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DIALISIS PERITONEAL

Elaborado por: María Eugenia

DEFINICIÓN La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos

está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable

mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos

desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado

La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos:  Diálisis

peritoneal crónica  Diálisis peritoneal aguda

Diálisis peritoneal aguda Se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse.  síndrome urémico  Hiperpotasemia  Acidosis  sobrecarga de líquidos.

Diálisis peritoneal crónica  se utiliza en la

insuficiencia renal crónica.

Tipos de Diálisis Peritoneal Crónica..

Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)  es una forma de diálisis peritoneal

llevada a cabo por el paciente  un proceso continuo de diálisis 24 horas por día, siete días a la semana.

las personas no están sujetas a una máquina, pueden caminar, estar en casa o en el trabajo.

Se realiza cuatro o cinco veces al día en un proceso que toma alrededor de 30 a 40 minutos.

Diálisis peritoneal automatizada (DPA)  con ayuda de una máquina cicladora que

realiza los cambios de manera automática, usualmente mientras el paciente duerme.

Utiliza un aparato de ciclos que funciona abriendo y cerrando sistemas,controla el volumen y el tiempo .

Este método requiere menos desconexiones del sistema y disminuye el riesgo de infección

OBJETIVO  El objetivo de la

diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son de pequeño peso molecular:  Urea  Potasio  Cloro  Fosfatos  Bicarbonato  Calcio  Magnesio  Creatinina  ácido úrico.

Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo

Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.

Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente  se incrementa la

glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado.

La eficacia de este método puede verse afectada  cuando existan cambios en la

permeabilidad de la membrana peritoneal  (Ej.: infección, irritación...), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar.

INDICACIONES Insuficiencia renal aguda y crónica que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:  Hipervolemia  Hipertensión  insuficiencia cardiaca  derrame pleural  anasarca .

INDICACIONES  Alteraciones     

electrolíticas Acidosis metabólica severa Hiperpotasemia hipernatremia Hipercalcemia Nitrógeno ureico elevado

Hipotermia severa Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo

Encefalopatía urémica Síndrome hemolítico-urémico

MATERIAL Y EQUIPO

Catéter.  El catéter de diálisis

peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter

El catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado.

Conector de titanio

Línea de transferencia.

Permite la conexión entre el adaptador de titanio y el sistema de diálisis. Se utiliza una cada seis meses.

Soluciones de diálisis  La solución

dializante tiene una composición similar al plasma.

Tapón Minicap, que protege la línea de transferencia.

Pinzas  Evitan e impiden

que el líquido de solución pase en los distintos momentos del cambio.

Calentador de solución dializante

Solución antiséptica

Hoja de registro de entradas y salidas (balance)

Organizador ( según sistema )

PROCEDIMIENTO La colocación

tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto que atraviesa el peritoneo hasta hemiabdomen inferior izquierdo.

Cuando el catéter no es tunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media, aproximada mente 2 cms por debajo del ombligo.

Existen dos métodos de instalación:  Percutáneo, que se

realiza con anestesia local, el cual se dirige y coloca por medio de una guía  Quirúrgico, que se realiza en quirófano con anestesia general o local.

Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tóraxabdomen. 

Técnica

Sistema Fresenius

Preparar la superficie de trabajo

Revisar la bolsa de solución y el tapón desinfectante

Ponerse el cubrebocas

Exponer la línea de transferencia del catéter

Realizar lavado de manos

Colgar las bolsas y ubicar el disco en el organizador

Posicionar el tapón desinfectante y el conector de la línea de transferencia en el organizador.

Drenaje: retirar el tapón protector del disco

Conectar el nuevo sistema

Abrir el clamp

Cebado

Infusión

Cierre

Cerrar el clamp

Retirar la tapa protectora del tapón desinfectante nuevo y enroscar en el tapón desinfectante ya usado

Desconexión: desenroscar el conector de la línea de transferencia del catéter del disco

Enroscar el conector de la línea de transferencia del catéter al nuevo tapón desinfectante

Jalar el conector de la línea de transferencia del catéter cerrado del organizador

Cerrar el disco con la tapa protectora del tapón desinfectante

Sistema de desconexión todo integrado. (Bolsa gemela)  Incluye la bolsa

de Dianeal, el equipo y la bolsa vacía para drenar.

La solución dializante viene en tres concentraciones diferentes de dextrosa  al 1.5% de dextrosa  al 2.5% de dextrosa  al 4.25% de dextrosa.

Tiene una sola conexión y sus líneas están configuradas en “Y”, permitiendo así el principio :  lavado antes de

infundir, disminuyendo así las posibilidades de contaminación y el riesgo de peritonitis.

Drenar o sacar la solución de diálisis que está en cavidad peritoneal después que ésta haya cumplido su función

Infundir o introducir solución nueva por el catéter

 El líquido de diálisis se infunde por

gravedad durante 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal y se deja salir durante otros 20 minutos .

Permanencia periodo durante el cual la solución permanece en la cavidad peritoneal.

Cuidados tras la colocación  Baño diario en ducha, nunca en

tina, procurando no mojar la herida ni el orificio de salida.  No deben mojarse al menos en los 10 días siguientes a la colocación.

Cuidados tras la colocación  Cambio de apósitos, realizado con

técnica estéril, guantes y tapabocas  Inmovilización del catéter. Evitando torcerlo o tirar de él. Esto podría causar daños en el lugar de la salida y posteriores infecciones

Registremos todos los signos vitales antes de iniciar la primera infusión

Una entrada de líquido demasiado brusca puede tener efectos

hemodinámicos y sobre la mecánica ventilatoria además de que puede producir dolor.

El primer intercambio  Es aconsejable que no permanezca

en la cavidad peritoneal sino que lo drenaremos inmediatamente.  De este modo se comprueba si se ha lesionado algún vaso sanguíneo.

Para facilitar la entrada del líquido y el drenado, mantendremos al paciente ligeramente incorporado.

 Un orificio de salida

infectado puede causar peritonitis recomendamos que revise a diario en torno al orificio de salida la presencia de dolor, enrojecimiento y/o hinchazón; y secreciones (pus o sangre)..

El líquido debe ser claro e incoloro  Es relativamente habitual que al

principio sea ligeramente sanguinolento.  En este caso, habrá que vigilar la analítica del paciente (hematocrito y coagulación) y la formación de fibrina que pudiera taponar los orificios del catéter Tenckhoff.

 Si el líquido es de color marrón

o color café, sospecharemos una posible perforación del colon

 Si es similar a la orina, y tiene la

misma concentración de glucosa que ésta, sospecharemos una posible perforación vesical.

Estricto control hídrico  registrando todos los ingresos

(intravenosos, orales o enterales...)  las pérdidas (diuresis, drenado gástrico, drenajes quirúrgicos...)

Control diario de peso si la situación lo permite

Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad

Una muestra del líquido peritoneal  para conocer el recuento celular

(valorar la presencia de hematíes), bioquímica (proteínas especialmente) y realizar un cultivo bacteriológico (con el fin de hacer una detección precoz de posibles infecciones).

Cuidados de Enfermería  El sistema de diálisis se cambia por

completo cada 72 horas.  Buscar la existencia de acodamientos u obstrucción en el circuito, que dificulten la infusión o drenado  Curar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si está manchado o húmedo)

Cuidados de Enfermería  Fijar el catéter a la piel de forma segura,

para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximación o similar)  Proteger la piel pericatéter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores y de este modo evitaremos la formación de úlceras por decúbito en la zona en la que se apoya el catéter Tenckhoff.

Cuidados de Enfermería  Cuando se retire

el catéter, enviaremos la punta a microbiología, junto con una muestra del líquido peritoneal dializado.

Valoraremos y registremos en la hoja de diálisis los siguientes aspectos:  composición del liquido dializante  hora de inicio del ciclo  cantidad de líquido infundido  tiempo de infusión tiempo de permanencia

y/o hora de salida  volumen y características del líquido drenado  balance parcial balance acumulado en 24 horas

Control analítico:  Durante las primeras 24 horas se

realizará analítica de sangre cada 48 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero, así como otros electrolitos y osmolaridad.

PROBLEMAS ENCONTRADOS Y ESTRATEGIAS DE SOLUCION.  Inestabilidad hemodinámica:

Puede haber una disminución del gasto cardiaco y del.retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal.

Estrategia de Solución  Esto puede

prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños, que son mejor tolerados por el paciente.

Distrès respiratorio y compromiso ventilatorio El aumento de la presión abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO2.

Estrategia de Solución  Podemos prevenirlo también con

recambios con poco volumen.  Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca del paciente por si fuera necesario su uso.

Dolor  Es relativamente frecuente al inicio

de la diálisis.  Se debe a la irritación peritoneal que produce el líquido al entrar  Estrategia de Solución disminuye si el líquido está a la temperatura corporal

Obstrucción  Obstrucción de la

línea de entrada, por acodamiento, coágulos o diferencia de gradiente  Obstrucción de la línea de salida producida por: coágulo de sangre o fibrina

Estreñimiento:  los fecalomas pueden desplazar los catéteres

intraperitoneales, llegando a obstruirlos.  Para evitarlo, daremos si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirán laxantes.

Mal posición del catéter :  será preciso que el

cirujano lo recoloque o lo cambie. Estrategia de Solución Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros

Sangrado del punto de inserción

 Estrategia de Solución si es

leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo.(gelfoam).

Hemoperitoneo  Suele producirse tras la colocación del

catéter, aunque también puede romperse vasos al iniciar la diálisis.  Estrategia de Solución Si es un sangrado importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.

Infección:  El catéter peritoneal es un cuerpo

extraño que facilita la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias.  Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis).

Signos de infección  Son el enrojecimiento de la zona,

inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor.  Estrategia de Solución Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos.

Peritonitis:

 Se manifiesta con la aparición

de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado.

Se diagnostica en laboratorio  Para lo cual debemos enviar una muestra de

líquido para cultivo.  Los patógenos más importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas.  Estrategia de Solución Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el catéter.

Perforación intestinal:  Suele ser secundaria a la inserción

quirúrgica del catéter.  Se sospecha por la aparición de dolor, líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa  Estrategia de Solución generalmente habrá que retirar el catéter.

Fugas Alrededor del catéter:  Pueden ser debidas a un volumen de

entrada excesivo.  Estrategia de Solución. Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar la situación del tubo

Extravasación

 Del líquido de diálisis en la pared

abdominal: se produce por una mala colocación del catéter Estrategia de Solución , habrá que retirarlo o recolocarlo.

Edema de escroto o de vulva:

 Puede ocurrir por fugas

subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior.  Estrategia de Solución Será preciso suspender la diálisis.

Hipoproteinemia:  Se produce por una pérdida excesiva de

proteínas filtradas a través del peritoneo.  Estrategia de Solución Para prevenir déficit, mantendremos un adecuado estado nutricional y en ocasiones será necesario hacer reposiciones de albúmina.