Dor Irruptiva 255830

Estratégias Terapêuticas para Dor Irruptiva Cláudia Armada Clínica de Dor do IPO Lisboa

Sumário • • • • • • • • • • • •

Conceitos Epidemiologia Impacto Pessoal e Socio-Económico Etiologia Características Diagnóstico Tratamento Fentanil Monitorização do tratamento Entraves à tereapêutica Dor irruptiva em pediatria Conclusões

Conceitos

Breakthrough + Irruptivo

Ultraa uma barreira de forma súbita e intensa

Conceitos

•

Titulação de opióide: Início de tratamento com doses baixas e incrementos paulatinos até atingir dose miníma eficaz. Vigilância apertada.

•

Efeito final-de-dose: Dor que surge com padrão que corresponde ao período final de efeito do opióide istrado a horas certas. Dor que fica controlada com próxima istração do opióide de base.

•

Coping químico: Uso inapropriado e/ou excessivo de opióides com o intuito de compensar ou se adaptar ao stress emocional.

Bruera E, Moyano J, Seifert L, Fainsinger RL, Hanson J, Suarez-Almazor M. The frequency of alcoholism among patients with pain due to terminal cancer. J Pain Symptom Manage. 1995;10:599---603 Kwon JH, Hui D, Bruera E. A pilot study to define chemical coping in cancer patients using the Delphi method. J Palliat Med. 2015;18:703---6

Conceitos

• Dor irruptiva – 1990 – Portenoy e Hagen- Aumento transitório da dor com intensidade superior a moderada, em doente com dor de base moderada a ligeira. (Considera-se dor de base a média de dor por um período superior a 12h nas 24h prévias). – 1999 – Caraceni – A grande variabilidade no diagnóstico de dor irruptiva em diferentes países sugere que este fenómeno é definido e reconhecido de forma diferente em locais distintos? – 2009 – Davies – Exacerbação transitória de dor que ocorre quer espontaneamente, quer em relação com gatilhos privísiveis ou imprevísiveis e que, surge em doentes cuja dor basal está controlada (dor ligeira).

Conceitos

• Dor irruptiva – 2012 – Caraceni e col. (EAPC)– Episódios transitórios de dor em doentes com dor de base controlada com opióides.

Conceitos

Conceitos

Dor Irruptiva

Exacerbação da dor basal

D. R. Taylor., Managing Cancer Breakthrough Pain, Springer Healthcare 2013

Epidemiologia

•

Muito variável conforme os estudos mas, sempre com alta prevalência (grande variabilidade dos critérios de diagnóstico?) – 2014 – Deandrea e col. – Prevalência de 59,2% (revisão sistemática da literatura).

Impacto • Pessoal – Elevado impacto na QdV com interferência severa nas AVDs por diminuição da capacidade funcional, assim como, aumento da prevalência, nestes doentes, de sintomas depressivos e ansiedade.

• Socio-económico – Capacidade funcional reduzida promove incapacidade para o trabalho. – Maior consumo de recursos de saúde.

Fortner BV, et al; The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related costs. J Pain Symptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43. Davies A et al; Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013 Nov;46(5):619-28 Nathaniel P. Katz et al; Impact of breakthrough pain on community-dwelling cancer patients: results from the National Breakthrough Pain Study; postgraduate Medicine 2017

Impacto

Davies A et al; Breakthrough cancer pain: an observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage. 2013 Nov;46(5):619-28

Impacto

Fortner BV, et al; The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related costs. J Pain Symptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43.

Impacto

Fortner BV, et al; The Zero Acceptance of Pain (ZAP) Quality Improvement Project: evaluation of pain severity, pain interference, global quality of life, and pain-related costs. J Pain Symptom Manage. 2003 Apr;25(4):334-43.

Etiologia

• Associada à doença de base

• Associada a tratamentos • Associada a patologia não oncológica concomitante

Características •

Número de episódios: –

•

Intensidade: –

•

•

Imprevísivel vs Prevísivel (volutiva e não volutiva) ou Espontânea vs Incidental

Mecanismo: –

Nociceptivo

–

Neuropático

–

Misto

Evolução: –

•

> 7 (escala de 0 a 10)

Tipo: –

•

1a4

Rápida vs lenta (< ou > 10 minutos até pico de intensidade)

Duração: –

Duração média entre os 30 e 45 minutos

Mercadante S et al; Factors Influencing the Clinical Presentation of Breakthrough Pain in Cancer Patients; Cancers 2018, 10(6), 175

Características

Mercadante S et al; Factors Influencing the Clinical Presentation of Breakthrough Pain in Cancer Patients; Cancers 2018, 10(6), 175

Características

P. Daeninck et al; Canadian recommendations for the management of breakthrough cancer pain; Current Oncology Vol 23, No 2 (2016)

Diagnóstico •

História Clínica detalhada

•

Exame físico completo

•

Avaliação Psicológica

•

Risco de adição a opióides (ORT)?

•

Importante Excluir:

– Causa tratável – Doença de base mal controlada – Efeito final-de-dose •

Aplicação de algoritmo de diagnóstico (algoritmo de Davies)

•

Aplicação da “Breakthrough pain Assessment Tool” – Em breve

Mercadante S et al; Factors Influencing the Clinical Presentation of Breakthrough Pain in Cancer Patients; Cancers 2018, 10(6), 175 Webber K; Davies A; Zeppetella; Development and Validation of the Breakthrough Pain Assessment Tool (BAT) in Cancer Patients; JPSM vol 48 issue4, October 2014, Pages 619-631

Diagnóstico

Diagnóstico

Webber K; Davies A; Zeppetella; Development and Validation of the Breakthrough Pain Assessment Tool (BAT) in Cancer Patients; JPSM vol 48 issue4, October 2014, Pages 619-631

Tratamento • Tratamento individualizado

Avaliação (registo)

Tratamento (registo)

Reavaliação (registo)

Tratamento • Princípios de Portenoy (1997) – Aplicar, quando possível terapias dirigidas à causa subjacente da dor (QT, RT, cirurgia). – Otimizar terapêutica de base.

– Intervenções farmacológicas específicas para o tratamento da dor (ex: terapêutica de resgate).

Tratamento • Tratamento Farmacológico (não Fentanilo) –

Morfina oral- Embora amplamente usada e incluida em algumas guidelines de tratamento de dor irruptiva não há evidência científica que justifique o seu uso como primeira linha neste contexto. Eventual exepção no caso de dor irruptiva incidental desde que seja feito ensino adequado.

–

Morfina parentérica – pode ser eficaz em dor irruptiva mas não adaptável a todos os contextos já que um grande número de doentes se encontra em tratamento ambulatório.

–

Cetamina sublingual – Poucos estudos. Efeito positivo mas necessita de experiência do utilizador e tem efeitos secundários apreciáveis.

–

Metadona oral –opióide potente e com rápido efeito de acção (10 minutos). A sua farmacocinética não favorece o seu uso na dor irruptiva por risco de acumulação do fármaco.

Mercadante S; Non pharmacological interventions and non-fentanyl pharmacological treatments for breakthrough cancer pain: A systematic and critical review, Critical Reviews in Oncology/HematologyVolume 122, February 2018, Pages 60-63 Zeppetell et al; Dynamics of breakthrough pain vs pharmacokinetics of oral morphine: implications for management; Eur J Cancer Care 2009

Tratamento

Tratamento • Tratamento não Farmacológico

Mercadante S; Non pharmacological interventions and non-fentanyl pharmacological treatments for breakthrough cancer pain: A systematic and critical review; Critical Reviews in Oncology/Hematology Volume 122, February 2018, Pages 60-63

Tratamento Ideal?

Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: part 2. Treatment. Pharmacol Ther

Tratamento Ideal!

Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus recommendations for the assessment and management of breakthrough pain: part 2. Treatment. Pharmacol Ther

Tratamento Ideal! • Caracteristicas do fármaco – Elevada potência – Início de acção rápido – Curta duração – Boa tolerabilidade

– ível de titulação – Fácil istração – Baixo custo

Fentanil 1960 Paul JANSSEN

•Maior potência •Início de acção mais rápido

• Farmacologia –

Opióide sintético - +++ m, + d e +

k

–

1oo x mais potente que a morfina

–

Alta lipossolubilidade e fraca ionização – facilita a absorção através das membranas biológicas (vias TD e TM)

–

Grande volume de distribuição e padrão bifásico – Duração de acção curta com bólus isolado mas, com risco de acumulação se doses repetidas ou infusão contínua

–

Ligação a proteínas plasmáticas – 80%

–

Metabolização hepática pelo CYP3A4. Extenso efeito de primeira agem com produção de metabolitos inactivos – Biodisponibilidade por via oral <30%

–

Excreção renal 75%

–

Efeitos secundários semelhantes a restantes opióides: náuseas, vómitos, prurido, obstipação, sonolência… depressão respiratória

Fentanil

Theodore H. Stanley; The Fentanyl Story; The Journal of Pain, Vol 15, No 12 (December), 2014

Fentanil

• Doente terá de fazer, em dose estável, DDE de morfina de pelo menos 60mg/dia para ser eligivel para tratamento com fentanil para dor irruptiva. • Titulação a partir da dose mais baixa até atingir a dose mínima eficaz.

Fentanil

Estudos recentes questionam a possibilidade de correlação positiva entre DDE de morfina e dose de resgate de fentanil Tsung-Yu Yen et al; Proportional dose of rapid-onset opioid in breakthrough cancer pain management; Medicine (2018) 97:30 Hagen NA et ak; A titration strategy is needed to manage breakthrough cancer pain effectively: observations from data pooled from three clinical trials. J Palliat Med 2007 Feb;10(1):47-55

Monitorização

• Eficácia Terapêutica

• Efeitos Adversos • Gestão Terapêutica

• Mau uso/Abuso de terapêutica

Entraves ao tratamento

• • • •

•

Definição confusa? Intervalo de 58 semanas e de 13 semanas na Alemanha e Espanha entre o diagnóstico e tratamento de dor irruptiva. 4 em 10 oncologistas sentem-se pouco confiantes com a escolha da estratégia terapêutica. ¼ dos doentes com dor irruptiva na Alemanha, Espanha e Itália foram tratados com incremento da sua terapêutica de base outro ¼ com morfina adicional. Doentes revelaram sentir a necessidade de uma terapêutica mais eficaz para a dor irruptiva e de apoio psicológico

O’Hagan; Mercadante - Breakthrough cancer pain; the importance of the right treatment at the right time; EJP 2018

Dor Irruptiva em Pediatria •

Fraca evidência científica.

•

Friedishsdorf (2014): Incidência de dor irruptiva de 57%.

•

OMS: Os únicos opióides preconizados para uso em pediatria são o tramadol e a morfina. Contudo, em casos refratários podemos considerar a utilização do fentanil, hidromorfona e metadona.

•

A dose mínima das diferentes formulações de fentanil pode ser excessiva no escalão pediátrico.

•

A PCA/NCA com morfina pode ser uma boa opção.

Conclusões •

A dor irruptiva oncológica tem elevada incidência com interferência negativa na QdV.

•

Apresenta elevado impacto socio-económico com custos elevados quer directos quer indirectos.

•

Sub-tratada

•

Fentanilo istrado por via transmucosa é a terapêutica mais adequada para um episódio de dor irruptiva.

•

A istração de opioides implica uma monitorização apertada, não só do efeito, como também doss efeitos adversos e dos comportamentos de uso aberrantes.

Obrigada

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