Elemen Penilaian Akreditasi 2017docx 62684o

1

DAFTAR ISI BAB I BAB I.1 Analisis Keb. & Perencanaan BAB I.2 Akses & Pelaksanan Kegiatan BAB I.3 Evaluasi BAB II BAB 2.1 Persyaratan Puskesmas BAB 2.2 Persyaratan Ketenagaan BAB 2.3 Keg. Pengelolaan Puskesmas BAB 2.4 Hak dan Kewajiban Pengguna BAB 2.5 Kontak Pihak Ketiga BAB 2.6 Pemeliharaan prasarana BAB III BAB 3.1 Peningkatan Mutu Puskesmas BAB IV BAB 4.1 Analisis Kebutuhan UKM BAB 4.2 Akses Masyarakat dan sasaran BAB 4.3 Evaluasi Kegiatan UKM BAB V BAB 5.1. Tanggung jwb Pengelolaan UKM BAB 5.2 Perencanaan Kegiatan UKM BAB 5.3 Pengorganisasian UKM BAB 5.4 Komunikasi & koordinasi BAB 5.5 Kebijakan & Prosedur BAB 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan UKM BAB 5.7 Hak & kewajiban sasaran BAB VI Bab 6.1 SASARAN KINERJA UKM BAB VII BAB 7.1 Proses Pendaftaran Pasien SF BAB 7.2 Pengkajian BAB 7.3 Keputusan Layanan Klinis BAB 7.4 Rencana Layanan Klinis BAB 7.5. Rencana rujukan F BAB 7.6 Pelaksanaan layanan BAB 7.7. Pel.anestesi & Bedah BAB 7.8 Penyuluhan kesehatan BAB 7.9 Makanan & Terapi Nutrisi F BAB 7.10. Pemulangan & tindak lanjut *) BAB VIII BAB 8.1 Pelayanan laboratorium BAB 8.2 pelayanan obat BAB 8.3 Pelayanan Radiodiagnostik BAB 8.4 rekam medis BAB 8.5 lingkungan BAB 8.6 Peralatan dikelola dengan tepat BAB 8.7 Managemen SDM BAB IX BAB 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis BAB 9.2 Pemahaman mutu layanan klinis BAB 9.3 Pengukuran mutu layanan klinis BAB 9.4 PMKP

2

BAB I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Standar : 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat & Perencanaan Puskesmas 1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis jenis pelayanan 1.SK Jenis pelayanan 2.Brosur 3.Rekam kegiatan menjalin komunikasi 4.Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat 1.1.2 umpan balik survey ( pembahasan bersama masyarakat ) 1.SOP identifikasi kebutuhan masyarakat 2.Hasil identifikasi & analisis umpan balik masy. 3.Dokumen bukti respons thd umpan balik masy. 1.1.3 Peluang Inovatif 1.Hasilidentifikasi peluang & tindaklanjutnya SOP Pengembangan Pelayanan 2.Bukti-buktiinovasi 3.Hasil-hasilperbaikan mekanisme kerja /penggunaan tehnologi 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi,tujuan Puskesmas, & perencanaan stratejik DKK/Kota 1.RUKPuskesmas 2.RPKPuskesmas 3.Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas 1.1.5. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan & pencapaian pelaksanaan pelayanan & Upaya Puskesmas 1.SPOmonitoring 2. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring 3.SK indikator prioritas untuk monitoing & menilaikinerja 4.analisis thd hasil monitoring, & tindak lanjut monitoring 5.Revisirencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 6.SOP Revisi Program

Standar : 1.2. Akses & Pelaksanaan Kegiatan. 1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan SK jenis pelayanan yg disediakan oleh Puskesmas 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas & masy. memperoleh informasi yg memadai 1.Rekambukti pemberian informasi lintas program & lintas sector 2.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd penyampain informasi

3

Kriteria : 1.2.3. Akses masy. thd pengelola & pelaksana pelayanan 1.Hasilevaluasi akses thd petugas yg melayani program, & akses thd Puskesmas 2.Hasilevaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yg dibutuhkan 3.Jadwal pelayanan & bukti pelaksanaan 4.Bukti pelaksanaan komunikasi dg masy. untuk memfasilitasi kemudahan akses 5.Media komunikasi yg disediakan & rekam bukti adanya komunikasi 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan dilaksanakan tepat waktu 1.Jadualpelaksanaan kegiatan Puskesmas 2.Hasilevaluasi thd pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg jadwal Kriteria : 1.2.5. mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan & harapan pengguna pelayanan,. 1.SOPkoordinasi & integrase penyelenggaraan program & penyelenggaraanpelayanan 2.Buktipendokumentasian prosedur & pencatatan kegiatan 3.SPO ttgkajian & tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik.Hasil kajian 4.Hasilkajian & tindak lanjut masalah – masalah yg potensial 5.Buktipelaksanan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan 6.Buktipemberian informasi kepada masy kegiatan program & pelayananPuskesmas. 7.Hasilevaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan 8.Bukti-bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksaan program & pelayanan puskesmas 9.SPOkoordinasi dlm pelaksanaan program 10.SK penerapanmanajemen risiko baik dlm pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmas 11.SOP ttgpenyelenggaraan pelayanan 12.SOP ttg tertibistrative, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan 13. SK tentang Pemberian Informasi kepada masy, lintas program dan linsek

Kriteria :1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik 1.SOPkeluhan & umpan balik 2.Hasilanalisis & rencana tindak lanjut keluhan & umpan balik 3.Buktitindak lanjut thd keluhan & umpan balik 4.Buktievaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

Standar :1.3. Evaluasi 1.3.1 Kinerja 1.SPO penilaian kinerja 2.Indikator penilaian kinerja 3.Rencana monitoring & penilaian kinerja, hasil & tindak lanjutnya 1.3.2. Evaluasi kinerja Puskesmas

4

1.Hasilpenilaian kinerja & distribusi hasil penilaian kinerja pada pihakpihakterkait 2.Hasilperbandingan data kinerja thd standar & kajibanding dgn puskesmas lainserta tindak lanjutnya. 3.Rekamtindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja 4.RUKyg memuat data & analisis penilaian kinerja 5.Laporanpenilaian kinerja & tindak lanjut kepada DKK / kota

BAB II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) Standar :2.1 Persyaratan Puskesmas Persyaratan Lokasi KRITERIA :.2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dg tata ruang daerah. DOKUMEN : 1.Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas. 2.Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian Puskesmas. 3.Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan. 4.Bukti ijin operasional Puskesmas. KRITERIA :. 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen & tdk bergabung dg tempat tinggal atau unit kerja yg lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat. Materi Telusur: 1.Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen. 2.Tdk bergabung dg tempat tinggal & unit kerja lain. 3.Persyaratan bangunan Puskesmas. KRITERIA :. 2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, & kemudahan dlm pelayanan kesehatan, dg ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Denah Puskesmas. Persyaratan Prasarana Puskesmas KRITERIA :. 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, & berfungsi dg baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan. 2.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring. 3.Bukti monitoring. 4.Bukti tindak lanjut monitoring. Persyaratan Peralatan Puskesmas KRITERIA :. 2.1.5. Peralatan medis & non medis tersedia, terpelihara, & berfungsi dg baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan.

5

DOKUMEN : 1.Daftar inventarisperalatan medis & non medis. 2.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan. 3.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring. 4.Bukti tindak lanjut. 5.Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi, jadwal, & bukti pelaksanaan kalibrasi. 6.Bukti ijin peralatan.

Standar :2.1 Persyaratan Puskesmas Persyaratan Lokasi KRITERIA :.2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dg tata ruang daerah. DOKUMEN : 1.Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas. 2.Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian Puskesmas. 3.Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan. 4.Bukti ijin operasional Puskesmas. KRITERIA :. 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen & tdk bergabung dg tempat tinggal atau unit kerja yg lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat. Materi Telusur: 1.Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen. 2.Tdk bergabung dg tempat tinggal & unit kerja lain. 3.Persyaratan bangunan Puskesmas. KRITERIA :. 2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, & kemudahan dlm pelayanan kesehatan, dg ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Denah Puskesmas. Persyaratan Prasarana Puskesmas KRITERIA :. 2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, & berfungsi dg baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan. 2.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring. 3.Bukti monitoring. 4.Bukti tindak lanjut monitoring. Persyaratan Peralatan Puskesmas KRITERIA :. 2.1.5. Peralatan medis & non medis tersedia, terpelihara, & berfungsi dg baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan. DOKUMEN :

6

1.Daftar inventarisperalatan medis & non medis. 2.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan. 3.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring. 4.Bukti tindak lanjut. 5.Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi, jadwal, & bukti pelaksanaan kalibrasi. 6.Bukti ijin peralatan.

Standar :2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas KRITERIA :.2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yg kompeten sesuai dg peraturan perundangan. DOKUMEN : 1.Profil kepegawaian Kepala Puskesmas. 2.Persyaratan kompetensi KepalaPuskesmas. 3.Uraian tugas Kepala Puskesmas. 4.Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kepala Puskesmas. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Permenkes ttg Puskesmas. KRITERIA :. 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, & tenaga non kesehatan sesuai dg kebutuhan & jenis pelayanan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Bukti analisis kebutuhan tenaga. 2.Persyaratan kompetensi untuk tiapjenis tenaga yg ada. 3.Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhantenaga thd persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, & tindak lanjut. 4.Uraian tugas untuk tiap tenaga ygada. 5.Bukti berupa surat ijin sesuai yg dipersyaratkan.

Standar :2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas Pengorganisasian Puskesmas KRITERIA :.2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dg kejelasan tugas & tanggung jawab, ada alur kewenangan & komunikasi, kerjasama, & keterkaitan dg pengelola yg lain. DOKUMEN :

1.Struktur organisasi Puskesmas ygditetapkan oleh Kepala DKK/Kota. 2.SK Kepala Puskesmas ttg penetapanPenanggung jawab program Puskesmas. 3.SOP komunikasi & koordinasi. KRITERIA :. 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, & tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab & karyawan. DOKUMEN :

1.Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program & pelaksana kegiatan. 2.Bukti evaluasi pelaksanaan uraiantugas. KRITERIA :. 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler & kalau perlu dilakukan perubahan. DOKUMEN :

7

1.Bukti evaluasi thd strukturorganisasi Puskesmas. 2.Bukti tindak lanjut kajian strukturorganisasi. KRITERIA :. 2.3.4. Pengelola & pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yg dipersyaratkan & ada rencana pengembangan sesuai dg standar yg telah ditentukan. DOKUMEN : 1.Persyaratankompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, & Pelaksana kegiatan. 2.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, & pelaksana kegiatan. 3.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. 4.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yg update. 5.Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb). 6.Bukti evaluasipenerapan hasil pelatihan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman ttg standar & kompetensi tenaga kesehatan. KRITERIA :2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok & tanggung jawab yg diberikan kepadanya.Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan & pelatihan yg dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas. DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,Penanggung jawab program & pelaksana kegiatan yg baru. 2.Kerangka acuanprogram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi. 3.SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan & pelatihan. Pengelolaan Puskesmas KRITERIA :. 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, & tata nilai dlm penyelenggaraan Puskesmas yg dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait & kepada pengguna pelayanan & masy.. DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas. 2.SOP ttgkomunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas. 3.SOP ttgpeninjauan kembali tata nilai & tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaanpeninjauan ulang tata nilai & tujuan penyelenggaraan program &pelayanan. 4.SOP ttg penilaiankinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi, misi, tujuan, tata nilaiPuskesmas. KRITERIA :.2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dlm pelaksanaan pelayanan, Upaya/kegiatan Puskesmas, & bertanggung jawab thd pencapaian tujuan, kualitas kinerja, & thd penggunaan sumber daya. DOKUMEN : 1.SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dlm pelaksanaan tugas & tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

8

2.SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. 3.Stukturorganisasi tiap program. 4.SOP pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan. KRITERIA :. 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yg berwawasan kesehatan, & pemberdayaan masy. dlm program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, & evaluasi pelayanan. DOKUMEN : 1.Uraian tugasKepala Puskesmas, Penanggungjawab program & pelaksana kegiatan ygmenunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasankesehatan & pemberdayaan masy.. 2.SOP pemberdayaanmasy. dlm perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas. 3.SOP komunikasi dgsasaran program & masy. ttg penyelenggaraan program & kegiatanPuskesmas. KRITERIA :. 2.3.9. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas & memberikan pengarahan dlm pelaksanaan kegiatan, sesuai dg tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas. DOKUMEN : 1.Kerangka acuan, SOP, instrumen ttg penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program & Penanggungjawab pelayanan. 2.SK Kepala Puskesmas & SOP pendelegasian wewenang. 3.SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program & pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. 4.Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan. KRITERIA :. 2.3.10. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab Upaya Puskesmasmembina tata hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yg dilakukan dlm membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan. DOKUMEN : 1.Hasil lokakarya mini lintas program & lintas sektor ttg identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaran program & kegiatan Puskesmas. 2.Uraian tugas darimasing-masing pihak terkait. 3.SOP komunikasi& koordinasi dg pihak-pihak tekait. 4.SOP evaluasiperan pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait & tindak lanjut. KRITERIA :. 2.3.11. Pedoman & prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, & dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan pelayanan dikendalikan. DOKUMEN : 1.Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program.

9

2.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-maaya Puskesmas. 3.SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas. 4.SK, pedoman, & SOP pengendalian dokumen & SOP pengendalian rekaman. 5.Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, & SOP. KRITERIA :2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas & kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif & efisien. DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg komunikasi internal. 2.SOP komunikasiinternal. 3.Dokumentasipelaksanaan komunikasi internal. 4.Buktipendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 5.Bukti tindaklanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. KRITERIA :. 2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkanresiko bagi pengguna Puskesmas & karyawan. DOKUMEN : 1.SOP ttgkajian dampak negatif kegiatan Puskesmas thd lingkungan. 2.SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko pencegahan resiko. 3.Hasil kajian& tindak lanjut thd ganggung/dampak negatif thd lingkungan &pencegahannya. KRITERIA :. 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola & dioptimalkan untuk meningkatkan akses & pelayanan kepada masy.. DOKUMEN : 1.Identifikasijaringan & jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yg ada di wilayah kerja. 2.Program pembinaanjaringan & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal & penanggungjawab tiap kegiatan pembinaan. 3.Rekam kegiatanpelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring. 4.Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan. 5.Rekam pelaksanaanpembinaan jaringan & jejaring & pelaporannya. Pengelolaan keuangan pelayanan KRITERIA :2.3.15. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dlm mengelola keuangan pelayanan. DOKUMEN : 1.SK & uraiantugas & tanggung jawab pengelola keuangan. 2.Panduanpenggunaan anggaran. 3.Panduan pembukuan anggaran. 4.SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 5.Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

10

DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dg dana yg tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dll). KRITERIA :.2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dg peraturan yg berlaku. DOKUMEN : 1.SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan. 2.Panduanpengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan. 3.Dokumen laporan& pertanggung jawaban keuangan. 4.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut audit keuangan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan keuangan program dari DKK/Kota. Pengelolaan Data & Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data) KRITERIA :. 2.3.17. Dlm menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data & informasi di Puskesmas yg digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten. DOKUMEN : 1.SK ketersediaan data & informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dg uraian tugas & tanggung jawab. 2.SOP pengumpulan, penyimpanan, & retrieving (pencarian kembali) data. 3.SOP analisisdata. 4.SOP pelaporan& distribusi informasi. 5.Bukti evaluasi & tindak lanjut pengelolaann data & informasi.

Standar :2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas KRITERIA :2.4.1. Hak & kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan & disosialisasikan kepada masy. & semua pihak yg terkait, & tercermin dlm kebijakan & prosedur penyelenggaraan Puskesmas. DOKUMEN : 1.SK hak & kewajibansasaran program & pasien pengguna pelayanan Puskesmas.

2.Brosur, leaflet, poster ttg hak& kewajiban sasaran program & pasien/pengguna jasa Puskesmas.

3.SK Kepala Puskesmas untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna. 4.SOP untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna. KRITERIA :. 2.4.2. Adanya peraturan internal yg jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana dlm proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan. DOKUMEN :

1.SK & kesepakatanttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan dlm pelaksanaan upayaPuskesmas & kegiatan pelayanan di Puskesmas.

11

2.Peraturan internal karyawan sesuai dgvisi, misi, tata nilai & tujuan Puskesmas.

Standar :2.5. Kontrak Pihak Ketiga KRITERIA : 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yg jelas dg pihak ketiga yg ditandatangani oleh pihak ketiga & pengelola dg spesifikasi pekerjaan yg jelas & memenuhi standar yg berlaku. DOKUMEN : 1.SKpenyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dg pihak ketiga, 2.SK penetapanpengelola kontrak kerja. 3.Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak ketiga. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Peraturan Presiden No.70/2012. KRITERIA : 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dlm penyelenggaraan pelayanan dimonitor & dievaluasi berdasarkan kriteria yg telah ditetapkan & ditindaklanjuti. DOKUMEN : 1.Kejelasanindikator & standar kinerja pada dokumen kontrak. 2.SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 3.Instrumen monitoring & evaluasi, & hasil monitoring kinerja pihakketiga. 4.Bukti tindak lanjut hasilmonitoring.

Standar :2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana KRITERIA :2.6.1. Pemeliharaan sarana & peralatan Puskesmas dilaksanakan & didokumentasikan secara jelas & akurat. DOKUMEN : 1.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola barang. 2.Daftar inventaris. 3.Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program pemeliharaan. 4.SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. 5.Program kerja kebersihan lingkungan. 6.SK penanggung jawab kendaraanprogram kerja perawatan kendaraan. 7.Dokumen pencatatan & pelaporanbarang inventaris. DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan ttg pengelolaan barang & bahan berbahaya

BAB 3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) STANDAR :3.1. Perbaikan mutu & kinerja Puskesmas konsisten dg tata nilai, visi, misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas & Pelaksana. KRITERIA : 3.1.1 penetapan penanggung jawab manajemen mutu DOKUMEN : 1. SK penaggung jawab manajemen mutu 2. Uraian tugas,wewenang & tanggungjawab wakil manajemen mutu

3. Pedoman peningkatan mutu & kinerjapuskesmas 4. SK Kebijakan mutu

12

5. Bukti yg menunjukkan adanya Komitmen KRITERIA : 3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yg berkesinambungan yg tercermin dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan sehari-hari. DOKUMEN :

1. Rencana tahunan perbaikan mutu& kinerja puskesmas 2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikanmutu & kinerja, notulen tinjauan manajemen 3. SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan & rekomendasi 4. Rencana tindak lanjut thd temuantinjauan manajemen, bukti & hasil pelaksanaan tindak lanjut KRITERIA : 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, & Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab & menunjukkan peran serta dlm memperbaiki mutu & kinerja. DOKUMEN TELUSUR : 1. Identifikasi pihak-pihak terkait & peran masing-masing 2. Notulen rapat penjaringan aspirasiatau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, & bukti pelaksanaan

3. Pemahaman masing – masing dlm peningkatan mutu KRITERIA : 3.1.4. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yg dilaksnakan secara periodik. DOKUMEN : 1. Laporan kinerja, Analisis data kinerja 2. SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal 3. Laporan hasil audit internal 4. Laporan tindak lanjut temuan audit internal 5. SOP rujukan jika tdk dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal KRITERIA : 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dlm memperbaiki kinerja Puskesmas DOKUMEN : 1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas 2. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masy. 3. Analisis & tindak lanjut thd asupan KRITERIA : 3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yg tdk mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif. DOKUMEN :

13

1. SK KepalaPuskesmas ttg penetapan indikator mutu & kinerja Puskesmas, datahasil pengumpulan indikator mutu & kinerja yg dikumpulkan secara periodic 2. SOP tindakankorektif 3. SOP tindakanpreventif 4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai DOKUMEN EKTERNAL 1.SK Kepala DKK/Kota ttg indikator mutu & kinerja Puskesmas 2.SK kepala DKK/Kota ttg SPM KRITERIA : 3.1.7. Kaji banding (benchmarking DOKUMEN : 1. Rencanakajibanding (kerangka acuan kajibanding) 2. Instrumenkajibanding 3. Dokumen pelaksanaan kajibanding 4. Analisis hasilkajibanding 5. Rencana tindaklanjut kajibanding 6. Hasil evaluasi& tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan kajibanding

Bab 4 Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Standar : 4.1. Kebutuhan akan UKM dianalisis Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yg disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masy. yg dituangkan dlm rencana kegiatan program. DOKUMEN : 1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran thd kegiatan UKM. 2.Kerangka acuan, metoda, instrumentanalisis kebutuhan masy./sasaran kegiatan UKM. 3.Catatan hasil analisis & identifikasikebutuhan kegiatan UKM. 4.Rencana kegiatan UKM yg ditetapkanoleh kepala Puskesmas 5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan kepada masy., kelompokmasy., dansasaran 6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas sektor. KAK : 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy., kelompok masy., & individu yg merupakan sasaran kegiatan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman – pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes. Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dg masy., kelompok masy. maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana untuk mengetahui & menanggapi jika ada perubahan kebutuhan & harapan sasaran. DOKUMEN : 1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik (asupan) pelaksanaan programkegiatan UKM. 2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis & tindak lanjut thd hasil identifikasi umpan balik.

14

3.SOP pembahasan umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan, hasilpembahasan, tindak lanjut pembahasan. 4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan UKM. 5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan. Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi & menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas DOKUMEN : 1.Hasil identifikasi masalah,perubahan regulasi, dsb 2.Hasil identifikasi peluang-peluangperbaikan inovatif 3.Bukti pembahasan melalui forum-forumkomunikasi dg masy., sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas sektor 4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & tindak lanjut thd hasilevaluasi 5.Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Regulasi yg terkait dg program, pedoman penyelenggaraan program dari Kemenkes.

Standar : 4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan UKM KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dg memperhatikan kebutuhan dan harapan masy., kelompok masy., maupunindividu yg mjdsasarankegiatanUKM Puskesmas. DOKUMEN : 1.Jadual kegiatan, 2.Rencana program kegiatan 3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas 4.Buktipelaksanaansosialisasi . 5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas. 6.Buktievaluasidantindaklanjut KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran, lintas program, & lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi yg jelasttgkegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, danjadwalpelaksanaankegiatan. DOKUMEN TELUSUR : 1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. & sasaran kegiatan UKM. 2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait. 3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait. 4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas program & lintas sektor terkait. 5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

15

KRITERIA : 4.2.3. Sasaran KegiatanUKM Puskesmasmemperolehakses yg mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan. DOKUMEN : 1.Jadualpelaksanaankegiatan UKM Puskesmas. 2.Rencana kegiatan program, hasil evaluasittg metoda & tehnologi dlm pelaksanaan program, & tindak lanjutnya. 3.Jadwal sosialisasi, daftarhadir,notulendlmmengkomunikasikan program kegiatan UKM dg masy.. 4.Hasil evaluasi thd akses masy. thdkegiatan UKM Puskesmas. 5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi aksesmasy. & atau sasaran thd kegiatan dlm pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 6.SOP pengaturan jika terjadi perubahanwaktu & tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadual (jikamemang terjadi perubahan jadual) KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dg memperhatikan masukan pelanggan & dilaksanakan tepat waktu sesuai dg rencana. DOKUMEN : 1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan bersama dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy.. 2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan dg lintas program & lintas sektor. 3.SOP monitoring, hasil monitoring 4.SOP evaluasi, Hasil evaluasi, 5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi. KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan kajian thd permasalahan & hambatan dlm pelaksanaan kegiatan. DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil identifikasi masalah & hambatan pelaksanaan kegiatan UKM 2.Bukti pelaksanaan analisis masalah & hambatan,rencana tindak lanjut 3.Rencana tindak lanjut 4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut 5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah & hambatan KRITERIA : 4.2.6. Ada umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanmasy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran. DOKUMEN :

16

1.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk menangkap keluhan masy. atau sasaran kegiatan UKM. 2.Surat Keputusan ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik thd keluhan masy. atau sasaran program. 3.Bukti analisis keluhan 4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd keluhan. 5.Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik & tindak lanjut thd keluhan. Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahanuntukperbaikan. DOKUMEN : 1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM 2.Hasilpengumpulandata berdasarkanindikator yg ditetapkan 3.Hasil ananalisis pencapaianindikator pencapaian kegiatan UKM. 4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut 5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut

Bab 5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) Standar 5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas Penanggungjawab UKM Puskesmas bertanggung jawab thd efektivitas & efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dg tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas. KRITERIA : 5.1.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yg ditetapkan & melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dg tujuan yg harus dicapai. DOKUMEN : 1.SKPersyaratan kompetensi penaggung jawab UKM Puskesmas 2.SKPenetapan penaggung jawab UKM 3.PedomanPenyelenggaraan UKM Puskesmas 4.Hasil analisis kompetensi 5.Rencana Peningkatan Kompetensi KRITERIA : 5.1.2. Penanggungjawab UKM Puskesmas & pelaksana yg baru di tugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok & tanggungjawab. DOKUMEN : 1.SKKepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi 2.Kerangkaacuan program orientasi yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 3.SOPpelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) 4.Buktipelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi, notulen , foto, dll ) 5.Hasil evaluasi & tindak lanjut thd pelaksanaan orientasi KRITERIA : 5.1.3. Kepala Puskesmas & Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan & tata nilai dlm pelaksanaaan UKM Puskesmas yg dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait & kepada sasaran. DOKUMEN : 1.SK Tujuan,sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yg di tuangkan dlm kerangka acuan programkegiatan UKM

17

2.Buktipelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran & tata nilai kepada pelaksana,sasaran, lintas program, & lintas sektor 3.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, & tata nilai KRITERIA : 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab thd pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaaan, & penggunaaan sumber daya melalui komunikasi & koordinasi yg efektif DOKUMEN : 1.SOP& bukti pelaksanaan pembinaan 2.Kerangka acuan pembinaaan & bukti pembinaaan 3.Bukti pelaksanaaan pembinaaan & jadwal pelaksanaaan pembinaaan 4.Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, & bukti sosialisasi 5.Bukti pelaksanaaan koordinasi lintas program & lintas sector 6.Kerangka acuan program memuat peran lintas program & lintas sector 7.Bukti hasil evaluasi & tindak lanjut pelaksanaan komunikasi & koordinasi lintas program & lintas sektor 8.SOP Koordinasi linsek dan linpro KRITERIA : 5.1.5. Penanggungjawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi resiko pelaksanaan kegiatan thd lingkungan. DOKUMEN : 1.Hasilidentifikasi resiko thd lingkungan & masy. akibat pelaksaan kegiatan UKM 2.Hasilanalisis resiko 3.Rencana pencegahan & minimalisasi resiko 4.Rencana upaya pencegahan resiko & minimalisir resiko dg bukti pelaksanaan 5.Hasil evaluasi thd upaya Pencegahan & minmalisasi resiko 6.Bukti pelaporan & tdk lanjut KRITERIA : 5.1.6. Penanggungjawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masy. & sasaran mulai dari perencanaaan, pelaksanaan sampai dg evaluasi. DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg Kewajiban penanggung jawab UKM Puskesmas & Pelaksana untuk mefasilitsi peran serta masy. 2.Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masy. 3.SOPPelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaaan SMD & Hasil SMD. 4.SOPKomunikasi dg masy. & sasaran UKM Puskesmas 5.Bukti perencanaa & pelaksanaan UKM Puskesmas yg bersumber dari swadaya masy. / swasta

Standar : 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas KRITERIA : 5.2.1 rencana kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dg rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yg lain & disusun melalui proses perencanaaan puskesmas dg indicator kinerja yg jelas & mencerminkan visi, misi, & tujuan puskesmas . DOKUMEN : 1.RUK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap UKM ( ada di 1.1.4 ) 2.RPK Puskesmas, dg kejelasan Kegiatan tiap UKM ( ada di 1.1.4 ) 3.RUK & RPK ( ada di 1.1.4 ) 4.Kerangka acuan kegiatan tiap UKM 5.Jadwal kegiatan tiap UKM KRITERIA 5.2.2. Perencanaan kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran & pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masy.. DOKUMEN : 1.Hasil Kajian Kebutuhan masy.

18

2.Hasil Kajian Kebutuhan & harapan sasaran 3.Hasil Analisis Kajian Kebutuhan &Harapan masy. & sasaran 4.RPK Puskesmas 5.Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg usulan masy. & sasaran KRITERIA : 5.2.3. Perencanaan kegiatan yg sedang dilaksanaan dapat direvisi bila perlu, sesuai dg perubahan kebjakan pemerintah dan/atau perubaha kebutuhan masy. atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yg rasional. Penaggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, & proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan. DOKUMEN : 1.Hasil monitoring 2.SOP Monitoring, jadwal & pelaksanaan monitoring 3.SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan 4.Hasil penyesuaian rencana 5.SOP Perubahan rencana kegiatan 6.Dokumentasi hasil monitoring 7.Dokumentasi proses & hasil pembahasan

STANDAR : 5.3.Pengorganisasian upaya kesehatan masy. KRITERIA : 5.3.1.Uraian tugas penanggungjawab UKM Puskesmas, & pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 1.Dokumen uraian tugas penanggungjawab 2.Dokumen uraian tugas pelaksana 3.Isi dokumen uraian tugas 4.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 5.Bukti pendistribusian uraian tugas 6.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program KRITERIA : 5.3.2. Penanggungjawab & pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas & tanggungjawab sesuai dg uraian tugas. 1.Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 2.Hasil monitoring 3.Bukti tindak lanjut KRITERIA 5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu dilakukan perubahan. 1.SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulanguraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas 2.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 3.Uraian tugas yang direvisi 4 Ketetapan hasil evisi uraian tugas

Standar : 5.4. Komunikasi & koordinasi KRITERIA : 5.4.1. Penanggungjawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sectoral.

19

DOKUMEN : 1.Hasil identifikasi pihak terkait & peran masing masing 2.Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas 3.Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas 4.Kerangka acuan program memuat peran lintas program & lintas sektor 5.Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program & lintas sektor. PEDOMAN : 1.PedomanPenyelenggaraan UKM Puskesmas KRITERIA : 5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg jelas dlm pengelolaan UKM Puskesmas. DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program 2.Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program & lintas sektor ( notulen rapat, foto, daftar hadir , dll) 3.Bukti pelaksaanan koordinasi 4.Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, & tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program & lintas sektor

Standar : 5.5. Kebijakan & Prosedur pengelolaan KRITERIA : 5.5.1.Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan dikendalikan dan didokumentasikan DOKUMEN 1.SK dan SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 2.Panduan Pengendalian dokumen kebijakan dan SOP 3.SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal 4.SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas KRITERIA 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan thd peraturan, kerangka acuan, prosedur dlm pengelolaaan & pelaksanaaan upaya Puskesmas DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring pengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas 2.Hasil monitoringpengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas 3.Hasil monitoring 4.Hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur monitoring 5.SOP monitoring jadwal & pelaksanaan monitoring KRITERIA 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh penanggung jawab. DOKUMEN 1.SK evaluasikinerja UKM 2.SOPevaluasi kinerja 3.Hasilevaluasi 4.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

20

Standar : 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan & Pelaksanaan UKM Puskesmas 5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik 1.SOP monitoringkesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM 2.Buktipelaksanaaan monitoring 3.Dokumentasihasil monitoring dan tindak lanjut 5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksanan sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas 1.Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana 2.Bukti pelaksanaan kajian 3.Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut 5.Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik 1.Hasilpenilaian kinerja 2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian kinerja 3.SOPpertemuan penilaian kinerja 4.Buktipelaksanaan pertemuan 5.Buktitindak lanjut 6.Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Standar : 5.7. Hak & kewajiban sasaran, Ada kejelasan hak & kewajiban sasaran 5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait,dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. DOKUMEN : 1.SK hak dan kewajiban sasaran program 2.SOP sosialisasi hak dan kewajibansasaran 5.7.2. Ada aturanyang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab UKM Puskesmas,dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas. DOKUMEN 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskasmas 2. Buktitindak lanjut

Bab 6. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat.

21

Standar : 6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dg tata nilai, visi, misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas & Pelaksana yg ditunjukan dlm sikap kepemimpinan. KRITERIA : 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM & Pelaksana, bertanggung jawab dlm membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dg tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas DOKUMEN :

1.Buktiadanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja 2.SK KepalaPuskesmas ttg peningkatan kinerja 3.SK KepalaPuskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan 4.Rencanaperbaikan kinerja & tindak lanjut 5.Bukti-buktiinovasi program kegiatan UKM atasmasukan pelaksana, lintas program, lintas sector KRITERIA : 6.1.2. Penanggung jawab UKM melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan, DOKUMEN : 1.Bukti pertemuan pembahasan kinerja & upaya perbaikan 2.Indikatorpenilaian kinerja & hasil-hasilnya 3.Buktikomitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan 4.Rencanaperbaikan kinerja berdasar hasil monitoring 5.Buktipelaksanaan perbaikan kinerja KRITERIA 6.1.3. Penanggung jawab UKM & Pelaksana bertanggung jawab & menunjukkan peran serta mereka dlm memperbaiki kinerja dg memberikan pelayanan yg lebih baik kepada sasaran. DOKUMEN : 1.Bukti pelaksanaanpertemuan monitoring & evaluasi kinerja yg melibatkan lintas program & lintas terkait 2.Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program & lintas sektor 3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja 4.Bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja KRITERIA : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dlm memperbaiki kinerja. DOKUMEN : 1.Panduan & instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masy., LSM, dan/atau sasaran program 2.Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh masy., LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan 3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM 4.Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

22

KRITERIA : 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM didokumentasikan DOKUMEN : 1.SK & SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 3.Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 4.Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program & lintas sector KRITERIA :6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dgPuskesmas lain ttg kinerja Upaya Puskesmas. DOKUMEN : 1.Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas 2.Instrumen kajibanding 3.Laporanpelaksanaan kaji banding 4.Rencana perbaikanpelaksanaan programkegiatan UKM berdasar hasil kaji banding 5.Laporanpelaksanaan perbaikan 6.Hasil evaluasikegiatan kaji banding 7.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

Bab 7. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien Standar :7.1. Proses Pendaftaran Pasien. KRITERIA : 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan DOKUMEN 1.SOP pendaftaran 2.Bagan alur pendaftaran 3.SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 4.Form survei pasien 5.Hasil survei dan tindak lanjut survei 6.SOP identifikasi pasien KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran DOKUMEN 1.Media informasidi tempat pendaftaran 2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian informasi di tempatpendaftaran 3.SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas rujukan 5.MOU dengan tempatrujukan Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, danpetugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran. DOKUMEN 1.Informasi tentanghak dan kewajiban pasien/keluarga

23

2.SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien danpetugas, buktibuktipelaksanaan penyampaian informasi 3.Persyaratankompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti 4.Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 5.SOP pendaftaran 6.SOP koordinasidan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien). 7.Bukti sosialisasihak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. DOKUMEN 1.SOP alurpelayanan pasien 2.Brosur, papanpengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan 3.Perjanjiankerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi DOKUMEN 1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. 2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

Standar : 7.2. Pengkajian KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. DOKUMEN 1.SOP pengkajian awal klinis 2.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 3.SOP pelayananmedis 4.SOP asuhankeperawatan KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien DOKUMEN 1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. DOKUMEN 1.SOP Triase

24

2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan 3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Standar :7.3. Keputusan Layanan Klinis. KRITERIA : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yg profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis & diagnosis keperawatan DOKUMEN 1.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, & kondisi ketenagaan yg memberikan pelayanan klinis 2.SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masy./home care) 3.SOP pendelegasian wewenang 4.Persyaratan pelatihan yg harus diikuti & pemenuhannya untuk tenaga profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan KRITERIA : 7.3.2. Terdapat peralatan & tempat yg memadai untuk melakukan kajian awal pasien DOKUMEN 1.Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftarinventaris peralatan klinis di puskesmas 2.SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat 3.SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi peralatan 4.SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal pelaksanaanpemeliharaan sarana (gedung) DOKUMEN EKSTERNAL 1.Standar peralatan klinis di puskesmas

Standar : 7.4. Rencana Layanan Klinis. KRITERIA : 7.4.1. Terdapat prosedur yg efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi. DOKUMEN 1.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/rencana asuhan. 2. Hasil evaluasi 3. Bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi 4. Bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut 5. SK Kapus penyusunan pelayanan medis. 6. SOP penyusunan rencana layanan medis 7. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secaratim. 8. SOP audit klinis KRITERIA :7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai budaya pasien DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg hak& kewajiban pasien yg di dlmnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatanjika dimungkinkan

25

KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masing-masing anggotanya. DOKUMEN : 1.SOPlayanan terpadu 2.SOP penyusunan layanan terpadu 3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan 4.Rekam medis 5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien KRITERIA : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik. DOKUMEN 1.Form informed consent 2.DOKUMEN bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 3.Hasil evaluasi & tindak lanjut 4.SOP Informed Consent 5.SOP Evaluasi Informed Consent

Standar : 7.5. Rencana rujukan. KRITERIA :7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yg jelas DOKUMEN 1.SOP rujukan 2.SOP persiapan pasienrujukan KRITERIA : 7.5.2. Rencana rujukan & kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan & pasien/keluarga pasien DOKUMEN 1. SOP rujukan, 2.Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien & tindakan yg telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien DOKUMEN 1.SOP rujukan. 2.Resume klinis pasien yangdirujuk KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, stafygkompeten terus memonitor kondisi pasien. DOKUMEN 1.SOP rujukan 2. Persyaratan kompetensipetugas yang melakukanmonitoring dan bukti pelaksanaannya

Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan

26

KRITERIA : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis DOKUMEN 1.SOP pelayananklinis 2.Rekam medis DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku DOKUMEN 1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 4. MOU kerjasama 5. Panduan,SOPkewaspadaan universal KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah & produk obat dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg jelas. DOKUMEN 1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena 2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan intravena 3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena KRITERIA : 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaanlayanan digunakan untuk menyesuaikan rencanalayanan. DOKUMEN 1.Daftar indikatorklinis yg digunakan untuk pemantauan & evaluasi layanan klinis 2.Data hasilmonitoring & evaluasi 3.Data analisis hasilmonitoring & evaluasi 4.Data tindak lanjut KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan & menghargai kebutuhan & hak pasien selama pelaksanaan layanan DOKUMEN 1.SOP identifikasi & penanganan keluhan 2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut 3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan KRITERIA :7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan & menghindari pengulangan yg tdk perlu DOKUMEN 1.SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis 2.SK & SOP Kepala puskesmas layanan klinis yg menjamin kesinambungan 3.SOP layanan klinis yg memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat

27

Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak & tanggung jawab mereka berhubungan dg penolakan atau tdk melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg lebih memadai. DOKUMEN 1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan 2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan

Standar :7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi & Pembedahan Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal & sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, & peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien DOKUMEN 1.SK ttg jenis-jenis sedasi yg dapatdilakukan di puskesmas. 2.SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyaikewenangan melakukan sedasi 3.SOP pemberian anestesi lokal & sedasidi puskesmas 4.Bukti pelaksanaan monitoring statusfisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal & sedasi

Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, & peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien DOKUMEN : 1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan 2.SOP tindakan pembedahan 3.SOP informed consent

Standar :7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan & konseling kepada pasien/keluarga. Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluargamemperoleh penyuluhan kesehatan dg pendekatan yg komunikatif & bahasa yg mudah dipahami DOKUMEN

1.Buktipelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 2.Media penyuluhan pada pasien

3.Hasilevaluasi thd efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada pasien 4.Panduan penyuluhan pada pasien

5.SOPPendidikan/penyuluhan pada pasien

Standar : 7.9.Makanan & Terapi Nutrisi Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yg sesuai dg status gizi pasien & konsisten dg asuhan klinis tersedia secara regular. DOKUMEN 1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan pada pasien rawat inap. 2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan & distribusi makanan dilakukan dg aman & memenuhi peraturan & perundangan yg berlaku. DOKUMEN

28

1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan 2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan. 3.Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatandistribusi makanan. Kriteria :7.9.3. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**) DOKUMEN 1. asuhan SOP gizi 2.Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis

Standar : 7.10. Pemulangan & tindak lanjut *) Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yg standar DOKUMEN 1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut pasien 2.SK ttgpenetapan penanggung jawab dlm pemulangan pasien 3.Kriteriapemulangan pasien & tindak lanjut 4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan lain 5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik 6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk mungkin dilakukan Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yg lain. DOKUMEN 1.SOPpemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 2.SOP rujukan 3.SOPevaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi dan tindaklanjut Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan & pilihan pasien DOKUMEN 1.SOPtranportasi rujukan 2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk 3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan

Bab 8. Manajemen Peninjang Layanan Klinis (MPLK) Standar:8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum & peraturan yg berlaku. Kriteria: 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yg kompeten & berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan DOKUMEN : 1.SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yg tersedia 2.SOP pemeriksaanlaboratorium, brosur pelayanan laboratorium 3.Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan 4.Persyaratankompetensi analis/petugas laboratorium 5.Persyaratankompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Kriteria:8.1.2. Terdapat kebijakan & SOP spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium DOKUMEN : 1.SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan & penyimpanan specimen

29

3.SOP pemeriksaan laboratorium 4.SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 5.SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi & tindak lanjut hasil evaluasi 6.SK & SOP ttg pelayanan di luar jam kerja 8.SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko tinggi 9.SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas 10.SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan thd penggunaan alat pelindung diri ,Hasil pemantauan penggunaan APD 11.SOP pengelolaanbahan berbahaya & beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaanlaboratorium 12.SOP pengelolaan reagen, Hasil pengelolaan reagen 13.SOP pengelolaan limbah,Hasil pengelolaan limbah Kriteria:8.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai & tersedia dlm waktu sesuai dg ketentuan yg ditetapkan DOKUMEN : 1.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium 3.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) 4.SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasienurgen/gawat darurat. Hasil pemantauan. 5.Hasil pemantauanpelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Kriteria:8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis DOKUMEN : 1.SOP pelaporanhasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, rekam medis 2.SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, Hasil penetapan nilai ambang kritisuntuk tiap tes 3.SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium Kriteria:8.1.5. Reagensia esensial & bahan lain yg diperlukan sehari-hari selalu tersedia & dievaluasi untuk memastikan akurasi & presisi hasil. DOKUMEN : 1.SK ttg jenisreagensia esensial & bahan lain yg harus tersedia 2.SK ttg menyatakankapan reagensia tdk tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) 3.SOP penyimpanan& distribusi reagensia 4.Panduan tertulisuntuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi & tindak lanjut 5.SOP pelabelan Kriteria:8.1.6. Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan untuk interpretasi & pelaporan hasil laboratorium DOKUMEN : 1.SK rentang nilaiyg mjd rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

30

2.Form laporanhasil pemeriksaan laboratorium 3.SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi & tindak lanjut Kriteria:8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti & didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg pengendalian mutu laboratorium 3.SOP kalibrasi& validasi instrumen 4.Bukti-buktipelaksanaan kalibrasi atau validasi 5.SOP perbaikan, buktipelaksanaan perbaikan 6.SK ttg PME, HasilPME. 7.SOP rujukanlaboratorium 8.SOP PMI & PME, bukti &hasil pelaksanaan PMI & PME Kriteria:8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, & didokumentasikan DOKUMEN : 1.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program 2.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, & Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas 3.SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan insiden, bukti laporan. 4.SK & SOP ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya 6.SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko 7.SOP orientasi & praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi 8.SOP pelatihan & pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru,buktipelaksanaan pendidikan & pelatihan

Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg kebutuhan tersedia dlm jumlah yg memadai DOKUMEN : 1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat 2.SOP penyediaan & penggunaan obat 3.SK Penanggungjawab pelayanan obat 4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat 5.SK ttg pelayananobat 24 jam 6.Formularium obat 7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut 8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan & SOP yg efektif DOKUMEN :

31

1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep 2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat 3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuaipersyaratan 4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat 5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO, Kartustok/kendali 6.Bukti pelaksanaanpengawasan 7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika 8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan, penyiapan, & penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak DOKUMEN : 1.SOP penyimpanan obat 2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan 3.SOP pemberian informasi penggunaan obat 4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan 5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah 6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg diresepkan atau riwayat alergi thd obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dlm rekam medis pasien DOKUMEN : 1.SOP pelaporan efek samping obat 2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses & dlm kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas DOKUMEN : 1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC 2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC 3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan 4.Laporan & buktiperbaikan Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana disimpan di luar farmasi. DOKUMEN : 1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak lanjut.

32

Standar:8.4. Kebutuhan data & informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, & pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yg baku. KRITERIA:8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP, simbol, & istilah yg dipakai DOKUMEN : 1.SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologi yg digunakan 2.Standarisasi kodeklasifikasi diagnosis & terminologi di Puskesmas 3.Pembakuansingkatan yg digunakan DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Klasifikasi diagnosis, 2.Standar pelayanan rekam medis KRITERIA: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dg kebutuhan & tanggung jawab pekerjaan DOKUMEN : 1.SK ttg akses thd rekam medis, 2.SOP askes thd rekam medis KRITERIA:8.4.3. Adanya sistem yg memandu penyimpanan & pemrosesan rekam medis DOKUMEN : 1.SK pelayananrekam medis & metode identifikasi 2.SK ttg sistempengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis 3.SK & SOP penyimpanan rekam medis KRITERIA:8.4.4. Rekamberisi informasi yg memadai & dijaga kerahasiaannya ttg identifikasi pasien, dokumentasi SOP kajian, masalah, kemajuan pasien & hasil asuhan DOKUMEN : 1.SK ttg isi rekammedis 2.SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi rekam medis, hasil/bukti pelaksanaan penilaian, hasil & tindak lanjut penilaian 3.SOP kerahasiaanrekam medis

Standar :8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi & perizinan yg berlaku. KRITERIA: 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas & sistim lain yg dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, & diperbaiki bila perlu DOKUMEN : 1.SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan 2.SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas O2, Gas LPG & sistem lain, bukti pemantauan & tindak lanjut 3.SOP jika terjadikebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

33

4.SK & SOPpemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana & peralatan 6.Dokumentasi/hasilpelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, & perbaikan KRITERIA :8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian & pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya 3.SK & SOP ttg pengendalian & pembuangan limbah berbahaya 5.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut 6.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut DOKUMEN TELUSUR 1.Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah berbahaya KRITERIA :8.5.3. Perencanaan & pelaksanaan program yg efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yg kompeten DOKUMEN : 1.Rencana programkeamanan lingkungan fisik Puskesmas 2.SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 3.Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:perencanaan, pelaksanaan, pendidikan & pelatihan petugas, pemantauan, & evaluasi 4.Bukti pelaksanaanprogram, evaluasi, & tindak lanjut DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas & tindak lanjut

Standar: 8.6. Peralatan dikelola dg tepat. Kriteria: 8.6.1. Peralatanditempatkan di lingkungan pelayanan dg tepat DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg memisahkan alat yg bersih & alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tdk siap pakai), serta alatalat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 3.SOPsterilisasi

4.SOP pemantauanberkala pelaksanaan SOP pemeliharaan & sterilisasi instrumen, 5.SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 6.SOP ttg bantuanperalatan DOKUMEN TELUSUR : 1.Bukti & hasil pelaksanaan sterilisasi instrument & tdk lanjut Kriteria :8.6.2.Peralatandipelihara & dikalibrasi secara rutin DOKUMEN : 1.Daftar inventarisperalatan yg ada di Puskesmas 2.SK penanggung jawab pengelolaan peralatan & kalibrasi, daftar peralatan yg harus dikalibrasi

34

3.SOP kontrolperalatan, testing, & perawatan secara rutin untuk peralatan klinis ygdigunakan 4.Dokumentasi hasil pemantauan 5.SOP penggantian& perbaikan alat yg rusak DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan pengelolaan peralatan & kalibrasi

Standar:8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan & pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yg baku KRITERIA : 8.7.1. Penilaian & evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yg efektif DOKUMEN : 1.Polaketenagaan & persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan klinis 2.SOPpenilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan

3.SOPkredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi & lisensi 4.SOPpeningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan KRITERIA : 8.7.2.Adanya proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan & keterampilan tenaga dg kebutuhan pasien DOKUMEN : 1.SOPpenilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi & tindak lanjut 2.Buktianalisis, bukti tindak lanjut 3.SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dlm peningkatan mutu klinis

KRITERIA: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu & ketrampilan yg diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien DOKUMEN : 1.Buktipenyediaan informasi ttg peluang pendidikan & pelatihan 2.Bentuk-bentukdukungan manajemen untuk pendidikan & pelatihan

3.SOPevaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi 4.Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan KRITERIA : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dg jelas & dilaksanakan secara profesional & legal dlm pelaksanaan asuhan DOKUMEN : 1.Uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis 2.SK pemberian kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg memenuhaipersyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

3.Penilaianoleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan khusus, bukti penilaian 4.SOPevaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi & tindak lanjut

Bab 9. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

35

Standar :9.1. Perencanaan, monitoring, & evaluasi mutu layanan klinis & keselamatan mjd tanggung jawab tenaga yg bekerja di pelayanan klinis. KRITERIA : 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dlm proses peningkatan mutu layanan klinis & upaya keselamatan pasien. DOKUMEN : 1.SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien. 2.Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas.

3.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan berkala indikator mutu klinis. 4.Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut. 5.Buktiidentifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC. 6.SK & SOPpenanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 8.Bukti analisis, & tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC. 9.SK penerapanmanajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus). 10.Bukti analisis& upaya meminimalkan risiko. 11.Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut. KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm memperbaiki perilaku dlm pemberian pelayanan DOKUMEN : 1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut. 2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku pemberi layanan klinis & penilaiannya. DOKUMEN EKSTERNAL 1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self evaluation peer review)mutu klinis. KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien disediakan, & upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien tersebut dilaksanakan DOKUMEN : 1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan alokasi & ketersediaan sumber daya. 2.Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut. 3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi & tindak lanjut

Standar : 9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan dipahami & didefinisikan dg baik oleh semua pihak yg berkepentingan. KRITERIA : 9.2.1. Fungsi & proses layanan klinis yg utama diidentifikasi & diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin keselamatan. DOKUMEN TELUSUR:

36

1.Bukti penetapanpelayanan prioritas untuk diperbaiki dg criteria pemilihan yg jelas. 2.Dokumentasipenggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu klinis& keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik. 3.Bukti keterlibatan kepala puskesmas & tenaga klinis dlm menetapkan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki 4.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana. 5.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dlm pelaksanaan. 6.Bukti evaluasi& tindak lanjut perbaikan. KRITERIA : 9.2.2. Ada pembakuan standarlayanan klinis yg disusun berdasarkan acuan yg jelas. DOKUMEN : 1.SK ttg standar layanan klinis 2.SOP layanan klinis, 3. Bukti monitoring pelaksanaan standar 4.SOP hasil monitoring & tindak lanjut 5.SK ttg penyusunanstandar 6.SOP klinismengacu pada acuan yg jelas 7.SK penetapandokumen eksternal yg mjd acuan dlm penyusunan standar pelayanan klinis 8.SOP ttg prosedurpenyusunan layanan klinis 9.SOP layananklinis di puskesmas DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Acuan yg digunakan untuk menyusun standart & SOP layanan klinis

Standar : 9.3. Mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan & dievaluasi dg tepat. Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif untuk mengukur mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien DOKUMEN : 1.SK ttg indikator mutu layanan klinis 2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien 3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, & pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic 2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic 3.Pedoman pengobatan dasar 4.Pedoman pengobatan rasional 5.Pedoman PI/UP

37

Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien ditetapkan dg tepat DOKUMEN : 1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis & keselamatan pasien 2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan 3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien dikumpulkan & dikelola secara efektif DOKUMENTELUSUR : 1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara periodic 2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

Standar :9.4. Perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi & dikomunikasikan dg baik. KRITERIA :9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien didukung oleh tim yg berfungsi dg baik DOKUMEN : 1.SK semua pihak ygterlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien,dg uraian tugas berdasarkan peran & fungsi masing-masing dlm tim 2.SK pembentukantim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien. Uraian tugas,program kerja tim 3.Uraian tugas& tanggung jawab masing-masing anggota tim 4.Rencana &program tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, & evaluasi KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun & dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi DOKUMEN : 1.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien yg disusun secara periodic 2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien 3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan 5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yg direncanakan 6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

38

KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dievaluasi & didokumentasikan DOKUMEN TELUSUR: 1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien 3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dikomunikasikan DOKUMEN : 1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, laporan pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien 4.Hasil evaluasi & tindak lanjut 5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke DKK/Kota