E Ii Corsetul_cheneau 5u6k5h

Partea a II-a

- CORSETUL CHENEAU

"Primul desen al unui copac înclinat poate fi realizat în diferite moduri, în botanică fiind suficient să legi un susţinător de o plantă ce este în creştere, pentru ca planta să fie îndreptată. În anatomia umană trebuie să ţinem cont de mişcare şi de maturizare. Îndreptarea este mai complexă decât cea cu un simplu susţinător fiind necesară o hipercorecţie. Pentru aceasta propun o mică modificare în schema clasică a copacului şi a susţinătorului său. Susţinătorul trebuie să fie desenat cu o curbură în direcţie opusă faţă de cea a copacului pentru ca la final adaptarea să evidenţieze o adevărată cameră de expansiune. Susţinut de sprijin şi stimulat de presiunile corectoare pacientul trebuie să prezinte o hipercorecţie, condiţie necesară reducerii deformaţiei la zero. Corecţia obţinută se găseşte intre două valori – hipercorecţia exercitată şi deformarea prezentă la începutul tratamentului." Jacques Cheneau

52

Capitolul 4. UTILIZAREA CORSETULUI ÎN TRATAMENTUL SCOLIOZEI 4.1. Istoria tratamentului prin corset Istoria folosirii corsetului pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale este considerabilă. Galen, primul care a folosit cuvintele scolioză, lordoză sau cifoză, a utilizat un aparat ortopedic şi un program de exerciţii pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale. Ambroise Pare (1510-1590) a scris mai mult despre folosirea aparatelor ortopedice în corectarea deviaţiilor coloanei vertebrale. Nicholas Andry (1658-1742) a introdus cuvântul “ortopedie” asimilândul cu aparatele de îndreptare pentru copii. De-a lungul secolului al XIX-lea în Europa a fost realizat un număr mare de aparate pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale, realizate din metal, piele sau gips. Era modernă în tratamentul ortopedic al deformărilor coloanei vertebrale a început odată cu dezvoltarea corsetului Milwakee (corset cervico-toraco-lombo-sacral) de către doctorii Blount si Schmidt la sfârşitul anilor 1940. Corsetul Milwakee a fost folosit initial pentru a înlocui corsetul de gips care era utilizat după intervenţiile chirurgicale asupra coloanei vertebrale, şi mai târziu, pentru tratamentul non-operativ al scoliozei şi cifozei. Cu ajutorul inginerilor specializaţi în biomecanică, medicii ortopezi şi ortoproteziştii au reuşit să înţeleagă mai bine funcţiile biomecanice (mecanismele de acţiune) ale ortezelor pentru coloană, aceasta având drept consecintă realizarea unor noi corsete mai scurte (toraco-lombo-sacrale) ce au fost folosite pentru tratarea curburilor joase. Aceste noi corsete au fost numite diferit în funcţie de locul unde au fost creeate sau numele celui ce le-a inventat (Cheneau, Boston, Miami, Wilmington, Rosenberg, etc.) Deşi corsetele gen toraco-lombo-sacral sunt folosite frecvent astăzi în tratamentul scoliozei, (datorita discretiei acestora), corsetul Milwakee este încă cea mai bună orteză pentru tratarea curburilor înalte (cu vertebra apicală de la T8 în sus) . Prin modelarea computerizată specialiştii au arătat că orteza Milwakee are rezultate mai bune în tratamentul curburilor scoliotice toracale. Aceasta nu implică purtarea corsetului Milwakee de către toţi copiii diagnosticaţi cu scolioză

53

toracică, ci doar de cei a căror curbură este prea mare pentu folosirea unui corset toracolombo-sacral.

4.2. Rolul corsetului în tratamentul scoliozei Câteodată rolul corsetului în tratamentul scoliozei este confuz. Dacă, spre exemplu, un copil de 10 ani se prezintă la doctor cu o curbură scoliotică de 30˚ şi îi va fi prescris un corset care să o reducă la 15˚, iar la 14 ani prin renunţarea la corset curbura va reveni la 30˚ atunci care mai este rolul corsetului? Singurul lucru realizat în acest caz este prevenirea operaţiei. Curburile scoliotice nu dau naştere complicaţiilor grave decât decât după 70˚, deci o curbură de 30˚ nu prezintă riscuri pentru sistemul cardio-pulmonar. Lonstein si Carlson au demonstrat că o curbură de 30˚ la un copil de 10 ani va progresa în majoritatea cazurilor iar Weinstein a demonstrat că o curbură de 30˚ la un adult nu va progresa aproape niciodată. Dacă nu s-ar urma tratamentul prin corset pentru copilul cu curbura de 30˚, aceasta, mai mult ca sigur, va progresa depăşind probabil 45˚ iar copilul va necesita intervenţia chirurgicală. Dr. Patwardhan împreună cu colegii lui a realizat un studiu teoretic pentru curburile scoliotice de până la 60˚, care a arătat că există o corelaţie între amploarea curburii şi progresul ei. Acest studiu a explicat de ce nu sunt încorsetaţi copiii cu curburi scoliotice de 15-20˚ iar cei cu curburi ce depăşesc 25˚ sunt încorsetaţi. Dr. Patwardhan a arătat prin studiul său că curburile mai mici de 20˚ progresează doar în unele cazuri. Acest studiu a explicat deasemenea de ce curburile de peste 45˚ la copii se agravează chiar şi în cazul urmării tratamentului ortopedic prin corset. Presupunând că pacientul a renunţat la corset atunci când a ajuns la maturitate osoasă iar curbura scoliotică a revenit la amplitudinea iniţială există încă şanse ca ea să progreseze, intervenţia chirurgicală fiind iminentă. Progresul curburilor este în strânsă legătură cu procesul de maturizare, motiv pentru care copiii mai mici ce nu prezintă curburi grave au şanse mai mari ca acestea să progreseze comparativ cu persoanele adulte.

54

4.3. Generalităţi Corsetele sunt orteze ce permit susţinerea sau corecţia trunchiului. În funcţie de rolul lor ortezele de trunchi se împart în două categorii astfel: -

Corsete de mentinere;

Corsete de corectie sau tratament; Corsetele de menţinere au rolul de a menţine coloana vertebrală într-o poziţie dată

pentru a evita agravarea leziunilor, a împiedica anumite mişcări sau a compensa o musculatură slabă. Corsetele de menţinere se împart în: -

Realizate pe măsură sau gata făcute (flexibile) sunt fabricate din materiale textile extensibile (de obicei bumbac şi/sau nylon) la care pot fi adăugate unele părţi rigide pentru a restricţiona mişcarea. Corsetele flexibile sunt recomandate pentru diminuarea durerilor de spate, afecţiuni ale discurilor vertebrale, traume sau deformări de postură.

-

Realizate pe mulaj (rigide) sunt fabricate din material plastic termoformabil. Pot fi de structura mono sau bivalvă, alegerea făcându-se în funcţie de acţiunile biomecanice dorite. Sunt destinate purtării pe o perioadă relativ scurtă având ca scop realizarea posturării, diminuarea presiunii discale şi limitarea presiunii rahidiene. Corsetele de corecţie sau tratament sunt de obicei personalizate realizate după mulaj

orientat şi fabricate din material plastic termoformabil. La interior sunt capitonate cu spumă de polietilenă iar ca sistem de închidere sunt folosite de obicei benzi autoagripante ce oferă o închidere uşoară şi rapidă. Aceste corsete controlează mişcarea în toate planurile, forma lor putând fi modificată în funcţie de scopul pentru care au fost prescrise. Pot fi de structura mono-,bi- sau polivalvă. În funcţie de principiile folosite corsetele de corecţie sau tratament se împart in trei categorii: a. Corsete active – autocorecţia activă antrenează o reducere progresivă a deformaţiei iar tracţiunea este totală şi directă. Ex. Corsetul Milwaukee

55

b.

Corsetele pasive – corecţia se obţine prin strângerea progresivă a presiunilor de pe gibozitati. Ex. Corsetul Cheneau, Lyonaise, Boston

c.

Corsetele activo-pasive – corecţia se obţine printr-o strângere progresivă, elastică, cu caracter activ în timpul respiraţiei. Ex. Corsetul 3D Baza corsetului este întotdeauna centura pelviană.

Capitolul 5. Corsetul Cheneau Jacques Cheneau, personalitate a lumii medicale contemporane, este cel care a imaginat primul corset dinamic personalizat, care îi şi poartã numele. Nãscut în 1927, la Tunis, Jacques Cheneau a urmat cursurile Facultãtii de Medicinã ca bursier al armatei, primind diploma de medic în 1951. În 1952 este trimis pe front ca paraşutist, în Vietnam, fiind grav rãnit în timpul luptelor de la Diên Biên Phu. Întors în Franţa, în 1954 devine specialist în medicinã fizică şi reabilitare medicală, lucrând în domeniul corsetãrii alãturi de prof. Gaubert, la Toulouse si de prof. Matthiass, la Münster. În 1987, prof. dr. Jacques Cheneau se retrage din practica clinicã, dar continuã activitatea didacticã, sustinând şi în ziua de azi conferinţe si demonstraţii practice în toată lumea.

5.1. Descriere Corsetul CTM a fot creat în anul 1970, Cheneau inspirându-se in realizarea lui, din corsetul gipsat creat de Abbot şi Cotrel în anul 1911. Spre deosebire de acesta, corsetul Cheneau este fabricat din material plastic termoformabil. La interior este capitonat cu spumă de polietilenă. Este un corset monovalv ce acoperă toracele de la centura pelviană până la umeri. Fixarea (închiderea) se realizează cu bandă autogripantă, iar în zona sternală cu zavor rigid ce împiedică migrarea corsetului. De-a lungul timpului corsetul a suferit diferite modificări. Începând cu anul 1987 Dr. Cheneau a început să analizeze deformările scoliotice ale corpului pe zone. În funcţie de aceste deformări scoliotice, Cheneau a împărţit şi corsetul pe zone numerotându-le de la 1 la 43. Unele zone se dublează în funcţie de caracteristicile scoliozei. Spre exemplu zona 1/D 56

reprezintă zona de sprijin toracic sau toraco-lombar în scoliozele cu o singură curbură majoră, iar zona 1’/G reprezintă sprijinul lombar în scolioza cu două curburi majore. Cheneau a asociat literele D (droite) şi G (gauche) părtilor dreapta respectiv stânga ale corsetului. În continuare sunt: -

zona 2G – reprezintă zona de sprijin lombar stânga jos, în scolioza cu o curbură, şi se învecinează cu zonele 16 şi 35 în faţă, 5’ în spatele si la dreapta (toraco-lombar), si 8 în jos.

-

zona 3’ – reprezintă zona de sprijin sub-axilar spre dreapta şi se învecinează cu zonele 8 în sus şi 11 la dreapta.

-

zona 4 – reprezintă zona de sprijin de sub sânul stâng, se învecinează cu zonele 5 în spate (expansiunea celor două camere), şi 8 în sus.

-

zona 14D – reprezintă zona de sprijin care face ca crestele iliace să migreze spre stânga în cazul scoliozei cu două curburi în S, se învecinează cu zonele 14G în stânga şi 8’ în dreapta.

-

zona 14G – reprezintă zona de sprijin care face ca crestele iliace să migreze spre dreapta, în cazul scoliozei cu o singură curbură, se învecinează cu zonele 14D în dreapta şi 8’ în jos.

-

zona 20 – reprezintă zona sprijinului care respinge spre centru corpului ţesuturile, foarte proeminente, ale cartilagiilor costale stângi şi a zonelor învecinate. Se învecinează cu zonele: 5 în stânga spate, 5’ (scolioza cu două curburi în S) sau 6 (scolioza cu o singură curbură), 35 înspre înăuntru şi foarte în jos şi 8’ în jos.

-

zona 21 – reprezintă zona de sprijin de la stânga sânului stâng, se învecinează cu zonele 5 în stânga spate şi 8 în sus.

-

zona 34 – reprezintă sprijinul pe fesa dreaptă, proeminentă datorită rotaţiei bazinului; se invecinează cu zona 36 înaintea şi deasupra zonei inghinale dreapta, care nu trebuie acoperită de corset.

-

zona 37 – reprezintă sprijinul abdominal inferior dreapta, care este punctul de întălnire a numeroase convexitaţi de elipse. Se invecinează cu zonele 5’ (scolioza cu două curburi în S) sau 6 (scolioza cu o singură curbură), 35 şi 16 înainte si la stânga, 7 şi 19 deasupra la dreapta până la umărul drept (zona 10), 36 şi 8’ în jos.

57

-

zona 38 – reprezintă sprijinul din zona sub-pubiană stânga, pentru derotaţia pelvisului; se învecinează cu zonele 33 pe fesa stângă, 35 înainte şi mai sus şi 8’ în jos.

-

zonele 39 şi 40 – reprezintă sprijinul dintre cei doi sâni, migrând spre dreapta urmărind formele; se învecinează cu zonele 5 în spate şi 8 în sus.

-

zona 41D – există numai în cazul scoliozei cu două curburi în S; se învecinează cu 8’ în jos şi se opune zonei 14G.

-

zona 41G - există numai în cazul scoliozei cu o singură curbură; se învecinează cu 8’ în jos şi se opune zonei 14D.

De-a lungul timpului, pe măsura progresului, repartizarea acestor zone a suferit mai multe modificări, dar nici până în ziua de azi nu s-a reuşit introducerea unei nomenclaturi logice. După părerea mea, nu denumirea acestor zone este impotantă, ci ceea ce ele reprezintă, motiv pentru care înşiruirea de mai sus cuprinde doar zonele mai importante pe care Cheneau le descrie pe corsetul lui.

5.2. Principii Corsetul Cheneau răspunde principiului de corecţie în trei puncte. Pelotele exercită presiune pe gibozităţi micşorând unghiul curburii scoliotice şi având totodată efect de derotare. Presiunea asupra gibozităţii şi fereastra de expansiune sunt dispuse opozabil cu 58

scopul de a corecta deformările. Camerele de expansiune sunt prevăzute cu ferestre. Se realizeaza contrapresiuni anterioare cu efect de derotare. Principiul în trei puncte Se ia în considerare o curbură nefirească a unui segment articular oarecare. Este foarte important ca segmentul ce trebuie supus îndreptării să fie în perioada de maturaţie. Cum spune Cheneau:”orice orteză este printre altele un drum spre maturitate.” Cea mai bună metodă de a îndrepta o articulaţie este principiul în trei puncte: două presiuni apasă cele două capete ale curburii în direcţia convexităţii iar o a treia presiune apasă pe mijlocul curburii în direcţia concavităţii. De obicei mai multe sisteme în trei puncte interferează cu cele trei planuri ale spaţiului. Este cazul scoliozei, unde numărul sistemelor în trei puncte întâlnite la acelaşi pacient este considerabil. Prin urmare este necesară combinarea forţelor corectoare ale tuturor sistemelor în trei puncte. Cel mai bun aparat ortopedic este acela care ia în considerare cât mai multe din sistemele în trei puncte implicate. Un factor important este elasticitatea părţilor moi. Cele ce trebuiesc îndreptate sunt oasele şi articulaţiile. Cu toate acestea nu trebuie exercitată presiune asupra locului unde osul se află imediat sub piele pentru a evita apariţia rănilor. Presiunea trebuie făcută în zonele moi adiacente. “Dintre ţesuturile moi, cele mai potrivite pentru a a presiunea, sunt muşchii” (Matthiass). Când un muşchi este supus presiunii, contracţiile ce constituie funcţiile acestuia exercită în zona de presiune a corsetului o acţiune dinamică şi intermitentă. O simplă corecţie doar ar apăsa asupra muşchilor însă elasticitatea ţesuturilor moi impune o hipercorecţie. Doar printr-o hioercorecţie intensă asupra ţesuturilor moi se poate realiza o corecţie asupra deformărilor osoase. Un exemplu în acest sens este zona de presiune 14/D, deasupra crestei iliace în cazul scoliozei toraco-lombare cu două curburi majore. Dacă această zonă a corsetului ar fi oblică, ea ar presa pe creasta iliacă în locul unde osul se află imediat sub piele, deci este indicat ca ea să apese orizontal pe creasta iliacă presând astfel pe partea moale a taliei, alcătuită în principal din muşchii peretelui abdominal. Astfel aceşti muşchi exercită o presiune intermitentă pe corset şi o corecţie a trunchiului, insuficientă însă pentru rezolvarea problemei în zona 14/D. 59

Acesta este unul din motivele pentru care se recomandă exercitarea unei presiuni abdominale considerabile dinspre medial spre spina iliacă antero-superioară. Contracţiile muşchilor peretelui abdominal, foarte frecvente, exercită pe corset o presiune în sus şi în lateral. Aceste două acţiuni eliberează zona 14/D de o parte a presiunii. A. Pe creasta iliacă este inserat Muşchiul

Cartilagiul costal

Pătratul Lombelor şi Muşchiul Gluteu.

Pătratul lombelor

B. O orteză de susţinere vine în cu pielea şi imediat sub aceasta cu osul, ce este

Creasta iliacă Gluteul

vulnerabil.

C. Tonicitatea muşchilor amorsează presiunea asupra osului şi împinge peretele corsetului departe de os şi de cartilagiile costale.

Cartilagiul costal

Zona 37 exercită o presiune pe muşchii abdominali. Tonicitatea şi contracţia acestora împing presiunea pe pereţii corsetului, eliberând zonele vulnerabile precum spina iliacă şi cartilagiile costale. Aceasta ajută deasemenea la eliberarea crestei iliace în

Spina iliacă

scolioza cu două curburi majore.

Camera de expansiune Pentru fiecare presiune exercitată pe apexul curburii există o cameră de expansiune ce corespunde concavităţii acesteia. Fiecare presiune implică o migrare a ţesuturilor spre toate spaţiile libere. “Camera de expansiune trebuie să aibă un volum de cel puţin zece ori mai mare decât volumul pelotei” (Cheneau). La rectificarea mulajului pozitiv se va ţine cont de aceste proporţii. Fereastra realizată în mijlocul camerei principale de expansiune nu are legătură cu expansiunea în sine. Termenul de “fereastră de respiraţie” este interpretat greşit de unii ortoprotezişti. De fapt spaţiul dintre peretele corsetului şi piele este cel ce permite o respiraţie electivă şi mai mult de-atât o corectare activă a scoliozei. Acest spaţiu este inexistent în zona de presiune pe gibozitate şi ajunge la 2 -5 cm în zona periferică a camerei de expansiune. Spaţiul din camera 60

de expansiune se micşorează considerabil în inspiraţie completă sau atunci când se realizează mişcări extreme de corecţie. Corsetul pe care Dr. Cheneau l-a realizat este în conformitate cu “legile” lui Abbot. Astfel sunt întâlnite 9 mecanisme ce se completează unul pe altul: Când ţesuturile sunt presate din lateral, în orice loc, acestea migrează în direcţiile care rămân libere. Dacă doar deschiderile de deasupra şi dedesuptul corsetului ar fi libere, acestea ar fi direcţtiile în care ar lua-o ţesuturile. Aceasta este direcţia creşterii normale. Dr. Cheneau îl numeşte efectul „sâmbure de cireaşă”. Toate tipurile de corset folosesc acest mecanism. Aşa se explică de ce şi cele mai puţin viabile corsete corectează scolioza, chiar daca o fac într-o măsură mai mică. Totuşi, condiţia esentială este ca efectul corector să nu fie blocat de nici un obstacol. Un obstacol, frecvent întâlnit, este existenţa celor două părţi ale corsetului care trec peste umeri. Transferul de ţesut datorat complexului “presiune – cameră de expansiune” este foarte electiv. Acesta constă în migrarea ţesutului dinspre gibozităţi spre concavităţi. Pentru o înţelegere mai uşoară, suprafaţa corpului a fost impărţită în 54 de zone, 23 cu gibozităţi şi 31 concave. Creşterea este un factor de inrăutăţire atunci când pacientul scoliotic nu poartă corset, dar devine un factor de corecţie atunci când corsetul

este

purtat.

Fiecare

puseu

de

dezvoltare măreşte corecţia şi , mai mult, face definitive rezultatele deja obţinute.

61

Respiraţia este deasemenea un factor de înrăutăţire în lipsa tratamentului. Pacienţii scoliotici

neîncorsetaţi

respiră

“spre

gibozitate“, astfel agravând curburile, încet dar sigur . Presiunile realizate de respiraţie se opun migrării ţesuturilor din zona gibozităţii. Este important ca fizioterapeutul să realizeze importanţa efectului compensator concav al respiraţiei şi să-l facă pe pacient să-l practice. Orice mişcare a unei articulaţii a corpului are o componentă musculară pe trunchi. Muşchii situaţi de partea concavităţii curburii, care au tendinţa de a înrautăţii scolioza, sunt mai mici, deci mai puternici. Braţul pârghiei acestor muşchi este mult mai bun, muşchii din convexitate având tendinţa de a migra în zona concavă, înrăutăţind situaţia. Aceasta face ca orice mişcare fără corset să înrăutăţească scolioza. Corsetul ajută la reechilibrarea situaţiei. Această sectiune transversală la nivelul vârfuuil toracelui

demonstrează

cum

corectarea

„efectului de clemă” al corsetuluil este amplificat de zona secundară de presiune 7_19 . Presiunea în această zonă este greu de efectuat, dar este confortabilă şi eficientă. Această zona este concavă. Sub corset, această portiune toracală urmareşte o derotare şi o expansiune. Astfel pacientul se sprijina pe peretele corsetului şi îl foloseşte ca pe o presiune, pentru a completa corecţia. În anul 2000, presiunea era făcută de la 2 cm în spatele liniei mediene verticale de la subsuară până la 4 cm de linia posterioară mediană. Era direcţionată la 45˚. Astăzi presiunea

62

este făcută de la subsuară spre în lateral: direcţionată la aproximativ 30˚. Suprafaţa este mai mult direcţionată din spate spre faţă. În primul caz se presează puternic de la stânga la dreapta sub braţul stâng. Se recomandă să se facă o zonă mai înaltă sub braţul stâng de aproximativ 10 cm pentru a prevede ridicarea umărului. Astfel se produce o inflexiune spre dreapta. Înclinat astfel, pacientul se rectifică singur. Această tehnică pune mari probleme în corectarea elementelor subadiacente acestor zone, dar rectifică semnificativ curbura toracelui. Efectul antigravitaţional. Este un efect de corectare activ semnificativ. Acesta acţionează asupra centurii scapulare si centurii pelviene. La nivelul axilelor, pacientul care ă o presiune de la stanga spre dreapta, se inclina in această direcţie. Astfel se corectează curbura toracică, dar lăsând

curbura

cervico-toracică

necorectată.

Totuşi pacientul se îndreaptă foarte repede datorită efectului antigravitaţional. Acelaşi fenomen se întâlneşte şi la nivelul lombopelvian,

mai ales la curburile ce au vârful pe L3.

Porţiunea în formă de arc de cerc ce creează presiune pe apexul curburii lombare, în jurul taliei, contribuie la corectarea curburilor toracelui. Este cea mai joasă zonă de presiune a sistemului de corectare toracică în trei puncte. Curbura lombară şi dezechilibrarea pelvisului sunt corectate rapid de efectul antigravitational. Arcul de cerc din jurul crestei iliace stangi este luat ca punct de rotatie. Efectul antigravitaţional nu este suficient în scoliozele rigide. În această situaţie trebuie adăugată zona de presiune 41 D.

63

În funcţie de caracteristicile scoliozei tehnicenii ortoprotezişti combină şi folosesc aceste principii, conferind un aspect unic corsetului pentru fiecare caz clinic în parte.

5.3. Indicaţii terapeutice Scopul corsetului Cheneau este acela de a permite copiilor suferinzi de scolioză (aflaţi încă în creştere) un tratament de prevenire a agravării afecţiunii evitându-se astfel intervenţia chirurgicală. O cunoaştere mai aprofundată a evoluţiei naturale a scoliozei idiopatice a îmbunătăţit tratamentul acesteia prin corset. Acesta se aplică atunci când se preconizează evoluţia scoliozei. Pacientul cu o curbură uşoară, apărută în ultimul stadiu de creştere, este puţin probabil să aibă o viitoare evoluţie a scoliozei, si prin urmare nu poate beneficia de avantajele purtării corsetului. Pacienţii cu vârsta de până la 14 ani, ce prezintă o curbură moderată (aprox. 30˚), prezintă un risc mare de avansare a scoliozei, şi pot avea mari beneficii prin urmarea tratamentului. Pentru adolescentul care prezintă o curbură de 45˚, şi în plin stagiu de maturaţie, purtatea corsetului poate în cel mai fericit caz să stopeze evoluţia curburii, rezultate mai bune putând fi obţinute prin intervenţie chirurgicală. Din studiile efectuate pe adolescenţii, aflaţi în creştere, care prezintă curburi intre 30˚ şi 45˚, s-a observat că în 50 % din cazuri s-a stopat progresul curburii, la 30 % din cazuri s-a reuşit chiar reducerea ei, iar la restul de 20 % curbura şi-a continuat evoluţia. Dacă tratamentul cu corset se face însa pentru curburi mai mari, acesta nu are ca efect decât amânarea intervenţiei chirurgicale. În scolioza idiopatică juvenilă, tratamentul cu corset se începe atunci când curbura depăşeşte 20˚. În scolioza idiopatică adolescentină, sunt sugerate următoarele criterii de aplicare a tratamentului: Gradul curburii Indicaţii pentru tratament 0˚ - 20˚ Observarea evoluţiei Se aplică corsetul dacă se observă o evoluţie 20˚ - 25˚ semnificativă a curburii 25˚ - 30˚ Se aplică corsetul dacă curbura evoluează si 64

30˚ - 40˚

pacientul este înca în perioada de creştere Se aplică corsetul dacă pacientul este înca în perioada de creştere Dacă pacientul este înca în perioada de creştere, se aplică corsetul în cazul în care se

40˚ - 45˚

preconizează ca acesta ar avea un efect favorabil, altfel, soluţia mai bună ar fi intervenţia chirurgicală

Cea mai bună indicaţie pentru corsetul Cheneau este scolioza idiopatică dublă dorsolombară, însă acesta este folosit cu succes şi în tratamentul scoliozelor cu o singură curbură toracală sau toraco-lombară al căror apex se situează sub vertebra T8. Indicaţiile pot fi lărgite şi în aria traumatologiei coloanei vertebrale cât şi în perioada post-operatorie.

5.4. Contraindicaţii Una dintre contraindicaţiile tratamentului prin corset este legată de maturitatea osoasă. În general, dacă sunt mai puţin de şase luni până la definitivarea creşterii, eficienţa tratamentului prin corset este pusă sub semnul întrebării. Un grad înalt al curburilor reprezintă deasemenea o contraindicaţie. Curburile mai mari de 45˚ în general nu răspund favorabil la tratamentul prin corset. O altă contraindicaţie pentru corsetul Cheneau este tratarea curburilor toracale înalte cu apexul de-asupra vertebrei T7. În această situaţie tratamentul prin corset nu este eficient deoarece punctele laterale de cele mai înalte se află subaxilar neputând realiza presiunile necesare reducerii curburii. În aceste situaţii este recomandată folosirea corsetului Milwakee. Rigiditatea severă a curburii reprezintă o altă contraindicaţie. În cazul în care curbura este foarte rigidă, corsetul neputând realiza ameliorarea acesteia, rezultatele obţinute sunt în cele mai multe cazuri nefavorabile. Obezitatea excesivă poate face încorsetarea imposibilă. Corsetul este proiectat pentru a corecta deformările coloanei vertebrale cu ajutorul pelotelor asimetrice, fiind fixat pe oasele 65

bazinului. Obezitatea diminuează efectele pelotelor şi face proeminenţele osoase imposibil de palpat. Datorită contenţiei pe care o exercită asupra cutiei toracice, corsetul este de-asemenea contraindicat persoanelor ce suferă de insuficienţă respiratorie.

5.5. Realizarea corsetului Prima intâlnire cu pacientul La prima întâlnire cu pacientul tehnicianul ortoprotezist va efectua examenul clinic şi va realiza mulajul negativ. Dialogul cu pacientul, Anamneza Este important a se da explicaţii pacientului referitor la succesiunea etapelor ce trebuie urmate pentru realizarea corsetului. În primă fază, ortoprotezistul va realiza anamneza pacientului, încercând să afle de la acesta sau însoţitorul acestuia cât mai multe date ce ar putea influenţa viitorul tratament ortopedic. Astfel se va afla cum a evoluat afecţiunea până la momentul respectiv sau dacă pacientul a mai urmat tratament ortopedic. După culegerea tuturor datelor necesare se va trece la examinarea clinică a pacientului. Examenul clinic Examinarea fizică a copilului scoliotic se va realiza numai în prezenţa unuia dintre părinţi sau a unui însoţitor de acelaşi sex. Pacientul va fi dezbrăcat atât cât este necesar pentru realizarea examenului. Este de preferat ca pacientul să poarte un costum de baie ce favorizează observarea coloanei vertebrale, şoldurilor şi trunchiului. Aflându-se în spatele pacientului, ortoprotezistul va observa eventualele asimetrii ale crestelor iliace (centurii pelviene) sau ale umerilor (centurii scapulare). Prin palparea crestelor iliace se va observa devierea centurii pelviene sau eventualele asimetri ale membrelor inferioare. Poziţia pelvisului poate fi determinată prin 66

palparea spinelor iliace antero superioare şi postero superioare. Centura pelviană trebuie să fie paralelă cu solul atunci când pacientul se află în poziţie bipodală. Deviaţia bazinului poate fi cauzată de mai multe probleme osoase: picior plat, inegalitate de membre inferioare, ori o malformaţie a pelvisului. Deviaţia bazinului poate fi deasemenea datorată unei flexii, abducţii sau adducţii de şold asimetrică, sau chiar unei flexii de genunchi. Deviaţia bazinului poate fi remediată prin amplasarea unor înălţători sub membrul inferior mai scurt, sau prin kinetoterapie în cazul flexiei sau abducţiei necontrolate a şoldului. O diferenţă de lungime între membrele inferioare, mai mare de un centimetru, necesită incălţăminte ortopedică cu scurtare pentru echilibrarea centurii pelviene înaintea realizării corsetului. Trebuie observată starea cutanată şi postura pacientului sau existenţa unor zone osoase proeminente pe care trebuie evitată presiunea excesivă. Proeminenţele osoase din zona sternului, a coastelor sau a crestelor iliace trebuie observate şi avute în vedere la realizarea mulajului pozitiv. Descoperirea unor pete de culoare “ café au lait” pe corp poate duce la diagnosticarea pacientului cu scolioza din cadrul neurofibromatorzei . Se examinează colona vertebrală, prin palparea proceselor spinoase, pentru a se observa supleţea şi curburile acesteia, atât în plan frontal cât si sagital. Poziţia fiziologică a coloanei vertebrale în plan sagital, aşa cum am văzut în capitolul despre scolioză, este descrisă de cele patru curburi ce ajută la păstrarea echilibrului capului şi umerilor. Deviaţii ale acestor curburi pot fi întâlnite în cazul scoliozei idiopateice, când curbura toracică se diminuează (putând chiar să se transforme în lordoză) iar lordoza cervicală de-asemenea se diminuează. Derotarea vertebrală ce este caracterizată prin apariţia gibozităţii se depistează cel mai uşor prin examenul static în plan orizontal (Adam’s bending test) şi poate fi măsurată cu un scoliometru. Ortoprotezistul trebuie să apese pe gibozităţi şi pe convexităţile curburilor pentru a observa gradul de reducere al acestora. Toate aceste date, descoperite în urma examenului clinic, trebuie să fie comparate cu documentele radiologice pentru a se localiza cât mai exact vertebrele apicale şi vertebrele limită superioară şi limită inferioară ale curburiilor.

67

Documentele radiologice Radiografiafiile sunt un instrument important folosit de ortoprotoezişti în tratarea scoliozei. Amplasarea exactă a vârfului curburii poate fi determinată doar prin utilizarea radiografiilor, simpla palpare a coloanei putând fi uneori înşelătoare. La fiecare vizită pacientul trebuie să pună la dispoziţia ortoprotezistului toate radiografiile efectuate de la descoperirea afecţiunii. Radiografierea trebuie realizată făra paravan de protecţie, astfel încât să se poată vedea coastele, pentru a putea planifica localizarea presiunilor toracale. Expunerea la radiaţii poate fi minimalizată prin poziţionarea cu partea posterioară a trunchiului la aparat şi prin folosirea unui film radiologic “rapid”. Radiografia trebuie să cuprindă coloana vertebrală în intregime si centura pelviană. Radiografiile realizate în flexie, extensie, înclinare laterală sau în tracţiune cu colier Sayre, cu 2/3 din greutatea corpului, nu sunt folosite la realizarea corsetului, dar în unele cazuri pot fi folositoare ajutând la luarea unor decizii în ceea ce priveşte viitorul corset . Radiografiile se realizează cu pacientul în picioare, în plan frontal si sagital. Cand copilul este foarte mic se face o radiografie din fata culcat. Radiografia în plan frontal este plasată în dispozitivul de vizualizare putând fi privită ca şi când ai vedea pacientul din spate. Pentru aceasta radiografia se plasează cu litera “R” (inscripţionată pe radiografie) în dreapta. Rotarea pediculilor demonstrează rotaţia corpilor vertebrali fiind un factor important în decizia de amplasare a pelotelor. Diferenţa de mărime şi formă a crestelor iliace trebuie luată în considerare la privirea radiografiei. De-asemenea se verifică forma corpilor vertebrali şi a discurilor intervertebrale iar vârful curburii şi dimensiunea ei se înregistrează. Se analizează totodată crestele iliace pentru a determina stagiul de maturitate osoasă în care se află pacientul. Radiografia în plan sagital arată nivelul lordozelor şi cifozelor. Cifoza toracică fiziologică are o valoare cuprinsă între 20˚ şi 45˚ (calculată prin metoda Cobb). În zona lombară joasă pot fi observate şi semnele afecţiunii Spondylostezis . Gradul de reducere al scoliozei cât şi gradul de structuralizare conduc la alegerea modului de amplasare a pelotelor şi a camerelor de expansiune.

68

Aşa cum am văzut mai sus, atît pentru stabilirea diagnosticului, cât şi pentru observarea desfăşurării bolii, medicii dispun de imagini realizate cu raze X (Röntgen). Este, însă, ştiut că radiografierea frecventă poate fi foarte nocivă. Cercetători de la Universitatea din Leuven au realizat un sistem de imagistică nou, care, pentru reprezentarea coloanei vertebrale, foloseşte radiaţia luminii. Reflexia luminii este calculată cu ajutorul calculatorului, care oferă apoi o reprezentare tridimensională. Compararea unui număr de 500 de “fotografii” cu radiografiile efectuate la aceiaşi pacienţi a arătat că cele două metode au stabilit cu o precizie egală diagnosticul, cu condiţia ca peste coloană să nu fie un strat prea gros de grăsime. Noua metodă nu are, însă, nocivitatea celei ce foloseşte raze X.

Mulajul negativ Pentru fabricarea corsetului Cheneau este necesară realizarea unui mulaj pozitiv pe care să se termoformeze polietilena. Ţinând cont că mulajul pozitiv trebuie să urmărească formele pacientului, acesta nu poate fi realizat fără un mulaj negativ prealabil. La realizarea mulajului negativ se va ţine cont de următoarele repere : -

în anterior şi în lateral : trohanterele, simfiza pubiană, spinele iliace antero superioare, crestele iliace, procesul xifoid, claviculele, acromionul si zonele subaxilare;

-

în posterior : pliul fesier, spinele iliace postero superioare, procesele spinoase ale coloanei vertebrale, unghiul inferior al scapulelor, spinele scapulelor şi vertebra C7 ; Mulajul negativ va fi realizat respectând curburile fiziologice în plan sagital. Se folosesc feşi gipsate de 15 cm pentru înglobarea umerilor iar pentru restul mulajului

de 20 cm. Feşile gipsate sunt derulate, fără a se exercita strângere excesivă, începând cu centura pelviană şi urcând spre nivelul toracic. Mulajul în baza lui pelviană trebuie să fie suficient de stabil. Două atele din feşi de 15 cm sunt plasate pe umeri, încrucişându-se la nivel anterior şi posterior astfel încat să înglobeze baza gâtului şi umerii. La nivel pelvian, mulajul se orientează pe, şi de-a lungul crestelor iliace, spinelor iliace antero superioare şi postero superioare, pube, de-o parte şi de alta a feselor, cât şi la nivelul trohanterelor. În cazul gibozităţii lombare se preferă marcarea mai pronunţată a zonei de deasupra crestei iliace. La nivel toracic mulajul se orientează pentru a scoate în evidenţă următoarele repere : zonele subaxilare, procesele spinoase, unghiul inferior 69

al scapulelor, spinele scapulelor, claviculele, umerii, acromionul şi procesul xifoid. În timpul executării mulajului negativ, centura scapulară se va găsi în acelaşi plan cu centura pelviană. După întărire, mulajul va fi trasat pentru decupare, în vederea scoaterii, pe faţa anterioară sau prin lateral. Se vor trasa de-asemenea şi linii de nivel, ce intersectează traseul de decupare. După decupare, negativul este închis rapid, astfel încat liniile de nivel să aibă continuitate. Ansamblul se fixează cu feşi gipsate. În momentul scoaterii mulajului negativ se vor evita pe cât posibil deformările acestuia. În interiorul mulajului se vor marca reperele cu creion chimic astfel încat acestea se vor transfera pe mulajul pozitiv. Mulajul negativ se efectuează cu pacientul în picioare, in cadrul ortopedic cu tracţiune 2/3 din greutatea corpului sau în cadrul lui Cotrel. Realizarea mulajului negativ cu pacientul în picioare se efectuează în poziţie spontană. Picioarele sunt uşor depărtate pentru stabilitate iar membrele superioare sunt astfel poziţionate pentru a nu perturba procesul. Pentru realizrea corectă a mulajului este necesară contribuţia a doi tehnicieni ortoprotezişti. În ceea ce priveşte realizarea mulajului cu ajutorul cadrului lui Cotrel, deformările sunt reduse prin tracţiunea instrumentată de chingile specifice cadrului. Mulajul se efectuează cu pacientul aşezat pe chingi, în poziţie orizontală, favorizând astfel reducerea curburilor prin suprimarea greutăţii capului şi gâtului de pe coloana vertebrală. Acelaşi efect se întâlneşte şi în cazul cadrelor ortopedice Sayre sau Risser (fig. ), aici însă corectarea curburilor facându-se prin tracţiune longitudinală.

Fig. ( ) Executarea mulajului negativ în cadrul ortopedic Risser 70

Pentru o rectificare cât mai exactă a mulajului pozitiv se iau şi următoarele măsuri: a. distanţe : între nivelul subaxilar şi creasta iliacă; între spina iliacă antero superioară şi

spina iliacă postero superioară şi între osul xifoid şi pube. b. circumferiţe : la nivelul trohanterelor, la nivelul spinelor iliace antero-superioare,

deasupra crestelor iliace, sub sâni şi la nivel sub-axilar. Valorile acestor măsurători sunt consemnate într-o fişă de măsuri alături de datele pacientului. Pentru o mai bună înţelegere a modului de realizare a măsurilor am anexat la sfârşitul acestei lucrări un exemplu de fişă de măsuri (Anexa 1).

5.5.2. Mulajul pozitiv Prin turnarea ipsosului în mulajul negativ se obţine mulajul pozitiv. Rectificare acestuia va fi executată conform fişei de măsuri şi a radiografiilor. După ce este omogenizat, mulajul este supus rectificării propriu-zise. Aceasta presupune derularea mai multor operaţiuni: - Realizarea zonelor de descărcare. Această operaţiune presupune înlăturarea de

material în zonele de “acroşare” şi zonele de presiune ale corsetului. Astfel se va acţiona asupra: zonei de deasupra crestelor iliace, realizându-se o simetrizare; regiunii lombare şi pubiene, pentru effect lordozant (dacă este cazul); zonelor cu gibozitate, formându-se astfel pelotele corsetului; zonelor de contrapresiune; parţilor laterale ale feselor, pentru a realiza o bună fixare a corsetului pe corp. Pelotele ar trebui să se întindă, aşa cum am văzut mai sus, de la vertebra limită inferioară la vertebra limită superioară, maximul de prsiune găsindu-se pe vertebra apicală. Pentru realizarea corectă a pelotelor este obligatorie urmărirea documentelor radiologice. De-asemenea zonele de contrapresiune nu pot fi amplasate pe mulaj cu exactitate fără consultarea radiografiilor. Tot prin înlăturare de material (gips) va fi armonizată zona coccigelui.

71

Rectificarea mulajului pozitiv - Realizarea zonelor de încărcare. Această operaţiune presupune adăugarea de

material (gips) în zonele osoase ce trebuiesc ferite de presiune şi în zonele ce vor forma camerele de expansiune. Astfel vor fi încărcate: zonele spinelor iliace antero superioare; zonele antero-externe a crestelor iliace; zonele trohanterelor; zona de-a lungul diafizei claviculare; regiunea acromiană; regiunea pubelui pentru realizarea unei postero-versiuni a bazinului (dacă este cazul). Totodată se va adăuga material în zona subaxilară, pentru realizarea unei răzbuzări a corsetului ce nu va jena flexia membrelor superioare. Camerele de expansiune vor fi create după principiul descris mai sus, la subpunctul “Principii”. Pe parcursul ajustării mulajului pozitiv, tehnicianul ortoprotezist, trebuie să aibă în vedere menţinerea curburilor fiziologice în plan sagital. Acest profil poate fi realizat corect doar cunoscând reperele şi nivelele coloanei vertebrale şi aplicând volorile “săgeţilor” în plan sagital, aşa cum au fost descrise în prima parte a lucrării. Etapa de rectificarea a mulajului se încheie prin finisarea acestuia. Cu cât mulajul este mai bine finisat cu atât viitorul corset va fi mai estetic la interior. Rectificarea mulajului pozitiv reprezintă o etapă foarte importantă în realizarea corsetului, aceasta fiind legată de pregătirea teoretică şi practică a tehnicianului ortoprotezist ce o realizează. Rectificarea corectă a mulajului este esenţială, de ea depinzând eficacitatea 72

tratamentului ortopedic. Un mulaj impropriu rectificat duce la realizarea unui corset defectuos, a cărui purtare poate agrava rapid starea clinică a pacientului.

5.5.3. Fabricarea corsetului Confecţionarea corsetului se realizeă prin termoformarea sub vid a polietilenei, pe mulajul poztiv rectificat. După uscare, mulajul poate fi pregătit pentru termoformare. Pregătirea mulajului pozitiv pentru operaţia de termoformare presupune îmbrăcarea acestuia într-un ciorap de bumbac, pentru favorizarea circulării aerului (“vidului”) între materialul plastic şi mulaj. Astfel polietilena va urma cu stricteţe forma mulajului pozitiv. La fabricarea corsetului Cheneau se utilizează polietilenă de joasă densitate, termoformabilă la temperatură înaltă (160˚-180˚), cu o grosime de 4mm. Denumirea comercială a acestui material diferă în funcţie de fabricant sau comerciant. De-asemenea acest material plastic se găseşte în diferite culori, însă cel mai des utilizată este polietilena albă; acest fapt datorându-se în principal preţului mai scăzut. După ce se debitează în funcţie de dimensiunile mulajului, placa de polietilenă este introdusă într-un dispozitiv special de încălzire, care se programează la temperatura de 180˚. Procesul de termoformare se poate realiza în momentul în care materialul plastic se încălzeşte, devenind maleabil şi transparent .

73

Polietilena gata de termoformare Ajunsă în această stare, polietilena se scoate din cuptor şi se aşează pe mulajul pozitiv, acoperindu-l în totalitate. Prin pornirea pompei de vid, aerul dintre polietilenă şi mulaj este evacuat, materialul plastic mulându-se pe pozitiv. Este important ca în acest moment mulajul să fie complet înglobat în polietilenă, pentru a împiedica pătrunderea aerului.

Termoformarea polietilenei pe mulajul pozitiv Odată ce polietilena a ajuns la temperatura camerei nu mai există riscul ca aceasta să se deformeze, pompa de vid putând fi oprită. În acest moment limitele viitorului corset pot fi trasate pe modulul obţinut, în vederea decupării. Pentru a se da corsetului o formă care să 74

permită o corecţie activă a coloanei vertebrale, trebuie să se decupeze ferestre pe parţile opuse pelotelor, în camerele de expansiune. Totodată se trasează deschiderea anterioară a corsetului. Decuparea se face după aceste însemnări. Este foarte important ca în această etapă preliminară corsetul să nu fie decupat prea mult, marcajele pentru decupuparea definitivă trasându-se în momentul primei probe pe pacient.

Nerespectarea

acestei

reguli

poate

duce

la

compromiterea corsetului, refacerea acestuia fiind iminentă. După ce corsetul a fost “scos” de pe mulaj, decupajele acestuia trebuiesc finisate astfel încât acestea să nu rănească pacientul la îmbrăcarea de probă.

Probă şi adaptare Scopul realizării unei probe cu pacientul îmbrăcat în corset este acela de a verifica atât funcţionalitatea cât şi esteticul ortezei. În funcţie de cele constatate la probă corsetul va fi rectificat şi finisat. Ortoprotezistul va ajuta pacientul să îmbrace corsetul, asigurându-se că acesta este bine aşezat pe crestele iliace. Fixarea corsetului la probă se va realiza cu ajutorul unor curele ce trebuie să permită o bună strângere a ortezei. Având pacientul în faţă, se va observa dacă bazinul acestuia este echilibrat. În cazul unei asimetrii a membrelor inferioare aceasta va fi remediată prin introducerea unor cale sub membrul inferior mai scurt. Privind pacientul din spate se va verifica axul occipital. Folosind o cariocă vor fi trasate limitele corsetului : - limita superioară, atât cea frontală cât şi cea posterioară trebuie să nu compromită funcţionalitatea corsetului. Limita superioară a ortezei va fi diferită la fiecare pacient în parte, în funcţie de amplasarea deviaţiei coloanei vertebrale şi implicit de amplasarea pelotelor sau presiunilor prin care se realizează corecţia. - marginea antero-inferioară trebuie marcată cât mai jos în limitele tolerate de pacient. Punctul

inferior al corsetului, privit din faţă, se va afla la mijlocul pubelui,

acoperind-ul pe acesta când pacientul stă în picioare. Totodată decuparea se face 75

astfel încât pacientul să poată flecta coapsele la 90˚. Limita antero-inferioară porneşte de la punctul cel mai jos urmărind în sus pliul inghinal. - limita postero-inferioară a corsetului trebuie să fie situată cât mai jos, permiţând totodată pacientului să stea aşezat pe scaun. Stabilirea aceastei limite la mai mult de doi centimetri în sus de intersecţia cu scaunul, atunci când pacientul stă aşezat pe acesta, va avea ca efect mărirea lordozei lombare. - limita proximo-laterală (subaxial) trebuie marcată cât mai sus posibil, astfel încât pacientul să poată realiza adducţia totală a membrelor superioare fără a fi jenat. - marginile deschiderii anterioare trebuie să fie paralele şi să permită o strângere ulterioară mai puternică. - pentru pacienţii de sex feminin, se va degaja zona sânilor. După ce corsetul a fost purtat o perioadă de timp (aproximativ jumătate de ora) se va inspecta pielea pacientului. Zonele roşii de pe corp indică unde corsetul exercită presiune şi unde aceasta este prea puternică sau insuficientă. Spre exemplu, este normal să se înroşească zona cu gibozitate, sau zona crestelor iliace, însă nu trebuie să apară răni. Există ortoprotezişti, care utilizează ca prima etapa in realizarea CTM, un corset de probă din material transparent, ce permite aprecierea mai corecta a eficacităţii corecţiei. Modificarile majore aduse corsetului în urma probei,

compromit adesea eficacitatea si

esteticul corsetului. Compromiterea esteticului face ca acesta sa nu fie acceptat de către pacient. Corsetul transparent folosit la probă permite o adaptare mai bună.

5.5.4.

Finisare Modificările constatate la probă se realizează prin remodelarea plasticului cu ajutorul

unui pistol cu aer cald şi prin înlăturarea de material prin tăiere şi polizare. Ajuns la forma finală, corsetului i se vor şlefui foarte bine marginile astfel încât acesta să nu jeneze pacientul. În momentul în care se consideră că orteza nu mai necesită modificări se vor monta sistemul de fixare şi capitonajul. Sistemul de fixare constă într-un zăvor rigid şi benzi autogripante. Zăvorul rigid se montează în zona sternală pentru a împiedica marginile deschiderii anterioare să culiseze. Benzile autogripante se montează astfel încât să întretaie 76

deschiderea anterioară a corsetului. Acestea permit o strângere progresivă a ortezei. În funcţie de mărimea corsetului vor fi folosite atâtea benzi autogripante încât să permită o bună fixare. Denumirea comercială recunoscută pentru benzile autogripante este aceea de benzi “Velkro”, acestea găsindu-se pe piaţă în variate culori şi dimensiuni. Capitonajul corsetului la interior se face cu spumă de polietilenă. Aceasta este un material moale ce se întrepune între materialul dur al corsetului (polietilena) şi corpul pacientului, pentru a se evita ul direct dintre acestea, ce poate cauza răni. Acolo unde corsetul exercită presiune asupra unor zone osoase (crestele iliace, stern, trohanter) sau unde marginile acestuia pot răni pacientul în unele mişcări (limita subaxilară, limita inghinală), poate fi folosit un strat mai gros de spumă de polietilenă. Denumirea comercială utilizată de majoritatea producătorilor pentru acest material este aceea de “Plastazote”. Şi acesta este comercializat într-o gamă largă de culori şi grosimi. Pentru a facilita o uşoară adaptare şi lipire a spumei de polietilenă la interiorul corsetului, aceasta se termoformează în prealabil pe mulajul pozitiv. În vedere termoformării, plastazotul se încălzeşte la o temperatură cuprinsă între 80˚ şi 160˚, în funcţie de indicaţiile producătorului. Tot în această ultimă etapă va fi montată o limbă anterioară, ce împiedică prinderea ţesuturilor moi ale pacientului între cele două margini ale deschiderii anterioare. Pentru fabricarea acestei limbi de protecţie pot fi folosite diverse materiale, în funcţie de preferinţele ortoprotezistului sau, de ce nu, ale pacientului. Astfel pot fi folosite materiale textile sau plastice. Etapa de finisare a corsetului, şi totodată fabricarea acestuia, se încheie printr-o verificare a acestuia. Vor fi verificate atât aspectul cât şi rezistenţa.

5.6. Livrarea corsetului Înaintea livrării corsetului, pacientul este încă o dată îmbrăcat cu acesta iar tehnicianul ortoprotezist va verifica din nou eficacitatea şi aspectul corsetului dar şi confortul pacientului. Astfel vor fi inspectate zonele de presiune, marginile corsetului, echilibrul pacientului,

77

posibilitatea acestuia de a efectua mişcările necesare vieţii cotidiene, zonele de expansiune şi starea la nivel cutanat. Etapa livrării este un proces complex ce implică atât punerea în posesia pacientului a corsetului şi încheierea actelor cu privire la garanţia acordată şi conformitatea acestuia cu standardele în vigoare cât şi acordarea instrucţiunilor şi indicaţiilor pentru purtarea corsetului.

Instrucţiuni pentru purtarea corsetului Îmbrăcarea corsetului – pentru început pacientul poate avea nevoie de ajutor la îmbrăcarea corsetului însă într-o perioadă scurtă de timp va putea realiza singur această operaţie. Mai jos este descrisă pas cu pas ce-a mai uşoară metodă de îmbrăcare a ortezei: -

pacientul se va asigura că toate benzile velcro şi zăvorul sunt deschise; -

se va plasa orteza în jurul corpului, prin lateral, ţinând de fiecare margine a

deschiderii anterioare şi îndepărtându-le; -

deschiderea anterioară va fi centrată pe mijlocul feţei anterioare a trunchiului; -

se va împinge orteza în jos prin plasarea mâinilor pe zonele de deasupra

crestelor iliece; -

se va închide zăvorul şi benzile velcro începând cu cea din mijloc şi continuând

cu celelale; -

se va apăsa din lateral pe cele două jumătăţi ale corsetului strângând progresiv

sistemul de fixare; Curăţarea corsetului – este important a se curăţa interiorul corsetului în fiecare zi. Plastazotul nu absoarbe umezeala, sudoarea rămânând pe acesta. Se va curăţa capitonajul cu alcool. Acesta va dezinfecta şi se va evapora rapid. Îngrijirea pielii – este esenţial a preveni rănirea pielii. O eventuală rănire ar putea duce la imposibilitatea de a purta corsetul. Pentru îngrijirea pielii se va face duş zilnic şi se va masa cu alcool toată porţiunea corpului ce este îmbrăcată în corset. Se va acorda atenţie zonelor roşii de pe corp unde corsetul exercită presiune. Deasemenea se va purta întotdeauna pe sub corset un tricou elastic de bumbac. Orteza va fi purtată strâns. Dacă este lăsat lejer, pe lângă faptul că nu mai este eficient în tratarea scoliozei, corsetul poate freca pielea ducând la rănirea 78

acesteia. Pentru început nu vor fi folosite creme, loţiuni sau pudre pentru zona corpului ce este îmbrăcată de corset. Acestea duc adesea la iritarea pielii. În unele cazuri pielea de deasupra şoldurilor se poate închide la culoare. Acest lucru nu constituie un semn de îngrijorare. Odată cu terminarea tratamentului coloraţia iniţială a pielii va revenii. Adaptarea corpului la purtarea corsetului – durata zilnică de purtare a corsetului va fi stabilită de medic pentru fiecare caz clinic în parte. În general corsetul este recomandat a se purta 23 de ore pe zi. Dacă se începe cu acest program în mod sigur vor apărea ca efecte adverse iritaţii ale pielii. Din această cauză pacientul va fi instruit să poarte corsetul progresiv, crescând perioada de purtare pe parcursul a două sau trei săptămâni. De-asemenea sistemul de fixare va fi strâns progresiv. Pentru început corsetul va fi stâns atât cât să nu frece pe corp. Livrarea corsetului nu reprezintă ultima întâlnire cu pacientul. Tehnicianul ortoprotezist împreună cu medicul vor trebui să verifice starea corsetului şi a pacientului la fiecare 6 luni. Prima vizită este recomandat a se face după 3-4 luni. Astfel se va observa dacă orteza trebuie ajustată sau refăcută. Cauzele ce pot duce la rectificarea sau înlocuirea corsetului sunt: creşterea pacientului, corsetul fiind prea mic, sau diminuarea curburilor, orteza necesitând presiuni mai ferme sau camere de expansiune mai voluminoase.

Concluzii

În practică, fabricarea, aplicarea şi întreţinerea unui corset ridică numeroase probleme. Este necesar să se ia în calcul toleranţa ţesuturilor, interacţiunea elipselor de corecţie, şi reflecţia forţelor ce acţionează asupra zonelor osoase. Este necesar să se caute forţa centrifugă a expansiunii concave cât şi forţa centripetă a părţilor de presiune. Orice corecţie prin simplă presare este făcută sub rezerva ineficacităţii. Părţile care fac presiune sunt exercitate pe suprafeţe moi. Prin definiţie acestea cedează şi se modelează pe părţile de presiune. De-a 79

lungul vieţii, unele acţiuni cum ar fi creşterea, respiraţia, mişcarea cauzează migraţii ale ţesuturilor moi spre concavităţile corsetului. Pe acest fapt se bazează cei ce consideră corsetul CTM ca fiind activ, contrar clasificării acceptate de majoritatea specialiştilor, conform căreia corsetul Cheneau se află în grupa corsetelor pasive. Migraţia se produce doar dacă concavităţile sunt bine delimitate de pereţii corsetului fiind suficient de departe de piele. Insist să se ţină seama de această nevoie de a se mări camerele de expansiune. Această problemă a fost menţionată şi de Abbot, însă, din păcate, nu a insistat suficient pe punctul esenţial. Prin corsetul pe care l-a imaginat şi dezvoltat, Dr. Cheneau a creeat un sistem complex de tratare a scoliozei ce se bazează tocmai pe aceste principii. Funcţionalitatea activă şi pasivă a corsetului este foarte apreciată de medici şi ortoprotezişti. Acest lucru este demonstrat de faptul că CTM este prescris în majoritatea cazurilor de scolioză idiopatică toracală sau toraco-lombară, iar, în România, în tratamentul acestor scolioze, corset Cheneau este prescris în mai mult de 90% din cazuri. De asemenea, un motiv întemeiat pentru gradul ridicat al prescrierilor corsetului Cheneau, îl constituie calitatea acestuia de a fi “aproape de corp”. Fiind discretă sub haine, această orteză este mai uşor acceptată de pacienţi, chiar şi din punct de vedere estetic.

80