Endometriosis 5v5h1v

ENDOMETRIOSIS BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma. Bila jaringan endometium terdapat di dalam miometrium dissbut adenomiosis. Endometriosis paling sering ditemukan pada wanita yang melahirkan di atas usia 30 tahun disertai dengan gejala menoragia dan dismenorea yang progresif. Sebagian besar susunan endometriosis terdapat dipelvis yaitu ovarium, peritoneum, ligamentum utero sakral, kavum douglasi dan septum rekto vaginal. Lokasi yang paling sering adalah para organ dalam pelvis dan peritoneum. Endometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron yang secara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya mengalami inflamasi dan pelekatan. Endometriosis sering ditemukan pada wanita usia produktif, namun terdapat juga pada remaja dan wanita pasca menopause yang mendapat terapi hormonal. Menurut Jacob (2007), angka kejadian endometriosis di Indonesia belum dapat diperkirakan karena belum ada studi epidemiologik. Tapi, dari data yang ada di rumah sakit, angkanya berkisar antara 13,6 - 69,5% pada kelompok infertilitas. Bila presentase tersebut dikaitkan dengan jumlah penduduk sekarang, maka di Indonesia diperkirakan ada sekitar 13 juta penderita endometriosis pada wanita usia produktif. Pada wanita yang dilakukan laparoskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada kelompok wanita dengan infertilitas primer ditemukan endometriosis sebanyak 25%.

B. ETIOPATOLOGI Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut: 1. Teori retrograde menstruasi Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi: a. Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii Hasil penelitian dengan laporoskopi ditemukan darah haid dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten saat menstruasi. b. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum c. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi. 2. Teori metaplasia soelomik Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium. 3. Teori transplantasi langsung Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut. 4. Teori genetik dan imun Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi.

Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas. Endometrosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endometrium luar biasa resisten terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel. Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup

memori imunologik. Makrofag

mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk ihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut. 5. Faktor Endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan dalam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.

Biosinteis estrogen wanita pada usia reproduksi Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus secara lokal. C. KLASIFIKASI Klasifikasi tingkat endometriosis didasarkan pada Revised American Fertility Society (AFS) yang diperbaharui. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran, dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum. Namun, kelemahan pembagian ini adalah derajat beratnya klasifikasi endometriosis tidak selalu merujuk beratnya derajat nyeri yang ditimbulkan ataupun efek infertilitasnya.

Tabel 1. Klasifikasi tingkat endometriosis berdasarkan Revised American Society Classification of Endometriosis Tabel 1. Jika ujung fimbria tuba Fallopii tertutup sempurna, penilaian densitas menjadi 16. Dalam hal ini, permukaan uterus disebut peritoneum.

American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis Evaluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam. Saat melakukan pemeriksaan panggul, perhatikan penomoran, ukuran, lokasi implantasi endometriosis, plak, endometrioma, dan atau perlekatan. Misalnya, terdapat 5 implantasi superfisial peritoneum berukuran 0,5 cm (total 2,5 cm) maka penilaiannya adalah 2. D. GEJALA KLINIS

1. Dismenorea Nyeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum, akibat perdarahan local pada sarang endometriosis dan oleh adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf rongga panggul. 2. Nyeri Pelvik Akibat perlengketan, lama-lama dapat mengakibatkan nyeri pelvik yang kronis. Dua pertiga perempuan dengan endometriosis mengalami rasa nyeri intermenstrual. 3. Dispareuni Paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar Kavum Douglas dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus dalam posisi retrofleksi. 4. Diskezia Keluhan sakit buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam dinding rekto sigmoid dan terjadi hematokezia pada saat siklus haid. 5. Subfertilitas Perlengketan pada ruang pelvis yang diakibatkan endometriosis dapat mengganggu pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk bertemu dengan sperma. Endometriosis meningkatkan volume cairan peritoneal, peningkatan konsentrasi makrofag yang teraktivasi, prostaglandin, interleukin-1, tumor nekrosis factor dan protease. Antibodi IgA, IgG, dan limfosit dapat meningkat di endometrium perempuan yang terkena endometriosis. Abnormalitas ini dapat mengubah reseptivitas endometrium dan implantasi embrio. Pada penderita endometriosis dapat juga terjadi gangguan hormonal dan ovulasi, termasuk sindroma Luteinized Unruptured Follicle (LUF), defek fase luteal, pertumbuhan folikel abnormal, dan lonjakan LH dini. E. DIAGNOSIS 1. Ultrasonografi (USG) USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista endometriosis) >1 cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun perlengketan. 2. Pemeriksaan serum CA 125 Serum CA 125 adalah pertanda tumor yang sering digunakan pada kanker ovarium. Pada endometriosis juga terjadi peningkatan kadar CA 125. Namun, pemeriksaan ini mempunyai nilai sensitivitas yang rendah. CA 125 juga dapat

digunakan sebagai monitor prognostic pascaoperatif endometriosis. Bila nilainya tinggi berarti prognostic kekambuhannya tinggi. 3. Bedah Laparoskopi Laparoskopi merupakan alat diagnostic baku emas untuk mendiagnosis endometriosis. Lesi aktif yang baru berwarna merah terang, sedangkan lesi aktif yang sudah lama berwarna merah kehitaman. Lesi nonaktif terlihat berwarna putih dengan jaringan parut. Biasanya isinya berwarna coklat yang disebut dengan kista coklat. 4. Pemeriksaan Patologi Anatomi Pemeriksaan pasti dari lesi endometriosis adalah didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium. F. PENANGANAN Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan atau pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan atau memperbaiki fertilitas. 1. Endometriosis dan subfertilitas Adhesi peritubal dan periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Dengan cara berinteferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampula sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal. Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi. Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan adalah inseminasi intrauterine, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-control, rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruhi oleh kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisis lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH). 2. Terapi Interval

Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen. Ablasi melalui pembedahan untuk endometriosis simptomatik juga dapat meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up. Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat mengurangi angka kejadian abortus. Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational,dan analog GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan durasinya. Pil kontrasepsional kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan memperpanjang efek progestin. Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium. Medroksiprogeteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri. Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama. The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis. Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis. Danazom berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidegenesis di korpus luteum. 3. Terapi Bedah Terapi Bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi. Bagi pasien yang infertil, atau pasien yang tidak berespon dengan terapi konservatif, terapi bedah merupakan pilihan. Pembedahan terbagi atas terapi bedah definitif, konservatif dan semi konservatif.

a. Terapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingo-ooferektomi bilateral. Setelah pembedahan definitive dilakukan, pasien diberikan terapi sulih hormone (Hormone Replacement Theraphy). b. Terapi bedah konservatif bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul, mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efektif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87% kasus. Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri. Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian distalnya diligasi. Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah. Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini. 4. Pembedahan Semi Konservatif Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah

histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista

endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan

histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi.

Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis

G. DIAGNOSIS BANDING Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-perubahan berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium. Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma. H. PROGNOSIS

Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya

penyakit. Pasien dengan

endometriosis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 35%.

DAFTAR PUSTAKA American

Society.

Endometriosis

a

guide

for

patient:

http://www.asrm.org/Patients/patientbooklets/endometriosis.pdf Cunningham., et al. 2005. Obstetri Williams.Ed 21. Alih bahasa, Hartono A, et al. EGC. Jakarta. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001913/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/endometriosis.html http://www.emedicinehealth.com/endometriosis/article_em.htm http://www.emedicinehealth.com/endometriosis/page6_em.htm#classification_of_endometrio sis_stages NHS Evidence, Annual Evidence Update on Endometriosis – Epidemiology and etiology.http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx? resID=258981&tabID=290&catID=11472 Prawirodihardjo, S., 2011. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Editor: Mochamad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo. BP-SP. Jakarta.