Diarrea Cronica Fel 116063
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Diarrea crónica en gatos Etiología
Olivier Dossin, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Medicina interna, Universidad de Illinois, Illinois, Estados Unidos El Dr. Dossin se licenció en la Facultad de Veterinaria de Toulouse en 1987, donde ha ejercido como ayudante clínico, profesor auxiliar y profesor adjunto de Medicina Interna de Pequeños Animales. En 1999 se doctoró en Neurofarmacología Molecular en la Universidad de Toulouse. A partir de ese momento, su principal tema de interés clínico y de investigación se centró en la Gastroenterología Canina. Olivier Dossin obtuvo el diploma de especialidad por el ECVIM en 2003. En la actualidad es profesor ayudante de Medicina Interna de Pequeños Animales en la Universidad de Illinois. Su principal tema de interés en investigación es el análisis de la función del intestino delgado y los trastornos gastrointestinales crónicos en perros y gatos.
En la Tabla 1 se presenta una lista de los posibles diagnósticos diferenciales para la diarrea crónica en el gato. Para una revisión más extensa consúltense las referencias bibliográficas (1-3). Las causas más frecuentes de diarrea crónica son los parásitos (especialmente protozoos no cubiertos por los tratamientos de desparasitación clásicos), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el hipertiroidismo y el linfoma alimentario. En un estudio, se ha indicado que la hipersensibilidad alimentaria representa alrededor del 30% de los casos (4). Esta patología es muy difícil de diferenciar de la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente porque la mayoría de los gatos afectados presentan cambios histológicos con inflamación intestinal crónica (4) y también porque el diagnóstico definitivo exige la provocación alimentaria con la dieta inicial, lo cual normalmente suelen descartar los propietarios. Al contrario que en la mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, se ha demostrado que en gatos con sensibilidad alimentaria, los signos clínicos se resuelven en dos a tres días después del cambio de dieta (4).
Anamnesis y exploración física Introducción La diarrea crónica es un síntoma frecuente en medicina felina. Se define como una enteritis de 3 a 4 semanas de duración o diarrea recidivante. En contraste con la diarrea aguda, que suele ser autolimitante y no requiere una exploración exhaustiva, excepto en la enfermedad vírica o bacteriana o la obstrucción gastrointestinal, los casos de diarrea crónica se deben abordar paso a paso para poder llegar al diagnóstico y proponer un tratamiento específico.
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El historial de desparasitación, la clasificación del tipo de diarrea (de intestino delgado o de intestino grueso, véase Tabla 2) y el historial alimentario completo son los puntos fundamentales de la anamnesis. Deben indicarse los tratamientos previos, especialmente los antibióticos, ya que pueden asociarse con trastornos de la flora bacteriana y diarrea crónica secundaria. También deben indicarse los vómitos simultáneos a la diarrea. La exploración física debe ser completa y abarcar la palpación del abdomen y la exploración minuciosa de la zona ventral del cuello para detectar la posible alteración de la glándula tiroides.
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial principal de la diarrea crónica en el gato Gastrointestinal primario • Parásitos (ID, IG) (helmintos, Giardia, Tritrichomonas, Isospora, Cryptosporidium) • Enfermedad inflamatoria intestinal (ID, IG) • Reacciones adversas al alimento (ID, IG) • Tumores difusos (por ejemplo, linfoma) (ID, IG) • Infecciones entéricas crónicas (Campylobacter, Anerobiospirillum, Histoplasma, Pythium, Candida, enteritis asociada con FeLV, diarrea asociada con VIF) • Linfangiectasia (ID) • Diarrea que responde a antibióticos/desequilibrios de la flora bacteriana (ID) • Síndrome del intestino corto (ID) • Obstrucción intestinal (ID, IG) • Intususcepción (en especial, del íleon y del ciego-colon) (ID, IG) Trastornos pancreáticos • Insuficiencia pancreática exocrina (ID) • Pancreatitis crónica (ID, IG) • Neoplasia pancreática (ID) Metabólico/endocrino • Hipertiroidismo • Insuficiencia hepática o colestasis severa (ID) • Insuficiencia renal en estadio terminal-uremia (ID)
ID : diarrea de intestino delgado IG : diarrea de intestino grueso
Pruebas de diagnóstico La primera etapa consiste en una detección selectiva de parásitos en heces. Debe realizarse una prueba de flotación fecal y repetirse tres veces para aumentar la sensibilidad del diagnóstico de Giardias (2) o de Isosporas. Otras pruebas incluyen la tinción específica y la prueba inmunológica o PCR para Tritrichomonas fetus o por Cryptosporidium parvum. Los análisis de laboratorio básicos consisten en el hemograma completo y bioquímica incluyendo la T4 total, especialmente en gatos más mayores. El objetivo es descartar enfermedades metabólicas y buscar cualquier posible consecuencia de enfermedad intestinal primaria, como hipoalbuminemia, hipocolesterolemia o cualquier alteración electrolítica. En el hipertiroidismo y en la inflamación intestinal crónica se observan con frecuencia aumentos moderados de la ALT y la ALP. El siguiente paso en el caso de obtener resultados inespecíficos en las pruebas anteriores consiste en descartar posibles enfermedades pancreáticas, entre ellas la insuficiencia pancreática exocrina y la pancreatitis crónica,
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respectivamente, con determinaciones sanguíneas de fTLI (inmunorreactividad similar a la tripsina felina) o de fPLI (inmunorreactividad de la lipasa pancreática felina). También deben medirse las concentraciones séricas de folatos y de cobalamina para diagnosticar una posible malabsorción de estas vitaminas y suplementar en caso de deficiencia de cobalamina. El diagnóstico por la imagen debe realizarse por ecografía, para buscar cualquier cambio intra-abdominal, en especial en el hígado, páncreas, pared intestinal y ganglios linfáticos abdominales. La biopsia, por aspiración con aguja fina, de las anomalías observadas puede ayudar a establecer un diagnóstico de cáncer o de pancreatitis. Cuando se sospecha insuficiencia hepática, se recomienda la medición de ácidos biliares prepandriales y pospandriales. Si el resultado es anormal está indicada la realización de una biopsia hepática. Después de esta segunda etapa, si no se ha alcanzado un diagnóstico específico, la biopsia intestinal ayuda a diferenciar entre inflamación intestinal crónica y neoplasia intestinal. Si la ecografía abdominal revela alguna lesión focal, se recomienda la cirugía para obtener una biopsia de espesor completo y para una posible extirpación de la masa. Deben realizarse biopsias hepáticas y pancreáticas simultáneas, ya que, en gatos, la colangitis - colangiohepatitis, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal están frecuentemente asociadas (5). Se recomienda obtener una biopsia de los tres segmentos del intestino delgado. Cuando la ecografía no indica un cambio localizado, puede realizarse una biopsia endoscópica. En este caso, probablemente es mejor obtener una muestra del estómago y del duodeno mediante endoscopia superior, pero también del colon y posiblemente del íleon a través de una colonoscopia, ya que las lesiones inflamatorias intestinales o neoplásicas pueden tener una distribución heterogénea. Se presentan tres casos clínicos para mostrar cómo se puede abordar la diarrea crónica en gatos.
Caso 1 Gata común europea, esterilizada, de 8 meses de edad, cuyo motivo de consulta era una diarrea crónica desde hacía 4 meses. La gata había sido desparasitada (praziquantel /pirantel y milbemicina), se le había cambiado la dieta, por una dieta muy digestible y por una dieta con una fuente de proteína nóvel, y recibió tratamiento con metronidazol durante un mes (10 mg/kg dos veces al día). Con ninguno de estos tratamientos se observó mejoría. De la anamnesis parecía deducirse que la diarrea era de origen mixto (de intestino delgado y grueso) con un aumento del volumen de las heces, y a veces con tenesmo/urgencia fecal
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Tabla 2. Caracterización de la diarrea de intestino delgado y de intestino grueso en los gatos Intestino delgado
Intestino grueso
Heces Volumen fecal Moco Melena Hematoquecia
Aumento Ausente (excepto ileítis) Puede estar presente Ausente
Disminución o normal Presente a menudo Presente de forma excepcional Presente a menudo
Esteatorrea
Presente en la maladigestión o la malabsorción
Ausente
Frecuencia
Ligeramente aumentada hasta 4 veces al día normalmente
Aumento (muchas defecaciones con heces pequeñas)
Tenesmo Urgencia fecal
Ausente Ausente
Presente Normalmente presente; a veces fuera de la bandeja
Otros signos Flatulencias/borborigmos Pérdida de peso Vómitos
Puede estar presente Puede estar presente Puede estar presente
Puede haber Rara Puede haber
Defecación
y moco. El propietario no observó cambio alguno en el comportamiento de la gata, estaba muy dinámica y no se habían observado vómitos, sino polifagia, en las últimas semanas. La gata vivía fundamentalmente en el interior de la casa, con un limitado al patio y siempre bajo el control del propietario. En la exploración física, la gata estaba despierta, alerta y respondía a los estímulos. Su peso era de 2,5 kg (por debajo de lo normal) y su puntuación corporal era de 2-3/9. En la palpación abdominal se detectó que las asas intestinales estaban llenas de gas o de líquido, sin dolor y sin dilatación significativa. La exploración física era por lo demás normal. En el frotis de heces frescas (Figura 1) y por flotación fecal se identificó Giardia con más de 500 quistes por gramo de heces. Las pruebas del FeLV y del VIF fueron negativas y el hemograma y la bioquímica sistemática no revelaron anomalía alguna. La gata se trató con metronidazol, 25 mg/kg dos veces al día durante 10 días. Cuando los propietarios aron telefónicamente con nosotros, dos días después de comenzar el tratamiento, la diarrea se había resuelto, pero 10 días después de finalizar el tratamiento, la enfermedad recidivó. La detección selectiva de parásitos fecales reveló que la gata seguía con infección por Giardia. En esta ocasión, las heces se enviaron también para detección de Cryptosporidium y para PCR de Tritrichomonas fetus. Los resultados fueron negativos para
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los dos parásitos. Al preguntar al propietario se averiguó que un gato callejero a veces jugaba con la gata en el patio. Se recomendó tratar a los dos gatos con fenbendazol (50 mg/kg una vez al día) durante cuatro días y volver a comprobar el fecal después del tratamiento. Se recomendó desinfectar la bandeja de arena y todas las zonas de deambulación, donde fuera posible, con una disolución de amonio cuaternario. Los dos gatos se bañaron y secaron para eliminar la posible dispersión de quistes en el pelaje. El análisis fecal, comprobado de nuevo, fue negativo al final del tratamiento y también tres semanas después del final del tratamiento. Pasado más de un año del tratamiento no se ha comunicado ninguna recaída. Este caso indica que las parasitosis deben situarse siempre en los primeros lugares de la lista de diagnósticos diferenciales de la diarrea crónica en gatos. La presencia de Giardia es frecuente porque los tratamientos sistemáticos de desparasitación en gatos no son efectivos contra este parásito. La prevalencia de Giardia en gatos varía desde el 2,4% hasta el 10,2% mediante flotación fecal o pruebas de antígeno fecales (6-9), pero se han publicado valores de hasta un 80% con PCR fecal en Australia (7). La recidiva después del primer tratamiento podría explicarse probablemente por la recontaminación en el ambiente, ya fuera a través de quistes persistentes en el exterior o transportados por el otro gato. También se ha publicado la persistencia de
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Figura 1. Trofozoítos de Giardia en un frotis de heces frescas. Cortesía del Dr. Alan Paul, Universidad de Illinois.
quistes por transporte en el pelaje de los gatos (2). Pero también puede explicarse esta recidiva por resistencia al metronidazol, ya que no se hizo una detección selectiva de Giardia en heces inmediatamente después del periodo de tratamiento. Por eso, se decidió cambiar el tratamiento y istrar fenbendazol. Aunque el fenbendazol fue efectivo en este caso concreto, el tratamiento de elección para Giardia en gatos, debe ser el metronidazol, ya que se ha demostrado una gran eficacia en cuanto a la interrupción de la propagación de los quistes en un grupo de gatos con infección crónica (10).El fenbendazol interrumpió la propagación en cuatro de ocho gatos infectados simultáneamente por Giardia y Cryptosporidium (11). En un estudio se ha demostrado que el fenbendazol es seguro en una dosis hasta cinco veces superior a la dosis recomendada en gatos adultos sanos (12), pero recientemente se ha descrito un caso de posible reacción de hipersensibilidad idiosincrásica grave (13). Las Giardias necesitan humedad para sobrevivir y se pueden destruir simplemente mediante desecación con aire seco. Sin embargo, el control de la persistencia de quistes en el ambiente suele ser un problema frecuente. Los quistes mueren a temperaturas superiores a los 55°C. Los desinfectantes que contienen amonio cuaternario se consideran los mejores para el control de Giardia, pero la lejía diluida 1:32 en agua es también eficaz (2). Además de los nemátodos, otros parásitos fecales que deberían tenerse en cuenta en gatos jóvenes con diarrea persistente son Isospora felis, Cryptosporidium parvum y Tritrichomonas fetus. Es interesante comprobar que en un estudio reciente la diarrea se asoció a gatos infectados por Giardia y Cryptosporidium pero no a gatos infectados por Isospora ni por Toxocara cati (8). Por consiguiente, la diarrea no es un factor de predicción fiable de propagación activa de los parásitos intestinales.
En los casos de diarrea crónica en los que los resultados de los primeros análisis no son orientativos desde el punto de vista diagnóstico, y cuando no puede realizarse una detección selectiva completa de parásitos en heces (tres flotaciones fecales con centrifugación), probablemente sea razonable el tratamiento con antiparasitarios y metronidazol de forma simultánea para cubrir Giardia antes de pasar a procedimientos gastrointestinales más especializados como la endoscopia o la cirugía para la obtención de biopsias de espesor completo.
Caso 2 Gato macho de nueve años castrado que acude con diarrea y pérdida de peso desde hace 5 meses. El propietario también indica que el gato ha estado vomitando tres veces a la semana en las últimas cuatro semanas. El gato es el único animal de la casa y vive estrictamente en el interior. Se le ha cambiado la dieta varias veces y ha recibido antibióticos pero sin mejorar su estado clínico. El gato fue desparasitado dos veces en las últimas seis semanas con fenbendazol (50 mg/kg dos veces al día durante 4 días) por el anterior veterinario. Las pruebas de FeLV y VIF fueron negativas seis semanas antes de la presentación. En la exploración física, el gato se mostró alerta y receptivo, pero con una baja puntuación de la condición corporal (2/9). Por lo demás, la exploración física fue normal. No se palpó ningún aumento de tamaño de la zona de la tiroides. Se midió de manera constante y repetida la presión arterial sistólica, siendo de 210 mmHg mediante ecografía Doppler. La exploración del fondo ocular fue normal y no se auscultaron ruidos cardiacos anómalos. El análisis fecal fue negativo en tres muestras de heces diferentes. El hemograma completo no presentó ningún signo anormal, pero en la bioquímica se observó un aumento de la ALT
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(140 U/l – intervalo de referencia: 15-80 U/l) y la ALP (130 U/l – intervalo de referencia: 12-85 U/l). El análisis de orina no reveló anomalías en la tira reactiva y la densidad específica de la orina con un refractómetro fue de 1,042. La ecografía abdominal no reveló anomalías. En este momento, el diagnóstico diferencial para este gato con diarrea crónica y aumento simultáneo de las enzimas hepáticas incluye principalmente: • enfermedad hepatobiliar crónica • pancreatitis crónica • enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia intestinal e hipertiroidismo. La hipertensión sin ningún signo de insuficiencia renal sitúa al hipertiroidismo en los primeros lugares de la lista. La T4 total plasmática fue de 75 nmol/l (intervalo de referencia: 15-52 nmol/ l) y se diagnosticó hipertiroidismo. Se realizó un urocultivo debido a la frecuencia de infecciones urinarias en gatos con hipertiroidismo (14). El resultado fue negativo. Se inició el tratamiento con 2,5 mg de metimazol dos veces al día, y 0,625 mg de amlodipino una vez al día para la hipertensión, ya que era lo suficientemente elevada como para plantearse un posible daño orgánico. Después de una semana, la presión arterial sistólica fue de 166 mmHg y la diarrea mejoró, pero las heces seguían siendo blandas. Se realizó una ecocardiografía, que no mostró signos de hipertrofia. Se volvió a comprobar la T4 total después de tres semanas de tratamiento, y fue de 30 nmol/l. Por consiguiente, el gato se mantuvo con la dosis inicial de metimazol. En la bioquímica, no se observó aumento de la creatinina ni de la urea plasmáticas, y los valores de ALT y ALP estaban dentro de la normalidad. Actualmente las heces son normales la presión arterial sistólica es de 156 mmHg y el gato se mantiene en tratamiento con amlodipino. Este caso demuestra que las enfermedades metabólicas deben incluirse siempre en la lista de diagnósticos diferenciales de diarrea crónica en gatos y debe descartarse el hipertiroidismo antes de continuar con la exploración diagnóstica incluso en un gato en el que no se observe una masa cervical palpable, especialmente si es de más de 7 años.
Caso 3 Gata de 8 años, común europea, esterilizada, que acude con un historial de diarrea recidivante desde hace ocho meses. La gata además estaba perdiendo peso. Su apetito es variable y en ocasiones vomitaba, pero no más de tres veces a la semana. Con poca frecuencia, se observaba
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sangre fresca en las heces diarreicas, y sí contenían moco. No han observado tenesmo ni urgencia fecal y la gata defecaba de dos a tres veces al día con algún esfuerzo muy ocasional. Recientemente se había comprobado que era negativa para FeLV y VIF. EL veterinario anterior la había desparasitado con una combinación de praziquantel y pamoato de pirantel dos veces en un intervalo de un mes y sin mejoría alguna. La gata recibió metronidazol durante un mes, pero sin mejorar el estado clínico. Los cambios dietéticos no indujeron cambio clínico alguno. La exploración física es normal y la gata no presenta deshidratación. Las asas intestinales parecen ligeramente engrosadas a la palpación abdominal. A la vista de esta presentación clínica de diarrea crónica del intestino grueso y delgado, en una gata de ocho años, los principales diagnósticos diferenciales iniciales incluyen: • parásitos, en especial, Giardia, teniendo en cuenta el historial reciente de desparasitación • enfermedades metabólicas, en especial hipertiroidismo y hepatopatías • pancreatitis crónica o insuficiencia pancreática exocrina • enfermedad intestinal primaria, incluyendo la inflamación intestinal crónica y neoplasia. El hemograma completo fue normal, excepto por una ligera anemia no regenerativa que se consideró como anemia por enfermedad crónica. Las pruebas de coagulación, realizadas teniendo en cuenta el historial de sangre fresca en heces, fueron normales. Los análisis fecales por flotación de tres muestras de heces diferentes y el test de antígeno fecal de Giardia fueron negativos. Excepto por la disminución de la concentración plasmática de albúmina (20 g/l –intervalo de referencia: 25-38 g/l) con globulina normal y ligero aumento de la ALP (110 U/l –intervalo de referencia: 12-85 U/l), la bioquímica plasmática, incluida la T4 total, fue normal. El análisis de orina no reveló pérdida de proteínas y la densidad específica fue de 1,038. Esta gata tenía diarrea e hipoalbuminemia. Las principales causas posibles incluyen la hepatopatía posiblemente asociada con pancreatitis crónica, la enteropatía perdedora de proteínas (por inflamación crónica o neoplasia intestinal primaria) y la insuficiencia pancreática exocrina. La prueba de ácidos biliares prepandriales y pospandriales descartó la insuficiencia hepática. La ecografía abdominal no mostró cambios hepáticos ni pancreáticos, pero la mucosa del intestino delgado era anómala (Figura 2) con aumento del tamaño del ganglio linfático mesentérico. La fTLI sérica estaba dentro del intervalo de referencia, lo que descartaba la insuficiencia pancreática exocrina, pero la cobalamina sérica estaba notablemente disminuida
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DIARREA CRÓNICA EN GATOS
Figura 2. Ecografía abdominal del caso 3. Imagen de un asa del yeyuno medio con engrosamiento de la pared (3,1 mm). El engrosamiento se encontraba en la capa muscular externa y el margen de la serosa externa en general era irregular. Cortesía del Dr. Robert O’Brien, Universidad de Illinois.
(190 ng/l – intervalo de referencia 290-1499 ng/l). La concentración sérica de folato estaba en el intervalo de referencia. Debido a la grave presentación clínica y a la diarrea mixta, se realizó una gastro-duodenoscopia y una colonoscopia. Sólo se consideró anómala la mucosa duodenal, con un aumento de la granularidad y de la friabilidad (Figura 3). Se tomaron biopsias en el estómago, duodeno descendente, colon e íleon de manera aleatoria. Se inició una dieta de eliminación a base de soja hidrolizada, así como un tratamiento con metronidazol, 10 mg/kg dos veces al día durante cuatro semanas. Debido a la reducida concentración sérica de cobalamina, se istró vitamina B12 (250 µg/kg una vez a la semana mediante inyección subcutánea durante seis semanas). El informe histopatológico era compatible con una inflamación linfoplasmocitaria crónica del intestino delgado con una infiltración muy severa y cambios arquitecturales, pero se observó una significativa cantidad de distorsiones en las biopsias. El anatomopatólogo comunicó que no podía descartar un linfoma debido a la naturaleza superficial de las biopsias. La tinción inmunohistoquímica de las biopsias (15) tampoco fue definitivamente concluyente entre las dos enfermedades. La mucosa del estómago y del colon se consideró normal. Con respecto al posible diagnóstico de linfoma, se decidió realizar biopsias de espesor completo antes de iniciar un tratamiento inmunodepresor. Se realizaron biopsias de los tres segmentos del intestino delgado, del ganglio linfático aumentado de tamaño, páncreas e hígado. Las biopsias hepáticas y pancreáticas se consideraron normales y las biopsias del intestino delgado confirmaron el diagnóstico previo de gran inflamación intestinal crónica (Figura 4). Las biopsias de espesor completo descartaron el linfoma. Para esta gata el diagnóstico final emitido fue de enfermedad inflamatoria
Figura 3. Vista endoscópica del duodeno del caso 3. Obsérvese la mucosa irregular con aumento de la granularidad.
intestinal. La gata se trató con prednisolona a una dosis de 2 mg/kg dos veces al día durante 5 días, luego 1,5 mg/kg dos veces al día durante una semana y 1 mg/kg dos veces al día durante una semana. Después de tres semanas, se volvió a examinar a la gata. Las heces eran semisólidas, pero todavía húmedas. Ya no había tenesmo ni presencia de moco. La gata había ganado 0,4 kg en ese momento. La concentración sérica de cobalamina estaba en el intervalo de referencia después de seis semanas. Se inició un tratamiento con 250 µg de cobalamina por vía subcutánea cada cuatro a seis semanas. La posología de prednisolona se fue reduciendo progresivamente y después de tres meses la gata estaba normal desde el punto de vista clínico. Se la mantuvo con esteroides (1 mg/kg en días alternos) y con la dieta de eliminación durante seis semanas más tras lograr la curación completa. Desde ese momento se la ha mantenido con la dieta de eliminación, pero ante alguna recidiva anual se la trata con metronidazol o con prednisolona en combinación con cobalamina. El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiza por exclusión cuando se han descartado todas las demás causas de inflamación crónica posible (por ejemplo, cáncer, parásitos, infección, alergia alimentaria o enfermedad sistémica). La etiopatogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal sigue sin determinarse en los gatos, pero se supone asociada a una reacción de hipersensibilidad de la mucosa intestinal. Puede producirse como consecuencia de la pérdida de tolerancia del sistema inmunitario intestinal a i) antígenos residentes en la luz intestinal, como bacterias de la flora normal o componentes del alimento o a ii) antígenos ocasionales de la luz intestinal como bacterias o parásitos no residentes (16).
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Tabla 3. Fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en gatos Fármacos
Posología
Tratamiento dietético Dieta con proteína novel o con proteínas hidrolizadas Alimento muy digestible Antibióticos Metronidazol Oxitetraciclina Doxiciclina Inmunodepresores Prednisolona
Figura 4. Aspecto histopatológico de una biopsia yeyunal de grosor completo del caso 3. La arquitectura de las microvellosidades está alterada, con extremos despuntados y fusión ocasional de las puntas de las vellosidades, dilatación leve de los quilíferos centrales y fibras de músculo liso prominentes. La lámina propia está difusa y notablemente infiltrada por un número mayor de linfocitos maduros y células plasmáticas que socavan las criptas en una banda de 7 a 9 células de grosor. También se observa un número mayor de linfocitos intraepiteliales. El epitelio de la mucosa está levemente atenuado con enterocitos cuboides que a menudo carecen de un borde en cepillo claro. Cortesía del Dr. Luke Borst, Universidad de Illinois.
Ciclosporina
Clorambucilo Otros Cobalamina
Sulfasalazina
Normalmente se recomienda además del tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal, una modificación de la dieta que consiste en una dieta de eliminación o una dieta con proteínas nóveles o una dieta muy digestible. Este tratamiento dietético rara vez es eficaz por sí solo y debe asociarse al menos al principio con antibióticos. En un estudio reciente realizado en gatos se ha demostrado que el número total de bacterias adheridas a la mucosa está correlacionado con la puntuación histológica en la enfermedad inflamatoria intestinal (17). Además, el número de Enterobacteriaceae, E. coli y especies de Clostridium adherentes estaba relacionado con el aumento de citoquinas, ARNm y signos clínicos (17). Estos resultados plantean la posibilidad de que las bacterias intervengan en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal en gatos y defienden la utilidad de los antibióticos en el tratamiento de esta patología. En caso de fracaso con la combinación de la modificación dietética y antibioterapia, se pueden utilizar los inmunodepresores. Se recomienda empezar con esteroides y luego
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7-10 mg/kg vía oral dos veces al día 10-20 mg/kg vía oral dos veces al día 5 mg/kg vía oral dos veces al día 1-2 mg/kg vía oral dos veces al día durante 4-7 días como dosis de partida. A continuación, ir reduciendo lentamente de acuerdo con la mejoría clínica (al menos 2-3 meses de tratamiento) 1-4 mg/kg dos veces al día (controlar los niveles más bajos) 1-2 mg/m2 por vía oral en días alternos con reducción paulatina 250 µg/semana por vía subcutánea durante 6 semanas, luego 250 µg/mes por vía subcutánea durante un año 10-20 mg/kg vía oral dos veces al día
Empezar con los cambios de dieta y metronidazol. Utilizar inmunodepresores sólo en caso de fracaso del tratamiento previo, excepto en los casos muy graves o en los casos con pérdida de proteínas (hipoalbuminemia), en los cuales se recomienda empezar con tratamiento inmunodepresor como primera línea de tratamiento. El tratamiento inmunodepresor de primera elección es la prednisolona.
asociarlos con otros fármacos o cambiar a otros fármacos en caso de que los esteroides solos no funcionen (Tabla 3). La deficiencia de cobalamina es frecuente en gatos con enfermedad gastrointestinal en Estados Unidos, en especial en la enfermedad inflamatoria intestinal y el linfoma alimentario (18,19). Sin embargo, la prevalencia de la hipocobalaminemia puede ser menor en otros países, como el Reino Unido (20). Dado que la hipocobalaminemia se ha asociado con trastornos metabólicos importantes, debe detectarse en gatos con signos gastrointestinales crónicos y debe corregirse cualquier carencia para normalizar el metabolismo y reducir los signos clínicos (18). Este caso de enfermedad intestinal inflamatoria es inusual dada la posibilidad de linfoma en las biopsias endoscópicas que
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nos llevó a realizar biopsias de espesor completo para un mayor estudio. Recientemente se ha indicado que las biopsias endoscópicas no son adecuadas para diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma en el intestino delgado (21). En este caso concreto, las biopsias
REFERENCIAS
de espesor completo descartaron un linfoma, lo cual se consideró obligatorio antes de iniciar el tratamiento con esteroides debido al riesgo de posible resistencia secundaria a la quimioterapia.
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Diarrea crónica en gatos Etiología
Olivier Dossin, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Medicina interna, Universidad de Illinois, Illinois, Estados Unidos El Dr. Dossin se licenció en la Facultad de Veterinaria de Toulouse en 1987, donde ha ejercido como ayudante clínico, profesor auxiliar y profesor adjunto de Medicina Interna de Pequeños Animales. En 1999 se doctoró en Neurofarmacología Molecular en la Universidad de Toulouse. A partir de ese momento, su principal tema de interés clínico y de investigación se centró en la Gastroenterología Canina. Olivier Dossin obtuvo el diploma de especialidad por el ECVIM en 2003. En la actualidad es profesor ayudante de Medicina Interna de Pequeños Animales en la Universidad de Illinois. Su principal tema de interés en investigación es el análisis de la función del intestino delgado y los trastornos gastrointestinales crónicos en perros y gatos.
En la Tabla 1 se presenta una lista de los posibles diagnósticos diferenciales para la diarrea crónica en el gato. Para una revisión más extensa consúltense las referencias bibliográficas (1-3). Las causas más frecuentes de diarrea crónica son los parásitos (especialmente protozoos no cubiertos por los tratamientos de desparasitación clásicos), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el hipertiroidismo y el linfoma alimentario. En un estudio, se ha indicado que la hipersensibilidad alimentaria representa alrededor del 30% de los casos (4). Esta patología es muy difícil de diferenciar de la enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente porque la mayoría de los gatos afectados presentan cambios histológicos con inflamación intestinal crónica (4) y también porque el diagnóstico definitivo exige la provocación alimentaria con la dieta inicial, lo cual normalmente suelen descartar los propietarios. Al contrario que en la mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, se ha demostrado que en gatos con sensibilidad alimentaria, los signos clínicos se resuelven en dos a tres días después del cambio de dieta (4).
Anamnesis y exploración física Introducción La diarrea crónica es un síntoma frecuente en medicina felina. Se define como una enteritis de 3 a 4 semanas de duración o diarrea recidivante. En contraste con la diarrea aguda, que suele ser autolimitante y no requiere una exploración exhaustiva, excepto en la enfermedad vírica o bacteriana o la obstrucción gastrointestinal, los casos de diarrea crónica se deben abordar paso a paso para poder llegar al diagnóstico y proponer un tratamiento específico.
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El historial de desparasitación, la clasificación del tipo de diarrea (de intestino delgado o de intestino grueso, véase Tabla 2) y el historial alimentario completo son los puntos fundamentales de la anamnesis. Deben indicarse los tratamientos previos, especialmente los antibióticos, ya que pueden asociarse con trastornos de la flora bacteriana y diarrea crónica secundaria. También deben indicarse los vómitos simultáneos a la diarrea. La exploración física debe ser completa y abarcar la palpación del abdomen y la exploración minuciosa de la zona ventral del cuello para detectar la posible alteración de la glándula tiroides.
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial principal de la diarrea crónica en el gato Gastrointestinal primario • Parásitos (ID, IG) (helmintos, Giardia, Tritrichomonas, Isospora, Cryptosporidium) • Enfermedad inflamatoria intestinal (ID, IG) • Reacciones adversas al alimento (ID, IG) • Tumores difusos (por ejemplo, linfoma) (ID, IG) • Infecciones entéricas crónicas (Campylobacter, Anerobiospirillum, Histoplasma, Pythium, Candida, enteritis asociada con FeLV, diarrea asociada con VIF) • Linfangiectasia (ID) • Diarrea que responde a antibióticos/desequilibrios de la flora bacteriana (ID) • Síndrome del intestino corto (ID) • Obstrucción intestinal (ID, IG) • Intususcepción (en especial, del íleon y del ciego-colon) (ID, IG) Trastornos pancreáticos • Insuficiencia pancreática exocrina (ID) • Pancreatitis crónica (ID, IG) • Neoplasia pancreática (ID) Metabólico/endocrino • Hipertiroidismo • Insuficiencia hepática o colestasis severa (ID) • Insuficiencia renal en estadio terminal-uremia (ID)
ID : diarrea de intestino delgado IG : diarrea de intestino grueso
Pruebas de diagnóstico La primera etapa consiste en una detección selectiva de parásitos en heces. Debe realizarse una prueba de flotación fecal y repetirse tres veces para aumentar la sensibilidad del diagnóstico de Giardias (2) o de Isosporas. Otras pruebas incluyen la tinción específica y la prueba inmunológica o PCR para Tritrichomonas fetus o por Cryptosporidium parvum. Los análisis de laboratorio básicos consisten en el hemograma completo y bioquímica incluyendo la T4 total, especialmente en gatos más mayores. El objetivo es descartar enfermedades metabólicas y buscar cualquier posible consecuencia de enfermedad intestinal primaria, como hipoalbuminemia, hipocolesterolemia o cualquier alteración electrolítica. En el hipertiroidismo y en la inflamación intestinal crónica se observan con frecuencia aumentos moderados de la ALT y la ALP. El siguiente paso en el caso de obtener resultados inespecíficos en las pruebas anteriores consiste en descartar posibles enfermedades pancreáticas, entre ellas la insuficiencia pancreática exocrina y la pancreatitis crónica,
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respectivamente, con determinaciones sanguíneas de fTLI (inmunorreactividad similar a la tripsina felina) o de fPLI (inmunorreactividad de la lipasa pancreática felina). También deben medirse las concentraciones séricas de folatos y de cobalamina para diagnosticar una posible malabsorción de estas vitaminas y suplementar en caso de deficiencia de cobalamina. El diagnóstico por la imagen debe realizarse por ecografía, para buscar cualquier cambio intra-abdominal, en especial en el hígado, páncreas, pared intestinal y ganglios linfáticos abdominales. La biopsia, por aspiración con aguja fina, de las anomalías observadas puede ayudar a establecer un diagnóstico de cáncer o de pancreatitis. Cuando se sospecha insuficiencia hepática, se recomienda la medición de ácidos biliares prepandriales y pospandriales. Si el resultado es anormal está indicada la realización de una biopsia hepática. Después de esta segunda etapa, si no se ha alcanzado un diagnóstico específico, la biopsia intestinal ayuda a diferenciar entre inflamación intestinal crónica y neoplasia intestinal. Si la ecografía abdominal revela alguna lesión focal, se recomienda la cirugía para obtener una biopsia de espesor completo y para una posible extirpación de la masa. Deben realizarse biopsias hepáticas y pancreáticas simultáneas, ya que, en gatos, la colangitis - colangiohepatitis, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal están frecuentemente asociadas (5). Se recomienda obtener una biopsia de los tres segmentos del intestino delgado. Cuando la ecografía no indica un cambio localizado, puede realizarse una biopsia endoscópica. En este caso, probablemente es mejor obtener una muestra del estómago y del duodeno mediante endoscopia superior, pero también del colon y posiblemente del íleon a través de una colonoscopia, ya que las lesiones inflamatorias intestinales o neoplásicas pueden tener una distribución heterogénea. Se presentan tres casos clínicos para mostrar cómo se puede abordar la diarrea crónica en gatos.
Caso 1 Gata común europea, esterilizada, de 8 meses de edad, cuyo motivo de consulta era una diarrea crónica desde hacía 4 meses. La gata había sido desparasitada (praziquantel /pirantel y milbemicina), se le había cambiado la dieta, por una dieta muy digestible y por una dieta con una fuente de proteína nóvel, y recibió tratamiento con metronidazol durante un mes (10 mg/kg dos veces al día). Con ninguno de estos tratamientos se observó mejoría. De la anamnesis parecía deducirse que la diarrea era de origen mixto (de intestino delgado y grueso) con un aumento del volumen de las heces, y a veces con tenesmo/urgencia fecal
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Tabla 2. Caracterización de la diarrea de intestino delgado y de intestino grueso en los gatos Intestino delgado
Intestino grueso
Heces Volumen fecal Moco Melena Hematoquecia
Aumento Ausente (excepto ileítis) Puede estar presente Ausente
Disminución o normal Presente a menudo Presente de forma excepcional Presente a menudo
Esteatorrea
Presente en la maladigestión o la malabsorción
Ausente
Frecuencia
Ligeramente aumentada hasta 4 veces al día normalmente
Aumento (muchas defecaciones con heces pequeñas)
Tenesmo Urgencia fecal
Ausente Ausente
Presente Normalmente presente; a veces fuera de la bandeja
Otros signos Flatulencias/borborigmos Pérdida de peso Vómitos
Puede estar presente Puede estar presente Puede estar presente
Puede haber Rara Puede haber
Defecación
y moco. El propietario no observó cambio alguno en el comportamiento de la gata, estaba muy dinámica y no se habían observado vómitos, sino polifagia, en las últimas semanas. La gata vivía fundamentalmente en el interior de la casa, con un limitado al patio y siempre bajo el control del propietario. En la exploración física, la gata estaba despierta, alerta y respondía a los estímulos. Su peso era de 2,5 kg (por debajo de lo normal) y su puntuación corporal era de 2-3/9. En la palpación abdominal se detectó que las asas intestinales estaban llenas de gas o de líquido, sin dolor y sin dilatación significativa. La exploración física era por lo demás normal. En el frotis de heces frescas (Figura 1) y por flotación fecal se identificó Giardia con más de 500 quistes por gramo de heces. Las pruebas del FeLV y del VIF fueron negativas y el hemograma y la bioquímica sistemática no revelaron anomalía alguna. La gata se trató con metronidazol, 25 mg/kg dos veces al día durante 10 días. Cuando los propietarios aron telefónicamente con nosotros, dos días después de comenzar el tratamiento, la diarrea se había resuelto, pero 10 días después de finalizar el tratamiento, la enfermedad recidivó. La detección selectiva de parásitos fecales reveló que la gata seguía con infección por Giardia. En esta ocasión, las heces se enviaron también para detección de Cryptosporidium y para PCR de Tritrichomonas fetus. Los resultados fueron negativos para
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los dos parásitos. Al preguntar al propietario se averiguó que un gato callejero a veces jugaba con la gata en el patio. Se recomendó tratar a los dos gatos con fenbendazol (50 mg/kg una vez al día) durante cuatro días y volver a comprobar el fecal después del tratamiento. Se recomendó desinfectar la bandeja de arena y todas las zonas de deambulación, donde fuera posible, con una disolución de amonio cuaternario. Los dos gatos se bañaron y secaron para eliminar la posible dispersión de quistes en el pelaje. El análisis fecal, comprobado de nuevo, fue negativo al final del tratamiento y también tres semanas después del final del tratamiento. Pasado más de un año del tratamiento no se ha comunicado ninguna recaída. Este caso indica que las parasitosis deben situarse siempre en los primeros lugares de la lista de diagnósticos diferenciales de la diarrea crónica en gatos. La presencia de Giardia es frecuente porque los tratamientos sistemáticos de desparasitación en gatos no son efectivos contra este parásito. La prevalencia de Giardia en gatos varía desde el 2,4% hasta el 10,2% mediante flotación fecal o pruebas de antígeno fecales (6-9), pero se han publicado valores de hasta un 80% con PCR fecal en Australia (7). La recidiva después del primer tratamiento podría explicarse probablemente por la recontaminación en el ambiente, ya fuera a través de quistes persistentes en el exterior o transportados por el otro gato. También se ha publicado la persistencia de
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DIARREA CRÓNICA EN GATOS
Figura 1. Trofozoítos de Giardia en un frotis de heces frescas. Cortesía del Dr. Alan Paul, Universidad de Illinois.
quistes por transporte en el pelaje de los gatos (2). Pero también puede explicarse esta recidiva por resistencia al metronidazol, ya que no se hizo una detección selectiva de Giardia en heces inmediatamente después del periodo de tratamiento. Por eso, se decidió cambiar el tratamiento y istrar fenbendazol. Aunque el fenbendazol fue efectivo en este caso concreto, el tratamiento de elección para Giardia en gatos, debe ser el metronidazol, ya que se ha demostrado una gran eficacia en cuanto a la interrupción de la propagación de los quistes en un grupo de gatos con infección crónica (10).El fenbendazol interrumpió la propagación en cuatro de ocho gatos infectados simultáneamente por Giardia y Cryptosporidium (11). En un estudio se ha demostrado que el fenbendazol es seguro en una dosis hasta cinco veces superior a la dosis recomendada en gatos adultos sanos (12), pero recientemente se ha descrito un caso de posible reacción de hipersensibilidad idiosincrásica grave (13). Las Giardias necesitan humedad para sobrevivir y se pueden destruir simplemente mediante desecación con aire seco. Sin embargo, el control de la persistencia de quistes en el ambiente suele ser un problema frecuente. Los quistes mueren a temperaturas superiores a los 55°C. Los desinfectantes que contienen amonio cuaternario se consideran los mejores para el control de Giardia, pero la lejía diluida 1:32 en agua es también eficaz (2). Además de los nemátodos, otros parásitos fecales que deberían tenerse en cuenta en gatos jóvenes con diarrea persistente son Isospora felis, Cryptosporidium parvum y Tritrichomonas fetus. Es interesante comprobar que en un estudio reciente la diarrea se asoció a gatos infectados por Giardia y Cryptosporidium pero no a gatos infectados por Isospora ni por Toxocara cati (8). Por consiguiente, la diarrea no es un factor de predicción fiable de propagación activa de los parásitos intestinales.
En los casos de diarrea crónica en los que los resultados de los primeros análisis no son orientativos desde el punto de vista diagnóstico, y cuando no puede realizarse una detección selectiva completa de parásitos en heces (tres flotaciones fecales con centrifugación), probablemente sea razonable el tratamiento con antiparasitarios y metronidazol de forma simultánea para cubrir Giardia antes de pasar a procedimientos gastrointestinales más especializados como la endoscopia o la cirugía para la obtención de biopsias de espesor completo.
Caso 2 Gato macho de nueve años castrado que acude con diarrea y pérdida de peso desde hace 5 meses. El propietario también indica que el gato ha estado vomitando tres veces a la semana en las últimas cuatro semanas. El gato es el único animal de la casa y vive estrictamente en el interior. Se le ha cambiado la dieta varias veces y ha recibido antibióticos pero sin mejorar su estado clínico. El gato fue desparasitado dos veces en las últimas seis semanas con fenbendazol (50 mg/kg dos veces al día durante 4 días) por el anterior veterinario. Las pruebas de FeLV y VIF fueron negativas seis semanas antes de la presentación. En la exploración física, el gato se mostró alerta y receptivo, pero con una baja puntuación de la condición corporal (2/9). Por lo demás, la exploración física fue normal. No se palpó ningún aumento de tamaño de la zona de la tiroides. Se midió de manera constante y repetida la presión arterial sistólica, siendo de 210 mmHg mediante ecografía Doppler. La exploración del fondo ocular fue normal y no se auscultaron ruidos cardiacos anómalos. El análisis fecal fue negativo en tres muestras de heces diferentes. El hemograma completo no presentó ningún signo anormal, pero en la bioquímica se observó un aumento de la ALT
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(140 U/l – intervalo de referencia: 15-80 U/l) y la ALP (130 U/l – intervalo de referencia: 12-85 U/l). El análisis de orina no reveló anomalías en la tira reactiva y la densidad específica de la orina con un refractómetro fue de 1,042. La ecografía abdominal no reveló anomalías. En este momento, el diagnóstico diferencial para este gato con diarrea crónica y aumento simultáneo de las enzimas hepáticas incluye principalmente: • enfermedad hepatobiliar crónica • pancreatitis crónica • enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia intestinal e hipertiroidismo. La hipertensión sin ningún signo de insuficiencia renal sitúa al hipertiroidismo en los primeros lugares de la lista. La T4 total plasmática fue de 75 nmol/l (intervalo de referencia: 15-52 nmol/ l) y se diagnosticó hipertiroidismo. Se realizó un urocultivo debido a la frecuencia de infecciones urinarias en gatos con hipertiroidismo (14). El resultado fue negativo. Se inició el tratamiento con 2,5 mg de metimazol dos veces al día, y 0,625 mg de amlodipino una vez al día para la hipertensión, ya que era lo suficientemente elevada como para plantearse un posible daño orgánico. Después de una semana, la presión arterial sistólica fue de 166 mmHg y la diarrea mejoró, pero las heces seguían siendo blandas. Se realizó una ecocardiografía, que no mostró signos de hipertrofia. Se volvió a comprobar la T4 total después de tres semanas de tratamiento, y fue de 30 nmol/l. Por consiguiente, el gato se mantuvo con la dosis inicial de metimazol. En la bioquímica, no se observó aumento de la creatinina ni de la urea plasmáticas, y los valores de ALT y ALP estaban dentro de la normalidad. Actualmente las heces son normales la presión arterial sistólica es de 156 mmHg y el gato se mantiene en tratamiento con amlodipino. Este caso demuestra que las enfermedades metabólicas deben incluirse siempre en la lista de diagnósticos diferenciales de diarrea crónica en gatos y debe descartarse el hipertiroidismo antes de continuar con la exploración diagnóstica incluso en un gato en el que no se observe una masa cervical palpable, especialmente si es de más de 7 años.
Caso 3 Gata de 8 años, común europea, esterilizada, que acude con un historial de diarrea recidivante desde hace ocho meses. La gata además estaba perdiendo peso. Su apetito es variable y en ocasiones vomitaba, pero no más de tres veces a la semana. Con poca frecuencia, se observaba
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sangre fresca en las heces diarreicas, y sí contenían moco. No han observado tenesmo ni urgencia fecal y la gata defecaba de dos a tres veces al día con algún esfuerzo muy ocasional. Recientemente se había comprobado que era negativa para FeLV y VIF. EL veterinario anterior la había desparasitado con una combinación de praziquantel y pamoato de pirantel dos veces en un intervalo de un mes y sin mejoría alguna. La gata recibió metronidazol durante un mes, pero sin mejorar el estado clínico. Los cambios dietéticos no indujeron cambio clínico alguno. La exploración física es normal y la gata no presenta deshidratación. Las asas intestinales parecen ligeramente engrosadas a la palpación abdominal. A la vista de esta presentación clínica de diarrea crónica del intestino grueso y delgado, en una gata de ocho años, los principales diagnósticos diferenciales iniciales incluyen: • parásitos, en especial, Giardia, teniendo en cuenta el historial reciente de desparasitación • enfermedades metabólicas, en especial hipertiroidismo y hepatopatías • pancreatitis crónica o insuficiencia pancreática exocrina • enfermedad intestinal primaria, incluyendo la inflamación intestinal crónica y neoplasia. El hemograma completo fue normal, excepto por una ligera anemia no regenerativa que se consideró como anemia por enfermedad crónica. Las pruebas de coagulación, realizadas teniendo en cuenta el historial de sangre fresca en heces, fueron normales. Los análisis fecales por flotación de tres muestras de heces diferentes y el test de antígeno fecal de Giardia fueron negativos. Excepto por la disminución de la concentración plasmática de albúmina (20 g/l –intervalo de referencia: 25-38 g/l) con globulina normal y ligero aumento de la ALP (110 U/l –intervalo de referencia: 12-85 U/l), la bioquímica plasmática, incluida la T4 total, fue normal. El análisis de orina no reveló pérdida de proteínas y la densidad específica fue de 1,038. Esta gata tenía diarrea e hipoalbuminemia. Las principales causas posibles incluyen la hepatopatía posiblemente asociada con pancreatitis crónica, la enteropatía perdedora de proteínas (por inflamación crónica o neoplasia intestinal primaria) y la insuficiencia pancreática exocrina. La prueba de ácidos biliares prepandriales y pospandriales descartó la insuficiencia hepática. La ecografía abdominal no mostró cambios hepáticos ni pancreáticos, pero la mucosa del intestino delgado era anómala (Figura 2) con aumento del tamaño del ganglio linfático mesentérico. La fTLI sérica estaba dentro del intervalo de referencia, lo que descartaba la insuficiencia pancreática exocrina, pero la cobalamina sérica estaba notablemente disminuida
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DIARREA CRÓNICA EN GATOS
Figura 2. Ecografía abdominal del caso 3. Imagen de un asa del yeyuno medio con engrosamiento de la pared (3,1 mm). El engrosamiento se encontraba en la capa muscular externa y el margen de la serosa externa en general era irregular. Cortesía del Dr. Robert O’Brien, Universidad de Illinois.
(190 ng/l – intervalo de referencia 290-1499 ng/l). La concentración sérica de folato estaba en el intervalo de referencia. Debido a la grave presentación clínica y a la diarrea mixta, se realizó una gastro-duodenoscopia y una colonoscopia. Sólo se consideró anómala la mucosa duodenal, con un aumento de la granularidad y de la friabilidad (Figura 3). Se tomaron biopsias en el estómago, duodeno descendente, colon e íleon de manera aleatoria. Se inició una dieta de eliminación a base de soja hidrolizada, así como un tratamiento con metronidazol, 10 mg/kg dos veces al día durante cuatro semanas. Debido a la reducida concentración sérica de cobalamina, se istró vitamina B12 (250 µg/kg una vez a la semana mediante inyección subcutánea durante seis semanas). El informe histopatológico era compatible con una inflamación linfoplasmocitaria crónica del intestino delgado con una infiltración muy severa y cambios arquitecturales, pero se observó una significativa cantidad de distorsiones en las biopsias. El anatomopatólogo comunicó que no podía descartar un linfoma debido a la naturaleza superficial de las biopsias. La tinción inmunohistoquímica de las biopsias (15) tampoco fue definitivamente concluyente entre las dos enfermedades. La mucosa del estómago y del colon se consideró normal. Con respecto al posible diagnóstico de linfoma, se decidió realizar biopsias de espesor completo antes de iniciar un tratamiento inmunodepresor. Se realizaron biopsias de los tres segmentos del intestino delgado, del ganglio linfático aumentado de tamaño, páncreas e hígado. Las biopsias hepáticas y pancreáticas se consideraron normales y las biopsias del intestino delgado confirmaron el diagnóstico previo de gran inflamación intestinal crónica (Figura 4). Las biopsias de espesor completo descartaron el linfoma. Para esta gata el diagnóstico final emitido fue de enfermedad inflamatoria
Figura 3. Vista endoscópica del duodeno del caso 3. Obsérvese la mucosa irregular con aumento de la granularidad.
intestinal. La gata se trató con prednisolona a una dosis de 2 mg/kg dos veces al día durante 5 días, luego 1,5 mg/kg dos veces al día durante una semana y 1 mg/kg dos veces al día durante una semana. Después de tres semanas, se volvió a examinar a la gata. Las heces eran semisólidas, pero todavía húmedas. Ya no había tenesmo ni presencia de moco. La gata había ganado 0,4 kg en ese momento. La concentración sérica de cobalamina estaba en el intervalo de referencia después de seis semanas. Se inició un tratamiento con 250 µg de cobalamina por vía subcutánea cada cuatro a seis semanas. La posología de prednisolona se fue reduciendo progresivamente y después de tres meses la gata estaba normal desde el punto de vista clínico. Se la mantuvo con esteroides (1 mg/kg en días alternos) y con la dieta de eliminación durante seis semanas más tras lograr la curación completa. Desde ese momento se la ha mantenido con la dieta de eliminación, pero ante alguna recidiva anual se la trata con metronidazol o con prednisolona en combinación con cobalamina. El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal se realiza por exclusión cuando se han descartado todas las demás causas de inflamación crónica posible (por ejemplo, cáncer, parásitos, infección, alergia alimentaria o enfermedad sistémica). La etiopatogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal sigue sin determinarse en los gatos, pero se supone asociada a una reacción de hipersensibilidad de la mucosa intestinal. Puede producirse como consecuencia de la pérdida de tolerancia del sistema inmunitario intestinal a i) antígenos residentes en la luz intestinal, como bacterias de la flora normal o componentes del alimento o a ii) antígenos ocasionales de la luz intestinal como bacterias o parásitos no residentes (16).
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Tabla 3. Fármacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en gatos Fármacos
Posología
Tratamiento dietético Dieta con proteína novel o con proteínas hidrolizadas Alimento muy digestible Antibióticos Metronidazol Oxitetraciclina Doxiciclina Inmunodepresores Prednisolona
Figura 4. Aspecto histopatológico de una biopsia yeyunal de grosor completo del caso 3. La arquitectura de las microvellosidades está alterada, con extremos despuntados y fusión ocasional de las puntas de las vellosidades, dilatación leve de los quilíferos centrales y fibras de músculo liso prominentes. La lámina propia está difusa y notablemente infiltrada por un número mayor de linfocitos maduros y células plasmáticas que socavan las criptas en una banda de 7 a 9 células de grosor. También se observa un número mayor de linfocitos intraepiteliales. El epitelio de la mucosa está levemente atenuado con enterocitos cuboides que a menudo carecen de un borde en cepillo claro. Cortesía del Dr. Luke Borst, Universidad de Illinois.
Ciclosporina
Clorambucilo Otros Cobalamina
Sulfasalazina
Normalmente se recomienda además del tratamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal, una modificación de la dieta que consiste en una dieta de eliminación o una dieta con proteínas nóveles o una dieta muy digestible. Este tratamiento dietético rara vez es eficaz por sí solo y debe asociarse al menos al principio con antibióticos. En un estudio reciente realizado en gatos se ha demostrado que el número total de bacterias adheridas a la mucosa está correlacionado con la puntuación histológica en la enfermedad inflamatoria intestinal (17). Además, el número de Enterobacteriaceae, E. coli y especies de Clostridium adherentes estaba relacionado con el aumento de citoquinas, ARNm y signos clínicos (17). Estos resultados plantean la posibilidad de que las bacterias intervengan en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal en gatos y defienden la utilidad de los antibióticos en el tratamiento de esta patología. En caso de fracaso con la combinación de la modificación dietética y antibioterapia, se pueden utilizar los inmunodepresores. Se recomienda empezar con esteroides y luego
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7-10 mg/kg vía oral dos veces al día 10-20 mg/kg vía oral dos veces al día 5 mg/kg vía oral dos veces al día 1-2 mg/kg vía oral dos veces al día durante 4-7 días como dosis de partida. A continuación, ir reduciendo lentamente de acuerdo con la mejoría clínica (al menos 2-3 meses de tratamiento) 1-4 mg/kg dos veces al día (controlar los niveles más bajos) 1-2 mg/m2 por vía oral en días alternos con reducción paulatina 250 µg/semana por vía subcutánea durante 6 semanas, luego 250 µg/mes por vía subcutánea durante un año 10-20 mg/kg vía oral dos veces al día
Empezar con los cambios de dieta y metronidazol. Utilizar inmunodepresores sólo en caso de fracaso del tratamiento previo, excepto en los casos muy graves o en los casos con pérdida de proteínas (hipoalbuminemia), en los cuales se recomienda empezar con tratamiento inmunodepresor como primera línea de tratamiento. El tratamiento inmunodepresor de primera elección es la prednisolona.
asociarlos con otros fármacos o cambiar a otros fármacos en caso de que los esteroides solos no funcionen (Tabla 3). La deficiencia de cobalamina es frecuente en gatos con enfermedad gastrointestinal en Estados Unidos, en especial en la enfermedad inflamatoria intestinal y el linfoma alimentario (18,19). Sin embargo, la prevalencia de la hipocobalaminemia puede ser menor en otros países, como el Reino Unido (20). Dado que la hipocobalaminemia se ha asociado con trastornos metabólicos importantes, debe detectarse en gatos con signos gastrointestinales crónicos y debe corregirse cualquier carencia para normalizar el metabolismo y reducir los signos clínicos (18). Este caso de enfermedad intestinal inflamatoria es inusual dada la posibilidad de linfoma en las biopsias endoscópicas que
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DIARREA CRÓNICA EN GATOS
nos llevó a realizar biopsias de espesor completo para un mayor estudio. Recientemente se ha indicado que las biopsias endoscópicas no son adecuadas para diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma en el intestino delgado (21). En este caso concreto, las biopsias
REFERENCIAS
de espesor completo descartaron un linfoma, lo cual se consideró obligatorio antes de iniciar el tratamiento con esteroides debido al riesgo de posible resistencia secundaria a la quimioterapia.
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Vol 19 No 1 / / 2009 / / Veterinary Focus / / 9
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