sobre todo el primer año. A partir del 5º año desaparece el exceso de riesgo.  El uso de PET/TC para el despistaje de neoplasia parece igual de eficaz que el estudio estándar con múltiples pruebas.  El algoritmo de estudio usando el anticuerpo anti-P155 y PET/TC parece una opción rápida y segura.  El tratamiento con corticoides se utiliza de forma generalizada pero no hay estudios que demuestren cual es la mínima dosis eficaz  Nuestra paciente con polimiositis ha tenido evolución favorable con minipulsos y dosis bajas de corticoides