Dislokasi 3q583j

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Dislokasi sangat penting dikuasai oleh tenaga medis terutama para profesional yang berkecimpung dalam dunia kedokteran. Dislokasi adalah keadaan di mana tulangtulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi). Seseorang yang tidak dapat mengatupkan mulutnya kembali sehabis membuka mulutnya adalah karena sendi rahangnya terlepas dari tempatnya. Dengan kata lain: sendi rahangnya telah mengalami dislokasi. Dislokasi terjadi saat ligamen memberikan jalan sedemikian rupa sehingga tulang berpindah dari posisinya yang normal di dalam sendi. Dislokasi dapat disebabkan oleh faktor penyakit atau trauma karena dapatan (acquired) atau karena sejak lahir (kongenital). Dalam kehidupan sehari-hari, persendian dapat mengalami gangguan. Gangguan sendi ini dapat berupa proses keradangan karena infeksi, imunologis, proses degenerasi, maupun trauma. Trauma pada sendi sering disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : •

Kontusio sendi, biasa terjadi karena suatu benturan.

•

t strain, terjadi karena trauma kecil yang terjadi berulang – ulang.

•

t sprain/keseleo, terjadi karena adanya robekan mikroskopis dari ligament

atau kapsul sendi yang tidak menggangu kestabilan. •

Ruptur ligamen

•

Dislokasi (1,2)

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). Atau dislokasi adalah suatu keadaan keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya. Dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. Bila terjadi patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi). (2)

2.2

Anatomi Sendi Sendi merupakan hubungan antar tulang sehingga tulang dapat digerakkan. Dimana hubungan dua tulang disebut persendian (artikulasi). Beberapa komponen penunjang sendi: •

Kapsula sendi adalah lapisan berserabut yang melapisi sendi. Di bagian dalamnya

terdapat rongga. •

Ligamen (ligamentum) adalah jaringan pengikat yang mengikat luar ujung tulang

yang saling membentuk persendian. Ligamentum juga berfungsi mencegah dislokasi. •

Tulang rawan hialin (kartilago hialin) adalah jaringan tulang rawan yang

menutupi kedua ujung tulang. Berguna untuk menjaga benturan. •

Cairan sinovial adalah cairan pelumas pada kapsula sendi.

2

Gambar 1. Persendian normal Ada 5 macam sendi berdasarkan karakteristik masing-masing: 1. Sindesmosis : adalah sendi dimana dua tulang ditutupi oleh jaringan fibrosa. Misalnya sutura pada tulang tengkorak. 2. Sinkondrosis : adalah sendi dimana kedua tulang ditutupi oleh tulang rawan. Misalnya lempeng epifisis yang merupakan suatu sinkondrosis yang bersifat sementara yang menghubungkan antara epifisis dan metafisis dan memberikan kemungkinan pertumbuhan memanjang pada tulang. 3. Sinostosis : adalah bila sendi mengalami obliterasi dan terjadi penyambungan antara keduanya. Beberapa sindesmosis dan semua sinkondrosis bergabung, menjadi sinostosis. 4. Simfisis : adalah suatu jenis persendian dimana kedua permukaannya ditutupi oleh tulang rawan hialin dan dihubungkan oleh fibrokartilago dan jaringan fibrosa yang kuat. Misalnya pada simfisis pubis dan sendi intervertebra. 5. Sendi sinovial : adalah sendi dimana permukaannya ditutupi oleh tulang rawan hialin dan pinggirnya ditutupi oleh kapsul sendi berupa jaringan fibrosa dan di dalamnya mengandung cairan sinovial. (3,4) 2.3 Penyebab dislokasi Dislokasi disebabkan oleh : 3

1. Trauma: jika disertai fraktur, keadaan ini disebut fraktur dislokasi. -

Cedera olahraga Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola paling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.

-

Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga. Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi.

-

Terjatuh Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin

2. Kongenital Sebagian anak dilahirkan dengan dislokasi, misalnya dislokasi pangkal paha. Pada keadaan ini anak dilahirkan dengan dislokasi sendi pangkal paha secara klinik tungkai yang satu lebih pendek dibanding tungkai yang lainnya dan pantat bagian kiri serta kanan tidak simetris. Dislokasi congenital ini dapat bilateral (dua sisi). Adanya kecurigaan yang paling kecil pun terhadap kelainan congenital ini mengeluarkan pemeriksaan klinik yang cermat dan sianak diperiksa dengan sinar X, karena tindakan dini memberikan hasil yang sangat baik. Tindakan dengan reposisi dan pemasangan bidai selama beberapa bulan, jika kelainan ini tidak ditemukan secara dini, tindakannya akan jauh sulit dan diperlukan pembedahan.

4

3. Patologis Akibatnya destruksi tulang, misalnya tuberkolosis tulang belakang. Dimana patologis: terjadinya ‘tear ligament dan kapsul articuler yang merupakan kompenen vital penghubung tulang. (2,5)

1.4 Patofisiologi Dislokasi biasanya disebabkan karena faktor fisik yang memaksa sendi untuk bergerak lebih dari jangkauan normalnya, yang menyebabkan kegagalan tekanan, baik pada komponen tulang sendi, ligamen dan kapsula fibrous, atau pada tulang maupun jaringan lunak. Struktur-struktur tersebut lebih mudah terkena bila yang mengontrol sendi tersebut kurang kuat. (3) 1.5 Klasifikasi Dislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Dislokasi kongenital : Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan. 2. Dislokasi patologik : Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi, misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang. 3. Dislokasi traumatik : merupakan kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa.

Berdasarkan tipe kliniknya dibagi: 1. Dislokasi Akut : Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi. 5

2. Dislokasi Kronik 3. Dislokasi Berulang : Jika suatu trauma dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder t dan patello femoral t. (2,3)

2.6

Diagnosis Anamnesis : perlu ditanyakan tentang : •

Rasa nyeri

•

Adanya riwayat trauma

•

Mekanisme trauma

•

Ada rasa sendi yang keluar

•

Bila trauma minimal dan kejadian yang berulang, hal ini dapat terjadi pada

dislokasi rekurrens (6,7) Pemeriksaan klinis a.

Deformitas

•

Hilangnya penonjolan tulang yang normal

•

Pemendekan

•

Kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu

b.

Bengkak

c.

Terbatasnya gerakan atau gerakan yang abnormal (6,7)

Pemeriksaan penunjang

6

Pemeriksaan radiologi untuk memastikan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur.Pemeriksaan diagnostik dengan cara pemeriksaan sinar –X (pemeriksaan XRays). (3,7)

2.7Komplikasi Komplikasi yang dapat menyertai dislokasi antara lain :. Komplikasi Dini : 1) Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut 2) Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak 3) Fraktur disloksi Komplikasi lanjut : 1) Kekakuan sendi bahu: Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu, terutama pada pasien yang berumur 40 tahun. Terjadinya kehilangan rotasi lateral, yang secara otomatis membatasi abduksi 2) Dislokasi yang berulang: terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid 3) Kelemahan otot (2,8)

2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan dislokasi sebagai berikut : o

Lakukan reposisi segera.

o

Dislokasi sendi kecil dapat direposisi di tempat kejadian tanpa anestesi, misalnya : dislokasi siku, dislokasi bahu, dislokasi jari pada fase syok), sislokasi bahu, siku atau jari dapat direposisi dengan anestesi loca; dan obat penenang misalnya valium.

o

Dislokasi sendi besar, misalnya panggul memerlukan anestesi umum. 7

o

Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan anastesi jika dislokasi berat.

o

Kaput tulang yang mengalami dislokasi dimanipulasi dan dikembalikan ke rongga sendi.

o

Sendi kemudian diimobilisasi dengan pembalut, bidai, gips atau traksi dan dijaga agar tetap dalam posisi stabil. Beberapa hari sampai minggu setelah reduksi dilakukan mobilisasi halus 3-4x sehari yang berguna untuk mengembalikan kisaran sendi

o

Memberikan kenyamanan dan melindungi sendi selama masa penyembuhan. (9,10)

2.9 Macam Dislokasi I. Dislokasi Sendi Jari

Sendi jari mudah mengalami dislokasi dan bila tidak ditolong dengan segera sendi tersebut akan menjadi kaku kelak. Sendi jari dapat mengalami dislokasi ke arah telapak tangan atau punggung tangan.

Penatalaksanaan: Jari yang cedera dengan tarikan yang cukup kuat tapi tidak disentakkan. Sambil menarik, sendi yang terpeleset ditekan dengan ibu jari dan telunjuk. Akan terasa bahwa sendi itu kembali ke tempat asalnya. Setelah diperbaiki sebaiknya untuk sementara waktu 8

ibu jari yang sakit itu dibidai. Untuk membidai dalam kedudukan setengah melingkar seolah – olah membentuk huruf O dengan ibu jari. (7,9)

II.

Dislokasi Sendi Siku Jatuh pada tangan dapat menimbulkan dislokasi sendi siku ke arah posterior.

Reposisi dilanjutkan dengan membatasi gerakan dalam sling atau gips selama tiga minggu untuk memberikan kesembuhan pada sumpai sendi. (6,7)

Gambar 3. Dislokasi radius

III.

Dislokasi Pergelangan tangan (Dislocation of the Lunate)

9

Dislokasi pergelangan tangan adalah suatu kondisi dimana permukaan sendi dari tulang pembentuk sendi pergelangan tangan mengalami pergeseran atau penguluran baik secara langsung maupun tidak langsung. a. Dislokasi tulang lunatum Dislokasi ini jarang ditemukan, berupa dislokasi ke anterior. Dislokasi tulang lunatum terjadi bila jatuh dengan pergelangan tangan dalam keadaan dorsoflexy, dan tulang lunatum terdorong ke arah palmar dan mengalami rotasi 900 pada carpar tunnel. Terdapat pembengkakan pada daerah pergelangan tangan, nyeri apabila jari-jari diekstensikan. Bisa didapatkan gejala lesi nervus medianus. Pada dislokasi yang baru, dilakukan reposisi di bawah pembiusan umum dengan melakukan penekanan pada tulang lunatum. Pada dislokasi yang lama, reposisi tidak bisa dilakukan dan perlu dilakukan eksisi. b. Dislokasi perilunatum Seluruh korpus mengalami dislokasi ke arah dorsal kecuali tulang lunatum masih tetap bersama-sama tulang radius. Pengobatan dilakukan reduksi tertutup. Bila gagal, dilakukan reduksi terbuka.

IV.

Dislokasi Regio Bahu (Shoulder Dislocation) Pada regio bahu terdapat beberapa sendi yang saling berhubungan dan saling

mempengaruhi, yaitu sendi sternoklavikular, sendi akromioklavikular, dan sendi glenohumoral. Hubungan skapulothorakal bukan merupakan sendi melainkan suatu 10

hubungan muskuler antara dinding thoraks dan skapula. Melalui keempat hubungan ini yang terdiri atas tiga persendian dan satu hubungan muskular ini terjadi gerakan ke segala arah di gelang bahu. Dislokasi regio bahu (sendi glenohumoral) merupakan 50 % kasus dari semua dislokasi. 80 % dari dislokasi regio bahu ini adalah tipe dislokasi bahu anterior. Stabilitas sendi bahu tergantung dari otot - otot dan kapsul tendon yang mengitari sendi bahu. Sedangkan hubungan antara kepala humerus dengan cekungan glenoid terlalu dangkal. Oleh karena itu pada sendi glenohumoral sering terjadi dislokasi, baik akibat trauma maupun pada saat serangan epilepsi. Melihat lokasi kaput humeri terhadap glenoidalis, dislokasi paling sering ke arah anterior dan lebih jarang ke arah posterior. Pada waktu terjadinya dislokasi yang pertama mengalami kerusakan atau avulasi dari fibrocarltilage antara kapsul sendi dengan glenoidalis di bagian anterior dan inferior. Dengan adanya robekan tadi, maka sendi bahu akan mudah mengalami dislokasi ulang bila mengalami cedera lagi. Hal ini disebut sebagai recurrent dislokasi. Tanda-tanda korban yang mengalami Dislokasi sendi bahu yaitu: • Sendi bahu tidak dapat digerakakkan • Korban mengendong tangan yang sakit dengan yang lain • Korban tidak bisa memegang bahu yang berlawanan • Kontur bahu hilang, bongkol sendi tidak teraba pada tempatnya

Gambar 6. Shoulder dislocation

11

Dislokasi Acromioclavicularis Kekuatan sendi akromioklavikular disebabkan oleh simpai sendi dan ligament korakoklavikular. Dislokasi sendi akromioklavikular tanpa disertai rupturnya ligament korakoklavikuar, biasanya tidak menyebabkan dislokasi fragmen distal ke cranial dan dapat diterapi secara konservatif dengan mitela yang disertai latihan dan gerakan otot bahu. Bila tidak berhasil atau adanya robekan ligament korakoklavikula kadang dilakukan operasi reposisi terbuka dan pemasangan fiksasi interna.

Gambar 4. Dislokasi acromioclavicularis

Dislokasi Sternoclavicular 12

Dislokasi sternoklavikular ini jarang terjadi dan bisa terjadi akibat trauma langsung klavikula kearah dorsal yang menyebabkan dislokasi posterior atau retrosternal. Atau bisa terjadi akibat tumbukan pada bagian depan bahu sehingga bagian medial dari klavikula tertarik kearah depan dan menyebabkan lepasnya sendi sternoklavikular kearah anterior. Pengobatan konserfatif dengan reposisi dan imobilisasi bisa berhasil dan bila gagal perlu dilakukan operasi. Yang terpenting ialah latihan otot supaya tidak terjadi hipotrofik pada otot bahu.

Gambar 5. Dislokasi Sternoclavicular

a.

Dislokasi bahu anterior Sering terjadi pada usia dewasa muda, kecelakaan lalu lintas ataupun cedera olah raga.

Dislokasi terjadi karena kekuatan yang menyebabkan gerakan rotasi ekstern (puntiran keluar) dan ekstensi sendi bahu. Posisi lengan atas dalam posisi abduksi. Kaput humerus didorong ke depan dan menimbulkan avulsi simpai sendi bagian bawah dan kartilago beserta periosteum labrum glenoidalis bagian anterior. Lesi ini disebut bankart lesion. Karena terjadi robekan kapsul, kepala humerus akan keluar dari cekungan glenoid ke arah depan dan medial, kebanyakan tertahan di bawah coracoideus. Mekanisme lain terjadinya disloksi adalah trauma langsung. Pederita jatuh, pundak bagian belakang terbentur lantai atau tanah. Gaya akan mendorong permukaan belakang humerus bagian proksimal ke depan.

13

Gambar 7. Dislokasi bahu anterior Klinis Pasien merasakan sendinya keluar dan tidak mampu menggerakkan lengannya, dan lengan yang cedera ditopang oleh tangan sebelah lain. Pundak terasa sakit sekali, bentuk pundak asimetris, posisi badan pendeita miring ke arah sisi yang sakit, bentuk deltoid pada sisi yang cedera tampak mendatar, hal ini disebabkan kepala humerus sudah keluar dari cekungan glenoid ke depan. Pada palpasi daerah subacromius jelas teraba cekungan. Pemeriksaan penunjang Dengan pembuatan X – ray foto, umumnya dengan proyeksi AP sudah dapat terdiagnosis adanya dislokasi sendi bahu.

Gambar 8. X – ray foto dislokasi bahu anterior 14

Penatalaksanaan Keadaan ini memerlukan reposisi segera. Ada beberapa indikasi untuk melakukan reposisi, yaitu : tidak adanya fraktur, tidak adanya defisit neurologi Oleh karena itu sebelum melakukan reposisi sebaiknya dilakukan beberapa pemeriksaaan 1.

Nervus axillary : 8% terjadi kelumpuhan

0

- innervasi m. Deltoideus : tidak di tes

1

- Sensoris: dibawah m. Deltoideus

2 2.

Nervus Radialis: extensi tangan

3.

Artery brachialis: denyut nadi radialis

Gambar 9. Pre reduction examination

Terdapat 3 cara untuk mereposisi dislokasi bahu anterior, yaitu : 1. Cara Stimson

15

Cara ini mudah dan tidak memerlukan anestesia. Penderita tidur tengkurang di atas meja, lengan yang cedera dibiarkan tergelantung ke bawah. Lengan diberi beban seberat 5 – 7 ½ kg. Pada saat otot bahu dalam keadaan relaksasi, diharapkan terjadi reposisi akibat berat lengan yang tergantung di samping tempat tidur tersebut. Hal ini dilakukan selama 20 – 25 menit.

Gambar 10. Cara Stimson 2. Cara Hippocrates Bila cara stimson gagal maka dilakukan cara hippocrates. Penderita tidur terlentang di atas meja, lengan penderita pada sisi yang sakit ditarik ke distal, posisi lengan sedikit abduksi. Sementara itu kaki penolong ditekankan ke aksila untuk mengungkit kaput humerus ke arah lateral dan posterior. Setelah reposisi, bahu dipertahankan dalam posisi endorotasi dengan penyangga ke dada selama paling sedikit 3 minggu.

16

Gambar 11. Cara Hippocrates 3. Cara Kocher Penderita ditidurkan di atas meja. Penolong melakukan gerakan yang dapat dibagi dalam 4 tahap. •

Tahap pertama, dalam posisi siku fleksi penolong menarik lengan atas ke

arah distal •

Tahap kedua, dilakukan gerakan eksorotasi dari sendi bahu

•

Tahap ketiga, melakukan gerakan adduksi dan fleksi pada sendi bahu

•

Tahap ke empat, melakukan gerakan endorotasi sendi bahu.

Setelah tereposisi sendi bahu difiksasi dengan dada, dengan verband dan lengan bawah digantung dengan sling. Immobilisasi cukup 3 minggu. Cara ini paling sering dilakukan di klinik.

17

Gambar 12. Cara Kocher Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dislokasi bahu anterior, yaitu : 

Cedera plexus brachialis dan n. Axillaris yang menyebabkan kumpulnya m. deltoid sehingga bahu tidak dapat diangkat abduksi



Robeknya muskulus tendineus cuff (cuff rotator)



Patah tulang humerus



Rekurrens dislokasi bahu anterior Hal ini disebabkan terjadinya celah robekan fibrocartilago di daerah bannkart yang menetap. Trauma yang ringan saja seperti mengenakan baju atau menutup jendela akan terjadi posisi abduksi dan eksternal rotasi yang akan mengakibatkan dislokasi kembali. Kalau terjadi lebih dari 3 x, dianjurkan untuk dilakukan operasi. Metode operasi yang dipakai yaitu, Bristow, Bannkart, dan Putti plat. Tujuan dari operasi ini untuk melakukan rekonstruksi struktur bagian anterior sendi.

b.

Dislokasi bahu posterior Dislokasi ini jarang terjadi, mekanisme biasanya penderita jatuh dimana posisi lengan

atas dalamkedudukan adduksi atau internal rotasi.

18

Klinis: Sangat sakit di daerah bahu. Posisi lengan dalam kedudukan adduksi dan internal rotasi. Terdapat penonjolan kaput di daerah posterior. Pemeriksaan Radiologi: Proyeksi AP kadang sulit dilihat, Kalau perlu dilakukan proyeksi aksial.

Penatalaksanaan: Keadaan ini memerlukan reposisi tertutup segera alam narkosis umum dengan melakukan rotasi ekstern pada bahu dan kaput humerus didorong ke depan. Setelah reposisi, dipasang gips spika bahu dalam posisi abduksi 30 0 selama 3 minggu. (3,7)

c.

Dislokasi bahu inferior (Luxatio Erecta) Kaput humerus terperangkap dibawah kavitas glenoidale sehingga terkunci dalam posisi

abduksi. Karena robekan kapsul sendi lebih kecil dibanding kepala humerus, maka sangat susah kepala humerus ditarik keluar, hal ini disebut sebagai “efek lubang kancing (Button hole effect)”

19

Penatalaksanaan Lakukan traksi berlawanan dengan arah dislokasi. Awalnya lakukan tarikan ke arah dislokasi, yaitu ke arah atas, lanjutkan tarikan semakin lama semakin ke bawah (counter abduksi), dan akhirnya arahkan lengan ke sisi penderita.

V.

Dislokasi Regio Panggul (Hip Dislocation) Dislokasi panggul lebih jarang dijumpai daripada dislokasi bahu atau siku. Mekanisme

terjadinya dislokasi yaitu saat kaput yang terletak di belakang asetabulum, kemudian segera 20

berpindah ke dorsum illium. Biasanya juga mengalami cedera serius misalnya trauma benturan depan mobil akibat tabrakan mobil frontal. Penderita mungkin mengalami syok berat dan tidak dapat berdiri. Tungkainya terletak dalam posisi tinggi yang sesuai dengan paha difleksikan, dan dirotasikan ke interna. Tungkai pada sisi yang cedera lebih pendek daripada sisi yang normal. Lututnya bersandar pada paha yang berlawanan dan trokantor mayor dan pantat menonjol secara abnormal. Dislokasi hip t adalah suatu kejadian/peristiwa menyakitkan di mana komponen peluru/bola/caput humeri tulang paha keluar dari tempatnya/acetabulum. Sehingga penderita mengalami rasa nyeri, karena caput humeri bergerak/bekerja bukan pada tempatnya lagi.

Epidemiologi: Ras bukan merupakan faktor risiko untuk dislokasi hip. Dislokasi Hip lebih sering terjadi pada laki-laki muda dari pada orang yang karena cedera yang berhubungan dengan perilaku berisiko. Hip dislokasi akibat cedera traumatik (terutama MVCs) lebih umum pada mereka yang lebih muda dari 35 tahun dibandingkan orang tua. Hip dislokasi akibat jatuh lebih umum pada mereka dari 65 tahun lebih tua. Pemeriksaan fisik: Seperti halnya korban trauma besar, penilaian jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi sangat penting primer. Selama survei sekunder, pemeriksaan dari korset panggul dan pinggul adalah wajib. Pemeriksaan harus terdiri dari inspeksi, palpasi, aktif / pasif rentang gerak, dan pemeriksaan neurovaskular. - Inspeksi: Dalam prakteknya, ini penampilan dapat diubah dengan adanya dislokasi atau fraktur-kelainan tulang lainnya •

Posterior: hip adalah tertekuk, terputar ke dalam , dan adduksi.

•

Anterior: hip tertekuk minimal, terputar ke luar dan abduksi 21

-

Palpasi: Meraba panggul dan ekstremitas bawah untuk cacat tulang-langkah kotor atau off. Dalam sebuah dislokasi hip anterior, kadang-kadang pada femoralis teraba hematoma. Hal ini menunjukkan cedera vaskular.

-

Range of motion: Pasien dengan dislokasi hip memiliki jangkauan sangat terbatas gerak. Mengevaluasi apa pasien dapat dilakukan dengan nyaman. Jangan paksa melakukan berbagai gerakan pada pasien yang tidak bisa mentolerir manipulasi normal,. Rentang nyeri gerak hampir tidak termasuk dislokasi hip.

Pemeriksaan Neurovaskular: Tanda-tanda cedera nervus ischiadicus meliputi: •

Hilangnya sensasi di kaki belakang dan kaki

•

Kehilangan dorsiflexion (cabang peroneal) atau fleksi plantar (cabang tibial)

•

Kehilangan refleks tendon dalam (DTRs) di pergelangan kaki

Tanda-tanda cedera saraf femoralis adalah sebagai berikut: •

Hilangnya sensasi atas paha

•

Kelemahan dari paha depan

•

Kehilangan DTRs di lutut

Tanda-tanda cedera vaskuler meliputi: •

Hematoma

•

Loss of pulses

•

Muka pucat

22

Gambar 13. Dislokasi panggul Tanda-tanda klinis terjadinya dislokasi panggul: • Kaki pendek dibandingkan dengan kaki yang tidak mengalami dislokasi • Kaput femur dapat diraba pada panggul • Setiap usaha menggerakkan pinggul akan mendatangkan rasa nyeri

Anatomi Fisiologi: Tulang pelvis adalah penghubung antara badan dan anggota bawah yaitu tulang sakrum dan koksigeus bersendi antara satu dengan yang lainnya. Pada simfasis pubis pelvis terbagi atas 2 bagian : 1. Pelvis mayor atau rongga panggul besar. 2. Pelvis minor atau rongga panggul kecil Di antara ke 2 rongga tersebut dibatasi oleh garis tepi atau linea terminalis. Sendi – sendi pelvis antara lain : sendi sakro iliaka adalah sendi antara ilium yang disebut aurikuler dan kedua sisi sakrum, gerakan ini sangat sedikit karena ligamennya sangat kuat menyatukan permukaan sendi sehingga membatasi gerakan ke seluruh jurusan. Patofisiologi : Dislokasi panggul paling sering dialami oleh dewasa muda dan biasanya diakibatkan oleh abdukasi, ekstensi dan ekstra traumatik yang berlebihan. Contohnya posisi melempar bola 23

berlebihan. Caput humeri biasanya bergeser ke anterior dan inferior melalui robekan traumatik pada kapsul sendi panggul. Faktor yang sering menyebabkan resiko dislocation hip t adalah: Pelvis yang mempunyai peluru/bola/caput yang kecil dengan diameter 22 mm, dan peluru/bola/caput yang memiliki leher/collum yang tebal. Pengobatan Hip Dislokasi Pengobatan untuk dislokasi hip termasuk: •

Penurunan dislokasi hip: o

Penataan kembali tulang

•

Bedah untuk patah tulang panggul

•

Istirahat:

•

Terapi fisik untuk hip dislokasi

•

Nonsteroidal anti-inflammatory obat untuk sakit o

Ibuprofen ( Motrin Advil )

o

Naproxen ( Anaprox, Naprosyn, Aleve )

o

Ketoprofen ( Orudis )

•

Anti nyeri narkotika

•

Hip dislokasi uji klinis Dislokasi panggul ada 3 macam, yaitu dislokasi panggul posterior, dislokasi panggul

anterior, dan dislokasi panggul central.

a.

Dislokasi panggul posterior Dislokasi posterior hip t biasa disebabkan oleh trauma. Ini terjadi pada axis

longitudinal pada femur saat femur dala keadaan fleksi 90o dan sedikit adduksi. Pemeriksaan pada penderita dislokasi posterior hip t akan menunjukkan tanda yang abnormal. Paha (pada bagian yang mengalami dislokasi) diposisikan sedikit fleksi, internal rotasi 24

dan adduksi. Ini merupakan posisi menyilang karena kaput femur terkunci pada bagian posterior asetabulum. Salah satu bagian pemeriksaan adalah memeriksa kemampuan sensorik dan motorik extremitas bawah dari bagian bawah hingga ke panggul yang mengalami dislokasi, karena kurangnya kepekaan saraf pada panggul merupakan suatu komplikasi masalah yang tidak lazim pada kasus dislokasi hip t. Dislokasi panggul posterior biasa disebabkan oleh trauma. Ini terjadi pada axis longitudinal pada femur saat femur dalam keadaan fleksi 90o dan sedikit adduksi. Gejala klinis Pemeriksaan pada penderita dislokasi panggul posterior akan menunjukkan tanda yang abnormal. Paha (pada bagian yang mengalami dislokasi) diposisikan sedikit fleksi, internal rotasi dan adduksi. Ini merupakan posisi menyilang karena kaput femur terkunci pada bagian posterior asetabulum.

Gambar 15. Dislokasi panggul posterior Mekanisme trauma pada dislokasi posterior karena kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi panggul dalam posisi fleksi atau semifleksi. Trauma biasanya tejadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada di bagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat juga terjadi sewaktu mengendarai motor. 50% persen dislokasi disertai

fraktur

pada

pinggir

asetabulum

25

dengan

fragmen

kecil

atau

besar.3

Terdapat klasifikasi menurut Thompson Epstein (1973) yang penting untuk rencana pengobatan: Tipe I

: dislokasi tanpa fraktur atau dengan fragmen tulang yang kecil.

Tipe II : dislokasi dengan fragmen tulang yang besar pada bagian posterior asetabulum. Tipe III : dislokasi dengan fraktur bibir asetabulum yang komunitif. Tipe IV : dislokasi dengan fraktur dasar asetabulum. Tipe V : dislokasi dengan fraktur kaput femur.

Pada kasus yang jelas, diagnosis mudah dilakukan : kaki pendek, adduksi, rotasi internal dan sedikit fleksi. Tetapi kalau salah satu tulang panjang mengalami fraktur, biasanya femur, cedera panggul dengan mudah dapat terlewat. Pedoman yang terbaik adalah memotret pelvis dengan sinar X pada tiap kasus cedera yang berat, dan pada fraktur femur, pemeriksaan sinar X harus mencakup panggul. Tungkai bawah harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya tandatanda cedera saraf ischiadikus. Pada foto anteroposterior kaput femoris terlihat di luar mangkuknya dan di atas asetabulum. Segmen atap asetabular atau kaput femoris mungkin telah patah dan bergeser; foto oblik berguna untuk menunjukkan ukuran fragmen itu. Kalau fraktur ditemukan, fragmen tulang yang lain (yang mungkin perlu dibuang) harus dicurigai. CT scan adalah cara terbaik untuk menunjukkan fraktur asetabulum atau setiap fragmen tulang. Keadaan dislokasi panggul merupakan tindakan darurat karena reposisi yang dilaksanakan segera mungkin dapat mencegah nekrosis avaskuler kaput femur. Makin lambat reposisi dilaksanakan makin tinggi kejadian nekrosis avaskuler. Reposisi tertutup dilakukan dengan pembiusan umum menurut beberapa cara : metode Bigelow, metode Stimson, dan metode Allis. Metode Allis merupakan metode yang lebih mudah. Pemeriksaan Salah satu bagian pemeriksaan adalah memeriksa kemampuan sensorik dan motorik extremitas bawah dari bagian bawah hingga ke panggul yang mengalami dislokasi, karena kurangnya kepekaan saraf pada panggul merupakan suatu komplikasi masalah yang tidak lazim 26

pada kasus dislokasi panggul. Pemeriksaan penunjang dengan pembuatan X – ray foto, umumnya dengan proyeksi AP.

Gambar 16. X – ray foto dislokasi panggul posterior Penatalaksanaan Terapi untuk mengembalikan keadaan ini ada dua cara : 1. Metode Allis : penderita dalam posisi terlentang di lantai, pembantu menahan panggul dan menekannya. Ahli bedah melakukan fleksi pada lutut sebesar 900 dan tungkai diadduksi ringan dan rotasi medial. Lengan bawah ditempatkan dibawah lutut dan dilakukan traksi vertikal dan kaput femur diangkat dari bagian posterior asetabulum. Panggul dan lutut diekstensikan secara hati-hati. Syarat terpenting dalam melakukan reposisi adalah sesegera mungkin dan dilakukan dengan pembiusan umum disertai relaksasi yang cukup. Pada tipe II setelah reposisi maka fragmen yang besar difiksasi dengan screw secara operasi. Pada tipe III biasanya dilakukan reduksi tertutup dan apabila ada fragmen yang terjebak dalam asetabulum dikeluarkan melalui tindakan operasi. Tipe IV dan V juga dilakukan reduksi secara tertutup dan apabila bagian fragmen yang lepas tidak tereposisi maka harus direposisi dengan operasi. Pasca reposisi dilakukan traksi kulit selama 4-6 minggu, setelah itu tidak menginjakkan kaki dengan jalan mempergunakan tongkat selama 3 bulan.

27

2. The Bigelow Maneuver : Tempatkan penderita di lantai (telentang). Amati (dislokasi) secara

cermat dan suruh seorang asisten mendorongnya ke anterosuperior pada SIAS. Fleksikan lutut penderita dan panggulnya, dan rotasikan tungkainya pada posisi netral. Tarik tungkainya ke atas secara terus-menerus dengan lembut. Saat masih dilakukan traksi (penarikan) sesuai arah femur, rendahkan tungkainya ke lantai. Reduksi biasanya jelas dirasakan tetapi perlu didukung dengan sinar-X. Jika metode tersebut gagal mereduksi dislokasi, minta asisten meneruskan penekanan secara kuat pada SIAS. Dengan lutut sebagian difleksikan, tarik tungkai sesuai dengan deformitas. Fleksikan panggul perlahan hingga 90o dan rotasikan secara lembut ke internal dan eksternal untuk melepaskan kaput dari struktur-struktur yang menahannya. Kembalikan kaput pada tempatnya dengan rotasi interna dan eksterna lebih lanjut, atau rotasi eksterna dan ekstensi. Bila masih terpengaruh anestesi, periksa lutut, apakah terdapat ruptur ligamentum cruciatum posterior. .

Gambar 17. The Bigelow Maneuver

28

2. Segera setelah penderita dianestesi, tempatkan ia dengan wajah menghadap ke meja, sehingga paha yang cedera terkatung ke bawah dengan lututnya pada 90o dan kakinya bersandar pada lutut anda. Suruh seorang asisten memegang paha yang normal secara horizontal, agar pelvis tidak menjadi miring. Tekan terus menerus ke arah bawah pada lutut yang difleksikan hingga otot-ototnya berelaksas dan kaput femoris dapat masuk ke asetabulum. Jika perlu goyangkan lututnya. Jika metode ini gagal, rujuk untuk dilakukan reduksi terbuka. Uji stabilitas, saat penderita masih diberi anestesi, fleksikan panggulnya sampai 90o dan lakukan pemeriksaan apakah kaput femoris mudah keluar dari asetabulum dari arah posterior ataukah tetap pada tempatnya. Jika dapat tergelincir dengan mudah, diduga ada fraktur pada tepi posterior Setelah

asetabulum. dilakukan

reduksi

diperlukan

perawatan

lebih

lanjut,

dengan:

1. Jika reduksi stabil, pelaksanaan bergantung pada pergerakannya, apakah menimbulkan sakit atau tidak. Jika tidak menimbulkan rasa sakit, maka tidak diperlukan traksi, karena itu lakukan pergerakan aktif di tempat tdur dan setelah 10 hari penderita diberi tongkat ketiak dengan menahan beban berat parsial. Jika pergerakan menimbulkan nyeri, lakukan traksi ekstensi hingga nyeri hilang, lalu berdirikan dengan tongkat ketiak, dilanjutkan dengan menahan beban berat parsial sampai penuh. 2. Jika reduksi tidak stabil, sehingga kaput femur keluar dari asetabulum, maka lakukan pemeriksaan sinar-X. Jika hasilnya menunjukkan satu potongan tulang besar patah dari pinggir asetabulum, maka rujuk untuk perbaikan. Sebaliknya, lakukan traksi ekstensi dengan pen tibia. Jika reduksi dapat dikontrol, lanjutkan untuk menggunakan sekurang-kurangnya 6 minggu.

Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi dislokasi panggul posterior, yaitu •

Lesi n. Ischiadicus

•

Nekrosis avaskuler terjadi 1 -2 tahun pasca trauma

•

Artrosis degeneratif 29

Komplikasi dapat berupa komplikasi dini yaitu kerusakan nervus skiatik, kerusakan pada kaput femur, kerusakan pada pembuluh darah, dan fraktur diafisis femur. Komplikasi lanjut dapat berupa nekrosis avaskuler, miositis osifikans, osteoartritis. . b.

Dislokasi panggul anterior Pada cedera ini pederita biasanya terjatuh dari suatu tempat tinggi dan menggeserkan

kaput femur di depan asetabulum. Pemeriksaan dislokasi anterior, kaki dibaringkan eksorotasi dan seringkali agak fleksi. Dalam posisi adduksi tapi tidak dalam posisi menyilang. Penderita tidak dapat bergerak fleksi secara aktif ketika dalam keadaan dislokasi. Kaput femur jelas berada di depan triangle femur. (3,7) Gejala klinis dan Pemeriksaan Pemeriksaan dislokasi panggul anterior, kaki dibaringkan eksorotasi dan seringkali agak fleksi. Dalam posisi adduksi tapi tidak dalam posisi menyilang. Penderita tidak dapat bergerak fleksi secara aktif ketika dalam keadaan dislokasi. Kaput femur jelas berada di depan triangle femur. (3,7) Penatalaksanaan Terapi dilakukan dengan membaringkan penderita di lantai, dan lakukan anestasi seperti pada penanganan dislokasi panggul posterior. Dengan melakukan pengamatan secara cermat, suruh seorang asisten menarik pelvisnya dengan kuat sepanjang manuver pada SIAS. Pegang tungkai penderita dan bengkokkan panggul dan lutut sampai 90o. Rotasikan tungkainya ke posisi netral. Hal ini akan mengubah dislokasi panggul anterior menjadi posterior. Tarik tungkai penderita terus menerus ke atas agar dapat mengangkat kaput femur ke dalam asetabulum. (3,7,8) Jika panggul tidak dapat direduksi, turukan tungkainya ke lantai ketika sedang mempertahankan reduksi. Jika panggul masih tidak dapat direduksi, maka gunakan traksi sesuai dengan arah deformitas (fleksi dan adduksi). Saat mempertahankan traksi, angkat tungkainya pada posisi vertikal agar dapat membawa kaput femur pada tepi anterior asetabulum. Sekarang, dengan masih mempertahankan traksi, rotasikan tungkai ke internal dan turunkan pahanya menjadi posisi yang diekstensikan. Jika panggul masih tidak dapat direduksikan, suruh seorang 30

asisten terus memegang pelvis dengan kuat. Suruh asisten kedua berdiri di depannya dan menarik dengan kuat sesuai dengan arah femur. Abduksikan panggul yang normal dan letakkan tumit anda tanpa sepatu pada tempat kaput femur yang anda pikirkan. Kemudian tekan ke arah posterolateral hingga kaput masuk ke dalam socket dengan bunyi debam. Jika gagal, rujuk untuk dilakukan reduksi terbuka. Setelah dilakukan reduksi diperlukan perawatan lebih lanjut, pertahankan penderita di tempat tidur hingga ia dapat mengontrol panggulnya kembali. Kemudian biarkan ia berdiri dan menahan beban berat. Amati kaput femur terhadap nekrosis aseptik, sama seperti dislokasi panggul posterior. (3,7,8) c.

Dislokasi panggul central / obturator

Dislokasi obturator ini sangat jarang ditemukan. Dislokasi obturator disebabkan karena gerakan abduksi yang berlebih (hiper-abduksi) dari panggul yang normal yang disebabkan karena trokantor mayor bergerak berlawanan dengan pelvis untuk mengungkit kaput femur keluar dari asetabulum.

Gejala Klinis dan pemeriksaan Panggul akan sangat terlihat dalam posisi abduksi dan tidak dapat dibawa ke posisi normal tanpa penyesuaian dari pelvis. Kelainan saraf sangat jarang terlihat pada kasus seperti ini. (3,7)

Penatalaksanaan Terapi pada dislokasi obturator, yang terjadi akibat sobeknya capsul inferior, adalah sangat memungkinkan untuk mengubah dislokasi ini menjadi dislokasi panggul anterior maupun posterior, dan kemudian dapat direduksi dengan cara yang tepat. Bagaimanapun juga traksi abduksi pada tungkai dengan traksi yang berlawanan dengan pelvis sangat diperlukan. Berikan tekanan kuat, lalu letakkan pada sisi medial kaput femur dengan melakukan sedikit gerakan internal dan eksternal rotasi. Adduksikan ke posisi normal. Selama kaput femur yang mengalami dislokasi tidak bergerak ke arah yang dapat mengganggu suplay darah, penderita dapat mulai berjalan dengan tongkat ketiak tanpa beban pada tungkainya setelah beristirahat di tempat tidur selama beberapa hari. Penderita harus berjalan dengan tongkat ketiak selama 6 minggu dan 31

melakukan pemeriksaan dengan sinar-X dengan interval 2 sampai 3 bulan untuk tahun pertama dan 6 bulan untuk tahun kedua. Kemungkinan terjadi avascular necrosis sangat kecil karena arah dislokasi ini. (3,7)

Dislokasi Hip bawaan Beberapa anak lahir dengan masalah yang disebut dislokasi pinggul bawaan pinggul (displasia). Kondisi ini biasanya didiagnosis segera setelah bayi lahir. Sebagian besar waktu, hal itu mempengaruhi hip kiri dalam kelahiran anak pertama, perempuan, dan bayi yang lahir dalam posisi sungsang. (3,6)

Gambar 18. dislokasi hip kongenital Anatomi Dalam dislokasi pinggul, bola pada bagian atas tulang paha (femoralis kepala) tidak duduk aman di soket (acetabulum) dari sendi pinggul. Sekitarnya ligamen juga dapat lepas dan meregang. Bola dapat lepas dalam soket atau benar-benar luar itu. (3,6) 32

Penyebab Penyebab masalah ini masih belum diketahui. (3,6) Gejala Pada dislokasi bawaan, tanda awal mungkin "mengklik" suara saat kaki bayi yang baru lahir didorong terpisah. Jika kondisi itu terus terdeteksi pada tahap bayi, akhirnya kaki yang terkena akan tampak lebih pendek dari yang lain, kulit di lipatan paha akan muncul tidak merata, dan anak akan memiliki fleksibilitas lebih pada sisi yang terkena. Ketika ia mulai berjalan, ia mungkin akan lemas, berjalan kaki, atau "goyangan" seperti bebek. (3,6)

Diagnosa Pemeriksaan fisik dengan teliti bayi yang baru lahir biasanya mendeteksi dislokasi hip. Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, hip-sinar x dapat mengkonfirmasikan diagnosis.(3,6) Pengobatan Pengobatan dislokasi tergantung pada usia anak. Dalam atau sangat muda bayi baru lahir, misalnya, perangkat lunak disebut posisi memanfaatkan Pavlik akan menjaga tulang pinggul dalam soket dan merangsang pengembangan pinggul normal. Jika metode tidak bekerja, tulang pinggul sering dapat mendorong kembali ke tempatnya pada anak berumur 6 bulan sampai 2 tahun. Prosedur, disebut reduksi tertutup, dilakukan di bawah anestesi. Jika reduksi tertutup gagal untuk memperbaiki masalah, operasi terbuka untuk reposisi hip mungkin diperlukan. Setelah anak adalah lebih dari 2 tahun, ditutup. Mengikuti baik atau membuka prosedur tertutup, anak akan memakai cor dan / atau kawat gigi selama beberapa bulan. Ini akan membantu menjaga tulang pinggul di soket sementara menyembuhkan. Anak-anak sangat mungkin mengalami penundaan sebelum berjalan karena para pemain. Meskipun perbedaan panjang kaki

33

mungkin tetap, pengobatan awal pinggul bawaan dislokasi hip t dapat mempromosikan fungsi normal dan akhirnya izin gaya hidup aktif. (3,6)

V.

Dislokasi Sendi Lutut

Dislokasi pada sendi lutut biasanya terjadi pada trauma yang berat ,yang langsung mengenai sendi lutut. Subluksasio dapat terjadi secara sekunder pada penyakit degeneratif ataupun pada penyakit infeksi yang sudah berlangsung cukup lama. Tulang tibia dapat menjadi dislokasi ke ventral , dorsal ataupun ke setiap sisi . Dapat juga terjadi rotasi yang abnormal pada femur. Mekanisme terjadinya dislokasi pada sendi lutut biasanya melalui hiperekstensi dan torsi pada sendi lutut. Dislokasi akut pada sendi lutut sering disertai dengan kerusakan pada pembuluh darah ataupun persarafan pada popliteal space. Gambaran klinis dijumpai adanya trauma pada daerah lutut disertai pembengkakan, nyeri dan hamartrosis serta deformitas.

Pengobatan, tindakan reposisi dengan pembiusan harus dilakukan sesegera mungkin dan dilakukan aspirasi hemartrosis dan setelahnya dipasang bidai gips posisi 10 o-l5o selama 1 minggu kemudian dipasang gips sirkuler d iatas lutut selama 7-8 minggu, bila ternyata lutut tetap tak stabil (varus ataupun valgus) maka harus dilakukan operasi untuk erbaikan pada ligamen.

34

35

BAB III KESIMPULAN

KESIMPULAN Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis. Diagnosa dislokasi dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Dalam menghadapi kasus dislokasi, kita harus mengetahui macam dislokasi, komplikasi, dan penanganannya. Ada beberapa macam terapi untuk menangani kasus dislokasi, hal ini disesuaikan dengan indikasi dari terapinya. SARAN Sebagai tenaga medis, kita harus bisa memahami kasus dislokasi karena hal ini bisa terjadi. Pemahaman yang dimaksud mulai dari macam dislokasi, cara mendiagnosa dislokasi, komplikasi, serta terapi yang ada.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A. dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta 2. Cole, Warren H and Zollinger Robert M. Textbook of Surgery, Ninth Edition. New York:

Meredith Corporation. 3. Salter Robert bruce. 1999. Textbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd-ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 4. Rasjad Chairuddin, 2007, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi edisi ketiga, Jakarta:

PT.Yarsif Watampone (Anggota IKAPI). 5. Reksoprojo, S.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara. Jakarta 6. Wim de Jong, Syamsuhidajat, R. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi dua. Penerbit Buku

Kedoktern EGC. Jakarta 7. Appley A Graham

& Salomon Louis, 1995. Orthopedi dan Fraktur Sistem, Edisi

ketujuh, cetakan pertama. Jakarta : Widya Medika. 8. Greene, Walter B, Netter’s Orthopaedics, North Carolina, 9. Weinsterin Stuart L, Turek’s Orthopaedics, Lippincot Wililiams & Wilkins. 10. Shwartz Seymor I. Principles of Surgery, fifth edition. New York, McGraw-Hill,

Information Services Company.

37