Enfermedades Del Sistema Nervioso 2133y

EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 7

Editores Manuel Ramiro H Alberto Lifshitz G José Halabe Cherem Alberto C Frati Munari

Coeditores María Guadalupe Castro Martínez Ricardo Juárez Ocaña Alberto F. Rubio Guerra Olga Lidia Vera Lastra Asisclo de Jesús Villagómez Ortíz

NOTA Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirán cambios terapéuticos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosificación medicamentosa sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboración de este libro garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Por lo tanto, convendría recurrir a otras fuentes de información, sobre todo, deberá consultarse la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a fármacos nuevos o de prescripción no frecuente.

El Internista. Medicina Interna para Internistas Cuarta edición, 2013 Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia José Martí 55, Col. Escandón, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de México. www.nietoeditores.com.mx www.revistasmedicasmexicanas.com.mx ISBN: 978-607-7548-33-1 Coordinación editorial y corrección ortotipográfica: Arturo A. Peña Diseño y formación: Elidé Morales del Río Este libro se terminó de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peñuelas No. 15-D, Col. San Pedrito Peñuelas, C.P. 76148, Querétaro, Qro., México. Teléfono: (442) 220-8969.

EL INTERNISTA MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Tomo 7

Contenido Sección XI .........................................................................................

Enfermedades del sistema nervioso Director de área Manuel Ramiro H.

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Sección XI

Enfermedades del sistema nervioso Director de área Manuel Ramiro H.

165. Cefalea 1047

Yolanda Téllez Patiño 166. Migraña 1049 Yolanda Téllez Patiño 167. Cefalea tensional 1053 Víctor Hugo Olmedo Canchola, Javier Villagroy 168. Cefaleas secundarias 1056 Víctor Hugo Olmedo Canchola, Javier Villagroy 169. Síncope 1062 Manuel Ramiro H., Paola Guerrero Mayares 170. Vértigo 1066 Manuel Ramiro H., Ricardo Juárez Ocaña 171. Disfasia y afasia 1069 Héctor Manuel González Santoyo 172. Parálisis facial 1072 Eloy Medina Ruiz 173. Hipertensión intracraneal 1075 Miguel A. Arreola Pereyra, Manuel Ramiro H. 174. Trastornos de la memoria 1079 Víctor A. de la Garza Estrada, Ana Patricia Rodríguez Zulueta 175. Estupor y coma 1085 Elvira G. Alexánderson Rosas, Alfredo Israel Servín Caamaño 176. Encefalopatía tóxico-metabólica 1089 Elvira G. Alexánderson Rosas, Oscar Rosaldo Abundis, Julio Mayorga Camargo

177. Úlceras por decúbito 1095

Manuel Ramiro H., Ricardo Juárez Ocaña 178. Enfermedad de Parkinson 1097 Víctor A. de la Garza Estrada, María Micaela Martínez Balbuena Luz Odette Villegas Pichardo 179. Esclerosis múltiple 1116 Victor Huggo Córdova Pluma 180. Esclerosis lateral amiotrófica 1122 Víctor Huggo Córdova Pluma 181. Mielitis 1125 Paola Guerrero Mayares, Manuel Ramiro H. 182. Miastenia grave 1128 Asisclo de J. Villagómez Ortiz Manuel Ramiro H. 183. Demencia 1132 Octavio Curiel Hernández, Maribel Sánchez Pompa, Ismael Ayala Hernández 184. Convulsiones 1144 Manuel Ramiro H., Yolanda Téllez Patiño 185. Neoplasias del sistema nervioso central 1154 Miguel Ángel Arreola Pereyra, Manuel Ramiro H. 186. Tumores de la médula espinal 1164 Paola Guerrero Mayares, Manuel Ramiro H. 187. Traumatismo craneoencefálico 1167 Asisclo de J. Villagómez Ortiz, Carlos Lijtzain S.

188. Neuropatías 1174

Asisclo de J. Villagómez Ortiz 189. Síndrome de Guillain-Barré 1177 Asisclo de J. Villagómez Ortiz, Manuel Ramiro H.

190. Radiculopatías 1181

Hugo Mendieta Zerón L., Manuel Ramiro H. 191. Enfermedades por priones. Encefalopatías espongiformes, demencias trasmisibles 1183 Octavio Curiel Hernández 192. Enfermedad vascular cerebral 1187 Manuel Ramiro H., Pilar Prieto Seyffert, José de Jesús Sardiñas Hernández

Cefalea

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165. Cefalea

Yolanda Téllez Patiño

EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS Se estima que aproximadamente 75% de la población mundial sufre cefalea; sin embargo, sólo 5% de los pacientes solicita ayuda médica. El objetivo principal del médico que se encuentra ante un paciente con cefalea es determinar si ésta es de tipo primario o forma parte del cuadro clínico de alguna enfermedad. Habitualmente es un síntoma benigno, aunque en ocasiones es manifestación de algún padecimiento grave. La cefalea puede ser resultado de: 1) Distensión, tracción o dilatación de arterias intracerebrales o extracerebrales. 2) Tracción o desplazamiento de venas intracraneales grandes o de su envoltura dural. 3) Compresión, tracción o inflamación de pares craneales o nervios espinales. 4) Espasmo, inflamación o traumatismo de músculos craneales y cervicales. 5) Irritación meníngea y aumento de la presión intracraneal. 6) Perturbación de las proyecciones serotoninérgicas intracerebrales.

El objetivo principal del médico que se encuentra ante un paciente con cefalea es determinar si ésta es de tipo primario o forma parte del cuadro clínico de alguna enfermedad.

CLASIFICACIÓN La cefalea puede clasificarse en dos grandes grupos: a) primaria, en la cual no es posible identificar una causa orgánica, y b) secundaria, que es la asociada con una variedad de causas orgánicas. Existe una clasificación elaborada por la International Headache Society (IHS) que proporciona una amplia posibilidad de precisión para establecer un diagnóstico (cuadro 165.1). DIAGNÓSTICO Es necesario conocer ciertas características de la cefalea ya que orientan a un diagnóstico más certero. Es importante conocer la edad de inicio; por ejemplo, la migraña aparece frecuentemente entre la segunda y tercera décadas de la vida mientras que las cefaleas que inician tardíamente generalmente tienen causas orgánicas. La localización orienta hacia el sitio de origen en la mayoría de los casos; si se encuentra en una estructura extracraneal la correspondencia con el lugar del dolor es muy precisa, en tanto que las lesiones en senos paranasales, ojos y vértebras cervicales se manifiestan con un dolor menos localizado. Las alteraciones de la fosa posterior producen un dolor habitualmente posterior, mientras que las supratentoriales provocan más a menudo dolor frontotemporal. La intensidad de la cefalea rara vez tiene valor diagnóstico, ya que el paciente suele definir una crisis de migraña como el dolor de cabeza más intenso de su vida, en tanto que la producida por un tumor cerebral no es particularmente intensa. La duración es de gran utilidad ya que un aneurisma roto produce una cefalea instantánea, progresiva e intensa; las crisis de cefalea en racimos alcanzan de tres a cinco minutos, permanecen 45 minutos como máximo y posteriormente remiten, en tanto que los episodios de migraña aumentan a lo largo de las horas y pueden mantenerse incluso días. Algunos signos y síntomas asociados deben tenerse en cuenta: aura, náusea, vómito, congestión nasal, anorexia, cambios en el hábito intestinal, entre otros, ya que estos pueden orientar igualmente al diagnóstico. Asimismo, debe considerarse la presencia o ausencia de afección neurológica como parestesias, afasia, diplopia, pérdida visual, vértigo o hemianopsia, ya que pueden vincularse con causas específicas. La exploración física debe incluir palpaciones minuciosas del cráneo, mandíbula y cuello, así como inspecciones detalladas de la cavidad oral y de los oídos. No debe faltar un examen cuidadoso del fondo del ojo. Deben realizarse pruebas para determinar el estado mental, así como agudezas visual y auditiva. Finalmente, se deben practicar evaluaciones cardiopulmonar y abdominal completas.

La intensidad de la cefalea rara vez tiene valor diagnóstico, ya que el paciente suele definir una crisis de migraña como el dolor de cabeza más intenso de su vida, en tanto que la producida por un tumor cerebral no es particularmente intensa.

1048 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 165.1. Clasificación de la cefalea Migraña Sin aura Con aura: aura típica con migraña, aura típica con cefalea no migrañosa, aura típica sin cefalea Migraña familiar hemipléjica Migraña hemipléjica esporádica Migraña basilar Síndromes periódicos infantiles Migraña retiniana Complicaciones de migraña Posible migraña Cefalea tensional Episódica Crónica Que no reúne criterios Cefalea en racimos y hemicraneana crónica paroxística Cefalea en racimos Hemicraneana paroxística crónica Que no reúne criterios Formas varias no asociadas con lesión estructural Idiopática Por compresión externa Por estímulo frío Cefalea benigna al toser Benigna de esfuerzo Asociada a la actividad sexual Cefalea relacionada con traumatismo craneal Postraumática aguda Postraumática crónica Cefalea relacionada con padecimientos vasculares Isquemia cerebrovascular aguda Hematoma intracraneal Hemorragia subaracnoidea Malformación vascular no rota Arteritis Dolor de la arteria carótida o vertebral Trombosis venosa Hipertensión arterial Asociada con otras alteraciones Cefalea relacionada con padecimientos no vasculares Hipertensión intracraneal Hipotensión intracraneal Infección intracraneal Sarcoidosis Punción intratecal Neoplasias intracraneales Asociada con otros padecimientos

Cefalea relacionada con el uso de sustancias Inducida por el uso o exposición aguda Inducida por el uso o exposición crónica Por suspensión aguda de sustancias Por suspensión crónica de sustancias Asociada con sustancias de acción no conocida Cefalea relacionada con infección no encefálica Viral Bacteriana Relacionada con otro tipo de infección Cefalea relacionada con trastornos metabólicos Hipoxia Hipercapnia Hipoxia e hipercapnia Hipoglucemia Procedimientos de diálisis Relacionada con otras alteraciones metabólicas Cefalea o dolor facial relacionado con alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, boca, dientes y otras estructuras craneales Huesos del cráneo Cuello Ojos Oídos Nariz y senos paranasales Mandíbula, dientes y estructuras afines Articulación temporomandibular Neuralgias, dolor del tronco nervioso Neuralgia persistente Neuralgia del trigémino Neuralgia del glosofaríngeo Neuralgia del nervio intermedio Neuralgia occipital Neuralgia del laríngeo superior De causas centrales Cefalea no clasificable

AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO Los estudios de laboratorio aportan información mínima. En contraste, los estudios de gabinete son capaces de auxiliar ampliamente en la búsqueda del tipo de cefalea y su causa. La tomografía axial computada de cráneo está indicada para descartar lesiones estructurales como tumores, abscesos, hidrocefalia o hemorragia. Esto es particularmente importante cuando se presenten síntomas neurológicos o alteraciones mentales asociadas con cefalea persistente o recurrente y cuyo tratamiento con analgésicos comunes no ha sido eficaz. La resonancia magnética nuclear se solicita cuando se sospecha lesión del tallo cerebral o de la unión occipitocervical, para visualizar la región hipofisaria, tratándose de padecimientos desmielinizantes o para evaluar la región retrofaríngea y facial; ya que en estos niveles la

Migraña

resolución de este estudio es mayor en comparación con la que se obtiene a través de una tomografía computada de cráneo. La punción lumbar debe realizarse en presencia de signos y síntomas que sugieran infección del sistema nervioso central, cuando se sospeche de hemorragia o existan datos que sugieran aumento de la presión intracraneal. El electroencefalograma es importante cuando hay cambios continuos o periódicos del estado mental; por ejemplo confusión, déficit en la memoria y cambios en la personalidad. Otros estudios que se recomiendan, aunque no en forma rutinaria, son: arteriografía carotídea cuando exista sospecha fuerte de aneurisma, vasculitis, enfermedad vascular cerebral u otro trastorno que deba evaluarse mediante el estudio de la circulación cervical y cerebral; ecografía, que debe indicarse en los casos en que la cefalea se acompañe de eventos neurológicos periódicos y cuando se considere necesario conocer el flujo sanguíneo carotídeo. Finalmente, se recomienda realizar potenciales evocados, sensoriales, auditivos y visuales, cuando la cefalea se acompañe de alteraciones neurológicas como en el síndrome de poscontusión cerebral, cefalea con déficit visual significativo y en aquella que se asocie con síntomas sensoriales.

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Es importante utilizar medicamentos sintomáticos que incluyen antiinflamatorios no esteroides desde el inicio, sobre todo cuando las cefaleas sean frecuentes o incapacitantes.

TRATAMIENTO El tratamiento incluye una amplia gama de medicamentos que deberán seleccionarse una vez que se tenga el diagnóstico de certeza. Sin embargo, es importante utilizar medicamentos sintomáticos que incluyen antiinflamatorios no esteroides desde el inicio, sobre todo cuando las crisis sean frecuentes o incapacitantes. LECTURAS RECOMENDADAS

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Headache. Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9-160. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 2001;21(7):774-7.

166. Migraña

Yolanda Téllez Patiño

DEFINICIÓN Es una cefalea primaria, episódica y típicamente unilateral, asociada con disfunción neurológica, autonómica y gastrointestinal. Alterna con intervalos libres de dolor y casi siempre es provocada por estímulos estereotipados. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La migraña tiene prevalencia muy alta que afecta a individuos en edad productiva. Se considera que su incidencia más alta se ubica en personas entre 25 y 55 años de edad; afecta a más de 17% de las mujeres y a 6% de los varones, con una relación de 3:1. Se estima que aproximadamente 23 millones de personas sufren migraña en Estados Unidos y, de éstas, 11 millones tienen incapacidad para el trabajo relacionada directamente con las crisis de migraña. Por todo lo anterior es imperante efectuar un diagnóstico oportuno y establecer un tratamiento adecuado. FISIOPATOLOGÍA Desde 1930 Graham y Wolff realizaron estudios encaminados a explorar las características vasculares del padecimiento. Demostraron que la istración de ergotamina reducía la

La migraña tiene prevalencia muy alta que afecta a individuos en edad productiva. Se considera que su incidencia más alta se ubica en personas entre 25 y 55 años de edad.

1050 < Enfermedades del sistema nervioso

La patogenia de la migraña puede dividirse en tres partes: la primera es la generación cerebral; la segunda puede definirse como la activación vasomotora en la que las arterias, tanto de adentro como fuera del cerebro, pueden contraerse o dilatarse; la tercera es la activación de las células del núcleo caudal trigeminal y la posterior liberación de neuropéptidos vasoactivos.

amplitud de la pulsación de la arteria temporal y que este efecto a menudo, pero no constantemente, se asociaba con una reducción de la intensidad del dolor. En estudios posteriores se recabaron resultados similares y en la actualidad se acepta que la patogenia de la migraña puede dividirse en tres partes: la primera es la generación cerebral; la segunda puede definirse como la activación vasomotora en la que las arterias, tanto de adentro como fuera del cerebro, pueden contraerse o dilatarse; la tercera es la activación de las células del núcleo caudal trigeminal y la posterior liberación de neuropéptidos vasoactivos, incluida la sustancia P y el péptido gen relacionado de calcitonina en las terminaciones vasculares del nervio trigémino. Esta última fase proporciona un mecanismo razonable de inflamación de tejidos blandos y del dolor a la presión de los vasos que acompañan a las crisis de migraña. CLASIFICACIÓN La International Headache Society realizó una revisión de los criterios de diagnóstico de crisis de migraña en 2002 y en 2003 publicó la nueva clasificación basada en el consenso de expertos y en estudios clínicos y epidemiológicos. Esta clasificación, a diferencia de la anterior, incluye un nuevo subtipo denominado migraña crónica con criterios específicos de diagnóstico. En el cuadro 166.1 se muestra la clasificación actual de migraña, en tanto que en los cuadros 166.2-4 se enumeran los criterios para la migraña sin aura, con aura y crónica, respectivamente. Cuadro 166.1. Clasificación de la migraña Migraña sin aura Migraña con aura Aura típica con migraña Aura típica con cefalea no migrañosa Aura típica sin cefalea Migraña familiar hemipléjica Migraña hemipléjica esporádica Migraña basilar Síndromes periódicos infantiles Migraña retiniana Complicaciones de migraña Migraña crónica Estado migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Migraña que desencadena crisis convulsivas Probable migraña

El pródromo ocurre en aproximadamente 60% de los episodios de migraña, a menudo horas o incluso días antes de la instalación de la cefalea; incluye síntomas neurológicos como fotopsia, fonofobia e hipersomnia, psicológicos tales como depresión, irritabilidad, euforia, fatiga y somnolencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Desde la década de los 80 del siglo pasado se estableció que durante el episodio de migraña es posible identificar cinco fases que comprenden: pródromo, aura, cefalea, término de la cefalea y posdromo. El pródromo ocurre en aproximadamente 60% de los episodios de migraña, a menudo horas o incluso días antes de la instalación de la cefalea; incluye síntomas neurológicos como fotopsia, fonofobia e hipersomnia, psicológicos tales como depresión, irritabilidad, euforia, fatiga y somnolencia. Existen también síntomas de tipo constitucional que incluyen tortícolis, sed, poliuria, anorexia, diarrea o estreñimiento y retención de líquidos. Posteriormente, en cerca de 20% de los individuos que sufren migraña se presenta aura, que consiste en síntomas neurológicos focales que se presentan en el curso de cinco a 20 minutos y se caracterizan por fenómenos visuales, sensitivos o motores; también pueden afectar las funciones del tallo cerebral y al lenguaje. El aura más común es de tipo visual y se caracteriza por la presentación de un anillo de luces centelleantes de distribución hemianóptica que puede extenderse hasta afectar todo el campo visual. El adormecimiento y la sensación de hormigueo

Migraña Cuadro 166.2. Criterios para el diagnóstico de la migraña sin aura A. Por lo menos cinco episodios que reúnan los requisitos de los incisos B, C y D B. Cefalea en las últimas 4 a 72 horas, sin tratamiento o con tratamiento sin éxito C. Cefalea con dos de las siguientes características cuando menos: • Localización unilateral • Tipo punzante • Intensidad moderada a grave, que limite o impida las actividades cotidianas • Que se incremente con la actividad física tal como subir escaleras D. Que se acompañe de cuando menos una de las siguientes características: • Náusea • Vómito • Fotofobia • Fonofobia E. Cuando menos una de las siguientes: • Que el interrogatorio, el examen físico y la exploración neurológica no sugieran otra enfermedad • Que el interrogatorio, el examen físico y la exploración neurológica sugieran una enfermedad semejante pero que no reúnan el resto de las características • Que exista un trastorno subyacente, pero que el episodio de cefalea no ocurra en relación con éste

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Cuadro 166.3. Criterios para el diagnóstico de la migraña con aura A. Por lo menos dos episodios que deben reunir las características del inciso B B. Por lo menos tres de las siguientes características: • Que uno a más de los síntomas del aura sean completamente reversibles, indicando disfunción focal cortical o del tallo • Que por lo menos un síntoma del aura aparezca gradualmente en un lapso no mayor de cuatro minutos y el resto ocurra en sucesión • Ningún síntoma de aura será mayor de 60 min • La cefalea prosigue al aura, con un intervalo menor de 60 min, pero en general ocurre simultáneamente C. Por lo menos una de las siguientes características: • Que el interrogatorio, el examen físico y la exploración neurológica no sugieran otra enfermedad • Que el interrogatorio, el examen físico y la exploración neurológica sugieran una enfermedad semejante, pero que no reúnan el resto de las características • Que exista una enfermedad subyacente, pero que el episodio de cefalea no ocurra en relación con ésta

Cuadro 166.4. Criterios para el diagnóstico de la migraña crónica A. Frecuencia igual o mayor a 15 días por mes, durante los tres últimos meses B. Cuando menos dos episodios deben reunir los criterios para migraña sin aura C. No atribuible a otra enfermedad

de un lado de la cara con extensión al brazo y mano ipsilaterales es el fenómeno somatosensorial más común que manifiesta aura. Puede ocurrir hemiparesia y, si el hemisferio dominante es el afectado, se puede encontrar afasia o disfasia. La fase de cefalea se caracteriza por ser unilateral, de instalación gradual, de carácter punzante hasta en 85% de los casos; aún cuando 40% de los pacientes refiere cefalea bilateral de inicio. La intensidad del dolor es variable; sin embargo, la mayoría refiere límites de dolor de 5 o más en una escala de 0 a 10. Generalmente el dolor aumenta con los movimientos de la cabeza o con la actividad física. Puede presentarse a cualquier hora del día pero ocurre con mayor frecuencia al levantarse por la mañana. La duración aproximada en los adultos va de 4 a 72 horas. La cefalea por migraña invariablemente se acompaña de otros síntomas. En 90% de los pacientes ocurre náusea y 33% de los pacientes refiere vómito. Otros síntomas sistémicos incluyen visión borrosa, congestión nasal, anorexia, tenesmo vesical, diarrea, cólicos abdominales, poliuria, sensación de frío y transpiración aumentada. Algunos pacientes experimentan hiperexcitabilidad sensorial manifestada por fotofobia, fonofobia y osmofobia. Puede presentarse edema localizado en el cuero cabelludo, cara y regiones periorbitarias. También son comunes la disminución en la capacidad de concentración, depresión, fatiga, ansiedad, nerviosismo e irritabilidad. Las dos últimas fases de la migraña, término de la cefalea y posdromo, se caracterizan por disminución del dolor y sensación de cansancio, indiferencia y malhumor, respectivamente. Otros pacientes tienen euforia en el posdromo. Con base en lo anterior, y apoyados en la clasificación de migraña de la International Headache Society, es posible llegar al diagnóstico en forma oportuna sin necesidad de emplear auxiliares paraclínicos como radiografía de cráneo, electroencefalograma, tomografía

Las dos últimas fases de la migraña, término de la cefalea y posdromo, se caracterizan por disminución del dolor y sensación de cansancio, indiferencia y malhumor, respectivamente. Otros pacientes tienen euforia en el posdromo.

1052 < Enfermedades del sistema nervioso Definitivamente, el empleo de fármacos continúa siendo la base del tratamiento antimigrañoso y la terapia farmacológica puede ser aguda (de tipo abortiva y sintomática) o preventiva.

La elección del tratamiento sintomático depende de la gravedad y frecuencia de la cefalea, del tipo de síntomas asociados, la presencia de algún padecimiento subyacente y la respuesta individual de cada paciente.

El tratamiento preventivo de la migraña debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: a) cuando ocurren dos o más episodios por mes que incapacitan al enfermo durante tres días o más; b) cuando la medicación sintomática esté contraindicada o sea ineficaz y c) cuando el tratamiento sintomático se requiera más de dos veces por semana.

axial computada o resonancia magnética de cráneo. Asimismo, el diagnóstico diferencial de la migraña es limitado, aunque debe tenerse en cuenta la cefalea ocasionada por tumores intracraneales, la sinusitis aguda y el glaucoma, principalmente. TRATAMIENTO Un tratamiento eficaz depende de varios factores. En principio, el médico debe tener la certeza del diagnóstico, después se instruye al paciente para identificar los factores precipitantes en forma particular. Definitivamente, el empleo de fármacos continúa siendo la base del tratamiento antimigrañoso y la terapia farmacológica puede ser aguda (de tipo abortiva y sintomática) o preventiva. El tratamiento del dolor agudo está encaminado a detener la progresión de las fases de la migraña; incluye analgésicos, antieméticos, ansiolíticos, antiinflamatorios no esteroides, ergotamina, corticosteroides, tranquilizantes mayores, narcóticos, agonistas selectivos de los receptores 5 hidroxitriptamina 1 (5HT1) y recientemente se han incluido fármacos que disminuyen la concentración de glutamato y refuerzan la acción del ácido gama-aminobutírico (GABA). La elección del tratamiento sintomático depende de la gravedad y frecuencia de la cefalea, del tipo de síntomas asociados, la presencia de algún padecimiento subyacente y la respuesta individual de cada paciente. La combinación de analgésico, antiemético y ansiolítico es exitosa para el tratamiento agudo ya que se logra un efecto integral. Del grupo de los antiinflamatorios no esteroides la indometacina vía rectal y el ketorolaco vía intravenosa dan excelentes resultados en el tratamiento agudo. Los agonistas de receptores selectivos de 5HT1, denominados en forma genérica triptanos, han demostrado su eficacia para el control agudo de las crisis de migraña, istrados por vía subcutánea o sublingual. El inconveniente de estos fármacos es que están contraindicados en los casos de cardiopatía isquémica o angina de Prinzmetal concomitantes y en la migraña de tipo vertebrobasilar. Recientemente, el empleo de medicamentos anticonvulsivos que disminuyen la concentración de glutamato y refuerzan la acción de ácido gamma-aminobutírico (específicamente el topiramato) ha demostrado eficacia para el control del dolor agudo, lo cual se explica por el efecto que tiene sobre el glutamato que, como se sabe, es un neurotransmisor excitatorio, así como sobre el GABA, que es neurotransmisor inhibitorio. Cuando los medicamentos antes mencionados fallan o tienen alguna contraindicación pueden emplearse corticosteroides como prednisona o dexametasona pero su uso debe limitarse de uno a tres días por mes por sus efectos secundarios. PREVENCIÓN El tratamiento preventivo de la migraña debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: a) cuando ocurren dos o más episodios por mes que incapacitan al enfermo durante tres días o más; b) cuando la medicación sintomática esté contraindicada o sea ineficaz y c) cuando el tratamiento sintomático se requiera más de dos veces por semana. Con este fin se incluyen bloqueadores beta-adrenérgicos, antagonistas de los canales de calcio, antidepresivos, antagonistas de serotonina y algunos anticonvulsivos. La elección debe individualizarse tomando en cuenta posibles enfermedades subyacentes. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son el grupo de fármacos que se emplea más frecuentemente como profiláctico, con una eficacia entre 60 y 80%. Son especialmente recomendados en pacientes con angina e hipertensión arterial concomitante. Del grupo de los antagonistas de los canales de calcio la flunarizina ha demostrado mayor eficacia, aunque su empleo esté limitado por los efectos secundarios. Se han utilizado amitriptilina (10 a 120 mg) y nortriptilina (10 a 75 mg) también con buenos resultados. Recientemente se han usado topiramato y gabapentina en la prevención de la migraña; los reportes de los resultados no son concluyentes ni homogéneos pero hay algunos que indican buenos resultados, especialmente en la migraña con aura.

Cefalea tensional

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Si existe indicación para tratamiento preventivo éste debe individualizarse e iniciarse con medicamentos que tengan los menores efectos secundarios y avanzar si no se tienen buenos resultados. La dieta tiene una función crucial en la prevención no farmacológica. Las sustancias de la dieta que actúan directamente sobre los vasos sanguíneos incluyen aminas, nitritos, nitratos, glutamato sódico y alcohol, en tanto que aquellos que actúan de manera indirecta son cafeína, nicotina, cornezuelo de centeno y los inhibidores de la monoaminooxidasa. Asimismo, deben tenerse en cuenta otros factores que pueden desencadenar un ataque de migraña: ayuno, uso de anticonceptivos orales y menstruación. LECTURAS RECOMENDADAS

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Ashkenazi A, Silberstein SD. The evolving management of migraine. Cur Opin Neurol 2003;16(3):341-345. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1)149-160. Lampl C, Bonelli S, Ransmayr G. Efficacy of topiramate in migraine aura prophylaxis: preliminary results of 12 patients. Headache 2004; 44(2):174-176. Lance JW. Headache and face pain. Med J Austral 2000; 172(9):450-455. Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventive treatment. Cephalalgia 2002; 22(7):491-512. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D. MIGR-001 Study Group. Topiramate in migraine prevention: results of a large controlled trial. Arch Neurol 2004; 61(4):490-495.

167. Cefalea tensional

Víctor Hugo Olmedo Canchola, Javier Villagroy

Introducción La cefalea de origen tensional es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Habitualmente inicia entre la tercera y cuarta décadas de la vida; es raro observarla en niños y adolescentes. En casi la tercera parte de los sujetos que sufren cefalea tensional se pueden reconocer también rasgos ansiosos depresivos. Hasta el momento no se ha logrado establecer con certeza cuál es la incidencia de este padecimiento, en virtud de que la mayoría de los sujetos que la presentan de forma crónica se automedican analgésicos para el alivio de los síntomas. La denominación cefalea tensional viene a reemplazar los términos cefalea por estrés, por tensión, por contracción muscular o cefalea psicógena. Antiguamente se consideraba que la contractura sostenida de los músculos pericraneales era la causa de la cefalea tensional. El impacto social de la cefalea tensional no es tan grande como el de la migraña; sin embargo, en un estudio publicado en JAMA, en 1998, se concluyó que los pacientes con cefalea tensional pierden entre 9 y 27 días de trabajo anualmente. Epidemiología Es difícil conocer con exactitud los aspectos epidemiológicos de la cefalea tensional debido a la diversidad de su cuadro clínico y a que la mayor parte de los sujetos que la padecen no acude al médico. En un estudio escandinavo se ha informado que hasta en dos tercios de la población general puede identificarse al menos un episodio de cefalea tensional al año. Con respecto al sexo la proporción mujer:hombre es de 2:1; en relación con la edad el padecimiento se identifica con mayor frecuencia entre los 30 y 39 años; en personas mayores los cuadros empiezan a disminuir y a hacerse más esporádicos.

La denominación cefalea tensional viene a reemplazar los términos cefalea por estrés, por tensión, por contracción muscular o cefalea psicógena.


Fisiopatología Se desconocen de manera precisa los mecanismos que desencadenan la cefalea tensional; sin embargo, se acepta de manera general que el origen es multifactorial. Las variaciones entre pacientes y aún en un solo paciente son tantas que es posible que estos mecanismos sean dinámicos y cambiantes. Entre dichos factores se cuentan el papel que juegan el ácido nítrico y el aumento de la sensibilidad del individuo. En el cuadro 167.1 se enumeran algunos agentes desencadenantes comúnmente asociados con la cefalea tensional.

Cuadro 167.1. Factores desencadenantes Cambios en los hábitos de alimentación; ayuno prolongado Cafeína, quesos añejos, alcohol, chocolate, nueces, glutamato de sodio Sueño excesivo o falta del mismo; cambios en los hábitos de sueño, desórdenes del sueño (bruxismo, síndrome de apnea/hipopnea, síndrome de piernas inquietas, parasomnia) Hormonas ováricas (menstruación, anticonceptivos, embarazo, menopausia) Cambios en el ambiente (ruido, luz, temperatura) Ejercicio Alergias Nicotina Estrés Higiene postural pobre Problemas de visión

La cefalea tensional se caracteriza por dolor de cabeza recurrente, con una duración que puede variar de sólo algunos minutos hasta la cronicidad. El dolor suele ser generalizado en todo el cráneo; sin embargo, es más frecuente que el paciente lo refiera en la región del vértice o en la región occipital con irradiación hacia los músculos del cuello.

Las técnicas de diagnóstico por imagen raramente son requeridas para el diagnóstico de las cefaleas con un patrón estable por más de 6 meses y exploración neurológica normal; sin embargo, deben considerarse en algunos casos: examen neurológico anormal, dolor atípico o que no cumple con los criterios de clasificación.

Cuadro Clínico La cefalea tensional se caracteriza por dolor de cabeza recurrente, con una duración que puede variar de sólo algunos minutos hasta la cronicidad. El dolor suele ser generalizado en todo el cráneo; sin embargo, es más frecuente que el paciente lo refiera en la región del vértice o en la región occipital con irradiación hacia los músculos del cuello. El carácter del dolor normalmente es mal descrito, referido en términos vagos tales como: “siento la cabeza presionada”, “siento como si la cabeza estuviera rodeada por una cinta y la apretaran”, “siento muy pesada la cabeza”, o por la percepción de que la cabeza “está hinchada” o de que “va a explotar”. Entre esas sensaciones vagas existen también episodios paroxísticos, de dolor intenso generalizado, que pueden llegar a sugerir migraña sin aura si se localizan primordialmente en uno de los lados de la cabeza. Habitualmente es un dolor crónico que se presenta en la mañana al despertar, aunque también puede ser vespertino, con duración de varias horas; al inicio suele ser intermitente y después continuo. La localización puede ser hemicraneana o bilateral, con irradiación hacia el cuello, la región occipital o el vértice, raras veces se extiende hasta la frente. Algunos enfermos pueden referir hipersensibilidad al tacto en la región cervical. El dolor puede disminuir o desaparecer cuando el paciente está distraído, realizando alguna actividad que lo divierte o mientras duerme. La exacerbación ocurre en situaciones de estrés o disgusto. El interrogatorio dirigido revela que el paciente presenta cansancio fácil y dificultad para la atención; la gran mayoría presenta trastornos del sueño y rasgos depresivos. La International Headache Society (IHS) ha establecido los criterios de diagnóstico y de clasificación de la cefalea tensional presentados en el cuadro 167.2. Las técnicas de diagnóstico por imagen raramente son requeridas para el diagnóstico de las cefaleas con un patrón estable por más de 6 meses y exploración neurológica normal; sin embargo, deben considerarse en algunos casos: examen neurológico anormal, dolor atípico o que no cumple con los criterios de clasificación. El estudio de elección es la resonancia magnética con y sin contraste; sin olvidar que en los pacientes en los que se quiere descartar hemorragia debe de usarse de manera temprana la tomografía sin contraste.

Cefalea tensional

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Cuadro 167.2. Criterios de diagnóstico y clasificación de la cefalea tensional (clasificación internacional de las cefaleas 2; ICHD-2 por sus siglas en inglés) A. Al menos 10 episodios que cumplan con los criterios B a E, por lo menos 3 meses al año El número de días al mes con cefalea determina el subtipo: Cefalea tensional episódica infrecuente (CTEI): 1 ataque al mes Cefalea tensional episódica frecuente (CTEF): de 1 a 14 ataques al mes Cefalea tensional crónica (CTC): más de 15 ataques al mes B. Cefalea que dura de 30 minutos hasta 7 días para cefalea episódica; cefalea de horas o continua para cefalea tensional crónica C. Al menos 2 de las siguientes características a. Dolor opresivo no pulsátil b. Intensidad leve o moderada c. Localización bilateral d. No agravado por la actividad física D. Las siguientes características (ambas) deben de estar presentes a. Sin náuseas o vómito (anorexia permitida) b. Ausencia de fotofobia o fonofobia (una de las dos puede estar presente) E. No se puede atribuir la cefalea a otra patología

Diagnóstico diferencial La cronicidad, las características clínicas y la ausencia prácticamente total de datos en la exploración física nos debe hacer pensar en cefalea tensional; sin embargo, es necesario hacer énfasis en la posibilidad de estar ante una migraña sin aura, la cual no presenta cronicidad y además se acompaña de foto- y fonofobia, lo mismo que de náuseas y vómitos. Otras enfermedades que debemos descartar antes de emitir el diagnóstico de cefalea tensional son los procesos otorrinolaringológicos, la cefalea postraumática y las alteraciones en la estructura de la columna cervical. Aunque los estudios de neuroimagen, como la tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear, no son de utilidad en el diagnóstico de la cefalea tensional, pueden ayudar a tranquilizar al enfermo al confirmar que no existen alteraciones cerebrales estructurales. Tratamiento En virtud de que la fisiopatología de la cefalea tensional no se encuentra claramente definida tampoco existe un tratamiento único que pueda recomendarse. Las formas de tratamiento que hasta el momento se han utilizado con éxito relativo incluyen terapia conductual y tratamiento farmacológico. En la terapia conductual se incluyen todas las medidas tendientes a disminuir las posturas que incrementen la contracción de los músculos cervicales y del macizo facial; de igual manera, debe hacerse énfasis en evitar situaciones de estrés psicológico. El paciente debe comprender que es una situación crónica pero controlable, que normalmente existen agentes desencadenantes y que debe reconocerlos y evitarlos, así como comprometerse a seguir el tratamiento estipulado y evitar el abuso o sobredosificación de medicamentos. Asimismo, se han ideado estrategias para la aplicación de estas terapias conductuales. Los pacientes que más se benefician son: • Pacientes con cefalea tensional crónica o de intensidad moderada • Con visitas frecuentes a los servicios de salud (consulta o urgencias) • Con patrón de aumento de los síntomas • Con falta de adherencia al tratamiento o politerapia • Con falta de respuesta satisfactoria a farmacoterapia • Con sentimientos negativos asociados con la cefalea • Con comorbilidades psiquiátricas En el tratamiento farmacológico se han utilizado los antiinflamatorios no esteroides (AINE) como aspirina, naproxeno, diclofenaco y relajantes musculares en dosis habituales,

En virtud de que la fisiopatología de la cefalea tensional no se encuentra claramente definida tampoco existe un tratamiento único que pueda recomendarse. Las formas de tratamiento que hasta el momento se han utilizado con éxito relativo incluyen terapia conductual y tratamiento farmacológico.


por largo tiempo. Dado que en estos enfermos subsiste casi siempre un fondo ansioso y depresivo se ha ensayado también el uso de antidepresivos, principalmente tricíclicos, como la amitriptilina, y se ha encontrado que la combinación de AINE y amitriptilina proporciona, en términos generales, buenos resultados en las cefaleas tensionales crónicas. Finalmente, se han propuesto 5 métodos alternativos de terapia que necesitan de un poco más de revisión para su implementación, pero que parecen muy promisorios: • Uso de toxina botulínica • Acupuntura • Terapias físicas y de relajación • Atención oromandibular • Otras (hipnoterapia, aceite de menta) Lecturas recomendadas

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Adams y Víctor. Cefalea y otros dolores craneofaciales. En: Principios de neurología. Séptima edición, México: McGraw-Hill Interamericana 2004: 180-189. Anderson CD, Frank RD. Migraine and tension headache: Is there a physiological difference? Headache 1981;21:63-72. Ashina M, et al. Effect of the inhibition of nitric oxide synthetase on chronic tension type headache: a randomized crossover trial. Lancet 1999;353:287-289. Donald B. Penzien, et al. Behavioral Interventions for Tension-type Headache: Overview of Current Therapies and Recommendation for a Self-management Model for Chronic Headache. Current Pain and Headache Reports 2004;8:489–499. Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9. Marc E. Lenaerts. Alternative Therapies for Tension-type Headache. Current Pain and Headache Reports 2004;8:484–488. Schulman EA, Silberstein SD. Symtomatic and prophylactic treatment of migraine and tension-type headache. Neurology 1992;42(Suppl 2):16.

168. Cefaleas secundarias

Víctor Hugo Olmedo Canchola, Javier Villagroy

Se denomina cefalea secundaria la producida por modificaciones estructurales lesivas o funcionales de las zonas que pueden causar dolor en la cabeza.

Se denomina cefalea secundaria la producida por modificaciones estructurales lesivas o funcionales de las zonas que pueden causar dolor en la cabeza (cuadro 168.1). La International Headache Society (IHS) estableció, en la segunda edición de la clasificación internacional de las cefaleas (primera revisión) los criterios para el diagnóstico de las cefaleas secundarias: A. Cefalea con una o más de las siguientes características (incluyendo siempre C y D). B. Demostración de otra afección capaz de causar la cefalea. C. La cefalea ocurre en estrecha relación temporal con la patología demostrada. D. La cefalea disminuye notoriamente o desaparece por completo dentro de los 3 meses siguientes al tratamiento exitoso de la enfermedad base o a su remisión espontánea. Las situaciones clínicas que pueden producir cefalea son muchas; a continuación se presentan algunas en las que la cefalea es significativa. Cefaleas postraumáticas La patogenia suele ser multifactorial. La cefalea puede ser causada por una excesiva contracción muscular, por atrapamiento de terminaciones nerviosas sensitivas en lesiones, heridas o cicatrices, por empeoramiento de una cefalea primaria previa y por afección simpática cervical.

Cefaleas secundarias

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Cuadro 168.1. Estructuras craneales que pueden o no causar dolor Estructuras craneales que producen dolor • Cuero cabelludo • Músculos epicraneales, fascia y músculo • Arterias extracraneales e intracraneales extracerebrales • Porciones proximales de los grandes troncos arteriales intracraneales extracerebrales • Senos venosos • Nervios sensoriales o mixtos, con terminaciones nerviosas nociceptivas Estructuras craneales que no producen dolor • Tejido cerebral • Epéndimo • Plexos coroideos • Las venas piales • Díploe

Las cefaleas postraumáticas tienen características particulares que no comparten con ningunas otras cefaleas secundarias. En la mayoría de las ocasiones las cefaleas secundarias se diagnostican de manera definitiva sólo después de que la enfermedad original se cura o desaparece; en esos casos la relación temporal entre afección y cefalea es parte del diagnóstico mismo. Otro punto importante es que las cefaleas postraumáticas pueden persistir incluso después de superada la fase aguda de una enfermedad. Normalmente las cefaleas postraumáticas cursan con fenómenos agregados como mareo, falta de concentración, nerviosismo, cambios de personalidad e insomnio (síndrome postraumático). Hasta 80% de éstas podría pasar por cefalea tensional y, en algunos casos, el traumatismo en sí es el factor desencadenante de dolores tipo migraña o cefalea en racimos. Existen ciertos factores que orientan a mal pronóstico después de un traumatismo de cráneo o una lesión de latigazo. Factores mecánicos como la posición de la cabeza al momento del impacto, así como la zona del mismo (rotación o inclinación) aumentan la posibilidad de cefaleas postraumáticas. No existe una relación directa o inversa en cuanto a la severidad del traumatismo y la severidad de la cefalea postraumática. A continuación se describe brevemente la clasificación y los criterios para el diagnóstico de las cefaleas postraumáticas según la segunda edición de la clasificación internacional de las cefaleas (primera revisión). Cefalea postraumática aguda I. Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal moderado o severo. A. Cefalea, sin características típicas, criterios C y D completos. B. Trauma craneal con al menos uno de los siguientes: 1. Pérdida del estado de alerta por más de 30 minutos 2. Escala de Glasgow < 13 3. Amnesia postraumática por más de 48 horas. 4. Demostración imagenológica de lesión cerebral postraumática (hematoma, hemorragia, contusión o fractura). C. Cefalea dentro de los 7 días posteriores al traumatismo o después de la recuperación del estado de alerta. D. Uno de los siguientes: • Resolución dentro de los 3 meses posteriores al traumatismo. • Persistencia pero sin que hayan pasado 3 meses desde el traumatismo. II. Cefalea postraumática aguda atribuida a traumatismo craneal leve. A. Cefalea, sin características típicas, criterios C y D completos. B. Traumatismo craneal con todos los siguientes: 1. Sin pérdida del estado de alerta o de menos de 30 minutos de duración. 2. Escala de Glasgow ≥ 13. 3. Diagnóstico de contusión.

Normalmente las cefaleas postraumáticas cursan con fenómenos agregados como mareo, falta de concentración, nerviosismo, cambios de personalidad e insomnio (síndrome postraumático).


C. Cefalea dentro de los 7 días postraumatismo. D. Uno de los siguientes: • Resolución dentro de 3 meses posteriores al traumatismo. • Persistencia pero sin que hayan pasado 3 meses desde el traumatismo. III. Cefalea postraumática aguda atribuida a fenómeno de latigazo. A. Cefalea, sin características típicas, criterios C y D completos. B. Historia inmediata de mecanismo de aceleración/desaceleración súbita del cuello. C. Cefalea dentro de los 7 días posteriores al traumatismo. D. Uno de los siguientes: • Resolución dentro de los 3 meses posteriores al traumatismo. • Persistencia pero sin que hayan pasado 3 meses a partir del traumatismo. Cefalea postraumática crónica La cefalea postraumática crónica debida a traumatismo craneal se subdivide, igual que la aguda, en atribuida a traumatismos craneales severo o leve; tiene incluso los mismos criterios de diagnóstico. La única diferencia está en los criterios D, donde el tiempo de presentación es mayor a 3 meses después del traumatismo. Lo mismo vale para las cefaleas postraumáticas crónicas atribuidas a fenómeno de latigazo. Cefalea postraumática atribuida a hematoma intracraneal Se subdivide en atribuida a hematoma epidural o subdural. La diferencia está en el tiempo de presentación postraumatismo: de minutos a 24 horas en el caso de la epidural y de 24 a 72 horas en la subdural. Ambos tipos deben de cumplir con los siguientes criterios: cefalea, sin características típicas, evidencia imagenológica de lesión y que la cefalea postraumática persista hasta por 3 meses después de la evacuación del hematoma. Cefalea poscraneotomía Cefalea de intensidad variable pero máxima en el área de la craneotomía. Inicio dentro de los primeros 7 días poscraneotomía y persistencia por más de 3 meses. En el caso de las cefaleas por accidente cerebrovascular siempre debe existir, además de la relación temporal, demostración imagenológica por tomografía o resonancia.

Cefalea en los ACCIDENTEs CEREBROvasculares En el caso de las cefaleas por accidente cerebrovascular siempre debe existir, además de la relación temporal, demostración imagenológica por tomografía o resonancia. En el caso de los ataques transitorios de isquemia (ATI) la cefalea debe iniciar y ceder con el mismo criterio de ATI < 24 horas. Hemorragia subaracnoidea La cefalea es el principal síntoma secundario a la irrupción brusca del flujo sanguíneo en el espacio subaracnoideo. Puede deberse a la rotura de un aneurisma o a otra causa. Habitualmente se refiere como una cefalea de instalación súbita, muy intensa, en la nuca o en la región occipital. Se puede acompañar de signos focales por contigüidad, por formación de hematoma o por espasmo próximo a la lesión. Disección de arterias cerebrales en su porción extracraneal Ocurre principalmente en la carótida interna, en el cuello, secundaria a traumatismo. El dolor hemicraneal y el síndrome de Horner (ptosis palpebral, anhidrosis y miosis ipsilateral) pueden ser las primeras manifestaciones. Trombosis venosa En las trombosis de los grandes senos venosos (como el longitudinal superior o el recto) la cefalea se asocia con hipertensión intracraneal. En las producidas en el seno lateral, sin hipertensión intracraneal, el dolor suele restringirse al cuello y la región retroauricular. En la trombosis del seno cavernoso el dolor aparece en la región orbital, se puede afectar la primera rama del nervio trigémino, hay proptosis ocular con inyección de los vasos y parálisis oculomotora.


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Cefaleas vasculares diferentes a las del accidente cerebrovascular Arteritis de células gigantes, arteritis temporal o de Horton Es motivo de cefalea en la sien, sobre todo en adultos mayores. El diagnóstico temprano se establece por la ceguera vascular u otras complicaciones. Carotidinia Produce dolor hemicraneal propagado desde el mismo lado cervical anterior. Es común el dolor irradiado a cara y oído. Por lo general los antiinflamatorios no esteroides son efectivos en estos casos. Hipertensión arterial sistémica La hipertensión arterial sistémica aguda produce cefalea en casos de encefalopatía hipertensiva, preeclampsia, feocromocitoma y síndrome carcinoide. La hipertensión arterial crónica, leve o moderada, no produce cefalea directamente. La cefalea se describe como pulsátil, bitemporal, con irradiación a la nuca y exacerbada por el ejercicio; además de estar acompañada por acúfenos, fosfenos o mareo.

La hipertensión arterial sistémica aguda produce cefalea en casos de encefalopatía hipertensiva, preeclampsia, feocromocitoma y síndrome carcinoide. La hipertensión arterial crónica, leve o moderada, no produce cefalea directamente.

Cefalea en modificaciones anormales de la presión del líquido cefalorraquídeo Hipertensión intracraneal benigna Antes se le denominaba pseudotumor cerebri. La cefalea es su síndrome cardinal y no tiene características especiales, por lo que a menudo se confunde con otras cefaleas. Puede cursar con visión borrosa, tinnitus pulsátil, diplopía y dolor a los movimientos oculares. Dentro de la fisiopatología se considera la velocidad excesiva de formación de líquido cefalorraquídeo, el aumento de la presión venosa intracraneal, la disminución en la absorción de líquido cefalorraquídeo y el aumento de líquido intersticial cerebral. La presentación idiopática es la más común y su fisiopatología no está bien determinada. La obesidad y la hipervitaminosis A son factores de riesgo. El diagnóstico se hace por examen del fondo de ojo que permite detectar la disminución de la pulsación venosa en la papila o edema incipiente en el disco óptico. La confirmación diagnóstica requiere de la exclusión de otros padecimientos. Una presión inicial por punción lumbar mayor de 250 mmH2O es altamente sugestiva de este trastorno. El abordaje terapéutico es multifactorial y puede incluir: Disminución de peso. • Acetazolamida 1 a 4 g/día. • Furosemida 40 a 160 mg/día. • Punciones lumbares repetidas. • Válvula de derivación. • Descompresión de la vaina del nervio óptico. Hipotensión del líquido cefalorraquídeo El dolor se debe a la tracción de estructuras craneales sensibles al dolor. Por lo general aparece después de una punción lumbar, pero puede ocurrir también de manera espontánea. La cefalea puede modificarse con los cambios de posición, exacerbándose con la bipedestación y atenuándose en decúbito. Puede acompañarse de náusea, vómito, diplopia horizontal, vértigo, alteraciones auditivas, dolor cervical o radicular, disgeusia o hipo. Se considera que puede producirse por tres mecanismos: • Disminución de la producción de líquido cefalorraquídeo. • Aumento en la absorción de líquido cefalorraquídeo. • Fístula de líquido cefalorraquídeo secundaria a: a. Rotura de la membrana aracnoidea. b. Rotura de quiste epidural. c. Porosidad en la vaina dural de un nervio.

La cefalea puede modificarse con los cambios de posición, exacerbándose con la bipedestación y atenuándose en decúbito.


d. Avulsión traumática. e. Derivación que drene en exceso. La tomografía axial computada generalmente es normal, se pueden encontrar alteraciones del líquido cefalorraquídeo como pleocitosis (200 células aproximadamente), elevación de proteínas (sin pasar de 100 mg/dL). En la resonancia magnética nuclear con gadolinio se puede apreciar disminución del tamaño de las amígdalas cerebelosas. La resonancia magnética nuclear espinal permite identificar la fístula y permite ver el refuerzo dural y líquido extradural. La principal prueba diagnóstica es la tomografía axial computada con mielografía. De las fístulas 80% se encuentra en la región torácica. El tratamiento puede ser conservador con reposo absoluto, antiinflamatorios no esteroides, cafeína e infusiones epidurales de solución salina o glucosada. Los taponamientos hemáticos tienen éxito en más de 90% de los casos. Inflamaciones intracraneales Meningitis infecciosa La cefalea es el síntoma cardinal, junto con el vómito, los signos de rigidez espinal y los datos sugestivos de proceso infeccioso. La punción lumbar esclarece el diagnóstico en la mayoría de los casos.

La cefalea es un síntoma importante en dos tercios de todos los pacientes que tienen tumor cerebral pero no es el síntoma de inicio más común en los adultos.

Las personas que toman ergotamina, triptanos o cualquier otro medicamento durante varias semanas, para controlar cefaleas de tipo migrañoso, pueden padecer cefalea crónica diaria.

Procesos inflamatorios no infecciosos Por lo general la cefalea está presente, pero no orienta al diagnóstico; puede ocurrir en enfermedades como sarcoidosis, enfermedades del colágeno, carcinomatosis meníngea o por meningitis química. Cefalea y tumores intracraneales La cefalea es un síntoma importante en dos tercios de todos los pacientes que tienen tumor cerebral pero no es el síntoma de inicio más común en los adultos. El dolor no tiene características específicas: por lo general es profundo y no pulsátil. Los ataques de dolor duran de unos cuantos minutos a más de una hora y pueden presentarse varias veces al día; se pueden exacerbar con los movimientos y con los cambios de posición. Por esta razón, a la gran mayoría de los pacientes con cefaleas recurrentes o crónicas se les realizan estudios de imagen. En pacientes adultos con cefalea recurrente que han sido catalogados como con migraña, sin cambios recientes en su patrón, sin historial de convulsiones o datos de focalización, no están indicados los estudios de imagen. Cefalea por ingestión o supresión de sustancias Las personas que toman ergotamina, triptanos o cualquier otro medicamento durante varias semanas, para controlar cefaleas de tipo migrañoso, pueden padecer cefalea crónica diaria. Cuanto más potente sea el medicamento en cuestión y se requieran menos dosis para el control de la cefalea, el medicamento tardará más en inducir cefalea crónica diaria. La cefalea ocurre cuando las concentraciones séricas del medicamento se encuentran por debajo de su dosis terapéutica (“cefalea de rebote”), pero también puede ocurrir estando dentro de las dosis terapéuticas. Es más común cuando no hay un buen control horario para la ingestión del medicamento. La forma más común de estas cefaleas es de tipo migrañoso, pero puede ser también de tipo tensional. Los siguientes criterios son de utilidad para determinar si una cefalea migrañosa puede transformarse en cefalea crónica diaria con el abuso de las siguientes sustancias por más de un mes: • Uso de analgésicos comunes: más de 1 000 mg de aspirina o paracetamol (o su equivalente de otro analgésico) más de cinco veces a la semana. • Uso compulsivo de analgésicos: más de tres tabletas por día por más de tres días a la semana.


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Uso de opioides: más de una tableta diaria, más de dos veces por semana. Uso de ergotamina: 1 mg más de dos días por semana (la cefalea por rebote secundaria al abuso de ergotamina se identificó antes que la producida por el abuso de antiinflamatorios no esteroides).

Sustancias que pueden producir cefalea por ingestión-supresión Alimentos o aditivos Nitritos de ciertas salchichas Glutamato sódico de algunas comidas “chinas” Aspartame de algunos edulcorantes artificiales Tóxicos Inhalación de monóxido de carbono Gases de pegamentos, barnices y pinturas Medicamentos Vasodilatadores Antihistamínicos Acido nicotínico Antagonistas del Ca Agotamiento de catecolaminas por reserpina, tetrabenazina Teofilina Hidralacina Antiinflamatorios no esteroides Ranitidina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Betabloqueadores Hormonas exógenas Hábitos Cafeína Tabaco Alcohol CEFALEA RELACIONADA CON EL ABUSO DE MEDICAMENTOS Antes se le conocía como cefalea de rebote, inducida por drogas o por abuso de medicamentos. Normalmente se debe al uso poco juicioso y en exceso de medicamentos que sirven para el control de las cefaleas. Se debe principalmente a una reacción idiosincrática del paciente que utiliza un medicamento en grandes cantidades. Se describe como una mezcla de dolor migrañoso y cefalea tensional. Es de importancia capital reconocer a los pacientes con este tipo de cefalea ya que no se benefician del tratamiento y son proclives a tener reacciones secundarias adversas. En todos los casos se cumplen los siguientes criterios: A. Cefalea por más de 15 días al mes cumpliendo C y D completos. B. Sobreuso regular por 3 meses o más de uno o más medicamentos para el control de las cefaleas. C. Aumento de la cefalea durante el uso del medicamento. D. La cefalea revierte o disminuye a su patrón habitual dentro de los 3 meses posteriores a la discontinuación del medicamento. Los siguientes medicamentos cumplen con dichas características: (Uso 10 o más días al mes durante 3 meses o más) • Ergotamina • Triptanos (cualquier formulación) • Opiáceos

La cefalea medicamentosa se debe principalmente a una reacción idiosincrática del paciente que utiliza un medicamento en grandes cantidades. Se describe como una mezcla de dolor migrañoso y cefalea tensional.


• Combinación de analgésicos (Uso 15 días o más al mes por más de 3 meses) • Analgésicos simples Cefalea RELACIONada CON infección y fiebre La cefalea suele formar parte del síndrome febril y puede suceder por varios mecanismos: 1. Pirógenos exógenos que liberan un gen presente en el sistema mononuclear fagocitario capaz de sintetizar interleucina-I que puede producir cefalea. 2. Algunas veces los microorganismos o sus toxinas tienen tropismo por los núcleos del tronco cerebral desencadenantes de la crisis de migraña. 3. Activación de plaquetas por bacterias gramnegativas y repercusión sobre la serotonina. La cefalea sexual benigna se refiere a la cefalea producida durante el acto sexual (incluyendo la masturbación).

Cefalea RELACIONADA CON la actividad sexual También conocida como cefalea sexual benigna o cefalea coital benigna. Se refiere a la cefalea producida durante el acto sexual (incluyendo la masturbación). Existen tres tipos de cefalea relacionada con la actividad sexual: 1. Tipo insidioso: dolores en la cabeza y el cuello que se intensifican conforme la excitación aumenta. 2. Tipo explosivo: de instalación súbita y severa, que ocurre segundos antes de alcanzar el orgasmo. 3. Tipo postural: similar al producido por hipotensión del líquido cefalorraquídeo. Como tratamiento lo habitual es solicitar que se suspenda la actividad sexual entre dos y tres semanas. Esto habitualmente rompe la predisposición al ataque. En casos que el malestar continúe se utilizan betabloqueadores como el propranolol en dosis bajas de 40 a 80 mg al día, dividido en dos dosis y alternando con la abstinencia sexual por dos o tres semanas. La indometacina también ha mostrado efectos benéficos, así como la reducción del estrés y la fatiga. LECTURAS RECOMENDADAS

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Garret A, Fitzgerald, M. The Coxibs, selective inhibitors of Cyclooxygenase-2. N Eng J Med 2001;345:433442. Hass D. Headache associated with sexual activity and with exercise. Headache Cybertext 2002;1:1-5. Hass D. Medication-abuse headaches from excessive use of analgesics, ergotamine, triptans, or other headache alleviative drugs. Headache Cybertext 2002;1:7-12. Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition, 1st. revision. Cephalalgia 2005;25:460-465. Liaño-Rieira M, Liaño-Martínez H. Cefalea. Medicine 2004;37:53-59. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA 1998;279(5):381-3. Wouter I. Schievink M. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries N Eng J Med 2001;344:898906.

169. Síncope

Manuel Ramiro H., Paola Guerrero Mayares

Introducción El síncope es una alteración que se caracteriza por la pérdida brusca y transitoria de la conciencia con alteraciones del tono muscular que, en la mayoría de los casos, produce caídas. Se debe a una disminución súbita de la irrigación cerebral que en muchas ocasiones es general

Síncope

pero que también puede circunscribirse al tallo o a los hemisferios cerebrales. Se resuelve espontáneamente sin secuelas neurológicas. Es un cuadro clínico común. Aproximadamente 40% de la población ha sufrido un cuadro de síncope en algún momento de su vida por lo que conforma alrededor de 1 y 3% de las urgencias de un hospital. Es más frecuente en pacientes ancianos ya que en personas mayores de 75 años de edad la incidencia anual es superior a 5%. Cuadro Clínico Es fundamental un adecuado análisis del cuadro clínico para establecer el manejo diagnóstico y terapéutico de un paciente con síncope. Esto permite evitar, en pacientes con el primer o uno de los primeros episodios sintomáticos, la trivialización del episodio (lo que provoca que puedan presentarse nuevos síncopes) o que se someta al paciente a una serie de estudios costosos, más o menos molestos y angustiantes, en el afán de precisar un diagnóstico que podía haberse establecido o sospechado claramente con el solo concurso de los recursos clínicos. Las causas de síncope se enuncian en el cuadro 169.1. El síncope más frecuente es el neuromediado o síncope reflejo (aproximadamente 60% de los casos) que puede desencadenarse por factores múltiples que activan reflejos cardíacos depresores. Es muy importante precisar los fenómenos que preceden, acompañan y siguen al cuadro súbito de caída y pérdida de la conciencia. Habrá que precisar la forma de inicio del episodio; en general, sucede con el paciente en posición erguida. Si el episodio se inicia con el paciente recostado o dormido es muy probable que no se trate de síncope, o al menos no de uno neuromediado (reflejo) sino otra afección como crisis convulsiva o epilepsia, entre otras; o bien que se trate de un síncope de origen cardíaco. Cuadro 169.1. Causas de síncope Causas neurocardiogénicas Vasovagal Situacional Micción Defecación Deglución Tos Síndrome del seno carotídeo Neuralgias Trigémino Glosofaríngeo Medicamentos Ejercicio Problemas psiquiátricos Hipotensión ortostática Disminución del gasto cardiaco Obstrucción del flujo Estenosis aórtica Cardiomiopatía hipertrófica Mixoma Arritmias Enfermedad del seno Bloqueo A-V Bradicardia por medicamentos Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular Enfermedades neurológicas Migraña Isquemia cerebral transitoria Causa desconocida

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El síncope es una alteración que se caracteriza por la pérdida brusca y transitoria de la conciencia con alteraciones del tono muscular que, en la mayoría de los casos, produce caídas. Se debe a una disminución súbita de la irrigación cerebral.

El síncope más frecuente es el neuromediado o síncope reflejo (aproximadamente 60% de los casos) que puede desencadenarse por factores múltiples que activan reflejos cardíacos depresores.


La disminución del gasto cerebral es el centro de la causalidad en el síncope.

Los casos de síncope en que la participación cardíaca resulte factible deberán estudiarse con métodos progresivamente agresivos hasta llegar al conocimiento de la causa.

Normalmente el paciente relata síntomas sugestivos de hipoperfusión cerebral como mareo, acúfeno, desvanecimiento y “empañamiento de la vista” ocasionado por la disminución del flujo retiniano. La duración del síntoma puede ser sugestiva de la causa, en los cuadros debidos a arritmias es sumamente corto e incluso inexistente; en cambio, en los que la causa es neuromediada o por hipotensión ortostática los individuos lo pueden relatar claramente. La actividad que el sujeto realizaba cuando se inició el cuadro puede ser muy orientadora, como en el caso del síncope de origen vasovagal, en el que el paciente lo puede relacionar directamente con dolor, situaciones emocionales extremas, algunas maniobras médicas como la flebotomía, la aplicación parenteral de medicamentos o la posición erecta prolongada y fija. En los casos consecutivos a hipotensión ortostática un cambio brusco de posición puede relacionarse con el inicio del cuadro. Desde luego, la relación con la micción, la defecación, la deglución o, menos frecuentemente, con la tos, resultan fundamentales para establecer la causa. Las palpitaciones pueden sugerir causas arrítmicas; sin embargo, en algunas ocasiones los pacientes con síncope vasovagal pueden sentir palpitaciones por taquicardia al inicio de la crisis. Precisar la duración de la pérdida de la conciencia y lo acontecido durante ella también es importante. En los casos consecutivos a alteraciones neuromediadas la duración suele ser breve y no se acompaña de alteraciones musculares (o éstas son discretas); puede haber aumento del tono muscular y movimientos anormales de corta duración y poca extensión. Los síncopes consecutivos a disminución del gasto cardíaco suelen ser más prolongados, en las crisis convulsivas los movimientos anormales son más amplios y prolongados. La mordedura de la lengua y la micción orientan hacia crisis convulsiva. La recuperación en los síncopes neuromediados suele ser rápida y total; en contraste, en otras situaciones dicha recuperación suele ser más lenta y progresiva. fisiopatología La disminución del gasto cerebral es el centro de la causalidad en el síncope. En los casos neuromediados sucede un desequilibrio entre la vasodilatación periférica y la bradicardia precipitados por el dolor, la fatiga o situaciones precisas como la micción y la deglución, tos, estornudos o situaciones altamente emocionales. Las causas de la activación que conduce a estancamiento periférico con vasodilatación y cambios en la frecuencia cardíaca no se han precisado, pero pudieran ser consecutivas a activación inapropiada de barorreceptores cardiopulmonares o del sistema renina-angiotensina. El síncope del seno carotídeo puede favorecerse con la ingestión de propanolol, metildopa y digital. La disminución del gasto cardíaco es la causa directa en los síncopes de origen cardíaco y su duración y pronóstico tienen relación directa con la severidad de la causa. Algunas crisis de isquemia cerebral transitoria, especialmente en el territorio basilar, pueden incluir al síncope en su sintomatología. En general se acompañan, además, de vértigo (por el territorio incluido); algo similar sucede en los casos de migraña. DiagnÓstico El cuadro clínico es fundamental para el establecimiento de las causas del síncope; sin embargo, existen algunas situaciones en las que no resulta suficientemente esclarecedor. Una vez establecido el diagnóstico sindromático, sí la forma en que se inicia y se acompaña son claras (síncope vasovagal, micción, deglución, hipotensión ortostática), eso será suficiente evidencia para iniciar las medidas terapéuticas y preventivas secundarias; desde luego, si se ha descartado razonablemente la participación cardíaca (examen físico, electrocardiograma). Los casos de síncope en que la participación cardíaca resulte factible deberán estudiarse con métodos progresivamente agresivos hasta llegar al conocimiento de la causa (monitor de Holter, ecocardiograma, gammagrafía, cateterismo, pruebas electrofisiológicas). En los casos en que se sospeche enfermedad vascular cerebral será necesario establecer el diagnóstico por

Síncope

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métodos de imagen, incluido Doppler carotídeo, con el objeto de iniciar las medidas de prevención secundaria del problema circulatorio cerebral. Las pruebas con la mesa inclinada (o de Tilt) que intentan desencadenar el cuadro clínico deberán reservarse para los casos en que, descartada la participación cardíaca, no se haya podido establecer una causa; muchos de esos casos son de origen neuromediado y la prueba resulta esclarecedora. En los casos en que durante la pérdida de conciencia se presenten movimientos anormales es preferible realizar estudios para descartar las causas de crisis convulsivas más frecuentes, según la edad del paciente, realizando las pruebas de imagen y electrofisiología más adecuadas. El diagnóstico de hipotensión ortostática podrá establecerse cuando se encuentre una diferencia de 30 mmHg o más entre la tensión arterial sistólica con el paciente recostado e incorporado o de 10 mmHg en la tensión sistólica. En los ancianos el síncope reviste dificultades diagnóstica y terapéutica particulares; en general, la etiología es multicausal con participación cardíaca y neurológica, lo mismo que consecutiva a la polimedicación. En todo caso los pacientes deben ser estudiados de manera individualizada. Tratamiento En los casos de síncope neuromediado o reflejo la prevención resulta fundamental; se debe evitar o disminuir la exposición a la causa desencadenante (dolor, cansancio, etcétera). En la mayoría de los casos debidos o secundarios a la micción sucede cuando, al incorporarse después de una período más o menos largo de reposo, el individuo se dirige inmediatamente a orinar, lo que en general se tratará de evitar. En los casos ligados a la deglución se deberá evitar el atragantamiento y hablar durante las comidas. Se recomienda también aumentar la ingesta diaria de líquidos para evitar deshidratación, no restringir la sal en la dieta, evitar sitios encerrados y calientes, evitar estar de pie por períodos muy prolongados o, según la ocupación del paciente, utilizar medias elásticas firmes hasta la rodilla. En los casos de síncope neuromediado repetitivo algunos medicamentos betabloqueadores como el pindolol (5 a 10 mg cada 24 horas), el atenolol (50 mg cada 24 horas) o la fludrocortisona, pueden resultar de utilidad; también se ha istrado paroxetina, entre 10 y 40 mg diariamente, por su acción selectiva en la inhibición de la recaptura de serotonina, la carbamacepina y la clopiramina pueden dar resultados satisfactorios en los casos de dolor crónico que desencadena síncope. En los casos secundarios a disminución del gasto cardíaco se deberán realizar todas las medidas necesarias, ya sean farmacológicas, electrofisiológicas o quirúrgicas, para intentar restablecer dicho gasto. En los secundarios a isquemia cerebral transitoria dan resultados muy satisfactorios las medidas terapéuticas y preventivas, especialmente el uso de antiagregantes. Lecturas recomendadas

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Brignole M, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001;22:12561306. Dolz-Aspas R, et al. Síncope: muchos estudios y pocos diagnósticos. Rev Clin Esp 2004;204:9-13. Farwwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investigation and management of syncope? Heart 2004;90:52-58. Kapoor WN. Current evaluation and management of syncope. Circulation 2002;106:1606-1609. Kenry RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation and treatment. J Card Electrrophysiology 2003;14(9 suppl):S74-S77. Lamarre-Cliché M. Drug treatment of orthostatic hypotension because of autonomic failure or neurocardiogenic syncope. Amer J Card Drugs 2002;2:23-25.

En los casos de síncope neuromediado o reflejo la prevención resulta fundamental; se debe evitar o disminuir la exposición a la causa desencadenante (dolor, cansancio, etcétera).


170. Vértigo

Manuel Ramiro H. Ricardo Juárez Ocaña

El vértigo se describe como alucinación de movimiento, al percibir que los objetos se mueven alrededor del sujeto o bien que el sujeto lo hace alrededor de los objetos; se acompaña de síntomas como náuseas y de signos como palidez y sudoración.

En términos generales, si existe vértigo acompañado de datos focales se deberá estudiar al paciente, incluso con pruebas de imagen, para descartar una masa intracraneal. Si no existen datos focales y no se puede precisar el diagnóstico clínico, se deberán realizar, entre otras pruebas, audiometría y electronistagmografía.

INTRODUCCIÓN El equilibrio en las diferentes posiciones del cuerpo se debe a la integración de la información proporcionada, en conjunto, por el órgano vestibular, la visión, los propioceptores musculares y las articulaciones. Cada órgano vestibular que se encuentra dentro del hueso temporal consiste en tres conductos semicirculares y dos estructuras de otolitos, el utrículo y el sáculo; los primeros detectan la aceleración angular y los segundos la lineal. Estos órganos poseen células pilosas; los movimientos de la cabeza hacen que la endolinfa estimule a las células pilosas y que el estímulo se trasmita, los conductos semicirculares son tres orientados en ángulo recto con respecto a los otros y en imagen en espejo, en relación con los contralaterales, por lo que el movimiento de rotación de la cabeza que excita un conducto inhibe al análogo del lado opuesto, el utrículo y el sáculo captan la aceleración lineal de acuerdo con la gravedad, dada su disposición. Las fibras nerviosas viajan en la porción vestibular del VIII par craneal, las fibras que provienen de diferentes porciones terminan en el ángulo pontobulbar aunque hay fibras que viajan directamente al cerebelo, las fibras eferentes que son inhibidoras viajan por la misma vía. Los fascículos de la sensibilidad corporal profunda completan las vías aferentes, ambas tienen conexiones bilaterales a la corteza cerebral. El equilibrio es un proceso subconsciente pero, si hay alguna anormalidad, se torna en un fenómeno consciente o se produce vértigo. El vértigo no es una enfermedad sino un síndrome al que se describe como alucinación de movimiento, al percibir que los objetos se mueven alrededor del sujeto o bien que el sujeto lo hace alrededor de los objetos; se acompaña, en general, de otros síntomas como náusea y de manera más o menos constante de algunos signos como palidez y sudoración. Desde el punto de vista fisiopatológico es la alteración del sistema de percepción de la orientación, relacionado con la capacidad para determinar y coordinar la posición del cuerpo en el espacio en concordancia con la fuerza gravitacional terrestre, y para precisar los cambios a que es sometida la orientación. El vértigo puede ser causado por alteraciones en el aparato vestibular periférico o central. En general, el vértigo de origen periférico es más intenso, se desencadena con los movimientos, es intermitente y los síntomas acompañantes se manifiestan intensamente. En general, el médico se entrevista con el paciente fuera del episodio de vértigo, por lo que precisar los datos de cómo ocurre, los fenómenos que lo desencadenan, los síntomas que lo acompañan y el tiempo de duración, tanto del episodio como de los fenómenos asociados, resulta fundamental. El examen físico deberá ser particularmente minucioso para descubrir lesiones neurológicas focales o descartar su existencia, lo mismo que el examen cardiovascular, toda vez que el síndrome podría confundirse con síncope y éste se acompaña, con frecuencia, de alteraciones cardíacas. En términos generales, si existe vértigo acompañado de datos focales se deberá estudiar al paciente, incluso con pruebas de imagen, para descartar un tumor intracraneal. Si no existen datos focales y no se puede precisar el diagnóstico clínico se deberán realizar, entre otras pruebas, audiometría y electronistagmografía. En la cama del paciente se pueden realizar algunas pruebas que son auxiliares valiosos, la prueba de Romberg puede ser positiva en los casos de pérdida vestibular periférica, lo mismo resulta con la marcha sobre una línea. La prueba calórica puede resultar útil y debe practicarse antes de solicitar al paciente electronistagmografía, la estimulación con agua fría normalmente ocasiona nistagmo con fase rápida hacía el lado contrario del estimulado, esto se debe a que la

Vértigo

columna de endolinfa, cercana al oído medio, cae y se aleja del utrículo. El estímulo con agua caliente produce el efecto opuesto; ambas permiten identificar la integridad del aparato vestibular. El nistagmo, cuando se debe a una lesión periférica, suele ceder o disminuir al inducir al paciente a fijar la mirada en un objeto, la falta de este fenómeno sugiere su origen central. LESIONES PERIFÉRICAS Vértigo fisiológico Incluye afecciones como el vértigo de las alturas y la cinetosis, coexiste con síntomas autónomos como náusea, vómito, aumento de la salivación y malestar general; incluso puede suceder disminución de la motilidad intestinal. Suele ceder al cesar el estímulo y proporcionar al individuo señales de posición a través de diferentes vías, en casos excepcionales les sucede a algunos pacientes que, expuestos durante tiempo prolongado a un movimiento, describen la sensación de oscilación mucho después de ceder el estímulo, las molestias suelen ser intermitentes y pueden prolongarse largo tiempo, no se conoce la causa.

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La estimulación con agua fría normalmente ocasiona nistagmo con fase rápida hacía el lado contrario del estimulado, esto se debe a que la columna de endolinfa, cercana al oído medio, cae y se aleja del utrículo. El estímulo con agua caliente produce el efecto opuesto; ambas permiten identificar la integridad del aparato vestibular.

Vértigo postural benigno Es la causa más común de vértigo. El paciente manifiesta vértigo después de los cambios bruscos de posición de la cabeza, típicamente al girar sobre la cama, al recostarse o incorporarse. Suele deberse a laberintitis viral, a oclusión vascular y en muchos casos no se puede precisar el origen. De manera característica, el paciente tiene nistagmo que se desencadena con los movimientos de la cabeza pero, e si ésta se encuentra hacia delante, el nistagmo se detiene. El paciente no tiene acúfenos o cambios en la agudeza auditiva. En la mayoría de los casos el cuadro cede al cabo de unos meses, aunque puede recidivar. Vestibulopatía periférica aguda Se distingue por vértigo, náusea y vómito de manera aguda, sin síntomas ni signos neurológicos o auditivos. En muchos casos existe el antecedente de una infección respiratoria alta una a dos semanas antes. Puede ocurrir más de un caso en la familia o el entorno, lo que sugiere origen viral; sin embargo, esto no se ha podido comprobar, una causa específica es el herpes zóster; el cuadro cede espontáneamente al cabo de dos o tres semanas. Se conoce también como laberintitis aguda. Enfermedad de Ménière Representa casi 10% de los casos de vértigo, el diagnóstico se establece por la periodicidad de los episodios, que en general son severos, acompañados de disminución progresiva de la agudeza auditiva que empieza por las frecuencias bajas.

El síndrome de Ménière representa casi 10% de los casos de vértigo, el diagnóstico se establece por la periodicidad de los episodios, que en general son severos, acompañados de disminución progresiva de la agudeza auditiva.

Otras causas periféricas de vértigo La otomastoiditis crónica puede ocasionar vértigo si la lesión invade el oído interno, la otosclerosis también llega a ocasionarlo. Diversos medicamentos pueden causar vértigo periférico, los trastornos pueden aparecer cuando el paciente mejora del padecimiento que dio lugar al tratamiento con el medicamento tóxico; con frecuencia, al ser la lesión bilateral, los pacientes pueden manifestar ataxia más que vértigo y no suelen tener nistagmo. VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL Insuficiencia vascular La insuficiencia vascular es una causa frecuente de vértigo, especialmente en la edad avanzada; el sitio de la lesión no siempre puede precisarse porque el laberinto, el tallo encefálico y el VIII par son irrigados por la circulación vertebral y basilar. El cuadro se inicia súbitamente y dura alrededor de un minuto, acompañado de náusea y vómito. Cuando se acompaña de trastornos del campo visual, diplopia o alucinaciones visuales, se puede inferir que la isquemia corresponde al territorio cortical occipital. Con frecuencia el vértigo constituye la manifestación de isquemia cerebral transitoria, aunque cuando es repetitivo se debe pensar en otra causa.

Con frecuencia el vértigo constituye la manifestación de isquemia cerebral transitoria, aunque cuando es repetitivo se debe pensar en otra causa.

1068 < Enfermedades del sistema nervioso El síndrome de Ramsay-Hunt (herpes zóster del ganglio geniculado) se caracteriza por sordera, vértigo con parálisis facial y en ocasiones dolor auricular, la lesiones típicas del herpes se manifiestan al final del cuadro y se encuentran en el conducto auditivo externo.

En algunos pacientes, especialmente cuando los datos clínicos orientan hacia una lesión central, se requieren estudios de imagen.

Los fármacos utilizados son antihistamínicos, antieméticos y anticolinérgicos, todos con el propósito de eliminar el vértigo.

Tumores del ángulo pontocerebeloso Los tumores de esta localización en general crecen de manera lenta, por lo que más que vértigo causan sensación de desequilibrio o ataxia; sin embargo, en ocasiones se llegan a manifestar crisis de vértigo que pueden desencadenarse con determinadas posiciones o movimientos, en general, en todos los casos hay cefalea y disminución de la agudeza auditiva de origen retrococlear. Otras causas El vértigo puede ser la manifestación inicial de esclerosis múltiple, aunque generalmente se acompaña de otras manifestaciones como oftalmoplejia o manifestaciones cerebelosas, en estos casos suele ser intermitente y pasajero. El síndrome de Ramsay-Hunt (herpes zóster del ganglio geniculado) se caracteriza por sordera, vértigo con parálisis facial y en ocasiones dolor auricular la lesiones típicas del herpes se manifiestan al final del cuadro y se encuentran en el conducto auditivo externo. El VIII par puede afectarse por meningitis granulomatosa, metástasis leptomeníngea o vasculitis sistémica, ocasionando vértigo. Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal pueden tener vértigo como aura. En algunos casos de migraña el vértigo puede preceder a la cefalea o manifestarse durante la crisis dolorosa. DIAGNÓSTICO Para realizar un diagnóstico preciso del vértigo se requiere analizar, de manera sistemática, el comportamiento de las vías vestibulooculomotora, vestibulocerebelosa y vestibuloespinal. La estrecha relación anatomofisiológica del caracol con el vestíbulo obliga al estudio del aparato cocleovestibular. El estudio se inicia con la valoración de la función auditiva mediante audiometría, logoaudiometría y, cuando esté indicado, deben realizarse potenciales evocados auditivos del tallo encefálico. En condiciones ideales, el análisis de la función vestibular ha de realizarse con registro electronistagmográfico. El diagnóstico clínico se efectúa por estudio cuidadoso de los movimientos oculares básicos, como el nistagmo espontáneo con fijación visual o sin ella, búsqueda de nistagmo postural, y de la respuesta al estímulo térmico con agua a 30 o 40 ºC y a 0 ºC. En algunos pacientes, especialmente cuando los datos clínicos orientan hacia una lesión central, se requieren estudios de imagen. TRATAMIENTO Farmacológico Los fármacos utilizados son antihistamínicos, antieméticos y anticolinérgicos, todos con el propósito de eliminar el vértigo. En las lesiones periféricas agudas unilaterales disminuyen la sensación vertiginosa y los fenómenos neurovegetativos, se deben istrar por períodos cortos para permitir la compensación central. En las lesiones del sistema nervioso central o en los problemas periféricos de origen vascular sólo están indicados los antieméticos, también por períodos reducidos para disminuir los fenómenos neurovegetativos; pues de otra manera se desorganizan los mecanismos de compensación o se modifican las respuestas optocinéticas y la capacidad de supresión retiniana, lo que provoca alteraciones que semejan un síndrome cerebeloso. El tratamiento farmacológico no siempre da buenos resultados ya que no permite compensar de manera adecuada la lesión; aunque desaparece el vértigo no se restablecen la seguridad en la marcha o la visión (persiste la oscilopsia). El antihistamínico prescrito más ampliamente es el difenidol (50 mg cada 4 a 6 h), disminuye el potencial de acción de los receptores periféricos y del núcleo vestibular lateral y desacelera los mecanismos de compensación. Los antieméticos reducen el potencial de acción de las vías y núcleos vestibulares; la tietilperazina es útil en dosis de 6.5 mg una a tres veces al día, también tiene el incoveniente de desacelerar los mecanismos de compensación. La meclizina (25 mg cada seis horas) tiene una menor actividad sedante.

Disfasia y afasia

Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la activación de las vías colinérgicas, y los que más se utilizan son la escopolamina (4 mg/día) y la hioscina (1.5 mg/día). En la fase aguda debe valorarse la istración de un sedante, dado que en la mayoría de los casos existe un componente de ansiedad. Desde luego debe establecerse tratamiento específico cuando sea posible: antibióticos en la laberintitis aguda, antiagregantes plaquetarios cuando se sospeche isquemia cerebral transitoria. Mención especial merece el caso de la enfermedad de Ménière, en la que la istración intratimpánica de gentamicina ha dado excelentes resultados a largo plazo. REHABILITACIÓN Los beneficios del tratamiento de rehabilitación son indudables y quizá no se les haya dado la importancia o la difusión adecuadas. Con ejercicios dirigidos se estimulan todos los sistemas sensoriales que participan en el mantenimiento de la postura y el equilibrio estático y dinámico. Además se favorece la retroalimentación entre el sistema visual y el vestibular, que es necesaria para la compensación. El tratamiento de rehabilitación tiene fundamentos muy lógicos: no se repara la lesión, sino que se restituye el equilibrio global de la función mediante estímulos naturales. Con la rehabilitación se favorecen los mecanismos de compensación central y se corrige la asimetría de la vía vestibuloespinal y del reflejo vestibulooculomotor. Sus indicaciones comprenden casi todos los padecimientos periféricos de vértigo y una amplia gama de los centrales.

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Debe valorarse la istración de un sedante en la fase aguda, dado que en la mayoría de los casos existe un componente de ansiedad.

El tratamiento de rehabilitación tiene fundamentos muy lógicos: no se repara la lesión, sino que se restituye el equilibrio global de la función mediante estímulos naturales.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Bogey RA, Geis CC, Bryant PR, Moroz A, O’Neill BJ. Stroke and neurodegenerative disorders. Stroke: rehabilitation management. Arch Phys Med Rehab 2004;85(3 Suppl):S15-S20. • Delaney KA. Bedside diagnosis of vertigo: value of history and neurological examination. Acad Emerg Med 2003;10(12):1388-95. • Gananca MM, Caovilla HH, Gananca FF, et al. Clonazepam in the pharmacological treatment of vertigo and tinnitus. Inter Tinn J 2002;8(1):50-53. • Garcia FV, Coelho MH, Figueira ML. Psychological manifestation of vertigo: a pilot prospective observational study in a Portuguese population. Inter Tinn J 2003;9(1):42-47. • Lange G, Maurer J, Mann W. Long-term results alter interval therapy with intratympanic gentamicin for Menière’s disease. Laryngoscope 2004;114:102-5. • Neuha H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge. Cephalalgia 2004;24(2):83-91. • Romero E. El vértigo como problema diagnóstico. En: Lifshitz A, editor. Problemas del diagnóstico. Temas de Medicina Interna 1994;2:187. • Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, Adachi M, Majima Y. Long-term outcome of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2003;60(9):1532-4.

171. Disfasia y afasia

Héctor Manuel González Santoyo

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA La afasia se define como una alteración cerebral en la que ocurre un déficit en la producción o comprensión del lenguaje. Se vincula con trastornos vasculares (oclusivos o hemorrágicos). En el caso de fenómenos oclusivos el tener diabetes constituye un factor de predicción independiente. La afasia se puede también presentar como consecuencia de tumores o traumatismos; hay informes de que puede ocurrir después de estado epiléptico o como consecuencia de hipoglucemia prolongada.

La afasia se define como una alteración cerebral en la que ocurre un déficit en la producción o comprensión del lenguaje. Se vincula con trastornos vasculares (oclusivos o hemorrágicos).


ANTECEDENTES HISTÓRICOS En el pasado muchos clínicos se interesaron en la función del lenguaje; pero no la estudiaron sino hasta 1861, cuando Broca presentó los hallazgos post mortem de un paciente con afasia y demostró una lesión en la tercera circunvolución frontal posterior izquierda. En 1874 Wernicke distinguió entre las afasias asociadas con un lenguaje deficiente (como los casos descritos por Broca) y las caracterizadas por una falta de comprensión en el lenguaje pero con un discurso fluido; a estos pacientes les demostró una lesión en la circunvolución temporal izquierda. Después se describieron formas compuestas o más complejas de afasia y se encontró que las áreas cercanas están también involucradas en estos centros del lenguaje.

Existen varios tipos de afasia, los más importantes son: afasia expresiva, afemia, afasia motora transcortical y afasia receptiva.

EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN En la evaluación es esencial examinar el discurso y considerar: a) su abundancia; b) ritmo o prosodia; c) pronunciación o articulación de las palabras; d) esfuerzo para expresarse y e) contenido y uso apropiado de las palabras. Existen varios tipos de afasia, los más importantes son: afasia expresiva, afemia, afasia motora transcortical y afasia receptiva. Afasia expresiva En su forma completa, los pacientes con afasia expresiva presentan alteraciones en el discurso, que es lento incluso en su articulación, con ritmo irregular y contenido telegráfico. El grado de afectación en la escritura es paralelo al del lenguaje; existen alteraciones en la caligrafía y la gramática también es “telegráfica”. Estos pacientes comprenden el discurso y nombran adecuadamente. En el examen clínico tienen hemiparesia derecha y están conscientes de su déficit, lo que les ocasiona frustración. La lesión involucra la circunvolución frontal inferior izquierda. Afemia Es una forma incompleta de la afasia de Broca en donde el déficit se limita al habla, pero no a la escritura. Afasia motora transcortical Hay alteraciones en la expresión espontánea pero se conserva indemne la capacidad de repetición; la lesión se localiza en el área de Broca y en la circunvolución frontal posteromedial. Afasia receptiva También llamada afasia fluida o de Wernicke, se caracteriza por un discurso fluido pero sin contenido, por lo cual no se entiende; hay errores fraseológicos y alteraciones en la repetición y la comprensión. Afecta también la capacidad de nombrar objetos; la escritura está alterada en la estructuración y el contenido, pero se preserva la caligrafía. El paciente no se da cuenta de su déficit; como dato relacionado tiene hemianopsia homónima derecha o cuadrantanopsia superior derecha. La lesión incluye la circunvolución temporal posterosuperior y la corteza parietal adyacente. Existen formas incompletas de este tipo de afasia como la sensorial transcortical, en donde la diferencia reside en que el paciente conserva la capacidad de repetir; la lesión se localiza en la circunvolución angular y el borde de la circunvolución angular temporal posterosuperior. Otra forma incompleta es la afasia de Wernicke aislada, en la que el discurso espontáneo y el escrito no son fluidos, pero el paciente puede repetir (ecolalia); la lesión respeta el área de Wernicke. Una tercera forma es la sordera sólo a palabras, en la que el paciente puede oír sonidos pero no entiende el discurso, y al hablar no regula el volumen de su voz. La alexia con agrafía se caracteriza porque el paciente no puede leer ni escribir, pero puede comprender el lenguaje hablado y habla con mínima dificultad, aunque es incapaz de nombrar objetos; la lesión se localiza en la circunvolución angular izquierda. En la alexia sin agrafía el sujeto no puede leer pero deletrea, entiende lo escrito y es capaz de escribir, no puede nombrar colores pero puede confrontarlos si se le exponen; la lesión se localiza en lóbulo occipital izquierdo y en el esplenio del cuerpo calloso.

Disfasia y afasia

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La afasia de conducción muestra discurso fluido pero con errores fraseológicos; la ortografía es mala y se omiten palabras en la oración aunque el contenido es bueno; se conserva la nominación y la comprensión pero la repetición está tan afectada que parece fuera de la proporción para la capacidad que hay en otras áreas evaluadas; la lesión se localiza en el fascículo arqueado. En las afasias nominales el discurso es rítmico y de velocidad normal pero el contenido es deficiente por ausencia de nombres, en la escritura aparecen múltiples frases pero pocos sustantivos; la repetición, comprensión, caligrafía y ortografía están intactas y lo distintivo es la marcada limitación para la nominación; se observan lesiones que afectan la corteza temporoparietal. La afasia progresiva primaria (síndrome de Mesulam) es un tipo raro de afasia, de causas no bien definidas donde se han invocado mecanismos inmunológicos e inflamatorios, además de algún componente genético ya que se ha encontrado exceso de factor de necrosis tumoral alfa en el líquido cefalorraquídeo y existen reportes de mejoría con etanercept istrado por vía periespinal; también se ha publicado que familiares en primer grado de estos pacientes tienen una mayor incidencia de déficit en el aprendizaje, muy en particular de dislexia comparados con otros grupos de demencia o sujetos sanos. En esta entidad la afasia empeora gradualmente sin alteraciones mayores en otras áreas del conocimiento. Inicialmente no disminuye la autonomía del paciente por largos períodos aunque, finalmente, progresa a una demencia global. Desde el punto de vista neuropatológico se parece a la enfermedad de Pick. PRONÓSTICO La gravedad inicial de la afasia determina su evolución clínica; en general, esta última es menos mala en pacientes que mejoran en las dos primeras semanas de la instalación, y también en quienes tienen menos de 30 años de edad o cuando la afasia es por traumatismo craneal. Se han hecho seguimientos tomográficos para evaluar el pronóstico y se ha observado mala evolución cuando hay lesiones subcorticales que afectan la sustancia blanca; sin embargo, las lesiones corticales evolucionan mejor. Los métodos que permiten conocer el metabolismo neuronal luego de la inyección de fluorodesoxiglucosa F 18, medido con tomografía de emisión de positrones, han mostrado que el pronóstico es mejor en las lesiones de mayor actividad metabólica. TRATAMIENTO En la etapa aguda el daño puede a veces limitarse (cuando el déficit del lenguaje ha sido ocasionado por enfermedad vascular cerebral) si se evita la hipotensión o incluso manteniendo cifras de presión arterial media en rangos de 130 mmHg pues esto mejora especialmente las lesiones corticales. Posteriormente, los objetivos del tratamiento son: 1) facilitar que el paciente recobre la comunicación, 2) asistirlo en desarrollar mecanismos para compensar ese déficit y 3) educar a las personas con quienes se desenvuelve el paciente para facilitar la comunicación y disminuir el aislamiento. Es de importancia cardinal que terapeutas del lenguaje ofrezcan una rehabilitación temprana e intensiva (en cuanto el paciente se encuentre estable) ya que esto incrementa notoriamente las posibilidades de mejoría. Se han comprobado cada vez más algunos métodos que aprovechan la mímica, el lenguaje no verbal, los movimientos oculares, etcétera. Existen técnicas prometedoras como el programa Sentence Shaper, creado en la Universidad de Maryland, que explora las capacidades residuales de lenguaje en pacientes que han sufrido eventos vasculares cerebrales; el paciente graba su conversación y luego la analiza con ayuda del programa que le da opciones para mejorar y enriquecer su discurso. Hay otros métodos en evaluación como la estimulación transcraneal con corriente catódica, pero aun no existen estudios suficientes. El apoyo familiar es de importancia fundamental, en especial para detectar la depresión que frecuentemente se asocia y que a veces no puede ser evaluada con métodos convencionales y que requiere ser manejada. En relación con el tratamiento farmacológico parecen prometedores los ensayos encaminados a incrementar las concentraciones de noradrenalina,

La gravedad inicial de la afasia determina su evolución clínica.

Existen técnicas prometedoras como el programa Sentence Shaper, creado en la Universidad de Maryland, que explora las capacidades residuales de lenguaje en pacientes que han sufrido eventos vasculares cerebrales.


en particular en pacientes con depresión asociada. Hay reportes de que el uso temprano de levodopa paralelamente con terapia del lenguaje promueve la neuroplasticidad, especialmente cuando las lesiones son frontales ya que se infiere que se puede estimular la corteza prefrontal regulando funciones ejecutivas como atención, memoria, planeación, organización, motivación y autobservación; esto permite que mejoren el aprendizaje y la adquisición de nuevas habilidades así como cambios de conducta durante la etapa de rehabilitación. LECTURAS RECOMENDADAS

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Burns MS. Clinical Management of agnosia. Top Stroke Rehab 2004:11(1):1-9. Cassels C. Learning Disabilities Linked to Primary Progressive Aphasia. Arch Neurol 2008;65:244-248. Cherney LR. Aphasia, alexia and oral reading. Top Stroke Rehab 2004;11(1):22-36. Marangolo P. Piccardi L, Rinaldi MC. Dissociation between personal and extrapersonal neglect in a crossed aphasia study. Neurocase 2003;9(5):414-20. • Pedersen PM, Vinter K, Olsen TS. Aphasia after stroke: type, severity and prognosis. The Copenhagen aphasia study. Cerebrovascular Dis 2004;17(1):35-43. • Rohrer JD, Knight WD, Warren JE, et al. Word-Finding Difficulty: A Clinical Analysis of the Progressive Aphasias. Brain 2008;131(1):8-38. • Saffran EM. Aphasia and the Relationship of Language and Brain. Semin Neurol 2000;20(4):409-18.

172. Parálisis facial

Eloy Medina Ruiz

Las parálisis faciales se clasifican en: • Parálisis facial periférica, caracterizada por afección infranuclear del nervio. • Parálisis facial central, consecuencia de una lesión que afecta las fibras frontonucleares.

CONSIDERACIONES ANATOMOFISIOLÓGICAS El nervio facial (VII par craneal) es un nervio mixto que inerva los músculos de la expresión facial; tiene un componente (nervio intermedio de Wrisberg) que se encarga de la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua y de la porción anterior del conducto auditivo externo. Además, participa en el sistema parasimpático craneal al inervar las glándulas salivales y lagrimales. Emerge desde la protuberancia anular, entra en el meato auditivo interno en su curso por la porción petrosa del hueso temporal, forma el ganglio geniculado y da lugar a fibras parasimpáticas; continúa por el conducto del facial y emite la cuerda del tímpano; por último, emerge del cráneo a través del agujero estilomastoideo, atraviesa la glándula parótida y llega a los músculos de la expresión facial. Tienen una porción intracraneal, otra intratemporal y por último una extracraneal, así como funciones predominantemente motoras, pero también sensitivas y parasimpáticas. CLASIFICACIÓN Las parálisis faciales se clasifican en: • Parálisis facial periférica, caracterizada por afección infranuclear del nervio. • Parálisis facial central, consecuencia de una lesión que afecta las fibras frontonucleares. PARÁLISIS PERIFÉRICA O DE BELL Datos epidemiológicos Es la forma más común de parálisis facial, su incidencia anual estimada es de 20 a 30 pacientes por cada 100 000 habitantes y se incrementa con la edad. La proporción varón:mujer es similar, así como la afección de cualquiera de los lados de la cara. Causas Se han propuesto varias hipótesis etiológicas, aunque predomina la de una posible infección viral (herpes simple, virus de Epstein-Barr, virus varicela-zóster) sobre algunas otras que in-

Parálisis facial

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cluyen fenómenos autoinmunitarios con mecanismos de lesión que varían desde daño neuronal directo hasta eventos isquémicos con neuropatía secundaria. Manifestaciones clínicas Incluyen inicio abrupto que da lugar a debilidad máxima de los músculos de la expresión facial en 48 horas. La parálisis facial periférica se caracterizada por asimetría de la cara con atonía y flacidez sobre el lado afectado, caída de la comisura labial, apertura de la hendidura palpebral ipsolateral y desaparición de las arrugas frontales. Al realizar la mímica se acentúan la asimetría y las distorsiones, queda abolido el reflejo de oclusión palpebral, puede haber pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y disminución de las secreciones salivales y lagrimales, así como hipoacusia o hiperacusia con algiacusia del lado afectado, que de hecho se puede manifestar como el primer síntoma.

La parálisis facial periférica se caracterizada por asimetría de la cara con atonía y flacidez sobre el lado afectado, caída de la comisura labial, apertura de la hendidura palpebral ipsolateral y desaparición de las arrugas frontales.

Diagnóstico El diagnóstico de la parálisis de Bell deberá basarse en el interrogatorio y en el examen físico. La tecnología actual permite precisar el diagnóstico mediante estudios electrofisiológicos (estimulación máxima, electromiografía facial y electroneuronografía facial evocada) capaces de pronosticar la evolución. Si estos datos muestran denervación después de 10 días de iniciado el proceso, la recuperación será lenta y parcial; en cambio, la presencia de una lesión incompleta y que se recupera rápido será signo de buen pronóstico. Recientemente se ha utilizado resonancia magnética nuclear para estudiar la parálisis de Bell. Al parecer, el incremento de la señal magnética después de la istración de gadolinio ha sido el dato más observado, y también pudiera correlacionarse con la evolución. Pronóstico El pronóstico de la parálisis de Bell por lo general es excelente y entre 80 y 90% de los pacientes se recuperará casi sin secuelas. Además de los datos de la electroneuronografía y de la resonancia magnética nuclear se pueden identificar factores adversos como edad mayor de 60 años, diabetes, hipertensión y parálisis dolorosa, sin que se haya encontrado una definición clara de su importancia. Diagnóstico diferencial El término parálisis de Bell, por definición, incluye sólo aquellos casos en los cuales diligentemente se haya podido descartar alguna causa secundaria. En otras palabras, no todas las parálisis faciales periféricas son idiopáticas. El diagnóstico diferencial incluye tumores, enfermedades vasculares, síndrome de Ramsay Hunt, diplejías faciales por polineuritis inflamatorias, schwannomas del VIII par craneal, traumatismo, enfermedades metabólicas, síndromes tóxicos y yatrogenia; cabe mencionar que últimamente se han detectado casos de parálisis facial periférica asociados con infección contra virus de la inmunodeficiencia humana. Tratamiento El tratamiento de la parálisis facial periférica idiopática incluye, inicialmente, una adecuada información al paciente en cuanto al diagnóstico y al pronóstico. Los corticosteroides siguen siendo el mejor tratamiento medicinal y en adultos se sugiere una dosis diaria inicial de prednisona de 1 mg/kg de peso corporal con valoración después del quinto o sexto días. Si la parálisis es incompleta podrá iniciarse reducción paulatina de la dosis y, ante la duda o la franca presencia de una parálisis total, habrá de mantenerse la dosis completa hasta después del décimo día, para luego iniciar su descenso. Existe evidencia clínica suficiente de que el aciclovir y el valaciclovir (a las dosis habituales para infecciones por virus del herpes simple), prescritos de manera simultanea con prednisona, reducen la duración de la parálisis y aceleran la recuperación. Asimismo, en casos severos, con gran daño electroneuronográfico y mala respuesta al tratamiento usual, está indicada la descompresión quirúrgica del nervio, por lo que habrá que a referir estos pacientes para su atención definitiva.

La tecnología actual permite precisar el diagnóstico mediante estudios electrofisiológicos (estimulación máxima, electromiografía facial y electroneuronografía facial evocada) capaces de pronosticar la evolución.


La protección del ojo es crucial, por lo que se recomienda el uso de lentes oscuros y la instilación de lágrimas artificiales en el día, en combinación con ungüento oftálmico y en algunos casos oclusión ocular por las noches. No se recomienda el uso de fisioterapia con estimulación eléctrica, sino sólo el uso de masajes suaves sobre el área afectada. La descompresión quirúrgica del nervio facial es un procedimiento que dependerá de los resultados de la electroneuronografía y de la evolución clínica, sólo se recomienda en aquellos casos con degeneración axónica comprobada de más de 90% a las dos semanas de haberse iniciado el problema; aún con estas recomendaciones la respuesta a este procedimiento es incierta y después de ese tiempo no es útil su aplicación dado que comienza entonces la fase temprana de recuperación del nervio. En algunos casos que no mejoran con los tratamientos mencionados se puede aplicar toxina botulínica con buenos resultados. Otras causas que provocan parálisis facial periférica son: a) Yatrogénica: durante algún procedimiento quirúrgico o anestésico tópico que lesiona el nervio facial en su porción periférica. b) Traumática: especialmente secundaria a fracturas del hueso temporal o por traumatismo penetrante. c) Infecciosa: reportada como parte de la enfermedad de Lyme, en cuyo caso puede ser con frecuencia bilateral, así como en pacientes con VIH, neurosarcoidosis y síndrome de Guillain-Barré. La parálisis facial central es un tipo de lesión en la cual la afección es exclusiva de las fibras supranucleares; generalmente se asocia con hemiplejia del mismo lado de la parálisis de la cara.

PARÁLISIS FACIAL CENTRAL Definición La parálisis facial central es un tipo de lesión en la cual la afección es exclusiva de las fibras supranucleares; generalmente se asocia con hemiplejia del mismo lado de la parálisis de la cara. En estos casos la afección predominante es en la parte inferior de la cara ya que los núcleos del facial reciben fibras provenientes de las cortezas motoras de ambos lados para la inervación de los músculos de la expresión facial superior. Etiología Las causas de este trastorno incluyen a todas aquellas que ocasionen lesión de la neurona motora superior que proyecta sus fibras al núcleo del facial de la región contralateral al sitio de la parálisis, misma que se expresará clínicamente sólo en la parte inferior de la cara. LECTURAS RECOMENDADAS

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Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2009;(2)15:CD001869. Danner CJ. Otolaryngol Clin North Am 2008;41(3):619-32. Gilden DH. Bell’s Palsy. N Engl J Med 2004;351:1323-31. Kress B, Griesbeck F, Stippich C, Bahren W, Sartor K. Bell palsy: quantitative analysis of MR imaging data as a method of predicting outcome. Radiology 2004;230(2):504-509. Maio M. Use of botulinum toxin in facial paralysis. J Cosm Laser Ther 2003;5(3-4):216-217. Riemann R. Anatomic diagnosis of injury to the facial nerve. Laryngo-Rhino-Otol 2003;82(8):601-607. Salinas RA, Álvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s paralysis (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2009;(2)15:CD001942. Singhi P, Jain V. Bell’s palsy in children. Semin Pediat Neurol 2003;10(4):289-297. Urban PP. Transcranial magnetic stimulation in brainstem lesions and lesions of the cranial nerves. Suppl Clini Neuroph 2003;56:341-357.

Hipertensión intracraneal

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173. Hipertensión intracraneal

Miguel A. Arreola Pereyra, Manuel Ramiro H.

DEFINICIÓN La hipertensión intracraneal es consecuencia de un proceso expansivo dentro de un espacio cerrado y rígido: la bóveda craneal; sin embargo, esta eventualidad es retardada durante un período variable debido a un proceso de acomodación ocasionado por la reducción de los espacios líquidos y por la disminución del espacio ocupado por los vasos, principalmente los senos venosos. Hay numerosas alteraciones patológicas que afectan al sistema nervioso y que provocan hipertensión intracraneal, sus causas más frecuentes son anoxia generalizada, meningoencefalitis, hiponatremia, traumatismo, tumores intracraneales, enfermedades vasculares isquémicas, abscesos cerebrales, hematomas extracerebrales e intracerebrales, empiema subdural, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalias obstructiva y comunicante, entre otras (cuadro 173.1). Las manifestaciones clínicas de este síndrome dependen del aumento de la presión intracraneal y de la capacidad de las estructuras para acomodarse ante el incremento de volumen. Si la causa es una masa que ocupa espacio, su localización y naturaleza pueden influir en su forma de presentación. En el cuadro 173.2 se muestran algunas de las causas que podrían estar involucradas cuando la etiología no es claramente determinable.

Hay numerosas alteraciones patológicas que afectan al sistema nervioso y que provocan hipertensión intracraneal, sus causas más frecuentes son anoxia generalizada, meningoencefalitis, hiponatremia, traumatismo, tumores intracraneales, enfermedades vasculares isquémicas, abscesos cerebrales, hematomas extracerebrales e intracerebrales, empiema subdural, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalias obstructiva y comunicante, entre otras.

PATOGENIA La presión intracraneal por lo regular se sitúa entre los 2 y los 12 mmHg. Aunque una elevación hasta 40 mmHg no resulta peligrosa per se sí puede ocasionar una lesión secundaria por disminución de la perfusión cerebral en su conjunto, esto debido a que supera la presión arterial cerebral (40 a 60 mmHg) o porque provoca desplazamiento de tejido cerebral. En términos generales la hipertensión intracraneal puede atribuirse a uno o más de los siguientes factores: a) Edema del parénquima b) Incremento del volumen sanguíneo cerebral c) Producción excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) d) Alteración de la reabsorción del LCR e) Obstrucción del flujo venoso Cuadro 173.1. Clasificación de la hipertensión intracraneal de la Sociedad Internacional de Cefalea 1. Paciente alerta, examen neurológico normal o con algunas de las siguientes alteraciones: a) Edema de papila b) Fotopsias c) Defecto de campo visual d) Parálisis del sexto par craneal 2. Incremento de la presión intracraneal (> 200 mmH2O en no obesos, > 250 mmH2O en obesos) medido por punción lumbar en posición de decúbito lateral o por monitoreo de presión intraventricular. 3. Estudio bioquímico del líquido cefalorraquídeo normal (es aceptable la presencia de proteínas) y celularidad normal. 4. Enfermedad intracraneal (incluso trombosis del seno cavernoso) diagnosticada por investigación clínica apropiada. 5. Exclusión de alteraciones metabólicas, tóxicas u hormonales que causen hipertensión intracraneal. 6. La cefalea debe ser progresiva con al menos una de las siguientes características: a) Presentación diaria b) Dolor difuso y constante, no pulsátil c) Empeora con tos o esfuerzo

1076 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 173.2. Probables factores etiológicos de hipertensión intracraneal idiopática Factores exógenos

Factores endógenos

Tetraciclinas Nitrofurantoína Ácido nalidíxico Sulfametoxazol Penicilina Tratamiento con corticosteroide y suspensión del mismo Síndrome de Bartter Mesalamina Carbonato de litio Amiodarona Ciclosporina Vitamina A rhGH y IGF-1

Los efectos sistémicos de la hipertensión intracraneal incluyen hipertensión arterial (respuesta compensatoria para mejorar la perfusión cerebral), bradicardia (reflejo en respuesta a la hipertensión) y edema pulmonar no cardiógeno relacionado con aumento de la presión transcapilar.

Endocrinos Embarazo Anticonceptivos orales Síndrome de Turner Insuficiencia suprarrenal Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperaldosteronismo Hematológicos Hipercoagulabilidad Anemia Otros Lupus eritematosos sistémico Enfermedad de Behçet Apnea del sueño Insuficiencia respiratoria aguda

La descompensación de la hipertensión intracraneal depende de la rapidez de expansión del proceso que la ocasiona y de la importancia de las reacciones concurrentes (edema), pero sobre todo de la situación estratégica de la neoformación en relación con las vías de paso del líquido cefalorraquídeo; esto es, bloqueo directo (lesiones del tercer ventrículo, del acueducto de Silvio, del cuarto ventrículo) o indirecto (consecuencia de enclavamiento) que ejerce una función determinante en la descompensación. Los graves efectos ocasionados por el incremento de la presión intracraneal se deben a la alteración de la presión de perfusión cerebral y a la herniación de sus estructuras (cuadro 173.3). En condiciones normales, la autorregulación vascular cerebral mantiene el flujo cerebral constante en un amplio margen de presión arterial media. La isquemia focal (tronco cerebral) o la hipertensión sistémica grave pueden dañar la capacidad de autorregulación de la vasculatura cerebral, lo cual provoca que el flujo cerebral dependa más directamente de la presión arterial media. Si la hipertensión sistémica grave es secundaria a incremento de la presión intracraneal como efecto compensatorio se establecerá un círculo vicioso que ocasionará más daños en el sistema nervioso central. El flujo sanguíneo cerebral también se incrementa con PCO2 elevada, la cual varía en forma inversa con el pH y la PO2 menor de 60 mmHg. Los efectos sistémicos de la hipertensión intracraneal incluyen hipertensión arterial (respuesta compensatoria para mejorar la perfusión cerebral), bradicardia (reflejo en respuesta a la hipertensión) y edema pulmonar no cardiógeno relacionado con aumento de la presión transcapilar. Además de los efectos sistémicos de la hipertensión intracraneal los gradientes de presión locales que desplazan fluidos en la bóveda craneal comprimirán las estructuras hacia lugares Cuadro 173.3. Síndromes de herniación mayor Síndrome

Descripción

Herniación subtentorial

Infarto de la cerebral anterior, en ocasiones asintomática.

Herniación uncal o hipocampal

Parálisis de III par craneal y desplazamiento de línea media contra el tentorio, puede causar hemiparesia ipsilateral.

Herniación transtentorial

Movimientos anormales, deterioro rostrocaudal rápido y pérdida de función de tallo cerebral.

Herniación cerebelotonsilar

En lesiones de fosa posterior por compresión medular, pérdida de funciones del tallo cerebral, tetraplejia temprana.

Hipertensión intracraneal

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menos rígidos, como el tentorio y el agujero magno, lo que produce hernias. Los síndromes de herniación muestran datos característicos y reconocibles clínicamente (cuadro 173.3). Es de vital importancia descubrir rápidamente una herniación para establecer tratamiento inmediato y evitar la muerte. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hay una relación no precisa entre el aumento de presión intracraneal y la aparición de los signos clínicos que acompañan a las lesiones supratentoriales como el coma, la midriasis y la anisocoria. Otros síntomas considerados generales (no de lesión específica o parte de un síndrome) son cefalea, tinnitus, náusea, pérdida visual transitoria o amaurosis, diplopia y visión borrosa. El aumento de esta presión no produce síntomas sino hasta que alcanza concentraciones que impiden la perfusión cerebral, cuando puede ocurrir isquemia general similar a la causada por la hipotensión aguda. El coma y los demás signos son secundarios a desplazamientos de estructuras en la región del tentorio; en las lesiones agudas que ocurren en la línea media se relacionan con alteraciones del grado de conciencia. La parálisis del III par craneal es un dato preciso de herniación del gancho y la parálisis del VI par es inespecífica y secundaria a diversos procesos. Se debe evaluar el sistema motor, ya que puede ocurrir atonía o espasticidad y cambios en la fuerza y los reflejos de estiramiento muscular; se pondrá especial atención a posturas espontáneas o secundarias a estímulos nociceptivos provocados por el examinador pues brindan información para determinar la localización y la intensidad de la expansión de las masas en el cerebro. En ocasiones se observan alteraciones de los campos visuales con herniaciones del gancho cuando está comprimida la arteria cerebral posterior. La cefalea es intermitente al inicio, en s e inconstante, con presentación caprichosa. Aparece en lesiones que crecen lentamente y que aumentan la presión intracraneal poco a poco. Cuando ocurre en forma paroxística y con síntomas neurovegetativos (vómito) indica aumento rápido de la presión intracraneal y un proceso agudo, por lo general grave. Cuando la presión aumenta aún más ocasiona trastornos de conciencia que pueden desembocar en estado de coma pasando por apatía, somnolencia y estupor. En adultos el principal signo es el edema papilar. Inicia con cambios sutiles, con dilataciones venosas leves que progresan a estasis papilar, distensión venosa, dilatación del disco papilar y en ocasiones a hemorragia. Al inicio no se acompaña de disminución grave de la agudeza visual; sin embargo, si la estasis es importante puede dar lugar a amaurosis. El diagnóstico diferencial dependerá principalmente de las características de la cefalea y el edema papilar, ya que estas dos alteraciones no son específicas de la hipertensión intracraneal y pueden encontrarse incluso en distintos tipos de encefalopatía y en la retinopatía hipertensiva. Por último, se hace notar que en un reducido número de pacientes con hipertensión intracraneal no se observa papiledema, lo cual no descarta el diagnóstico. La ausencia de este dato, en presencia de los demás, tampoco descarta la hipertensión intracraneal ni excluye el riesgo de herniación. AUXILIARES DE DIAGNóSTICO La tomografía axial computada de cráneo es el estudio de elección para la hipertensión intracraneal y los medios de contraste sirven para precisar el diagnóstico; sirve también para observar si hay adecuada perfusión vascular cerebral en los casos más graves. No se ha demostrado la utilidad de la resonancia magnética nuclear de urgencia en estos pacientes, ya que no aporta más información que la tomografía. La vigilancia con electroencefalografía es útil para determinar el deterioro o mejoría en los pacientes, pero no sustituye a la medición de la presión intracraneal. Además, se ha observado que los potenciales visuales evocados guardan relación con el grado de hipertensión intracraneal, por lo que son útiles para determinar la evolución de la presión intracraneal. La resonancia magnética nuclear puede ser particularmente sensible tanto en las lesiones supratentoriales como infratentoriales. El Doppler transcraneal brinda la posibilidad de vigilar la evolución del equilibrio hemodinámico intracraneal.

Hay una relación no precisa entre el aumento de presión intracraneal y la aparición de los signos clínicos que acompañan a las lesiones supratentoriales como el coma, la midriasis y la anisocoria.

La tomografía axial computada de cráneo es el estudio de elección para la hipertensión intracraneal y los medios de contraste sirven para precisar el diagnóstico; sirve también para observar si hay adecuada perfusión vascular cerebral en los casos más graves.


En los casos agudos de hipertensión intracraneal, como en el traumatismo craneoencefálico, los pacientes pueden requerir reanimación cardiopulmonar inmediata y, una vez intubado el paciente, se procede a estabilizar los signos vitales.

El pronóstico depende fundamentalmente de la causa que origina la hipertensión intracraneal. Los pacientes que, a pesar de las medidas, continúan con datos clínicos o tomográficos de hipertensión intracraneal requerirán de derivación ventricular permanente.

TRATAMIENTO En los casos agudos de hipertensión intracraneal, como en el traumatismo craneoencefálico, los pacientes pueden requerir reanimación cardiopulmonar inmediata y, una vez intubado el paciente, se procede a estabilizar los signos vitales. Este tema corresponde a medicina de urgencia traumatológica, en la que se han logrado avances trascendentales en el número de pacientes recuperados del episodio agudo. Las medidas generales para el paciente con hipertensión intracraneal son las siguientes: disminuir la PaCO2 manteniendo concentraciones entre 25 y 30 mmHg; inducir deshidratación hiperosmolar con soluciones de manitol 20% y vigilar la presión intracraneal como guía para el tratamiento en los casos agudos graves; lo ideal es lograr una osmolaridad de 305 a 315; mantener la presión arterial sistólica por arriba de 100 mmHg con una presión arterial media de 110 a 120 mmHg, limitar la istración de líquidos en lo posible. Una alternativa que brinda excelentes resultados es la istración de soluciones salinas hipertónicas. Se recomienda usar fenitoína como profilaxis anticonvulsiva y istrar antiácidos para limitar las úlceras gástricas por estrés. Estas medidas contribuyen a evitar deterioro general del paciente. Otra alternativa consiste en la istración de corticosteroides como dexametasona; sin embargo, se deberá reservar para el manejo agudo y provisional de los casos en que un tumor intracraneal sea la causa, porque en otras situaciones no ha demostrado beneficios y siempre tiene efectos secundarios. El establecimiento de coma barbitúrico para disminuir el consumo de oxígeno del tejido cerebral se puede utilizar como medida final y heroica pues no se ha demostrado que esta complicada terapia brinde resultados adecuados. Por otro lado, tiene efectos deletéreos sobre la presión arterial y ocasiona depresión miocárdica, además siempre debe llevarse a cabo en unidades de cuidados intensivos. La craneotomía de descompresión es una medida que puede dar resultados satisfactorios cuando se utiliza en casos de traumatismo craneoencefálico severo o de hemorragia intracraneal. El drenaje neuroquirúrgico ventricular o subaracnoideo es una maniobra de urgencia para pacientes con hemorragias agudas que ponen en peligro la vida en cuestión de horas o minutos. PRONÓSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la causa que origina la hipertensión intracraneal. Los pacientes que, a pesar de las medidas, continúan con datos clínicos o tomográficos de hipertensión intracraneal requerirán de derivación ventricular permanente y el pronóstico dependerá del tipo de lesión original. Habitualmente se puede controlar con métodos quirúrgicos de forma definitiva; sin embargo, la lesión cerebral que puede dejar la hipertensión intracraneal no resuelta oportunamente evoluciona hacia el deterioro neurológico y cardiopulmonar por herniaciones cerebrales o por expansión del problema que originó la hipertensión intracraneal. LECTURAS RECOMENDADAS

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Dutton RP, McCunn M. Traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care 2003;9(6):503-509. Georgiadis AL, Suarez JI. Hypertonic saline for cerebral edema. Current Neurol Neurosc Rep 2003;3(6):524530. Marmarou A. The pathophysiology of brain edema and elevated intracranial pressure. Clev Clin J Med 2004;71(Suppl 1):S6-S8. Meier U, Grawe A. The importance of decompressive craniectomy for the management of severe head injuries. Acta Neuroch 2003;86(Suppl):367-371. Suarez JI. Hypertonic saline for cerebral edema and elevated intracranial pressure. Clev Clin J Med 2004;71(Suppl 1):S9-S13. Vigue B. Update on medical management of severe head trauma. Neuro-Chirurgie 2003;49(6):583-594. Skau M, Brennum J, Gjerris F, Jensen R. What is new about idiopathic intracranial hypertension? An Updated review of mechanism and treatment. Cephalalgia 2005;26:384-399.

Trastornos de la memoria

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174. Trastornos de la memoria

Víctor A. de la Garza Estrada, Ana Patricia Rodríguez Zulueta

DEFINICIÓN La memoria es la grabación, retención y recuperación del conocimiento. Justifica todo el conocimiento ganado con la experiencia, los hechos que se saben, los acontecimientos que se recuerdan, y las habilidades que se logran y se aplican. La memoria no es una facultad unitaria, sino un conjunto de varias formas de aprender que difiere en sus usos, en sus características operadoras y en las redes neuronales que median su procesamiento. En el primer siglo, Plinio describió a un hombre que se cayó de un techo y después no podía recordar a su madre, a los vecinos ni a sus amigos. Galeno (130-200) mencionó que los ventrículos se relacionaban con los procesamientos mentales tempranos y, a su vez, con la memoria. En siglo XVIII Harley (1705-1757) de David y Gorra de Charles vieron la memoria en términos de ondas de vibración que oscilaban en el cerebro. La medida científica de la memoria empezó en 1800 con Ebbinghaus; sin embargo, Samuel Wilks, Jean Esquirol y Alois Alzheimer condujeron los primeros estudios de la demencia, la atrofia del cerebro y los trastornos de la memoria. La unión de la memoria con elementos emocionales fue presentada por Papez en 1937, cuyos estudios anatómicos forman gran parte de la base del conocimiento moderno de la red de circuitos de la memoria. El circuito de Papez comprendía el hipocampo en el lóbulo temporal que se continuaba con el fórnix, cuerpos mamilares, haz mamilotalámico, núcleo anterior del tálamo y corteza cingular que, por medio de fibras asociativas del fascículo del cíngulo, llevan la información a la circunvolución parahipocampal y CTBLP (corteza temporal basal lateropolar). Este circuito de Papez no se encuentra aislado, sino que se integra con otras estructuras que conforman un circuito mayor causante de la amnesia. Por mucho tiempo se han intentado localizar las áreas específicas del cerebro que se relacionan directamente con la memoria. De tales estudios se ha desprendido, por ejemplo, que el hipocampo se relaciona con el registro de la memoria reciente, y los lóbulos temporales con la memoria a corto y largo plazos, con lo que se llega a la conclusión de que las funciones de aprendizaje y memoria se efectúan en forma difusa en diversas áreas de la corteza cerebral. En la actualidad, diversos estudios sobre la memoria en animales han hecho posible un mejor entendimiento de este proceso tan complejo que es la memoria. En un estudio reciente, por ejemplo, se describe cómo la asimetría del cerebro está implicada en la memoria a largo plazo; y en otro, se informan los resultados de estudios de conducta de la memoria remota, autobiográfica, semántica y espacial en personas amnésicas en el que se ve que la recuperación de la memoria autobiográfica depende de una red de estructuras del lado izquierdo que incluyen a la corteza prefrontal y a los lóbulos temporales centrales. La consolidación de la memoria depende de la síntesis de proteínas en el núcleo central de la amígdala, mientras que la pérdida de la memoria se debe a la síntesis de otra proteína en los núcleos de la región basolateral de la amígdala. Por otra parte, se acaba de comunicar la existencia de una serie de péptidos, sobre todo de uno llamado bombesina, con receptores en la amígdala y que una vez unidos al receptor, estimulan proteínas cinasas, relacionadas con la formación y alteraciones de la memoria. Aunque esto sólo se ha demostrado en animales, específicamente en roedores, es el principio del entendimiento de los mecanismos fisiológicos y patogénicos de la memoria. Los trastornos de la memoria tienen una gran importancia clínica, ya que a menudo constituyen un signo clínico que puede indicar un trastorno cerebral subyacente. De hecho, llegan a ser uno de los indicadores más sensibles de disfunción y daño cerebral. El problema es importante, por ejemplo, en España hay cerca de medio millón de sujetos con enfermedad de Alzheimer, 675 000 con demencias de todo tipo y cerca de 850 000 con pérdida aislada de la memoria.

La memoria no es una facultad unitaria, sino un conjunto de varias formas de aprender que difiere en sus usos, en sus características operadoras y en las redes neuronales que median su procesamiento.

El hipocampo se relaciona con el registro de la memoria reciente, los lóbulos temporales con la memoria a corto y largo plazos, con lo que se llega a la conclusión de que las funciones de aprendizaje y memoria se efectúan en forma difusa en diversas áreas de la corteza cerebral.

Se ha demostrado que la consolidación de la memoria depende de la síntesis de proteínas en el núcleo central de la amígdala, mientras que la pérdida de la memoria se debe a la síntesis de otra proteína en los núcleos de la región basolateral de la amígdala.


El sistema de la memoria está integrado por tres procesos básicos: codificación, almacenamiento y recuperación.

Tipos de memoria: Manifiesta o declarativa Semántica Episódica Implícita o no declarativa Memoria laboral o de trabajo

CARACTERÍSTICAS DE LA MEMORIA El sistema de la memoria está integrado por tres procesos básicos: codificación, almacenamiento y recuperación. El primero consiste en la introducción de los datos o codificación. La información que vaya a ser recordada debe codificarse. La codificación o adquisición es el proceso en donde se prepara la información para guardarla. Durante la codificación, se traduce la información. Esta información codifica como una imagen, sonidos, experiencias, acontecimientos o ideas significativas. Las circunstancias que rodeen a este momento resultan fundamentales para el éxito o fracaso de la memoria. Es importante que durante el proceso haya atención y concentración, ya que si faltan, los datos no llegarán ni se almacenarán en forma adecuada. El almacenamiento de la información ocurre cuando los datos que se están registrando se ordenan en el cerebro. Para ello se requiere una metodología y estructuras intelectuales que ayuden a la persona a clasificar los datos. Una vez codificada la experiencia y almacenada por cierto tiempo, ésta se presenta de manera automática. El almacenamiento es un sistema tan complejo y dinámico que cambia con las distintas experiencias. El tercer paso es la evocación o recuperación, que es el proceso por el cual se recupera la información. Si ésta ha sido bien almacenada y clasificada será más fácil localizarla y utilizarla. Deben hacerse varias distinciones entre aspectos de la memoria que son útiles para la perspectiva clínica. TIPOS DE MEMORIA Hay varios tipos de memoria. La primera de ellas es la memoria manifiesta o declarativa, que es la memoria de todos los días, la del aprendizaje y recuerdo de sucesos y hechos. En general, se subdivide en dos componentes: semántico y episódico. La memoria semántica se refiere a la adquisición del conocimiento organizado que se posee sobre el mundo; es la información de hechos y por lo general no se asocia con un tiempo de adquisición de dicha información. Un ejemplo de este tipo de memoria es saber que Shakespeare es el autor de la obra Hamlet; sin embargo, poca gente recuerda en qué momento adquirió ese conocimiento. Para valorar la integridad de este tipo de memoria, al sujeto se le presentan algunos materiales, como palabras o cuadros, y después de un tiempo se le pide que los recuerde o reconozca. Su sustrato neural es el sistema límbico diencefálico. La memoria episódica se refiere al recordatorio de experiencias personales (autobiográficas) lo que, por supuesto, incluye un contexto espacial y temporal del episodio por recordar. Muchas de las pruebas clínicas de la memoria se centran en la evaluación de este tipo de memoria. La memoria implícita, o no declarativa, se refiere a la forma del aprendizaje en que las personas adquieren, retienen y usan información sin estar conscientes de la base de dicho aprendizaje. Un tipo de esta memoria implícita es la llamada preparación para la repetición, que se refiere a un cambio en la velocidad, precisión o sesgo mediante el cual un estímulo previamente visto, como sería un cuadro o una palabra, se procesa en una segunda ocasión. Su base neurológica es el sistema occipital. La memoria laboral, o de trabajo, se refiere a un sistema que comprende a un componente ejecutivo que guía la conducta guiada y al almacenamiento de la memoria a corto plazo. Se piensa que este componente ejecutivo se encuentra en el sistema frontoneoestriado. Se necesita la memoria de trabajo para mantener los objetivos en la resolución de problemas. Las diferencias que se tienen con la resolución de problemas pueden deberse a diferentes capacidades en la memoria de trabajo. La memoria de trabajo tiene la capacidad de procesar rápidamente la información. La memoria de trabajo también es necesaria para la comprensión del lenguaje. Si hay una interferencia en la memoria de trabajo se traduce en peores prestaciones en las tareas de razonamiento. TRASTORNOS DE LA MEMORIA Son tres los trastornos de la memoria: la memoria anormalmente desarrollada o hipermnesia, la pérdida de la memoria o amnesia y la falsificación de la memoria o paramnesia.


Amnesia Es la incapacidad de conservar o recuperar información y constituye el trastorno de memoria más importante. Puede ser de causa orgánica o afectiva. Existen diversas clasificaciones de acuerdo con su causa, tipo de material, función o período cronológico afectado. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Psiquiátricos, 4.ª edición (DSM-IV), el síndrome amnésico se caracteriza por un deterioro de la capacidad para aprender nueva información o por la incapacidad para recordar información previamente aprendida. Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no ocurre sólo en el transcurso de un delirio o una demencia. Se relaciona con una causa orgánica, conocida o sospechada, a diferencia de los trastornos disociativos. Las principales estructuras neuroanatómicas relacionadas con el síndrome amnésico son el diencéfalo (núcleos dorsomedial y de la línea media del tálamo) y formaciones medias del lóbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amígdala). Las causas más frecuentes de síndrome amnésico son el alcoholismo crónico y los traumatismos cerebrales. Otras causas son: enfermedades sistémicas (hipoglucemia), enfermedades cerebrales (vasculares, tumores, infecciones, convulsiones, esclerosis múltiple) y fármacos hipnótico-sedantes (alcohol, benzodiacepinas). La característica primordial es la alteración de la memoria reciente con conservación de la memoria inmediata; también se afecta la memoria remota. Aunque se conserva la memoria de un pasado lejano, como las experiencias de la infancia, se conserva la memoria para sucesos menos remotos, como los de la última década, por ejemplo. El déficit afecta más a la memoria episódica que a la semántica. Otros síntomas que suelen aparecer en el síndrome amnésico son cambios de personalidad, pérdida de iniciativa, apatía, episodios de agitación, perplejidad y confusión, confabulaciones. En el DSM IV se especifican los criterios diagnósticos para el trastorno amnésico. Además, la amnesia se clasifica en cronológica y etiológica. A su vez, la clasificación cronológica abarca los siguientes tipos: amnesia anterógrada, también llamada amnesia de fijación, se refiere a la incapacidad para aprender nueva información tras la aparición del trastorno (por lo general orgánico) que dio lugar a la amnesia. El paciente parece olvidar al mismo ritmo que se suceden los acontecimientos. Por definición, afecta la memoria reciente. Suele ser reversible en las amnesias postraumáticas y en algunos síndromes de Kórsakov, e irreversible en las demencias avanzadas. La amnesia retrógrada es la incapacidad para recordar información previamente aprendida tras la aparición del trastorno (por lo general orgánico) que dio lugar a la amnesia. Según la ley de Ribot estos recuerdos se pierden en orden inverso al momento de su adquisición; es decir, primero desaparecen los recuerdos más próximos en el tiempo, y en último lugar los más remotos (recuerdos de la infancia). En casos como la demencia de Alzheimer, la amnesia retrógrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal. A menudo se acompaña de amnesia anterógrada. La amnesia lacunar, llamada también amnesia localizada, es la pérdida de memoria que abarca un período concreto. Este término suele utilizarse para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un episodio de trastorno de la conciencia, como obnubilación, estado confusional o estado de coma. De acuerdo con la clasificación etiológica se tienen los siguientes tipos: el síndrome de Kórsakov es un síndrome amnésico causado por el déficit de tiamina. La causa más frecuente es el déficit nutricional en pacientes con alcoholismo crónico. Otras causas de déficit nutricional (carcinoma gástrico, hiperémesis gravídica, hemodiálisis) también pueden causar déficit de tiamina. La memoria reciente se afecta más que la remota. Los síntomas acompañantes suelen ser apatía, pasividad, falsos reconocimientos, polineuritis y la confabulación (el paciente inventa para llenar algunas lagunas). A menudo se relaciona o aparece tras la encefalopatía de Wernicke, caracterizada por confusión, ataxia y oftalmoplejia. Un 30% recupera la memoria por completo, mientras que en 25% no hay mejoría de los síntomas, a pesar del tratamiento con tiamina.

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El síndrome amnésico se caracteriza por un deterioro de la capacidad para aprender nueva información o por la incapacidad para recordar información previamente aprendida. Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente, y no ocurre sólo en el transcurso de un delirio o una demencia.

La amnesia retrógrada es la incapacidad para recordar información previamente aprendida tras la aparición del trastorno (por lo general orgánico) que dio lugar a la amnesia. Según la ley de Ribot, estos recuerdos se pierden en orden inverso al momento de su adquisición.

La amnesia lacunar, llamada también amnesia localizada, es la pérdida de memoria que abarca un período concreto. Este término suele utilizarse para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un episodio de trastorno de la conciencia, como obnubilación, estado confusional o estado de coma.

1082 < Enfermedades del sistema nervioso La amnesia global transitoria es un trastorno amnésico de inicio brusco, que suele durar entre 6 y 24 horas. Una vez finalizado el cuadro no se recuerda lo sucedido durante el episodio (amnesia lacunar). Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente en mayores de 50 años.

La amnesia disociativa o psicógena es la incapacidad para recordar información personal importante, que resulta demasiado intensa como para ser explicada por un olvido corriente o cansancio y no se debe a enfermedad orgánica alguna o a consumo de sustancias tóxicas.

La amnesia disociativa o psicógena con frecuencia se relaciona con acontecimientos biográficos traumáticos desencadenantes del cuadro amnésico, como situaciones de amenaza física o muerte (accidente, guerra) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja).

El apagón alcohólico aparece en personas con abuso grave de alcohol. El paciente despierta por la mañana sin poder recordar un período de la noche anterior en el que estuvo bebiendo, aunque no muestre síntomas de intoxicación. Algunas conductas específicas (esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se relacionan con los apagones alcohólicos. Según algunos autores la repetición de este fenómeno es un pródromo de dependencia alcohólica. La amnesia postraumática se acompaña de amnesia de los momentos previos al accidente (amnesia retrógrada) y amnesia del accidente (amnesia anterógrada). Hay una relación entre la intensidad del síndrome amnésico con cierto daño cerebral, aunque el mejor parámetro es el grado de mejoría clínica de la amnesia durante la primera semana después de haber recuperado la conciencia. La amnesia global transitoria es un trastorno amnésico de inicio brusco que suele durar entre 6 y 24 horas. Una vez finalizado el cuadro no se recuerda lo sucedido durante el episodio (amnesia lacunar). Aunque puede ocurrir a cualquier edad es más frecuente en mayores de 50 años. Se trata de una enfermedad de causa desconocida, se sospechan fenómenos isquémicos en el diencéfalo o en el lóbulo temporal. La amnesia por terapia electroconvulsiva se distingue por amnesia retrógrada de unos pocos minutos antes del tratamiento y amnesia anterógrada después del tratamiento que se resuelve en las cinco horas siguientes. Pueden permanecer déficits leves de la memoria durante uno a dos meses después y desaparecen completamente seis a nueve meses después de iniciar el tratamiento. Las amnesias de causa afectiva son las producidas por factores psicológicos emocionales y afectivos. La amnesia selectiva es la incapacidad para evocar ciertos tipos de recuerdos o detalles de hechos ocurridos. Es una pérdida parcial de memoria, como ocurre en la amnesia lacunar; sin embargo, la información olvidada no es brusca ni global, sino más sutil y discriminativa. Incluye los “lapsos” de la vida cotidiana y las amnesias selectivas secundarias al estado de ánimo; por ejemplo, un sujeto deprimido tiene dificultad para recordar sucesos alegres de su vida, y sucede lo contrario en la manía. La amnesia por ansiedad ocurre en estados de ansiedad excesiva, pánico o tensión que afectan la capacidad de fijación de la memoria (dificultad para aprender nueva información); se observa, por ejemplo, en víctimas de robos y secuestros, quienes a menudo son incapaces de identificar la cara de los delincuentes. La ansiedad también puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un recuerdo almacenado en la memoria, conocido como dismnesia. El caso típico es el caso del estudiante que por un grado excesivo de ansiedad sufre un “bloqueo mental” ante un examen, que lo hace incapaz de recordar lo que había aprendido. La amnesia disociativa o psicógena es la incapacidad de recordar información personal importante, que resulta demasiado intensa como para ser explicada por un olvido corriente o cansancio y no se debe a enfermedad orgánica alguna o a consumo de sustancias tóxicas. La amnesia psicógena puede ser localizada (abarca un período de horas o días), sistematizada o selectiva (abarca ciertos sucesos, como matrimonio, una discusión intensa) o generalizada (abarca toda la vida del sujeto). En general, suele ser parcial y selectiva. El inicio del cuadro suele ser brusco y de breve duración, con una terminación abrupta en cuestión de horas o días. Con frecuencia se relaciona con acontecimientos biográficos traumáticos desencadenantes del cuadro amnésico, como situaciones de amenaza física o muerte (accidente, guerra) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja). A menudo, la extensión y alcance de la amnesia varía de día en día y según quien explore al paciente, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado en el estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, si es así, debe ser clasificada como tal. Los estados afectivos que acompañan una amnesia disociativa son muy variados, pero es rara la depresión grave. Puede haber perplejidad, angustia y diversos comportamientos de búsqueda de atención, pero a veces es sorprendente la tranquila aceptación del trastorno. Los adultos jóvenes son los afectados con mayor frecuencia, los casos de varones sometidos al estrés del combate son ejemplos extremos. Los estados psicógenos disociativos son raros en las edades avanzadas.


Un trastorno próximo a la amnesia disociativa es la fuga disociativa o psicógena, en la que se suma, además de la incapacidad del paciente para recordar su propio pasado, un viaje lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, y un cambio de identidad parcial o completa. Hipermnesia La hipermnesia es el grado exagerado de retención y recuerdo de la memoria, dentro de esta variante se encuentran los siguientes grupos: los “salvajes idiotas” son, por lo regular, niños con autismo o deficiencia mental que tienen una habilidad extraordinaria para memorizar listas de datos (por ejemplo, listados de teléfonos o calendarios de años completos). La hipermnesia ideativa abarca desde los fenómenos obsesivoides (aparición repetida de frases, músicas, palabras de las que es difícil desprenderse) hasta las propias ideas obsesivas. En la hipermnesia afectiva, se recuerdan con mayor intensidad y frecuencia las experiencias desafortunadas en los estados de depresión, y ocurre lo contrario en los de manía. Las visiones panorámicas de la existencia consisten en la actualización momentánea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o de trozos de la propia biografía. Suelen aparecer en estados crepusculares, hipnóticos y situaciones de gran riesgo vital. La ecmnesia consiste en las vivencias del pasado con gran carga emocional (por ejemplo, un bombardeo) que se reviven y representan con gran viveza e implicación emocional. En ocasiones llega a tener un carácter delirante o hasta un origen epiléptico. Paramnesias Las paramnesias consisten en falsificaciones de la memoria que sirven como una protección contra la angustia intolerable. En la forma conocida como confabulación, el paciente llena los vacíos de su memoria con hechos fabricados que no tienen base real, pero que al relatarlos, los acepta como si hubiesen sido verdades que en realidad no ocurrieron. Las paramnesias se manifiestan como un fenómeno ocasional en algunas psicosis seniles, pero ocurren sobre todo en el síndrome de Kórsakov, del que forman parte medular. La paramnesia, y sobre todo la confabulación, deben distinguirse de la falsificación retrospectiva, que es una ilusión de la memoria con una gran carga afectiva en la que tiende a adornarse la realidad o a seleccionar de manera inconsciente los recuerdos según sirvan a los intereses propios. De esta manera se relata en forma distinta un mismo hecho o acontecimiento vivido por dos o más personas en el que cada quien recuerda lo que más le haya impactado desde el punto de vista psicológico o afectivo. Las distorsiones defensivas del recuerdo sirven para esquivar las amenazas o la angustia, o para aumentar la autoestima. En esta misma sección hay dos variantes de la ilusión de la memoria. La primera es el déjà vú (lo ya visto), que es un fenómeno que conlleva un gran sentimiento de familiaridad al observar algo que nunca antes se había presenciado. Surge cuando la situación presente tiene algún tipo de asociación con alguna experiencia pasada o un hecho olvidado. Al parecer ocurre cuando la experiencia olvidada ha sido el centro del conflicto psicológico con su consecuente represión; también ocurre en personas sanas, en especial jóvenes dados a soñar despiertos. En la otra variante, el fenómeno jamais vú (jamás visto), hay un falso sentimiento de extrañeza ante situaciones que en realidad ya se han experimentado. Puede ocurrir en esquizofrenia, algunas neurosis, lesiones del lóbulo temporal, intoxicaciones farmacológicas y fatiga extrema. Otra variante es la distorsión o falsificación de la memoria, por alteración del recuerdo o del reconocimiento; es típica del síndrome de Kórsakov, de las demencias y de ciertos cuadros confusionales. Agnosias Algunos autores consideran a las agnosias alteraciones perceptivas. Entre los trastornos de memoria se definen como amnesias sensoriales o como una alteración del reconocimiento de lo percibido en el campo sensorial. Son de causa neurológica y no existe alteración sensorial periférica. Hay varios tipos de agnosias. En el tipo visual existe incapacidad para reconocer los colores (agnosia de color), comprender el lenguaje escrito (alexia), los números (acalculia) o dificultad para reconocer caras conocidas (prosopagnosia). En el tipo auditivo hay dificultad

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En la hipermnesia afectiva, se recuerdan con mayor intensidad y frecuencia las experiencias desafortunadas en los estados de depresión, y ocurre lo contrario en los de manía.

Las paramnesias consisten en falsificaciones de la memoria que sirven como una protección contra la angustia intolerable.

Hay dos variantes de la ilusión de la memoria: el déjà vú (lo ya visto), que es un fenómeno que conlleva un gran sentimiento de familiaridad al observar algo que nunca antes se había presenciado y el fenómeno jamais vú (jamás visto), en el que hay un falso sentimiento de extrañeza ante situaciones que en realidad ya se han experimentado.


Desde el punto de vista clínico se distinguen tres tipos de memoria: inmediata, reciente y remota.

La memoria remota se examina interrogando sobre hechos personales del paciente o con hechos históricos comunes tanto para el examinador como para el sujeto.

En la actualidad, la memoria se puede evaluar no sólo en términos clínicos sino también con estudios funcionales del cerebro, como la tomografía por emisión de positrones, la tomografía axial computada por emisión de fotón único (SPECT) y la espectroscopia por resonancia magnética nuclear.

para reconocer palabras escuchadas (afasia sensorial de Wernicke) o sonidos musicales (amusia). Al tipo táctil pertenece la astereognosia, que es la incapacidad para reconocer los objetos por el tacto. El tipo corporal consiste en la incapacidad para reconocer la mitad del propio cuerpo (hemiasomatognosia) o negación de que exista alguna lesión en una parte afectada (anosognosia). Las del tipo motor, o apraxias, constituyen la dificultad para imitar secuencias de movimientos o tareas motoras como dibujar o vestirse. Otra variante es la criptomnesia, también denominada reminiscencia, en que el recuerdo evocado no es reconocido como tal y se toma como algo nuevo y original; por ejemplo, una persona hace un comentario ingenioso o escribe una melodía inolvidable, sin darse cuenta de que está citando (plagiando), más que hacer algo original. El fenómeno está más relacionado con las ideas, a diferencia del jamais vú, que es un fenómeno más perceptivo. La alomnesia es la deformación del contenido de los recuerdos por el estado afectivo del individuo. Sucede en el curso de una depresión en que todo se torna gris, apagado y acusador; o en el curso de la paranoia celotípica, en que gran parte del pasado del individuo colabora activamente en la sistematización del tema delirante celotípico. EXPLORACIÓN DE LA MEMORIA Desde el punto de vista clínico se distinguen tres tipos de memoria: inmediata, reciente y remota. La inmediata mantiene la información cerca de la conciencia durante unos cuantos segundos en tanto se usa para la actividad mental. Se comprueba a partir de la repetición de series de números. Su capacidad es finita ya que sólo logra recordar números compuestos hasta por siete dígitos que se retienen por unos cuantos segundos o minutos, a menos que se internalice la información mediante la repetición. Para que la memoria inmediata funcione se requiere que haya atención y su alteración suele encontrarse en los síndromes confusionales agudos. La prueba más utilizada para la valoración de la memoria inmediata es la repetición de dígitos o palabras. Es necesario evaluar también la atención y concentración del paciente y su estado de ansiedad, puesto que alteran sensiblemente los resultados. La memoria reciente recuerda información presentada minutos, horas o unos cuantos días antes. Por último, la memoria remota describe sucesos ocurridos semanas, meses o años antes. Estos dos últimos tipos de memoria se exploran haciendo las preguntas indicadas sobre hechos conocidos tanto para el interrogador como para el paciente. La memoria reciente alterada es una característica de la demencia y estados confusionales agudos, y es parte indispensable y, por definición, de los síndromes amnésicos. Más en específico, la memoria inmediata se explora, por ejemplo, pidiendo al sujeto que repita series de números o palabras recién dichos. La memoria reciente se explora preguntando sobre cosas o hechos que haya hecho el paciente, por ejemplo, el día o la semana previa. La memoria remota se examina interrogando sobre hechos personales del paciente o con hechos históricos comunes tanto para el examinador como para el sujeto. Para una valoración más específica de la memoria se cuenta con una gran variedad de pruebas muy concretas entre las que están la Escala de Memoria de Wechsler (WMS), que incluye preguntas sobre información personal y actual, orientación, control mental, memoria lógica, dígitos, reproducción visual y aprendizaje asociado. Otra es la prueba de Memoria de Randt que explora los mismos parámetros que la de Wechsler pero añade otras dos mediciones: aprendizaje incidental y memoria remota. En la actualidad, la memoria se puede evaluar no sólo en términos clínicos, sino también con estudios funcionales del cerebro, como la tomografía por emisión de positrones y con la tomografía axial computada por emisión de fotón único, con las cuales se han obtenido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología y etiopatogenia de los trastornos de la memoria. Un ejemplo consiste en los estudios de memoria y lenguaje realizados por espectroscopia por resonancia magnética nuclear que sirven para detectar metabolitos como colina, creatina y acetil aspartato, este último implicado en el deterioro cognitivo, ya que se sabe que el acetil aspartato se puede interpretar como un índice de lesión y muerte neuronal; además, se ha implicado una relación entre la cantidad de metabolito detectado y el deterioro intelectual. Aun

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así, todavía queda mucho por descubrir, sobre todo a nivel bioquímico, que es donde se da el intercambio neural que origina el recuerdo, es decir, la memoria. LECTURAS RECOMENDADAS

• Gabrieli JDE. Disorders of memory in humans. Curr Opin Neurol Neurosurg 1993;6:93-97. • Gimenez M, Junque C, Narberhaus A. Medial temporal espectroscopy is related to memory performance in normal adolescent. Neuroreport 2004;15(4):703-7. • Mendez MF, Cumming JL. Amnesia and aphasia. En: Goldman L, Bennet JC, editors. Cecil Texbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia: Saunders, 2000:203-4. • Pascual A, Lian HK, Huang HK, Neveu J. Brain asymmetry and long-term memory. Nature 2004; 427(6975):6005-6. • Roesler R, Lessa D, Venturella R, et al. Bombesin/gastrin-releasing peptide receptors in the basolateral amygdala regulate memory consolidation. Eur J Neurosci 2004;19(4):1041-5.

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Elvira G. Alexánderson Rosas, Alfredo Israel Servín Caamaño

Definición El estupor es una falta profunda de respuesta (sueño profundo) en la que sólo se consigue despertar a una persona durante un breve período y utilizando una estimulación enérgica. El termino coma deriva del griego sueño profundo o trance, que se define como un estado sin respuesta a estímulos externos, con los ojos cerrados y que no pueden responder adecuadamente al estimulo externo vigoroso. Existen también otros desórdenes de la conciencia; estos se suelen clasificar, según su tiempo de evolución, en forma aguda, subaguda o crónica. La base anatómica y fisiológica del estado de alerta reside en el sistema activador reticular ascendente del tronco encefálico que tiene proyecciones al tálamo y a la corteza. Tanto el estupor como el estado de coma pueden deberse a una lesión que afecte dicho sistema, ya sea por compromiso supratentorial o infratentorial. En las series clásicas de revisión de estupor y coma se han encontrado múltiples alteraciones como disminuciones del consumo de oxígeno cerebral, del flujo sanguíneo cerebral o de la función colinérgica (exceso en la liberación de dopamina, norepinefrina y glutamato, así como exceso de la función serotoninérgica y gabaérgica). Epidemiología El estupor y el coma son estados frecuentes en los servicios de medicina interna, así como en los servicios de urgencias en las unidades hospitalarias. Una gran cantidad de pacientes con enfermedades crónicas en algún momento de su enfermedad cursarán con estupor y coma. No existen muchos datos epidemiológicos ni información que sustente diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres. Diversos estudios han encontrado que el origen más común del estupor y el coma son las disfunciones cerebrales metabólica o difusa (hasta 66% de los casos) cuyas causas más importantes son el envenenamiento por fármacos y las encefalopatías metabólicas. Otras de causas importantes de estupor y coma son las lesiones supratentoriales (hemorragias en su gran mayoría) e infratentoriales (infartos). Etiología Cualquier proceso patológico que altere el sistema activador reticular ascendente puede conducir a coma; a continuación se destacan algunas de las causas principales. Masas supratentoriales Estas lesiones provocan coma por varios mecanismos que incluyen aumento de la presión intracraneal, desplazamiento lateral de la línea media de los hemisferios y compresión o despla-

El estupor es una falta profunda de respuesta (sueño profundo) en la que sólo se consigue despertar a una persona durante un breve período y utilizando una estimulación enérgica.

La base anatómica y fisiológica del estado de alerta reside en el sistema activador reticular ascendente del tronco encefálico que tiene proyecciones al tálamo y a la corteza.

Diversos estudios han encontrado que el origen más común del estupor y el coma son las disfunciones cerebrales metabólica o difusa (hasta 66% de los casos).


zamiento del diencéfalo o del sistema reticular activador del tallo cerebral. En su gran mayoría son debidas a hemorragias (intracerebrales o subdurales). Lesiones subtentoriales Se hallan en la fosa posterior o en el tallo cerebral y provocan compresión directa del sistema activador reticular; ya sea por tumoraciones ocupar, infartos o, en algunas ocasiones, hemorragias. Procesos difusos, tóxicos y metabólicos Estos procesos dañan de múltiples formas la función neuronal de la corteza del tallo cerebral por disfunción de las vías sinápticas, neurotransmisoras y metabólicas del sistema nervioso. Entre el sistema activador reticular ascendente, el tálamo y la corteza existe comunicación por medio de neurotransmisores, los más importantes son la norepinefrina y la acetilcolina. Cuando hay anomalías en alguna de éstas vías se bloquean originando respuestas anómalas al estado de alerta.

El cerebro depende de flujos cerebrales continuos de oxígeno y glucosa.

Fisiopatología Durante el estado de coma existe una alteración aguda y general del estado de alerta debida a trastorno reversible, o no reversible, del sistema activador reticular ascendente. La alteración es desencadenada por la destrucción de áreas fundamentales del tronco encefálico y de la corteza cerebral, o cuando un trastorno metabólico o tóxico compromete dicha función. Estas lesiones pueden dar lugar a una respuesta metabólica anómala e incluso a la alteración directa de la respuesta neuronal. Entre el sistema activador reticular ascendente, el tálamo y la corteza existe comunicación por medio de neurotransmisores, los más importantes son la norepinefrina y la acetilcolina. Cuando hay anomalías en alguna de éstas vías se bloquean originando respuestas anómalas al estado de alerta. Independientemente de la causa condicionante de la falla cerebral aguda, ya sea por un mecanismo local o difuso, estructural o metabólico, se desencadenan una serie de cambios fisiopatológicos entre los que destacan depresión funcional de la neuronas, alteraciones metabólicas y citotóxicas como la acidosis, edema cerebral y disminución o pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y de la reactividad al CO2; esto provoca fallas cada vez mayores en la autorregulación. El cerebro depende de flujos cerebrales continuos de oxígeno y glucosa, de 75 mL/100 mg/ min en la sustancia gris y de 30 mL/100 mg/min en la sustancia blanca (en promedio 55 mL/100 mg/min). Debido a esto, la disminución del flujo sanguíneo cerebral se ha relacionado con el estado de coma. Cuando se desciende a 25 mL/100 mg/min el electroencefalograma presenta actividad lenta difusa característica de las encefalopatías metabólicas; si disminuye a 15 mL/100 mg/min se interrumpe la actividad eléctrica cerebral y, si desciende a menos de 10 mL/100 mg/min ocurre lesión cerebral irreversible. El consumo de glucosa es de aproximadamente de 5 mL/100 mg/min; ante falta de aporte al sistema nervioso central la reserva permite que se prolongue la función hasta dos minutos después de la interrupción del flujo sanguíneo cerebral; sin embargo, el estado de conciencia se pierde unos 10 segundos después de la interrupción. El consumo de oxígeno varía de 3 a 5 mL/100 mg/min cuando la hipoxia se suma a la isquemia y la glucosa se consume con mayor rapidez. Estos son sólo algunos de los múltiples mecanismos relacionados entre sí. Manifestaciones clínicas Para su estudio clínico, el coma se divide en tres categorías: producto de lesiones supratentoriales, infratentoriales o por causas metabólicas. Cuando en el cuadro no es posible identificar una lesión anatómica se deberá echar mano del resto de la exploración clínica completa que nos pueda dar indicios de anomalías metabólicas causante del cuadro.

Para su estudio clínico, el coma se divide en tres categorías: producto de lesiones supratentoriales, infratentoriales o por causas metabólicas.

Lesiones supratentoriales Las lesiones masivas en los hemisferios cerebrales producen coma por herniación más allá de los límites del compartimiento supratentorial y por compresión del sistema activador reticular ascendente. Al inicio pueden presentarse datos clínicos de edema cerebral. Normalmente cursan con síntomas como afasia, apraxia, hemianopsia y paresia, entre otros. En caso de

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progresión de las manifestaciones deberá considerarse la aparición de hernia del gancho del hipocampo o hernia central. Hernia del gancho del hipocampo Su primer signo es la dilatación pupilar unilateral, con respuesta conservada o lenta a la luz, que progresa hasta la abolición del reflejo fotomotor. En la medida que el gancho del hipocampo comprime el mesencéfalo el paciente se vuelve estuporoso, con progresión a coma y parálisis del tercer par en forma unilateral; adquiere postura de descerebración contralateral que rápidamente evoluciona a rigidez de descerebración bilateral. Hernia central Ocurre deterioro progresivo del estado de conciencia y respiración de Cheyne-Stokes. Las pupilas se tornan mióticas, reactivas a la luz y con movilidad refleja. Hay hipotonía muscular generalizada. Al progresar aparece respiración central, dilatación pupilar, alteración de los movimientos oculares y rigidez de descerebración bilateral. En la etapa preterminal se observa cuadriparesia flácida con conservación de la respuesta extensora plantar bilateral, ausencia de movimientos oculares reflejos, midriasis, así como pupilas fijas, respiración atáxica e hipotensión arterial. En cualquiera de los síndromes de herniación la destrucción del sistema activador reticular ascendente ocasiona coma irreversible.

En cualquiera de los síndromes de herniación la destrucción del sistema activador reticular ascendente ocasiona coma irreversible.

Lesiones infratentoriales La forma de inicio es variable y las manifestaciones dependen de la causa y topografía de la lesión. Hay cefalea occipital, náusea, vómito ataxia, disartria y diplopia. Generalmente las pupilas son puntiformes, se afectan los movimientos oculares horizontales y se conservan los verticales. Es característica la rigidez de descerebración, la cuadriplejia flácida, la hipertermia y la bradipnea progresiva. Encefalopatía metabólica Las alteraciones tienen patrón bilateral o simétrico que compromete la motilidad, el tono y los reflejos. Puede haber asterixis, mioclonías, crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas, hipoventilación, pupilas simétricas con reflejo fotomotor. Un punto importante a considerar es el hecho de que las causas metabólicas pueden focalizar.

La forma más eficaz de evaluar el estado neurológico inicial del paciente con estupor y coma es el uso de la escala de coma de Glasgow.

Diagnóstico La forma más eficaz de evaluar el estado neurológico inicial del paciente con estupor y coma es el uso de la escala de coma de Glasgow (cuadro 175.1). La evaluación incluye apertura ocular, respuesta verbal y reflejos ante estímulos diversos. Además de complementar la evaluación del paciente con una extensa exploración neurológica que podría indicar el sitio topográfico de la lesión. Cuadro 175.1. Escala de coma de Glasgow Apertura ocular

Puntaje

Comunicación verbal

Puntaje

Respuesta motora

Puntaje

Ninguna

1

Ninguna

1

Ninguna

1

Al dolor

2

Sonidos

2

Extensión anormal

2

Al hablar

3

Palabras

3

Flexión anormal

3

Espontánea

4

Confusión

4

Retira al dolor

4

Orientada

5

Localiza el dolor

5

Espontánea

6

La suma de los puntos otorgados por cada respuesta del paciente (ocular + verbal + motora) resulta en un rango de 3 a 15 puntos. 15 puntos: normal; 3 a 4 puntos: probabilidad del 85% de fallecimiento o estado vegetativo persistente; 11 a 14 puntos: probabilidad del 5 al 10% de fallecimiento o estado vegetativo persistente; 3 a 8 puntos: estado de coma. Las puntuaciones intermedias se correlacionan con probabilidades proporcionales de recuperación.


El estudio del líquido cefalorraquídeo es necesario en caso sospecha de meningitis o encefalitis.

Los criterios de diagnóstico para muerte cerebral incluyen coma, pérdida permanente e irreversible de la conciencia y sin respuesta a estímulos sensoriales, pérdida de reflejos del tallo como son: reflejos pupilar y corneal, pruebas calóricas, reflejo tusígeno y de amamantamiento, PaCO2 > 60 mmHg o 20 mmHg por encima de la línea basal. Existen además pruebas confirmatorias para determinar muerte cerebral como angiografía cerebral, electroencefalograma, ultrasonido Doppler transcraneal y angiografía cerebral; es importante mencionar que se deben descartar causas secundarias a intoxicación por sedantes, barbitúricos u otros medicamentos. El estudio integral del paciente deberá incluir estudios de laboratorio con la finalidad de descartar los orígenes metabólicos que son causa frecuente de estos cuadros neurológicos. El estudio del líquido cefalorraquídeo es necesario en caso sospecha de meningitis o encefalitis. En caso de encontrar edema cerebral importante se deberá considerar su realización pues podría precipitar herniación. Estudios de imagen El diagnóstico en la mayor parte de los casos deberá acompañares de estudios de gabinete entre los que se incluyen los mencionados a continuación. Radiografía de cráneo Este estudio prácticamente ha sido desplazado por la aparición de los nuevos métodos de radiodiagnóstico. Tiene poco uso en la actualidad.

La tomografía tiene valor cuando la sospecha diagnóstica es de lesión intracraneal o hemorrágica; conviene realizarla en casos de hipertensión endocraneal antes de la punción lumbar.

Tomografía computada La tomografía tiene valor cuando la sospecha diagnóstica es de lesión intracraneal o hemorrágica; conviene realizarla en casos de hipertensión endocraneal antes de la punción lumbar. Su sensibilidad es de 95% y su especificidad de 90% para la detección de lesiones intracerebrales. Detecta 60% de las hemorragias subaracnoideas. No es útil en casos de coma metabólico y su uso es limitado en lesiones infratentoriales, así como en pequeños infartos del tronco cerebral. Resonancia magnética Es útil en la detección de tumoraciones intracerebrales, hemorragias y lesiones localizadas en el tallo encefálico. Su sensibilidad es de 85% y su especificidad de 90%. El el procedimiento de elección en caso de enfermedad multiinfartos. Gammagrafía cerebral Comparada con la tomografía es menos sensible (sólo 75%) y menos específica (85%) para detectar lesiones que ocupan espacio. Sin embargo, pueden detectarse encefalitis y meningiomas que no sean visibles mediante tomografía.

El electroencefalograma es un método diagnóstico útil en caso de crisis convulsivas, tanto para excluir trastornos tóxicos o metabólicos como para diferenciar otras formas de coma.

Angiografía cerebral Es sensible en más de 95% de los casos, pero menos específica para determinar lesiones que ocupan espacio; es útil para comprobar lesiones vasculares como los aneurismas; tiene alto riesgo de complicaciones por lo que su uso prácticamente está en descenso, por tratarse de un método invasivo y por su gradual sustitución con la resonancia magnética. Electroencefalograma El electroencefalograma es un método diagnóstico útil en caso de crisis convulsivas, tanto para excluir trastornos tóxicos o metabólicos como para diferenciar otras formas de coma. La encefalopatía tóxica, la metabólica grave y la hipotermia, por ejemplo, pueden producir un electroencefalograma isoeléctrico o ritmos especiales. Tratamiento, pronóstico y secuelas El objetivo es la prevención de lesiones en el sistema nervioso central. Los aspectos primordiales del tratamiento son la estabilización del paciente en cuanto a variables metabólicas y

Encefalopatía tóxico-metabólica

hemodinámicas, esto incluye asegurar una adecuada oxigenación estableciendo una vía respiratoria permeable, mantener cifras de tensión arterial en parámetros normales, normoglucemia, disminuir la presión intracraneal, controlar las crisis convulsivas (si ocurren), tratar los procesos infecciosos que afecten el sistema nervioso central, restaurar el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, corregir la temperatura corporal, iniciar medidas de protección y antiedema cerebral, así como aplicar antídotos específicos en caso necesario. Si las condiciones generales del paciente mejoran deberá iniciarse el protocolo de estudio específico de acuerdo con la sospecha diagnóstica. El daño axónico difuso es un factor de predicción importante en diferentes enfermedades del sistema nervioso central, incluyendo los traumatismos cerebrales severos y el estado de coma. La severidad del daño axónico determina el resultado de muerte o de incapacidad. La complicación más temida es la evolución hacia el estado vegetativo. Las cifras de mortalidad son como sigue: 50% de quienes presentan lesiones intracerebrales; 75% de los que padecen hemorragia subaracnoidea; 40% de los que presentan paro cardiorrespiratorio, y de 40 a 50% de los sujetos en coma por tumores, infecciones y encefalopatía metabólica grave. Menos de 10% muere después de una sobredosis de fármacos. Una adecuada evaluación del paciente con estupor y coma nos permitirá acercarnos a la causa y, en caso de identificarla, se podrá estimar su gravedad, establecer un pronóstico y, por supuesto, proponer un mejor tratamiento.

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La complicación más temida es la evolución hacia el estado vegetativo.

Lecturas recomendadas

• Posner J. Samper C, Schif N. Plum N. Plum and Posner´s diagnosis of stupor and coma. |4a ed, Oxford: 2007:401, Contemporary neurology series. • Eelco FM. Wijdicks M. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344(16):1215 –1221. • Giacino JT, et al. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002;58(3):349– 353. • Medana IM, Esiri.MM. Axonal damage: a key predictor of outcome in human CNS diseases. Brain 2003;126:515– 530. • Lawrence R. Robinson M. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma. Crit Care Med 2003;31(3):960–967. • Stephen A. Bernard MB. Treatment of comatose survivors of out of hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557–563. • Zerman A. Consciousness. Brain 2001;124(7):1263–1289.

176. Encefalopatía tóxico-metabólica

Elvira G. Alexánderson Rosas, Oscar Rosaldo Abundis, Julio Mayorga Camargo

INTRODUCCIÓN La encefalopatía se define clínicamente como la falta de habilidad para mantener de manera coherente una acción o un pensamiento, acompaña a los estados confusionales y al delirio. Se considera una condición aguda de disfunción global cerebral en ausencia de una enfermedad estructural primaria de origen central. Este trastorno es común en pacientes que se encuentran críticamente enfermos. Esta enfermedad es consecuencia de una enfermedad sistémica y sus causas son diversas. Generalmente reversible, su reconocimiento y el tratamiento subyacente son de suma importancia. El síndrome de abstinencia por alcohol debe ser excluido antes de realizar el diagnóstico.

La encefalopatía se define clínicamente como la falta de habilidad para mantener de manera coherente una acción o un pensamiento, acompaña a los estados confusionales y al delirio.


Las neuronas del sistema de activación reticular ascendente (SARA) son las más sensibles a los cambios metabólicos; estas neuronas son indispensables para mantener el estado de alerta y cuando se afectan se bloquea la conducción a través de dicho sistema, lo que propicia que las neuronas corticales dejen de funcionar y se altere el estado de conciencia. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y la prevalencia de las encefalopatías metabólicas es muy variable entre los diferentes de grupo de edad. Entre 50 y 70% de los casos se debe a productos tóxicos, entre los que destacan fármacos y drogas; 25 a 50% presenta encefalopatía anoxoisquémica; 3 a 5% es debido a hipoglucemia, meningitis, encefalitis y encefalopatía hepática; menos de 3% aparece como consecuencia de estado hiperosmolar, hiponatremia, mixedema, hipopituitarismo, hipercalcemia, estados posictales y trastornos de la regulación de la temperatura; es consecuencia de hipercapnia en cerca de 1% de los casos. En la encefalopatía tóxicometabólica hay interferencia en el sistema retículo activador, en sus proyecciones a la corteza cerebral (o en ambos) e interrupción de las vías polisinápticas y un desequilibrio de los aminoácidos y, por lo tanto, la alteración de las funciones cerebrales.

El diagnóstico de las encefalopatías es por exclusión descartando desde síndrome de abstención al alcohol, meningitis, encefalitis, tumores cerebrales, estado convulsivo no epiléptico, trombosis venosa cerebral y endocarditis, hasta ictus de hemisferio cerebral derecho.

FISIOPATOLOGÍA La actividad neuronal normal requiere de un ambiente equilibrado de agua, electrólitos, aminoácidos, sustratos metabólicos, neurotransmisores inhibidores y excitadores; asimismo, que el flujo sanguíneo, la osmolaridad, temperatura corporal y pH se encuentren en valores óptimos para permitir un adecuado funcionamiento. Los sistemas incluidos dentro de las funciones cerebrales superiores (estado de vigilia, orientación, razonamiento, “-praxias”, “-gnosias”, etcétera.) son los más susceptibles a fallar cuando hay alguna alteración dentro del ambiente antes descrito. En la encefalopatía tóxico-metabólica hay interferencia en el sistema retículo activador, en sus proyecciones a la corteza cerebral (o en ambos) e interrupción de las vías polisinápticas y un desequilibrio de los aminoácidos y, por lo tanto, la alteración de las funciones cerebrales. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Casi todas las manifestaciones de la encefalopatía tóxico-metabólica son inespecíficas; sin embargo, su presentación es de cierta manera más frecuente en pacientes críticamente enfermos, adultos mayores y aquellos con demencia y delirio, a los que se superpone. Examen mental. El signo principal es la falta de atención, varía desde alteraciones sutiles de la atención hasta el estado de coma. Realizar un simple examen a la cabecera del paciente como sustracción serial u nombrar objetos comunes de manera escalonada (meses del año, numeración ascendente, etc.) puede servir para evaluar la atención. Otros hallazgos frecuentes pueden ser alteración del ciclo sueño-vigilia, estado de alerta deprimido, cambios en el estado de ánimo, hipervigilancia, desorientación y alteración en la memoria. Examen de los nervios craneales. Cualquiera que sea la causa de la encefalopatía tóxicometabólica se tiende a conservar la función pupilar, excepto en la intoxicación por anticolinérgicos. La motilidad ocular y otros reflejos del tallo se encuentran igualmente preservados. Examen motor. Es posible encontrar diversas alteraciones en la encefalopatía tóxico-metabólica como temblor, asterixis bilateral, mioclonía multifocal, signo de Babiński bilateral, depresión de los reflejos de estiramiento muscular y posturas de descerebración o decorticación. Examen cardiopulmonar. Encontrar al paciente taquicárdico, diaforético, febril, hipertenso o con respiración de Cheyne-Stokes son signos sugerentes. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las encefalopatías es por exclusión descartando desde síndrome de abstención al alcohol, meningitis, encefalitis, tumores cerebrales, estado convulsivo no epiléptico, trombosis venosa cerebral y endocarditis, hasta ictus de hemisferio cerebral derecho. Una anamnesis dentro de la historia clínica y el examen físico, haciendo énfasis en drogas y fármacos utilizados, es de suma importancia. En los estudios de laboratorio análisis generales, citometría hemática, estudios de coagulación, electrólitos séricos completos, glucosa sérica, pruebas de función hepática, osmolaridad sérica y gases arteriales cobran gran importancia.


Debe realizarse un toxicológico, cultivos de líquido cefalorraquídeo y séricos, pruebas de función tiroidea y concentraciones de vitamina B12, ácido fólico y cortisol si se piensa en una endocrinopatía. La tomografía computada de cráneo y la resonancia magnética deben ser solicitados solamente cuando existan datos de focalización. El electroencefalograma es de gran utilidad en el estudio diagnóstico ya que sirve para excluir algún estado convulsivo no epiléptico. El grado de enlentecimiento de las ondas cerebrales sirve para determinar la gravedad de la encefalopatía tóxico-metabólica. El grado es leve cuando se afectan las ondas alfa normales (8 a 13 Hz), moderado cuando se afectan las frecuencias teta (4 a 8 Hz) y grave cuando se afectan las frecuencias delta (menos de 4 Hz).

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El grado de enlentecimiento de las ondas cerebrales sirve para determinar la gravedad de la encefalopatía tóxico-metabólica.

TRATAMIENTO La finalidad del tratamiento consiste en prevenir lesiones que puedan dejar secuelas en el sistema nervioso central. El tratamiento básico contiene, en gran parte, medidas de sostén hasta revertir la causa subyacente; sin importar el origen de la encefalopatía tóxico-metabólica se deberán realizar las siguientes acciones: Interrumpir los fármacos que pudieran afectar el sistema nervioso central (de ser posible). Uso de antipsicóticos como el haloperidol en casos de agitación. El uso de éste fármaco sirve para medir el intervalo QT, para evitar prolongación del mismo, y para disminuir el riesgo de disritmias cardíacas como la torsade de pointes. Asimismo, recordar que no debe ser considerado para el tratamiento del paciente con supresión por ingesta de alcohol, benzodiacepinas y toxicidad por anticolinérgicos. Se sugiere sujeción gentil en aquellos pacientes en los cuáles el estado de alerta pudiera provocar que se lesionen a sí mismos o al personal encargado de su cuidado; téngase en consideración que la propia sujeción puede exacerbar el delirio. CAUSAS ESPECÍFICAS Encefalopatía hipóxico-isquémica Se desarrolla de manera inmediata ante un daño obvio como lo son los paros cerebro- o cardiorrespiratorio, así como por esfuerzos de resucitación prolongados. La duración y gravedad de la hipoxia e hipotensión (y el estado neurológico previo del paciente) determinan la magnitud del daño. Los hallazgos clínicos varían desde afección sutil a la atención hasta el coma (cuadro 176.1). Otros hallazgos son ceguera cortical, mioclonía, convulsiones, ataxia cerebelar, debilidad bilateral y simétrica de torácicos (síndrome del hombre en el barril). Encefalopatía por sepsis Es la causa más frecuente de encefalopatía tóxico-metabólica y está correlacionada con una tasa elevada de mortalidad. Su fisiopatología es multifactorial. Existen trastornos en la microcirculación, alteración de la permeabilidad en la barrera hematoencefálica, citocinas proin-

Cuadro 176.1. Grados de encefalopatía hepática Grado

Manifestaciones clínicas

0

Estado clínico y mental normal, cambios mínimos en la función intelectual, concentración y coordinación

I

Confusión, euforia o depresión, así como irritabilidad, trastornos del sueño o inversión del ciclo de sueño

II III

Cambios en la personalidad y en la conducta, desorientación intermitente y somnolencia Desorientación en tiempo y lugar, confusión, marcada amnesia, lenguaje incomprensible, somnolencia y estupor

IV

Coma con o sin respuesta a estímulos dolorosos

La finalidad del tratamiento consiste en prevenir lesiones que puedan dejar secuelas en el sistema nervioso central.


flamatorias, bajas concentraciones de neurotransmisores y altas de falsos neurotransmisores como la octopamina. La isquemia en los tejidos afectados, que es frecuente encontrar en los pacientes sépticos, se encuentra también centralmente por lo que la lesión cortical es un hallazgo común. En el electroencefalograma se encuentran alteraciones en la velocidad de las ondas cerebrales, aparición de ondas trifásicas y polineuropatía asociada. El tratamiento se enfocará a revertir la causa de la sepsis. La glucosa es el único sustrato encefálico necesario para que las neuronas obtengan energía. De la energía cerebral requerida para transmitir los impulsos nerviosos 90% depende de la oxidación de la glucosa.

Los factores predisponentes más comunes en la encefalopatía hepática crónica son hemorragia del aparato gastrointestinal, ingesta alta de proteínas en la dieta, uso de diuréticos, uso de opioides, opiáceos y benzodiacepinas, consumo de alcohol, infecciones, hipovolemia y progresión de la enfermedad hepática primaria.

Hipoglucemia La glucosa es el único sustrato encefálico necesario para que las neuronas obtengan energía. De la energía cerebral requerida para transmitir los impulsos nerviosos 90% depende de la oxidación de la glucosa. Cada minuto el encéfalo utiliza alrededor de 5.5 mg de glucosa por cada 100 g de tejido. En la hipoglucemia, definida en el adulto como una concentración sanguínea de glucosa por debajo de 40 mg/100 mL, aparecen signos y síntomas de encefalopatía (neuroglucopenia). Las causas pueden ser una sobredosis de hipoglucemiantes en el tratamiento de la diabetes, tumor secretor de insulina, hepatopatía con reducción del glucógeno hepático o ingesta insuficiente de aporte calórico. Los síntomas menores son sudoración, palidez, cefalea, palpitaciones, temblor y hambre (síntomas de hiperactividad simpática); los síntomas graves comprenden conducta anormal, confusión, inestabilidad y somnolencia. En ambas situaciones puede haber recuperación completa. Los síntomas graves pueden ser hemiparesia, espasmos musculares, mioclonía y coma progresivo hasta llegar a la muerte; en estos casos la recuperación es incompleta con secuelas como ataxia, parkinsonismo, demencia y hemiplejia. La concentración sanguínea de glucosa en la cual falla el metabolismo cerebral varía; sin embargo, los valores de 10 mg/100 mL o menores se asocian con coma. Encefalopatía hepática Se reconocen dos formas de encefalopatía hepática: Encefalopatía hepática aguda. Asociada con el edema cerebral observado en los pacientes con insuficiencia hepática aguda. Encefalopatía hepática crónica. Ocurre en los pacientes con daño crónico hepático y cortocircuitos en la circulación portosistémica. La fisiopatología de la encefalopatía hepática es multifactorial y se encuentran implicados concentración elevada de amonio, neurotransmisores falsos, benzodiacepinas endógenas, metabolismo anormal de los ácidos grasos, lesión por radicales libres, edema cerebral y altas concentraciones de mercaptanos. El edema cerebral se encuentra en 80% de los pacientes con encefalopatía hepática aguda y es secundario al edema citotóxico y a la permeabilidad incrementada en la barrera hematoencefálica. Los factores predisponentes más comunes en la encefalopatía hepática crónica son hemorragia del aparato gastrointestinal, ingesta alta de proteínas en la dieta, uso de diuréticos, uso de opioides, opiáceos y benzodiacepinas, consumo de alcohol, infecciones, hipovolemia y progresión de la enfermedad hepática primaria. Los hallazgos clínicos varían en relación con la gravedad del daño hepático. Sus manifestaciones iníciales son sutiles y puede observarse irritabilidad, letargo, inversión del ciclo sueño-vigilia y confusión postprandial. En la encefalopatía hepática crónica estos hallazgos tienden a alternarse con períodos de remisión y, en la encefalopatía hepática aguda, la aparición de los signos y síntomas es de manera explosiva y progresiva, inmediata al daño hepático. El examen neurológico puede revelar desorientación, falta de atención, dificultad para realizar tareas visuales y espaciales, signos de liberación frontal, asterixis y respuesta pupilar al estimulo luminoso normal. Es posible documentar concentraciones altas de amonio en sangre arterial. La determinación de glutamina en líquido cefalorraquídeo es de alta sensibilidad aunque, por la coagulopatía subyacente, no se realiza de manera frecuente. Se recomiendan las pruebas de función hepática y de coagulación; la alcalosis metabólica y la hipoxemia son hallazgos de laboratorio


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frecuentes. Debe realizarse una tomografía simple de cráneo a fin de excluir una causa hemorragia intracraneal debida a coagulopatía. En el electroencefalograma es común observar ondas cerebrales lentas y aparición de ondas trifásicas. El tratamiento está encaminado a la corrección de los electrólitos séricos y de la coagulopatía, a la reanimación con soluciones del volumen intravascular, a la corrección de la hipoxemia y a encontrar el o los factores predisponentes. Encefalopatía urémica La encefalopatía tóxico-metabólica es un signo de enfermedad renal crónica y generalmente es paralela al grado de azoemia con el que cursa el paciente. Su aparición puede ocurrir incluso como un componente del síndrome de desequilibrio por diálisis una vez que se haya iniciado ésta. Las toxinas dializables responsables de la aparición de esta encefalopatía no han sido totalmente reconocidas. En modelos animales la infusión de hormona paratiroidea tienden a desarrollar enlentecimiento de las ondas cerebrales en el estudio con electroencefalograma. El metabolismo cerebral de aminoácidos también se encuentra alterado provocando un desajuste en los neurotransmisores inhibidores y excitadores y la acumulación de algunos falsos neurotransmisores como la metilguanidina. Los primeros signos son letargo, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, habla farfullante, inestabilidad en la marcha, distonías, mioclonía y asterixis. Esporádicamente pueden observarse signos de focalización como hemiparesia o asimetría en los reflejos de estiramiento muscular. En el electroencefalograma se observan ondas lentas, principalmente, así como ondas teta frontales y delta bilaterales. Si se realizan estudios de neuroimagen lo principal será descartar hematoma subdural. El tratamiento será la diálisis y estos signos pudieran permanecer hasta dos días después de realizada. Encefalopatía por fármacos y drogas Drogas, fármacos y otros productos tóxicos con frecuencia pueden afectar la funcionalidad del sistema nervioso con cuadros clínicos muy variables, reversibles la mayor parte de las veces. Aunque el cuadro neurológico puede ser impreciso es posible observar ciertos síntomas producidos por determinados fármacos o productos tóxicos, y no por otros. Entre las manifestaciones clínicas se observan crisis convulsivas por sobredosis o abstinencia de fármacos, alteraciones del estado de conciencia, signos pupilares, reflejos del tronco encefálico o disfunción multisistémica. Encefalopatía de Hashimoto La encefalopatía de Hashimoto ha sido descrita como un síndrome asociado con altas concentraciones de anticuerpos antitiroideos; la secundaria a tratamiento con glucocorticoides se manifiesta principalmente por hipotiroidismo que puede ocasionar disfunción cerebral, incluyendo disminución en el estado de alerta, alteraciones cognoscitivas, psicosis y coma. El electroencefalograma puede mostrar ondas de baja amplitud y en el líquido cefalorraquídeo puede observarse elevación en la concentración de proteínas. Se sugiere tratamiento con levotiroxina. Encefalopatía de Wernicke Se debe a disfunción diencefálica o mesencefálica de las estructuras centrales de materia gris que rodean a los tercer y cuarto ventrículos, secundaria a la deficiencia de tiamina. Ocurre tanto a alcohólicos como a no alcohólicos. Se caracteriza por la tríada confusión, ataxia y oftalmoplejia. Sin embargo, los hallazgos oculares predominan en la descripción de este síndrome como nistagmo horizontal, parálisis bilateral de los abductores oculares y anormalidades pupilares. Inquietud, labilidad emocional, desorientación e indiferencia al medio caracterizan a este síndrome; en casos extremos inclúyase el coma. El tratamiento es con tiamina endovenosa (100 mg) y los signos oculares son los primeros en responder en días, la ataxia y la encefalopatía responden en semanas. Es necesario continuar con la terapia de reposición de tiamina durante al menos 6 meses.

La encefalopatía tóxico-metabólica es un signo de enfermedad renal crónica y generalmente es paralela al grado de azoemia con el que cursa el paciente.

Drogas, fármacos y otros productos tóxicos con frecuencia pueden afectar la funcionalidad del sistema nervioso con cuadros clínicos muy variables, reversibles la mayor parte de las veces.


Encefalopatía postrasplante La encefalopatía postrasplante pudiera deberse por las condiciones clínicas del paciente antes del trasplante, al tipo de procedimiento empleado, a los fármacos inmunodepresores, a la radiación cerebral y a infecciones oportunistas. La enfermedad que predispuso al trasplante pudiera ser, incluso, la causa del desarrollo de la encefalopatía. Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden desarrollar hiperazoemia e incluso ictus perioperatorio. Los pacientes con alguna cardiomiopatía pueden cursar con hipoperfusión cerebral e incluso con embolismo de origen cardíaco. En pacientes con trasplante de páncreas se ha descrito un síndrome similar a la encefalopatía de Wernicke en el que los signos autonómicos tienden a predominar. Los fármacos que pueden provocar encefalopatía en los pacientes en protocolo de trasplante son: ciclosporina, tacrolimús, corticosteroides, anticuerpos monoclonales del tipo OKT3, antitimocitos y antitiroglobulinas. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO 1. Inicio gradual (horas). 2. Progresión en pacientes no tratados. 3. Disminución gradual del nivel de conciencia. 4. Pacientes tratados con varios medicamentos depresores del sistema nervioso central. 5. Pacientes con algún fracaso orgánico, posoperatorios, trastornos hidroelectrolíticos, enfermedades endocrinas. 6. Sin evidencia de tumor cerebral o evento vascular cerebral, sin focalizaciones excepto en hipoglucemia. 7. Presencia, en algunas ocasiones, de convulsiones focales o generalizadas. 8. Aumento espontáneo de la actividad motora (asterixis, mioclonías, rigidez). 9. Alteraciones en hemograma y gasometría arterial. 10. Estudios de imagen generalmente normales. 11. Alteraciones generalizadas en el electroencefalograma (enlentecimiento, ondas (trifásicas). 12. Recuperación gradual al iniciar el tratamiento. De los pacientes con encefalopatía anoxoisquémica posterior a paro cardiorrespiratorio 40% fallece, 40 a 50% de los pacientes con encefalopatía metabólica general y menos de 10% si el cuadro es secundario a sobredosis de fármacos.

PRONÓSTICO Y SECUELAS De los pacientes con encefalopatía anoxoisquémica posterior a paro cardiorrespiratorio 40% fallece, 40 a 50% de los pacientes con encefalopatía metabólica general y menos de 10% si el cuadro es secundario a sobredosis de fármacos. Los factores adversos para el pronóstico son edad avanzada, enfermedad previa, deterioro progresivo del estado de conciencia, hasta el coma, y la duración del mismo. Las secuelas en trastornos rápidamente reversibles son mínimas; sin embargo, cuando ocurre demora para la restitución de la homeostasis, en casos de encefalopatía anoxoisquémica o hipoglucemia, éstas pueden ser muy importantes, como el desarrollo de focos epileptógenos e incluso estado vegetativo. LECTURAS RECOMENDADAS

• Bates D. The prognosis of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(Suppl 1):i20. • Butterworth RF. Complications of cirrosis III. Hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000;32:171-180. • Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004;291:1753. • Finelli, PF, Uphoff, DF. Magnetic resonance imaging abnormalities with septic encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1189. • Gordon SM, Jackson JC, Ely EW, et al. Clinical identification of cognitive impairment in ICU survivors: insights for intensivists. Intensive Care Med 2004;30:1997. • Jackson JC, Hart RP, Gordon SM, et al. Six-month neuropsychological outcome of medical intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31:1226. • Ji Y Chong, Lewis P. Rowland, Robert D. Utiger. Hashimoto Encephalopathy. Arch Neurol 2003;60:164-171. • Kennedy PGE. Viral encephalitis: causes, differential Diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psych 2004;75:10-15.

Úlceras por decúbito

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• Kunze K. Metabolic encephalopathies. J Neurol 2002;249:1150-1159. • McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003;51:591. • Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, et al. Pathophysiology of septic encephalopathy: A review. Crit Care Med 2000;28:3019. • Roche, V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003;325:20. • Timmermann L, Gross J, Kircheis G, Hausssinger D, Schnitzler A. Cortical origin of mini-asterixis in hepatic encephalopathy. Neurology 2002;58:295-298.

177. Úlceras por decúbito Manuel Ramiro H., Ricardo Juárez Ocaña

INTRODUCCIÓN Las úlceras por decúbito constituyen una grave complicación de los pacientes que permanecen hospitalizados en cama durante períodos largos, ocasionan un incremento notable de la morbilidad y mortalidad de los pacientes, así como de los costos de atención. Son lesiones cutáneas que, según la gravedad, pueden afectar la piel, el tejido celular subcutáneo y muscular y las prominencias óseas; por lo regular aparecen en sitios con presión prolongada como las articulaciones de la cadera y el tobillo, lo mismo que en la región sacra; también pueden afectar el occipucio, los pabellones auriculares, los codos y los talones. No se conoce bien su frecuencia pero, según el servicio y tipo de hospital, puede oscilar desde 5 hasta 60%. FISIOPATOLOGÍA Las úlceras por decúbito sobrevienen por la presión ejercida en la piel y el tejido subcutáneo con el objeto sobre el cual se descansa, el proceso se inicia cuando la presión capilar media (32 mmHg) es rebasada por la presión ejercida sobre la piel; en ocasiones sobre el trocánter y el sacro se puede alcanzar hasta tres o cuatro veces este valor. La compresión prolongada en las áreas afectadas produce isquemia por obstrucción de los vasos sanguíneos, lo que origina necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo. La progresión de la lesión se ve favorecida por factores como la humedad de la piel, la aspereza de la superficie, la posibilidad de corte y por supuesto la inmovilidad, esto genera presión alta y prolongada sobre un solo sitio. La lesión se inicia por eritema y al perderse las primeras capas de piel se torna en necrosis que con frecuencia y de manera secundaria se infecta por microorganismos como Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Proteus sp. CUADRO CLÍNICO Inicialmente la lesión se distingue por eritema en la piel afectada, el cual suele desaparecer mediante digitopresión; existen cambios de la coloración de la piel que primero se torna blanquecina y después enrojecida con cambios en su consistencia (endurecida), según el estado del paciente, éste puede sentir ardor y dolor; con el tiempo esta zona se torna cianótica o negruzca y posteriormente aparecen ámpulas y desgarros de la piel con zonas de necrosis. Si el proceso es crónico y la úlcera se ha cerrado y abierto una y otra vez suele ocurrir induración secundaria, lo que impide la formación de tejido de cicatrización. Con frecuencia se hallan áreas profundas de tejido infectado cubiertas por una costra negra que retarda la curación.

Las úlceras por decúbito constituyen una grave complicación de los pacientes que permanecen hospitalizados en cama durante períodos largos, ocasionan un incremento notable de la morbilidad y mortalidad de los pacientes, así como de los costos de atención.

1096 < Enfermedades del sistema nervioso Cuando se examina a un paciente con úlceras por decúbito es importante inspeccionar todos los sitios afectados. Existen varias clasificaciones que predicen el riesgo de los pacientes, como la de Braden.

Las medidas preventivas son fundamentales y el manejo por el personal de enfermería es trascendental para evitar que aquellos pacientes que debido a su enfermedad tengan que permanecer confinados en cama y que no tengan la capacidad de cambiar de posición de manera espontánea desarrollen úlceras por decúbito.

Cuando se examina a un paciente con úlceras por decúbito es importante inspeccionar todos los sitios afectados. Existen varias clasificaciones que predicen el riesgo de los pacientes, como la de Braden, basadas en la sensibilidad que conserva el paciente, la humedad de la piel o a la que está sujeta la piel, la actividad del paciente (confinado o no a la cama), su movilidad (capacidad o no para cambiar de posición), el estado nutricional y la aspereza de la superficie y posibilidad de corte. La clasificación de Waterlow evalúa la extensión y profundidad de las lesiones. Estas clasificaciones son útiles para establecer las medidas preventivas primarias o secundarias. PREVENCIÓN Las medidas preventivas y el manejo por el personal de enfermería son fundamentales para evitar que los pacientes, que debido a su enfermedad tengan que permanecer confinados en cama y que no tengan la capacidad de cambiar de posición de manera espontánea, desarrollen úlceras por decúbito. Deben ser movilizados frecuentemente, se deben establecer medidas para que la piel permanezca seca y fresca, y que la superficie sobre la que descansan sea suave, utilizando, además, cojines o almohadas con el objeto de evitar o alternar la presión sobre los sitios de mayor riesgo. Son muy útiles las camas o colchones que pueden cambiar de presión y mantener una temperatura estable. También se han utilizado con éxito superficies acrílicas y de otros materiales capaces de absorber y distribuir mejor la presión sobre la piel; sin embargo, las medidas fundamentales son las mencionadas inicialmente. Resulta muy importante mantener al paciente bien nutrido, con lo que se logra disminuir la aparición de úlceras. No es necesario agregar nutrientes especiales en las dietas de este tipo de pacientes. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO Cuando se han establecido estas lesiones, además de incrementar las medidas tendientes a evitar la presión o el roce sobre la piel, se deben lavar cuidadosa y frecuentemente con agua y jabón, vigilando que al terminar la curación la región afectada y la piel aledaña queden secas. Si es necesario se deben utilizar medidas farmacológicas o quirúrgicas tendientes a desbridar el tejido necrótico y, de requerirse, se deben istrar los antibióticos tópicos y sistémicos indicados de acuerdo con los cultivos y antibiogramas realizados. Aunque los pacientes con alteración del estado nutricional resultan afectados con más frecuencia y con lesiones de mayor extensión, la alimentación parenteral no ha demostrado un beneficio claro; lo mismo sucede con la alimentación enteral pero se deberá procurar que el paciente tenga una dieta suficiente y equilibrada. Cuando se han perdido grandes superficies de piel y se ha logrado mantener una lesión sin infección y sin material necrótico, se debe intentar cubrir con injertos, los cuales se han realizado con diversas técnicas y de diferentes zonas donadoras, también se han utilizado con éxito sustitutos de la piel. LECTURAS RECOMENDADAS

• Bergquist S, Frantz R. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. App Nurs Res 2001;14(1):36-43. • Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: A multisite study of the predictive validity of the Braden scale. Nurs Res 1998;47(5):261-9. • Brown SJ. The Braden scale: A review of the research evidence. Orthop Nurs 2004;23(1):30-38. • Demiseren ME, Gökrem S, Özdemir OM, et al. Hatchet-Shaped tensor fascia lata musculocutaneous flap for the coverage of trochanteric pressure sores: A new modification. Ann Plast Surg 2003;51(4):419-22. • Houwing R, Rozendaalk M, Wouters-Wesseling W, et al. A randomised, double-blind assessment of the effect of the supplementation on the prevention of pressure ulcers in hip-fracture patients. Clin Nutr 2003;22(4):401-5. • Ichioka S, Ohura N, Sekiya N, Shibata M, Nakatsuka T. Regenerative surgery for sacral pressure ulcers using collagen matrix substitute dermis (artifical dermis). Ann Plast Surg 2003;51(4):383-9. • Russel LJ, Reynolds TM, Park C, et al. Randomized clinical trial comparing 2 s surfaces: results of the prevention of pressure ulcers study. Skin Woundcare 2003;16(6):317-7. • Waterlow J. The history and use of the Waterlow card. Nurs Times 1998;94(7):63-67.

Enfermedad de Parkinson

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178. Enfermedad de Parkinson

Víctor A. de la Garza Estrada, María Micaela Martínez Balbuena, Luz Odette Villegas Pichardo

Antecedentes La enfermedad de Parkinson es una alteración neurodegenerativa relacionada con la edad cuyo inicio de presentación promedio es a los 60 años de edad, aunque en ocasiones se presenta en edades tempranas. Se caracteriza por afectar funciones motoras, afectivas y cognitivas. La enfermedad de Parkinson fue denominada así en honor a James Parkinson, quien publicó en 1817 la que se considera la primera descripción completa de las alteraciones clínicas de esta enfermedad, en especial de las manifestaciones motoras (temblor, rigidez y bradicinesia) y aun cuando no reconocía las alteraciones intelectuales; los médicos ses Trousseau y Charcot fueron los primeros en describir dichas alteraciones y posteriormente el inglés Sir Edward Gowers informó la propensión a los síntomas psicóticos. La evidencia actual señala que existen diferentes causas de la enfermedad de Parkinson y que ésta puede ser resultado de la interacción de múltiples factores genéticos y del ambiente que varían de individuo a individuo. EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad de Parkinson ocurre a entre 1 y 2% de las personas mayores de 60 años. Los Institutos Nacionales de Salud (Estados Unidos) estiman que afecta a entre 1 y un millón y medio de personas con 60 000 casos nuevos cada año. Es la segunda causa más común de enfermedad en los ancianos y se espera que en las siguientes décadas aumente el riesgo debido al incremento en la esperanza de vida y al envejecimiento de la población en general. En México, en un estudio publicado en el año 2002 acerca de la prevalencia de padecimientos neurológicos en una ciudad pequeña se encontró que la prevalencia de la enfermedad de Parkinson era de 2.7/1 000 habitantes. En el 2006 la Secretaría de Salud de México reportó que se diagnostican cuando menos 500 000 casos nuevos por año de este padecimiento. Fisiopatología Si bien la enfermedad también se denomina parkinsonismo idiopático existen factores demográficos, ambientales, moleculares y genéticos que la predisponen. El incremento de la edad es el factor de riesgo que se ha encontrado en forma más consistente en los diversos estudios epidemiológicos. No existe diferencia entre hombres y mujeres, aunque si se ajusta la prevalencia en relación con la edad se ha encontrado un riesgo ligeramente mayor en hombres, 1.2 a 1.5:1. También factores de riesgo ambientales como la exposición a la neurotoxina 1-metil, 4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MFTP) que puede ocasionar un síndrome clínico y patológico similar a la enfermedad de Parkinson idiopática; este hallazgo ha ocasionado que se estudien diversos factores de riesgo ambientales que pudieran contribuir al desarrollo de dicha enfermedad. Dentro de las posibles causas que se han estudiado están metales pesados y pesticidas, principalmente, aunque no se ha observado incremento estadísticamente significativo con dichas exposiciones. También se ha observado que no ser fumador se relaciona consistentemente con padecer enfermedad de Parkinson pero el porqué de dicha asociación se desconoce; se ha postulado un posible efecto neuroprotector de la nicotina o de algún otro constituyente del cigarro. En fechas recientes Ross y sus colaboradores analizaron la relación entre el consumo de cafeína y la enfermedad de Parkinson, el estudio mostró que el padecimiento es cinco veces más frecuente entre quienes ingieren más de siete tazas de café al día.

La enfermedad de Parkinson es una alteración neurodegenerativa relacionada con la edad cuyo inicio de presentación promedio es a los 60 años de edad, aunque en ocasiones se presenta en edades tempranas. Se caracteriza por afectar funciones motoras, afectivas y cognitivas.

La enfermedad de Parkinson ocurre a entre 1 y 2% de las personas mayores de 60 años.

1098 < Enfermedades del sistema nervioso Debido a la observación de casos familiares de enfermedad de Parkinson se han realizado diversos estudios para la identificación de los genes responsables de ciertas formas hereditarias y que pudieran aportar una explicación a la heterogeneidad clínica de esta alteración.

Debido a la observación de casos familiares de enfermedad de Parkinson se han realizado diversos estudios para la identificación de los genes responsables de ciertas formas hereditarias y que pudieran aportar una explicación a la heterogeneidad clínica de esta alteración. A la fecha, se han identificado mutaciones específicas en tres genes diferentes y cuatro locus adicionales se han ligado a la forma hereditaria de la enfermedad de Parkinson. Los investigadores han encontrado un papel crítico de la degradación proteínica por la vía de la ubicuitina como un mecanismo central que da como resultado la muerte celular. La acumulación de proteínas dañadas libera radicales libres de oxígeno y produce alteraciones en la actividad de la proteasoma en la sustancia negra de los pacientes con enfermedad de Parkinson esporádica, lo que apoya la conclusión de que la alteración en la proteólisis es la clave en el proceso patogénico de esta enfermedad. Se han identificado familias con enfermedad de Parkinson autosómica recesiva con mutaciones en el gen de la parkina. Desde el punto de vista clínico la enfermedad suele iniciar a los 20 años, con frecuencia se acompaña de distonía, fluctuaciones diurnas y progresión lenta, pero los pacientes presentan discinesias graves por levodopa, pero no demencia. Desde el punto de vista patológico hay pérdida neuronal importante en la sustancia negra y en el locus cerúleo, pero no se encuentran cuerpos de Lewy ni otras inclusiones. Se han identificado diversas mutaciones genéticas en la enfermedad de Parkinson que aparecen tanto en la enfermedad familiar como en la forma esporádica. Por ejemplo, la mutación del gen LRRK2 se ha descrito en paciente con enfermedad de Parkinson dominante pero también en casos esporádicos de inicio tardío; se sabe que los judíos asquenazí y los árabes con enfermedad de Parkinson son portadores de esta mutación. El padecimiento tiene una penetración genética variable ya que se ha visto que personas portadoras no han manifestado la enfermedad. En algunos casos esporádicos con cuadro clínico típico, sin antecedentes familiares de la enfermedad, se ha encontrado de 2 a 3% de mutaciones en el gen LRRK2. La forma familiar de la enfermedad de Parkinson se ha relacionado con diversas mutaciones genéticas que se enlistan en el cuadro 178.1. La mutación de la α-sinucleína duplica o triplica esta proteína lo que conduce a una sobreexpresión de la proteína causante de la enfermedad. Se hereda de forma autosómica dominante y se le encuentra en la forma juvenil del padecimiento (de inicio temprano). En 2004 se identifico al gen PINK1 con mutaciones de PARK6 que se asocian con el parkinsonismo autosómico recesivo. Este gen se encuentra codificado en la región 581 de la proteína amino-N-terminal mitocondrial y conserva regiones dominantes (dominios) homólogos con las serina y cinasa de la familia Ca+2/calmodulina. In vitro, este gen se ha localizado en la mitocondria. Se ha demostrado que la proteína PINK1 Cuadro 178.1. Mutaciones genéticas y enfermedad de Parkinson familiar Nombre

Cromosoma

Locus

Gen

Park 1

Chr 4

4q21-23

α-sinucleína Dupl/trip

Park 2

Chr 6

6q23-27

Parkin

Park3

Chr 2

2p13

-----

Park4

Chr 4

4p15

-----

Park 5

Chr 4

4q14-15

UCH-L1

Park6

Chr 1

1p35-36

PINK1

Park7

Chr 1

1p36

DJ-1

Park8

Chr 1

12p11

LRRK2

Park9

Chr 1

1p36

------

Park10

Chr 1

1p32

------

Park11

Chr 1

2q36-37

------

Adaptado de Olanow y Stern (2009).


tiene un papel neuroprotector contra las células proteosómicas que inducen apoptosis (estaurosporina) y que dicho efecto protector se ve abolido cuando existen las mutaciones. El descubrimiento de las mutaciones en el gen PINK1 podría destacar dos puntos importantes: primero, proporciona la relación entra la mitocondria y la neurodegeneración en la enfermedad de Parkinson; segundo: fue la primera evidencia de que una señalización en la vías de la cinasas puede ser importante en la patogénesis de la muerte celular dopaminérgica en la sustancia negra. La enfermedad de Parkinson esporádica se relaciona con una combinación de factores genéticos y ambientales que varían de persona a persona, lo que contribuye a la presentación clínica tardía. En cuanto a los hallazgos histopatológicos de la enfermedad de Parkinson, Friederich H. Lewy fue el primero en describir unas inclusiones citoplasmáticas en los ganglios basales (sustancia innominada) que fueron denominados, en su honor, los cuerpos de Lewy; estas son la característica fisiopatológica de la enfermedad de Parkinson idiopática. Tretiakoff fue el primero en describir su presencia en la sustancia negra. Dichos cuerpos de Lewy en la sustancia negra y otros núcleos del tallo cerebral, como el locus cerúleo, tienen características esféricas con un núcleo eosinofílico y un halo claro en la tinción estándar de hematoxilina y eosina. En la enfermedad de Parkinson la cantidad de toxina se relaciona con la apoptosis, la cual se asocia comúnmente con disfunción mitocondrial, fragmentación del ADN y muerte celular. Las neuronas pueden estar particularmente en riesgo de apoptosis porque algunas especies de radicales libres se derivan del metabolismo oxidativo de la dopamina y promueven el daño mitocondrial. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra y cuerpos de inclusión conocidos como cuerpos Lewy. Ahora también se sabe que existe una asociación con alteraciones no dopaminérgicas en las etapas tempranas de la enfermedad, como en los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico, donde se encuentran afectadas las neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert, neuronas norepinefrínicas del locus cerúleo, neuronas serotoninérgicas en el rafe medio y neuronas en la corteza cerebral, cordón espinal y nervios periféricos del sistema autosómico. Braak y sus colegas, en un estudio de histología de autopsias, sugirieron que la acumulación de α-sinucleína en el sistema nervioso central se presenta de manera tardía en el curso de la enfermedad y se relaciona con los cambios en el sistema olfatorio, desde el principio. La α-sinucleína es una proteína soluble que se polimeriza para formar agregados insolubles, se acumulan y causan muerte celular. Esta es un componente importante en los cuerpos de Lewy en los pacientes con la forma esporádica de la enfermedad de Parkinson. Desde el punto de vista bioquímico se ha demostrado una disminución de dopamina en los núcleos caudado y putamen, principalmente. La dopamina es un neurotransmisor proapoptótico que activa la cascada de la muerte celular debido a que el metabolismo de la dopamina produce radicales libres de oxígeno. Existen marcadores protectores que se han visto disminuidos en la enfermedad de Parkinson como glutatión, complejo mitocondrial I, calbindinaD28K y transferrina, aunque no hay pruebas concluyentes de que dichos marcadores sean los iniciadores primarios de la muerte neuronal en la enfermedad de Parkinson sí se ha observado que contribuyen con toda claridad a su progresión perpetuando los efectos del daño primario. Manifestaciones clínicas Para un diagnóstico clínico acertado es necesario el entendimiento claro de las características clínicas de la enfermedad. Con frecuencia los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan síntomas motores y no motores. En las mujeres las manifestaciones clínicas son de presentación más tardía. Esto está demostrado y se correlaciona con la paridad, duración de la etapa fértil, edad de inicio de la menopausia (probablemente por influencia hormonal) y por la función protectora de los estrógenos. Es posible que el deterioro del sentido del olfato, los trastornos del sueño MOR (movimientos oculares rápidos) y el estreñimiento sean manifestaciones precoces de la enfermedad de Parkinson, antecediendo a los síntomas motores.

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En cuanto a los hallazgos histopatológicos de la enfermedad de Parkinson, Friederich H. Lewy fue el primero en describir unas inclusiones citoplasmáticas en los ganglios basales (sustancia innominada) que fueron denominados, en su honor, los cuerpos de Lewy.

Con frecuencia los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan síntomas motores y no motores. En las mujeres las manifestaciones clínicas son de presentación más tardía.


La característica motora cardinal en la enfermedad de Parkinson es el temblor en el reposo, seguido por la bradicinesia (movimientos lentos y pausados) y la rigidez en rueda dentada.

La rigidez se define como resistencia a los movimientos pasivos y se presenta tanto en los músculos flexores como en los extensores.

La región olfatoria anterior es la región más común y la que se afecta más temprano en la enfermedad de Parkinson y la anosmia es la característica clínica que se presenta en todas las etapas de la enfermedad. Se ha demostrado que estos pacientes tienen frecuentemente disminución de β-CIT (beta-carbometoxi-3 beta-(4-yodofeniltropano) en la tomografía por emisión de fotón único. Síntomas motores Temblor La característica motora cardinal en la enfermedad de Parkinson es el temblor en el reposo, seguido por la bradicinesia (movimientos lentos y pausados) y la rigidez en rueda dentada. El temblor típico es el de reposo, que es más prominente cuando el paciente se encuentra relajado; sin embargo, el temblor también puede presentarse con maniobras posturales y de acción. La frecuencia típica es de 3.5 a 5 Hz, aunque en pacientes jóvenes la frecuencia es algo mayor. El temblor se atribuye a generadores talámicos. Se ha propuesto también que el generador talámico actúa como consecuencia de una disfunción del globo pálido interno. El temblor parkinsoniano se debe distinguir del temblor esencial, que por lo general es de presentación bilateral y con frecuencia se acompaña de temblor cefálico; falta la rigidez, mejora con la ingestión de alcohol y en la mayoría de los casos es de carácter familiar. El característico temblor en “conteo de monedas” sólo se observa en una pequeña proporción de pacientes y se presenta con mayor frecuencia cuando la mano se encuentra en movimiento y no en movimientos voluntarios, de ahí el nombre de “temblor de reposo”. Aunque el temblor de reposo es el característico de la enfermedad de Parkinson también puede encontrarse temblor postural y de acción o intención. En general el temblor se inicia de manera unilateral y permanece asimétrico hasta etapas avanzadas de la enfermedad; en etapas posteriores el temblor se ve en las cuatro extremidades, mandíbula, lengua, cabeza o el mentón, pero se conserva la asimetría (el lado afectado en un inicio es el que manifiesta síntomas más fuertes). Aún cuando se presenta éste fenómeno los reflejos de estiramiento muscular y la respuesta plantar flexora permanecen simétricos. En ocasiones los reflejos del lado más afectado se encuentran ligeramente aumentados; no obstante, esto es poco frecuente. Rigidez La rigidez se define como resistencia a los movimientos pasivos y se presenta tanto en los músculos flexores como en los extensores; tiene como característica ser en rueda dentada ya que con los movimientos pasivos la extremidad se mueve, hay resistencia que hace que el movimiento se detenga y se continúe en forma alterna en secuencias repetitivas. Este fenómeno se atribuye a la hiperactividad del reflejo de estiramiento transcortical. Postura La postura típica del paciente con enfermedad de Parkinson es en flexión global. Las manos presentan flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y extensión de las interfalángicas, lo cual ha sido denominado “mano estriada.” Se alteran los reflejos posturales y esto condiciona caídas. Esta afección puede explorarse empujando con cuidado hacia atrás al paciente, estando de pie con los brazos en aducción y los pies juntos. Los sujetos normales tendrían cierta oscilación, en cambio, los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden caer en bloque. Las alteraciones posturales son causadas por hiperactividad de los reflejos arcaicos de latencia larga distintos a los de estiramiento transcortical. En la enfermedad de Parkinson no se activan de forma estereotipada los músculos de inferiores y el tronco, que son los que impiden la caída. Marcha La marcha característica es con pasos cortos, arrastrando los pies, con reducción del braceo y temblor en brazos y manos. Conforme progresa la enfermedad se dificulta dar vueltas intempestivas debido a que se vuelve necesario dar más pasos de los habituales; esto se ha denominado como “voltear en bloque.” Se dificulta iniciar la marcha y parar una vez iniciada


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ésta (marcha festinante). Cuando se expone al paciente a fuerzas externas, como empujarlo hacia delante o hacia atrás, tiende hacia la propulsión o retropulsión exageradas. La pérdida del balance espontáneo habla de alteraciones posturales graves. Otros Las manifestaciones clínicas del movimiento en la enfermedad de Parkinson son bradicinesia (lentitud de movimientos), acinesia (ausencia de movimientos), hipocinesia (disminución en la amplitud de movimientos) y, en ocasiones, cinesia paradójica. La bradicinesia es la disminución de la habilidad para moverse o alternar con rapidez entre dos movimientos diferentes. La lentitud de movimientos se debe a la exagerada contracción de los músculos antagonistas durante el movimiento, con contracciones en el reposo. El fenómeno de “congelamiento” es la incapacidad para iniciar movimientos o continuar los ya iniciados. La acinesia se manifiesta como dificultad para iniciar la marcha (signo del imán) pero también se puede presentar al final de la marcha. Los estímulos visuales modifican tal acinesia; de esta forma, el paciente tiene mayor dificultad para caminar al tratar de pasar por un pasillo angosto o a través del arco de una puerta, mientras que mejora al seguir rayas perpendiculares en el piso. La cinesia paradójica consiste en una mejoría súbita secundaria a la exposición a un estímulo externo, sobre todo visual. Es más frecuente en el Parkinson posencefalítico y muy raro en la forma idiopática. Se debe a que la deficiencia de noradrenalina del paciente con enfermedad de Parkinson se corrige de repente debido a que el estímulo emotivo produce liberación súbita de este neurotransmisor. Además de las manifestaciones cardinales ya mencionadas se puede encontrar la aprosodia (ausencia de inflexiones al hablar); la taquilalia (ausencia de separación entre las sílabas provocando que se junten las palabras al hablar); el “congelamiento” de predominio en inferiores (de segundos de duración) y que también puede suceder al hablar o al escribir. La facies inexpresiva, la disartria y las alteraciones en la marcha son características motoras importantes de la enfermedad de Parkinson. Otros trastornos del movimiento son la acatisia y el síndrome de piernas inquietas. En cuanto progresa la enfermedad y empeoran los síntomas motores todas las actividades cotidianas se ven afectadas: por ejemplo, la escritura se hace más pequeña (micrografía), el lenguaje característico es la “disartria hipocinética”, típicamente monótona, hipofónica y “apagada.” Su característica son las sílabas repetitivas (palilalia), y palabras y frases que tienden a juntarse. También se reduce el parpadeo, que en situaciones normales es de 12 a 20 por minuto, en los pacientes con enfermedad de Parkinson baja a entre 5 y 10 por minuto, incluso con la estimulación del reflejo glabelar (signo de Myerson). Hay reducción de los movimientos faciales con la facies característica en máscara o hipomimia facial. Es común que se presente alteración para la supraversión y la convergencia, con la posibilidad de desarrollar parálisis supranuclear. La bradicinesia afecta incluso a los músculos oculares, disminuyendo los movimientos conjugados con sacadas o crisis, hipométricas. Existen diversos tipos de distonía en la enfermedad de Parkinson. Estas son secundarias a la contracción de músculos antagonistas que producen posturas anómalas, así como trastornos de los movimientos. Se pueden presentar de forma focal, segmentaria, hemicorporal o generalizada. Son más comunes en las formas tempranas del padecimiento. Entre ellas están la postura en flexión antes mencionada, las distonías podálicas, la distonía cervical y el blefaroespasmo. Son secundarias a un aumento en el tono colinérgico, de ahí que respondan a fármacos anticolinérgicos y a la aplicación de toxina botulínica. Síntomas no motores Las alteraciones autonómicas se manifiestan como palidez, estreñimiento, vaciamiento vesical inadecuado, disfunción sexual y seborrea. También son frecuentes el síndrome demencial, la ansiedad y la depresión. Los trastornos cognoscitivos son comunes en la enfermedad de Parkinson. La demencia es 6.6 veces más frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson que en la población general, esto corresponde a 28% y llega a ser hasta de 65% en mayores de 85 años. Se ha catalogado dentro de las demencias subcorticales y afecta el

Las manifestaciones clínicas del movimiento en la enfermedad de Parkinson son bradicinesia (lentitud de movimientos), acinesia (ausencia de movimientos), hipocinesia (disminución en la amplitud de movimientos) y, en ocasiones, cinesia paradójica.

Existen diversos tipos de distonía en la enfermedad de Parkinson. Estas son secundarias a la contracción de músculos antagonistas que producen posturas anómalas, así como trastornos de los movimientos.


En general, existen dos subgrupos de pacientes desde el punto de vista clínico: el grupo en el que predomina el temblor y el grupo en el que predominan la rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y dificultad para la marcha.

flujo verbal, las funciones visoespaciales y la memoria de evocación. La depresión contribuye en forma importante a los trastornos cognoscitivos de estos pacientes. El uso de levodopa y agonistas dopaminérgicos favorece los síntomas psicóticos como alucinaciones, euforia, hipomanía, delirios, trastornos del sueño y de la personalidad, y conductas paranoicas, en una proporción que abarca desde 10 hasta 50% de los pacientes. Durante los episodios de apagado es frecuente que sucedan ataques de pánico. Los síntomas sensitivos incluyen sensación de entumecimiento, dolor, prurito y mialgias, que se encuentran hasta en 40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Las alteraciones en el ciclo de sueño y vigilia que incluyen somnolencia diurna, insomnio, alteraciones del sueño MOR y el síndrome de piernas inquietas ocurren hasta en 74 a 98% de los pacientes. Las alteraciones psiquiátricas, por lo común incapacitantes, se presentan en 20 a 30%. La depresión ocurre en 30 a 60% y su diagnóstico se dificulta debido a la hipomimia y la acinesia características del padecimiento. Los pacientes también pueden manifestar disforia y pesimismo, así como irritabilidad y enojo fácil; los sentimientos de culpabilidad son menos comunes que los anteriores pero también llegan a presentarse. También llegan a ocurrir síntomas como sialorrea, dificultad respiratoria, fatiga (secundaria a la acinesia) y dolor durante las fases de apagado (off). Es frecuente que el paciente con enfermedad de Parkinson observe alivio de sus síntomas después del reposo o el sueño. Esto se explica por un cortocircuito de los ganglios basales y por la acumulación de dopamina durante el descanso. Esta mejoría suele perderse conforme progresa la enfermedad y debido a que la levodopa y los agonistas dopaminérgicos tienen efectos deletéreos sobre el sueño. También las emociones influyen en los síntomas. Es bien conocido que el estrés emocional incrementa el temblor y la rigidez. Las alteraciones piramidales, a diferencia de las extrapiramidales, tienen el efecto opuesto, teniendo las primeras una acción facilitadora de los actos motores, mientras que las segundas tienen acción inhibitoria. En general, existen dos subgrupos de pacientes desde el punto de vista clínico: el grupo en el que predomina el temblor y el grupo en el que predominan la rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y dificultad para la marcha. Clasificación La clasificación clásica para la enfermedad de Parkinson es la descrita por Hoehl y Yahr, que la divide en cinco etapas (cuadro 178.2); dicha clasificación se ha modificado en: enfermedad de reciente diagnóstico (etapa I), enfermedad moderada (etapas II y III) y enfermedad avanzada (etapas IV y V) con el fin de tomar decisiones terapéuticas.

Históricamente, el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se ha basado en la presencia de dos de las tres características cardinales (temblor, rigidez y bradicinesia).

Diagnóstico Históricamente, el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se ha basado en la presencia de dos de las tres características cardinales (temblor, rigidez y bradicinesia); sin embargo el diagnóstico basado únicamente en estos criterios llega a ser incorrecto hasta en 25% de los casos. Hoehn y Yahr realizaron un estudio para determinar el valor diagnóstico de las características clínicas de la enfermedad de Parkinson y encontraron que las características más sensibles fueron temblor de reposo, asimetría de los signos clínicos y marcada respuesta favorable a la levodopa. Usando criterios de diagnóstico convencionales se encontró que la presencia de dos de las tres características cardinales ya mencionadas tiene una elevada sensibilidad Cuadro 178.2. Clasificación funcional de Hoehl y Yahr para la enfermedad de Parkinson I. Afección unilateral. II. Afección bilateral sin alteraciones posturales. III. Afección bilateral con desequilibrio postural leve sin repercusión en las actividades cotidianas. IV. Afección bilateral, inestabilidad postural y limitación en las actividades cotidianas. V. Afección bilateral, inestabilidad postural, postración completa en cama y movilización únicamente en silla de ruedas.


(99%); empero, la especificidad de la confirmación patológica de la enfermedad de Parkinson fue muy baja. Se logró elevar dicha especificidad hasta 96% usando la definición de síndrome rígido acinético con temblor predominante, pero la sensibilidad esta vez fue muy baja. Ward y Gibb propusieron los siguientes criterios para disminuir los resultados falsos positivos: 1) enfermedad progresiva, 2) presencia de al menos dos de los tres signos cardinales (temblor, rigidez y bradicinesia), 3) al menos dos de los siguientes puntos: respuesta favorable a levodopa, signos asimétricos, asimetría al inicio o temblor inicial, 4) ausencia de características clínicas de diagnósticos diferenciales y 5) ausencia de etiología conocida que pudiera explicar características similares. Análisis retrospectivos han mostrado que las características clínicas que mejor predicen los cambios patológicos de la enfermedad de Parkinson idiopática son el temblor de reposo, asimetría con mayor afección unilateral y una buena respuesta al tratamiento con levodopa; mientras que las características clínicas que mejor predicen el Parkinson atípico son inicio temprano de disfunción en el lenguaje, inestabilidad postural, rigidez axial mayor que la apendicular, disfunción autonómica, disfagia y pobre respuesta a la levodopa. Algunos clínicos han usado “la prueba de levodopa” para diferenciar el tipo idiopático del atípico. Esto no ha resultado de gran ayuda debido a que hay pacientes con características leves que no muestran una gran mejoría con levodopa, y pacientes con Parkinson típico que pueden llegar a mostrar alguna mejoría con su istración, en especial en estadios tempranos. Se realizó un consenso de expertos en enfermedad de Parkinson que concluyó que se recomienda el uso de dicha prueba como ayuda diagnóstica. Se debe realizar un adecuado interrogatorio para determinar si se trata de un Parkinson secundario a agentes neurolépticos como proclorperazina, prometazina y metoclopramida. Otras causas de parkinsonismo secundario incluyen infartos y tumores en ganglios basales, hidrocefalia e infecciones como el VIH. Las técnicas de neuroimagen también se utilizan en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson, aunque por lo general no se requieren en las fases avanzadas. La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil en el diagnóstico diferencial y suele ser normal en la enfermedad de Parkinson. Resultan de poca utilidad la tomografía axial computada (TAC), el electroencefalograma (EEG) y tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT); esta última sirve para evaluar la integridad del sistema nigroestriado y la actividad metabólica dentro de los ganglios basales. Sin embargo, en años recientes se ha demostrado que la recaptura de 18F fluorodopa en estudios realizados en tomografía por emisión de positrones (PET) o la recaptura de β-carbometoxi-3-β(4-yodofenil) tropano en SPECT a nivel del estriado, sobre todo en la porción posterior del putamen, se encuentran disminuidas en la enfermedad de Parkinson a diferencia de otros síndromes de Parkinson en los que se encuentra disminuida tanto en el putamen como en el núcleo caudado. El procedimiento de elección para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es el examen neuropatológico. Estos estudios se han utilizado para determinar el efecto benéfico de los neuroprotectores en la progresión de la enfermedad. Sirven para mostrar disminución de los biomarcadores sobre la sustancia negra. Pueden ocasionalmente ayudar al diagnostico de la enfermedad de Parkinson pero por lo general no son procedimientos de de rutina para elaborar el diagnóstico. La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) se pueden utilizar para valorar el índice de integridad del sistema dopaminérgico en la sustancia negra. En estas tecnologías, la recaptura de fluorodopa (FD) se une al transportador de dopamina, el β-carbometoxi-3β(4-yodofenil) tropano (β-CIT), TRODAT y a puentes de los trasportadores vesiculares monoaminados como 11C-dihidrotetrabenazina, los cuales se utilizan para estimar el número de restos de terminales dopaminérgicas en la sustancia negra. Con cualquiera de estas técnicas, los pacientes con enfermedad de Parkinson muestran una asimetría significativa y disminución en la recaptura de dopamina, principalmente en la región posterior del putamen. También se utilizan para medir la gravedad y la progresión de la enfermedad. En monos, a los que se les istraron componentes neurotóxicos para simular las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Parkinson, se demostró que los cambios encon-

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Análisis retrospectivos han mostrado que las características clínicas que mejor predicen los cambios patológicos de la enfermedad de Parkinson idiopática son el temblor de reposo, asimetría con mayor afección unilateral y una buena respuesta al tratamiento con levodopa

El procedimiento de elección para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es el examen neuropatológico.

1104 < Enfermedades del sistema nervioso La correlación entre los estudios de imagen y la Escala Unificada del Grado de Enfermedad de Parkinson es más confiable en los pacientes que no han recibido tratamiento.

trados con la recaptación de fluorodopa en el PET se correlacionaron estrechamente con el número de neuronas dopaminérgicas. La correlación entre los estudios de imagen y la Escala Unificada del Grado de Enfermedad de Parkinson es más confiable en los pacientes que no han recibido tratamiento; en aquellos con enfermedad avanzada se pueden presentar datos que se confunden con los medicamentos. En algunos estudios longitudinales con FD-PET y β-CIT-SPECT se ha estimado que la pérdida de dopamina es de 5% a 10% por año y dicha pérdida inicia cinco años antes de que aparezcan los síntomas clínicos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer diagnostico diferencial con otras afecciones que se acompañan de trastornos del movimiento. Usualmente se realiza mediante historia y evaluación clínicas sin estar bajo algún efecto farmacológico. Es importante recalcar que existen diversas sustancias que se consideran importantes como probables causas de diversos síndromes parkinsonianos, como los agentes neurolépticos que se utilizan para desordenes psiquiátricos, entre otros clorpromacina, metoclopramida, inhibidores de la recaptura de dopamina como reserpina; inhibidores de la recaptura de serotonina, litio, ácido valproico, bloqueadores de los canales de calcio como cinarizina y flunarizina, antiarrítmicos como amiodarona, quimioterápicos, anfotericina B y estrógenos. Otras causas son infartos, hemorragias tumores en los ganglios basales, hidrocefalia, infección por VIH, influenza y ciertas sustancias tóxicas como manganeso y monóxido de carbono. Otro diagnóstico diferencial lo constituyen las formas psicógenas, en las cuales 5% de los pacientes muestra alteraciones del movimiento que pueden dificultar el diagnóstico. Sin embargo, el cuadro clínico en estos pacientes se caracteriza por un temblor de frecuencia variable, que cede o desaparece cuando se le distrae, y por el arrastre que interfiere para cambiar la frecuencia del temblor de la extremidad afectada en comparación con la del lado opuesto, de inicio súbito. Esto se detecta mediante una prueba neurofisiológica llamada acelerometría. No obstante, no todos los pacientes con parkinsonismo psicógeno tienen un trastorno psiquiátrico detectable. Tratamiento Tratamiento no farmacológico Incluye programas de educación, apoyo, ejercicio y alimentación. Educación Incluye instrucción en medidas preventivas y autocuidado, así como proveer diferentes fuentes de información acerca de la enfermedad. Apoyo Incluye soporte emocional, terapia de grupos. Enviar al paciente a consejo psicológico o psiquiátrico, consejo legal, económico y ocupacional. Ejercicio Retarda los efectos secundarios del temblor, bradicinesia, inestabilidad postural o rigidez. Debe incluir ejercicio aeróbico, anaeróbico y de elasticidad. Se debe poner especial énfasis en la actividad de músculos extensores que se contraponen a las posturas flexoras que tienden a presentarse en la enfermedad de Parkinson. Es de mucha utilidad enviar al paciente a fisioterapia. Nutrición Se debe sugerir una dieta balanceada y con el calcio necesario para mantener la estructura ósea, con suficiente cantidad de fibra y líquidos para evitar estreñimiento. En etapas tardías se evitará el uso de aminoácidos que compitan en la absorción de levodopa. Hasta el momento


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no hay evidencia clínica que dosis altas de antioxidantes, como las vitaminas D o E, alteren el curso de la enfermedad. Tratamiento farmacológico Una vez que se está seguro del diagnóstico correcto de enfermedad de Parkinson se debe considerar el tratamiento con agentes neuroprotectores. Para pacientes sintomáticos relativamente jóvenes y sin alteraciones cognitivas el tratamiento consiste en inhibidores de la monoamino oxidasa B (MAO-B) con agonistas de dopamina. La istración de levodopa se prefiere en personas ancianas con alteraciones cognitivas. Existe una escala estandarizada para valorar la gravedad de la enfermedad de Parkinson y su respuesta a las diversas intervenciones de tratamiento: la Escala Unificada del Grado de Enfermedad de Parkinson (EUGEP). En los años 1994, 1998 y 2001 un grupo de expertos en trastornos del movimiento publicó algoritmos para el manejo de la enfermedad de Parkinson. Desde el punto de vista de laboratorio se han realizado avances en la identificación de las causas de la enfermedad. Neuroprotección La neuroprotección se define como la intervención que protege o rescata las neuronas vulnerables en la sustancia negra y disminuye la progresión de la enfermedad. Tan pronto como se establece el diagnóstico de enfermedad de Parkinson es apropiado considerar la introducción de un tratamiento neuroprotector. Con base en los conceptos actuales sobre la patogénesis de la enfermedad de Parkinson se han utilizado fármacos que bloquean la cascada de eventos que llevan a la neurodegeneración. Por ejemplo, se ha visto que el uso de antiinflamatorios no esteroides disminuye el riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson. Algunos estudios clínicos han demostrado la utilidad de agentes antioxidantes como vitamina E, glutamato y agentes antiapoptóticos como TCH346 y CEP-1437. La coenzima Q10 es un cofactor para el complejo I, el cual actúa como bioenergético y antioxidante. En un estudio piloto que tenía como objetivo primario el cambio en la escala EUGEP en pacientes con enfermedad de Parkinson se les istraron dosis de 1200 mg/día mostrando un beneficio claro en esta escala comparado con placebo. Los factores que han sido implicados en la patogénesis de la enfermedad de Parkinson son el estrés oxidativo, la excitotoxicidad, la disfunción mitocondrial y la inflamación. La interferencia de uno o más de estos factores bloquea la cascada patogénica del desarrollo del proceso neurodegenerativo y brinda beneficios neuroprotectores. En el cuadro 178.3 se mencionan posibles mecanismos implicados en la neuroprotección. Clínicamente se ha usado el inhibidor selectivo de la monoamino oxidasa B (MAO-B) selegilina como tratamiento neuroprotector. La selegilina fue aprobada para uso en enfermedad de Parkinson, como tratamiento adjunto a levodopa, debido a su poco incremento en el porcentaje del tiempo “de encendido” en pacientes con la enfermedad avanzada. Sin embargo, en la práctica clínica se ha usado como un posible agente neuroprotector por su capacidad para inhibir la oxidación MAO-B de la toxina MFTP a la toxina MPP y así prevenir la toxicidad dopaminérgica. Se ha postulado que la selegilina puede disminuir el grado de degeneración neuronal en pacientes con enfermedad de Parkinson bloqueando la formación de radicales libres derivados de la oxidación del metabolismo de la dopamina. Algunos estudios clínicos han demostrado que la selegilina retarda la incapacidad, la progresión de los signos motores y también de algunos síntomas comparada con placebo. Se ha observado que la selegilina tiene efecto neuroprotector a través de mecanismos que no dependen de la inhibición de la MAO-B y se deriva de su metabolito desmetilselegilina (DMS). Ahora se cree que la neuroprotección de la selegilina se debe a un mecanismo antiapoptótico que altera la sobrerregulación de antioxidantes y moléculas antiapoptóticas como el glutatión, la superóxido dismutasa (SOD) y la BCL-2. Por lo tanto, ahora es posible concluir que la selegilina tiene efecto neuroprotector en la enfermedad de Parkinson. La selegilina se istra en dosis de 5 mg dos veces al día y generalmente se tolera bien como monoterapia; cuando se combina con levodopa puede incre-

Una vez que se está seguro del diagnóstico correcto de enfermedad de Parkinson se debe considerar el tratamiento con agentes neuroprotectores.

La neuroprotección se define como la intervención que protege o rescata las neuronas vulnerables en la sustancia negra y disminuye la progresión de la enfermedad.

1106 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 178.3. Posibles mecanismos de neuroprotección Agentes antioxidantes Limpiadores de radicales libres (vitamina E, glutatión, etcétera) Glutatión Quelantes de hierro Agentes que bloquean la toxicidad mediada por glutamato Antagonistas excitatorios de los aminoácidos Inhibidores de la liberación de glutamato (riluzol) Reforzadores de la recaptura de glutamato Inhibidores de la síntesis de óxido nítrico Inhibidores de la polimerasa Bloqueadores de los canales del calcio Bioenergéticos mitocondriales Creatina Coenzima Q10 Gingko Biloba Nicotinamida Carnitina Agentes antiinflamatorios Antiinflamatorios no esteroides Esteroides Estrógenos Factores tróficos Factor neurotrófico derivado de las células gliales Inmunofilinas Estrategias para trasplante Fetal humano en sustancia negra Fetal porcino en sustancia negra Agentes antiapoptóticos Desmetilseleginina TCH-346 Inhibidores de caspasa Agentes que mantienen cerrado el poro mitocondrial (ciclosporina) Agentes que previenen acumulación y agregación proteínica

Aunque a la fecha ningún medicamento ha sido aprobado como agente neuroprotector, en estudios experimentales se han sugerido ventajas terapéuticas basadas en la manipulación genética y la estimulación quirúrgica sobre las células de los ganglios basales.

mentar los efectos adversos dopaminérgicos, así como la discinesia y las alteraciones neuropsiquiátricas; algunos médicos utilizan dosis menores para prevenir dichos efectos, sobre todo en pacientes mayores. Los metabolitos anfetamínicos de la selegilina pueden inducir insomnio y, por esta razón, el medicamento no se prescribe por la tarde o noche. En el cuadro 178.4 se resumen las ventajas y desventajas de la selegilina. La rasagilina, otro inhibidor de la MAO-B, es un derivado propargílico que proporciona efectos protectores experimentales y no genera metabolitos anfetamínicos. La vitamina E (α-tocoferol), en dosis de 2 000 UI fue evaluada como agente neuroprotector en enfermedad de Parkinson en un estudio en el que se concluyó que no existen bases como para recomendarle. Los agonistas dopaminérgicos pueden ser agentes neuroprotectores por su capacidad para inducir: 1) efecto ahorrador de levodopa, 2) activación de autorreceptores de la dopamina que incrementen su síntesis, liberación y metabolismo, 3) efectos antioxidantes directos, 4) efecto antiapoptótico mediado por receptores y 5) inhibición de la excitotoxicidad mediada por la sobreestimulación del núcleo subtalámico (NST). Aunque a la fecha ningún medicamento ha sido aprobado como agente neuroprotector, en estudios experimentales se han sugerido ventajas terapéuticas basadas en la manipulación genética y la estimulación quirúrgica sobre las células de los ganglios basales. Esto mejora la variabilidad de las opciones terapéuticas para cada etapa de la enfermedad. Tratamiento sintomático El inicio del tratamiento sintomático ha sido motivo de controversia. Algunos están a favor del tratamiento temprano para proporcionar el máximo beneficio clínico a los pacientes desde el inicio de la enfermedad. Otros prefieren retardar el inicio del tratamiento sintomático para


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Cuadro 178.4. Ventajas y desventajas de los diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Ventajas

Desventajas Selegilina

Como tratamiento adjunto de levodopa, disminuye fluctuaciones motoras y aumenta el tiempo “de encendido”

Mínimo efecto antiparkinsoniano

Efecto ahorrador de la levodopa

No se ha establecido efecto neuroprotector adecuado

Efecto neuroprotector experimental

Produce metabolitos anfetamínicos y metanfetamínicos Levodopa

Es el fármaco antiparkinsoniano sintomático más eficaz

Efectos adversos en la mayoría de los pacientes: discinesia, fluctuaciones motoras, alteraciones neuropsiquiátricas

Respuesta favorable en todos los pacientes

Sedación

Mejoría de la discapacidad y prolongación de la capacidad para mantener las actividades cotidianas

No mejora todos los síntomas, como el fenómeno de “congelamiento”, inestabilidad postural, disfunción autonómica y demencia

Puede disminuir la mortalidad

Los metabolitos oxidativos pueden acelerar la progresión de la enfermedad

Agonistas de la dopamina Efectos antiparkinsonianos cuando se usa como monoterapia o como tratamienEfectos adversos neuropsiquiátricos (especialmente to adjunto con la levodopa alucinaciones y psicosis) Disminución del riesgo de complicaciones motoras relacionadas con la levodopa

Efectos adversos agonistas específicos (eritromelalgia, edema maleolar)

No genera metabolitos oxidativos

Sedación

Efecto “ahorrador” de levodopa

No previene completamente las fluctuaciones motoras relacionadas con la levodopa

Potencial efecto neuroprotector

No detiene la progresión de la enfermedad Inhibidores de la COMT

Fácil istración

Efectos adversos dopaminérgicos (discinesia)

Disminución del tiempo “de apagado,” incremento del estado “de encendido” e incremento de la respuesta motora en pacientes con fluctuaciones motoras relacionadas con levodopa

Tinción de la orina

Mejoría motora en respondedores estables a la levodopa

Tolcapone produce hepatotoxicidad

Puede disminuir el riesgo de complicaciones motoras si se usa al inicio de tratamiento con levodopa

Tolcapone ocasiona diarrea explosiva en 5 a 10% de los casos

Anticolinérgicos Pueden presentar algún efecto antiparkinsónico (particularmente con respecto al temblor)

Efectividad relativa en los síntomas más incapacitantes

Los agentes que actúan en la periferia dan buenos resultados en el tratamiento de la sialorrea

Efectos adversos cognitivos

Amantadina Eficacia antiparkinsónica en ocasiones

Beneficios antiparkinsonianos limitados

Puede presentar efectos contra la discinesia en algunos pacientes Posible efecto neuroprotector

Desarrollo de tolerancia Efectos adversos cognitivos

minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones motoras a largo plazo o de acelerar la progresión de la enfermedad por la liberación de radicales libres de oxígeno del metabolismo de la levodopa. Debido a esto se recomienda iniciar el tratamiento sólo hasta que el paciente presente síntomas que interfieran con las actividades cotidianas, esté en riesgo de perder el empleo o de sufrir caídas frecuentes por las alteraciones posturales propias de la enfermedad. Son varios los factores que influyen en la posibilidad de que ocurran alteraciones funcionales:

Se recomienda iniciar el tratamiento sólo hasta que el paciente presente síntomas que interfieran con las actividades cotidianas, esté en riesgo de perder el empleo o de sufrir caídas frecuentes por las alteraciones posturales propias de la enfermedad.


1) síntomas que afecten la mano dominante, 2) interferencia de los síntomas parkinsonianos en el trabajo del paciente, 3) las características parkinsonianas que estén presentes (la bradicinesia puede ser más incapacitante que el temblor) y 4) la filosofía de tratamiento tanto del médico como del paciente. Si no hay síntomas es obvio que el paciente no debe iniciar tratamiento sintomático. Los síntomas tempranos de la enfermedad de Parkinson por lo general son unilaterales y el grado de funcionalidad alterado a menudo depende de cuál es la mano afectada. Un paciente con alteraciones sintomáticas en la mano dominante tendrá mayor alteración en su funcionalidad que otro con el mismo grado de afectación pero en la extremidad no dominante. Los que tengan alteraciones en la marcha o inestabilidad postural deben ser considerados igual que aquellos que presenten alteraciones funcionales, aunque las nieguen, ya que por dichas alteraciones tienen riesgo de caídas frecuentes y daños graves. El tipo de trabajo también debe ser tomado en cuenta ya que es una factor importante; un determinante en la incapacidad funcional es el grado con el cual los síntomas interfieren con la función motora y las actividades cotidianas; para ello se ha usado la Escala Unificada del Grado de Enfermedad de Parkinson (EUGEP). La levodopa es el tratamiento más efectivo en la enfermedad de Parkinson ya que disminuye la morbilidad y la mortalidad.

Levodopa La levodopa es el tratamiento más efectivo en la enfermedad de Parkinson ya que disminuye la morbilidad y la mortalidad. La levodopa se istra en combinación con un inhibidor de la descarboxilasa para prevenir la conversión periférica de la levodopa a dopamina y así disminuir los síntomas de náusea y vómito que ocurren por estimulación de los receptores de dopamina en el área postrema que no están protegidos por la barrera hematoencefálica. En la actualidad se cuentan con dos presentaciones principales del inhibidor de la descarboxilasa y levodopa en una sola tableta: Sinemet® carbidopa y levodopa en dosis 10/100, 25/100 y 25/250 mg; Madopar®, benserazida y levodopa en presentaciones de 25/100 y 50/200 mg, así como en 25/100 mg en tableta soluble. También hay presentaciones de liberación controlada para Sinemet® en dosis de 25/100 y 50/200 mg y de Madopar® en dosis de 50/100 mg. Las preparaciones líquidas de levodopa proporcionan absorción más rápida y se usan en pacientes que requieren de un adecuado control debido a la complejidad de los síntomas que presentan, tales presentaciones son extremadamente sensibles al menor cambio de la dosis establecida. La levodopa también puede istrarse por vía subcutánea para inducir una rápida respuesta en pacientes que presentan estado severo en “apagado” o por vía oral para aquellos con retraso en los episodios “de encendido.” Las formas parenterales de levodopa también son de gran valor potencial en el manejo de los pacientes con enfermedad de Parkinson posoperados por cualquier causa y que no pueden tomar su medicamento por vía oral. En general, se recomienda iniciar con dosis bajas de levodopa e incrementarlas en forma gradual para minimizar el riesgo de efectos adversos como náusea, vómito e hipotensión. En estadios tempranos de la enfermedad se pueden completar dosis hasta de 300 a 400 mg por día en tomas divididas. Las presentaciones de liberación controlada se absorben menos que las presentaciones regulares por lo que se necesitan dosis 20 a 30% más altas para tener el mismo efecto clínico. Se recomienda istrar levodopa cuando el paciente se encuentra en ayuno, por lo menos 1 hora antes o después de la comida para facilitar la absorción y eliminar la competencia con las proteínas de la dieta. Se estima que los inhibidores de la descarboxilasa como la carbidopa deben emplearse en dosis de por lo menos 75 mg para inhibir por completo la actividad de la descarboxilasa; como se mencionó antes, las presentaciones comerciales no completan dichas dosis por lo que se recomienda istrar un inhibidor de la descarboxilasa en forma adicional sólo en caso de que el paciente continué presentando náusea o vómito. Los antagonistas de los receptores periféricos de la dopamina, como la domperidona, se pueden istrar para prevenir efectos adversos; en general se recomiendan en dosis de 10 a 20 mg istrados 30 minutos antes de cada dosis de levodopa. El uso crónico de levodopa se acompaña de varias complicaciones motoras que incluyen discinesia y fluctuaciones motoras. Los pacientes con enfermedad de Parkinson también llegan a experimentar fluctuaciones de los síntomas no motores, alteraciones cognitivas, autonó-


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micas y dolor, entre otros. Las alteraciones neuropsiquiátricas y cognitivas, la confusión y la psicosis pueden ser parte de la enfermedad de Parkinson y agravarse con el uso de la levodopa y otros agentes antiparkinsonianos. Al progresar la enfermedad se pueden presentar nuevas características que no responden a la levodopa; éstas incluyen los episodios de “congelamiento”, inestabilidad postural, disfunción autonómica y demencia. Toxicidad por levodopa En teoría el tratamiento promueve la degeneración neuronal en la enfermedad de Parkinson debido a su potencial de generar radicales libres por la vía de la oxidación. Aún así, no existe evidencia clínica de que la levodopa sea tóxica para las neuronas de la sustancia negra en estos pacientes. Complicaciones motoras por el uso de levodopa El tratamiento crónico con levodopa se relaciona con efectos adversos que limitan su utilidad. Se dividen en dos subgrupos: fluctuaciones motoras y discinesia (cuadro 178.5). Las fluctuaciones motoras consisten en alteraciones entre un período de movilidad y función motora relativamente aceptable, períodos “de encendido y apagado” en los que el paciente responde al tratamiento y períodos de alteración de la función motora o respuestas en “apagado” en los que el paciente no responde al tratamiento o lo hace en forma subóptima. Los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada llegan a experimentar el efecto de “desgaste” en el que el beneficio motor después de la dosis de levodopa disminuye en duración y termina en menos de 4 horas (respuesta de corta duración); los pacientes empiezan a experimentar fluctuaciones rápidas e impredecibles entre los períodos de encendido y apagado que se conocen como fenómeno “de encendido y apagado”. Cuadro 178.5. Complicaciones motoras del tratamiento con levodopa Fluctuaciones motoras

Discinesia

Al final de la dosis (“agotamiento”) Fluctuaciones no predecibles (fenómeno “de encendido y apagado”) Episodios de “congelamiento”

En el pico de la dosis Bifásica (D-I-D) Distonía

Las discinesias inducidas por la levodopa son movimientos involuntarios en respuesta a la istración del medicamento. Dichos movimientos son típicamente coreiformes pero pueden presentar también distonía, mioclono u otras alteraciones del movimiento. Se altera casi cualquier parte del cuerpo, incluidas cabeza, cuello, tórax, extremidades y músculos respiratorios. Cuando la discinesia se manifiesta como distonía tiende a afectar sobre todo las extremidades distales. Con frecuencia la distonía es la manifestación temprana de las discinesias relacionadas con levodopa. Es importante distinguir entre distonía y períodos en apagado, de una mala función de levodopa o de períodos en encendido de una función más elevada de levodopa. Los pacientes con enfermedad avanzada pueden experimentar discinesia bifásica o síndrome de discinesia: mejoría y discinesia en los que experimentan discinesia al inicio, después períodos en encendido para seguir en apagado pero sin discinesia en el pico del efecto de la levodopa. Estas alteraciones son reversibles y tienden a desaparecer con la reducción o eliminación del fármaco. Sin embargo, lo usual es que esto predisponga al deterioro progresivo. Las complicaciones motoras se presentan en 50 a 90% de pacientes con enfermedad de Parkinson que reciben levodopa por más de 10 años; en los que tienen la enfermedad de inicio temprano ocurren hasta en 100% de los casos. En el cuadro 178.4 se resumen las ventajas y desventajas de la levodopa y de otros medicamentos. Agonistas de dopamina Tienen la capacidad de estimular directamente a los receptores de dopamina ya que incorporan la dopamina a su configuración molecular. Datos clínicos y de laboratorio sugieren que es

El tratamiento crónico con levodopa se relaciona con efectos adversos que limitan su utilidad. Se dividen en dos subgrupos: fluctuaciones motoras y discinesia.


Los agonistas de la dopamina disponibles en el mercado tienen una vida más larga que la levodopa de liberación inmediata o controlada; no liberan radicales libres ni inducen estrés oxidativo, lo que sugiere un efecto neuroprotector.

Los efectos adversos relacionados con los agonistas de la dopamina son similares a los observados con la levodopa: incluyen náusea, vómito, hipotensión postural y síntomas psiquiátricos.

preferible utilizar agonistas de la dopamina como tratamiento sintomático inicial para reducir el riesgo de las complicaciones motoras de la levodopa. Se ha usado bromocriptina (Parlodel®) y pergolida (Permax®) para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson desde hace varios años. También se cuenta con nuevos agonistas de la dopamina como el pramiprexole, el ropinirol y la cabergolina, así como lisurida, piribedil y apomorfina. Los agonistas de la dopamina actúan directamente en los receptores de la dopamina y no requieren conversión metabólica para activarse y proporcionar efecto farmacológico, con acción independiente de las neuronas dopaminérgicas degeneradas. Tienen el potencial de proporcionar beneficios sintomáticos y reducir la incidencia de efectos adversos, también se ha visto que los aminoácidos no compiten con los agonistas de la dopamina en su absorción y transporte cerebral. Los agonistas de la dopamina disponibles en el mercado tienen una vida más larga que la levodopa de liberación inmediata o controlada; no liberan radicales libres ni inducen estrés oxidativo, lo que sugiere un efecto neuroprotector. El ropinirol y el pramiprexole difieren de los antiguos agonistas en que no son derivados de ergotamina y son estimuladores relativamente selectivos de los receptores D2 y D3. Se usan desde hace más de 20 años. La bromocriptina fue la primera en usarse como tratamiento adyuvante de la levodopa para aliviar la incapacidad producida por la enfermedad de Parkinson y reducir la discinesia y las fluctuaciones motoras en pacientes con enfermedad avanzada. La pergolida disminuye los síntomas motores y el tiempo del efecto de apagado, promueve, además, un efecto ahorrador de levodopa; esto último también se presenta con pramiprexole y ropinirol. La apomorfina se ha usado como medicamento de rescate para pacientes con Parkinson avanzado que presentan períodos severos de apagado. Cuando se istra por vía parenteral proporciona un efecto benéfico rápido pero de acción corta, aunque puede usarse para el manejo de los episodios de apagado impredecibles. Es difícil de manejar y a menudo se acompaña de nódulos y ulceraciones en los sitios de istración. Puede istrarse domperidona o cualquier otro agente que bloquee el vómito junto con apomorfina para disminuir este efecto adverso, por lo menos al inicio del tratamiento. Se cree que por la introducción de los agonistas de dopamina ha disminuido la incidencia de las complicaciones motoras debido a las vidas medias largas y a la estructura molecular específica de aquellos, que provocan menos discinesias y eliminan los cambios posinápticos inducidos por la levodopa que se presentan como consecuencia de la estimulación pulsátil del receptor de dopamina. Mientras que los agonistas de la dopamina como el ropinirol y la bromocriptina no producen discinesias cuando se istran a pacientes vírgenes al tratamiento, sí las ocasionan cuando estos tienen el antecedente de exposición previa a la levodopa. Se recomienda iniciar tratamiento sintomático en pacientes con enfermedad de Parkinson con agonistas de la dopamina de acción larga antes que la levodopa de acción corta. Se ha visto que los agonistas dopaminérgicos tienen efectos antidepresivos. En un estudio doble ciego controlado se demostró que el pramiprexole tiene los mismos efectos antidepresivos que la fluoxetina en pacientes sin enfermedad de Parkinson. Iniciar tratamiento con agonistas dopaminérgicos se acompaña de reducción del riesgo de presentar complicaciones motoras en comparación con la levodopa. Información reciente sugiere que los agonistas dopaminérgicos pueden tener efectos neuroprotectores, aunque se desconoce el mecanismo que pudiera estar relacionado con: 1) Reducción de la necesidad de istrar levodopa y por lo tanto de minimizar la formación de metabolitos oxidativos mediados por ella; 2) Estimulación de los autorreceptores D2 que disminuye la síntesis de dopamina y su metabolismo; 3) Efectos antioxidantes y eliminación de liberación de radicales libres; 4) Por efectos antiapoptóticos mediados por receptores y 5) Restauración del tono dopaminérgico estriatal y por lo tanto supresión de sobreactividad mediada por glutamato y disminución del riesgo de excitotoxicidad. Los efectos adversos relacionados con los agonistas de la dopamina son similares a los observados con la levodopa: incluyen náusea, vómito, hipotensión postural y síntomas psiquiátricos que tienden a presentarse al inicio del tratamiento y desaparecen en días o semanas. Las alteraciones neuropsiquiátricas del tipo alucinaciones o psicosis son más comunes con los


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agonistas dopaminérgicos que con la levodopa. La eritromelalgia, la fibrosis retroperitoneal o pulmonar y el fenómeno de Raynaud se han descrito en relación con agonistas dopaminérgicos derivados de la ergotamina. Aproximadamente 80 a 90% de estos pacientes presentan alteraciones del sueño; además, los medicamentos dopaminérgicos producen efectos adversos de sedación relacionados con la dosis. En conclusión: los agonistas dopaminérgicos se usan como tratamiento adyuvante a la levodopa en pacientes con enfermedad avanzada que ya tienen complicaciones motoras. Se ha demostrado que el inicio del tratamiento con un agonista dopaminérgico proporciona beneficios antiparkinsonianos y reduce el riesgo de complicaciones motoras comparado con la levodopa. Sin embargo, los agonistas dopaminérgicos son menos eficaces y con el tiempo se requiere agregar levodopa. Las ventajas y desventajas de los agonistas de la dopamina se resumen en el cuadro 178.4. Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa La levodopa se metaboliza en la periferia por una descarboxilasa, aminoácidos aromáticos (DAAA) y por la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Cuando la levodopa se istra con un inhibidor de la descarboxilasa el fármaco se convierte en un metabolito inerte llamado 3-Ometildopa (3-OMD) debido a la acción periférica de la COMT, por lo que sólo 10% de la dosis istrada llega intacta al cerebro. Los fármacos que inhiben la COMT, como la tolcapona y la entacapona, incrementan la disponibilidad de levodopa en el tejido cerebral debido a dicho efecto. La tolcapona inhibe a la COMT periférica y central, mientras que la entacapona lo hace sólo por vía periférica. Estudios de farmacocinética han demostrado que ambos medicamentos incrementan la eliminación de levodopa plasmática en 50 a 75% de los casos. Tanto la tolcapona como la entacapona incrementan el período “de encendido” y disminuyen el período “de apagado” y mejoran los síntomas motores en pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan fluctuaciones motoras. Los períodos en los cuales los pacientes experimentan función motora pobre (período “de apagado”) se reducen entre 26 y 40%, y los períodos con mejor función motora (períodos “de encendido”) se incrementan entre 15 y 25%. Cuando se istra levodopa con un inhibidor de la COMT al principio reduce el riesgo de la estimulación pulsátil provocada por levodopa en receptores dopaminérgicos estriatales y, como consecuencia, ocurren menos complicaciones motoras. Los efectos adversos de los inhibidores de la COMT son sobre todo dopaminérgicos (discinesia y con menor frecuencia náusea, vómito, hipotensión y alteraciones neuropsiquiátricas) y reflejan el incremento de la disponibilidad de la levodopa en el tejido cerebral. Estas reacciones adversas, en especial las discinesias, tienden a presentarse dentro de los primeros dos días de iniciado el tratamiento y se controlan reduciendo la dosis de levodopa en entre 15 y 30% de los casos. La diarrea grave y explosiva se presenta en entre 5 y 10% de los pacientes tratados con tolcapona después de varias semanas o meses y, por lo general, amerita suspenderla. Se han descrito diarrea y estreñimiento con la entacapona pero se presentan en forma leve y no se requiere discontinuar el tratamiento. Un problema mayor es el potencial de la tolcapona para inducir hepatotoxicidad; las enzimas hepáticas se elevan en 1 a 3% de los pacientes tratados con tolcapona, por lo que se requiere vigilancia periódica de la función hepática, por lo menos cada dos semanas durante el primer año y después con cierta periodicidad. Se debe suspender el tratamiento si se elevan las enzimas hepáticas aunque sólo sea en una ocasión. No hay evidencia de disfunción hepática en pacientes tratados con entacapona y, por lo tanto, no se requiere de monitoreo de las enzimas hepáticas. La tolcapona se istra en dosis de 100 a 200 mg dos veces al día, aunque las dosis de 200 mg proporcionan mayor eficacia. La entacapona se istra en dosis de 200 mg con cada dosis de levodopa. Ni la tolcapona ni la entacapona tienen efecto antiparkinsoniano cuando se istran sin levodopa. Anticolinérgicos Algunos agentes anticolinérgicos como el trihexifenidilo, la benzatropina, la orfenadrina y, sobre todo, el biperideno (Akineton®) se usan para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Durante mucho tiempo se ha pensado que existe un balance entre la dopamina y la neurotransmisión de acetilcolina en los ganglios basales; se ha observado que los fármacos

Tanto la tolcapona como la entacapona incrementan el período “de encendido” y disminuyen el período “de apagado” y mejoran los síntomas motores en pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan fluctuaciones motoras.

1112 < Enfermedades del sistema nervioso Lo típico es que los anticolinérgicos se usen en pacientes jóvenes con enfermedad de Parkinson en quienes el temblor de reposo es la característica clínica dominante y la función cognoscitiva está preservada.

colinérgicos pueden exacerbar los síntomas parkinsonianos pero se desconoce el mecanismo. Lo típico es que los anticolinérgicos se usen en pacientes jóvenes con enfermedad de Parkinson en quienes el temblor de reposo es la característica clínica dominante y la función cognoscitiva está preservada. Los anticolinérgicos son de poco valor en el tratamiento de otras características clínicas como rigidez, acinesia y alteraciones posturales. El temblor responde muy bien a los anticolinérgicos aunque la levodopa continúa siendo el medicamento de elección. No hay evidencia que sugiera que algún anticolinérgico sea mejor que otro. En el caso del trihexifenidilo se istran dosis de 0.5 a 1 mg dos veces al día con incremento gradual hasta 2 mg conforme se vaya tolerando; la benzatropina se istra en dosis de 0.5 a 2 mg dos veces al día. Para el tratamiento de la sialorrea se usan agentes anticolinérgicos que actúan periféricamente: la propantelina y el glicopirrolato. Los efectos adversos de los anticolinérgicos de acción central son comunes y predominan la alteración en la memoria, la confusión y las alucinaciones; son más frecuentes en pacientes de mayor edad y limitan su uso. Otros efectos adversos en el sistema nervioso central incluyen sedación y disforia; también pueden presentarse discinesias, las cuales tienen distribución bucal y se asemejan a aquellas que presentan los pacientes con discinesia tardía. Se sugiere que el uso de agentes anticolinérgicos a largo plazo promueve el desarrollo de discinesias inducidas por levodopa. Los efectos adversos periféricos incluyen boca seca, visión borrosa, estreñimiento, náusea, retención urinaria, diaforesis y taquicardia. Hay que tener particular precaución en pacientes con hipertrofia prostática o glaucoma de ángulo cerrado debido a que éstas se pueden exacerbar. Varios médicos prefieren limitar su uso a pacientes jóvenes cuya característica predominante sea el temblor de reposo y deben discontinuarse en cuanto se presenten efectos adversos o exacerbación de los síntomas parkinsonianos que se pueden agravar si la suspensión no se hace en forma gradual. En el cuadro 178.4 se resumen sus ventajas y desventajas.

La amantadina es un agente antiviral cuyo mecanismo de acción aún no se conoce pero se cree que incrementa la liberación de dopamina bloqueando su recaptura, estimulando los receptores dopaminérgicos o por efecto anticolinérgico.

Amantadina La amantadina es un agente antiviral cuyo mecanismo de acción aún no se conoce pero se cree que incrementa la liberación de dopamina bloqueando su recaptura, estimulando los receptores dopaminérgicos o por efecto anticolinérgico. En estudios no controlados dos terceras partes de los pacientes que recibieron amantadina mostraron disminución de la acinesia, la rigidez y el temblor; en otro estudio ésta mostró ser más efectiva que el tratamiento anticolinérgico con respecto a la acinesia y la rigidez, pero menor en cuanto al temblor. Hay estudios en los que se observó mejoría transitoria en las características clínicas de la enfermedad de Parkinson. La amantadina tiene una vida media plasmática de 10 a 28.5 horas y se istra en dosis de 100 a 200 mg una a tres veces al día. En pacientes con nefropatía se debe disminuir la dosis y deben vigilarse cuidadosamente los efectos adversos. La amantadina se inicia en dosis de 100 mg al día, por 1 semana, con incrementos de la dosis hasta 100 mg dos o tres veces al día; no es común utilizar dosis más altas debido al riesgo de disfunción cognoscitiva. Los efectos adversos como confusión, alucinaciones, insomnio y pesadillas, son más comunes en pacientes de mayor edad. Los efectos adversos periféricos incluyen livedo reticular y edema. La toxicidad en el sistema nervioso central se presenta, sobre todo, cuando se combina con otros fármacos contra la enfermedad de Parkinson. La boca seca y la visión borrosa se relacionan con los efectos anticolinérgicos periféricos clásicos de la amantadina. Algunos pacientes experimentan empeoramiento dramático de los síntomas parkinsonianos cuando se les suspende este medicamento en forma abrupta; por esta razón el retiro debe ser gradual. En conclusión, la amantadina retarda la necesidad de istrar levodopa y tal vez proporcione algún efecto neuroprotector. Se emplea menos en pacientes con edad avanzada aunque hay evidencia que sugiere que tiene efectos contra la discinesia en algunos casos. Su uso se encuentra limitado por su potencial riesgo de desarrollar efectos adversos neuropsiquiátricos. En el cuadro 178.4 se resumen sus ventajas y desventajas. Metilfenidato El metilfenidato es un fármaco estimulante del sistema nervioso central, derivado de la anfetamina, que actúa como un potente inhibidor de la recaptura de catecolaminas y au-


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menta las concentraciones de dopamina en el cerebro. Es utilizado en los niños para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Se sugiere que la utilidad del metilfenidato en la enfermedad de Parkinson se debe al aumento de la estimulación dopaminérgica en los receptores posinápticos, por lo que puede aliviar los síntomas de los pacientes con esta enfermedad. El metilfenidato tiene una vida media de 2 a 3 horas cuando se istra por vía oral. Su absorción es completa y rápida, cruza fácilmente la barrera hematoencefálica al unirse a lípidos solubles. Se encuentra unido proteínas en 10 a 30% y la excreción es urinaria, por lo que su istración debe ser varias veces al día. Las dosis típicas varían de 0.1 a 1.6 mg/kg/d, divididos en 3 o 4 dosis. En diversos estudios con tomografía por emisión de positrones, en pacientes en tratamiento con metilfenidato en dosis terapéuticas de 20 a 40 mg/día, se observa el aumento de la concentración extracelular de dopamina en cerebros de voluntarios adultos. Volkow y sus colaboradores utilizaron marcadores de radioligandos para los receptores dopaminérgicos D2 sinápticos (11C) para demostrar que la istración intravenosa u oral de metilfenidato en dosis terapéuticas aumenta significativamente las concentraciones de dopamina en voluntarios sanos. En dosis de 0.3 a 0.6 mg/kg el metilfenidato oral bloquea 50% de los transportadores dopaminérgicos. Sin embargo, cuando se usa la vía oral en pacientes con enfermedad de Parkinson no aumenta las concentraciones de dopamina en el putamen. Los efectos adversos reportados en pacientes adultos con enfermedad de Parkinson en tratamiento con metilfenidato incluyen taquicardia e hipertensión sistólica; en dosis elevadas aumenta el riesgo de arritmias, en especial en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, insomnio, anorexia y dolor abdominal. Se han descrito otros efectos más raros como psicosis, alopecia, leucocitosis y reacciones de hipersensibilidad. Camicioli y sus colegas estudiaron cinco pacientes con enfermedad de Parkinson sin respuesta adecuada a la levodopa y con manifestaciones motoras que habían sido incluidos en un estudio aleatorio, doble ciego, para recibir tratamiento con levodopa más metilfenidato en dosis de 0.2 mg/kg. Sus resultados mostraron que no hubo alivio de los síntomas. Otro estudio evaluó la respuesta en la mejoría de la marcha y funciones cognitivas al istrar metilfenidato a 21 pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento con levodopa sin respuesta en las fluctuaciones motoras. Se les dieron 20 mg de metilfenidato y se observó mejoría en la velocidad de la marcha, aumento en el tamaño de los pasos y en las funciones cognitivas en estos pacientes con enfermedad de Parkinson. Sin embargo, a pesar de que existen estudios que apoyan el uso del metilfenidato en pacientes con enfermedad de Parkinson su uso sigue siendo controvertido, en especial en pacientes cardiópatas debido a la elevada posibilidad de presentar efectos adversos.

Se sugiere que la utilidad del metilfenidato en la enfermedad de Parkinson se debe al aumento de la estimulación dopaminérgica en los receptores posinápticos, por lo que puede aliviar los síntomas de los pacientes con esta enfermedad.

Tratamiento quirúrgico Una vez que se han presentado las complicaciones motoras es muy difícil el control sólo con tratamiento médico; a veces es necesario recurrir a algunas intervenciones quirúrgicas.

Una vez que se han presentado las complicaciones motoras es muy difícil el control sólo con tratamiento médico; a veces es necesario recurrir a algunas intervenciones quirúrgicas.

Talamotomía Se dirige directamente al núcleo Vim y se indica para el temblor médicamente intratable, asimétrico y grave que no se acompaña de otros síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson. No es efectiva para el tratamiento de la bradicinesia, micrografía, alteraciones posturales ni marcha, aunque se dirija al núcleo posterior ventral oval y sea de valor para la rigidez y la discinesia. Existen buenas posibilidades de disminuir el temblor pero hay también alta incidencia de alteraciones en el lenguaje. Esta cirugía no es apropiada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson atípica. Se recomienda la talamotomía como tratamiento quirúrgico de aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson con temblor intratable con medicamentos; sus contraindicaciones incluyen parkinsonismo atípico, atrofia múltiple sistémica y alto riesgo de sangrado transoperatorio por alguna situación médica asociada.


Palidotomía La palidotomía está indicada en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones motoras y movimientos involuntarios relacionados con el tratamiento (discinesias), además de bradicinesia significativa y rigidez con o sin temblor. La duración de los efectos benéficos de la palidotomía unilateral en las alteraciones de la marcha y posturales es corta. Se ofrece a aquellos pacientes que continúan con incapacidad motora importante que interfiere con sus actividades normales de la vida diaria a pesar del tratamiento médico. Se observa mejor respuesta en las discinesias inducidas por levodopa, por lo que se dice que el antecedente de respuesta positiva a levodopa debe ser un criterio de inclusión. Los síntomas persistentes en estado de “encendido”, caídas, disartria y el fenómeno de “congelamiento” no responden bien a este tratamiento. La palidotomía bilateral tiene alta incidencia de efectos adversos neurológicos, sobre todo del lenguaje. La indicación para la estimulación cerebral profunda (E) de alta frecuencia del núcleo Vim talámico es el temblor incapacitante y grave que no responde a tratamiento médico.

Estimulación cerebral profunda del núcleo Vim del tálamo La indicación para la estimulación cerebral profunda (E) de alta frecuencia del núcleo Vim talámico es el temblor incapacitante y grave que no responde a tratamiento médico. Los pacientes con incapacidad funcional debida al temblor y sin otros síntomas motores como bradicinesia, son buenos candidatos. La E disminuye el temblor de reposo y postural, tanto proximal como distal, dado que entre 20 y 30% de los pacientes con enfermedad de Parkinson no se controlan bien con tratamiento farmacológico. El temblor grave bilateral puede ser una indicación de procedimientos bilaterales. La demencia es una contraindicación relativa debido a que los pacientes deben ser capaces de cooperar en el quirófano. Las complicaciones más frecuentes incluyen hematomas subdurales, microhematomas (por el tipo de electrodo), infartos cerebrales, convulsiones, parestesias permanentes, isquemia cardíaca y reoperación en caso de que se mueva el electrodo. Una complicación común es la de las parestesias transitorias con duración de segundos y poco frecuentes (menor a 10%); puede ocurrir paresia, disartria, alteraciones posturales, ataxia, distonía, corea, parestesias persistentes y cefalea, que se reducen disminuyendo los parámetros de estimulación. También llega a presentarse infección subcutánea. Se requiere de una batería cuya vida sea de 3 a 5 años. La ventaja real de la E del tálamo se observa cuando se requieren procedimientos bilaterales. Estimulación cerebral profunda del globo pálido Los requerimientos técnicos son similares a los de la estimulación cerebral profunda del tálamo. Se ha visto beneficio en las características parkinsonianas como bradicinesia, alteraciones en el lenguaje y la marcha, rigidez y temblor; hay una reducción espectacular en las discinesias. La estimulación unilateral afecta más al lado contralateral. La estimulación ventral es muy efectiva contra las discinesias y disminuye la rigidez pero tiene un efecto leve sobre la bradicinesia. La estimulación dorsal mejora la bradicinesia pero incrementa la discinesia, por lo que algunos autores sugieren estimulación entre estos dos extremos. Estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico Se realiza en aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson grave que tienen fluctuaciones motoras. Aunque en un principio no se incluyeron las discinesias en la actualidad sí se consideran una indicación. Los pacientes presentan mejoría sustancial en todos los aspectos, incluidos el temblor, acinesia, estabilidad postural y de la marcha. Comparado con los estados de “apagado” hay 60% de mejoría para realizar actividades diarias y 10% de mejoría en los estados de “encendido”. Se observa una disminución marcada y significativa tanto en la intensidad como en la duración de las discinesia y distonía del período de “apagado”, que también disminuye. Trasplante de médula suprarrenal Se han realizado estudios en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática que no responden a tratamiento médico y que cursan con fluctuaciones motoras. La cirugía implica una


suprarrenalectomía, abdominal, o retroperitoneal, y craneotomía simultánea con trasplante de tejido medular suprarrenal en el interior del núcleo caudado. El principal problema es el doble procedimiento, ya que se ha relacionado con altas morbilidad y mortalidad. Debido a ellas el trasplante de médula suprarrenal adrenal es un procedimiento difícil de realizar y en la actualidad no se le acepta por razones de seguridad. Trasplante de células mesencefálicas humanas fetales El trasplante de células mesencefálicas humanas fetales es la principal indicación para los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática, mal controlados con tratamiento médico y con fluctuaciones motoras. En la mayoría de los pacientes se requiere inmunodepresión por períodos variables, antes y después del procedimiento. En los procedimientos bilaterales el tiempo quirúrgico es elevado. En términos de la preparación del tejido hay dos características principales a considerar, la disección en bloque del tejido y la creación de una suspensión de células disociadas. Al donador se le hacen estudios completos para infecciones crónicas y al tejido fetal se le practican cultivos para aerobios y anaerobios. Se mide la producción de dopamina y por lo general se efectúa una cirugía estereotáctica que puede ser bilateral. La poca disponibilidad de tejido fetal humano hace que dicha cirugía sea realizada con poca frecuencia; también por ello no se han realizado estudios con series grandes, por lo que sigue en investigación. Lecturas Recomendadas

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El trasplante de células mesencefálicas humanas fetales es la principal indicación para los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática, mal controlados con tratamiento médico y con fluctuaciones motoras.


179. Esclerosis múltiple

Víctor Huggo Córdova Pluma

La esclerosis múltiple es la enfermedad crónica, desmielinizante, inflamatoria y autoinmunitaria más frecuente del sistema nervioso central.

Dentro de las enfermedades desmielinizantes la más conocida y frecuente es la esclerosis múltiple, conocida también como esclerosis diseminada o esclerosis en placas; tiene tres grandes formas de presentación: la encefalomielopática crónica con recaídas, la múltiple aguda y la cerebral difusa.

DEFINICIÓN La esclerosis múltiple fue diagnosticada inicialmente en 1849; la descripción más antigua conocida de una persona con los posibles síntomas data del siglo XIV en Holanda. La esclerosis múltiple es la enfermedad crónica, desmielinizante, inflamatoria y autoinmunitaria más frecuente del sistema nervioso central. Afecta a pacientes genéticamente susceptibles que viven en ambientes específicos. Se caracteriza por tener un curso de broteremisión o crónico progresivo. Las manifestaciones clínicas son variables y dependen de la localización y extensión de las lesiones. Los datos típicos incluyen debilidad motora, paraparesias, parestesias, diplopia, nistagmo, disartria, temblor distal, ataxia y alteración cognitiva. ETIOLOGÍA Tradicionalmente identificamos como desmielinizantes a un grupo de enfermedades del encéfalo y de la médula espinal que tienen como factor común un daño directo sobre la mielina y cuyo origen desconocemos. Les caracteriza la inflamación y destrucción selectiva de la mielina en el sistema nervioso central. El sistema nervioso periférico queda indemne y muchos pacientes no tienen manifestaciones de enfermedades diseminadas coexistentes. En la actualidad este concepto está en revisión; en primer lugar porque no en todas estas enfermedades ocurre en realidad una destrucción de la mielina como único evento, o por lo menos no en todos los sitios afectados; en segundo lugar, porque no todas las expresiones de este problema podemos identificarlas claramente como un problema concreto, esto es, hay manifestaciones que corresponden a síndromes por alteraciones en la mielina, cuya presentación, expresión e historia no terminan definiendo a una entidad, sino a una mezcla de expresiones, por lo que se consideran en realidad como síndromes. Dentro de las enfermedades desmielinizantes la más conocida y frecuente es la esclerosis múltiple, conocida también como esclerosis diseminada o esclerosis en placas; tiene tres grandes formas de presentación: la encefalomielopática crónica con recaídas, la múltiple aguda y la cerebral difusa. En México, Aguilar y Estañol han calculado que la prevalencia en el Distrito Federal es de 4.7 por cada 100 000 habitantes. Se reconoce cierta agregación familiar pues una octava parte de los pacientes cuenta entre sus antecedentes con un familiar afectado (especialmente un hermano) y se ha reportado coincidencia de diagnóstico entre gemelos monocigotos. Sin embargo, no existe ningún patrón mendeliano comprobado, así que estas asociaciones no causales son incapaces de establecer una verdadera diferencia entre el factor hereditario o el compartir algún otro tipo de exposición. Tampoco se acepta como concluyente la relación de los distintos tipos de enfermedad y ciertos antígenos de histocompatibilidad. No hay una tesis que explique la razón por la que la esclerosis múltiple alcance de un doble a un triple de incidencia en mujeres. El mayor rango de inicio es entre los 20 y los 40 años, le siguen las edades menores a la segunda década, siendo rara después de los cincuenta. Una de las teorías de mayor peso apunta a una infección viral durante etapas muy tempranas, tal vez en la infancia, que se enclaustra en un período muy largo de incubación que llega hasta la edad adulta y requiere, en algún momento, de cierto detonador que de no estar presente en la intensidad adecuada nunca provocará que la enfermedad se exprese. Tal es el caso de los hallazgos, en autopsias, de placas extensas de desmielinización en pacientes sin antecedentes de padecer esclerosis múltiple, argumento corroborado en estos tiempos por los estudios de resonancia magnética nuclear en individuos vivos asintomáticos. Si aceptamos a la acción viral como uno de los promotores del daño necesariamente tendríamos que categorizar al factor secundario. Este mecanismo secundario podría ser una reacción autoinmunitaria (autoantígenos) contra la mielina en un principio y, en otro momento, contra el resto del tejido, incluyendo los axones. Otra teoría primaria es la autoinmunitaria en donde se observa una

Esclerosis múltiple

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respuesta autorreactiva con proliferación de células T que cruzan la barrera hematoencefálica y llegan al sistema nervioso central a través de moléculas de adhesión celular (CAM). Inmunología La proteína mielínica básica (MBP) es un importante antígeno de células T en encefalomielitis alérgica experimental y, probablemente, también en seres humanos con esclerosis múltiple. Se han identificado células T activadas, reactivas contra la MBP en la sangre, el líquido cefalorraquídeo y en el interior de las lesiones de esclerosis múltiple. Autoinmunidad humoral También parece ser necesaria la activación de las células B y la respuesta de anticuerpos para el desarrollo pleno de las lesiones de desmielinización, tanto en modelos de experimentación como en seres humanos con esclerosis múltiple. Citocinas Las citocinas y las quimiocinas parecen regular muchas de las interacciones celulares que suceden en la esclerosis múltiple. Desencadenantes En la esclerosis inicial la mayor parte de la actividad de la enfermedad es asintomática. Se desconocen los elementos que desencadenan estos episodios, aunque el hecho de que algunos pacientes experimenten recidivas de infecciones inespecíficas de las vías respiratorias altas sugiere que, en la patogenia de la esclerosis múltiple, quizá intervenga un mimetismo molecular entre virus y antígenos mielínicos o superantígenos víricos, que activan linfocitos T patológicos. Consideraciones genéticas La evidencia apoya una importante influencia genética en la esclerosis múltiple. Hay presentación de esclerosis múltiple en algunas familias; estudios en individuos adoptados, medios hermanos, mellizos y cónyuges indican que la presentación familiar es ocasionada por factores genéticos y no por factores ambientales. La susceptibilidad a la esclerosis múltiple es poligénica y cada gen contribuye con una cantidad relativamente pequeña al riesgo general. El complejo de histocompatibilidad mayor, en el cromosoma 6, es la región de susceptibilidad más potente para la esclerosis múltiple en el genoma. Independientemente de los mecanismos fisiopatológicos todos los síndromes con afección a la mielina microscópicamente presentan: destrucción de las vainas de mielina de las fibras nerviosas, poca alteración de los cilindros ejes, las células nerviosas y las estructuras de sostén; distribución perivascular de la infiltración de las células inflamatorias, lesiones en la sustancia blanca en focos pequeños pero múltiples diseminados o de mayor tamaño extendidos en distintos lugares y degeneración walleriana discreta. HISTOPATOLOGÍA La lesión característica se llama placa y consiste en una zona focal de desmielinización, su color varía del gris al rosa y está rodeada de sustancia blanca; puede medir desde 1 mm hasta varios centímetros. Estas placas por lo general se encuentran en áreas cercanas a donde circula el líquido cefalorraquídeo como la sustancia blanca periventricular, el piso del cuarto ventrículo, el agujero semioval, el cuerpo calloso, el nervio y el quiasma óptico. Otros lugares donde estas placas se pueden observar incluyen médula espinal, ganglios basales y tallo. La esclerosis múltiple se caracteriza por la triada de inflamación, desmielinización y astrocitosis en el sistema nervioso central. Las lesiones agudas consisten en acumulaciones periventriculares de células mononucleares, principalmente linfocitos T y macrófagos. En las regiones de inflamación existe compromiso de la barrera hematoencefálica pero no de la pared vascular, lo que distingue a la esclerosis múltiple de la vasculitis. También se puede observar la llama-

La susceptibilidad a la esclerosis múltiple es poligénica y cada gen contribuye con una cantidad relativamente pequeña al riesgo general. El complejo de histocompatibilidad mayor, en el cromosoma 6, es la región de susceptibilidad más potente para la esclerosis múltiple en el genoma.

La esclerosis múltiple se caracteriza por la triada de inflamación, desmielinización y astrocitosis en el sistema nervioso central.


da “desmielinización vesicular”, que consiste en la pérdida de la disposición multilaminar y compacta de las vainas de mielina que rodean a los axones. En ocasiones puede observarse destrucción parcial o total de los axones. Conforme las lesiones avanzan los astrocitos proliferan de manera extensa. Al inicio, los oligodendrocitos y las células productoras de mielina, también proliferan en la mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple, pero después son destruidos por la astrocitosis. Las manifestaciones clínicas de la esclerosis múltiple varían desde una enfermedad benigna a una rápidamente progresiva e incapacitante. La relación entre el número y tamaño de placas desmielinizantes con la gravedad de las manifestaciones clínicas no es precisa.

La manifestación inicial suele ser una crisis de neuritis retrobulbar u óptica que en algunas personas es precedida por dolor dentro de la órbita que aumenta con el movimiento ocular o la presión al globo.

CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de la esclerosis múltiple varían desde una enfermedad benigna a una rápidamente progresiva e incapacitante. La relación entre el número y tamaño de placas desmielinizantes con la gravedad de las manifestaciones clínicas no es precisa. El inicio puede ser súbito o insidioso. Se refiere vértigo en 30 a 50% de los casos. Por lo general se presenta junto con datos que reflejan compromiso de nervios craneales adyacentes como hipoacusia, parálisis facial y diplopia. Es bien conocido que algunos factores desencadenan un ataque o una exacerbación de esclerosis múltiple, como las infecciones, los traumatismos y el embarazo. El período inicial de esta enfermedad suele ser inespecífico. Retrospectivamente, la historia de los pacientes nos señala un período crítico en el cual el médico apreciará síntomas y signos tan diversos que puede fácilmente no considerar a la esclerosis múltiple en su diagnóstico. Son datos tempranos la debilidad o la sensación de adormecimiento (separadas o juntas) en una o más extremidades; así como la sensación de un lazo o cinturón que aprieta una zona específica de un brazo o de una pierna. La debilidad suele ser progresiva hasta un punto específico y no mejora con el reposo ni con medidas físicas y que suele exacerbarse con el ejercicio ocasionando que la extremidad o extremidades afectadas se arrastren al caminar, no logren moverse e inclusive se presente una paraparesia espástica. Una aparente lumbalgia con mala respuesta a tratamiento convencional puede ser otra forma de expresión temprana; este dolor de la parte baja de la espalda es sordo, profundo y áspero. Algo similar puede suceder en la base de la nuca y en la porción posterior del cuello; sin embargo, en este territorio existe un dato muy valioso conocido como signo de Lhermitte, que es la sensación de hormigueo o tal vez de una descarga eléctrica aguda, puntillosa, que se inicia al flexionar la región cervical y desciende hacia el hombro y la espalda, en algunos casos puede ir hasta la cara anterior de los muslos. Puede existir vértigo de origen central sin explicación aparente como una de las demostraciones más tempranas; otros escenarios son inestabilidad en la marcha, la diplopia, vómito, estreñimiento, trastornos en la micción, incontinencia urinaria, pérdida de la erección del pene y cuadros de irritación genital, uretral o anal sin explicaciones. El adormecimiento en la totalidad, la mitad o en zonas muy específicas de la cara como supracelares o cervicales posteriores. Los reflejos tendinosos poco a poco se convierten en hiperactivos, apareciendo los reflejos plantares extensores. Los reflejos abdominales superficiales desaparecen. Existe una disociación del cuadro clínico muy interesante: los pacientes perciben alteraciones en una de sus extremidades; sin embargo, presentan signos anormales en las dos, el más frecuente es el signo de Babiński. Un dato muy común y clásico de la esclerosis múltiple es la neuritis óptica. La manifestación inicial suele ser una crisis de neuritis retrobulbar u óptica que en algunas personas es precedida por dolor dentro de la órbita que aumenta con el movimiento ocular o la presión al globo. La pérdida parcial o total de la visión del ojo por varios días es la forma más conocida, pero existe una gran variedad de otros defectos en los campos. Se puede afectar el nervio óptico de uno o de los dos lados, al mismo tiempo o de manera independiente, de manera única, o bien, de forma repetida. La papilitis y el papiledema son las lesiones que se distinguen. Sólo un tercio de los pacientes con neuritis óptica alcanza de nuevo la visión completa, aunque la mayoría mejora de forma significativa. Este período agudo puede presentarse en un lapso no mayor de dos semanas. Los datos del nervio óptico se consideran tan definitivos que se recomienda una búsqueda dirigida de su alteración, en ausencia de manifestaciones visuales, en aquellos sujetos con criterios para pensar que padecen esclerosis múltiple. Tal es el peso de este dato semiológico que en forma inversa podemos obtener evidencias formales porque los individuos que presentan alteración del nervio óptico como única expresión inicial


de la enfermedad en su mayoría desarrollarán, en un promedio de cinco años, datos de la esclerosis múltiple; mientras que otra parte tal vez conserve la lesión óptica como monoexpresión. La uveítis y la formación de los vasos retinianos son otros fenómenos en esta afección. La mielitis aguda es una expresión inflamatoria aguda y desmielinizante en la médula espinal, conocida también como mielitis transversa, designación que pretende ubicar semánticamente que el daño ocurre en las estructuras transversales de la médula lo cual, en sentido estricto, no corresponde. Su demostración clínica es una paraparesia simétrica o asimétrica de varias horas o días, disfunción de esfínteres, alteración de la sensibilidad en el tronco y signo de Babiński bilateral, con líquido cerebro espinal normal o tal vez con un discreto aumento de linfocitos y proteínas, generalmente precedido por alguna infección. Este es otro aspecto clínico de criterio en esta enfermedad, porque muchos pacientes conservan por años un evento de mielitis como expresión aislada de la esclerosis múltiple, mientras que en otro grupo resulta ser recurrente pero sin lesionar al tejido cerebral; por alguna razón el daño se mantiene en placas específicas de la médula sin dañar más allá. Otras manifestaciones neurológicas focalizadas pueden ser también datos iniciales, tal es el caso de la ataxia cerebelosa, la diplopia, el nistagmo, la parálisis del séptimo par, la neuralgia del trigémino, algunas hemiplejias, alteraciones del octavo par e inclusive crisis convulsivas, aunque ocurren en pocos casos. A diferencia de los momentos iniciales de la enfermedad, en los cuales los datos para sospecharla pueden ser aislados, su avance irá sumando síndromes hasta presentar un cuadro entremezclado de expresiones de nervios ópticos, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal; ésta es la forma conocida como mixta o generalizada. La forma espinal está constituida por el cortejo de ataxia espástica y cambios sensitivos profundos en extremidades; de hecho la paraparesia espástica asimétrica es la más común. La forma cerebelosa o pontobulbocerebelosa, así como la amaurótica son expresiones menos comunes. Existen tres entidades clínicas que se consideran variantes de esclerosis múltiple: 1. Enfermedad de Devic (neuromielitis óptica) manifestada por ataques agudos de ceguera seguida de mielitis transversa. 2. Enfermedad de Schilder, que cursa con exacerbaciones y remisiones de demencia, disminución de la agudeza visual y alteración motora. 3. Esclerosis concéntrica de Baló, similar a la enfermedad de Schilder pero, patológicamente, alternan áreas normales con áreas desmielinizadas. DIAGNÓSTICO No existe una prueba diagnóstica definitiva. El diagnóstico puede parecer incierto al principio pero, conforme la enfermedad avanza, se hacen más evidentes los signos y síntomas característicos. El período de tiempo entre las primeras manifestaciones y la corroboración del diagnóstico puede ser hasta de 10 años. Existen tres categorías diagnósticas: 1. Diagnóstico definitivo. 2. Diagnóstico probable. 3. Diagnóstico negativo. El diagnóstico definitivo requiere la documentación de dos o más episodios de síntomas y dos o más signos que reflejen afección de áreas no contiguas en la sustancia blanca. Los síntomas deben durar más de un día y tener 28 días o más de diferencia entre un brote y otro. Al menos uno de los dos signos debe estar presente a la exploración física; el segundo puede documentarse como una prueba paraclínica anormal. Es de vital importancia considerar los criterios para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, la mayoría de ellos indica la demostración de diseminación en el tiempo y el espacio. La última revisión de los criterios de McDonald (2005), donde se establecen nuevas lesiones en T2 al menos un mes después del comienzo o la detección con gadolinio al menos 3 meses después en un sitio diferente al que corresponde al evento inicial, son suficientes para demostrar diseminación en el tiempo permitiendo rapidez y flexibilidad en el diagnóstico y en el tratamiento.

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A diferencia de los momentos iniciales de la enfermedad, en los cuales los datos para sospecharla pueden ser aislados, su avance irá sumando síndromes hasta presentar un cuadro entremezclado de expresiones de nervios ópticos, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal; ésta es la forma conocida como mixta o generalizada.

Es de vital importancia considerar los criterios para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, la mayoría de ellos indica la demostración de diseminación en el tiempo y el espacio.


La resonancia magnética tiene alta sensibilidad en detectar las lesiones de esclerosis múltiple, éstas se incluyen como criterios de diagnóstico y su mayor ventaja es que favorecen la identificación temprana de la enfermedad.

Imagen por resonancia magnética Este método es capaz de detectar lesiones relacionadas con la enfermedad en más de 95% de los casos. Su sensibilidad es de 80% y su especificidad de 96%. Las placas se observan como zonas focales hiperintensas en la fase T2 e hipointensas en T1. Puede observarse fuga de gadolinio al cerebro, por aumento de la permeabilidad vascular. Las lesiones parecen extenderse hacia la periferia de la superficie ventricular que corresponde a un patrón de desmielinización perivenosa observado en el examen patológico (dedos de Dawson). También es frecuente encontrar lesiones en tallo cerebral, cuerpo calloso, cerebelo y espina dorsal. La correlación entre la imagen por resonancia magnética y el cuadro clínico es cada vez mayor gracias a las nuevas técnicas de imagen disponibles, como la espectroscopia de protones que puede distinguir zonas de edema e inflamación reversibles de zonas desmielinizadas que no son reversibles. La resonancia magnética tiene alta sensibilidad en detectar las lesiones de esclerosis múltiple, éstas se incluyen como criterios de diagnóstico y su mayor ventaja es que favorecen la identificación temprana de la enfermedad. Potenciales evocados Registran la respuesta de conducción eléctrica producida en el sistema nervioso por estímulos sensoriales repetitivos, por lo que detectan conducción nerviosa lenta o ausente en vías visuales (85%), auditivas (67%), somatosensoriales (77%) o motoras (80 a 90%). Sin embargo, estas alteraciones no son específicas de la esclerosis múltiple y se pueden encontrar en otras enfermedades neurológicas; aún así, son de gran utilidad para apoyar el diagnóstico en algunos casos. Líquido cefalorraquídeo El líquido cefalorraquídeo casi siempre es normal, incluyendo la presión de apertura; en 90% de los casos se encuentran elevadas las concentraciones de IgG con respecto a otras proteínas (por ejemplo, albúmina), bandas oligoclonales y predominio de linfocitos T con leucocitos totales normales en dos terceras partes de los casos. Las bandas oligoclonales se detectan mediante electroforesis en gel de agarosa en entre 85 y 95% de los pacientes. Sin embargo, las bandas oligoclonales no son patognomónicas de la esclerosis múltiple. La concentración de proteínas en el líquido cefalorraquídeo suele ser normal o discretamente disminuida, analizarlo resulta útil para descartar infecciones y neoplasias más que para establecer el diagnóstico de esclerosis múltiple. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La esclerosis múltiple puede confundirse con migraña, somatización, evento vascular cerebral, tumor primario o metastásico del sistema nervioso, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet, síndrome de Sjögren, poliarteritis nudosa, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, sífilis, VIH, linfoma primario del sistema nervioso, malformación vascular de Arnold-Chiari y deficiencia de vitamina B12, entre otras afecciones. FACTORES DE PRONÓSTICO Las siguientes características clínicas y tipos de evolución se relacionan con mejor pronóstico: alteraciones sensitivas o de nervios craneales como síntoma inicial (neuritis óptica, por ejemplo), evolución en brote-remisión, género femenino, edad de inicio menor de 40 años y menos de dos brotes en el primer año de la enfermedad. Por el contrario, el riesgo de presentar esclerosis múltiple definitiva en los siguientes 10 años varía de 70 a 80% si la resonancia en fase T2 muestra múltiples placas al inicio.

Se ha demostrado en varios estudios la utilidad clínica e imagenológica de pulsos regulares de metilprednisolona intravenosa en pacientes con esclerosis múltiple.

TRATAMIENTO Se ha demostrado en varios estudios la utilidad clínica e imagenológica de pulsos regulares de metilprednisolona intravenosa en pacientes con esclerosis múltiple. Promueve lentas progresiones de la discapacidad y de la atrofia cerebral en estos pacientes, por ello sigue siendo


el tratamiento de elección para los brotes en dosis de 1 g/día por cinco a siete días. Algunos expertos recomiendan prednisona oral durante 10 a 14 días después de la metilprednisolona en dosis decreciente. Para los pacientes con recaídas severas que no responden a este esquema se pueden realizar siete sesiones de plasmaféresis en días alternos, con lo que se consigue respuesta en 40% de los casos. Como se observa, el tratamiento de primera línea en la esclerosis múltiple son los glucocorticoides en función de su eficacia clínica y sus efectos adversos. Es importante un programa interdisciplinario de rehabilitación de manera intensa. Otra opción de tratamiento en las recaídas de esclerosis múltiple es la corticotropina. Los resultados de algunos estudios sugieren que es de utilidad el tratamiento con interferón beta-1a subcutáneo en pacientes con esclerosis múltiple de brote-remisión debido a su acción antiinflamatoria y por su efecto en el déficit cognitivo. En la actualidad existe evidencia de que el tratamiento temprano con interferón beta-1a brinda beneficio, al menos a corto plazo, a pacientes en riesgo de presentar esclerosis múltiple. La mitoxantrona es un inmunodepresor potente aprobado por la Food and Drug istration (FDA) para su uso intravenoso en pacientes con esclerosis múltiple muy activa y resistente al tratamiento, pero sin factores de riesgo cardiovascular, a dosis de 12 mg/m2 cada tres meses por dos años. Un análisis reciente mostró que el interferón beta-1b no previene la progresión de la atrofia cerebral en pacientes con esclerosis secundaria progresiva; sin embargo, es eficaz en pacientes con esclerosis múltiple brote-remisión. El tratamiento con interferón beta-1a ha demostrado beneficios en pacientes con recaídas, generalmente cuando tienen comienzo durante el embarazo pero no hay evidencia de que esta enfermedad aumente el riesgo de aborto espontáneo o de defectos congénitos. En la literatura no hay información con respecto a los efectos del tratamiento con interferón 1 beta-1a durante el embarazo; sin embargo, se recomienda que las pacientes suspendan el tratamiento antes de embarazarse o lo antes posible después de embarazarse. La inmunoglobulina intravenosa es otra opción de tratamiento para disminuir las recaídas en pacientes con esclerosis múltiple. Cada vez se le da mayor importancia a los efectos secundarios de tipo autoinmunitario que se han observado con el uso de interferones beta, como la aparición de anticuerpos antitiroideos y antinucleares, hiper- o hipotiroidismo, insuficiencia hepática, urticaria, asma, fenómeno de Raynaud, empeoramiento de la psoriasis y algunos reportes aislados de miastenia grave, artritis reumatoide, falla hepática fulminante y lupus eritematoso generalizado. Las mujeres y pacientes con antecedentes tiroideos familiares parecen tener mayor riesgo de estos efectos secundarios, sobre todo durante el primer año de tratamiento. Para los pacientes con esclerosis primaria progresiva no existen estudios convincentes que sugieran la posibilidad de inhibir la progresión de la discapacidad con algún tratamiento en particular, por lo que algunos autores se inclinan más por la terapia de rehabilitación. El tratamiento mensual con anticuerpos monoclonales antiintegrina 4 reduce los brotes y la formación de placas. Se ha utilizado la ciclofosfamida en menores de 40 años en fase progresiva, por al menos un año, con buenos resultados. El uso de natalizumab ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad, el porcentaje de recaídas clínicas y alivio en nuevas lesiones de pacientes con recaídas de esclerosis múltiple; asimismo, disminuye la gravedad de la enfermedad así como la progresión de la escala de inmovilidad. Por la posibilidad de que el natalizumab aumente el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva se recomienda sólo en pacientes con recaídas en los que otros tratamientos hayan fallado, ya sea por actividad de la enfermedad, por intolerancia medicamentosa o en los casos con inicio agresivo de la enfermedad. La combinación del natalizumab con el interferón beta-1a puede aumentar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Para los pacientes con síndrome de Devic se han utilizado, además de los tratamientos antes mencionados, la azatioprina y la prednisona oral por 6 meses o más con resultados variables. En los pacientes con espasticidad la toxina botulínica puede ser una buena opción. En ocasiones se utiliza desmopresina en pacientes con vejiga neurógena. Se han reportado buenos resultados con el uso de carbamacepina (5 a 15 mg/kg/d), gabapentina, baclofeno (5 a 20 mg VO/8 h), acetazolamida, ibuprofeno y bromocriptina en pacientes con síntomas paroxísticos.

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Los resultados de algunos estudios sugieren que es de utilidad el tratamiento con interferón beta-1a subcutáneo en pacientes con esclerosis múltiple de brote-remisión debido a su acción antiinflamatoria y por su efecto en el déficit cognitivo.

El uso de natalizumab ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad, el porcentaje de recaídas clínicas y alivio en nuevas lesiones de pacientes con recaídas de esclerosis múltiple.


Se han aprobado cuatro fármacos modificadores para recidivas: 1) interferón beta-1a, 2) interferón beta-1b, 3) acetato de glatiramer y 5) natalizumab.

Ataque agudo El tratamiento con glucocorticoides consiste en metilprednisolona por vía endovenosa a dosis de 500 a 1000 mg/día durante tres a cinco días, sin una fase de disminución progresiva o seguida de un ciclo de prednisolona por vía oral que comienza con dosis de 60 a 80 mg/día para disminuirla poco a poco en el curso de dos semanas. Es posible el tratamiento ambulatorio. Terapias modificadoras de la enfermedad en sus formas recidivantes Se han aprobado cuatro fármacos modificadores para recidivas: 1) interferón beta-1a, 2) interferón beta-1b, 3) acetato de glatiramer y 5) natalizumab. La eficacia del interferón beta en la esclerosis múltiple quizá es consecuencia de propiedades inmunomoduladoras. Reduce la tasa de ataques e inhibe los marcadores de gravedad de la enfermedad. El acetato de glatiramer reduce el índice de ataques y también suele mejorar los índices de gravedad del trastorno; si bien esto no se ha demostrado tan claramente como en el caso de la frecuencia de recidivas. El natalizumab reduce de manera espectacular la frecuencia de ataques y mejora en forma significativa todos los indicadores de gravedad de la enfermedad. No obstante, por el desarrollo de leucoencefalopatía multifocal progresiva se recomienda en pacientes en quienes han fracasado otros tratamientos o tienen presentaciones particularmente agresivas. La mitoxantrona, una antracenediona, ejerce acción antineoplásica pero puede producir problemas en el corazón. No se recomienda llegar a la dosis acumulativa mayor de 140 mg/ m2. En dosis aprobadas (12 mg/m2 cada tres meses) la duración máxima del tratamiento puede ser de sólo dos a tres años. Asimismo, más de 40% de las mujeres presentarán amenorrea que puede ser permanente. Por último, existe riesgo de leucemia aguda. Terapia sintomática Los fármacos como la 4-aminopiridina (fampridina) en dosis de 10 a 40 mg/día y la 3,4-diaminopiridina en dosis de 40 a 80 mg/día pueden ser útiles para combatir la debilidad, en particular los síntomas termosensibles. El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con esclerosis múltiple implica mejorar su calidad de vida. LECTURAS RECOMENDADAS

• Calabresi Peter. Diagnosis and Management of Multiple Sclerosis: American Family Physician: 2004:70:10:19351944. • Gónzalez D, Sauri S, Garcia S. Tratamiento sintomático del enfermo con esclerosis múltiple. Méd Int Mex 2007;23(6):532-538. • Goodin MD, et al. Assessment: The use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis ( an evidence-based-review). American Academy of Neurology 2008;71:776-773. • Noseworthy JH. Treatment of multiple sclerosis and related disorders: what´s new in the past 2 years? Clin Neuropharmacol 2003;26(1):28-37. • Sánchez JL. Diagnóstico en esclerosis múltiple: pasado y presente. Acta Neurol Coloma 2008;24(2):81-90. • Sandberg Wollheim, et al. Pregnancy outcomes during treatment with interferon beta 1a in patient with multiple sclerosis. American Academy of Neurology 2005;65:6. • Sellebjerg F, et al. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of on EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses. European Journal of Neurology 2005;12:939-946.

180. Esclerosis lateral amiotrófica

Víctor Huggo Córdova Pluma

DEFINICIÓN La esclerosis lateral amiotrófica es la forma más común de enfermedad progresiva de la neurona motora del sistema nervioso y se le considera el padecimiento neurodegenerativo más

Esclerosis lateral amiotrófica

devastador. Es una enfermedad que condiciona parálisis y discapacidad en grados variables que finalizan con la muerte del paciente. También se le conoce con el nombre de enfermedad de Lou Gehrig. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Las incidencia y prevalencia de la esclerosis lateral amiotrófica son de 1.5-2.5 y de 4-6 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Predomina en varones con una relación hombre-mujer de 4:1 cuando se presenta en las tercera y cuarta décadas de la vida, de 1.5:1 en los casos esporádicos y de 1:1 cuando aparece en la sexta o séptima décadas de la vida. Son esporádicos 90% de los casos y el resto (10%) se transmite de forma autosómica dominante o recesiva. De los casos familiares 25% es causado por mutaciones en el gen de la enzima superóxido dismutasa (SOD1, cofactores cobre y cinc) localizado en el cromosoma 21. Se han descrito otras formas familiares de esclerosis lateral amiotrófica que se heredan de manera dominante (cromosoma 9) o recesiva (cromosomas 2 y 15) y que se manifiestan en la juventud. FISIOPATOLOGÍA Las causas de la esclerosis lateral no se han esclarecido por completo, pero se sabe que existe degeneración de neuronas motoras superiores (corticoespinales) e inferiores (medulares). Los mecanismos responsables del inicio y de la progresión de la enfermedad parecen reflejar una interacción entre factores genéticos, ambientales y la edad. Se ha investigado el papel que pudieran tener infecciones virales, exposición a insecticidas, tabaquismo, metabolismo del hierro y transporte del glutamato, sin poder precisarse hasta el momento. También se ha han involucrado en su fisiopatología la activación del sistema inmunológico, alteraciones mitocondriales, agregación de proteínas, alteración en la función de las proteasas, excitotoxicidad, apoptosis y otros componentes moleculares de la muerte celular programada. Algunos expertos apoyan la teoría de que el estrés oxidativo tiene una función importante en el inicio y en la evolución de la enfermedad modificando ADN, lípidos y proteínas de las células, mismos que están involucrados en muchos procesos fisiológicos de las neuronas. Sin embargo, el tratamiento antioxidante no ha podido demostrar un efecto benéfico en humanos, quizá por la incapacidad de iniciar el tratamiento en etapas iniciales (asintomáticas) de la enfermedad. La excitotoxicidad se refiere al aumento en la concentración de calcio intracelular como consecuencia de la unión del glutamato a receptores ionotrópicos, lo cual produce cambios mitocondriales que favorecen la producción de radicales libres y, tal vez, a la aceleración de la muerte celular programada. La activación inmunológica se basa en la presencia de macrófagos y microglías en áreas afectadas del sistema nervioso, así como en aumento en la expresión de antígenos de histocompatibilidad, integrinas beta 2, antígenos leucocitarios, fragmentos del complemento (C3d, C4d) y linfocitos T. La activación de macrófagos y microglías produce gran número de radicales libres, tóxicos para las neuronas y capaces de liberar prostaglandinas, glutamato y citocinas que provocan inflamación y daño. En algunos casos se ha demostrado mutación en la enzima SOD1. Esta enzima cataliza la conversión del radical libre anión superóxido (O2-) a peróxido de hidrógeno que después es convertido en agua. HISTOPATOLOGÍA En la esclerosis lateral el citoesqueleto de las neuronas motoras generalmente se ve afectado desde el inicio de la enfermedad. Es frecuente el crecimiento focal en los axones proximales y estos crecimientos esferoidales están compuestos por acumulaciones de neurofilamentos. También hay atrofia muscular secundaria a denervación y a degeneración neuronal, de ahí el término amiotrófica. La pérdida de neuronas motoras corticales produce adelgazamiento de los tractos corticoespinales que viajan a través de la cápsula interna y del tallo cerebral. La pérdida de fibras en las columnas laterales, así como la astrocitosis secundaria, le confieren una firmeza particular (esclerosis lateral).

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La esclerosis lateral amiotrófica es la forma más común de enfermedad progresiva de la neurona motora del sistema nervioso y se le considera el padecimiento neurodegenerativo más devastador.

Las incidencia y prevalencia de la esclerosis lateral amiotrófica son de 1.5-2.5 y de 4-6 casos por cada 100 000 habitantes, respectivamente.

Las causas de la esclerosis lateral no se han esclarecido por completo, pero se sabe que existe degeneración de neuronas motoras superiores (corticoespinales) e inferiores (medulares).


Las manifestaciones clínicas de la esclerosis lateral amiotrófica pueden variar según el grado de afección y el área involucrada predominantemente.

El diagnóstico se considera “definitivo” cuando se ven afectadas las neuronas motoras de tres o cuatro de las siguientes áreas: bulbar, cervical, torácica o lumbosacra.

En las imágenes de resonancia magnética suele encontrarse hiperintensidad del tracto corticoespinal en la secuencia T2.

Dado que la esclerosis lateral amiotrófica no tiene tratamiento específico es importante descartar otras causas de enfermedad de las neuronas motoras.

CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de la esclerosis lateral amiotrófica pueden variar según el grado de afección y el área involucrada predominantemente. Puede presentarse debilidad asimétrica de las extremidades inferiores en el caso de que estén afectadas las neuronas motoras inferiores. Mediante el interrogatorio intencionado casi siempre se encuentra el antecedente de calambres, de inicio reciente, que suelen presentarse sobre todo al despertar y durante las primeras horas de la mañana. La debilidad causada por la denervación se relaciona con pérdida de peso, atrofia muscular y fasciculaciones. También es común la debilidad extensora en las manos. En caso de afectación bulbar se puede observar atrofia de la lengua, disfagia y disartria. La disminución progresiva de la función muscular produce parálisis, alteraciones del lenguaje y de la deglución, insuficiencia respiratoria y muerte. Cuando existe involucramiento corticoespinal predominante se observan hiperreflexia y espasticidad. La degeneración de las proyecciones corticobulbares que inervan el tallo cerebral produce disartria y exageración de la expresión al reír y llorar (la llamada afectación seudobulbar). Un dato característico de la esclerosis lateral amiotrófica es que aún en etapas finales de la enfermedad respeta la sensibilidad, el tubo digestivo, la vejiga y las funciones mentales. Sólo en algunos casos familiares puede encontrarse demencia frontotemporal. La esclerosis lateral amiotrófica en jóvenes se caracteriza por debilidad simétrica progresiva; no obstante, la progresión es variable. DIAGNÓSTICO El intervalo entre el primer síntoma y el diagnóstico puede ser de 9 a 20 meses. Debe haber datos de afección de neuronas motoras superiores e inferiores ya que, de lo contrario, el diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica es cuestionable. El diagnóstico se considera “definitivo” cuando se ven afectadas las neuronas motoras de tres o cuatro de las siguientes áreas: bulbar, cervical, torácica o lumbosacra. El diagnóstico es “probable” cuando están afectadas dos áreas y, cuando sólo una de ellas se encuentra involucrada, el diagnóstico se cataloga como “posible”, excepto en aquellos pacientes que tengan signos de daño en neuronas motoras superiores e inferiores en un solo lugar o aquellos que sean portadores de mutación en el gen de la enzima superóxido dismutasa. La resonancia magnética y los estudios de electrofisiología pueden servir para apoyar el diagnóstico, además de un interrogatorio detallado y una exploración física completa. En las imágenes de resonancia magnética suele encontrarse hiperintensidad del tracto corticoespinal en la secuencia T2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dado que la esclerosis lateral amiotrófica no tiene tratamiento específico es importante descartar otras causas de enfermedad de las neuronas motoras. Esto es particularmente cierto para los pacientes con cuadros clínicos atípicos como la afección exclusiva de neuronas motoras superiores o inferiores, participación de neuronas diferentes a las motoras y evidencia de conducción motora bloqueada. Debe realizarse diagnóstico diferencial con tumores primarios y metastásicos del sistema nervioso central, neuropatía motora multifocal, linfoma, enfermedad de Lyme, intoxicación crónica por plomo, tirotoxicosis, deficiencia de alfa glucosidasa, Parkinson y demencia frontotemporal, entre otros. FACTORES DE PRONÓSTICO La supervivencia en la mayor parte de los casos es de tres a cinco años, aunque puede variar de uno hasta 20 años. La edad de inicio de la enfermedad es un factor pronóstico evidente, por lo que aquellos pacientes en los que los síntomas aparecen antes de la quinta década de la vida viven más; lo mismo es cierto para los casos con afección predominante de extremidades al inicio y con lento progreso de la enfermedad.

Mielitis

TRATAMIENTO Aún no existe tratamiento que sea capaz de detener o revertir los efectos del proceso fisiopatológico implicado en la esclerosis lateral amiotrófica. El riluzol se utiliza en este tipo de pacientes debido a que prolonga discretamente la supervivencia. La dosis habitual es de 100 mg/día. Su mecanismo de acción no se conoce por completo pero se cree que actúa disminuyendo la liberación de glutamato y, por lo tanto, la excitotoxicidad. Sus efectos adversos son náusea, mareo, diarrea, malestar gastrointestinal, pérdida de peso, metahemoglobinemia y elevación de las enzimas hepáticas. Los síntomas antes citados se resuelven con una reducción de las dosis, en 1 a 3 semanas, para posteriormente restablecer la dosis inicial. Se debe mantener vigilancia de la enzima hepática alaninatransaminasa porque puede experimentar ligeras elevaciones. Durante los primeros tres meses debería evaluarse cada mes y cada tres meses durante el primer año de tratamiento; posteriormente en forma periódica. Se ha utilizado, de forma empírica, la vitamina E en muchos lugares del mundo. La gabapentina, el topiramato, la coenzima Q-10 y las células madre son otros tratamientos que se están utilizado para la esclerosis lateral amiotrófica. En caso de que se presenten hipoxia e hipercapnia la ventilación con presión positiva por nariz o boca es una buena opción para que el paciente descanse; se utilizará ventilación mecánica con tubo endotraqueal cuando así se requiera. Según algunos reportes la ventilación no invasiva, en combinación con riluzol, ofrece una mayor supervivencia. También es de gran ayuda la fisioterapia pulmonar y los dispositivos respiratorios que producen tos artificial y que ayudan a limpiar la vía aérea. En algunos casos se tiene que recurrir a la gastrostomía para alimentación enteral o a catéteres centrales para alimentación parenteral. En ausencia de un tratamiento específico se utilizan muchas variedades de terapia de rehabilitación física en este tipo de pacientes.

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El riluzol se utiliza en este tipo de pacientes debido a que prolonga discretamente la supervivencia.

En caso de que se presenten hipoxia e hipercapnia la ventilación con presión positiva por nariz o boca es una buena opción para que el paciente descanse; se utilizará ventilación mecánica con tubo endotraqueal cuando así se requiera.


• Del Aguila MA, et al. Prognosis in amyotrophic lateral sclerosis: a population-based study. Neurology 2003;61(12):1826-1832. • Gooding MD, et al. Assessment: The use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis (an evidence-based-review). Neurology 2008;71:766-773. • Gouveia LO. Young-onset sporadic amyotrophic lateral sclerosis: a distinct nosological entity? Amyotroph Lateral Scler 2007;8(6):323-7. • Lee YC. MRI in ALS: corticospinal tract hyperintensity. Neurology 2003;61(11):1600-1611. • Logroscino G; Descriptive epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis. J Neeurol Neurosurg Psychiatry 2008;79(1):6-11. • Mustfa N. Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 2003;61(9):1285-1287. • Oransky I. Protective autoinmmunity in amyotrophic lateral sclerosis. The Lancet neurology 2003;2(5):267-269. • Przedborski S. Programmed cell death in amyotrophic lateral sclerosis: a mechanism of pathogenic and therapeutic importance. The Neurologist 2004;10:1-7. • Sellebjerg F, et al. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses : report an EFNS task force on treatment of multiple slcerosis relapses. European Journal of Neurology 2005;12:939-946. • Simpson EP, Yen AA, Appel SH. Oxidative stress: a common denominator in the pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2003;15:730-736.

181. Mielitis

Paola Guerrero Mayares, Manuel Ramiro H.

DEFINICIÓN Se denominan mielitis todas las enfermedades inflamatorias que afectan la médula espinal, sean infecciosas o no. Actualmente se utilizan otros conceptos especiales para indicar la dis-


Se llama mielitis transversa aguda a la lesión que de manera completa se extiende de manera transversal.

tribución del proceso: a) poliomielitis si se confina a la sustancia gris; b) leucomielitis si la afectada es la sustancia blanca; c) mielitis transversa si se daña el área completa en un corte transversal de la médula; d) mielitis difusa o diseminada si las lesiones son múltiples y se diseminan de manera vertical. El término meningomielitis se refiere a la inflamación combinada de las meninges y la médula espinal y meningorradiculomielitis a una afección combinada de las meninges y de raíces. Se utilizan también otros adjetivos para clasificar el tiempo de evolución de inicio de los síntomas de la mielitis: aguda, subaguda y crónica, que indican menos de dos semanas, de dos a seis semanas y más de seis semanas, respectivamente. Existe una clasificación de las enfermedades inflamatorias de la médula espinal que, si bien no abarca toda la diversidad de procesos patológicos, comenta las principales causas y sus subtipos (cuadro 181.1). Cuadro 181.1. Causas de mielitis Mielitis viral Enterovirus (virus Coxsackie de los grupos A y B, poliomielitis) Herpes zóster Mielitis del sida Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simple Rabia Virus japonés B HTLV-1 (paraparesia espástica tropical) Mielitis secundaria a enfermedades bacterianas, micóticas, parasitarias y granulomatosas primarias de las meninges y de la médula espinal Mycoplasma pneumoniae Enfermedad de Lyme Mielitis piógena Mielitis tuberculosa Infecciones parasitarias o micóticas que producen granuloma epidural, meningitis localizada o meningomielitis y absceso Mielitis sifilítica Mielitis (mielopatía) de tipo inflamatorio no infeccioso (mielitis transversa aguda) Mielitis posinfecciosa Esclerosis múltiple progresiva recidivante aguda y crónica Mielitis necrosante subaguda Mielopatía con enfermedad sistémica (lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Sjögren) Mielopatía paraneoplásica y poliomielitis

Al alcanzarse el acmé de los síntomas cerca de 50% de los pacientes tienen alteraciones motoras, prácticamente todos tienen disfunción vesical y más de 80% tiene alteraciones sensoriales.

MIELITIS TRANSVERSA AGUDA Es un trastorno inflamatorio no infeccioso focal de la médula espinal, que aparece en forma aguda o subaguda, que causa disfunción autonómica, motora y sensorial, así como cambios secundarios a una lesión intramedular no compresiva de la médula espinal; las alteraciones adoptan la forma de una leucomielitis basada en la desmielinización o necrosis de los fascículos de la médula espinal. Tiene una incidencia de uno a cuatro casos por millón de personas por año y afecta a individuos de todas las edades con picos bimodales entre los 10 y 19 años y los 30 y 39 años de edad. No hay predisposición familiar o por sexo para su aparición. Al alcanzarse el máximo nivel del déficit aproximadamente 50% de los pacientes tienen pérdida total del movimiento de sus piernas, prácticamente 100% tiene disfunción vesical y entre 80 y 94% manifiestan parestesias, hormigueo y disestesias en banda. Los síntomas autonómicos consisten en incontinencia vesical o fecal, urgencia urinaria, evacuación incompleta o estreñimiento. Un seguimiento longitudinal de casos con mielitis transversa aguda (MTA) muestra que una tercera parte de los pacientes se recuperan sin secuelas o con incapacidad muy leve, otra tercera parte tiene secuelas de incapacidad moderada y el resto incapacidad severa.

Mielitis

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En los pacientes con desmielinización monofocal del sistema nervioso central (mielitis transversa o neuritis óptica) en los cuales la resonancia magnética cerebral muestra lesiones compatibles con desmielinización, se ha observado que tienen 83% de probabilidades de desarrollar criterios para esclerosis múltiple en los próximos 10 años en comparación con 11% de los pacientes con imagen de resonancia magnética de cerebro normal. Etiología En la mayoría de los casos aparece de forma espontánea, sin ningún antecedente. Aproximadamente en 30% de los casos, principalmente en la población infantil, puede haber un antecedente infeccioso o de istración de vacunas días o semanas antes del comienzo de los síntomas. La infección puede ser inespecífica, comúnmente viral, con síntomas respiratorios o gastrointestinales, o bien, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela o mononucleosis infecciosa. El antecedente de vacunación (antirrábica, antivariólica, etc.) es menos frecuente. Recientemente se clasificaron las mielopatías agudas de acuerdo con la causa: 1) relacionada con esclerosis múltiple, 2) enfermedad sistémica (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Sjögren), 3) parainfecciosa, 4) mielopatía posradiación, 5) secundaria a infarto de la médula espinal y 6) mielopatía idiopática. La esclerosis múltiple se determinó por criterios estandarizados de diagnóstico, las mielopatías parainfecciosas se diagnosticaron con base en IgM positiva o IgG incrementada. El diagnóstico de la mielopatía posradiación se basó en la historia clínica del paciente y la secundaria a infarto medular en el cuadro clínico y los hallazgos de estudios de imagen, así como en la ausencia de otras afecciones con cuadro clínico similar. La mielopatía idiopática transversa se definió en los individuos que no cumplían los criterios para ninguna de las clasificaciones anteriores y constituyen 16.5% del total de los pacientes.

En el tratamiento de la fase aguda es útil la istración de corticoesteroides.

Pronóstico y tratamiento La mielopatía aguda transversa es una enfermedad monofásica, excepto en los casos en que constituye la primera manifestación de esclerosis múltiple o, excepcionalmente, de una mielitis transversa recidivante. El grado de recuperación funcional es muy variable, por lo que es muy aventurado realizar un pronóstico; la progresión rápida de los síntomas, el dolor de espalda, el choque medular, la ausencia de la conducción en los potenciales evocados y la proteína 14-3-3 (marcador de daño neuronal) en líquido cefalorraquídeo durante la fase aguda son factores de mal pronóstico para la recuperación. El tratamiento debe ser sintomático (cuidados generales de todo paciente con una lesión aguda de médula espinal) en conjunto con esteroides a dosis altas para reducir el edema y facilitar la recuperación. OTRAS MIELITIS Como se muestra en el cuadro 181.1, existe una gran cantidad de agentes causales infecciosos que pueden producir mielitis. Las mielitis secundarias a infecciones virales tienen un inicio agudo y características de una meningomielitis febril, puede haber radiculitis lumbosacra aguda con retención urinaria y, en algunos casos, hay necrosis inflamatoria extensa de la médula espinal con afección de las vías sensoriales y motoras, lo que significa que los trastornos simulan, algunas veces, los síndromes parapléjico agudo y transversal tetrapléjico o de panmielitis de tipo no viral. Al hacer la punción lumbar el líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis y se aíslan fragmentos de ADN viral por medio de la reacción en cadena de la polimerasa o por cultivo directo. El diagnóstico prácticamente se basa en el cuadro clínico y en las características del líquido cefalorraquídeo y el resultado del cultivo de éste. El resto de las enfermedades de la médula secundarias a procesos infecciosos se diagnostica, en buena medida, por el líquido cefalorraquídeo, que suele ser el indicador de la causa debido a que en la mayoría de los casos la reacción inflamatoria de las meninges raquídeas es una manifestación de un proceso patológico sistémico. La lesión espinal suele afectar principalmente la leptomeninge, la duramadre o el espacio epidural en forma de un granuloma o absceso; en el primer caso la lesión de la médula se debe a compresión e isquemia. En la ma-

El resto de las enfermedades de la médula secundarias a procesos infecciosos se diagnostica, en buena medida, por el líquido cefalorraquídeo, que suele ser el indicador de la causa.


yoría de los casos el diagnóstico se obtiene con el estudio del líquido cefalorraquídeo, se complementa con imagen de resonancia magnética para conocer en forma exacta el sitio y tamaño de la lesión. Hay otra serie de estudios complementarios que deben realizarse de acuerdo con la sospecha diagnóstica, como son: serología para hepatitis A, B, C y Mycoplasma, anticuerpos para B. burgdorferi, radiografía de tórax, potenciales evocados, electromiografía, prueba de Schirmer, inmunológicos; así como tinción de Gram, búsqueda de bacilo ácido-alcohol resistente y cultivo para tuberculosis en líquido cefalorraquídeo. El tratamiento está enfocado a la eliminación del germen causal para detener las alteraciones neurológicas en la médula espinal y evitar las secuelas en el mayor grado posible. LECTURAS RECOMENDADAS

• Barnes G, Benjamin S, Bowen JD, et al. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology 2002;59:499-505. • Irani DN, Kerr DA. 14-3-3 protein in the cerebrospinal fluid of patients with acute transverse myelitis. Lancet 2000;355:901-2. • Urbano-Marquez A, Rosich-Pla A, Estruch-Riba R. Enfermedades no degenerativas de la médula espinal. En: Farreras-Valenti P, Rozman C, editors. Medicina Interna, 12ª ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1996:1518-26. • Victor M, Ropper AH. Principios de neurología. 7ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002:1211-60.

182. Miastenia grave Asisclo de J. Villagómez Ortiz, Manuel Ramiro H.

La miastenia grave es el padecimiento más común de la unión neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos voluntarios.

INTRODUCCIÓN La miastenia grave es el padecimiento más común de la unión neuromuscular, caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos voluntarios. La enfermedad es causada por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina. Las primeras descripciones de la enfermedad datan de 1672; sin embargo, Jolly fue el primero en acuñar el término de miastenia gravis, mientras que el componente inmunitario de la enfermedad se señaló a partir de la década de 1960. DEFINICIÓN Es una enfermedad autoinmunitaria en la que se producen autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina, lo que reduce el número de receptores disponibles y, por lo tanto, se altera la trasmisión neuromuscular en la porción posináptica. Se distingue por debilidad y fatiga de músculos voluntarios, incluye un buen porcentaje de los casos de diplopia y ptosis palpebral, es más frecuente en mujeres jóvenes. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En México no se cuenta con estadísticas propias; sin embargo, en Estados Unidos y otros países la enfermedad tiene una prevalencia de cinco a quince casos por cada 100,000 habitantes. Puede aparecer a cualquier edad, aunque tiene dos picos de incidencia: el primero entre 20 y 40 años con predominio en el sexo femenino sobre el masculino, el segundo pico ocurre después de los 60 años donde se iguala la proporción varón:mujer. Entre 8 y 18% de los hijos de madres miasténicas pueden padecer miastenia neonatal (la cual es transitoria), mientras que la miastenia congénita es un síndrome sumamente raro y de etiopatogenia diferente, que afecta al lactante o recién nacido.

Miastenia grave

FISIOPATOLOGÍA El defecto fisiopatológico de la miastenia se localiza en la unión neuromuscular. Se ha identificado un anticuerpo contra el receptor de acetilcolina que disminuye el número y la biodisponibilidad de los receptores de acetilcolina por diversos mecanismos como: bloqueo directo en sitios activos, aumento en la degradación y por disminución en la síntesis. La producción de anticuerpos en la miastenia es un proceso dependiente de células T. También se ha señalado la participación de la inmunidad celular. Recientemente se encontró que la cinasa de tirosina específica de músculo es un blanco antigénico en pacientes con miastenia grave sin anticuerpos contra acetilcolina (miastenia seronegativa) lo que sugiere que podrían ser varios los epítopos de acetilcolina involucrados. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La enfermedad se ha denominado el gran imitador ya que puede semejar enfermedad mitocondrial de astas anteriores de la médula, polimiositis y otras miopatías, parálisis de pares craneales y enfermedades de tallo cerebral, entre otras. Sin embargo, lo frecuente es que afecte a mujeres jóvenes y habitualmente en forma insidiosa, con debilidad fluctuante durante el día, con predominio vespertino, principalmente de músculos inervados por el tallo cerebral (ptosis palpebral, diplopia, voz nasal, debilidad para masticar y disfagia), lo que debe hacer sospechar el diagnóstico. Cuando se afectan las extremidades hay dificultad para levantarse, peinarse y subir escaleras, manifestaciones que traducen debilidad proximal. Puede haber parestesias en la cara y las extremidades. Los síntomas empeoran en época de calor, por tanto, debe sospecharse cuando hay debilidad simétrica fluctuante, que se incrementa conforme transcurre el día, y las pupilas, los reflejos de estiramiento muscular y la sensibilidad son normales. Al principio de la enfermedad, las manifestaciones suelen ser muy sutiles e incluso pueden estar ausentes durante las mañanas, lo que con frecuencia confunde al médico y considera que se trata de un padecimiento de tipo conversivo, neurosis, avitaminosis, etcétera. Alrededor de 20% de los pacientes desarrolla crisis miasténica durante el primer año de la enfermedad y generalmente los factores precipitantes son infecciones respiratorias, sepsis, procedimientos quirúrgicos, embarazo, inicio de tratamiento con esteroides y exposición a diversos fármacos. CLASIFICACIÓN De acuerdo con su aparición se puede dividir en cuatro grupos, según Osserman (cuadro 182.1) o en cinco, de acuerdo con la clasificación de la Fundación Americana de Miastenia Grave y también existen tres formas especiales. Miastenia neonatal Ocurre a 10% de los hijos de madres miasténicas; los síntomas se inician 48 a 72 horas después del nacimiento, se distinguen por dificultad para la succión, escasa movilidad facial y en ocasiones insuficiencia respiratoria grave. El cuadro es transitorio y dura días a semanas. Las madres habitualmente son sintomáticas, pero pudieran estar en remisión completa, aunque siempre se detectan anticuerpos antirreceptor de acetilcolina tanto en la madre como en el recién nacido. Miastenia congénita Comprende síndromes raros caracterizados por trastornos de la trasmisión neuromuscular no mediados inmunológicamente; se han reconocido cuatro tipos: A. Por defecto en la síntesis y almacenamiento de acetilcolina. B. Deficiencia de anticolinesterasa en la placa. C. Síndrome del canal lento. D. Síndrome de deficiencia congénita de receptores de acetilcolina. Miastenia inducida por fármacos El prototipo es el producido por la D-penicilamina, aunque también se ha asociado con difenilhidantoína y trimetadiona. El cuadro clínico y la existencia de anticuerpos antirrecep-

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El defecto fisiopatológico de la miastenia se localiza en la unión neuromuscular. Se identificó un anticuerpo contra el receptor de acetilcolina que disminuye el número y la biodisponibilidad de los receptores de acetilcolina.

Lo frecuente es que afecte a mujeres jóvenes y habitualmente en forma insidiosa, con debilidad fluctuante durante el día, con predominio vespertino, principalmente de músculos inervados por el tallo cerebral (ptosis palpebral, diplopía, voz nasal, debilidad para masticar y disfagia), lo que debe hacer sospechar el diagnóstico.

Cuadro 182.1. Clasificación de Osserman I. Miastenia ocular II. Miastenia generalizada • Miastenia generalizada leve, con progresión lenta; sin crisis miasténica; buena respuesta a fármacos • Miastenia generalizada moderada, afección bulbar y esquelética grave pero sin crisis; la respuesta a fármacos es menos satisfactoria III. Miastenia aguda fulminante • Progresión rápida, con síntomas graves, crisis respiratoria y respuesta escasa IV. Miastenia grave tardía • De las clases I y II que progresan a síntomas graves, con crisis respiratoria y escasa respuesta a fármacos


Cuadro 182.2. Fármacos que pueden agravar la miastenia Aminoglucósidos D-penicilamina Difenilhidantoína Trimetadiona Tetraciclina Clindamicina Colistina Propranolol Lidocaína Diuréticos Calcio- antagnonistas Litio

Morfina Hormonas tiroideas Procainamida Antidepresivos Quinidina Esteroides Fluoroquinolonas Barbitúricos Ampicilina Betabloqueado res

tores de acetilcolina son indistinguibles de la miastenia del adulto; sin embargo, las manifestaciones clínicas y los anticuerpos desaparecen al suspender el fármaco (cuadro 182.2). DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico, lo primordial es identificar la debilidad miasténica y las pruebas útiles para confirmarlo son: a) farmacológicas, b) electrofisiológicas, c) serológicas y d) fatigabilidad. Pruebas farmacológicas El cloruro de edrofonio o tensilón es una sustancia con acción anticolinesterasa que se istra por vía intravenosa, el comienzo de acción es rápido (30 segundos) y la duración de su efecto es corto (cinco minutos). No puede predecirse el efecto, por lo que se recomienda aumentar la dosis paulatinamente, ya que una dosis “alta” para un paciente determinado puede exacerbar la debilidad en pacientes con trasmisión neuromuscular anormal. Se comienza con una prueba de 2 mg, seguida por dosis de 3 y 5 mg, hasta completar los 10 mg, y casi instantáneamente se apreciará reducción de la debilidad, que disminuirá a la etapa basal en tres a cinco minutos. Se debe contar con atropina en caso de que los efectos muscarínicos sean intensos. Está contraindicada en forma relativa la prueba en pacientes con asma y arritmias cardíacas. Otra posibilidad es el empleo de neostigmina, que es más accesible y tiene un comienzo de acción de cinco a 15 minutos y una duración de dos a seis horas, la duración puede ser un factor útil en la evaluación de niños. Se inyectan 1.5 mg por vía intramuscular. Pruebas electrofisiológicas Las dos pruebas recomendadas son la electromiografía de fibra única y la estimulación repetitiva del nervio. La electromiografía de fibra única es el estudio más sensible para detección de defectos en la trasmisión neuromuscular en la que se pueden mostrar fluctuaciones en la cantidad de acetilcolina liberada con el impulso nervioso y, en casos más severos, algunos impulsos fallan para producir el potencial y se producen bloqueos intermitentes del impulso nervioso. La estimulación repetitiva es el estudio electrofisiológico más común para el estudio de la trasmisión neuromuscular, el nervio es estimulado de manera supramáxima en forma repetitiva de 2-3 Hz y se observa disminución del potencial de acción muscular, que debe considerarse positivo cuando ésta disminución es mayor a 10%, si la estimulación se hace a frecuencias mayores puede dar resultado falso positivo. El típico patrón observado en la miastenia es la disminución progresiva a partir del segundo al quinto impulso.

Las formas leves a moderadas de la enfermedad, en general, tienen buenos resultados con el uso de inhibidores de colinesterasa.

Pruebas de fatigabilidad Las pruebas de Mary Walker y para evaluar la fuerza de los músculos oculares se asocian con baja sensibilidad y especificidad, por lo que cada vez se recomiendan menos. Pruebas serológicas o inmunológicas Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina representan una de las pruebas más utilizadas y tienen sensibilidad de 64% para miastenia ocular y de 89% para miastenia generalizada. Estos anticuerpos se encuentran hasta en 90% de los pacientes con miastenia, la concentración puede ser baja al inicio de los síntomas pero elevarse en forma más tardía. No hay que olvidar que también pueden estar elevados en padecimientos como cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso, neuropatías inflamatorias, esclerosis lateral, en familiares en primer grado de pacientes con miastenia autoinmunitaria adquirida, en el síndrome de Eaton-Lambert y en pacientes con timoma sin miastenia. Algunos pacientes pueden tener, además, anticuerpos contra proteínas de músculo estriado.

Miastenia grave

En 38 a 71% de los pacientes con “miastenia seronegativa” (sin anticuerpos antirreceptor de acetilcolina) se han encontrado anticuerpos cinasa de tirosina específica de músculo (MuSK), la cual es una proteína que juega un papel importante en agrupar los receptores de acetilcolina. Se manifiesta en formas “atípicas” de miastenia y se relaciona habitualmente con menor respuesta a inhibidores de colinesterasa, pero con buena respuesta a plasmaféresis e inmunoterapia. Una vez realizado el diagnóstico es conveniente efectuar, además, una tomografía axial computada de tórax, con el propósito de descartar timoma. TRATAMIENTO Los recursos terapéuticos actuales han mejorado la calidad de vida y han disminuido la mortalidad en estos pacientes, la cual es de alrededor de 5%. Las formas leves a moderadas de la enfermedad, en general, tienen buenos resultados con el uso de inhibidores de colinesterasa. El objetivo terapéutico es prevenir las complicaciones y disminuir al máximo las manifestaciones clínicas. En general, los recursos terapéuticos se dividen en dos: sintomáticos e inductores de remisión de la enfermedad. El tratamiento sintomático se basa en el uso de inhibidores de colinesterasa, los cuales se consideran los fármacos de primera línea (cuadro 182.3). La piridostigmina es el más istrado, tiene un comienzo de acción de 15 minutos y una duración del efecto de tres a cuatro horas, la dosis recomendada es de 30 a 60 mg cada seis a ocho horas; sin embargo, algunos pacientes pueden llegar a requerir la dosis hasta cada 4 h. Los incrementos en la dosis recomendados son de 15 en 15 mg. Si una dosis de 60 a 90 mg cada 6 h no reduce la debilidad, se recomienda agregar un inmunodepresor. Los fármacos inmunomodulares más prescritos son los esteroides, primordialmente la prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, después de dos a cuatro semanas se puede disminuir la dosis istrándola cada tercer día, con lo que se pueden reducir los efectos colaterales. La respuesta puede apreciarse en dos a tres semanas, aunque hay que recordar que en algunos pacientes el inicio de esteroides puede agravar la enfermedad, incluso al grado de llevarlos a una crisis miasténica (10%). La azatioprina es un antimetabolito que inhibe las células T y disminuye los anticuerpos contra acetilcolina. Se recomienda en pacientes con recaídas o con pobre respuesta a esteroides, se requieren hasta tres meses para obtener efectos benéficos. La dosis es de 50 mg al día durante la primera semana, si no existen efectos adversos se aumenta la dosis a 2 a 3 mg/kg/ día, es conveniente monitorear la cuenta de leucocitos, si se reduce a 4 000/mm3 debe disminuirse la dosis y si se reduce por debajo de 3 000 mm3 debe suspenderse el fármaco hasta que se recupere la cuenta de leucocitos (cuadro 182.4). En algunos estudios se han istrado también ciclosporina, tacrolimús y micofenolato de mofetilo con buenos resultados; es posible que los tres causen menos efectos adversos que la azatioprina. El etanercept es un agente biológico que actúa uniéndose al factor de necrosis tumoral y lo inhibe, por lo que bloquea el mecanismo inflamatorio. La timectomía es un procedimiento central en la inducción de remisión, sin embargo, los enfermos seronegativos suelen responder mal, tampoco está indicada en la miastenia ocular. Existen suficientes series de casos que avalan el uso de plasmaféresis en pacientes en crisis miasténica o sin respuesta a fármacos; su utilidad es transitoria (3-4 meses) por lo que debe ser seguida de un tratamiento inductor de remisión. Un estudio clínico aleatorio no mostró diferencia significativa entre la inmunoglobulina intravenosa y el recambio plasmático para el tratamiento de las exacerbaciones severas de la miastenia grave, por lo que pueden usarse indistintamente de acuerdo con la disponibilidad y experiencia. LECTURAS RECOMENDADAS

• Alshekhlee A, Miles JD, Katirji B, Preston DC, Kaminski HJ. Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenic crisis in US hospitals. Neurology 2009;72:1548–1554. • Argov Z, McKee D, Agus S, Brawer S, Shlomowitz N, Ben Yoseph D, et al. Treatment of human myasthenia gravis with oral antisense suppression of acetylcholinesterase, Neurology 2007;69:700-702.

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Cuadro 182.3. Tratamiento sintomático Tratamiento

Dosis

Dosis máxima

Piridostigmina

30 a 60 mg c/4 a6h

120 mg c/4 h

Plasmaféresis

Un recambio 3 a 4 L, hasta cinco recambios 400 mg/ kg/día durante cinco días

Valorar c/ 6 meses

Inmunoglobulina

Cuadro 182.4. Inmunosupresores prescritos en el tratamiento de la miastenia Fármaco

Dosis

Inicio del efecto

Prednisona

1a2 mg/ kg/día 2a3 mg/ kg/día

2a3 semanas

2a3 mg/ kg/día 3a5 mg/ kg/día

3 a 12 meses

Azatioprina

Ciclofosfamida Ciclosporina

3 a 12 meses

2 a 12 semanas

1132 < Enfermedades del sistema nervioso • Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Inmunoglobulina intravenosa para la miastenia gravis. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software. 2002. • Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2004 • Hughes BW, De Casillas MM, Kaminski HJ. Pathophysiology of Myasthenia Gravis. Semin Neurol 2004;24:2130. • Menchaca JA, García S. Aspectos anatómicos y funcionales del nervio periférico y del músculo esquelético. En García S, Ramiro M. (ed.). Temas de medicina interna: Enfermedades de Nervio y Músculo. Ciudad de México: McGraw-Hill Interamericana 1999:3-11.

183. Demencia

Octavio Curiel Hernández, Maribel Sánchez Pompa, Ismael Ayala Hernández

La demencia es un síndrome multicausal en que se afectan las funciones cerebrales superiores, en particular en el área cognoscitiva, cursa con diversas alteraciones emocionales y otras neurofuncionales como afasias, apraxias y agnosias, así como con trastornos de la personalidad.

La demencia es un padecimiento predominantemente de la edad madura y la vejez; sin embargo, ocurre en edades más tempranas cuando se relaciona con ciertas enfermedades: infecciosas (VIHsida), traumáticas y secundarias al abuso de psicotrópicos, alcohol, o sustancias inhaladas.

INTRODUCCIÓN La demencia es un síndrome, por lo tanto, nos enfrentamos a un padecimiento que puede ser causado por múltiples mecanismos fisiopatológicos: infecciones, neoplasias, procesos degenerativos, traumáticos, vasculares y una gran variedad cuya causa aún se desconoce; entre estas últimas se encuentra la enfermedad de Alzheimer, la más frecuente y la más conocida tanto en el medio médico como entre el público en general. DEFINICIÓN Se define como la pérdida aguda (menor de un mes), subaguda (de uno a seis meses) o crónica (más de seis meses) de dos o más funciones mentales superiores, tales como funciones intelectuales que incluyen: memoria, juicio, lenguaje oral y escrito, capacidad de aprendizaje, capacidad de abstracción (adquisición e interpretación de la información), capacidad para pensar y resolver problemas, capacidad de comprensión general. Puede cursar con alteraciones emocionales muy diversas en la esfera de los sentimientos y motivaciones que dirigen la conducta, así como otras alteraciones neurofuncionales: afasia, apraxia, agnosia, además de cambios de personalidad. Todo lo anterior trae como consecuencia una interferencia progresiva con el trabajo, las funciones sociales, las relaciones interpersonales y finalmente la incapacidad para valerse por sí mismo. Los síntomas son comunes a la mayor parte de las demencias, es importante diferenciarlos con base en su origen, sobre todo porque puede ser reversible en un cierto porcentaje de los casos (cuadro 183.1). EPIDEMIOLOGÍA La demencia es un padecimiento predominantemente de la edad madura y la vejez; sin embargo, ocurre en edades más tempranas cuando se relaciona con ciertas enfermedades: infecciosas (VIH-sida), traumáticas y secundarias al abuso de psicotrópicos, alcohol o sustancias inhaladas. En México no contamos con registros fidedignos para conocer la prevalecia de la demencia, fundamentalmente debido al subdiagnóstico y al subregistro pues el registro sólo se lleva a cabo en las grandes ciudades pero es muy deficiente en el medio rural. Sabemos que las demencias aumentan proporcionalmente con la edad, estadísticas de otros países reportan incidencias de entre 4 y 10% entre personas de más de 65 años.

Demencia

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Cuadro 183.1. Causas de demencia Degenerativas (primarias)

Vasculares

Lesiones traumáticas

Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Parálisis supranuclear progresiva Degeneración olivopontocerebelosa

Demencia vascular (multiinfarto) Encefalopatía hipertensiva Vasculitis Amiloidosis

Hematoma subdural Traumatismo encefálico

Infecciosas

Neoplasias

Metabólicas y endocrinas

Demencia por VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Enfermedades causadas por priones Toxoplasmosis Sífilis Criptococosis

Tumor intracerebral Metástasis cerebral Tumor extracerebral Meningiomas Tumores de fosa posterior Otras lesiones que ocupan espacio Hidrocefalia normotensa

Hipotiroidismo Hipoglucemia Hipocalcemia Insuficiencia renal crónica Anoxia cerebral Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Panhipopituitarismo Deficiencias de vitaminas B1 y B12

FISIOPATOLOGÍA La mayor parte de las alteraciones clínicas que ocurren en la demencia pueden atribuirse a disfunción cortical (demencias corticales). En las regiones frontales y sus conexiones con otras zonas de la neocorteza radican las funciones intelectuales más elevadas del ser humano, tales como la memoria, la capacidad de juicio, el razonamiento abstracto, el criterio moral, la capacidad de introspección, así como las motivaciones para explorar las diferentes alternativas que plantea la vida diaria. La disfunción frontal puede o no ir acompañada de alteraciones en otras regiones del sistema nervioso central, como las regiones occípito-témporo-parietales, donde se realiza el proceso de integración sensorial, cuya lesión se manifiesta con afasias, apraxias y agnosias; también puede afectarse la corteza fronto-temporal, donde se procesan las distintas aferencias sensoriales y se integran las conductas motoras eferentes del cerebro, cuya disfunción se caracteriza por alteraciones en la personalidad y en la conducta; el hipocampo recibe aferencias de la corteza relacionadas con el almacenamiento de la memoria, las manifestaciones clínicas dependerán de la causa, severidad y extensión de las lesiones causales. Por otro lado, existen las demencias llamadas subcorticales, secundarias a afecciones de las regiones subcorticales (tálamo, núcleo estriado, sustancia blanca subcortical, núcleos del tronco y cerebelo), éstas acompañan frecuentemente a la enfermedad de Parkinson y a la de Huntington. Los síntomas más característicos son la apatía, bradipsiquia, aplanamiento afectivo, llantos o risas fáciles, pérdida de motivaciones y trastornos motores marcados. En realidad es poco frecuente encontrar trastornos subcorticales puros, generalmente se les encuentra asociados con alteraciones de la corteza frontal. El cerebelo también está implicado en el desarrollo de ciertos síntomas de demencia, la corteza cerebelosa tiene relación con actividades de memoria, lenguaje, planificación y desplazamiento de la atención, sobre todo cuando estas tareas son nuevas para el sujeto, por lo que su afección puede incluirse en el cuadro sintomático de las demencias. DIAGNÓSTICO Con base en los síntomas mencionados lo primero que debe establecerse es el diagnóstico de demencia o la sospecha del padecimiento. Debido a que se trata de un síndrome con múltiples causas, es importante tratar de establecer un diagnóstico etiológico lo más preciso posible, ya que de esto depende la posibilidad de identificar las causas tratables.

La mayor parte de las alteraciones clínicas que ocurren en la demencia pueden atribuirse a disfunción cortical (demencias corticales).


La clínica sigue siendo la piedra angular en el diagnóstico diferencial de las demencias, la tomografía axial computada y la resonancia magnética son de gran valor para descartar alteraciones estructurales del sistema nervioso central, la tomografía computada por emisión de fotón único permite la localización de alteraciones funcionales.

Los familiares pueden proporcionar información sobre cambios de hábitos y de personalidad, alucinaciones, ilusiones o estados confusionales, habilidades cotidianas como preparación de alimentos, capacidad para manejarse en sus actividades domésticas, cuidado en el aseo personal, desorientación en tiempo y espacio, episodios en que el paciente se pierde fácilmente en ámbitos extraños o aun en el hogar, dificultad para tomar decisiones, extravío frecuente de objetos personales y pérdida de iniciativa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La historia clínica sigue siendo el primer recurso en el diagnóstico diferencial. Debe hacerse especial hincapié en las pruebas de función mental y la exploración neurológica completa. Los antecedentes de gran importancia son: traumatismos recientes, traumatismos craneales múltiples (como en el caso de los boxeadores), uso de medicamentos psicotrópicos, adicción a fármacos, aspiración de pegamentos, thinner, aguarrás etc., alcoholismo, deficiencias vitamínicas, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias, afecciones tiroideas, hepáticas o renales, cardiopatía asociada o posibilidades de infecciones crónicas. La infección por VIH resulta de creciente importancia en estos tiempos, así como las neoplasias asociadas. La depresión crónica puede simular un cuadro de demencia (seudodemencia) o ser parte integrante del cuadro. El interrogatorio directo nos permite observar el comportamiento del paciente, deben explorarse cuidadosamente las memorias retrógrada y reciente (fechas importantes, nombres de sus familiares cercanos, etc.). Siempre debe preguntarse al paciente si está consciente de sus deficiencias en memoria, juicio y capacidad de realizar determinadas tareas. Los familiares pueden proporcionar información sobre cambios de hábitos y de personalidad, alucinaciones, ilusiones o estados confusionales, habilidades cotidianas como preparación de alimentos, capacidad para manejarse en sus actividades domésticas, cuidado en el aseo personal, desorientación en tiempo y espacio, episodios en que el paciente se pierde fácilmente en ámbitos extraños o aun en el hogar, dificultad para tomar decisiones, extravío frecuente de objetos personales y pérdida de iniciativa. El lenguaje debe observarse cuidadosamente, ya que la demencia muestra con frecuencia desorganización del lenguaje hablado, se inicia con dificultad para encontrar las palabras adecuadas y evoluciona en forma progresiva afectando la comprensión oral y escrita. Es importante establecer la evolución de los síntomas a través del tiempo (aguda, subaguda o crónica, rápida o lentamente progresiva). La exploración neurológica debe ser completa, primero encaminada a encontrar anomalías que sugieran daño frontal: reflejo palmomentoniano, chupeteo, prensión palmar, alteraciones en la marcha, etc. Asimismo, deben identificar alteraciones en otras zonas del sistema nervioso central: datos de focalización, lateralización, signos piramidales, extrapiramidales, movimientos oculares, datos de disfunción cerebelosa y signos meníngeos, todo lo cual orientará hacia lesiones más difusas o datos de organicidad en otras áreas, en cuyo caso la demencia puede ser parte de un cuadro que afecta no sólo los lóbulos frontales, sino otras estructuras del sistema nervioso central. Pruebas de laboratorio Todo paciente con demencia debe someterse a pruebas de laboratorio básicas para descartar anemia, insuficiencia renal o hepática, alteraciones tiroideas, deficiencia de vitamina B12 y VDRL, así como a pruebas para VIH cuando haya factores de riesgo. Estudios de imagen La tomografía computada es útil para el diagnóstico de neoplasias, infarto cerebral e hidrocefalia o hematomas postraumáticos. En la demencia vascular existe importante alteración de la sustancia blanca, también ocurre en la enfermedad de Alzheimer, aunque en menor grado. La resonancia magnética tiene mucho mayor precisión en el diagnóstico, ya que puede distinguir entre la sustancia gris, la blanca y el líquido cefalorraquídeo. Tiene gran sensibilidad para identificar alteraciones en la sustancia blanca mediante la secuencia T2. En la actualidad se cuenta con estudios de gabinete más avanzados, tales como la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computada por emisión de fotón único que permiten la localización de alteraciones funcionales más que estructurales; seguramente serán de gran ayuda diagnóstica cuando estén al alcance de la población en general.

Demencia

DEMENCIA DE ALZHEIMER En 1907, en Alemania, el psiquiatra y neuropatólogo Alois Alzheimer la describió en una paciente de 48 años de edad, desde entonces ha generado progresivamente mayor interés, tanto en el cuerpo médico como en la población general, ya que en la actualidad representa la forma más frecuente de demencia. La edad de manifestación más frecuente es después de los 65 años (inicio tardío), se le considera de inicio temprano cuando aparece antes de esta edad. Definición Se trata de una enfermedad caracterizada por pérdida de las funciones cerebrales superiores (intelectuales, emocionales, así como de control y ejecución de las conductas apropiadas del individuo) de suficiente intensidad como para que impida el funcionamiento independiente de la persona en su ámbito sociocultural. Cuadro clínico Los criterios diagnósticos incluyen varios déficits cognitivos. Memoria La alteración en la memoria es el síntoma más temprano y prominente y se relaciona con la alteración del lóbulo temporal. Primero se afecta la memoria reciente, posteriormente la memoria retrógrada. Al paciente se le dificulta aprender nueva información y tiene incapacidad de retener lo aprendido. El defecto le impide recordar el nombre de una persona o distinguir un nombre entre varios, no recuerda dónde deja las cosas después de utilizarlas. Posteriormente hay pérdida de la información previamente aprendida. Lenguaje Es el segundo dato llamativo, se inicia con dificultad para encontrar la palabra adecuada (afección del lóbulo temporal), el lenguaje se va empobreciendo de manera paulatina, pierden fácilmente el hilo de la conversación, así como la capacidad de comprender lecturas complejas o seguir el argumento de una película. Otras alteraciones cognitivas Afasias, apraxias, agnosias y alteraciones en la capacidad de ejecución de acciones en general. Cambios de personalidad, en la manera ser y afrontar la vida diaria. Falta de atención, de la capacidad de juicio, de pensamiento crítico, de abstracción, acalculia, anosognosia, fallas en el reconocimiento de caras, alteraciones en la función visuoespacial. Desorientación en lugares no familiares.

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La demencia de Alzheimer es la más frecuente de las demencias, según lo criterios diagnósticos del DSM-IV: Criterio A1: el deterioro de la memoria es el síntoma más temprano y prominente. Criterio A2: apraxia, afasia y agnosia o alteraciones en la capacidad de ejecución. Criterio B: las alteraciones deben ser lo suficientemente severas como para provocar un deterioro significativo de la vida social y familiar. El criterio C se refiera a un deterioro cognitivo progresivo.

La alteración en la memoria es el síntoma más temprano y prominente y se relaciona con la alteración del lóbulo temporal. Se afecta primero la memoria reciente, posteriormente la memoria retrógrada.

Alteraciones conductuales Depresión, alteraciones psicóticas (ideas delirantes, alucinaciones, ilusiones, falsas percepciones). Trastornos de ansiedad. Alteraciones de la actitud: pérdida de actividad o agitación. Signos neurológicos Alteraciones en la marcha, signos extrapiramidales como rigidez, bradicinesia, temblor, etc. Crisis epilépticas o mioclonías. Signos de liberación: reflejos de hociqueo o chupeteo, de prensión, reflejo de parpadeo y otros. La enfermedad se distingue por un curso progresivo con deterioro de las funciones mencionadas en forma continua a través de varios años. Se inicia con pequeños olvidos y confusiones, problemas de atención, cambios de personalidad, ilusiones o alucinaciones. El deterioro cognitivo lleva paulatinamente al paciente al menoscabo de sus funciones laborales, sociales, familiares, etc., hasta la total postración e inhabilitación. En las fases intermedias, la evolución puede diferir mucho de paciente a paciente, las alteraciones de memoria son predominantes, lo que hace difícil para el enfermo y sus familiares la diaria convivencia, ya que el olvido cotidiano de deberes o la pérdida de objetos de uso cotidiano, como las llaves

La alteración en el lenguaje es el segundo dato llamativo, se inicia con dificultad para encontrar la palabra adecuada (afección del lóbulo temporal), el lenguaje se va empobreciendo paulatinamente, los pacientes pierden fácilmente el hilo de la conversación, así como la capacidad de comprender lecturas complejas.


El final en el Alzheimer es el de la postración en cama sin control de esfínteres, con la total incomunicación y la imposibilidad de realizar cualquier acto.

o las prendas de vestir, provoca irritabilidad en ambos. Algunos son capaces de realizar las labores rutinarias que habían estado haciendo en su hogar por períodos prolongados, mientras que son incapaces de realizar actos a los que no están acostumbrados. Los sujetos en quienes predominan las apraxias son incapaces de realizar movimientos secuenciales tan simples como comer o lavarse las manos, vestirse o asearse, por lo que requieren asistencia desde fases más tempranas del padecimiento. El lenguaje sufre deterioro, sobre todo en la comprensión, y existe gran dificultad para expresarse, lo que hace que el paciente se sienta irritado, desesperado o avergonzado. Algunos sujetos con afección de la corteza visual tienen verdadera ceguera cortical. Son frecuentes las alucinaciones e ilusiones, los pacientes acusan a sus familiares de diversas fechorías o confunden a unos con otros. Los patrones de sueño-vigilia también se ven alterados, de tal manera que el paciente deambula por la noche, mientras que pasa la mayor parte del día dormitando; otros pierden sus inhibiciones, por lo que no les importa mostrarse desnudos. En general, el control de esfínteres se conserva hasta fases avanzadas del padecimiento. El final es, generalmente, el de la postración en cama sin control de esfínteres, con la total incomunicación y la imposibilidad de realizar cualquier acto. El fallecimiento sobreviene generalmente por infecciones: neumonía, infección de escaras de decúbito y septicemia. En forma menos típica el cuadro puede iniciarse con un síndrome confusional agudo, lo que hace pensar inicialmente en un trastorno psiquiátrico, o con infinidad de quejas subjetivas, no bien explicadas por el paciente, quien no sabe expresar sus múltiples malestares que el médico no puede sistematizar. Otros manifiestan trastornos del comportamiento desde fases muy tempranas o síntomas neurológicos o neuropsicológicos indicativos de lesiones muy focales. Etiopatogenia Hasta el momento se desconoce la causa de la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, la edad y los antecedentes familiares son los factores más importantes para su desarrollo. Por otro lado, estudios relativos a la genética encuentran su asociación con alteraciones en los cromosomas 21 y 19, que inducen la sobreproducción de apolipoproteínas que posiblemente produzcan apoptosis neuronal, otras encontradas en los cromosomas 1 y 14 inducen la producción de presenilinas (relacionadas con envejecimiento temprano).

La neuropatología se caracteriza por atrofia principalmente de la corteza frontal y temporal, trenzas neurofibrilares consistentes en filamentos parados helicoidalmente y que ocupan el cuerpo celular. También se encuentran las llamadas placas seniles con contenido amiloide y organelos anormales (mitocondrias, lisosomas y vesículas sinápticas).

Neuropatología La apoptosis parece ser el cambio estructural más constante con la progresiva disminución del número de neuronas funcionales, lo que trae como consecuencia atrofia generalizada, principalmente de la corteza prefrontal y temporal. También se encuentran las llamadas placas seniles con contenido amiloide, con organelos anormales (mitocondrias, lisosomas y vesículas sinápticas) y procesos gliales. Las trenzas neurofibrilares consisten en filamentos pareados helicoidalmente que ocupan el cuerpo celular y pueden extenderse dentro de las dendritas, son frecuentes en las grandes neuronas piramidales que tienen interconexiones entre diferentes zonas de la corteza cerebral, lo cual tiene correlación clínica con la pérdida de memoria y con la progresión de apraxias y afasia. Alteraciones neurofuncionales Desde el punto de vista funcional hay importantes alteraciones en la neurotrasmisión: el sistema de la acetilcolina se ve afectado principalmente en la corteza temporal y el hipocampo, la corteza frontal de la convexidad y orbitaria. En menor grado se afectan los ganglios basales y el tallo cerebral; hay disminución en la producción de acetilcolina, así como de la acetilcolinesterasa, responsable de su degradación. Los receptores de la acetilcolina, muscarínicos y nicotínicos, también se ven alterados. La disfunción en el sistema de la acetilcolina en el lóbulo temporal está relacionada con diversas manifestaciones clínicas y con la gravedad de la demencia. En los estadios avanzados de la enfermedad hay una amplia denervación colinérgica cortical.

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Otros sistemas, como los noradrenérgico, gabaérgico, histaminérgico, glutaminérgico y serotoninérgico, también se ven afectados y pueden ser responsables de diversas manifestaciones clínicas tales como depresión, irritabilidad, ansiedad, agitación, agresividad, etcétera. Los cambios funcionales más tempranos ocurren en los lóbulos temporales, como lo demuestran los estudios de tomografía por emisión de positrones. En los estudios de autopsia se demuestra que las afecciones más severas se encuentran efectivamente en los lóbulos temporales y en los ganglios basales. La atrofia del hipocampo progresa proporcionalmente con el grado de empeoramiento clínico, a tal grado que algunos autores proponen un cambio de nomenclatura de la enfermedad de Alzheimer por la de “demencia del hipocampo”. Tratamiento No existe un tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer, toda vez que se desconoce su origen. Algunos medicamentos han mostrado ser de cierta ayuda en aliviar algunos síntomas, tales como la depresión y la ansiedad. Por otro lado, es mucho lo que el médico y la enfermera pueden proporcionar al paciente y a sus familiares a fin de propiciarles una vida más llevadera y con los menores costos económicos posibles y evitar la disfunción familiar que causa un enfermo con estas características.

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No existe un tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer, toda vez que se desconoce su origen, algunos medicamentos han demostrado ser de cierta ayuda en el alivio de algunos síntomas, tales como depresión, ansiedad, etcétera.

Cuidados generales En general debe mantenerse al paciente físicamente activo por el mayor tiempo posible, invitándole a caminar o a practicar gimnasia con el fin de evitar la rigidez que provoca la inactividad, asimismo, debe animarse al paciente a continuar realizando hasta donde le sea posible las actividades cotidianas. En general, se recomienda que sea la familia en forma rotativa quien asista al paciente en las primeras fases, posteriormente y cuando esto ya no es posible, debe ser asistido por personal especialmente capacitado para el manejo de este tipo de pacientes. Cuando de trata de personal no capacitado éste debe ser adiestrado para afrontar el reto de pasar largas horas con pacientes que representan serias dificultades de trato. Tratamiento farmacológico En la demencia de Alzheimer hay una amplia denervación colinérgica en el hipocampo y la corteza temporal, así como de la corteza superficial orbitaria y de la convexidad. Los inhibidores de la colinesterasa han demostrado producir cierto alivio de los síntomas, sobre todo en fases tempranas de la enfermedad, desafortunadamente no son útiles en todos los pacientes. La memantina, un compuesto antagonista no competitivo del receptor N-metil-D-aspartato, ha mostrado efectividad en la disminución de los síntomas cognitivos de los pacientes. En los casos de psicosis o agitación están indicados los antipsicóticos. La depresión es frecuente, por lo que están indicados los agentes antidepresivos, ya sea los tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Existen múltiples agentes recomendados para evitar la progresión de la enfermedad; algunos estudios sugieren que la ingestión de vitamina E, 1 000 UI diariamente, puede ser útil para evitar la rápida progresión de la demencia de Alzheimer. El extracto de gingko-biloba con efectos vasodilatadores, los antioxidantes, los antiinflamatorios no esteroides y cientos de remedios de la llamada “medicina alternativa” no han demostrado tener efectos benéficos y sí son capaces de producir molestias gastrointestinales y gastos innecesarios. DEMENCIA VASCULAR La demencia vascular incluye a formas de demencia causadas por enfermedad vascular cerebral isquémica o hemorrágica, o por lesiones hipóxico-isquémicas cerebrales de origen cardiovascular. La enfermedad vascular puede producir daños focales o difusos en el sistema nervioso central provocando deterioro cognitivo. La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia después de la enfermedad de Alzheimer. Entre 9 y hasta 40% de las causas de demencia son de origen vascular.

La depresión es frecuente en la demencia, por lo que están indicados los agentes antidepresivos, ya sea los tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.


La demencia vascular ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la demencia de Alzheimer, se considera la manifestación en el sistema nervioso central de un grupo de alteraciones vasculares encefálicas o de lesiones isquémicas e hipóxicas de origen cardiovascular. Su prevalencia aumenta paralelamente con la edad de la población.

La demencia vascular es causada, en su mayor parte, por enfermedad cerebrovascular. Puede ser causada por oclusión aterotrombótica de grandes vasos o por procesos embolicos procedentes de lesiones ateromatosas de las arterias carótidas o vertebrales o de procesos embolígenos provenientes de la aurícula izquierda. Los infartos múltiples son causa frecuente de esta enfermedad, al igual que los infartos únicos pero en áreas de gran significado funcional. Puede ser secuela de una hemorragia cerebral o de un período prolongado de hipotensión arterial. En el anciano es de especial interés la enfermedad de pequeños vasos, la cual causa infartos lacunares y lesiones isquémicas en la sustancia blanca. La isquemia aguda también puede producirse por oclusión embólica o aterotrombótica de grandes vasos (cuadro 183.2). La demencia vascular es más frecuente en hombres, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer que predomina en mujeres. Los factores de riesgo más importantes de la demencia vascular son: edad mayor, bajo nivel educativo, antecedente de enfermedad vascular cerebral, infarto en el hemisferio izquierdo (tálamo dominante, infartos frontales profundos), tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, vida sedentaria, hiperlipidemias, fibrilación auricular o alguna cardiopatía subyacente. Las afecciones que acompañan a un cuadro de enfermedad vascular cerebral aguda, tales como hipotensión arterial, deshidratación, broncoaspiración, neumonía, arritmias, insuficiencia cardíaca, etc., incrementarán la posibilidad de hipoxia cerebral con el consecuente desarrollo de demencia posinfarto, por lo que el cuidado del paciente durante estas etapas agudas es de primordial importancia para evitar la progresión de la misma. Cuadro clínico La manifestación clínica de la demencia vascular puede ser de dos tipos principales, aguda y subaguda. Cuadro 183.2. Clasificación de la demencia vascular I. Demencia multiinfarto II. Demencia por infarto “estratégico” III. Demencia por enfermedad de pequeños vasos A. Demencia vascular subcortical: • Conexiones con sustancia blanca • Núcleo ventromedial tálamico • Núcleo caudado • Corteza frontal dorsolateral B. Infarto lacunar, lesiones múltiples C. Núcleos basales D. Angiopatía amiloide con hemorragias E. Enfermedad colágeno-vascular con demencia F. CADASIL (demencia por arteriopatía hereditaria, ligada a alteración del cromosoma 19p12 no aterosclerosa, no amiloidea) IV. Demencia por hipoperfusión cerebral A. Infartos incompletos tanto de sustancia gris como blanca B. Isquemia cerebral de zonas fronterizas C. Hipotensión arterial prolongada V. Demencias por hemorragia cerebral A. Hematoma subdural crónico B. Hemorragia subaracnoidea C. Hematoma cerebral por angiopatía amiloidea VI. Otras causas de demencia A. Insuficiencia arterial secundaria a vasculitis B. Combinaciones

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La clásica presentación súbita con un deterioro escalonado ocurre probablemente en menos de la mitad de los casos. La demencia vascular aguda incluye a pacientes con demencia de inicio reciente posterior a un evento isquémico clínicamente importante, tal como un “infarto estratégico”, ocasionado por la oclusión o rotura de un vaso que afecta a una zona de gran importancia funcional en el sistema nervioso central, como el síndrome del gyrus angular, o circunvolución del pliegue curvo izquierdo, causado por oclusión de la arteria cerebral media izquierda en su parte posterior. Más frecuentes son los cuadros repetitivos de infartos cerebrales o demencia secundaria a un infarto lacunar sintomático causado por enfermedad de pequeños vasos. Los tipos de demencia vascular subaguda se distinguen por una evolución temporal con un curso crónico marcado por fluctuaciones y deterioro progresivo. Este grupo se caracteriza clínicamente por demencia subcortical con déficit del lóbulo frontal, disfunción ejecutiva, procesamiento lento de la información, alteración de la memoria, inatención, estado de ánimo deprimido, alteración motora, parkinsonismo, alteraciones urinarias y parálisis seudobulbar. Diagnóstico En general, la historia clínica completa sigue siendo de primordial importancia para el diagnóstico diferencial de las demencias, los antecedentes de episodios de deterioro neurológico súbito son de gran importancia para sospechar alteraciones circulatorias del sistema nervioso central. Los antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo y en general manifestaciones de aterosclerosis se relacionan estrechamente con la demencia multiinfarto. Son frecuentes los datos de focalización, lateralización y parálisis seudobulbar. Los estudios de neuroimagen muestran claramente las zonas de infarto único o multiinfarto. La resonancia magnética nuclear muestra áreas hiperintensas en la sustancia blanca periventricular, manifestación de isquemia causada por oclusión de pequeños vasos penetrantes cerebrales, arterias o arteriolas (microangiopatía) en forma crónica. Tratamiento El tratamiento incluye el control de los factores de riesgo como hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, hiperlipidemias, hiperfibrinogenemia, hiperhomocistinemia, hipotensión ortostática, arritmias cardíacas y sobrepeso. Los inhibidores de la adhesividad plaquetaria pueden ser de utilidad para evitar el desprendimiento de pequeñas acumulaciones de plaquetas procedentes de placas ateromatosas, entre ellos se encuentran: aspirina, ticlopidina, clopidogrel y dipiridamol. En los casos de fibrilación auricular es de gran utilidad mantener al paciente anticoagulado con el fin de evitar accidentes embólicos. La cirugía de grandes vasos cervicales puede ser de gran importancia al retirar placas de ateroma que estén causando déficit vascular. DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES La demencia frontotemporal consiste en un grupo clínica y patológicamente heterogéneo de alteraciones (que incluyen la enfermedad de Pick, término actualmente en desuso en la práctica clínica) que tienen en común una degeneración de los lóbulos frontal y temporal. Las manifestaciones más prominentes incluyen cambios de conducta como desinhibición, impulsividad, conducta antisocial, apatía y replegarse en sí mismo. La demencia frontotemporal consiste principalmente en tres síndromes: 1. La variante frontal, en la cual los cambios de conducta y juicio son los más prominentes. 2. Afasia progresiva no fluida. 3. La demencia semántica, que se manifiesta por afasia fluida con pérdida de conocimiento de las palabras. Cada una de las formas de afasia puede incluir elementos de disfunción de ejecución. Los estudios de imagen pueden permitir la observación de atrofia focal, pero por lo general la enfermedad puede identificarse clínicamente antes de que los cambios de imagen sean evidentes. La tomografía computada por emisión de fotón único puede demostrar hipo-

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La clásica presentación súbita con un deterioro escalonado ocurre probablemente en menos de la mitad de los casos. La demencia vascular aguda incluye a pacientes con demencia de inicio reciente posterior a un evento isquémico clínicamente importante, tal como un “infarto estratégico”, ocasionado por la oclusión o rotura de un vaso que afecta a una zona de gran importancia funcional.

Los antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo y en general manifestaciones de aterosclerosis se relacionan estrechamente con la demencia multiinfarto. Son frecuentes los datos de focalización, lateralización y parálisis pseudobulbar.

La demencia frontotemporal consiste principalmente en tres síndromes: 1. La variante frontal, en la cual los cambios de conducta y juicio son los más prominentes. 2. Afasia progresiva no fluida. 3. La demencia semántica, que se manifiesta por afasia fluida con pérdida de conocimiento de las palabras.


perfusión de los lóbulos frontal y temporal antes que la atrofia sea evidente en las imágenes estructurales. DEMENCIAS REVERSIBLES Existen causas potencialmente reversibles de demencia, las cuales representan menos de 5% de todas las demencias; aunque no son causa rara de alteraciones cognitivas que no cumplen todos los criterios de demencia. Hipotiroidismo Frecuentemente se manifiesta en forma leve y no relacionada con alteraciones cognitivas importantes. El hipotiroidismo más grave se asocia con lentitud, inatención, apatía, letargia y depresión, aunque la demencia es poco común.

Varios síndromes con alteraciones cognitivas importantes tienen una fuerte asociación con el abuso del alcohol; sin embargo, es probable que estos actúen a través de deficiencias nutricionales.

Abuso de alcohol Frecuentemente se considera una causa de demencia, pero no está claro si hay una demencia primaria relacionada con el alcohol. Varios síndromes con alteraciones cognitivas importantes tienen una fuerte asociación con el abuso del alcohol; sin embargo, es probable que estos actúen a través de deficiencias nutricionales. Entre estos se incluye al síndrome de Kórsakov (síndrome de amnesia anterógrada con una limitación incapacitante de un lapso de memoria), que se asocia invariablemente con un cuadro agudo de encefalitis de Wernicke en el contexto de una deficiencia de tiamina. La pelagra, síndrome asociado con la deficiencia de ácido nicotínico, también puede llevar a alteraciones cognitivas en alcohólicos. Deficiencia de vitamina B12 Esta deficiencia vitamínica puede producir un síndrome neuropsiquiátrico que se parece a la demencia, pero las alteraciones cognitivas y de conducta habitualmente se manifiestan en el contexto de otros hallazgos neurológicos, tales como neuropatía periférica y degeneración combinada subaguda de las columnas posteriores y laterales de la médula espinal. Aunque es raro, es posible que ocurran alteraciones cognitivas y de conducta años antes de los síntomas hematológicos o espinales. Vasculitis cerebrales También pueden ocurrir con alteraciones cognitivas. Las manifestaciones sistémicas suelen ser aparentes antes de los signos de afectación cognitiva o de conducta en la mayoría de los pacientes. La angitis primaria del sistema nervioso central es un síndrome vasculítico extremadamente raro que puede manifestarse con demencia, y en cerca de 30% de los casos la alteración cognitiva es el síntoma inicial.

Los medicamentos son causa frecuente de delirio y deterioro cognitivo en ancianos y pueden ser responsables de 1.5 a 10% de los casos diagnosticados clínicamente como demencias.

Intoxicación crónica por fármacos Los medicamentos son causa frecuente de delirio y deterioro cognitivo en ancianos y pueden ser responsables de 1.5 a 10% de los casos diagnosticados clínicamente como demencias. Los pacientes con demencia pueden ser susceptibles a mayor daño cognitivo con el uso de medicamentos. Los sedantes e hipnóticos (por ejemplo benzodiacepinas), anticolinérgicos (trihexifenidilo y meclizina), antidepresivos (amitriptilina), analgésicos y antihipertensivos (betabloqueadores) son medicamentos frecuentemente prescritos que pueden causar deterioro cognitivo, el cual puede revertirse al retirarlos. Los medicamentos istrados para tratar las alteraciones de conducta en pacientes con demencia, tales como los antipsicóticos haloperidol y tioridacina, pueden empeorar las alteraciones de la memoria. Neoplasias intracraneales, hematoma subdural crónico, hidrocefalia normotensa Existen causas tratables de demencia mediante intervención quirúrgica. Éstas pueden ser lesiones con efecto de masa, como el meningioma y el hematoma subdural. Los síntomas

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de demencia pueden revertirse en forma completa y permanente, aunque no en todos los casos. La hidrocefalia normotensa puede ser potencialmente reversible mediante derivación ventriculoperitoneal. DEMENCIAS RELACIONADAS CON INFECCIONES Demencia asociada con el sida Debido al creciente número de pacientes infectados por el VIH durante las últimas dos décadas, el número de casos de demencia secundaria a neuroinfecciones se ha incrementado en forma importante. El virus del sida puede afectar directamente el sistema nervioso central, desarrollarse en las neuronas, causar apoptosis y demencia, así como otras alteraciones. Asimismo, el paciente inmunodeprimido puede padecer numerosas infecciones oportunistas causadas por virus (papovavirus, virus del herpes, citomegalovirus), parásitos (toxoplasmosis), hongos (criptococosis) e infecciones que pueden cursar con demencia. Demencia asociada con el VIH o complejo demencial asociado con el sida En general, aparece en las etapas muy avanzadas de la enfermedad, frecuentemente en pacientes con síndrome de desgaste, anemia, conteos de linfocitos CD4 muy bajos y cargas virales para VIH muy elevadas. El cuadro se inicia con dificultades para realizar tareas ordinarias, después es frecuente la depresión y, característicamente, apatía, así como dificultades para concentrarse, lentitud psicomotora y alteraciones de la memoria progresivas, posteriormente aparecen alteraciones del lenguaje también progresivas. Todo lo anteriormente descrito crea al paciente problemas en su trabajo, sus relaciones interpersonales y sociales. La progresión es muy similar a la encontrada en las demencias subcorticales, como la de la enfermedad de Parkinson. En las fases terminales se encuentra un deterioro neuropsicológico global, con incontinencia urinaria y fecal y, en algunos casos, convulsiones. La exploración neurológica encuentra hiperreflexia, alteración de los movimientos oculares, aumento del tono muscular, clono, temblor y ataxia. Neuropatología El virus de la inmunodeficiencia humana tiende a afectar neuronas de áreas subcorticales del sistema nervioso central, mayormente el globo pálido, el cuerpo estriado, el tálamo y el núcleo dentado. También hay tropismo por áreas frontales subcorticales que explican el patrón de déficit de atención y de memoria, alteraciones en trabajo mental complejo y la lentitud en los procesos mentales en general. Tratamiento Desde el advenimiento de la terapia altamente efectiva y el uso de combinaciones de diversos grupos de antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa reversa e inhibidores de la proteasa) el panorama global del complejo demencial asociado con el sida ha sufrido un cambio muy significativo, disminuyendo la prevalencia entre los pacientes infectados, sobre todo cuando estos reciben tratamiento efectivo y hay buen apego al mismo. Por otro lado, aun cuando ya hayan aparecido manifestaciones clínicas importantes y el paciente se encuentre en etapas avanzadas del padecimiento, hemos observado que, cuando se tiene éxito en la terapia antirretroviral, lográndose aumentar el número de linfocitos CD4 y bajando la carga viral hasta hacerla casi indetectable, se observa regresión del proceso demencial y recuperación de algunas o todas las funciones perdidas. Otras neuroinfecciones relacionadas con el sida Las infecciones cerebrales pueden causar demencia, algunas de las cuales pueden ser tratables. Virus del herpes simple. Causa una destrucción aguda hemorrágica de las estructuras de la memoria en el lóbulo temporal. El tratamiento temprano con antivirales puede prevenir la muerte, pero puede persistir amnesia permanente.

Debido al creciente número de pacientes infectados por el VIH durante las últimas dos décadas, el número de casos de demencia secundaria a neuroinfecciones se ha incrementado en forma importante.

La demencia asociada con el VIH –o complejo demencial asociado con el sida–, en general, aparece en las etapas muy avanzadas de la enfermedad, frecuentemente el paciente cursa con síndrome de desgaste, anemia y con conteos de linfocitos CD4 muy bajos y cargas virales para VIH muy elevadas.

Cuando se tiene éxito en la terapia antirretroviral, lográndose aumentar el número de linfocitos CD4 y bajando la carga viral hasta hacerla casi indetectable, se observa regresión del proceso demencial y recuperación de algunas funciones perdidas.


Existen causas de demencia tratables mediante intervención quirúrgica. Éstas pueden ser lesiones con efecto de masa, tales como el tumor intracraneano o el hematoma subdural. Los síntomas de demencia pueden revertirse en forma completa y permanente, aunque no en todos los casos.

Los tumores de crecimiento rápido pueden asociarse con signos de hipertensión endocraneal y alteraciones neurológicas, lo que puede enmascarar déficits cognitivos más sutiles.

Entre uno y seis meses después de completar la radioterapia puede aparecer una encefalopatía retardada temprana que puede causar somnolencia, empeoramiento del daño neurológico y una alteración cognitiva transitoria con pérdida de la memoria a corto plazo y déficit de atención.

Infecciones por hongos. En particular la criptococosis es causa muy rara de alteraciones cognitivas. Toxoplasmosis. Aparecen con frecuencia creciente vinculadas con la infección por VIHsida, producen demencia, comúnmente por la producción de lesiones con efecto de masa y por incrementos secundarios de la presión intracraneal. Infección por T. pallidum. La demencia causada por sífilis, aunque relativamente rara, se ha reactivado como lo han hecho todas las enfermedades de trasmisión sexual en los últimos años, característicamente se asocia con alteraciones conductuales importantes que incluyen ilusiones, labilidad emocional, alucinaciones y manía. La demencia por sífilis sobreviene 15 a 30 años después de la manifestación aguda. En caso de pruebas serológicas positivas, especialmente pruebas treponémicas específicas, está indicada una punción lumbar. Una serología positiva en líquido cefalorraquídeo no es suficiente para diagnosticar demencia sifilítica debido a que estos marcadores pueden permanecer positivos durante toda la vida; pero la pleocitosis, el aumento de proteínas en un paciente con VDRL positivo y datos que sugieren neurosífilis hacen que el paciente deba someterse a tratamiento mediante penicilina benzatínica, 2 400 000 U cada semana durante tres semanas. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otras encefalopatías espongiformes causadas por priones son tratadas más extensamente en otro capítulo. DEMENCIA RELACIONADA CON TUMOR CEREBRAL Las alteraciones cognitivas en pacientes con tumores cerebrales se manifiestan en neoplasias de crecimiento lento. Los trastornos cognitivos con cambios de carácter o de personalidad ocurren más frecuentemente en las neoplasias que afectan a los lóbulos frontales, cursan con cambios de personalidad, alteraciones del juicio, abulia, apatía o desinhibición. Las que afectan a los lóbulos temporales cursan con alteraciones de memoria, apatía, miedo, paranoia y crisis parciales complejas. Las neoplasias que afectan los lóbulos parietales cursan con afasias, apraxias, indiferencia, anosognosia, depresión, por lo que el médico puede pensar en demencia vascular o de Alzheimer. Los datos de hipertensión intracraneal aparecen cuando el tamaño del tumor es considerable. En pacientes con linfoma primario del sistema nervioso central (en la actualidad relacionado frecuentemente con el sida) los déficits cognitivos son un componente clínico prominente. Es frecuente que la suma o la combinación de estos factores contribuyan a la alteración cognitiva. Además, el crecimiento del tumor, local o difuso (gliomatosis cerebri), las metástasis leptomeníngeas o las alteraciones metabólicas pueden alterar negativamente la función cognitiva. En pacientes con gliomatosis cerebri, los déficits cognitivos también son un componente clínico llamativo. Lo mismo ocurre en pacientes con tumores de crecimiento lento, la mayoría de los cuales sufre convulsiones. Los tumores de crecimiento rápido pueden, por otro lado, asociarse con signos de hipertensión endocraneal y alteraciones neurológicas, lo que puede enmascarar déficits cognitivos más sutiles. Los pacientes con glioma que tienen tumores en el hemisferio dominante muestran mayor deterioro cognitivo que aquéllos con lesiones en el hemisferio no dominante. Los pacientes con glioma tienden a sufrir mayor déficit cognitivo global, a diferencia de los pacientes con enfermedad vascular cerebral quienes muestran déficits localizados. Esto puede deberse a un crecimiento difuso de las células tumorales que infiltran el tejido cerebral normal. Además, los cambios agudos en neurotrasmisores y la degeneración crónica de los tractos de fibras, causada por el daño a ciertas áreas cerebrales, pueden alterar las respuestas neuronales en regiones corticales remotas no dañadas (diasquisis). La cirugía y las lesiones perioperatorias pueden causar, generalmente de manera transitoria, deficiencias neurológicas debido al daño de los tejidos normales adyacentes. Radioterapia Puede causar una encefalopatía aguda que se desarrolla durante las dos primeras semanas de su inicio y es causada por edema vasogénico secundario a rotura de la barrera hematoencefáli-

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ca. Esta encefalopatía aguda se manifiesta por cefalea, somnolencia y empeoramiento del déficit neurológico previo. Este cuadro puede revertirse con la istración de corticosteroides. Entre uno y seis meses después de completar la radioterapia puede ocurrir una encefalopatía retardada temprana que puede causar somnolencia, empeoramiento del daño neurológico, una alteración cognitiva transitoria con pérdida de la memoria a corto plazo y déficit de atención. El regreso al estado basal habitualmente sucede en un lapso de 12 meses. Se cree que puede deberse a una desmienilización reversible asociada con la rotura de la barrera hematoencefálica. A diferencia de la anterior, la encefalopatía retardada tardía es una complicación grave e irreversible que se manifiesta entre varios meses y años después y que puede aparecer como una radionecrosis local o leucoencefalopatía difusa y atrofia cerebral. Las alteraciones cognitivas son características de la encefalopatía difusa. La gravedad de los déficits cognitivos puede ser desde demencia leve a moderada hasta demencia severa. HIDROCEFALIA NORMOTENSA La hidrocefalia normotensa se distingue por la tríada constituida por alteraciones en la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. Sin embargo, en la actualidad surge como parte del diagnóstico diferencial de las demencias más frecuentemente por los hallazgos en los estudios de imagen. Cada uno de sus tres componentes son relativamente frecuentes en el paciente geriátrico y su aparición simultánea en un paciente con atrofia cerebral en los estudios de imagen no es suficiente para establecer el diagnóstico. En la mayoría de los pacientes las alteraciones en la marcha aparecen primero y se distinguen por pasos cortos y poca habilidad para girar. Los síntomas cognitivos son típicamente leves e incluyen el enlentecimiento psicomotor con alteraciones en la concentración y déficit de memoria leves. La incontinencia urinaria se manifiesta en forma variable y puede no ocurrir. Debido a que el prostatismo en los hombres, y la incontinencia de estrés en la mujer, son frecuentes en el grupo de edad en riesgo de hidrocefalia normotensa, el valor predictivo de incontinencia urinaria es bajo. Para predecir la respuesta a la derivación puede usarse una combinación de los criterios clínicos y de imagen. Una respuesta positiva a extraer un gran volumen de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar es quizá la mejor forma de predecir éxito con la derivación ventriculoperitoneal. LECTURAS RECOMENDADAS

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La hidrocefalia normotensa se distingue por la tríada constituida por alteraciones en la marcha, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo.


184. Convulsiones

Manuel Ramiro H., Yolanda Téllez Patiño

El concepto de crisis se refiere a cada episodio de disfunción neurológica y que puede tener carácter convulsivo cuando se acompaña de manifestaciones motoras, o bien, puede manifestarse por otras alteraciones en la función neurológica.

En el foco epiléptico, las neuronas situadas en una pequeña zona de la corteza cerebral se activan durante un breve período (50 a 100 ms) de una manera extraordinariamente sincronizada, y a continuación se inhiben.

DEFINICIÓN Son un grupo de trastornos que se distinguen por alteraciones crónicas, recidivantes y paroxísticas de la función neurológica, secundarias a un trastorno en la actividad eléctrica del cerebro. Igualmente es importante definir el término crisis, el cual se refiere a cada episodio de disfunción neurológica y que puede tener carácter convulsivo cuando se acompaña de manifestaciones motoras, o bien, puede manifestarse por otras alteraciones en la función neurológica. EPIDEMIOLOGÍA Se considera que de 0.5 a 2% de la población general padece epilepsia. De este porcentaje, cerca de 33% se considera de causa idiopática, es decir, que sucede en personas que no tienen antecedentes de trastornos neurológicos ni de ninguna disfunción neurológica aparente, y puede ser de origen genético. En tanto que en el resto de la población con epilepsia es posible identificar cuando menos una causa. Asimismo, las crisis aisladas y no recidivantes pueden ocurrir por diferentes razones en sujetos sanos, y en estos casos no es correcto el diagnóstico de epilepsia. FISIOPATOLOGÍA El elemento básico del estado fisiológico alterado en la epilepsia es una descarga rítmica y repetitiva, hipersincrónica, de muchas neuronas localizadas en una zona del cerebro. En el foco epiléptico, las neuronas situadas en una pequeña zona de la corteza cerebral se activan durante un breve período (50 a 100 ms) de una manera extraordinariamente sincronizada y a continuación se inhiben. Si la descarga neuronal hipersincrónica se produce en el transcurso de varios segundos, aparece una crisis focal; cuando se propaga a todo el cerebro y dura muchos segundos o minutos, se produce una crisis generalizada o parcial compleja. Durante la descarga interictal, las neuronas del foco epiléptico muestran una importante despolarización de la membrana, denominada desplazamiento de despolarización (DDD), acompañada de la producción de un potencial de acción. Tras este desplazamiento, las neuronas se hiperpolarizan y dejan de excitarse durante varios segundos. Por tanto, parece como si la descarga epiléptica quedase limitada en una zona localizada de la corteza cerebral por un anillo de inhibición alrededor del foco epiléptico. Cuando éste sufre una transición desde las descargas aisladas hasta una crisis, la inhibición post-DDD desaparece y es sustituida por un potencial de despolarización. Por otra parte, durante las descargas epilépticas, se producen diferentes fenómenos metabólicos que pueden contribuir al desarrollo del foco, a la transición de la crisis o a la disfunción posictal. Estos se distinguen por mayor concentración extracelular de potasio y menor concentración extracelular de calcio. El potasio y el calcio producen un efecto muy importante en la excitabilidad neuronal y en la liberación de neurotrasmisores, así como en el metabolismo neuronal. También hay liberación en grandes cantidades de neurotrasmisores y neuropéptidos durante las descargas epilépticas. Además, las crisis incrementan el flujo sanguíneo cerebral en las zonas que afectan primariamente, aumentando así el uso de glucosa y alterando el metabolismo oxidativo y el pH local. De acuerdo con estudios que se han realizado en cerebros humanos y de otros animales vertebrados, se puede concluir que existen tres mecanismos que comúnmente producen crisis epilépticas, a saber: a) disminución de los mecanismos inhibitorios, sobre todo a nivel sináptico, producidos por el ácido gamma-aminobutírico (GABA); b) incremento de los mecanismos ex-

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citatorios sinápticos, en especial los mediados por el componente N-metil-D-aspartato (NMDA) de las respuestas del glutamato, y c) aumento de las descargas neuronales endógenas. De acuerdo con lo anterior, se puede decir que las diferentes formas de epilepsia pueden estar producidas por cualquiera de estos mecanismos o bien por la combinación de ellos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen otros mecanismos capaces de provocar crisis o síndromes convulsivos, entre estos se encuentran los factores genéticos, ya que en otros estudios realizados en animales se observó que las alteraciones de un solo gen pueden provocar un síndrome epiléptico completo, en tanto que en seres humanos se han identificado varios síndromes genéticos en cromosomas específicos como causa de epilepsia. La estimulación eléctrica es otro mecanismo por el que se pueden producir crisis fácilmente en un cerebro normal. ETIOLOGÍA La causa de la epilepsia se relaciona con la edad del paciente y el tipo de crisis. De acuerdo con lo anterior, en los lactantes las causas más frecuentes de crisis son la anoxia e isquemia antes o durante el parto, trastornos metabólicos, malformaciones congénitas cerebrales e infecciones. Entre los 2 y 12 años de edad se considera que la causa principal es de tipo idiopático, probablemente relacionada con factores genéticos, en tanto que de 2 a 5% de esta población tiene episodios de crisis convulsivas secundarias a procesos febriles. En los adolescentes y adultos jóvenes los traumatismos craneoencefálicos constituyen la principal causa de epilepsia. Se considera una incidencia de 40 a 50% posterior a traumatismo craneoencefálico abierto, la cual se reduce a 5-25% cuando el traumatismo es de tipo cerrado con contusión cerebral. Se considera que casi 50% de los pacientes con crisis postraumática tienen recuperación espontánea en un lapso no mayor a dos años, 25% padece crisis que pueden controlarse con fármacos y el 25% restante padece crisis resistentes a medicamentos antiepilépticos. La segunda causa en este mismo grupo de edad suele ser idiopática o relacionada con el abuso de alcohol o drogas. Entre los 30 y 50 años de edad el factor causal más común son los tumores cerebrales, que se detectan hasta en 30% de los pacientes. En sujetos mayores de 50 años de edad la enfermedad cerebrovascular constituye la causa más frecuente de epilepsia. En nuestro país hay que considerar la posibilidad de cisticercosis en este grupo de edad y en el anterior. Existen algunas enfermedades sistémicas que pueden acompañarse de trastornos metabólicos que son causa de crisis y que no se relacionan con ningún grupo de edad en especial; entre éstas se encuentran la insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, diabetes mellitus y trastornos del equilibrio iónico (sobre todo de calcio, magnesio y sodio). En el cuadro 184.1 se expresan las principales causas de convulsiones por grupos de edad.

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Entre los 2 y 12 años, se considera que la causa principal es de tipo idiopático, probablemente relacionada con factores genéticos, en tanto que de 2 a 5% de esta población tiene episodios de crisis convulsivas secundarias a procesos febriles.

Entre los 30 y 50 años de edad el factor etiológico más común son los tumores cerebrales, que se detectan hasta en 30% de los pacientes.

En sujetos mayores de 50 años de edad la enfermedad cerebrovascular constituye la causa más frecuente de epilepsia. En nuestro país hay que considerar la posibilidad de cisticercosis en este grupo y en el anterior.

Cuadro 184.1. Causas de convulsiones según grupos de edad Niños de 0 a 2 años • Hipoxemia e isquemia perinatales • Traumatismo craneal durante el parto • Infección aguda • Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina • Malformaciones congénitas • Trastornos genéticos

Niños de 2 a 12 años • Idiopáticas • Infección aguda • Traumatismos • Convulsión febril

Adolescentes de 12 a 18 años • Idiopáticas • Traumatismos • Síndrome de abstinencia de drogas y alcohol • Malformación arteriovenosa

Adultos mayores de 35 años • Tumor cerebral • Enfermedad vascular cerebral • Trastornos metabólicos: uremia, insuficiencia hepática, alteraciones electrolíticas • Alcoholismo • Cisticercosis


CLASIFICACIÓN Es importante clasificar en forma adecuada el tipo de crisis epiléptica de un paciente, ya que con esto se asegura un estudio diagnóstico correcto, una mejor selección del tratamiento y la posibilidad de establecer un pronóstico adecuado. En la actualidad, la clasificación de crisis epilépticas que se utiliza con mayor frecuencia es la basada en la International League Against Epilepsy (ILAE). En ésta se indica el tipo clínico de la crisis y el patrón encefalográfico ictal e interictal (cuadros 184.2 y 184.3). Cuadro 184.2. Clasificación de las crisis epilépticas I. Convulsiones parciales (focales) A. Convulsiones parciales simples (sin deterioro del estado de conciencia) 1. Con signos motores (incluye la jacksoniana, posturales y otras) 2. Con síntomas sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios y somatosensoriales) 3. Con síntomas psíquicos (disfasia, alucinaciones y cambios emocionales) 4. Con síntomas autonómicos B. Convulsiones parciales complejas (con deterioro del estado de conciencia) 1. Inicio parcial simple seguido de alteración de la conciencia 2. Con alteración de la conciencia desde el inicio 3. Con automatismos C. Convulsiones parciales que evolucionan secundariamente a generalizadas II. Convulsiones generalizadas de origen no focal A. Crisis de ausencia B. Convulsiones mioclónicas, sacudidas mioclónicas (únicas o múltiples) C. Convulsiones tonicoclónicas D. Convulsiones tónicas E. Convulsiones atónicas III. Crisis epilépticas no clasificadas

Cuadro 184.3. Patrones de recidiva • Esporádicos • Cíclicos • Reflejos (fotomioclónicos, somatosensoriales, musicógenos, epilepsia de lectura)

Crisis parciales simples Las manifestaciones pueden ser sensoriales, motoras, psíquicas, no existen trastornos de conciencia. Las crisis jacksonianas y el fenómeno de dejá vu son los más conocidos.

Crisis parciales complejas El paciente pierde o consciente con su entorno y en tanto realiza actividades, a veces complicadas, sin control voluntario y que no recuerda posteriormente.

Asimismo, no basta con identificar el tipo de crisis de un paciente, debe también considerarse el contexto clínico en el que se produce. Los síndromes epilépticos en los que se tiene en cuenta la edad del paciente, los tipos de crisis, así como la presencia o ausencia de una lesión neurológica subyacente permiten definir grupos de pacientes con pronóstico relativamente predecible, así como indicar tratamientos específicos. En el cuadro 184.4 se resume la clasificación de epilepsias y síndromes epilépticos de la International League Against Epilepsy. MANIFESTACIONES CLÍNICAS De acuerdo con la clasificación ya comentada, a continuación se refieren las principales características clínicas de cada uno de los tipos de crisis epiléptica. Crisis parciales simples Los síntomas iniciales pueden estar confinados a una parte del cuerpo y pueden diseminarse a otros sitios contiguos. Estos pueden ser de tipo motor, sensorial, autónomo o psíquico, sin pérdida del estado de alerta, generalmente con una duración que no va más allá de un minuto. Las manifestaciones de tipo motor consisten en una serie de contracciones musculares recurrentes, en tanto que las de tipo sensorial se refieren a parestesias, sensación de vértigo y alucinaciones visuales y auditivas. Finalmente, los síntomas autónomos y psíquicos se manifiestan como sensación de miedo y el fenómeno de dejá vu. El electroencefalograma (EEG) muestra descargas regulares en espigas en la zona afectada de la corteza cerebral. Crisis parciales complejas Consisten en alteraciones episódicas de la conducta, en las que los pacientes pierden el o consciente con el ambiente. Generalmente son precedidas por aura; sin embargo, la mayor parte de las veces el recuerdo de ésta se pierde en el período posictal. Durante la crisis se interrumpe la actividad que se está realizando, con aparición únicamente de mínima actividad

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Cuadro 184.4. Clasificación de la epilepsia y de los síndromes epilépticos I. Síndromes de epilepsia idiopática (focal o generalizada) A. Convulsiones neonatales benignas B. Epilepsia focal benigna de la infancia C. Epilepsia de ausencia de la infancia D. Epilepsia mioclónica juvenil E. Epilepsia idiopática sin más especificaciones II. Síndromes de epilepsia criptógena o sintomática A. Síndrome de West B. Síndrome de Lennox-Gastaut C. Epilepsia parcial continua D. Epilepsia del lóbulo temporal E. Epilepsia del lóbulo frontal F. Epilepsia postraumática G. Otras epilepsias sintomáticas sin más excepciones III. Otros síndromes epilépticos de clasificación incierta o mixta A. Convulsiones neonatales B. Convulsiones febriles C. Epilepsia refleja D. Estado epiléptico no convulsivo del adulto E. Otras no especificadas

motora que se manifiesta por mover los labios, caminar sin sentido o tirar de la ropa. Otra manera de presentación clínica es la realización de tareas muy elaboradas y con alto grado de dificultad como la ejecución al piano de una pieza musical complicada. La duración es variable y puede ser de minutos a horas. Al término, los pacientes tienen amnesia de los acontecimientos de la crisis. El electroencefalograma muestra espigas unilaterales o bilaterales o descargas lentas en las regiones temporal o frontotemporal; en casos excepcionales puede ser normal. Por el sitio de afección cerebral a este tipo de crisis anteriormente se le denominaba epilepsia del lóbulo temporal o psicomotora. Generalización secundaria de crisis parciales Ambos tipos de crisis parciales pueden generalizarse, ya sea en forma inmediata o al cabo de segundos o de pocos minutos. Cuando no se presencia la crisis es difícil determinar que existió inicialmente una focalización, por lo que con toda intención se debe buscar un déficit neurológico posictal, lo cual constituye un dato importante para considerar el inicio focal de las crisis. Crisis tonicoclónicas (gran mal) Suelen iniciarse sin signos de advertencia, aunque algunos pacientes refieren sensaciones vagas antes de la crisis. El inicio se distingue por una pérdida súbita de la conciencia, contracción tónica de los músculos, pérdida del control postural y en ocasiones emisión de un grito por parte del paciente como consecuencia de una espiración forzada por la contracción de los músculos respiratorios. Puede aparecer cianosis, cuando hay interrupción momentánea de la respiración. Al poco tiempo ocurren una serie de contracciones rítmicas de los cuatro , que corresponden a la fase clónica, la cual dura un período variable y finaliza con la relajación de los músculos. Durante la crisis puede ocurrir relajación de los esfínteres vesical y anal. Habitualmente se produce retorno gradual al estado de conciencia. En la fase posictal suele haber cefalea, somnolencia y cierto grado de desorientación; dichos síntomas pueden persistir incluso uno o dos días. El electroencefalograma de la fase interictal presenta ondas de múltiples espigas (o una sola espiga) o bien descarga de ondas lentas y puntiagudas. Crisis tónicas Se distinguen por adopción súbita de una postura rígida de los o del torso, a menudo con desviación de la cabeza o los ojos hacia algún lado, sin evolucionar a la fase clónica. Generalmente son de duración muy corta.

Tanto las crisis parciales simples como las complejas pueden generalizarse secundariamente.

Crisis tonicoclónicas Se inician con pérdida de la conciencia, contracción muscular tónica, pérdida del control postural; durante este período se manifiesta el grito epiléptico y puede haber cianosis, posteriormente ocurren contracciones musculares rítmicas, seguidas de un período de relajación muscular.


Crisis de ausencia Consiste en pérdida de la actividad consciente sin pérdida del control postural, y sólo excepcionalmente existen manifestaciones motoras consistentes en pequeños movimientos, como parpadeo o temblor de manos, la duración es muy breve y los pacientes se recuperan sin manifestaciones posictales.

Crisis de ausencia (pequeño mal) Consisten en la interrupción súbita de la actividad consciente sin movimientos convulsivos ni pérdida del control postural. Por lo general, su duración es muy breve, pero puede prolongarse a pocos minutos. Es posible que se acompañe de manifestaciones motoras menores como parpadeo, movimientos de masticación o temblor leve de las manos. Al finalizar la crisis de ausencia el paciente entra en o muy rápidamente con el ambiente y casi nunca hay período de confusión posictal. Este tipo de crisis se observa con mayor frecuencia en niños y sólo ocasionalmente en la edad adulta. El electroencefalograma es patognomónico, hay descargas en espigas y ondas de 3 Hz que aparecen sincrónicamente en todas las derivaciones. Ausencias atípicas Son similares a las crisis de ausencia pero coexisten con otro tipo de crisis generalizada. El electroencefalograma es más heterogéneo e incluye descargas de espigas y ondas de 2 a 4 Hz. Crisis mioclónicas Son contracciones musculares súbitas, breves, aisladas o repetitivas que afectan una parte del cuerpo o todo él. Aunque con frecuencia son idiopáticas suelen relacionarse con uremia, insuficiencia hepática, leucoencefalopatías subagudas o con la enfermedad de CreutzfeldtJacob. El electroencefalograma muestra descargas de ondas y poliespigas, o bien ondas lentas y puntiagudas. Crisis atónicas Son pérdidas breves de la conciencia y del tono postural que no se asocian con contracciones musculares tónicas. Se manifiestan como caída súbita sin causa aparente. Suelen acompañarse de otros tipos de crisis. En el electroencefalograma se observan poliespigas y ondas lentas. Espasmos infantiles o hipsarritmia Son crisis generalizadas primarias que se producen en lactantes que, en general, tienen trastornos neurológicos subyacentes. Se asocia hasta en 90% con retraso mental. El electroencefalograma se caracteriza por un patrón desorganizado, con ondas lentas y de alto voltaje distribuidas aleatoriamente, con espigas y descargas de supresión (hipsarritmia). Estado epiléptico Las crisis prolongadas o repetidas sin períodos de recuperación entre las mismas se pueden producir en cualquier tipo de crisis y se definen como estado epiléptico. En algunos tipos de crisis, como son las de ausencia, es difícil diagnosticar el estado epiléptico, ya que el paciente no pierde la conciencia. Por otra parte, al estado epiléptico de las crisis parciales se le denomina epilepsia parcial continua.

Estado epiléptico Se refiere a las crisis prolongadas o repetidas sin recuperación entre las mismas, el más frecuente y más grave es el de crisis tonicoclónicas; sin embargo, puede manifestarse en las ausencias o en las crisis parciales.

Patrones de recidiva Se refiere a la manifestación de las crisis. Algunas aparecen en forma esporádica o al azar, en tanto que otras lo hacen de manera cíclica, por ejemplo en relación con el ciclo sueño-vigilia o con el ciclo menstrual, en tanto que otras son desencadenadas por estimulación luminosa, auditiva o somatosensorial (cuadro 184.3). DIAGNÓSTICO Para establecer un diagnóstico considerando la causa de la epilepsia es necesario llevar a cabo un estudio del paciente en forma ordenada. Primero debe tenerse en cuenta si éste acude durante la crisis aguda o días después de la misma. En el primer caso, se debe sospechar que la crisis sea el síntoma principal de un trastorno importante del sistema nervioso central que requiere un tratamiento y diagnóstico inmediatos, en tanto que el segundo caso orienta hacia una disfunción neurológica crónica, por lo que el estudio debe enfocarse de diferente manera. El estudio inicial de urgencia debe incluir un interrogatorio directo breve, pero dirigido hacia las principales causas de epilepsia de acuerdo con la edad del paciente. En forma casi

Convulsiones

simultánea, se practica un examen físico detallado y toma de muestras de sangre para realizar exámenes básicos de laboratorio. De acuerdo con los datos obtenidos a través del interrogatorio, el examen físico y los resultados de laboratorio, se determina el tipo de estudio de gabinete que será conveniente realizar. Auxiliares de diagnóstico Cuando la sospecha es de infección en el sistema nervioso central está indicada la punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo, al cual debe practicarsele recuento celular, tinción de Gram y tinta china, así como cultivo y búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes en primera instancia. Los datos de cefalea o alteraciones de la función mental previas a las crisis, aunados a signos de aumento de la presión intracraneal o de un déficit neurológico focal, sugieren una lesión ocupante de espacio, por lo que se debe solicitar tomografía axial computada de cráneo inicialmente. Si ésta no aporta datos concluyentes se debe valorar el uso de resonancia magnética de cráneo. Si tras la crisis el paciente no muestra alteración alguna en la historia clínica, la exploración física y los análisis de sangre, es probable que esta crisis sea idiopática y que no esté causada por alguna lesión subyacente del sistema nervioso central. No obstante, los tumores y otras lesiones ocupantes de espacio pueden ser completamente asintomáticos, por lo que en todos los niños mayores y adultos con una crisis de origen desconocido se debe practicar electroencefalograma y una tomografía axial computada de cráneo (simple y con contraste); en casos específicos se valora la realización de resonancia magnética. Se debe volver a examinar al paciente en intervalos de tres a seis meses. El electroencefalograma es importante en relación con el diagnóstico diferencial de la crisis, la determinación de la causa y la clasificación adecuada de la misma. Cuando existe alguna duda en el diagnóstico, se pueden realizar procedimientos especiales de activación, incluir derivaciones especiales electroencefalográficas (esfenoidales, nasofaríngeas o nasoetmoidales) con el objeto de registrar estructuras profundas, o bien puede efectuarse un monitoreo prolongado, incluso en forma ambulatoria. Los estudios de tomografía y resonancia magnética de cráneo proporcionan información exacta sobre lesiones anatómicas. Esta última prueba es capaz de demostrar una esclerosis con o sin atrofia del hipocampo en pacientes que sufren crisis parciales complejas. La tomografía de emisión de positrones permite identificar los focos epileptógenos mediante la evaluación del metabolismo de la glucosa a través de la medición de la captación cerebral y fosforilación de fluorodesoxiglucosa. Ha demostrado mayor utilidad en los pacientes con crisis focales. Se considera que aproximadamente 70% de los pacientes con crisis parciales resistentes al tratamiento médico muestran zonas de disminución del metabolismo de la glucosa en el intervalo entre una crisis y otra. Su principal aplicación es en los pacientes considerados para tratamiento quirúrgico con el objeto de confirmar la unilateralidad del foco epileptógeno.

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Ante una primera crisis, el estudio inicial de urgencia debe incluir un interrogatorio directo, breve, pero dirigido hacia las principales causas de epilepsia de acuerdo con la edad del paciente. En forma casi simultánea, se practica un examen físico detallado y toma de muestras de sangre para realizar exámenes básicos de laboratorio.

Los tumores y otras lesiones ocupantes de espacio pueden ser completamente asintomáticos, por lo que en todos los niños mayores y adultos con una crisis de origen desconocido se debe practicar electroencefalograma y una tomografía axial computada de cráneo.

El electroencefalograma es importante en relación con el diagnóstico diferencial de la crisis, la determinación de la causa y la clasificación adecuada de la misma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial se dirige a padecimientos que cursen o se acompañen de disfunción neurológica. Entre estos se encuentran el síncope puro o secundario a problemas cardiovasculares, como la crisis de Stokes-Adams, las secundarias a taquiarritmias o hipotensión ortostática. También hay que tener en cuenta los ataques isquémicos transitorios. Las seudoconvulsiones, fugas psicopáticas o crisis histéricas son frecuentes, sobre todo en pacientes sin crisis tonicoclónicas ni pérdida de conciencia y en los que se evidencian trastornos emocionales. Este diagnóstico incorrecto de epilepsia suele quedar desechado por un electroencefalograma normal en la fase interictal o incluso durante el desarrollo de una crisis. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de un paciente con epilepsia debe ser eliminar la causa y suprimir la expresión de la propia crisis. Cuando ésta se debe a un trastorno metabólico, como hipoglucemia

El diagnóstico diferencial se dirige a padecimientos que cursen o se acompañen de disfunción neurológica.

1150 < Enfermedades del sistema nervioso El objetivo principal del tratamiento es proteger al paciente de la aparición de crisis, sin interferir con su función cognoscitiva intentando que realice su actividad normal y sin que aparezcan efectos adversos peligrosos.

La difenilhidantoína se selecciona de primera intención, ya que se logra un control adecuado de las crisis sin sedación y con escasa o nula alteración intelectual.

La carbamacepina tiene una eficacia similar, en ocasiones causa molestias gastrointestinales y depresión de la médula ósea.

La oxcarbacepina carece de efectos adversos hematológicos y hepáticos.

o desequilibrio electrolítico, el restablecimiento a parámetros metabólicos normales suele ser la única medida necesaria para el control y desaparición de la crisis. Cuando la causa es una lesión estructural cerebral la extirpación de la misma puede interrumpir las crisis. Cuando el origen de la crisis son lesiones de larga evolución, como gliosis o denervación, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de las regiones cerebrales epileptógenas para controlarlas. La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico después de la primera crisis debe basarse en la posibilidad de que la crisis se repita y que el paciente pueda estar cuidado o acompañado mientras se realizan los estudios necesarios para establecer la causa y el sitio de la lesión. De acuerdo con lo anterior es posible dividir el tratamiento de la epilepsia en dos grupos: farmacológico y neuroquirúrgico. Tratamiento farmacológico Se considera fundamental para el control de la epilepsia. El objetivo principal es proteger al paciente de la aparición de crisis, sin interferir con su función cognoscitiva intentando que realice su actividad normal y sin que aparezcan efectos adversos peligrosos. El conocimiento preciso del tipo de crisis, el espectro de acción de los medicamentos antiepilépticos y algunos principios básicos de farmacocinética permiten conseguir un control completo de la crisis en aproximadamente 60% de los pacientes. Sin embargo, el 40% restante continúa con epilepsia a pesar de un tratamiento adecuado. Los dos primeros años del tratamiento parecen ser determinantes en relación con la duración del mismo. Por ello el medicamento elegido debe ser el adecuado para el tipo de crisis del paciente. Asimismo, debe tenerse la seguridad que el fármaco se está istrando en dosis óptimas, para tal efecto es necesario conocer las concentraciones séricas del mismo, lo cual no sólo permite optimizar la dosis en cada paciente, sino que se evitan efectos adversos, en ocasiones letales, que ocurren por sobredosis del medicamento. Ante la falta de control de las crisis frente a concentraciones séricas óptimas habrá que plantearse la necesidad de agregar un anticonvulsivo o cambiarlo, lo que deberá evaluarse individualmente. El tratamiento debe prolongarse por un tiempo que según diversas opiniones varía entre uno y dos años, al cabo de los cuales puede suspenderse si el paciente no ha convulsionado, tiene una actividad normal, no tiene alteraciones en el examen neurológico y las pruebas de imagen no muestran alteraciones; algunos autores prefieren realizar esta suspensión de manera progresiva, si las crisis no se controlan en este período es probable que la terapia deba utilizarse de por vida, a pesar de lo que esto implica desde el punto de vista psicosocial. La Food and Drug istration (FDA) estableció el uso de fármacos antiepilépticos específicos de acuerdo con el tipo de crisis en cuestión. Para el tratamiento de las generalizadas tonicoclónicas existen cuatro medicamentos que han demostrado su utilidad: difenilhidantoína, carbamacepina, fenobarbital y ácido valproico. Recientemente también la oxcarbacepina, derivado sintético de la carbamacepina, demostró eficacia para el control de este tipo de crisis. La elección suele basarse en la menor cantidad de efectos adversos. Sin duda, la difenilhidantoína se selecciona de primera intención, ya que se logra un control adecuado de las crisis sin sedación y con escasa o nula alteración intelectual. Produce hiperplasia gingival e hirsutismo y en dosis muy altas puede causar toxicidad cerebelosa. La carbamacepina tiene una eficacia similar, en ocasiones causa molestias gastrointestinales y depresión de la médula ósea, que puede ser intensa y que debe vigilarse cuidadosamente. Además, es posible observar hepatotoxicidad. Por estas razones es necesario realizar una biometría hemática completa y pruebas de función hepática antes de iniciar su istración. La oxcarbacepina carece de efectos adversos hematológicos y hepáticos, por lo que suele ser una mejor opción. El fenobarbital produce sedación y ligera depresión intelectual, sobre todo al principio de su istración. La sedación se relaciona directamente con la dosis utilizada, lo que puede limitar la cantidad del fármaco que se debe istrar para un control completo. Sin embargo, cuando un paciente logra control en dosis no sedantes se considera un tratamiento seguro. El ácido valproico también es eficaz, entre sus efectos adversos se encuentran irritación gástrica, alopecia en placas, aumento del peso corporal, supresión de la médula ósea (especialmente trombocitopenia) y en forma ocasional se han reportado casos de insuficiencia hepática

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progresiva. Por lo anterior, también es necesario realizar recuento hemático completo y pruebas de función hepática antes del inicio del tratamiento. A dosis elevadas, los cuatro fármacos producen toxicidad neurológica, manifestada por ataxia, temblor, mareos, pérdida de la memoria, confusión e incluso estupor. Para el tratamiento de las crisis parciales, incluidas las complejas, se recomienda el uso de carbamacepina y difenilhidantoína como primera elección, aun cuando el fenobarbital también ha demostrado eficacia. Actualmente el felbamato se recomienda ampliamente para el manejo de este tipo de crisis. Sus efectos secundarios consisten en molestias gastrointestinales, anorexia e insomnio, pero su tolerancia, por lo general, es buena. También pueden istrarse lamotrigina y gabapentina, antiepilépticos que carecen de efectos secundarios graves, pero que a dosis elevadas pueden producir ataxia y diplopia. En las crisis de ausencia la etosuximida y el ácido valproico son los fármacos de elección. Los efectos secundarios de la primera consisten en molestias gastrointestinales, alteraciones de la conducta, mareos y somnolencia, aunque en general es bien tolerada por el paciente. En los casos de ausencias atípicas o mioclonías el ácido valproico es el fármaco de primera elección. El clonazepam también puede ser útil, pero en ocasiones su eficacia queda limitada por el desarrollo de taquifilaxia. Puede producir somnolencia e irritabilidad, aunque habitualmente no produce otro tipo de efectos secundarios adversos. La primidona puede dar buenos resultados en el tratamiento de algunas crisis parciales complejas, aunque generalmente como parte de terapia conjunta. En el cuadro 184.5 se anotan las indicaciones de los medicamentos según el tipo de crisis, se hace un resumen de las indicaciones y algunas particularidades. En el cuadro 184.6 se hacen consideraciones sobre la istración de los anticonvulsivos introducidos a la terapéutica más recientemente.

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El ácido valproico es también eficaz, entre sus efectos adversos se encuentran irritación gástrica, alopecia en placas, aumento del peso corporal y supresión de la médula ósea.

En las crisis de ausencia, la etosuximida y el ácido valproico son los fármacos de elección.

Cuadro 184.5. Medicamentos prescritos en diferentes tipos de convulsiones Tipo de crisis

Medicamento

Parcial simple

Carbamacepina, difenilhidantoína, valproato, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, levitiracetam.

Parcial compleja

Carbamacepina, difenilhidantoína, valproato, primidona, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, levitiracetam.

Convulsiones parciales que evolucionan secundariamente a generalizadas

Carbamacepina, difenilhidantoína, valproato, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, levitiracetam.

Convulsiones generalizadas Tonicoclónicas

Difenilhidantoína, valproato, carbamacepina, lamotrigina, topiramato, levitiracetam.

Ausencias

Etosuximida, valproato, lamotrigina, levitiracetam.

Mioclónicas

Valproato, clonazepam, topiramato, zonisamida, levitiracetam.

Tónicas

Valproato, felbamato, clonazepan, carbamacepina, lamotrigina, levitiracetam.

La concentración sérica de los medicamentos resulta de importancia fundamental, especialmente en casos de difícil control, aunque debe realizarse periódicamente para evitar la posibilidad de sobredosificación. Varios medicamentos nuevos se han introducido como anticonvulsivos; sin embargo, deben reservarse para casos de difícil control y como terapia conjunta; en el cuadro 184.6 se hace un resumen de las indicaciones y algunas particularidades sobre su uso, algunos de estos medicamentos tienen, además, otras indicaciones terapéuticas en padecimientos como migraña, depresión y otros. En el cuadro 184.7 se enumeran las dosis habituales y las concentraciones séricas con eficacia terapéutica.

1152 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 184.6. Indicaciones de los nuevos anticonvulsivos Fármaco

Indicaciones

Felbamato

Como tratamiento complementario en crisis parciales resistentes.

Gabapentina

Como tratamiento complementario en crisis parciales.

Lamotrigina

Puede istrarse como tratamiento único en crisis parciales, tonicoclónicas primarias o secundarias y en ausencias. Se debe istrar de manera paulatina escalando las dosis progresivamente, hasta llegar a la deseada.

Levitiracetam Oxcarbacepina

Como tratamiento complementario en crisis parciales resistentes. Prácticamente todas las indicaciones de la carbamazepina otorgan una mayor facilidad en su istración y mayor flexibilidad en las dosis. Se debe istrar de manera paulatina escalando las dosis progresivamente, hasta llegar a la deseada.

Tiagabina


Topiramato


Vigabatrin

Como tratamiento complementario en crisis parciales de difícil control

Zonisamida


Cuadro 184.7. Dosis habitual de los anticonvulsivos en el adulto y concentración sérica terapéutica Medicamento

Dosis habitual en el adulto (mg/día)

Concentraciones séricas recomendadas

Carbamacepina

800 a 1,600

6 a 12 µg/mL

Difenilhidantoína

300 a 400

10 a 20 µg/mL

Etosuximida

750 a 1,500

40 a 100 µg/mL

Felbamato

2,600 a 3,000

125 a 150 µmol/mL

Fenobarbital

90 a 180

15 a 40 µg/mL

Gabapentina

1,800 a 3,600

34 a 128 µmol/mL

Lamotrigina

100 a 500

10 a 60 µmol/mL

Levitiracetam

1,000 a 2,000

35 a 120 µmol/mL

600 a 1,800

50 a 140 µmol/mL

Tiagabina

32 a 56

50 a 250 µmol/mL

Topiramato

100 a 500

15 a 60 µmol/mL

Oxcarbacepina

Valproato

1,000 a 3,000

50 a 120 µg/mL

Vigabatrin

1,000 a 3,000

6 a 278 µmol/mL

100 a 400

45 a 180 µmol/mL

Zonisamida

Se considera que aproximadamente 30% de los pacientes con epilepsia tienen resistencia al control farmacológico.

Tratamiento neuroquirúrgico Se considera que aproximadamente 30% de los pacientes con epilepsia tienen resistencia al control farmacológico. Al inicio de la década de 1980 en unos 10 centros hospitalarios de Estados Unidos se perfeccionaron técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la epilepsia. Actualmente son ya más de 50 centros que se dedican a este tipo de terapia cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y no sólo reducir el número de convulsiones. Debido a que el tipo más frecuente de epilepsia resistente al tratamiento farmacológico corresponde a la parcial compleja, donde se evidencia afección del lóbulo temporal, el procedimiento quirúrgico más común es la lobectomía temporal. Los pacientes que deben considerarse susceptibles de someterse a tratamiento quirúrgico son aquellos en quienes no se logra control adecuado de la crisis, una vez que se tiene un diagnóstico correcto y se han utilizado cuando menos dos fármacos específicos a dosis óptimas. El primer paso debe realizarse una vez que se ha seleccionado al paciente y consiste en una reevaluación de su padecimiento en forma multidisciplinaria; esto es, incluyendo la participación de un psicólogo, psiquiatra y trabajador social. Posteriormente deberán llevarse a cabo exámenes de laboratorio y gabinete tendientes a localizar los focos epileptógenos y determinar su relación con áreas cerebrales que guardan funciones vitales.

Convulsiones

La resonancia magnética nuclear se considera el estudio de elección para detectar lesiones que pueden ser el origen del sitio epileptógeno. De 10 a 20% de los pacientes sometidos al estudio antes del tratamiento quirúrgico tiene lesiones anatómicas que incluyen neoplasias, malformaciones vasculares o hamartomas. Aun más, gracias a la resolución de la resonancia magnética nuclear es posible detectar atrofia del lóbulo temporal a través de mediciones cuantitativas, que permite emitir un pronóstico posoperatorio confiable. La información obtenida de este estudio de imagen debe correlacionarse estrechamente con los hallazgos electroencefalográficos, por lo que deberán realizarse electroencefalogramas seriados e incluso valorar la colocación de electrodos intracraneales para determinar el foco epileptógeno con mayor precisión. Pronóstico La evolución posquirúrgica depende de la enfermedad, localización y extensión del tejido epileptógeno. El pronóstico es mejor si se trata de una lesión definida que se encuentre limitada. La extirpación completa de estas lesiones puede evolucionar hacia la remisión completa de la enfermedad hasta en 80% de los pacientes. Cuando las anormalidades electroencefalográficas son múltiples, o cuando los focos epileptógenos se determinan únicamente tras la colocación de electrodos intracraneales, la proporción de pacientes que evolucionan hacia la remisión disminuye a 50%.

< 1153

Tratamiento A. Vigilancia de la vía respiratoria venoso Determinaciones séricas B. Tiamina Difenilhidantoína C. Lorazepam o diazepam D. Fenobarbital E. Midazolam o propofol

Complicaciones Las complicaciones neurológicas posquirúrgicas ocurren en 2 a 4% de los pacientes, e incluyen paresias y alteraciones de la memoria. ESTADO EPILÉPTICO El estado epiléptico tonicoclónico generalizado se considera una urgencia médica potencialmente mortal. Se considera que un paciente tiene estado epiléptico cuando convulsiona constantemente o no recupera la conciencia entre una crisis y otra, en ocasiones es necesario el auxilio de la electroencefalografía para establecer el diagnóstico con la actividad eléctrica anormal constante. Aunque el estado epiléptico tonicoclónico es la forma más grave y más frecuente, también puede establecerse en la variedad de epilepsia parcial continua y de ausencia. Los pacientes están en peligro debido a la hiperpirexia y la acidosis secundarias a la actividad muscular prolongada y a los problemas ventilatorios que acarrea. El tratamiento inmediato incluye asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria y la protección de la cabeza y la lengua. Después se establece un parenteral, se toman muestras sanguíneas para determinaciones séricas de anticonvulsivos, drogas de abuso, biometría hemática y química sanguínea. Se inicia con la istración de tiamina (100 mg por vía intravenosa en solución glucosada 50%). El fármaco de elección es la difenilhidantoína a dosis de 20 mg/kg en inyección intravenosa lenta (150 mg por minuto) hasta llegar a 150 mg/kg. Las benzodiacepinas son eficaces; sin embargo, pueden deprimir la función respiratoria, por lo que es necesario tener a mano lo necesario para el mantenimiento de la ventilación en forma asistida antes de istrarlas, se puede dar diazepam o lorazepam, la dosis de diazepam son 10 mg endovenosos para pasar en dos minutos que se pueden repetir cada tres a cinco minutos hasta ceder la crisis o completar 50 mg; la dosis del lorazepam es de 4 mg también por vía intravenosa para pasar en dos minutos, se pueden repetir a los 8 a 10 minutos. Del mismo modo, debido a su acción corta, es necesario un segundos antiepiléptico para impedir la reaparición de las crisis, como el fenobarbital, a dosis de 10 a 20 mg/kg, dividida en dos a cuatro dosis con intervalos de 30 a 60 segundos, puede mantenerse una istración de 0.5 a 3 mg/kg/hora. En caso de que la crisis no ceda debe optarse por la istración de midazolam o propofol. Desde luego, y aunque se inicie el manejo en otra área del hospital, el paciente debe ser trasladado rápidamente a la unidad de cuidados intensivos para obtener cuidados óptimos especialmente en la esfera del apoyo respiratorio.

Se considera que un paciente tiene estado epiléptico cuando convulsiona constantemente o no recupera la conciencia entre una crisis y otra.


Una vez que se ha yugulado el estado epiléptico se procederá a estudiar el origen del padecimiento. El 10% de los pacientes puede tener estado epiléptico como primera manifestación. En el resto constituye un descontrol del padecimiento precipitado por suspensión de los medicamentos o por un problema agregado. LECTURAS RECOMENDADAS

• Johannessen Landmark C, Baftiu A, Tysse I, Valsø B, Larsson PG, Rytter E, Johannessen SI. Pharmacokinetic variability of four newer antiepileptic drugs, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, and topiramate: a comparison of the impact of age and comedication. Ther Drug Monit 2012;34(4):440-5. • Johannessen SI, et al. Therapeutic drug monitoring of the newer antiepileptic drugs. Ther Drug Monit 2003;25(3)347-363. • Rosenow F, Knake S. Status epilepticus in adults. Handb Clin Neurol 2012;108:813-9. • Treiman DM. Clinical trials for status epilepticus. Advanc Neurol 1998;76:173-8. • Wieser HG. Blume WT. Fish D. Goldensohn E. Hufnagel A. King D. Sperling MR. Luders H. Pedley TA. Commission on Neurosurgery of the International League Against Epilepsy (ILAE). ILAE Commission Report. Proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsy 2001;42(2):282-6.

185. Neoplasias del sistema nervioso central

Miguel Ángel Arreola Pereyra, Manuel Ramiro H.

El diagnóstico de tumor primario o metastásico requiere una valoración integral.

CLASIFICACIÓN Las neoplasias del sistema nervioso central ocurren en cualquier sitio: encéfalo, meninges y médula espinal; de éstas, más de 75% son metástasis en pacientes con cáncer sistémico. Dentro de la cavidad craneal pueden aparecer otras neoplasias o lesiones seudoneoplásicas independientes de las que originan las células que constituyen el sistema nervioso central. Podemos separar a los tumores de esta región en forma arbitraria de la misma manera que otros autores. La clasificación propuesta es la siguiente: 1. Neoplasias verdaderas del sistema nervioso central (tumores primarios). 2. Tumores que se originan en estructuras localizadas dentro de la cavidad craneal (tumores intracraneales). 3. Tumores o seudotumores que se originan de restos erráticos embrionarios (tumores de estructuras adyacentes). 4. Metástasis o tumores secundarios. La mayor parte de las neoplasias de sistema nervioso central son de causa desconocida y menos de 5% se asocian con síndromes hereditarios. Otros factores que se discuten más adelante están implicados en una pequeña proporción de casos. En el cuadro 185.1 puede observarse la distribución de las neoplasias por grupos de edad. El paciente con tumor cerebral se encuentra principalmente en manos del neurocirujano, del oncólogo o del radioterapeuta, la función del internista es de capital importancia ya que se encarga básicamente del diagnóstico temprano apoyándose en las nuevas técnicas de imagen en el momento apropiado; este aspecto representa el campo donde se vierte la mayor cantidad de innovaciones año con año. Así, al proporcionar cuidados intrahospitalarios y extrahospitalarios el internista contribuye a disminuir la morbilidad y los costos hospitalarios que implican estos padecimientos. La realización del diagnóstico en los pacientes con tumor primario o metastásico requiere una valoración integral que permitirá al internista: • Distinguir los tumores de otras causas de alteración neurológica. • Utilizar oportunamente las técnicas diagnósticas más precisas y con mayor sensibilidad para obtener el diagnóstico.

Neoplasias del sistema nervioso central

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Cuadro 185.1. Frecuencia de los tumores intracraneales por decenio de vida Decenio Tumor

2°

3°

Astrocitoma

4°

5°

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xxxxxx

6°

7°

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Glioblastoma Oligodendroglioma Ependimoma

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Adenoma de hipófisis Craneofaringioma

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Metástasis Meningiomas

8°

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Continuamente ocurren avances en las técnicas de diagnóstico por imagen y su conocimiento es, junto con la clínica, una de las armas del internista cuando atiende a este tipo de pacientes. De hecho, el incremento en la detección de tumores del sistema nervioso central está dado por el uso de la resonancia magnética, la cual ha mejorado el porcentaje de diagnósticos oportunos de este tipo de tumores. Además, puede aplicar las medidas terapéuticas iniciales para controlar el edema cerebral, la hipertensión intracraneal, las crisis convulsivas o la cefalea que puede producir el tumor, para luego referir al paciente con el especialista capacitado para la atención definitiva.

xxxxxx

El internista debe aplicar las medidas terapéuticas iniciales para controlar el edema cerebral, la hipertensión intracraneal, las crisis convulsivas o la cefalea que puede producir el tumor, para luego referir al paciente con el especialista capacitado para la atención definitiva.

ETIOLOGÍA Aun se desconoce el origen de los tumores del sistema nervioso central; sin embargo, existen factores de riesgo que contribuyen a sospechar el diagnóstico desde la historia clínica: se ha observado mayor incidencia en personas con riesgo ocupacional, donde están expuestas a solventes, formaldehído y otras sustancias que producen gases tóxicos, así como también en quienes manejan herbicidas y fungicidas. Otros grupos en los que se ha observado incremento de la incidencia con respecto al resto de la población son: empleados financieros, gerentes, personas de alto nivel económico, trabajadores expuestos a campos electromagnéticos y a rayos X, personas que istran radioterapia (meningiomas), niños que reciben radioterapia por leucemias agudas, inmunodeprimidos y fumadores. Otras asociaciones menos claras son: bajo consumo de frutas, vegetales y vitamina C que bloquean nitrosaminas y nitratos que se forman en alimentos almacenados. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los tumores se localizan en el parénquima encefálico, en sus proximidades, a nivel axial o extraxial; estos últimos producen infiltración o compresión del encéfalo. Los síntomas dependen de la localización y velocidad de crecimiento tumoral. En términos generales, las tumoraciones de más de 3 cm de diámetro comprimen el encéfalo y pueden alterar el flujo sanguíneo cerebral y el del líquido cefalorraquídeo, lo que es agravado por el edema peritumoral (vasógeno). Hay deterioro neurológico cuando el tumor infiltra o desplaza estructuras encefálicas normales o produce zonas de hemorragia, necrosis o formación de quistes, u obstruye el flujo del líquido cefalorraquídeo causando hidrocefalia o hipertensión intracraneal. En general, los pacientes con tumor intracraneal tienen uno o más de los siguientes síntomas: a) cefalea; b) disminución cognoscitiva generalizada y del habla, la memoria y la marcha; c) crisis convulsivas, y d) síntomas neurológicos focales. Cefalea Se produce por hidrocefalia o hipertensión intracraneal en la mayor parte de los casos; es menos frecuente por tracción de la duramadre o de los vasos sanguíneos, aunque también puede

Las tumoraciones de más de 3 cm de diámetro comprimen el encéfalo y pueden alterar el flujo sanguíneo cerebral y el del líquido cefalorraquídeo, lo que es agravado por el edema peritumoral.


ocurrir por daño a los pares craneales debido a compresión local. El dolor en los tumores supratentoriales se irradia hacia el lado de la lesión y los tumores de la fosa posterior causan dolor retroorbitario, retroauricular u occipital.

Los tumores intracraneales pueden provocar trastornos sutiles de la función intelectual, torpeza en la comprensión, pérdida de la agilidad, trastornos de la memoria, apatía y somnolencia.

En pacientes con tumores del hemisferio dominante, sobre todo de los parietooccipitales, se observan trastornos de la comunicación y de la visión con afasia receptiva y hemianopsias contralaterales.

Disminución cognoscitiva generalizada Los tumores intracraneales pueden provocar trastornos sutiles de la función intelectual, torpeza en la comprensión, pérdida de la agilidad, trastornos de la memoria, apatía y somnolencia. Otros datos consisten en pérdida de la espontaneidad del pensamiento, incontinencia urinaria y alteraciones múltiples de la marcha. Estos pacientes pueden padecer disfasia verdadera, debilidad motora o ambas, lo cual indica crecimiento tumoral o, por lo menos, del edema asociado que abarca hasta las regiones frontoparietales. Los trastornos de la personalidad son más frecuentes en tumores del lóbulo temporal, donde causan estados psicóticos o afectivos anormales. Hay otras manifestaciones menos frecuentes; esto es, alucinaciones, alteraciones graves del sueño, del apetito y de la función sexual que evolucionan hasta crisis complejas y defectos del campo visual en los cuadrantes superiores contralaterales al tumor. En pacientes con tumores del hemisferio dominante, sobre todo de los parietooccipitales, se observan trastornos de la comunicación y de la visión con afasia receptiva y hemianopsias contralaterales. En casos de tumores diencefálicos ocurren alteraciones del reflejo pupilar a la luz, incapacidad para mirar hacia arriba (signo de Parinaud) y alteraciones neuroendocrinas. Las parálisis de pares craneales son típicas de los tumores del tallo encefálico y se acompañan de alteraciones de los movimientos coordinados y la marcha. Estos datos también son característicos de los tumores cerebelosos, independientemente de que haya datos de hidrocefalia o cefalea. Crisis convulsivas Constituyen la manifestación inicial en 35% de los tumores intracraneales primarios y en 55% de los metastásicos. En adultos mayores de 35 años de edad con crisis convulsivas de reciente instalación debe sospecharse el tumor y excluir enfermedades que expliquen las crisis. De igual manera que las lesiones focales indican con cierta precisión el sitio afectado, el tipo de crisis señala el lugar más probable del tumor; por ejemplo, las crisis jacksonianas sugieren casi inequívocamente tumor de localización frontal (cuadro 185.2). SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS FOCALES Dependen de la localización del tumor y se orientan clínicamente hacia el sitio de la lesión tumoral. En la exploración neurológica deben buscarse asimetrías de la fuerza muscular y

Cuadro 185.2. Localización más frecuente de los tumores del sistema nervioso central Hemisferios cerebrales Ventrículos laterales Cerebelo Astrocitomas (anaplásicos o Ependimoma Hemangioblastoma glioblastoma multiforme) Meningioma Carcinoma metastásico Meningiomas Subependimoma Astrocitoma Carcinoma metastásico Papiloma de plexos coroideos Meduloblastoma Oligodendroglioma Tercer ventrículo Región del agujero magno Ependimoma Quiste coloide Meningioma Sarcomas Cuarto ventrículo Schwannoma Cuerpo calloso Ependimoma Neurofibroma Astrocitoma Papiloma de plexos coroideos Tumores extramedulares Oligodendroglioma Meningioma Meningioma Lipoma Región pineal Neurinoma Ependimoma Neoplasia de células germinales Tumores intramedulares Glioblastoma Ependimoma Espongioblastoma


sensibilidad; en los campos visuales, reflejos pupilares y de estiramiento muscular; en los tumores de médula espinal, alteraciones de pares craneales y signos corticoespinales y radiculares. También debe descartarse alteración de la función cerebelosa y del tallo cerebral que pueda provocar síntomas específicos, como alteraciones del equilibrio, de la coordinación motora, disautonomía cardiopulmonar y de signos vitales. La mayor parte de los tumores cerebrales en la infancia aparecen debajo de la tienda del cerebelo (infratentoriales) y cerca de 80% de los que se manifiestan en los adultos son supratentoriales. Los síntomas dependen de la localización del tumor, lo que permite elegir el método diagnóstico que ofrezca la mayor información posible. Los tumores metastásicos que suelen afectar la zona de unión entre la sustancia blanca y la sustancia gris tienen más probabilidad que los tumores primarios de causar síntomas que evolucionan en días o semanas, lo cual refleja la aparición de hemorragia. Las metástasis que producen este tipo de alteraciones, por lo general, son de cáncer pulmonar, renal o tiroideo, o bien de melanoma o coriocarcinoma. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Para el estudio de un paciente con sospecha de tumor del sistema nervioso central se requiere historia clínica cuidadosa que incluya exploración neurológica completa. Es de gran importancia considerar los progresos en imagenología para hacer el diagnóstico radiográfico de los tumores intracraneales. La tomografia computada, la resonancia magnética y otros estudios proporcionan imágenes nítidas y elocuentes que aportan información muy útil a los médicos tratantes. Además, se dispone de métodos eficaces y menos agresivos para obtención de tejidos, como la cirugía endoscópica, la biopsia con aguja delgada, la biopsia estereotáctica para muestreo adecuado y el análisis microscópico de la lesión tumoral. Otras técnicas efectivas para diagnóstico y seguimiento de tumores son la tomografía con emisión de positrones y la tomografía computada con emisión de fotón único, las cuales se usan para distinguir la neoplasia de tejido necrótico posterior a radiación y para conocer mejor el metabolismo del tumor del sistema nervioso central. La combinación de estudios como los mencionados tiene gran utilidad para elaborar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes El primero tiene la ventaja de que es más sensible, versátil y permite realizar una corrección de dispersión de partículas con mayor facilidad; pero el segundo es más económico. En tumores del sistema nervioso central ambos estudios tienen una sensibilidad y especificidad similares en la detección, no así en el seguimiento, donde el primero ofrece ventajas en el seguimiento.. El campo de la neurooncología difiere sustancialmente de la oncología médica general, en tanto que los términos benigno y maligno o metastatizante resultan intrascendentes cuando se hace referencia a tumoraciones del sistema nervioso central. La semiología de tumores benignos y malignos es idéntica, porque las manifestaciones neurológicas no difieren entre malignidad o benignidad. Lo trascendente de estos padecimientos son las perspectivas de resecabilidad según la localización y velocidad de crecimiento del tumor. En general, los tumores de sistema nervioso central no dan metástasis fuera de la bóveda craneal, excepto raras excepciones. Por tanto, el diagnóstico se fundamenta en hallazgos de la historia clínica y los datos aportados por los estudios de imagen, básicamente la resonancia magnética y la tomografía axial computada. Resonancia magnética Esta técnica contribuye a la detección de más de 97% de los tumores del sistema nervioso central, ya sean metastásicos o primarios, tanto en la base y el tronco encefálico como en el cerebelo y la médula espinal. La imagen de resonancia magnética permite cuantificar la vascularidad del tumor e incluso hace posible la reconstrucción de imágenes para lograr una angiografía (angiorresonancia) que elimina la necesidad de angiografía o arteriografía prequirúrgica en la mayoría de los casos. Los tumores que producen hemorragia, como los glioblastomas o los melanomas metastásicos, se observan como productos de hemoglobina o ferritina. Esto permite su fácil detección. Los tumores que contienen grasa, como los lipomas y los craneofaringiomas, se reconocen por sus señales brillantes, típicas en este estudio.

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Las crisis constituyen la manifestación inicial en 35% de los tumores intracraneales primarios y en 55% de los metastásicos.

El estudio del paciente con sospecha de tumor del sistema nervioso central depende de una historia clínica cuidadosa que incluya exploración neurológica completa.

El campo de la neurooncología difiere sustancialmente de la oncología médica general, en tanto que los términos benigno y maligno o metastatizante resultan intrascendentes al referirse a tumoraciones del sistema nervioso central, lo importante resulta de la posibilidad de resecabilidad, según la localización y velocidad de crecimiento del tumor.

La resonancia magnética contribuye a la detección de más de 97% de los tumores del sistema nervioso central, ya sean metastásicos o primarios, tanto en la base y el tronco encefálico como en el cerebelo y la médula espinal.


Mediante tomografía se detecta 94% de las masas intracranales, aunque no supera a la resonancia magnética ni es el estudio indicado si se sospecha tumoración del tronco encefálico, el tallo cerebral o la médula espinal.

Estos son algunos ejemplos de la facilidad relativa con que la resonancia magnética ofrece un diagnóstico diferencial, lo que la hace preferible al resto de los estudios mencionados anteriormente. Además, los estudios de contraste con gadolinio permiten diferenciar mejor el tumor del tejido no tumoral, situación favorable si se trata de hemorragia o infección sin tumoración concomitante (figuras 185.1 a la 185.4). Tomografía axial computada Ayuda a detectar 94% de las masas intracranales; en este sentido no supera a la resonancia magnética. Se pueden observar lesiones de más de 0.5 cm y no es el estudio indicado si se

Figura 185.1. Resonancia magnética nuclear que muestra un meningioma

Figura 185.3. Resonancia magnética nuclear simple y con gadolinio que muestra un meningioma

Figura 185.2. Resonancia magnética nuclear que muestra un glioblastoma multiforme

Figura 185.4. Resonancia magnética nuclear que muestra un astrocitoma anaplásico


sospecha tumoración del tronco encefálico, del tallo cerebral o la médula espinal. La ventaja que ofrece sobre la resonancia magnética es la localización de tumores con calcificaciones, como los meningiomas, los oligodendrogliomas o los tumores de la glándula pineal. Antes se consideraba el estudio de elección para seguimiento de pacientes después de cirugía de tumor cerebral; sin embargo, ahora se sabe que la tomografía muestra imágenes compatibles con normalidad cuando en realidad son zonas infiltradas por tejido neoplásico. Esto se ha demostrado mediante biopsia estereotáctica de tejido seudonormal que en la imagen de tomografía computada se observa como tejido anormal. Por ello, ahora se emplea la resonancia magnética para seguimiento de pacientes después de cirugía, para quienes han recibido radioterapia para el tratamiento de estas neoplasias, o para ambos casos. Se debe tener mucha precaución con la tomografía axial computada al considerar que una lesión cerebral es un tumor, debido a las múltiples enfermedades que ocurren como lesiones que ocupan espacio, como abscesos, hemorragias, infartos y esclerosis múltiple. Otra desventaja de este estudio, en comparación con otros como la resonancia magnética, es que produce radiaciones (figura 185.5).

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Se debe tener mucha precaución con la tomografía axial computada al considerar que una lesión cerebral es un tumor, debido a las múltiples enfermedades que ocurren como lesiones que ocupan espacio, como abscesos, hemorragias, infartos y esclerosis múltiple.

Figura 185.5. Tomografía axial computada que muestra un astrocitoma de bajo grado de malignidad

Angiografía Se considera el estudio de elección en pacientes con sospecha de tumor cerebral muy vascularizado, aunque cada vez es menos indicada por los riesgos de complicación que implica, como la anafilaxia por medios de contraste con yodo, las hemorragias por las punciones realizadas y las reacciones vagales que produce la introducción de catéteres. De ordinario se realiza por vía transfemoral y el objetivo es mostrar el sistema arterial carotídeo, el vertebral y sus ramas principales. Permite la planeación quirúrgica y en algunos casos determina la necesidad de causar embolia tumoral, como sucede en los meningiomas muy vascularizados. Según los comentarios previos, hay otros métodos para realizar el diagnóstico de tumor, como la tomografía por emisión de positrones, que permite medir el metabolismo del tumor y algunas características de su comportamiento biológico. La resonancia magnética espectroscópica permite determinar el grado de malignidad de la tumoración y sirve para evaluar los efectos del tratamiento en la neoplasia. La tomografía computada por emisión de fotón único utiliza el mismo principio que la tomografía por emisión de positrones, pero con captación de talio. Sirve fundamentalmente para observar crecimiento tumoral en corto tiempo, para el se-

La angiografía se considera el estudio de elección en pacientes con sospecha de tumor cerebral muy vascularizado, aunque cada vez es menos indicada por los riesgos de complicación que implica.


guimiento de pacientes intervenidos quirúrgicamente o para quienes son sometidos a sesiones de radioterapia.

El método de elección es la cirugía por craneotomía abierta para obtención de biopsia o excisión de lesión, principalmente en tumores primarios, como el meningioma o el astrocitoma, aunque se utiliza también para lesiones metastásicas únicas.

El glioblastoma multiforme es un tumor de origen glial caracterizado por ser muy indiferenciado y agresivo, con mal pronóstico; es el tumor glial más frecuente.

Los astrocitomas son tumores de crecimiento lento y de carácter infiltrativo con tendencia a la formación de cavitaciones; prácticamente son avasculares, todo lo contrario a los glioblastomas.

TRATAMIENTO El método de elección en la mayoría de los casos es la cirugía por craneotomía abierta para obtención de biopsia o excisión de lesión, en particular en tumores primarios, como el meningioma o el astrocitoma, aunque también se utiliza en lesiones metastásicas únicas. Los avances logrados en la realización de biopsias estereotácticas permiten una mejor planeación quirúrgica, con lo que se incrementa el porcentaje de pacientes con mayor supervivencia. La radioterapia se ha utilizado con carácter paliativo en el período perioperatorio para disminuir el tamaño del tumor o para controlarlo, sobre todo cuando no es resecable. La termoterapia inducida por láser reduce la masa tumoral en 80% de su tamaño original y la evolución se vigila con resonancia magnética o con tomografía computada con emisión de fotón único. Mediante el manejo de anticuerpos monoclonales en tumores de origen glial (astrocitomas, glioblastomas) se observa mejoría del enfermo después de un año de seguimiento. No obstante, 56% de los pacientes hasta ahora sometidos a este tipo de terapia no mostraron datos de curación. Una nueva terapia es la llamada antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) que ha demostrado normalizar los vasos sanguíneos tumorales y mejorar el pronóstico funcional de los pacientes con glioblastomas tratados recientemente con cirugía y radioterapia. Se están intentando también tratamientos dirigidos específicamente contra células tumorales como los anti-HER-1 y anti-EGFR (erlotinib y gefitinib). Otras formas han incluido conjugados ligados a toxinas, radioinmunoconjugados, ribosomas y oligonucleótidos. La fototerapia dinámica se utiliza en caso de tumores recurrentes, como los meningiomas, con seguimiento estereotáctico, lo que ha logrado reducir el número de recurrencias en el sitio de la extirpación ya que se produce proliferación de fibras intersticiales en el sitio tratado. Por último, la radioterapia estereotáctica fraccionada provoca menos efectos adversos que la radioterapia convencional. Se aplica una dosis total de radiación programada dividida en seis dosis mediante un método de liberación focal de radiación de 42 Gy. NEOPLASIAS INTRACRANEALES ESPECÍFICAS Glioblastoma multiforme Es un tumor de origen glial que se distingue por ser muy indiferenciado y agresivo, con mal pronóstico. Cuando se logra supervivencia al evento quirúrgico las secuelas son graves. Es el tumor glial más frecuente y en la literatura se informa una frecuencia de 55 a 75% dentro de su género y de 20% del total de tumores intracraneales. La localización más frecuente es en los hemisferios cerebrales, aunque puede observarse en el tallo cerebral, el cerebelo y menos a menudo en la médula espinal. Se le considera astrocitoma de grado IV por su agresividad e indiferenciación celular. Predomina en varones con proporción de 2:1 con respecto de las mujeres y su edad promedio de aparición es de los 40 a los 60 años de edad. Su evolución se caracteriza por infiltración del tejido cerebral vecino con diseminación a las meninges y los ventrículos cerebrales. Los síntomas son principalmente crisis convulsivas y datos focales, según su localización, que por lo común significan hemorragia, necrosis tumoral o edema cerebral rápidamente progresivo que se manifiesta cuando el tumor es mayor de 5 cm de diámetro y comprime estructuras vecinas. El tratamiento de elección es el quirúrgico o la craneotomía abierta. Si el tumor no es resecable se utilizan quimioterapia y radioterapia, aunque los resultados con estos métodos no son satisfactorios; en estos casos el pronóstico es adverso, con supervivencia menor de 10% a los dos años. Astrocitoma Este neuroma constituye 25% de los tumores de origen glial. Su mayor frecuencia es en varones con una relación de 3:1 respecto del sexo femenino y mayor incidencia entre 20 y 40 años de edad. Según la clasificación del Instituto de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos,


los astrocitomas de grados I y II se catalogan como tumores de grados bajo e intermedio de malignidad, y los de grados III y IV como tumores de alto grado de malignidad; estos últimos representan las formas de glioblastoma multiforme ya comentadas anteriormente. Son tumores de crecimiento lento y de carácter infiltrativo con tendencia a la formación de cavitaciones; prácticamente son avasculares, todo lo contrario a los glioblastomas. Los síntomas iniciales son las crisis convulsivas focales y la cefalea. El tratamiento de elección es la excisión quirúrgica con alto porcentaje de supervivencia a largo plazo para los grados I y II. La radioterapia concomitante mejora aún más el pronóstico (figuras 185.4 y 185.5). Oligodendrogliomas Representan 10 a 15% de los tumores gliales. Son tumores particularmente de los adultos, aunque se han comunicado casos de niños. Su mayor frecuencia es entre 30 y 50 años de edad y conforman 5 a 7% de los tumores intracraneales. La tumoración es avascular, encapsulada y suele tener calcificaciones curvas o circunferenciales que respetan la forma de los giros cerebrales. El sitio de manifestación habitual es el lóbulo frontal, cuyo origen es la materia blanca. Es raro observarlos en la fosa posterior y la médula espinal. Alrededor de 30% tienen comportamiento agresivo, con síntomas abundantes y secuelas permanentes. Las manifestaciones clínicas iniciales son las crisis convulsivas y los datos de hipertensión intracraneal; cerca de 25% de los pacientes muestra signos focales; el tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y la elaboración del diagnóstico es de 28 semanas. En la tomografía se observan cambios, como las calcificaciones y las cápsulas ya comentadas, así como la ausencia de vasculatura en estudios de contraste con reforzamiento externo y gran edema cerebral. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica seguida de sesiones de radioterapia, con lo que se consigue una supervivencia de 71% a cinco años. Ependimoma Es un tumor originado en células ependimarias pero comparte su origen embriológico con las células gliales; se expresa más claramente cuando hay transformación neoplásica. Los sitios de aparición son los ventrículos cerebrales y sus conductos, así como la médula espinal, sobre todo la región lumbosacra en donde alcanza dimensiones de varios centímetros. Puede manifestarse a cualquier edad, con predominio en los tres primeros decenios de la vida. Es una neoplasia de comportamiento benigno, crecimiento lento localizado, no encapsulada y de diagnóstico relativamente fácil ya que ocurre como una masa que obstruye la circulación del líquido cefalorraquídeo y produce rápidamente hidrocefalia. El tiempo para el diagnóstico es de cuatro semanas a partir de la aparición del primer síntoma, de ordinario hay cefalea e hipertensión intracraneal. El diagnóstico diferencial se establece con meduloblastomas y astrocitomas, cuando se localizan en la fosa posterior y la médula espinal. La supervivencia es de 47% al año y de 21% a 10 años después de la cirugía. El tratamiento auxiliar es la radioterapia y la quimioterapia sin que hasta ahora se haya comprobado que mejoran el pronóstico. Meningioma Se trata de un tumor benigno que se origina en las meninges (duramadre y aracnoides). Representa 15% de los tumores intracraneales. Es más común en mujeres, con una relación 2:1 con respecto de los varones. Tiene un pico máximo de incidencia en el séptimo decenio de la vida, aunque puede afectar a sujetos más jóvenes. Se relaciona con eliminación del cromosoma 22. Los sitios más frecuentes de localización son la región de Silvio, la superficie parasagital del lóbulo frontal o parietal, el surco olfatorio, el tubérculo sellar y la superficie superior del cerebelo. En raras ocasiones se observan en la médula espinal. El signo característico de estos tumores son las crisis convulsivas focales y secundariamente las generalizadas; hay informes de parálisis espásticas cuando su manifestación es frontal o frontoparietal.

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En los oligodendrogliomas se observan cambios como las calcificaciones y las cápsula, así como la ausencia de vasculatura en estudios de contraste con reforzamientos externos y gran edema cerebral.

El ependimoma es una neoplasia de comportamiento benigno, crecimiento lento localizado, no encapsulada y de diagnóstico relativamente fácil, ya que se manifiesta como una masa que obstruye la circulación del líquido cefalorraquídeo y produce rápidamente hidrocefalia.

El tratamiento quirúrgico de los meningiomas es curativo a pesar de ser un tumor extremadamente vascular


Puede diagnosticarse después de 10 a 15 años de evolución de crisis convulsivas; sin embargo, también puede hallarse en estudios de tomografía por motivos no relacionados con el tumor. La hipertensión intracraneal es rara y el diagnóstico se debe a estudios de tomografía axial computada y resonancia magnética (figuras 185.2 y 185.3). Los meningiomas muestran estrecha relación con el tejido óseo; cuando se diseminan a los huesos del cráneo provocan lesiones principalmente blásticas, aunque también líticas, sin que esto implique malignidad. Cuadro 185.3. Clasificación de los adenomas hipofisarios Tipo

Frecuencia (%)

Tipo

Frecuencia (%)

Productor de hormona del crecimiento

13.7

Oncocitomas y células nulas

25.4

Productor de prolactina

26.4

Mixtos de hormona del crecimiento y prolactina

3.8

Productor de ACTH

14.9

Mamosomatotrópicos

3.0

Activador de células tirotrópicas

0.9

Plurihormonales

2.4

Productor de gonadotropinas

9.5

El tratamiento quirúrgico es curativo a pesar de ser un tumor extremadamente vascular. Las recurrencias no son raras, sobre todo cuando la excisión no es total. Si la lesión no es resecable se utiliza radioterapia, sin que esto logre los mismos resultados que la cirugía.

El linfoma cerebral primario corresponde a un linfoma maligno tipo histiocítico o de células grandes y se origina en el cerebro, el cerebelo o el tallo cerebral; puede ser unifocal o multifocal; tiene características infiltrantes y se disemina por vía hematógena y por líquido cefalorraquídeo, aunque también puede hacerlo por vía meníngea.

Linfoma cerebral primario Corresponde a un linfoma maligno de tipo histiocítico o de células grandes y se origina en el cerebro, el cerebelo o el tallo cerebral; puede ser unifocal o multifocal. Tiene características infiltrantes, es difícil de distinguir de los gliomas y se disemina por vía hematógena y líquido cefalorraquídeo, aunque se considera que también puede tener diseminación meníngea. El curso clínico es muy parecido al de los gliomas. La mayor parte ocurre en la edad adulta, sobre todo en pacientes con deficiencia de inmunidad celular, como los pacientes con sida, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de ataxia-telangiectasia y quienes ingieren fármacos inmunodepresores. En la tomografía de cráneo y en la resonancia magnética se manifiesta como múltiples lesiones que se refuerzan con medio de contraste a nivel periventricular y, principalmente, en la sustancia blanca; menos a menudo se observan como una gran masa en regiones del tallo cerebral o del cerebelo. Como se trata de un tumor profundo y multicéntrico la mayor parte de las veces se prefiere realizar el diagnóstico definitivo mediante biopsia estereotáctica. El tratamiento de elección es la quimioterapia con metotrexato solo o en combinación con ciclofosfamida, doxorrubicina o vincristina y glucocorticoides, y posteriormente con radioterapia; se logra supervivencia de 8 a 24 meses. Adenoma hipofisiario Son tumores muy frecuentes y representan 12 a 18% de los tumores intracraneales; se originan en las células normales de la adenohipófisis. Su frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad. Hay varias formas de clasificarlos: a) de acuerdo con la afinidad tintorial se conocen como cromófobos, acidófilos y basófilos; b) por sus dimensiones, en microadenomas (menores de 1 cm) y macroadenomas (mayores de 1 cm de diámetro); c) por su forma de crecimiento, en invasores y no invasores, y d) desde el punto de vista endocrinológico y por las hormonas que producen, en funcionales y no funcionales (cuadro 185.3). Según las clasificaciones mencionadas, en grandes series de biopsias se ha observado que los adenomas cromófobos (70%), los macroadenomas (85%) y los adenomas funcionales (50%) son los tumores más frecuentes. Sin embargo, clínicamente los productores de prolactina son los más frecuentes y en hallazgos de biopsias lo son los productores de hormona del


crecimiento. Esta contradicción se explica por el éxito del manejo hormonal de los prolactinomas, los cuales no suelen requerir estudios invasores ni excisiones quirúrgicas. En general, son tumores de crecimiento lento que provocan síndromes endocrinológicos antes de que se sospeche el tumor. Cuando logran salir de la silla turca pueden comprimir el quiasma óptico y producir alteraciones de la agudeza visual, amaurosis o hemianopsias unilaterales o bilaterales. En los macroadenomas se ha observado afección del seno cavernoso, del tercer ventrículo, del lóbulo temporal y de la fosa posterior. Mediante estudios especiales con antisueros monoclonales, inmunohistoquímica y microscopia electrónica, se puede determinar la hormona contenida en el citoplasma de las células tumorales y se han descrito datos de plurihormonalidad, con dos o más hormonas. Alrededor de 70% producen prolactina y sólo 10 a 15% generan hormona del crecimiento y hormona adrenocorticotrópica. El tratamiento de elección es la excisión quirúrgica por vía transesfenoidal (70 a 80%) y por vía transfrontal (20 a 30%) con resultados favorables en la mayoría de los casos, aunque las recidivas tumorales no son raras. La radioterapia se usa como auxiliar cuando la excisión no es completa. Lo mismo sucede con la hormonoterapia, necesaria en los pacientes con síndromes clínicos específicos como amenorrea-galactorrea y enfermedad de Cushing, los cuales no revierten después de la cirugía. Metástasis cerebrales Constituyen los tumores cerebrales más frecuentes. Aparecen hasta en 15% de los pacientes con cáncer sistémico. Se originan en carcinoma de pulmón (51%), de mama (9%), riñón (5.3%), aparato genital femenino (3%), recto (2.3%), estómago (2%), tiroides (1.7%), próstata (1.8%) y otras localizaciones (5%); constituyen hasta 19% de tumores primarios desconocidos. Los tumores que más provocan metástasis cerebrales son los melanomas; sin embargo, la baja frecuencia de este tipo de tumores hace que no figuren como causa importante de estas lesiones. Las metástasis cerebrales se desarrollan en el seno mismo del parénquima cerebral, esencialmente en los hemisferios cerebrales o del cerebelo, y son muy raros en el tronco cerebral. El aspecto macroscópico es el de nódulo de tamaño muy variable, bien delimitado, distinto del tejido nervioso, lo que puede permitir la enucleación. El edema peritumoral es importante, así como los cambios intratumorales de naturaleza variable, entre ellos necrosis, hemorragia o formación de quistes. En la mayor parte de los casos las lesiones son múltiples. La frecuencia de las metástasis cerebrales se ha incrementado al mejorar las expectativas de vida de los pacientes con cáncer sistémico; esto es, que a mayor supervivencia de los pacientes con cáncer de cualquier órgano, dado el avance en el diagnóstico y el tratamiento, se detectarán más metástasis en el sistema nervioso central. Las manifestaciones clínicas más importantes por su frecuencia son las crisis convulsivas, incluso por arriba de los valores originados por los tumores primarios. Otras menos relevantes son la cefalea progresiva y la debilidad motora. Hasta 10% de los pacientes muestra síntomas en ausencia de masa intracraneal localizada mediante tomografía axial, con la posterior evidencia demostrada por resonancia magnética. Las manifestaciones clínicas son determinadas no sólo por efecto de la masa que ocupa espacio, sino por lesiones cerebrovasculares asociadas con el cáncer sistémico, como las mismas crisis convulsivas, la carcinomatosis meníngea, los síndromes paraneoplásicos o las complicaciones del tratamiento del tumor. Las lesiones cerebrovasculares referidas consisten en infartos cerebrales múltiples, tumores encefálicos e infartos secundarios o coagulación intravascular diseminada. Tratamiento Es importante establecer un diagnóstico preciso para determinar el tratamiento y el pronóstico. La biopsia tumoral se realiza mediante craneotomía abierta o biopsia estereotáctica guiada por tomografía.

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En general, los adenomas hipofisiarios son tumores de crecimiento lento que provocan síndromes endocrinológicos antes de que se sospeche el tumor. Cuando logran salir de la silla turca pueden comprimir el quiasma óptico y producir alteraciones de la agudeza visual, amaurosis o hemianopsias unilaterales o bilaterales.

Las metástasis constituyen los tumores cerebrales más frecuentes y aparecen en 15% de los pacientes con cáncer sistémico.

Las manifestaciones clínicas en las metástasis cerebrales son determinadas no sólo por efecto de la masa que ocupa espacio, sino por lesiones cerebrovasculares asociadas con el cáncer sistémico.


El tratamiento con dexametasona o metilprednisolona es muy importante independientemente del tratamiento definitivo seleccionado, pues no sólo reduce la hipertensión intracraneal sino también mejora el prónostico posoperatorio.

La resección en algunos tumores primarios como el meningioma, el oligodendroglioma y el astrocitoma de bajo grado situados en hemisferios cerebrales no dominantes tiene carácter curativo. No así en las lesiones múltiples, como en el linfoma cerebral o las metástasis. Sin embargo, la cirugía es de valor en metástasis solitarias, con supervivencia por algunos meses. El tratamiento inicial, independientemente del procedimiento elegido, debe incluir la atención de problemas neurológicos definidos como estupor, coma, signos neurológicos focales, datos de hernia transtentorial e hipertensión intracraneal, así como la profilaxis de crisis convulsivas o su control. Dosis de 40 a 60 mg de dexametasona al día o 120 a 200 mg de metilprednisolona, divididas en cuatro o cinco dosis, disminuyen la morbilidad relacionada con la intervención quirúrgica. Por lo común se istran fármacos anticonvulsivos como la difenilhidantoína (400 a 600 mg/día), no sólo como tratamiento, sino de manera profiláctica desde que se establece el diagnóstico de tumor intracraneal. En situaciones poco frecuentes y muy específicas suelen prescribirse diuréticos osmóticos o de asa por vía intravenosa, como manitol y furosemida, para paliar el edema cerebral. Se aplican cuando el tumor provoca una catástrofe aguda como hemorragia o hernia transtentorial aguda. LECTURAS RECOMENDADAS

• Brant ZM. Imaging of the brain. Radiology 1988;166:1. • Félix I. Tumores del sistema nervioso central. En: Felix I, editor. Atlas de Neuropatología. 1ª ed. México: Auroch, 1996;XVIII-XIX. • Jeremic B, Milicic B, Grujicic D, et al. Clinical prognostic factors in patients with malignant glioma treated with combined modality approach. Am J Clin Oncol, 2004;27(2):195-204. • Klos KJ, O’Neill BP. Brain metastases. Neurologist 2004;10(1):31-46. • Kovacs K, Harvath E. Tumors of pituitary gland. En: Atlas of Tumor Pathology, Fascicle 21. 2nd series. Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1992:57-65. • Macdonald DR. New frontiers in the treatment of malignant glioma. Semin Oncol 2003;30(6 Suppl. 19):72-76. • Rubino G, Sacco P, Cerase A, et al. Radiotherapy of malignant. gliomas: results from conventional treatment methods and the prospects of advanced techniques. Radiol Med 2004;107(1-2):128-35. • Scheithauer BW, Horvath E, Kovacs K, et al. Plurihormonal pituitary adenomas. Sem Diag Pathol 1986;3:69-82. • Shehata MK, Young B, Reid B, et al. Stereotatic radiosurgery of 468 brain metastases < or = 2 cm: implications for SRS dose and whole brain radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(1):87-93. • Spence AM, Mankoff DA, Muzi M. Positron emission tomography imaging of brain tumors. Neuroimag Clin Noth Am 2003;13(4):717-39.

186. Tumores de la médula espinal

Paola Guerrero Mayares, Manuel Ramiro H.

INTRODUCCIÓN La médula espinal del adulto se extiende desde la parte superior de la vértebra C1 hasta la parte inferior de L1, donde se denomina cono medular. Se continua por arriba con el bulbo carotídeo y por abajo con el filum terminale, banda fibrosa con escaso tejido nervioso. Está rodeada por un grueso cilindro de duramadre, separados de la aracnoides por el espacio subdural. La aracnoides se separa de la piamadre, que reviste la médula espinal y las raíces nerviosas, por el espacio subaracnoideo. En una sección transversal la médula espinal contiene la sustancia gris central, que consta de cuerpos celulares neuronales, y la sustancia blanca periférica, constituida por las fibras ascendentes y descendentes. Las vías ascendentes trasmiten información sensorial desde la periferia hasta el encéfalo y las fibras descendentes llevan órdenes motoras desde el encéfalo.

Tumores de la médula espinal

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Las diferentes vías tienen posiciones determinadas dentro de la médula espinal y cada una transporta información específica. La mayor parte de las vías se cruzan en algún punto, esto tiene importancia clínica porque se manifiestan con síndromes que nos ayudan a deducir donde está la lesión. Los tumores intraespinales son de los menos frecuentes. Sólo representan 15% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central y ejercen sus efectos principalmente por compresión de la médula espinal, no por invasión de ésta. Los tumores de la médula espinal pueden ser: Intramedulares Suelen ser malignos, se originan ya sea como una malformación neural primaria o metástasis e invaden los fascículos y estructuras grises centrales. Extramedulares Se originan fuera de la médula espinal y se dividen en intradurales y extradurales. Intradurales Están localizados sobre la superficie medular, suelen ser benignos, se originan en las leptomeninges o las raíces espinales. Extradurales Están localizados en el espacio epidural; aparecen en los cuerpos vertebrales y tejidos epidurales. Suelen deberse principalmente a la manifestación de una neoplasia sistémica multifocal u otras lesiones como absceso o lipoma. De los tumores intramedulares primarios los más comunes son los ependimomas que representan 45 a 60% de los tumores de la médula espinal y los astrocitomas de 25 a 40%. Los oligodendromas son menos frecuentes (5%). Los restantes conforman un grupo diverso de tumores no gliomatosos como lipomas, teratomas, hemangionas y hemangioblastomas. Los tumores extramedulares primarios más frecuentes son los neurofibromas (40%) y los meningiomas (40%) que, en conjunto, constituyen cerca de 55% de todas las neoplasias intraespinales. Los neurofibromas son más comunes en la región torácica y los meningiomas se distribuyen más comunmente sobre la extensión vertical de la médula. Los tumores secundarios se dividen también en intramedulares y extramedulares. El crecimiento tumoral extramedular extradural es más común que el intradural. Las metástasis extradurales son las más frecuentes de los tumores raquídeos, de las cuales 55% se deben a linfoma, cáncer de pulmón, de mama y de próstata. CUADRO CLÍNICO Los signos clínicos en la mayor parte de los tumores reflejan crecimiento lento, cuyas manifestaciones clínicas son variables y están determinadas por la localización del tumor. Los tumores extramedulares, ya sean intradurales o extradurales, provocan un síndrome compresivo que afecta primero las raíces y luego la médula espinal. El síndrome radicular suele afectar primordialmente la raíz posterior, el síndrome de compresión medular muestra principalmente alteraciones motoras, dependientes de la compresión de los haces piramidales (espasticidad, debilidad muscular y reflejos exaltados por debajo del nivel de la lesión). Los trastornos de la sensibilidad que pueden ocurrir son de dos tipos: los debidos a compresión de los haces espinotalámicos que al haber cruzado sus fibras en la médula predominan en el lado contralateral al del máximo déficit motor y los debidos a compresión de los cordones posteriores, cuyas fibras no son cruzadas y predominan en el mismo lado del máximo trastorno piramidal y consisten en parestesias (hormigueo, en banda o cinturón) y disminución de la propiocepción. Los tumores intramedulares tienen síntomas más variables que los extramedulares. Sus manifestaciones dependen de las estructuras lesionadas o invadidas por el crecimiento tumoral, en los casos más típicos se afecta la parte central de la médula produciendo un síndrome siringomiélico.

De los tumores intramedulares primarios los más comunes son los ependimomas que representan 45 a 60% de los tumores de la médula espinal y los astrocitomas (25 a 40%). Los oligodendromas son menos frecuentes (5%).

Los tumores extramedulares primarios más frecuentes son los neurofibromas (40%) y los meningiomas (40%).

Los signos clínicos en la mayor parte de los tumores reflejan crecimiento lento, cuyas manifestaciones clínicas son variables y están determinadas por la localización del tumor.

1166 < Enfermedades del sistema nervioso En general, los sujetos con tumores de la médula espinal pueden padecer uno de tres síndromes clínicos: a) síndrome sensorial motor de los fascículos espinales, b) síndrome doloroso radicular y espinal y c) síndrome siringomiélico intramedular (con menor frecuencia).

En general, los sujetos con tumores de la médula espinal pueden padecer uno de tres síndromes clínicos: a) síndrome sensorial motor de los fascículos espinales, b) síndrome doloroso radicular y espinal y c) síndrome siringomiélico intramedular (con menor frecuencia). Síndrome sensorial motor de los fascículos espinales El cuadro clínico se relaciona principalmente con compresión. Los signos de compresión consisten en debilidad espástica simétrica de las piernas con lesiones dorsolumbares y de los brazos y piernas con lesiones cervicales, disminución o pérdida de la sensibilidad en un nivel por debajo de la percepción del dolor y la temperatura en el tronco, signos de columna posterior y vejiga espástica con débil control voluntario. Síndrome radicular y espinal El síndrome de compresión de la médula espinal puede llegar a combinarse con dolor radicular, el cual se describe como dolor sordo con crisis terebrantes sobrepuestas en dirección distal o como si penetrara un cuchillo; el dolor se intensifica con la tos, estornudos o esfuerzos. Las manifestaciones más comunes de la lesión compresiva de médula e irritativa de las raíces son los cambios sensoriales segmentarios, como son parestesias y trastornos de la percepción al dolor y tacto, así como trastornos motores como calambres, atrofia, fasciculaciones, pérdida de los reflejos tendinosos y dolor radicular y a nivel de la columna vertebral.

La resonancia magnética nuclear es el mejor examen de diagnóstico de enfermedad de columna vertebral, nos permite identificar el tumor, su nivel y su comportamiento intrarraquídeo.

En las etapas incipientes deben distinguirse de otras enfermedades que causen dolor en ciertas zonas del cuerpo como la vesícula biliar, el páncreas, el riñón, la pleura, etc. Además, los tumores extradurales deben distinguirse de la espondilosis cervical, sarcoidosis, granuloma tuberculoso y ciertas lesiones granulomatosas piógenas o micóticas crónicas, así como de los lipomas.

Síndrome siringomiélico intramedular Cuando hay tumores en el filum terminale el dolor es el síntoma más frecuente. Los ependimomas y astrocitomas suelen provocar un síndrome sensoriomotor mixto, pero si destruyen la sustancia gris pueden producir un síndrome medular central con pérdida de la sensibilidad segmentaria o disociada, amiotrofia y debilidad corticoespinal tardía. En relación con los cordones espinotalámicos, las últimas fibras en afectarse (si el tumor va del centro a la periferia) son las correspondientes a los segmentos sacros, por lo que puede haber relativa preservación de la sensibilidad genital y perianal, aunque los trastornos de la micción son más tempranos que en los extramedulares. DIAGNÓSTICO Entre los estudios de gabinete y laboratorio a realizar se encuentran: a) radiografía simple de columna: puede mostrar alguna anomalía en casi 50% de los tumores medulares, como alteración en la densidad ósea, colapso del cuerpo medular, ampliación de la distancia interpedicular (tumores intra- o extramedulares) o ampliación del foramen neural. b) Punción lumbar: no debe realizarse antes de la resonancia magnética nuclear, ya que puede precipitar un desplazamiento de la médula. Sirve para realizar una prueba de Queckenstedt (valora si hay bloqueo subaracnoideo raquídeo), determinar permeabilidad del canal vertebral y evaluar el líquido cefalorraquídeo. c) Tomografía axial computada de columna: es un examen radiológico no invasor que permite evaluar la arquitectura ósea y los tumores extramedulares, asociado con una mielografía puede diagnosticar con precisión la naturaleza y extensión del tumor, d) Resonancia magnética nuclear: es el mejor examen de diagnóstico de enfermedad de columna vertebral, nos permite identificar el tumor, su nivel y su comportamiento intrarraquídeo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En las etapas incipientes deben distinguirse de otras enfermedades que causen dolor en ciertas zonas del cuerpo como la vesícula biliar, el páncreas, el riñón, la pleura, etc. Además, los tumores extradurales deben distinguirse de la espondilosis cervical, sarcoidosis, granuloma tuberculoso y ciertas lesiones granulomatosas piógenas o micóticas crónicas, así como de los lipomas. En las lesiones intradurales extramedulares las consideraciones diagnósticas más importantes son menigioma, neurofibroma, carcinomatosis meníngea, colesteatoma, quiste teratomatoso y aracnoiditis adherente o un proceso meningomielítico.

Traumatismo craneoencefálico

TRATAMIENTO El tratamiento está enfocado a restablecer la función neurológica, aliviar el dolor y preservar la estabilidad de la columna. La terapia más importante y efectiva en la mayor parte de los tumores intrarraquídeos primarios es la cirugía. Ésta se indica cuando: a) la compresión de la médula espinal persiste en pacientes que ya recibieron la dosis máxima de radioterapia, b) las alteraciones neurológicas se agravan en la radioterapia, c) hay compresión medular debida a inestabilidad de la columna, d) en pacientes en los que hay una compresión sin antecedentes de cáncer y es necesario llegar a un diagnóstico histológico. El éxito de la cirugía está determinado por la naturaleza de la interfase entre el tumor y la médula. En los tumores intramedulares es necesario intervenir para descomprimir el cordón, hacer diagnóstico histopatológico y en su caso proceder a radioterapia. Para los tumores metastásicos el tratamiento clásico consistía en cirugía y radioterapia, actualmente algunos centros utilizan sólo radioterapia (si se conoce el tipo de tumor primario), con resultados iguales o mejores que con el tratamiento combinado No se ha demostrado que la quimioterapia sea eficaz contra los tumores medulares pero se puede recomendar en algunos casos. La fisioterapia puede ayudar a mejorar la fuerza muscular y la capacidad para desenvolverse independientemente..

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El éxito de la cirugía está determinado por la naturaleza de la interfase entre el tumor y la médula. En los tumores intramedulares es necesario intervenir para descomprimir el cordón, hacer diagnóstico histopatológico y en su caso proceder a radioterapia.

PRONÓSTICO El pronóstico depende de la localización del tumor, de las características morfológicas e histológicas del tejido, así como de la progresión de los síntomas y del estado neurológico del paciente al momento del diagnóstico. LECTURAS RECOMENDADAS

• • • • •

Afifi AK, Bergman RA. Neuroanatomía funcional, primera edición. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999:93-106. Carpenter MB. Neuroanatomía fundamentos, cuarta edición. Argentina/España: Editorial Médica Panamericana, 1994:68-90. DeAngelis LM. Tumors of the central nervous system and intracranial hypertension and hypotension. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier 2007: chap 199. Urbano-Marquez A, Rosich-Pla A, Estruch-Riba R. Enfermedades no degenerativas de la médula espinal. En: Farreras-Valenti P, Rozman C, editores. Medicina Interna, 12ª ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1996:1518-26. Victor M, Ropper AH. Principios de neurología, séptima edición. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002:1211-60.

187. Traumatismo craneoencefálico

Asisclo de J. Villagómez Ortiz, Carlos Lijtzain S.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS En todo el mundo el traumatismo en general ocupa los primeros lugares como causa de muerte. Hasta 50% de las muertes de origen traumático y más de 60% de las muertes resultantes de accidentes en vehículos automotores se deben a traumatismo de cráneo y éste es la segunda causa de muerte por enfermedad neurológica. Sólo se recuperan funcionalmente 50% de los pacientes que sufren traumatismo grave en la cabeza. Debido al avance en la atención de estos pacientes ha sido posible reducir la tasa de mortalidad de 24.6 por cada 100 000 habitantes/año a 19.3/100 000 también ha disminuido el número de accidentes motorizados hasta en 43%. Las causas más frecuentes son accidentes de

El traumatismo craneoencefálico es la segunda causa de muerte por enfermedad neurológica.

1168 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 187.1. Escala de Glasgow Apertura palpebral Sin respuesta Al dolor A la orden verbal Espontánea Comunicación verbal Sin respuesta Sonidos incomprensibles Palabras inapropiadas Confundido Orientado Respuesta motora Sin respuesta Extensión anormal 2 Flexión anormal Retiro al dolor Localiza el dolor Obedece órdenes 6

1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 3 4 5

Cuadro 187.2. Lesiones cerradas A. Cerradas difusas 1. Conmoción cerebral 2. Coma traumático prolongado B. Cerradas focales 1. Contusión cerebral 2. Hemorragia parenquimatosa 3. Hematoma epidural 4. Hematoma subdural

Cuadro 187.3. Lesiones anatomopatológicas A. Difusas Lesión axonal difusa Daño cerebral hipóxico Edema cerebral difuso Hemorragia cerebral puntiforme Hemorragia subaracnoidea B. Focales Contusiones Infartos Hematomas Hemorragias Avulsiones Infecciones

tráfico, asalto y caídas que con frecuencia se relacionan con abuso de alcohol o drogas ilícitas y que afectan predominantemente a la población económicamente activa (entre 15 y 30 años). Cuando se trata de traumatismo craneoencefálico grave la mortalidad puede ser de 30 a 50% y se relaciona directamente con el retraso en la atención, lo que aumenta la lesión cerebral secundaria. En encuestas realizadas en Estados Unidos e Inglaterra se encontró que entre 30 y 60% de los pacientes con traumatismo de cráneo habían recibido tratamiento inapropiado o insuficiente, razón por lo que en algunos países se ha intentado desarrollar guías de tratamiento. El costo directo por cuidados médicos es de 56 000 millones de dólares al año. CLASIFICACIÓN La clasificación más utilizada es la relacionada con las escala de Glasgow (cuadro 187.1), que evalúa la gravedad y vigila la evolución y respuesta al tratamiento, de tal manera que se habla de traumatismo grave con una puntuación de Glasgow ≤ 8, o también cuando el paciente requiere neurocirugía como consecuencia del traumatismo, aun cuando tenga una puntuación mayor, o cuando cursa con datos de contusión, laceración o hematoma intracraneal no quirúrgico. El traumatismo moderado corresponde a una puntuación de 9 a 13 y menor cuando es de 14 a 15 puntos. La lesión también puede ser cerrada, originada por lesiones no penetrantes y directas o penetrantes, como en el caso de heridas por proyectil de arma de fuego o por fragmentos óseos que dañan directamente el cerebro. También pueden ser lesiones cerradas difusas y lesiones cerradas focales (cuadro 187.2) y penetrantes. Desde el punto de vista anatomopatológico se pueden dividir en focales y difusas (cuadro 187.3). Lesión neurológica primaria Es la producida en el parénquima cerebral al momento del impacto (contusión, hemorragia, laceración, etc.), por tanto, no es modificable y se asocia con 50% de las muertes producidas en el traumatismo craneoencefálico. Cuando la lesión es grave puede ocurrir muerte instantánea. La única medida que ayudará a disminuir este tipo de lesión es la prevención: educación vial, uso de protecciones, respeto a los límites de velocidad y no conducir bajo los efectos de alcohol o drogas. Involucra neuronas, glía y tejido vascular. Lesión neurológica secundaria Se refiere a las alteraciones tardías sistémicas e intracraneales que aumentan la mortalidad de 24 a 53%, las principales son: hipotensión, hiperglucemia, hipercarbia, hipertermia, hipovolemia y alteraciones electrolíticas. Se ha observado que la hipotensión y la hipoxemia son los factores con peores resultados en estos pacientes y es precisamente donde se puede actuar para disminuir la morbilidad y mortalidad. Conmoción cerebral Es la pérdida transitoria del estado de alerta, que sucede inmediatamente después de un traumatismo cerrado de cráneo, sin lesión demostrable del sistema nervioso central. La recuperación del estado de alerta sucede, por lo general, en segundos a minutos y con recuperación ad integrum, aunque algunos pacientes pueden manifestar cefalea, mareo, ansiedad, alteraciones de la memoria o del sueño que pueden persistir algunas semanas. Contusión cerebral Es consecuencia de la aceleración y desaceleración del cerebro dentro de la bóveda craneana, a consecuencia del traumatismo, y es más grave en quienes tienen fracturas de cráneo. Puede ser única o múltiple y la localización más frecuente es en el lóbulo frontal o temporal debido a la estructura del cráneo, excepto en fracturas hundidas, en las que la lesión se localiza cercana a la fractura. Coma traumático prolongado Es el que dura más de seis horas y es secundario a lesión axonal difusa; es la principal causa de coma prolongado postraumático y provoca hasta 33% de las muertes de estos pacientes.


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Hemorragia parenquimatosa La rotura de vasos sanguíneos cerebrales puede producir hemorragia intraparenquimatosa y puede coexistir con una contusión. Su presencia en el lóbulo temporal anterior es riesgosa debido a que el gancho se puede herniar aun cuando el aumento en la presión intracraneal no sea importante, representa 40% de las hemorragias cerebrales. Hematoma epidural Es la acumulación de sangre entre la tabla interna del cráneo y la duramadre, ocurre en 20% de los casos que cursan con hemorragia cerebral. En la mayoría es consecuencia de lesión de la arteria meníngea media, generalmente por fracturas que la laceran y rara vez resultado de la lesión de un lago venoso o del seno dural. Se debe sospechar en pacientes con alteración del estado de alerta o de las pupilas. Hematoma subdural Es la acumulación de sangre debajo de la duramadre y por encima de la aracnoides, es consecuencia de la rotura de puentes venosos. Se produce hasta en 20% de los casos.

El hematoma epidural es la acumulación de sangre entre la tabla interna del cráneo y la duramadre, ocurre en 20% de los casos que cursan con hemorragia cerebral. En la mayoría es consecuencia de lesión de la arteria meníngea media.

Fracturas Las fracturas de la bóveda craneana son frecuentes, aunque su existencia no indica que exista lesión en el cerebro y su ausencia no descarta lesión grave del sistema nervioso central. Pueden orientar a la localización del daño cerebral y todo paciente con fractura de cráneo debe hospitalizarse para estudio y observación. Las fracturas lineales no hundidas no requieren tratamiento específico. Fracturas expuestas de cráneo En éstas existe exposición de la masa encefálica, requieren cirugía de urgencia. Heridas por proyectil de arma de fuego Por lo general, son lesiones muy graves, ya que además de la lesión producida en forma directa existe la generada por la velocidad del proyectil. FISIOPATOLOGÍA La bóveda craneal es un compartimiento rígido que contiene tres estructuras principales: el parénquima cerebral, que constituye 80% del contenido craneal, el líquido cefalorraquídeo, que ocupa 15% del espacio, y la sangre 5%. El volumen total del contenido intracraneal debe permanecer constante; sin embargo, cuando hay aumento por una lesión (hemorragia, obstrucción de sistema ventricular, edema cerebral, etc.), se incrementa la presión intracraneal, esto disminuye otro de los componentes con fines compensatorios para tratar de mantener la presión intracraneal en límites normales (< 15 mmHg), lo anterior de acuerdo con la doctrina de Monroe-Kellie. Lo primero que sucede es desplazamiento del líquido cefalorraquídeo de la bóveda al espacio subaracnoideo y posteriormente de sangre venosa a la circulación sistémica y compresión de tejido cerebral. Si continua la presión intracraneal alta seguirá la disminución del flujo sanguíneo cerebral y finalmente la herniación cerebral. La redistribución del líquido cefalorraquídeo y sangre venosa puede tener poca repercusión, pero el flujo sanguíneo cerebral disminuido y la herniación resultan en isquemia cerebral y lesión. Hasta 33% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave cursan con presión intracraneal superior a 20 mmHg, cifra considerada por algunos el umbral para decidir realizar intervención quirúrgica, en los pacientes comatosos se han encontrado presiones intracraneales superiores a 20 mmHg hasta en 60% de los casos. Para favorecer un mejor pronóstico es necesario mantener una buena presión de perfusión cerebral, para lo cual la presión arterial media puede ser un buen indicador de aquella, cuando la presión venosa central o la presión intracraneal son normales o bajas. Cuando están elevadas, lo correcto es obtenerla al sustraer la presión intracraneal a la presión arterial media

Hasta 33% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave cursan con presión intracraneal superior a 20 mmHg, cifra considerada por algunos el umbral para decidir realizar intervención quirúrgica.

1170 < Enfermedades del sistema nervioso El paciente puede cursar con hipoxemia debido a muchos factores, como depresión del estado de alerta y obstrucción de la vía aérea, broncoaspiración, alteración en la relación V/P, contusión pulmonar, neumotórax y hemotórax.

En pacientes con lesión grave el estudio de resonancia magnética es de utilidad, sobre todo, para evidenciar hemorragias puntiformes, lesiones en el tallo cerebral o lesión axonal difusa.

Los siguientes hallazgos requieren intervención quirúrgica: hematomas epidural y subdural que desplazan la línea media > 1 cm, fractura de cráneo expuesta deprimida, fractura de cráneo cerrada deprimida con profundidad > 1 cm.

y es recomendable mantener la presión de perfusión cerebral por lo menos en 60 mmHg, ya que presiones por debajo de 60 se asocian con isquemia y pueden aumentar la lesión cerebral secundaria. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico y la evaluación que debe realizarse en un paciente que sufre un traumatismo craneoencefálico debe seguir una metodología bien definida. Se debe iniciar con la obtención de los datos más relevantes sobre el mecanismo de la lesión, estado de la víctima previo a la lesión, intoxicación con alcohol o drogas, etc., seguido de una exploración meticulosa y ordenada con la finalidad de llegar a una sospecha clínica fundamentada. No se debe olvidar que el paciente con hipotensión persistente con bradicardia puede estar cursando con lesión de la médula espinal y la tríada de Cushing (bradicardia, bradipnea e hipertensión) es consecuencia de la misma hipertensión intracraneal. El paciente puede cursar con hipoxemia debido a muchos factores como depresión del estado de alerta y obstrucción de la vía aérea, broncoaspiración, alteración en la relación V/P, contusión pulmonar, neumotórax y hemotórax que deben descartarse en pacientes con traumatismo craneoencefálico. A nivel gastrointestinal tal vez lo más común es que curse con íleo, no es infrecuente que coexista hemorragia digestiva por úlceras de estrés. A nivel cardiovascular es común que el paciente curse con hipotensión por hipovolemia, o con manifestaciones de hiperdinamia como respuesta al traumatismo, en los pacientes con hipotensión y bradicardia relativa es conveniente descartar lesiones de médula espinal. En aquellos con trastornos del ritmo importantes, hipotensión no explicada, alteraciones electrocardiográficas y elevación enzimática, vale la pena realizar un ecocardiograma para descartar contusión cardíaca. Las manifestaciones renales más comunes son oliguria en la etapa inicial, como consecuencia de hipovolemia o hipotensión y poliuria en el caso de diabetes insípida aunque también puede haber lesión traumática renal. Las alteraciones hematológicas más comunes en pacientes con traumatismo craneoencefálico son de la coagulación, que pueden ir desde prolongación de los tiempos hasta cuadro franco de coagulación intravascular diseminada. AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO Los estudios de apoyo diagnóstico incluyen radiografías simples de cráneo útiles para la detección de fracturas simples o complicadas o cuerpos extraños y su localización; cuando se trata de traumatismo grave son necesarias las radiografías de columna cervical que no deben obviarse en pacientes traumatizados. La tomografía axial computada está indicada de acuerdo con la gravedad del traumatismo y debe considerarse de nuevo a las 24 y 72 horas, así como a los siete días; es indispensable para demostrar edema cerebral, contusión hemorrágica, hematomas parenquimatosos, subdural y epidural, así como hemorragia subaracnoidea, entre otros (figuras 187.1 a la 187.5). En pacientes con lesión grave el estudio de resonancia magnética es de utilidad, sobre todo para evidenciar hemorragias puntiformes, lesiones en el tallo cerebral o lesión axonal difusa. Deben tomarse las medidas diagnósticas necesarias para descartar lesiones en otros aparatos, ya que se estima que al menos 50% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave tienen otra lesión traumática adicional (en el tórax en 29% de los casos, el abdomen en 19%, espinal en 6%) que debe detectarse y tratarse a tiempo con el propósito de disminuir la lesión cerebral secundaria y el riesgo de muerte. Los siguientes hallazgos requieren intervención quirúrgica: hematomas epidural y subdural que desplazan la línea media > 1 cm, fractura de cráneo expuesta deprimida y fractura de cráneo cerrada deprimida con profundidad > 1 centímetro.

Traumatismo craneoencefálico Figura 187.1. Tomografía axial de cráneo que pasa por los ventrículos laterales, se aprecia una lesión hiperdensa en la región fonitoparietotemporal del lado derecho, dentro de la cual se observa una burbuja hipodensa que corresponde a aire. Diagnóstico: hematoma subdural agudo con neumoncéfalo.

Figura 187.3. Tomografía axial de cráneo que pasa por ambos peñascos, se aprecian lesiones hemorrágicas en ambos lóbulos temporales, así como una contusión hemorragia cerebelosa, también pueden observarse lesiones hipodensas difusas que corresponden a permeación transependimaria por hidrocefalia comunicante y lesiones isquémicas difusas en dichas zonas

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Figura 187.2. Tomografía axial de cráneo que pasa por la cisterna cuadrigeminal, se observa una lesión en la región temporal de lado derecho de morfología biconvexa, que corresponde a un hematoma epidural

Figura 187.4. Tomografía axial de cráneo (fase simple) que pasa por los ventrículos laterales, se aprecia sangre en la cisterna silviana del lado izquierdo y en la cisura interhemisférica, hay importante desplazamiento de la línea media hacia la derecha con hernia del cíngulo y se observa agrandamiento del cuerno occipital derecho de ventrículo lateral. Diagnóstico por imagen de hemorragia subaracnoidea

Figura 187.5. Tomografía axial de cráneo, se aprecia una lesión hiperdensa frontal derecha biconvexa que corresponde a un hematoma epidural que produce ligera amputación del cuerno frontal del ventrículo ipsilateral

TRATAMIENTO Las siguientes hallazgos en los estudios de imagen son indicación de manejo en la unidad de terapia intensiva (cuadro 187.4): afección intracraneal demostrable (desplazamiento lateral de la hipófisis 7 mm o de la línea media, cierre de las cisternas basales), una puntuación de 9 a 12 de Glasgow (estos ameritan observación) o menor de 9 para manejo posoperatorio por trau-

1172 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 187.4. Indicaciones para manejo en la unidad de cuidados intensivos - Todos con afección intracraneal - Pacientes con Glasgow < 13 - Craneotomía por traumatismo - Quienes requieran monitoreo de la presión intracraneal - Evidencia significativa de focalización - Quienes tengan anormalidades significativas anatómicas o fisiológicas - Con probable muerte cerebral

El monitoreo de la presión intracranel es apropiado en los pacientes con Glasgow 3 a 8 luego de una adecuada reanimación y con una tomografía axial anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas). También está indicado si tiene tomografía axial computada normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad mayor de 40 años, posturas motoras uni o bilaterales o presión sistólica menor de 90 mmHg.

Cuadro 187.5. Tratamiento general del traumatismo craneoencefálico - ABC de la reanimación - Medidas generales - Ventilación controlada - Cirujía oportuna - Mantener adecuado flujo sanguíneo cerebral - Tratar aumento de la presión intracraneal - Evaluar y tratar alteraciones sistémicas secundarias

matismo (excepto cuando es para elevación de fractura hundida sin afección dural), pacientes que requieren vigilancia de presión intracraneal, aunque es controvertido, se recomienda en todo traumatismo craneoencefálico grave, así como en sujetos con anormalidades fisiológicas o anatómicas significativas. El monitoreo de la presión intracraneal es apropiado en los pacientes con calificación de Glasgow entre 3 y 8 luego de una adecuada reanimación y con una tomografía axial computada de cráneo anormal (hematomas, contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas). También está indicado si tiene tomografía axial computada de cráneo normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad mayor de 40 años, posturas motoras uni- o bilaterales o presión sistólica menor de 90 mmHg. El monitoreo de la presión intracraneal no se indica rutinariamente en los pacientes con Glasgow de 9 a 15; sin embargo, el médico puede elegir monitorizarla en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas con efecto de masa. El tratamiento inicial del paciente con traumatismo consiste en el ABC de la reanimación (cuadro 187.5), en los casos de traumatismo craneoencefálico grave los pacientes deben someterse a ventilación mecánica controlada, teniendo especial cuidado al momento de intubar al lesionado ya que existe afección cervical en 5 a 10% de los casos, deberá realizarse técnica para estómago lleno y evitar el riesgo de broncoaspiración. De igual forma, se debe evitar la istración de sedantes que aumentan la presión intracraneal. Las medidas generales más apropiadas son mantener la cabeza en buena posición (cuadro 187.6), prevenir la agitación, lo que generalmente se consigue con buena analgesia y sedación, pero si fuera necesario habrá que recurrir a los relajantes musculares; prevenir el reflejo de la tos mediante la istración de lidocaína endovenosa al momento de aspirar la tráquea, mantener la homeostasia (control de hipertermia, hipoxemia, hipercarbia, hipotensión, hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas y evitar crisis convulsivas) y un monitoreo ventilatorio, electrocardiográfico y arterial para valorar en forma continua las determinantes del flujo sanguíneo cerebral y de la presión de perfusión cerebral. Es necesario iniciar una alimentación temprana, lo que mejora los resultados en términos de supervivencia e invalidez, si la vía digestiva es útil, será la elección. Por lo general, los pacientes con traumatismo leve sólo requerirán analgésicos, mientras que a los que cursan con traumatismo moderado es conveniente observarlos durante 24 a 48 horas con el propósito de descartar una complicación que requiera manejo especial. TRATAMIENTO DE EDEMA CEREBRAL E HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Es conveniente que el paciente con traumatismo craneoencefálico grave sea intubado para protección de la vía aérea, así como para mantener la oxigenación en rangos normales y mantener una PaCO2 entre 30 y 35 mmHg, ya que cifras menores pueden incrementar la isquemia cerebral, aunque en un metanálisis reciente se encontró que los datos eran insuficientes para demostrar beneficio o daño con la hiperventilación. La sedación tiene efecto benéfico sobre la presión intracraneal, ya que puede disminuir el consumo de oxígeno cerebral siempre y cuando se utilice un fármaco de acción corta con poco efecto hemodinámico como pueden ser el midazolam o el propofol. Hay que tener en cuenta que algunos pacientes deshidratados pueden tener hipotensión e incrementar la lesión cerebral secundaria, por lo que es conveniente mantener al paciente bien hidratado; la creencia acerca de que era necesario deshidratar al paciente cada vez tiene menos adeptos por sus consecuencias. Si la sedación se asocia con hipotensión hay que descartar otras causas, en tanto, puede istrarse un vasopresor, como puede ser la norepinefrina o dopamina. La presión de perfusión cerebral debe mantenerse en un mínimo de 70 mmHg. Los resultados de la recuperación de los pacientes de estudios prospectivos en los que la presión de perfusión cerebral fue activamente sostenida por encima de 70 mmHg muestran una reducción sustancial de la mortalidad (35 vs 40%) y la morbilidad (54 vs 37%) analizados en el Traumatic Data Bank. La cifra de presión intracraneal con la cual la mayoría está de acuerdo en iniciar un tratamiento más agresivo para disminuirla está entre 20 y 25 mmHg, ya que se han observado pobres resultados cuando los pacientes permanecen con cifras mayores de 20 mmHg.


Puede usarse un diurético de asa del tipo furosemida en dosis de 1 mg/kg cada seis a ocho horas, dene tenerse cuidado de no generar un desequilibrio hidroelectrolítico, el cual puede afectar más que beneficiar al paciente. El manitol para disminuir la presión intracraneal puede tener un efecto positivo sobre la mortalidad cuando se le compara con el pentobarbital, en cuanto a la presión intracraneal muestra un pequeño efecto favorable en comparación con el tratamiento dirigido por los signos neurológicos y los indicadores fisiológicos. Los datos acerca de la efectividad de la istración de manitol antes del ingreso al hospital para evitar daño o para producir un efecto benéfico con respecto a la mortalidad son insuficientes. Puede istrarse en dosis de 0.5 a 1 g en bolo inicial y posteriormente de 0.25 a 0.5 g cada 4 a 6 h, cuando las medidas anteriores no han surtido efecto, ya que existe polémica sobre sus riesgos por existir rotura de barrera hematoencefálica. Cuando se istre, es recomendable mantener la osmolaridad entre 310 y 320 mOsm/L. El equilibrio de líquidos muy negativo (mayor a -594 mL) se asocia con malos resultados. El uso de barbitúricos ha sido motivo de controversia ya que algunas revisiones sistemáticas han encontrado que uno de cada cuatro pacientes tiene hipotensión con su uso y esto disminuye la perfusión cerebral. Aunque faltan estudios clínicos controlados para demostrar si existe utilidad con este medicamento actualmente se recomienda como una medida para disminuir la presión intracraneal en pacientes resistentes al tratamiento. Al momento no existe suficiente evidencia que señale que la hipotermia tiene efecto benéfico en este grupo de pacientes, los resultados de estudios pequeños no han sido reproducidos en grandes estudios de acuerdo con un metanálisis del grupo Cochrane y, por el contrario, se ha asociado con mayor número de casos de neumonía. La craneotomía descompresiva es una alternativa que se está evaluando en pacientes que no responden al tratamiento o que cursan con gran desplazamiento de la línea media; sin embargo, aún no existe consenso sobre su uso. La profilaxis de crisis convulsivas ha mostrado reducir las de aparición temprana, pero no las tardías, tampoco tiene efecto en la mortalidad y la discapacidad neurológica. Una revisión sistemática reciente de Cochrane encontró que la evidencia disponible es insuficiente para establecer un beneficio neto del tratamiento profiláctico suministrado en cualquier momento después de la lesión. No se recomienda la istración de esteroides en el paciente con traumatismo de cráneo, tampoco existe beneficio con el uso de calcioantagonistas. Se han obtenido buenos resultados, para el manejo de la agitación y agresión con que se comportan algunos de estos pacientes, con el uso de betabloqueadores. Existen estudios preclínicos en los que parece prometedor el dexanabinol, que es un cannabinoide sintético no psicotrópico que actúa como antagonista no competitivo del receptor de NMDA y también ha mostrado ser barredor de radicales hidroxilo y peroxilo cuando se utiliza dentro de un máximo de seis horas. COMPLICACIONES Algunas complicaciones con las que puede cursar el paciente con traumatismo craneoencefálico son embolia pulmonar, neumonía (en un estudio reciente de 109 pacientes se encontró neumonía temprana por Staphylococcus aureus en 41.3% de los casos), alteraciones hidroelectrolíticas que en muchas ocasiones son consecuencia del tratamiento, hiperglucemia, diabetes insípida y trastornos de coagulación por liberación de sustancias tromboplásticas del cerebro lesionado. LECTURAS RECOMENDADAS

• Bronchard B, Albaladejo P, Brezac G, et al. Early Onset Pneumonia: Risk Factors and Consequences in Head Trauma Patients. Anesthesiology 2004; 100:234-239. • Bulger EM, Nathens AV, Rivara FP, et al. Management of severe head injury: Institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med 2002; 30:1870-1876.

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Cuadro 187.6. Medidas generales en traumatismo craneal - Cabeza a 30° - Prevenir agitación - Prevenir reflejo de la tos - Prevenir y tratar hipertermia - Tratamiento de edema cerebral - Mantener homeostasis

La cifra de presión intracraneal con la cual la mayoría está de acuerdo en iniciar un tratamiento más agresivo para disminuirla está entre 20 y 25 mmHg, ya que se han observado pobres resultados cuando los pacientes permanecen con cifras mayores de 20 mmHg.

Algunas complicaciones con las que puede cursar el paciente con traumatismo craneoencefálico son: embolia pulmonar, neumonía, alteraciones hidroelectrolíticas que en muchas ocasiones son consecuencia del tratamiento, hiperglucemia, diabetes insípida y trastornos de coagulación.

1174 < Enfermedades del sistema nervioso • Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injury (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.2004 • Randall M. Chesnut, Care of Central Nervous System Injuries. Surg Clin N Am 2007; 87:119–156. • Roberts I, Schierhout G,. Hyperventilation therapy for acute traumatic brain injury. (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2004 • The Brain Trauma Foundation: The American Association of Neurological Surgeons. The t Section on Neurotrauma and Critical Care . Resuscitation of blood pressure and oxygenation . J Neurotrauma 2000; 17:471–478.

188. Neuropatías

Asisclo de J. Villagómez Ortiz Manuel Ramiro H.

INTRODUCCIÓN Las alteraciones de los nervios periféricos son frecuentes y su relación con enfermedades sistémicas es común, por lo que su conocimiento y distinción clínica son de gran trascendencia en la práctica del médico internista. Las manifestaciones clínicas pueden ser sensoriales, motoras, o ambas, aunque hay padecimientos en que puede predominar o sólo afectar a una de ellas. Las alteraciones sensoriales suelen distribuirse en el área de influencia del nervio, lo mismo ocurre con las alteraciones motoras cuando se trata de la afección de un solo nervio (mononeuropatía), en caso de polineuropatías, se afectan segmentos corporales, de ordinario las extremidades inferiores. El interrogatorio y la exploración física adecuados permitirán diagnosticar, clasificar y tratar estas alteraciones en un buen porcentaje de pacientes (70-80%).

Las alteraciones sensoriales suelen distribuirse en el área de influencia del nervio, lo mismo ocurre con las alteraciones motoras cuando se trata de la afección de un solo nervio (mononeuropatía), en caso de polineuropatías, se afectan segmentos corporales, de ordinario las extremidades inferiores.

FISIOPATOLOGÍA Los nervios periféricos están compuestos por innumerables axones cuyos cuerpos celulares se encuentran en la médula espinal o en los ganglios de los nervios autonómicos o vegetativos; estos axones pueden estar cubiertos de manera concéntrica por las células de Schwann, una cubierta lipoproteínica denominada vaina de mielina que les permite conducir estímulos a mayor velocidad, otros axones que sólo descansan en el estroma de las células de Schwann forman los fascículos de Remak con axones no mielinizados. Los axones tienen múltiples funciones; una particularmente importante es el transporte de nutrientes y neurotransmisores desde el soma a la terminación axónica y, de ésta, al soma; el primer caso se denomina flujo axónico anterógrado y el segundo flujo axónico retrógrado y permiten entender las alteraciones que se producen en el cuerpo neuronal secundario a una lesión axónica. El intercambio metabólico del axón se efectúa a través estructuras tubulares intraaxónicas diminutas denominadas microtúbulos. Las enfermedades que afectan la vaina de mielina alteran de tal modo las propiedades conductoras del axón que la propagación del impulso nervioso se vuelve más lenta o se bloquea en las áreas donde se pierde la mielina (desmielinización). Por otro lado, las enfermedades que afectan el axón repercuten fisiológicamente en el tiempo de conducción, y las que alteran el axón y la mielina modifican ambas funciones. Las necesidades metabólicas del axón se satisfacen ampliamente mediante el transporte de proteínas, lípidos complejos y neurotrasmisores por los flujos axónicos anterógrados y retrógrados que se efectúan en el interior de estructuras tubulares diminutas intraaxónicas denominadas microtúbulos. La interrupción del axón produce una degeneración en la porción distal de éste, ya que mantiene una continuidad anatómica con el soma neuronal, así, de la porción axónica más lejana del soma comienza una involución degenerativa que finalmente alcanza al cuerpo neu-

Neuropatías

ronal; a este fenómeno se le conoce como degeneración walleriana. Por otro lado, un trastorno primario de la función del cuerpo celular puede tener su primer efecto nocivo en la porción terminal del axón (fenómeno de muerte retrógada). Ambas formas de degeneración axonal causan insuficiencia en la trasmisión nerviosa del impulso, lo que ocasiona las manifestaciones clínicas motoras, sensoriales o neurovegetativas. La velocidad de conducción del impulso nervioso en la porción axónica de una neurona es directamente proporcional al diámetro de la fibra mielinizada, que a su vez está condicionada por el número de “vueltas” de fibra, de tal manera que a más vueltas, más gruesa es la fibra nerviosa y también es mayor la velocidad de conducción. La degeneración de las células de Schwann ocasiona desmielinización segmentaria que retarda la velocidad de conducción nerviosa y la dispersión temporal de los impulsos nerviosos. A partir de los conceptos anteriores las alteraciones de los nervios periféricos suelen clasificarse de acuerdo con las alteraciones morfológicas en neuropatías desmielinizantes, axonales o mixtas; y de acuerdo con sus manifestaciones clínicas en neuropatías motoras, sensoriales o mixtas.

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Las alteraciones de los nervios periféricos suelen clasificarse de acuerdo con las alteraciones morfológicas en neuropatías desmielinizantes, axonales o mixtas; y de acuerdo con sus manifestaciones clínicas en neuropatías motoras, sensoriales o mixtas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las características clínicas distintivas de los trastornos de los nervios periféricos son disminución de la fuerza muscular con distribución típica relacionada con los troncos nerviosos afectados el tono muscular y los reflejos de estiramiento muscular están disminuidos o ausentes y en ocasiones pueden advertirse fasciculaciones; alteraciones de la sensibilidad que pueden manifestarse por zonas de hipoestesia, hiperestesia o disestesia. Estas manifestaciones pueden estar acompañadas de alteraciones autonómicas, como hipotensión ortostática, modificaciones en el hábito intestinal o anormalidades pupilares. En estos trastornos es excepcional la pérdida de control de esfínteres (excepto en las lesiones de los nervios pélvicos), por lo que su existencia debe considerarse un problema del sistema nervioso central (particularmente medular). Un punto anatómico de máxima relevancia en las manifestaciones clínicas es que los troncos nerviosos más largos suelen afectarse con mayor prontitud e intensidad, por lo que de ordinario las primeras manifestaciones clínicas son en los inferiores y, obviamente, en las porciones más distales de los mismos. Por otro lado, desde el punto de vista clínico, las neuropatías se dividen en mononeuropatías cuando es afectado un solo tronco nervioso; en este caso los trastornos traumáticos son la causa más frecuente; polineuropatías, en las cuales la afección es bilateral y simétrica, y aquí deben considerarse problemas hereditarios, carenciales, metabólicos, tóxicos y paraneoplásicos; y la mononeuropatía múltiple, en la que varios troncos nerviosos están afectados pero no en forma simétrica; si es así, deben considerarse la poliarteritis nodosa y la intoxicación por plomo. Los nervios craneales III al XII son estructuralmente nervios periféricos, por lo que pueden ser afectados por estas anormalidades, pero también por trastornos en la base del cráneo, como aracnoiditis o tumores. CLASIFICACIÓN Las clasificaciones siempre resultan difíciles e insuficientes, y la de neuropatías no es la excepción. Entre los intentos al respecto, se ha concluido que de acuerdo con las alteraciones anatomopatológicas son axonales, desmielinizantes y mixtas; desde el punto de vista clínico son sensoriales, motoras y mixtas, y hay clasificaciones etiológicas que resultan muy extensas debido a la multiplicidad de posibilidades (cuadro 188.1). De cualquier modo, aún es un reto encontrar las causas de aquellas cuyo origen no resulta obvio (30 a 40%) las cuales se clasifican como idiopáticas. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico es fundamentalmente clínico y los métodos auxiliares siempre deben ser complementarios y con una clara orientación. Entre ellos se incluyen la electromiografía y las mediciones de velocidad y latencias sensoriales y motoras del nervio periférico.

Entre los auxiliares para el diagnóstico de las neuropatías se encuentran la electromiografía y las mediciones de velocidad y latencias sensoriales y motoras del nervio periférico.

1176 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 188.1. Clasificación etiológica de neuropatías

Cuadro 188.2. Tratamiento de dolor neuropático Neuralgia del trigémino • Carbamacepina 100 mg tres veces al día; hasta 200 mg tres veces al día de tres a cuatro días y aumentar gradualmente de acuerdo con necesidad y tolerancia • Oxcarbacepina 150 mg 1 x 2 inicial y escalar • Gabapentina 300 mg cada 12 h y escalar hasta una dosis máxima de 3,600 mg Neuralgia de extremidades • Fenitoína 100 mg cada 8 o 12 h • Carbamacepina 100 mg cada 8 a 12 h y escalar hasta dosis máxima de 2,400 mg Disestesias e hipersensibilidad continua (neuropatía diabética) • Amitriptilina 25 mg cada 24 h, escalar hasta 150 mg como dosis máxima • Carbamacepina 100 mg cada 8 h y escalar hasta dosis máxima si es necesario • Oxcarbacepina 150 mg cada 12 h y escalar hasta dosis tope • Gabapentina 300 mg por la noche y escalar dosis de acuerdo con la respuesta • Capsaicina tópica Modificado de: Pascuzzi RM.

Metabólicas Diabetes Uremia Insuficiencia hepática Hipo e hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Acromegalia Porfiria Hipofosfatemia Tóxicas Alcohólica Difteria Organofosforados Talio Cromo Plomo Oro Platino Solventes Acrilamida Carenciales Vitamina B1 Vitamina B6 Vitamina B12 Ácido fólico Infecciosas Lepra Herpes VIH Enfermedad de Lyme Inmunitarias Poliarteritis nodosa Lupus eritematoso sistémico Vasculitis Paraneoplásicas Gammapatía monoclonal Otras Polineuropatía del paciente en estado crítico Neoplasias Envenenamiento por ciguatera Policitemia vera Mieloma múltiple

La electromiografía, por lo regular, revela datos de denervación caracterizados por actividad espontánea y potenciales de mayor voltaje de los músculos afectados. La velocidad de conducción nerviosa se altera en las neuropatías desmielinizantes y la latencia en las fundamentalmente axonales. La electromiografía también puede diferenciar las neuropatías motoras, sensoriales o mixtas; sin embargo, esto sólo orienta en términos clinicopatológicos para ayudar al médico en el arduo proceso de encontrar el origen. En la mayor parte de los protocolos diagnósticos se realizan estudios metabólicos sistemáticos para ayudar al clínico en el proceso etiológico; éstos incluyen: glucosa, urea, Ca, P, Mg; pruebas de función hepática y tiroidea; determinación de vitaminas B1, B6, B12 y ácido fólico; determinación de metales o productos tóxicos de manera racional. La lista de fármacos capaces de producir neuropatías es muy extensa, por lo que deben tomarse en cuenta antes de realizar irracionalmente todas las pruebas.

Síndrome de Guillain-Barré

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Finalmente, en el protocolo diagnóstico de estos pacientes debe integrarse la búsqueda de padecimientos infecciosos como la lepra y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. TRATAMIENTO El tratamiento se divide en dos puntos fundamentales: sintomático y etiológico. El tratamiento sintomático debe considerarse sobre todo en los problemas crónicos (como en la neuropatía diabética), con mucha frecuencia el dolor suele ser intenso e incapacitante. Los analgésicos son ineficaces, por lo que suelen obtenerse buenos resultados con el uso de neuromoduladores, como la carbamacepina, la oxcarbamacepina y la gabapentina, los antidepresivos tricíclicos, la difenilhidantoína y las fenotiacinas solas o combinadas. En virtud de que las alteraciones motoras deben ser atendidas pronto para evitar deformidades permanentes, la medicina física tiene una función preponderante. El tratamiento etiológico está encaminado a la causa, el control de la glucemia, la suspensión de tóxicos (fármacos, metales, etc.); la corrección de estados carenciales y la diálisis deben establecerse según sea el caso. LECTURAS RECOMENDADAS

• Castro MG. Neuropatías asociadas a enfermedades sistémicas. En: García S, Ramiro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Músculo). México: McGraw-Hill Interamericana, 1999; 83-92. • Fauci AS, Katz P, Haynes BF. The spectrum of vasculities. Clinical, pathologic, inmunologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1978;89:660-665. • Juárez R, Ramiro M. Neuropatía diabética. En: García S, Ramiro M (ed). Temas de Medicina Interna (Enfermedades de Nervio y Músculo). México: McGraw-Hill Interamericana, 1999:73-82. • Martin C, Hughes R. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1997;62:310-316. • Stacey BR. Management of Peripheral Neuropathic Pain. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:S4–S16. • Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for Neuropathic and Neuralgic Pain. Systematic Review. Clin J Pain 2008;24:731–733. • Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in Neuropathic Pain After Spinal Cord Injury: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Clinical Journal of Pain 2009;25(3):177-184.

189. Síndrome de Guillain-Barré

Asisclo de J. Villagómez Ortiz Manuel Ramiro H.

DEFINICIÓN El síndrome de Guillain-Barré, también denominado polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda o polirradiculoneuritis posinfecciosa, es la forma más común de parálisis flácida aguda una vez que se ha erradicado la poliomielitis anterior aguda. Este padecimiento se caracteriza por desmielinización aguda de las raíces nerviosas que se traduce clínicamente en debilidad muscular progresiva y ascendente, cuya curva de evolución temporal varía de 21 a 28 días. EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos y Europa el síndrome de Guillain-Barré presenta una frecuencia que varía de 0.4 a 3 casos por cada 100 000 personas al año. La incidencia es muy similar en todo el mundo aunque hay que señalar que esto depende de los criterios de diagnóstico utilizados. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, aunque afecta predominantemente a adultos jóvenes y tiene una distribución cosmopolita. Aproximadamente 25% de los casos se com-

El síndrome de Guillain-Barré, también denominado polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda o polirradiculoneuritis posinfecciosa, es la forma más común de parálisis flácida aguda.


plica con insuficiencia respiratoria que amerita ventilación mecánica. Es una de las causas neurológicas no traumáticas más comunes de ingreso a la unidad de cuidados intensivos entre individuos jóvenes; la mortalidad varía de 1 a 5%. En entre 33 y 50% de los casos de síndrome de Guillain-Barré se documenta un cuadro infeccioso agudo reciente (dos a cuatro semanas antes del inicio del síndrome) por lo regular gastrointestinal o de las vías respiratorias altas.

ETIOLOGÍA En entre 33 y 50% de los casos de síndrome de Guillain-Barré se documenta un cuadro infeccioso agudo reciente (dos a cuatro semanas antes del inicio del síndrome) por lo regular gastrointestinal o de las vías respiratorias altas. Entre los gérmenes que se han asociado con el síndrome tenemos: Campylobacter jejuni (26-41%, se vincula con cuadros especiales como Miller-Fisher o la forma axonal del padecimiento), citomegalovirus (10-22%, más frecuente en niñas), virus de Epstein-Barr (10%), Haemophilus influenzae (2-13%) y otros: yersinia, Mycoplasma pneumoniae, virus de la hepatitis A, VIH y varicela zóster. Algunos casos se han relacionado con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, enfermedad de Hodgkin, linfomas y otras enfermedades malignas, embarazo e intervenciones quirúrgicas. Debe tenerse en cuenta que el síndrome de Guillain-Barré también se ha asociado con la vacunación contra enfermedades virales, específicamente contra influenza y particularmente con la vacuna contra AH1N1, por lo que la Academia Americana de Neurología recientemente ha alertado al respecto. FISIOPATOLOGÍA La mayoría de los pacientes tiene antecedente de un cuadro infeccioso que precede al síndrome de Guillain Barré, por lo que se ha postulado una reacción inmunológica cruzada humoral y celular como elemento central del daño neurológico en esta afección; ese daño se caracteriza por: 1. Destrucción de la mielina de nervios craneales (del III al XII) y raíces motoras sin participación del sistema nervioso central. 2. El daño a la mielina es temprano y está mediado por inmunidad humoral. 3. El daño axonal es más tardío, de grado variable y se relaciona inversamente con el grado de recuperación. 4. En los estudios electrofisiológicos se documentan: potenciales de acción muscular reducidos y bloqueo en la velocidad de conducción nerviosa periférica.

Es característica del síndrome de Guillain-Barré la debilidad aguda flácida y arrefléxica que suele iniciar en inferiores, simétrica y característicamente ascendente

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es característica del síndrome de Guillain-Barré la debilidad aguda flácida y arrefléxica que suele iniciar en inferiores, simétrica y característicamente ascendente; en pocos casos puede iniciar en torácicos y excepcionalmente con alteraciones en nervios craneales (variante de Miller Fisher). Aunque el síndrome de Guillain-Barré es un padecimiento esencialmente motor puede, la debilidad, acompañarse de alteraciones sensoriales como dolor o disestesias. La debilidad se establece en un lapso de tres a 28 días y no remite hasta que alcanza la debilidad máxima, a la que sigue una meseta de tiempo variable. Alrededor de 75% de los casos alcanza el nadir de la enfermedad en la primera semana. La debilidad es más prominente en músculos proximales y también es mayor en las piernas que en los brazos. Aquellos casos que presentan una evolución fulminante con tetraplejia e insuficiencia respiratoria en dos a cuatro días (en la mayoría de los casos dentro de las dos primeras semanas de la enfermedad) constituyen el menor número de casos y auguran mal pronóstico, generalmente debido a lesión axonal aguda y sin mucha inflamación en los nervios. Este grupo de pacientes se asocia con mucha frecuencia con disautonomía, evolución de la enfermedad prolongada y recuperación incompleta. Al principio pueden existir síntomas sensoriales leves como disminución ligera de la sensibilidad o parestesias y, en algunos casos, dolor muscular que empeora durante la noche. La participación de nervios craneales produce fallas en la deglución, debilidad de los músculos faciales, dificultad en el manejo de secreciones y para mantener permeable la vía aérea.

Síndrome de Guillain-Barré

Algunas variantes clínicas incluyen parálisis descendente que inicia con afección bulbar (variante de Miller-Fisher) o patrones de debilidad difusa. Las manifestaciones de disautonomías (cuadro 189.1) junto con las complicaciones de la ventilación mecánica (atelectasias, neumonías, barotraumatismo, etc.) y la embolia pulmonar son, por mucho, las causas más frecuentes de muerte entre estos pacientes. También se han observado íleo, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética e hiperhidrosis. La completa recuperación es la regla, aunque hasta 15% de los pacientes queda con déficit residual y 5% de los supervivientes con incapacidad grave. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré es fundamentalmente clínico, lo característico es la parálisis ascendente precedida de un proceso infeccioso agudo gastrointestinal o respiratorio (hasta 75% de los casos). El líquido cefalorraquídeo muestra disociación albúminocitológica, patrón que se manifiesta después de siete a 10 días de evolución de la enfermedad. Sí el líquido cefalorraquídeo tiene elevación de leucocitos estamos obligados a descartar padecimientos como sida, neoplasias, enfermedad de Lyme y meningitis sarcoidea, entre otras (cuadro 189.2). Los estudios electrofisiológicos evidencian desmielinización y son de utilidad en el pronóstico; en los casos en que existe degeneración axonal la lesión es grave. Los hallazgos sugestivos de síndrome de Guillén-Barré son ausencia de reflejo H, onda F anormal y potenciales de acción de los nervios sensoriales disminuidos en amplitud o ausentes, datos que podemos encontrar después del quinto día de aparición de los síntomas.

< 1179

Cuadro 189.1. Manifestaciones de disautonomía Taquicardia sinusal Bradiarritmias Hipertensión arterial paroxística Hipertensión o hipotensión sostenida Extrasístoles auriculares y ventriculares Hiperhidrosis

El diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré es fundamentalmente clínico, lo característico es la parálisis ascendente precedida de un proceso infeccioso agudo gastrointestinal o respiratorio (hasta 75% de los casos).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer diagnóstico diferencial con difteria, poliomielitis, botulismo, intoxicación por metales pesados y con sida, que puede producir una neuropatía desmielinizante similar al síndrome de Guillain Barré. Es importante señalar que cuando la enfermedad inicia las manifestaciones clínicas pueden ser sutiles y la enfermedad se puede confundir con un proceso conversivo. TRATAMIENTO Medidas generales Es importante mantener un buen estado electrolítico, buena nutrición, control de procesos infecciosos agregados, fisioterapia pulmonar, prevención de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar; además, psicoterapia de apoyo ya que con frecuencia los enfermos cursan con estados depresivos a consecuencia de la discapacidad que produce la afección. Medidas farmacológicas La piedra angular del tratamiento de estos pacientes, fundamentalmente en las formas graves, es la plasmaféresis. Una alternativa con eficacia semejante es la inmunoglobulina en dosis de 0.4 g/kg/día durante 5 días, se ha visto que se acorta la gravedad y duración de la enfermedad aunque ambas medidas son altamente costosas. No obstante, al tomar en cuenta la disminución de la estancia hospitalaria, la gravedad de la enfermedad y de las complicaciones, el beneficio supera el costo. Se deben emplear durante las primeras 2 semanas desde el inicio de la enfermedad. En revisiones sistemáticas realizadas por grupos de Cochrane no se encontró utilidad con el uso de esteroides y se señala que la plasmaféresis es el primer y único tratamiento que ha probado ser superior al tratamiento de apoyo en este síndrome; debe ser considerada y comparada con los nuevos tratamientos como la inmunoglobulina endovenosa. En el síndrome de Guillain-Barré leve se recomiendan dos sesiones de plasmaféresis, en el síndrome moderado cuatro sesiones son mejores pero en el síndrome severo seis sesiones no ofrecen mejores resultados que cuatro. Las máquinas de plasmaféresis de flujo continuo podrían ser superiores a las de flujo intermitente y la albúmina mejor al plasma como líquido de reemplazo. La plas-

La piedra angular del tratamiento de pacientes con síndrome de Guillain Barré, fundamentalmente en las formas graves, es la plasmaféresis. Una alternativa con eficacia semejante es la inmunoglobulina.

1180 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 189.2. Criterios de diagnóstico I. Criterios requeridos para el diagnóstico

A. Debilidad progresiva en más de un miembro. De afectación variable, con o sin ataxia, parálisis facial y oftalmoplejia. B. Arreflexia osteotendinosa universal. Puede aceptarse una arreflexia distal e hiporreflexia bicipital y patelar si se cumplen el resto de los criterios.

II. Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico

A. Rasgos clínicos (por orden de importancia) 1. Progresión de la debilidad. 50% alcanzan la máxima debilidad en 2 semanas, 80% en tres y 90% en 4 semanas. 2. Afectación relativamente simétrica. Puede haber alguna diferencia entre ambos lados. 3. Síntomas y signos sensoriales leves. 4. Afectación de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los casos. Los nervios XII y IX, así como los oculomotores. 5. Recuperación. Comienza tras 2-4 semanas. La mayoría se recupera en meses. 6. Disfunción autonómica (taquicardia, hipotensión postural, hipertensión arterial, signos vasomotores). Es de presencia y severidad variables, más intensa en la infancia. 7. Ausencia de fiebre al comienzo. Rasgos clínicos variantes (no van en orden de importancia) 1. Fiebre al comienzo. 2. Pérdida sensorial severa, con dolor. En los niños el dolor es un síntoma común (47%). 3. Progresión más allá de 4 semanas. 4. Cese de la progresión sin recuperación o con secuelas permanentes importantes. 5. Afectación de esfínteres. Generalmente no se afectan pero puede haber una paresia vesical transitoria. 6. Afectación del sistema nervioso central. Aunque ocasionalmente puede haberla en el síndrome de Guillain-Barré, conviene descartar que se trate de otro diagnóstico. B. Criterios de líquido cefalorraquídeo 1. Proteínas aumentadas tras la primera semana. 2.10 células/mm o menos (leucocitos mononucleares). Variantes 1. Sin aumento de líquido cefalorraquídeo en 1-10 semanas (raro). 2. Líquido cefalorraquídeo con 11-50 leucocitos mononucleares. C. Criterios electrofisiológicos En 80% de los pacientes se observa disminución de la velocidad de conducción. Las latencias distales están aumentadas. Abolición o retardo de latencia de onda F; pero 20% pueden tener normal la velocidad de conducción y es frecuente que pueda tardar en disminuir. III. Rasgos que hacen el diagnóstico dudoso

1. Asimetría marcada o persistente de la afectación. 2. Disfunción vesical o rectal marcadas. 3. Disfunción vesical o rectal presentes al comienzo. 4. Más de 50 leucocitos mononucleares en el líquido cefalorraquídeo. 5. Presencia de leucocitos polinucleares en el líquido cefalorraquídeo. 6. Nivel sensorial.

IV. Rasgos que descartan el diagnóstico

1. Intoxicación por hexacarbonados, porfiria aguda intermitente, difteria, neuropatía por plomo, poliomielitis, botulismo, parálisis histérica, neuropatía tóxica. 2. Síndrome sensorial aislado. 3. Progresión de la afectación durante más de 2 meses (se trataría de una polirradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante).

maféresis tiene mejores resultados cuando se comienza en los siete días posteriores al inicio de la enfermedad aunque aún proporciona beneficio a pacientes tratados hasta 30 días después de iniciada la enfermedad. Además se deben usar fármacos apropiados para tratar arritmias, hipotensión o hipertensión arterial; para estas dos últimas, si su presentación es paroxística, lo recomendable son fármacos de acción corta.

Radiculopatías

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Bernd, KC, Hans-Peter H. Therapeutic strategies in Guillain Barrè Syndrome. Semin Neurol 2003;23:159-168. Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA. Inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de GuillainBarrè. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software, 2003. Hughes RAC, van der Meché FGA. Corticoesteroides para tratar el síndrome de Guillain-Barrè. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software, 2000. Raphaël JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Tratamiento con plasmaféresis para el síndrome de GuillainBarré. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software, 2001. Hughes RAC, Swan AV, Raphael JC, annaned, van Koningsveld R, van Doorn PA. Immunotherapy for GuillainBarre syndrome: asystematic review. Brain 2007:130:2245-2257. Winer JB. Guillain-Barré syndrome. BMJ 2008;337:671. Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine Safety Monitoring: CDC Planning Recommendations for State, Local, Tribal, and Territorial Health Officials. Disponible en: http://www.cdc.gov/H1N1flu/vaccination/pregnant_qa.htm

190. Radiculopatías Hugo Mendieta Zerón L., Manuel Ramiro H.

INTRODUCCIÓN Hay 31 pares de raíces nerviosas espinales: 8 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 1 coccígea. Cada raíz nerviosa espinal se compone de una rama dorsal (somática-sensorial) y una ventral (somática-motora) que se unen en la región intraespinal en el foramen neural. Las raíces nerviosas torácicas, lumbares y sacras salen debajo de la vértebra de su mismo número y la sangre que los irriga proviene de la red capilar que se forma a partir de las arterias radiculares. La lesión de las raíces de los nervios periféricos recibe el nombre de radiculopatía y puede ser ocasionada por atrapamiento, compresión, infiltración, isquemia y transección, pero la mayor parte de las radiculopatías son causadas por compresión a partir de una protrusión del disco intervertebral o espondilosis, que resulta en daño en sólo una fracción de las fibras de las raíces nerviosas produciendo déficits sensoriales y motores limitados. Los factores de riesgo de radiculopatía son: edad avanzada, trabajo físico pesado, posturas de trabajo estáticas y prolongadas, cargar cosas pesadas, vibraciones y torciones, depresión, obesidad, tabaquismo, abuso de drogas y traumatismos. CUADRO CLÍNICO Un cuadro agudo de radiculopatía se manifiesta principalmente por dolor y alteración de la percepción sensorial. En el cuadro 190.1 están los datos más característicos de radiculopatía cervical. A nivel lumbar es más difícil lograr la localización anatómica, radiológica y electrodiagnóstica de la raíz afectada. Los síndromes de disco lumbar son enfermedades que resultan de una alteración del disco, ya sea herniación o cambios degenerativos (espondilosis). Cuando la protrusión del disco intervertebral es masiva se conoce como síndrome de cauda equina y puede llevar a parálisis del miembro pélvico. La edad de predominio de los cuadros de hernia de disco es entre 20 y 40 años, la estenosis entre 40 y 50 con igual proporción en hombres y en mujeres. El dolor con menos de 30º de elevación del miembro pélvico extendido es orientador pero no concluyente. En el cuadro 190.2 se especifican los datos más característicos de la radiculopatía lumbo-sacra.

La mayor parte de las radiculopatías son causadas por compresión a partir de una protrusión del disco intervertebral o espondilosis.

1182 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 190.1. Datos más característicos de radiculopatía cervical Nervio

Pérdida sensorial

Debilidad motora

Reflejo afectado

C5

Cara externa del brazo

Deltoides y bíceps

Bicipal

C6

Cara externa del brazo, pulgar e índice

Extensores de la muñeca y bíceps

Braquiorradial

C7

Dedo medio

Flexores de la muñeca, extensores de los dedos y tríceps

Tricipital

C8

Cara interna del antebrazo, anular y meñique

Flexores de los dedos y extensor del pulgar

Ninguno

T1

Cara interna del brazo

Abductores de los dedos

Ninguno

Cuadro 190.2. Datos más característicos de radiculopatía lumbo-sacra Nervio

Pérdida sensorial

Debilidad motora

Reflejo

L4

Cara anterior de la pierna e interna del pie

Tibial anterior

Rotuliano

L5

Cara anterior de la pierna y pliegue interdigital del dedo gordo

Extensor largo del dedo gordo

Ninguno

S1

Cara posterior de la pierna y cara externa del pie

Músculos de la región peronea

Aquíleo

La lesión L2-L4 no se distingue con precisión entre sí por la sobreposición de la inervación. En la afectación S2-4 están involucrados el gastrocnemio, los músculos del esfínter y el abductor del quinto ortejo del pie. La radiculopatía extraespinal es el daño local a la rama anterior y el término “polirradiculopatía” se refiere al daño de múltiples segmentos de raíces de manera simultánea o en orden progresivo.

La resonancia magnética nuclear es el auxiliar diagnóstico con mayor sensibilidad y especificidad en las radiculopatías.

DIAGNÓSTICO El acercamiento para estudiar un caso de sospecha de radiculopatía debe ser a partir de la historia clínica, examen general y neurológico y estudios de imagen. A partir de estos se pueden tomar decisiones clínicas. La mayoría de los pacientes con verdadera radiculopatía tienen sólo dolor radicular y los síntomas sensoriales que no se correlacionan electrofisiológicamente con los estudios estándar de conducción nerviosa, la asociación entre síntomas y estudios de imagen es débil. Se pueden solicitar de inicio radiografías de columna y posteriormente tomografía y resonancia magnética, esta última es la de mayor utilidad. La radiculopatía es una de las causas más frecuentes que se refieren para estudio de electromiografía, pero hay divergencia en los reportes de correlación con los estudios de neuroimagen y de localización quirúrgica. Los estudios de electrodiagnóstico pueden establecer si una lesión es aguda o crónica, así como la gravedad; de estos, el estudio NEE (needle electrode examination) es el más específico y sensible para identificar pérdida axonal en la radiculopatía. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Depende de la localización y debe hacerse con: síndrome del túnel carpiano, tendinitis de Quervain, radiculopatía diabética, deficiencia de vitamina B12, mononeuropatías focales y polineuropatías.

Enfermedades por priones. Encefalopatías espongiformes, demencias trasmisibles

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TRATAMIENTO En el cuadro agudo se recomienda el reposo, posteriormente se debe indicar terapia física y un programa de ejercicio gradual y moderado, en ocasiones se puede recurrir al uso de corsé ortopédico. Para controlar el dolor están como opciones farmacológicas los antiinflamatorios no esteroides, los relajantes y los analgésicos. En algunos pacientes se practica la estimulación nerviosa eléctrica percutánea y la inyección epidural de esteroide. Una nueva alternativa es la radiofrecuencia de la raíz ganglionar dorsal. La cirugía se difiere para casos de dolor intratable médicamente o cuando hay un déficit neurológico significativo. LECTURAS RECOMENDADAS

• Devereaux MW. Neck and low back pain. Med Clin North Am 2003;87(3):643-62. • Levin KH. Electrodiagnostic approach to the patient with suspected radiculopathy. Neurol Clin 2002;20(2):397421. • Simopoulos TT, Kraemer J, Nagda JV, Aner M, Bajwa ZH. Response to pulsed and continuous radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion and segmental nerves in patients with chronic lumbar radicular pain. Pain Physician 2008;11(2):137-44.

191. Enfermedades por priones. Encefalopatías espongiformes, demencias trasmisibles

Octavio Curiel Hernández

INTRODUCCIÓN La palabra prion es una contracción de los términos en ingles protein e infection y se relaciona con un grupo de enfermedades del sistema nervioso central que afectan al ser humano y a algunos otros mamíferos como cabras, ovejas, ganado bovino, gatos, venados y alces. Las enfermedades ocasionadas por priones caracterizan por alteraciones histopatológicas similares en el sistema nervioso central, como la vacuolización interneuronal espongiforme, que afectan cualquier parte de la materia gris produciendo pérdida neuronal, proliferación astrocítica, así como depósitos de proteínas agregadas en forma de fibras de material amiloide. El descubrimiento de la partícula proteínica causante de estas enfermedades ha causado gran interés porque, aunque no se conoce con certeza el mecanismo fisiopatológico de la lesión neuronal, en la actualidad está bien demostrado que se trata de una forma biológicamente diferente y hasta ahora desconocida de transmisión de una enfermedad, con un comportamiento francamente infeccioso. La primera enfermedad relacionada con los priones fue la tembladera (scrapie), un prurigo de los borregos y las cabras que cursa con encefalitis espongiforme; es conocida en el Reino Unido desde hace más de 250 años y en 1936 fue transmitida entre corderos mediante inoculación experimental. Entre estos animales se observa la transmisión horizontal, lo cual se ha atribuido a mordeduras de ectoparásitos. Posteriormente se transmitió en forma accidental al ganado vacuno por alimentación con productos industrializados obtenidos de carne de ovejas y cabras. En la década de los 50 del siglo pasado el estudio epidemiológico de una enfermedad llamada kuru, caracterizada por ataxia y demencia progresiva, que ocurría entre de un grupo racial llamado fore de Papúa, Nueva Guinea, demostró que se transmitía mediante canibalismo ritual. Las semejanzas histopatológicas, epidemiológicas y clínicas del kuru y la tembladera, y la posterior transmisión experimental del kuru al chimpancé en 1966, condujeron al concepto de “demencias trasmisibles” y dirigieron la atención de los investigadores en la materia hacia procesos demenciales que comparten similitudes histopatológicas y clínicas

Las enfermedades ocasionadas por priones caracterizan por alteraciones histopatológicas similares en el sistema nervioso central, como la vacuolización interneuronal espongiforme, que afectan cualquier parte de la materia gris produciendo pérdida neuronal, proliferación astrocítica, así como depósitos de proteínas agregadas en forma de fibras de material amiloide.


Las enfermedades causadas por priones son únicas en la naturaleza debido a que pueden presentarse y trasmitirse de diferentes maneras: a) en formas esporádicas, b) de forma hereditaria y c) con comportamiento francamente infeccioso.

Una vez descubierto el prion se sabe que el material infectante no contiene ácidos nucleicos. Al parecer, se trata de proteínas derivadas por conversión, a partir de una proteína que se sintetiza normalmente en el cerebro (PrPc).

Desde el punto de vista macroscópico no existen datos patognomónicos de las enfermedades causadas por priones, el cerebro es de apariencia bastante normal, quizá con mayor atrofia de la esperada para la edad del paciente.

tales como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), el síndrome de Gerstmann-SträusslerScheinker y, finalmente, al insomnio fatal familiar (IFF); en años posteriores todas ellas han sido trasmitidas en forma experimental, lo que las ha colocado entre las enfermedades potencialmente contagiosas, si bien con mecanismos de transmisión muy específicos. Las enfermedades causadas por priones son únicas en la naturaleza debido a que pueden presentarse y trasmitirse de diferentes maneras: a) en formas esporádicas, b) de forma hereditaria y c) con comportamiento francamente infeccioso. Entre seres humanos se han encontrado todas las formas: las esporádicas, por cierto las más frecuentes, las variantes de comportamiento infeccioso trasmitidas por canibalismo o bien por accidentes yatrogénicos como trasplantes de córnea e hígado o por el uso de duramadre liofilizada usada en neurocirugía, también mediante la utilización de electrodos estereotácticos no esterilizados o deficientemente lavados; finalmente, mediante la inyección de hormona de crecimiento obtenida de hipófisis de cadáver con fines terapéuticos. En años recientes se ha observado una variante de la enfermedad de CJD (vCJD), posiblemente trasmitida del animal al ser humano, que ha atacado a jóvenes europeos y que se ha relacionado con la ingesta de carne procedente de ganado vacuno portador de encefalopatía espongiforme. FISIOPATOLOGÍA Todos los padecimientos se caracterizan por períodos de incubación prolongados, por lo que en años anteriores a 1980 se pensaba que eran causadas por algún tipo de virus lento. Pero una vez descubierto el prion se sabe que el material infectante no contiene ácidos nucleicos. Al parecer, se trata de proteínas derivadas por conversión, a partir de una proteína que se sintetiza normalmente en el cerebro (PrPc), que se localiza en las terminales sinápticas y cuya función es desconocida, aunque por sus características bioquímicas se piensa que está involucrada en la transmisión de señales del exterior al interior de las neuronas. Esta proteína está conformada por 3 fracciones proteínicas, bandas acintadas que forman 3 rizos o hélices denominadas fracciones α y que tienen una pequeña porción de proteínas aplanadas que no forman hélices, denominada fracción β. Todo parece indicar que los priones proceden de la PrPc y que a partir de ella adoptan isoformas en las que se pierde gran cantidad de las hélices α en favor de un aumento considerable de la fracción β característica de las isoformas anormales. Estas alteraciones en las conformaciones de las partículas alfa y beta parece ser la base de la patogenicidad de la proteína infectante, denominada PrPSc (las letras Sc provienen de la palabra inglesa scrapie). Estas isoformas anormales son capaces de inducir la conversión de tales anormalidades a otras proteínas similares; aparentemente la PrPSc actúa como un modelo o patrón para la conversión de PrPc hacia más PrPSc en un proceso exponencial progresivo. El gen PRNP que codifica a la proteína PrP, se localiza en el cromosoma 20 del ser humano, en él se han descubierto mutaciones patológicas en los casos de enfermedad de CreutzfeldtJakob hereditarios, así como polimorfismos que se relacionan con la predisposición a padecer las formas esporádicas, infecciosas o hereditarias de estos padecimientos. NEUROPATOLOGÍA Desde el punto de vista macroscópico no existen datos patognomónicos de las enfermedades causadas por priones, el cerebro es de apariencia bastante normal, quizá con mayor atrofia de la esperada para la edad del paciente. Microscópicamente las enfermedades causadas por priones se distinguen por tres alteraciones histopatológicas: a) Degeneración espongiforme (formación de múltiples microvacuolas en las neuronas y sus prolongaciones), se localiza en la corteza cerebral, el putamen, el núcleo caudado, el tálamo y el cerebelo. b) Astrocitosis severa. Es el cambio más constante, aunque poco específico. Se observan abundantes astrocitos reactivos que forman un plexo denso, lleno de prolongaciones con muchos filamentos gliales en las regiones afectadas.

Enfermedades por priones. Encefalopatías espongiformes, demencias trasmisibles

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c) Formación de placas amiloideas. Son muy abundantes en el síndrome de GerstmannSträussler-Scheinker, con un centro compacto y varias placas más pequeñas alrededor. Son muy abundantes en el cerebelo. En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob son más raras (menos de 10% de los casos). La variante nueva (vCjD) presenta placas amiloides en la corteza cerebral y cerebelosa muy parecidas a las encontradas en el kuru, de morfología muy compacta, formando un centro amiloide de PrP rodeado de vacuolas, simulando una flor. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB Es la enfermedad más frecuente del grupo y en ella se manifiestan las cuatro posibilidades de presentar este tipo de padecimientos. Formas conocidas Esporádica (sCJD) Es la más frecuente del grupo, posiblemente se deba a la mutación de un gen en una célula de donde parte la partícula infectante que posteriormente se disemina al resto del encéfalo. Estudios recientes han encontrado la proteína PRPSc en otros órganos extraneurales, tales como músculo esquelético, bazo, amígdalas, lo cual podría ser de utilidad en el diagnóstico diferencial sin tener que recurrir a técnicas invasivas del sistema nervioso central. Se ha discutido la trasmisión de esta variedad a través de transfusión sanguínea, dada la posibilidad de que la proteína infectante se encuentre en los linfocitos.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta de cuatro formas: -Esporádica -Familiar -Yatrogénica -Nueva variante

Familiar (fCJD) Tiene carácter hereditario, autosómico dominante, con diversa penetración y expresividad. Se asocia con mutaciones disfuncionales del gen PRNP. Tiene mayor duración e inicio más temprano que la forma esporádica. Las manifestaciones clínicas dependen de las mutaciones específicas. Yatrogénica (iCJD) Se ha comprobado la trasmisión a través de trasplantes diversos: córnea, hígado, duramadre liofilizada y accidentalmente mediante el uso de electrodos estereotácticos mal lavados. Nueva variante (vCJD) Se han descrito algunos cientos de casos en Europa, fundamentalmente en el Reino Unido; han sido atribuidos al consumo de carne bovina procedente de animales infectados por priones causantes de encefalopatía espongiforme. Sin embargo, dado que se ha tratado de relativamente pocos casos, no se tiene la seguridad de si aparecerán o no nuevos casos en el futuro y si los que se han presentado han sido efectivamente transmitidos por este mecanismo. Manifestaciones clínicas La edad de presentación varía en cada una de las formas: en la enfermedad esporádica la edad promedio fluctúa alrededor de los 60 años mientras que en las formas hereditarias se presenta a edades más tempranas. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta, fundamentalmente, por demencia progresiva, frecuentemente iniciada con trastornos de memoria, seguida de déficits en todas las funciones mentales. Otras manifestaciones dependen fundamentalmente de las zonas de encéfalo mayormente afectadas. Puede haber afección del cerebelo, manifestada por ataxia severa y prolongada, puede haber signos extrapiramidales y piramidales. Suele haber trastornos visuoespaciales. La afección de la corteza occipital cursa con amaurosis cortical. Las mioclonías, manifestaciones muy frecuentes y características de la enfermedad, son causadas por afección del núcleo estriado y generalmente no desaparecen durante el sueño; no se presentan desde las fases iniciales del padecimiento, más bien aparecen en fases intermedias y son muy parecidas a las encontradas en la corea de Huntington. La afección del tálamo

La enfermedad de CreutzfeldtJakob se manifiesta, fundamentalmente, por demencia progresiva, frecuentemente iniciada con trastornos de memoria, seguida de déficits en todas las funciones mentales.


cursa con insomnio y alteraciones del sistema nervioso autónomo. Algunos pacientes cursan con convulsiones tonicoclónicas generalizadas Es frecuente encontrar una mezcla de todos los signos y síntomas mencionados, en algunos pacientes como forma de inicio y en otros en fases avanzadas del padecimiento. Una vez iniciados los síntomas el enfermo suele fallecer entre 1 y 2 años después. En las formas vCJD observadas en Europa se han descrito pacientes con inicio caracterizado por alteraciones del comportamiento, psicosis y ataxia.

Los hallazgos esperados en la enfermedad de CreutzfeldtJakob: vacuolización, astrocitosis y acumulación de material amiloide serían prácticamente confirmatorios del padecimiento. Para confirmar el diagnóstico en forma absoluta sería importante encontrar la proteína PrPSc.

Diagnóstico Se establece con base en el cuadro clínico, el electroencefalograma y los estudios epidemiológicos, así como en la investigación de posibles alimentos contaminantes. El electroencefalograma es de utilidad ya que muestra enlentecimiento generalizado, interrumpido por un patrón de ondas agudas bilaterales. En las formas esporádicas puede ser de utilidad la biopsia de amígdala, en la que se ha podido aislar el prion mediante técnicas de Western blot. La biopsia de encéfalo podría ser de utilidad en casos de diagnóstico diferencial difícil. Los hallazgos esperados en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: vacuolización, astrocitosis y acumulación de material amiloide serían prácticamente confirmatorios del padecimiento. Para confirmar el diagnóstico en forma absoluta sería importante encontrar la proteína PrPSc por inmunoanálisis CDI (inmunoensayo dependiente de la conformación), sobre todo con fines epidemiológicos. Esto sólo es parcialmente posible post mortem ya que la proteína infectante se encuentra distribuida irregularmente en el sistema nervioso central y el material obtenido para la biopsia podría no coincidir con el de las zonas que contienen el prion. SÍNDROME DE GERSTMANN-STRÄUSSLER-SCHEINKER Se trata de una afección espino-cerebelosa, la mayoría de los casos son hereditarios y se asocian con mutaciones del gen PrP en los codones 102, 117, 198 y 207. Acontece generalmente en edades medias de la vida (30 a 50 años) y la supervivencia es de 1 a 6 años. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por disfunción cerebelosa, ataxia, incoordinación motora, disartria y nistagmo. Algunos pacientes muestran signos piramidales y parkinsonismo. La demencia y las mioclonías son menos intensas y de aparición más tardía que en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. INSOMNIO FATAL FAMILIAR Se trata de un trastorno hereditario poco frecuente; se han descrito algunos casos esporádicos, no hereditarios Ocurre en la edad media de la vida o en edades más avanzadas. Se distingue por problemas de insomnio progresivo acompañado de alteraciones del sistema nervioso autónomo, sobre todo hiperactividad del simpático. Puede haber disartria, ataxia y espasticidad. Hay también alteraciones endocrinas: elevación en la producción de cortisol, disminución de la secreción de corticotropina, fluctuaciones en la producción de melatonina, hormona de crecimiento y prolactina.

El kuru representó el “eslabón” entre las encefalopatías espongiformes del ganado y las enfermedades histopatológicamente análogas en el ser humano, lo que hizo posible el descubrimiento de las enfermedades por priones y abrió la puerta a la investigación de este tipo de padecimientos.

KURU El kuru representó el “eslabón” entre las encefalopatías espongiformes del ganado y las enfermedades histopatológicamente análogas en el ser humano, lo que hizo posible el descubrimiento de las enfermedades por priones y abrió la puerta a la investigación de este tipo de padecimientos trasmisibles por elementos que no contienen ácidos nucleicos. Se presenta exclusivamente entre de la tribu fore, en Papúa, Nueva Guinea, y está relacionado con canibalismo ritual practicado en la creencia de que al ingerir el cerebro de un familiar o miembro distinguido de la comunidad, se adquirían sus atributos: valor, inteligencia, perspicacia, etc. Se calcula que sólo en la segunda mitad del siglo XX fallecieron alrededor de 2 500 integrantes de la etnia. Clínicamente se manifiesta por una ataxia cerebelosa progresiva, coreoatetosis, temblor y mioclonías; en fases más avanzadas deviene demencia progresiva. La muerte sobreviene

Enfermedad vascular cerebral

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entre 1 y 2 años después de iniciado el cuadro clínico. Una vez que se terminó el canibalismo aún se han presentado algunos casos esporádicos, al parecer debido a períodos de incubación sumamente prolongados y siempre en personas que participaron en esas prácticas. TRATAMIENTO No existe tratamiento para ninguna de las enfermedades causadas por priones. La muerte sobreviene en promedio uno a tres años después de iniciados los síntomas. El manejo es sintomático. Se están realizando estudios prometedores con el uso de sustancias derivadas de las acridinas que podrían disminuir la rapidez de producción de priones y, por lo tanto, del deterioro clínico.

No existe tratamiento para ninguna de las enfermedades causadas por priones. La muerte sobreviene en promedio uno a tres años después de iniciados los síntomas.


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192. Enfermedad vascular cerebral

Manuel Ramiro H., Pilar Prieto Seyffert, José de Jesús Sardiñas Hernández

INTRODUCCIÓN Las enfermedades del sistema nervioso central son frecuentes, constituyen una de las causas más comunes de internamiento tanto en mujeres como en hombres, y son una de las principales causas de ocupación hospitalaria porque su atención requiere internamientos prolongados; ocupa también uno de los primeros lugares en las estadísticas de mortalidad en ambos géneros. La mayor parte sucede en el encéfalo y sólo excepcionalmente afecta a la médula espinal. Son mucho más comunes las alteraciones arteriales; sin embargo, la trombosis venosa es relativamente frecuente en algunas situaciones especiales como el embarazo. En las áreas de hospitalización constituye una de los problemas a los que se enfrenta el internista con más frecuencia y en la consulta externa la prevención primaria y secundaria de estos problemas constituye una de las tareas en que su participación puede resultar más importante. CLASIFICACIÓN La enfermedad vascular cerebral puede ser de origen cerebral o venoso, la forma más frecuente es la arterial y se divide en isquémica y hemorrágica.

La enfermedad vascular cerebral constituye una de las causas más frecuentes de muerte tanto en hombres como en mujeres, son una de las principales causas de internamiento hospitalario y pueden dejar secuelas muy limitantes.

1188 < Enfermedades del sistema nervioso Cuadro 192.1. Clasificación clínica de la enfermedad vascular cerebral Isquémica Hemorrágica Isquemia Intracerebral o cerebral parenquimatosa transitoria Subaracnoidea Infarto cerebral Aterotrombótico Embólico Trombosis Lacunar venosa

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante de enfermedad vascular cerebral isquémica.

Las alteraciones de los lípidos séricos se asocian de manera inequívoca con el desarrollo de ateroesclerosis coronaria y cerebral.

Desde el punto de vista clínico la enfermedad vascular cerebral isquémica se divide en isquemia cerebral transitoria e infarto cerebral, este último se divide en aterotrombótico y embólico dependiendo de su causa; cuando la oclusión trombótica afecta a pequeñas arterias perforantes se produce el infarto lacunar. Las hemorragias se clasifican en intracerebrales o parenquimatosas y subaracnoideas. La trombosis venosa se manifiesta en situaciones en que se modifican los factores de la coagulación, como sucede durante el embarazo. La localización más frecuente es en el seno longitudinal superior (cuadro 192.1). ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Factores de riesgo Es fundamental conocer los factores de riesgo de la enfermedad vascular cerebral isquémica, lo mismo que la gravedad de su impacto con el fin de intentar modificarlos y disminuir la manifestación de este padecimiento. Existen algunos rasgos que no es factible modificar, como los caracteres raciales, la edad y los antecedentes familiares. El riesgo se incrementa con la edad triplicándose por cada década a partir de los 55 años de edad. En Estados Unidos se ha determinado que los individuos de raza negra y de origen hispanoamericano tienen mayor incidencia y mortalidad. Se ha probado que los individuos con un familiar en primer grado con infarto cerebral tienen un riesgo 2.3 veces mayor y en quienes tienen un familiar con cardiopatía isquémica el riesgo es 2.1 veces mayor. Por ello, en los individuos con cualquiera de estas características, el cuidado sobre los factores modificables debe ser mucho más acucioso. Hipertensión arterial Es el factor de riesgo más importante de enfermedad isquémica y hemorrágica. Se relaciona con apego deficiente al tratamiento. Si se asocia con otros factores de riesgo se incrementa de manera sinérgica la posibilidad de padecer la enfermedad. El tratamiento adecuado puede reducir notablemente todos los tipos de enfermedad vascular cerebral. Con la reducción de 10 mmHg disminuye hasta 40%, algunos estudios demuestran que el abatimiento del riesgo es más sensible si en el tratamiento se incluye un diurético. La hipertensión sistólica asociada con la edad avanzada es un factor importante, su control disminuye considerablemente el riesgo. Diabetes mellitus La incidencia, gravedad y mortalidad se incrementa en los pacientes diabéticos. Cerca de 80% de los fallecimientos de pacientes diabéticos se debe a complicaciones cardiovasculares. El riesgo es mayor en las mujeres y en los pacientes que cursan con proteinuria. El síndrome metabólico, hiperinsulinemia con resistencia a la insulina que ocasiona hiperglucemia, sobrepeso, hipertrigliceridemia con aumento de LDL y disminución de HDL, además de hipertensión arterial, conforma el factor de riesgo más notable, por ello el control integral del paciente es fundamental, porque a pesar de que el control estricto de la hiperglucemia disminuye las complicaciones cardiovasculares no reduce por sí mismo el riesgo de enfermedad vascular cerebral. En algunos estudios se demuestra que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes diabéticos disminuye el riesgo. Dislipidemia Las alteraciones de los lípidos séricos se asocian de manera inequívoca con aterosclerosis coronaria y cerebral. La istración de estatinas disminuye considerablemente el riesgo del padecimiento, al parecer, no sólo por su efecto hipolipemiante, también contribuye con sus efectos antiinflamatorios a disminuir la disfunción endotelial y la formación y depósito de los trombos; ayuda a reducir y estabilizar la placa de ateroma. Es indispensable recalcar que este grupo


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de medicamentos debe prescribirse ante indicaciones precisas, en las dosis seguras y con los controles necesarios. Tabaquismo El tabaquismo es un factor de riesgo aislado, está ligado a la edad, es un factor más claro y determinante en los menores de 55 años y la gravedad se vincula con la intensidad del hábito. El riesgo de enfermedad vascular cerebral se iguala al de los que no fuman a los cinco años de suspender el hábito. Hiperhomocistinemia La elevación de homocisteína constituye un factor de riesgo aislado de enfermedad cardiovascular; las causas son, en general, hereditarias, pero pueden ser adquiridas en relación con el déficit de cobalamina, folato y piridoxina, por lo que la istración de vitamina B6, B12 y folatos pudiera tener un papel protector Vida sedentaria La actividad física regular se relaciona con disminución de muerte prematura y de enfermedad vascular cerebral, además de coadyuvar al control de otros factores de riesgo como hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia; tiene otros efectos, como la reducción plasmática de fibrinógeno y de la actividad plaquetaria, y elevación de las HDL.

La actividad física regular se relaciona con disminución de muerte prematura y de enfermedad vascular cerebral, además de coadyuvar al control de otros factores de riesgo.

Obesidad Sobre todo cuando se asocia con otros factores como hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemias constituye un factor de riesgo claro. El control del sobrepeso, manteniendo el índice masa corporal por debajo de 25, reduce el riesgo. Consumo de alcohol Existen evidencias de que el consumo crónico de cantidades elevadas de alcohol incrementa el riesgo, provoca estados de hipercoagulabilidad y arritmias y contribuye al descontrol de la hipertensión arterial. Anticonceptivos orales El uso de estos recursos hormonales en el control de la natalidad incrementa el riesgo de enfermedad vascular cerebral; sin embargo, el uso de medicamentos con dosis bajas no eleva el riesgo de enfermedad isquémica. Depresión y trastornos de ánimo Recientemente se ha insistido en la relación entre depresión y enfermedad cardiovascular, en su incidencia y en la mortalidad secundaria. Un estudio prospectivo en adultos mayores con idénticos factores de riesgo mostró que los pacientes “optimistas” tienen con menos frecuencia hemorragia cerebral. Entre los que han tenido isquemia cerebral transitoria aquellos con depresión, fatalismo y pesimismo, tienen mayor riesgo de recaídas y acusan mayor mortalidad. Otro estudio prospectivo demostró que la depresión es un factor de riesgo agregado e independiente para eventos cardiovasculares tanto en hombres como en mujeres. Aunque pueda parecer poco claro y específico dos estudios han propuesto que entre los pacientes que tienen un “propósito en la vida” se reduce la incidencia de accidente vascular cerebral y de infarto de miocardio; el estudio se realizó con adultos mayores jubilados. Esto podría confirmar la necesidad de detectar la depresión en diversas circunstancias y tratarla adecuadamente. Fisiopatología Cuando ocurre oclusión en una arteria cerebral se produce interrupción del flujo sanguíneo en el territorio correspondiente, lo que origina una zona de infarto rodeada de otra zona llamada de penumbra isquémica que permanece viable. La suspensión de aporte de O2 y glucosa gene-

Cuando la oclusión ocurre en una arteria cerebral se produce interrupción del flujo sanguíneo en el territorio correspondiente, lo que origina una zona de infarto rodeada de otra zona llamada de penumbra isquémica que permanece viable.


Durante la isquemia cerebral existe edema cerebral que puede ser de dos tipos: intracelular o intersticial.

ra una cascada de acontecimientos cuya consecuencia varía según la magnitud de la interrupción y la zona afectada. En general, con un flujo menor a 40 mL/g/min se inician las lesiones; con la disminución del flujo se reduce también el aporte de glucosa cuyas concentraciones críticas son de alrededor de 30 mg/100 mL, al mismo tiempo que se alcanzan presiones arteriales de O2 menores a 40 unidades torr. No se ha precisado cuánto tiempo transcurre entre el inicio de la lesión y los cambios irreversibles en las células; sin embargo, ahora se ha determinado que no es mayor a tres horas, aunque en algunas zonas este tiempo puede ser menor. En el tejido cerebral con isquemia grave los compuestos de alta energía se agotan rápidamente y el tejido empieza a perder su integridad estructural. Con la falla de las bombas dependientes de energía las membranas gliales y neuronales se despolarizan y permiten la entrada de Na y Ca y la salida de iones K. El incremento de calcio intracelular y otros segundos mensajeros activan lipasas y proteasas que, a su vez, liberan ácidos grasos libres y desnaturalizan proteínas. A diferencia de lo que sucede con la isquemia grave, en la isquemia moderada suceden fenómenos no bien conocidos que sacrifican la actividad electrofisiológica para conservar la integridad estructural. Durante la isquemia cerebral existe edema cerebral, el cual puede ser de dos tipos: intracelular o intersticial. El edema intracelular o citotóxico se instala rápidamente por alteración de las bombas dependientes de energía, con lo que el sodio y otros elementos entran a la célula y con ellos agua, se observa especialmente en los astrositos, pero también sucede en otras células gliales y en las neuronas, si la circulación se restablece el edema intracelular cede rápidamente. El edema intersticial, también llamado vasógeno, sobreviene después del intracelular, el daño de las células endoteliales de la barrera hematoencéfalica permite que las macromoléculas entren al espacio intersticial como proteínas plasmáticas, las cuales acarrean consigo agua; el edema intersticial progresa durante tres a cuatro días después del infarto cerebral. Cuadro clínico En general, los pacientes con enfermedad isquémica cerebral tienen como cuadro inicial crisis de isquemia cerebral transitoria, el reconocimiento de estas manifestaciones es de particular importancia para poder establecer estrategias de prevención secundaria que pueden disminuir sensiblemente la mortalidad y la morbilidad. Además de la isquemia cerebral transitoria y del infarto cerebral aterotrombótico existen otras formas nosológicas que a continuación comentaremos (cuadro 192.2).

Cuadro 192.2. Entidades clínicas atribuibles a enfermedad vascular cerebral isquémica Isquemia cerebral transitoria Trastorno de inicio súbito que ocasiona una alteración neurológica subjetiva u objetiva, de breve duración, con recuperación total en menos de 24 horas Infarto cerebral aterotrombótico En general, es de inicio agudo, aunque progresivo, ocasiona manifestaciones neurológicas relacionadas con el área afectada, que puede ser cortical o subcortical en territorio carotídeo o vertebrobasilar y que, por lo común, es de tamaño mediano o grande Infarto cerebral embólico En general, es de inicio súbito durante el período de vigilia que ocasiona manifestaciones neurológicas con instalación rápida y estable, que puede ser cortical o subcortical y que, comúnmente, es de tamaño mediano o grande y secundario a cardiopatía Infarto lacunar Infarto de tamaño pequeño (menor a 15 mm) localizado en el territorio de arterias perforantes cerebrales Infarto de causa poco común Puede ser de tamaño pequeño, mediano o grande que puede ser cortical o subcortical en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente sin factores de riesgo, en el que se han descartado las causas anteriores; suele ser causado por una enfermedad sistémica y puede ser la primera manifestación o formar parte del curso de la misma Infarto de causa desconocida Puede ser de tamaño pequeño, mediano o grande que puede ser cortical o subcortical en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente sin factores de riesgo, en el que se han descartado las causas anteriores y en el que no se puede establecer la causa


Isquemia cerebral transitoria Consiste en episodios de déficit neurológico focal debidos a isquemia en un territorio del área vertebrobasilar o carotídea; tiene una duración menor a 24 horas y no deja secuelas. Los síntomas y signos dependen del territorio afectado, son frecuentes la amaurosis fugaz, los trastornos motores contralaterales y la afasia para los ocasionados por alteraciones de la circulación carotídea; vértigo y hemianopsia para los del territorio vertebrobasilar. El lapso de 24 horas es convencional, porque algunos casos se extienden durante este tiempo y el cuadro cede dejando al paciente sin secuelas; sin embargo, la mayoría de los casos que se prolongan más de una hora, en general, corresponden a infartos aterotrombóticos y las pruebas de imagen ya tienen alteraciones desde ese momento. Infarto cerebral aterotrombótico Es consecuencia de la alteración del flujo vascular en un territorio cerebral que se manifiesta con déficit neurológico que varía de acuerdo con el vaso afectado, en general, es de instalación subaguda al contrario de lo que sucede con el infarto de origen embólico o la enfermedad hemorrágica que lo hacen de manera aguda. En un alto porcentaje el cuadro va precedido por signos menores de focalización o por uno o más episodios de isquemia cerebral transitoria, por lo que el diagnóstico de estas manifestaciones tiene particular importancia en la prevención de alteraciones más graves. En términos generales el cuadro es de instalación progresiva, puede tener algunas variantes, como instalarse progresivamente en el curso de unas horas, progresión intermitente o aparición de déficit focal con mejoría y posterior instalación de déficit más amplio y estable. A esta forma de evolución también se le llama apoplejía inestable e indica la posibilidad de instalar maniobras terapéuticas que modifiquen el curso, al contrario de las formas estables en las que el déficit se instala súbitamente. También puede llamarse incompleta a la forma progresiva y completa a la estable. Las manifestaciones pueden variar de acuerdo con el vaso afectado y aunque los datos clínicos no tienen gran exactitud, sí permiten establecer síndromes que pueden indicar el territorio afectado. Arteria carótida primitiva. Sucede en pocos casos, los sitios más frecuentes son la bifurcación y el origen de la arteria, los datos clínicos son similares a los de la oclusión de la arteria carótida interna. Arteria carótida interna. La localización más frecuente es en el seno carotídeo, las manifestaciones son variables y suele ser asintomática si la oclusión es menor a 70% de la luz. Los cuadros de isquemia cerebral transitoria son frecuentes y cursan con amaurosis fugaz o trastorno motor del hemicuerpo contralateral que puede relacionarse con afasia. Arteria cerebral anterior. Las manifestaciones más frecuentes son los síntomas motores y sensoriales del miembro inferior contralateral; en casos de lesión más amplia puede afectarse el miembro superior con poca afectación de la mano y la cara. Una manifestación típica pero menos frecuente es la incontinencia urinaria y más rara aún la incontinencia fecal. Pueden ocurrir trastornos del habla con afasia motora transcortical que consiste en disminución del habla espontánea. Arteria cerebral media. Puede suceder oclusión del tronco, pero con mayor frecuencia ocurre en la rama superior o inferior. La oclusión del tronco ocasiona rápidamente obnubilación, hemiparesia o hemiplejia contralateral, hemianestesia, hemianopsia homónima y desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión, si la lesión es en el hemisferio dominante se observa, además, afasia motora. Si la lesión es de la rama superior las manifestaciones son hemiparesia con hemihipoestesia de predominio faciobraquial y distal con desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión. La lesión de la rama inferior se manifiesta con alteraciones mentales sin afectación motora o sensorial y hemianopsia; si la lesión es en el hemisferio dominante puede haber afasia sensorial. La lesión profunda ocurre cuando se obstruyen las ramas lenticuloestriadas y se ocasiona un síndrome de la cápsula interna con manifestaciones motoras contralaterales sin afectación sensorial, visual ni del lenguaje.

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El infarto cerebral aterotrombótico es consecuencia de la alteración del flujo vascular en un territorio cerebral que se manifiesta con déficit neurológico que varía de acuerdo con el vaso afectado, en general, es de instalación subaguda.

La oclusión de la arteria cerebral anterior se caracteriza por alteraciones sensoriales y motoras contralaterales.

La oclusión del tronco de la arteria cerebral media ocasiona rápidamente obnubilación, hemiparesia o hemiplejía contralateral, hemianestesia, hemianopsia homónima y desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión, si la lesión es en el hemisferio dominante ocurre, además, afasia motora.

1192 < Enfermedades del sistema nervioso La oclusión distal de la arteria cerebral posterior después de las ramas penetrantes ocasiona hemianopsia homónima, según la altura puede suceder cuadrantopsia superior o inferior, con visión macular conservada.

Los síndromes lacunares están causados por infartos de arterias perforantes que de manera típica provocan síndromes, los cuales, por lo general, se manifiestan con ausencia de déficit visual u oculomotor, no hay alteraciones de conciencia, crisis convulsivas, ni deterioro de funciones superiores.

Los síndromes más comunes causados por infartos lacunares son: Hemiparesia motora pura Síndrome sensorial puro Hemiparesia atáxica Disartria-mano torpe Síndrome sensorial motriz Síndrome seudobulbar

Arteria cerebral posterior. La lesión en el territorio de esta arteria sucede con menor frecuencia que en la arteria cerebral media. Cuando de manera distal después de las ramas penetrantes ocasiona hemianopsia homónima, según la altura, puede suceder cuadrantopsia superior o inferior, con visión macular conservada. Puede haber trastornos de la memoria, dislexia y disgrafía. Cuando se afectan las ramas perforantes puede ocurrir síndrome de Weber, dolor talámico y movimientos bruscos incontrolables (hemibalismo). Arterias vertebral y basilar. Su afectación produce un conjunto de síndromes del tallo cerebral. La lesión de la arteria cerebelosa posteroinferior produce síndrome cerebeloso con vértigo grave, náuseas, nistagmo, ataxia y síndrome de Horner ipsilaterales. La arteria cerebelosa superior riega la mayor parte de la corteza cerebelosa, su oclusión ocasiona infarto del cerebelo que al inicio se distingue por ataxia de la marcha, cefalea, náusea y vómito, posteriormente por disimetría contralateral y disartria y más tarde por letargo y coma, puede identificarse hemiplejia contralateral; el edema puede ocasionar obstrucción del cuarto ventrículo con hidrocefalia. La isquemia vertebrobasilar se manifiesta generalmente por mareo (vértigo) al inicio y posteriormente por manifestaciones de la lesión del tallo cerebral que permiten identificar el origen del trastorno del equilibrio, con frecuencia hay nistagmo y a la exploración intencionada se pueden identificar alteraciones de los pares craneales bajos. Infartos lacunares Los síndromes lacunares son causados por infartos de arterias perforantes que generalmente provocan síndromes sin déficits visual u oculomotor, no hay alteraciones de conciencia ni crisis convulsivas, los pacientes no cursan con afasia, apraxia ni deterioro de funciones superiores, tampoco tienen cefalea, náusea ni vómito. Hemiparesia motora pura. Es el más frecuente y la lesión se encuentra en el brazo posterior de la cápsula interna, el paciente muestra paresia o parálisis habitualmente completa faciocorporal contralateral, sin trastornos sensoriales, visuales ni de conciencia o de las funciones superiores. Síndrome sensorial puro. El paciente tiene hipoestesia global (con alteración de la sensibilidad superficial y profunda), en ocasiones con parestesias, habitualmente en todo un hemicuerpo, menos frecuentemente en la región peribucal y en la mano o en el pie. La lesión se sitúa en el núcleo ventroposterolateral del tálamo. Hemiparesia atáxica. La lesión se encuentra en la vía corticopontocerebelosa o propioceptiva soméstesica; con topografía en la base de la protuberancia o en el brazo posterior de la cápsula, simultáneamente el paciente tiene un síndrome piramidal de predominio crural asociado con síndrome atáxico del mismo lado. El grado de dismetría no está relacionado con la paresia. Disartria-mano torpe. En el paciente predomina disartria con síndrome piramidal en el que destaca la afectación de la mano. La lesión se encuentra en el brazo anterior de la cápsula interna. Síndrome sensorial motriz. Es el que con más frecuencia es originado por factores diferentes, coinciden en el mismo hemicuerpo alteraciones motoras y sensoriales. Síndrome seudobulbar. Coinciden trastornos del lenguaje (disartria), disfagia (principalmente de líquidos), trastornos de la mímica (risa o llanto espasmódicos) y apraxia de la marcha. Otros síndromes lacunares. Los pacientes pueden tener otros signos y síntomas como manifestación de trombosis profundas, entre ellos algunos extrapiramidales (hemicorea, hemibalismo, hemidistonia), del lenguaje (hemiparesia con afasia atípica y transitoria) y otros síndromes del tallo. Diagnóstico Establecer el diagnóstico a la brevedad posible es de particular importancia en todas las variantes clínica de la enfermedad vascular cerebral isquémica, porque de ello depende el éxito de las medidas terapéuticas y profilácticas.


Ante la sospecha de un cuadro de isquemia cerebral transitoria se debe realizar un examen meticuloso que permita, desde el punto de vista clínico, comprobar la integridad de las funciones neurológicas. Una tomografía axial computada de cráneo comprobará la ausencia de lesiones. La evaluación del estado de los factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral reviste particular importancia, con el fin de implementar las medidas necesarias para disminuir las posibilidades de reincidencia o de un infarto ateroscleroso. Conocer el estado de las arterias carótidas será fundamental, además de su revisión clínica, con el estudio ultrasonográfico de alta resolución Doppler se certificará si existe oclusión y el grado o porcentaje de ésta; en caso de ser mayor, se realizarán estudios hemodinámicos a fin de evaluar y realizar intervenciones; con este mismo estudio pueden detectarse enfermedades subclínicas al medir el engrosamiento íntima-media de la pared arterial, cuando éste es mayor a 1 mm predice enfermedad cardiovascular, lo cual permite e indica cuidados aun más puntuales en el paciente. La realización de una resonancia magnética nuclear de cráneo permitirá una evaluación más completa, pues precisará la existencia o no de lesiones previas y actuales, que incluyen a los infartos lacunares. Para el diagnóstico de infarto cerebral los antecedentes de factores de riesgo y la forma de manifestación del cuadro clínico son fundamentales, en general, existe uno o más factores y la evolución del cuadro es progresiva o inestable. La realización a la brevedad de una tomografía axial computada simple de cráneo permitirá descartar un infarto hemorrágico y establecer la magnitud de la lesión, toda vez que los infartos extensos pueden tener complicaciones hemorrágicas con mayor frecuencia. Desde luego, hay que someter al paciente a los estudios auxiliares de diagnóstico que permitan establecer objetivamente sus condiciones generales, tomando en cuenta la severidad del problema y la posibilidad de indicarle tratamientos que tienen riesgos. Ante la sospecha clínica de infarto lacunar los procedimientos deben ser los mismos que ante un infarto ateroscleroso de otra localización, pues las posibilidades terapéuticas son similares y la necesidad de instalar medidas profilácticas son similares a las que se tienen ante las crisis de isquemia cerebral transitoria. Prevención Primaria En la prevención primaria de la enfermedad es fundamental el manejo y control adecuados de los factores de riesgo, como ya se comentó, el control de la hipertensión arterial disminuye considerablemente el riesgo, lo mismo que la suspensión del hábito tabáquico, la realización de ejercicio moderado de acuerdo con las posibilidades físicas del paciente es fundamental porque coadyuva de manera fundamental al control del síndrome metabólico, lo mismo que las medidas higienicodietéticas, si es necesario, el control farmacológico de la diabetes mellitus es muy importante cuando menos a mediano plazo. Durante un tiempo se prescribió reemplazo hormonal en la menopausia con la esperanza de disminuir el riesgo; sin embargo, estudios recientes hacen notar que esto no sucede y que posiblemente las mujeres que toman estrógenos tienen mayor riesgo de padecer problemas cardiovasculares y tromboembólicos venosos. Por ello en la actualidad no se recomienda el reemplazo hormonal con el fin de disminuir los riesgos cardiovasculares. El uso de aspirina en la prevención primaria de la enfermedad vascular isquémica es controvertido, y aunque su istración en dosis bajas no parece tener consecuencias, tampoco parece modificar el riesgo. Ante la sospecha clínica de obstrucción, deberá evaluarse la circulación carotídea mediante un estudio ultrasonográfico Doppler color para precisar el grado de obstrucción, en caso de que éste sea mayor a 70% se planteará la necesidad de realizar un estudio angiográfico que lo precisará, el cual es necesario antes de indicar procedimientos quirúrgicos. La endarterectomía se debe plantear en casos de obstrucción mayor a 70% y debe practicarla un equipo quirúrgico experimentado.

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Ante la sospecha de un cuadro de isquemia cerebral transitoria se debe realizar un examen meticuloso que permita, desde el punto de vista clínico, comprobar la integridad de las funciones neurológicas. Una tomografía axial computada de cráneo comprobará la ausencia de lesiones.

Para el diagnóstico de infarto cerebral los antecedentes de factores de riesgo y la forma de manifestación del cuadro clínico son fundamentales.

En la prevención primaria de la enfermedad vascular cerebral es fundamental el manejo y control de los factores de riesgo, de la hipertensión arterial, del tabaquismo y la realización de ejercicio moderado.

1194 < Enfermedades del sistema nervioso Para evitar la recurrencia de episodios de isquemia cerebral también es necesario establecer estrategias farmacológicas que permitan disminuir la posibilidad de nuevos infartos cerebrales graves cuyas mortalidad y morbilidad son generalmente elevadas.

En la prevención secundaria la aspirina es un antiagregante que disminuye el riesgo de enfermedad vascular cerebral en ambos sexos, sin importar la edad. La dosis recomendada es de 325 mg diarios.

El clopidogrel ha mostrado una capacidad mayor de disminuir el riesgo que la aspirina. Su costo hace que sea el medicamento de segunda elección después de la aspirina.

Los anticoagulantes orales no tienen un lugar firme en la prevención secundaria.

Secundaria Para evitar la recurrencia de episodios de isquemia cerebral también es particularmente importante el manejo adecuado de los factores de riesgo, pero además es necesario establecer estrategias farmacológicas que permitan disminuir la posibilidad de reincidencia de las manifestaciones, lo cual es fundamental, toda vez que los siguientes episodios pudieran ser infartos cerebrales graves con mortalidad y morbilidad elevadas. La aspirina es un antiagregante que disminuye la formación de tromboxano A2 y disminuye la síntesis endotelial de prostaciclina. Se ha comprobado ampliamente su utilidad, disminuye el riesgo de infarto cerebral en ambos sexos e independientemente de la edad del paciente. Con respecto a la dosis ha habido discusiones, parece que tienen el mismo efecto las dosis altas que las dosis bajas, los expertos recomiendan 325 mg cada 24 horas. El mecanismo de acción del dipiridamol no se ha establecido claramente, quizá actúa mediante la inhibición de la fosfodiesterasa plaquetaria. El uso de sólo dipiridamol no ha mostrado beneficio en la prevención secundaria de la enfermedad vascular cerebral isquémica. La ticlopidina, que actúa inhibiendo el receptor del difosfato de adenosina (ADP) plaquetario, ha mostrado su valor para disminuir el riesgo de enfermedad vascular cerebral; sin embargo, debido a los efectos adversos que ocurren con frecuencia alta (hasta 60%) y a la severidad de algunos de ellos (púrpura, leucopenia), los expertos indican que es la tercera elección entre los antiagregantes después de la aspirina y el clopidogrel. El clopidogrel tiene el mismo mecanismo de acción que la ticlopidina y en varios estudios ha demostrado mayor capacidad para disminuir el riesgo que la aspirina, la frecuencia de complicaciones graves es bastante menor que con la ticlopidina, la complicación hematológica más frecuente es la púrpura trombótica trombocitopénica que sucede en 1 por cada 3 000 000 de casos. Su costo hace que sea el medicamento de segunda elección después de la aspirina; probablemente en mujeres, diabéticos y en individuos con intolerancia a la aspirina, sea de primera elección. Los anticoagulantes orales en la prevención secundaria no tienen un lugar firme, porque no disminuyen el riesgo mucho más que la aspirina e incrementan considerablemente el de infarto hemorrágico. El uso conjunto de aspirina y dipiridamol se está considerando después de algunos estudios en que se demostró su valor. En la cardiopatía isquémica se prescribe con mucha frecuencia aspirina y clopidogrel simultáneamente, por lo que en la prevención secundaria de la enfermedad vascular cerebral isquémica se tiende a utilizar la combinación; sin embargo, no hay estudios sólidos que confirmen la ventaja de usarlos conjuntamente; los posibles beneficios del clopidogrel parecen no permanecer más allá de dos años por lo que su uso a muy largo plazo no parece justificado.. Tratamiento El manejo del paciente con infarto cerebral ateroscleroso en la fase aguda es un verdadero reto. El tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico e inicio de las medidas terapéuticas es fundamental, por ello las decisiones deben ser certeras y rápidas. Se ha determinado claramente que el tratamiento trombolítico istrado antes de tres horas de establecido el cuadro tiene consecuencias importantes al disminuir la morbilidad y las secuelas en el paciente; después de trascurrido este lapso los resultados dejan de ser claros. La implantación de medidas generales correctas y el establecimiento de conductas diagnósticas acertadas resultan en la posibilidad de mejorar el pronóstico sombrío que siempre ha acompañado a los pacientes con accidente vascular cerebral trombótico. Medidas generales El accidente vascular cerebral trombótico es una urgencia que requiere la instalación de medidas generales que garanticen la presión de perfusión cerebral, intentando mantener la presión intracraneal lo más cercana a los valores normales (por debajo de 20 torr) [cuadro 192.3]. Para ello es fundamental intentar mantener una presión arterial media entre 90 y 100 torr. No debe intentarse disminuir la presión arterial si las cifras diastólicas son menores a


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Cuadro 192.3. Medidas generales en el accidente vascular cerebral trombótico 1. Garantizar la presión de perfusión tisular manteniendo la presión arterial media entre 90 y 100 torr 2. Mantener la presión intracraneal por debajo de 20 torr Elevación de la cabecera a 30 o 45 grados Evitar maniobras de Valsalva Evitar vómito, tos y pujidos Evitar dolor y fiebre 3. Garantizar normalidad en el estado metabólico Adecuada hidratación Equilibrio ácido-base y electrolítico Controlar hiperglucemia 4. Garantizar oxigenación adecuada 5. Garantizar estabilidad hemodinámica

110 mmHg o si las sistólicas son menores de 180 mmHg. Si son mayores a estas cifras debe istrarse metoprolol (50 a 100 mg) y si hay fracaso o las cifras son considerablemente mayores debe utilizarse labetalol, nitroglicerina o nitroprusiato que tienen como ventaja su vida media corta que permite evitar cifras bajas de tensión arterial que son particularmente nocivas al provocar disminución de la perfusión cerebral, lo que puede afectar la viabilidad neuronal, que habrá de evitarse siempre. La hipertensión arterial leve tendrá un efecto compensador que garantiza una adecuada perfusión. Lo ideal es mantener la tensión arterial en cifras de alrededor de 170 a 180 mmHg para la sistólica y de 100 a 110 mmHg para la diastólica (cuadro 192.4). El incremento de la presión intracraneal se evita colocando al paciente en reposo, evitando la tos, el vómito, las maniobras de Valsalva y la fiebre. La fiebre puede originarse por padecimientos infecciosos iniciados en diversos aparatos y sistemas, los sitios más frecuentes son la vía respiratoria y las vías urinarias, la flebitis y los catéteres implican riesgo de fiebre. La fiebre de origen central por hipertensión intracraneal grave, infartos amplios con necrosis extensa o por desregulación del control térmico son de muy difícil control. Cualquiera que sea la causa, la fiebre incrementa los requerimientos metabólicos neuronales y hay que evitarla. El uso de paracetamol (1 g) por vía endovenosa permite un control rápido, pueden istrarse otros antitérmicos endovenosos. La hipotermia inducida acarrea beneficios sobre la evolución del edema cerebral; sin embargo, las dificultades técnicas para su instalación limitan la posibilidad de aplicarla. La volemia normal es una condición indispensable en todo paciente crítico, pero en el paciente con infarto cerebral tiene gran importancia, porque la viabilidad neuronal se compromete rápidamente ante los cambios hemodinámicos. Deben istrarse los líquidos necesarios para mantener normovolemia y equilibrio neutro de líquidos, por lo que este equilibrio debe intentarse constantemente. Se deben istrar soluciones isotónicas, preferentemente soluciones salinas y coloides, deben evitarse soluciones glucosadas o de tonicidad baja que provocan incremento del agua libre que agrava el edema cerebral. La protección de la vía aérea para mantener una oxigenación normal es prioritaria, en el paciente deben aplicarse todas las indicaciones de reanimación e indicaciones de intubación y ventilación mecánica, pero deben evitarse los períodos prolongados de hipoxia o las maniobras de Valsalva por intubación difícil o sedación y relajación insuficientes. El manitol se ha istrado desde hace tiempo para disminuir la osmolaridad en el manejo del edema cerebral, lo mismo que las soluciones salinas hipertónicas, existen datos de que con estas soluciones se logra disminuir el edema cerebral, se logra con mayor rapidez con la soluciones salinas hipertónicas, éstas se istran en soluciones a 3% a una velocidad de 40 cm3 por hora y el manitol en dosis inicial de 1 g por kg de peso, seguidos de 0.25 g por kg de peso cada seis horas. Deben vigilarse estrechamente las condiciones hemodinámicas, deberá evitarse la hipovolemia y estar al tanto de la posibilidad de hipernatremia, insuficiencia cardíaca y convulsiones.

Está claramente determinado que el tratamiento trombolítico istrado antes de tres horas de establecido el cuadro tiene consecuencias importantes al disminuir la morbilidad y las secuelas en el paciente, después de trascurrido este lapso los resultados dejan de ser claros.

Cuadro 192.4. Tratamiento antihipertensivo en la enfermedad vascular cerebral Presión arterial

Tratamiento

Sistólica < 180 Diastólica < 110 Sistólica > 180 Diastólica > 110 Sistólica > 220 Diastólica > 130

Sin tratamiento Sin tratamiento Metoprolol Metoprolol Nitroprusiato o nitroglicerina Nitroprusiato o nitroglicerina

La volemia normal es una condición indispensable en todo paciente crítico, pero en el paciente con infarto cerebral tiene mayor importancia porque la viabilidad neuronal se compromete rápidamente ante los cambios hemodinámicos.

1196 < Enfermedades del sistema nervioso Con las soluciones salinas hipertónicas se logra disminuir el edema cerebral, se istran a una velocidad de 40 cc por hora, vigilando la posibilidad de hipovolemia, hipernatremia, insuficiencia cardíaca y convulsiones.

Existe evidencia clara de que la istración oportuna de trombolíticos mejora notablemente el pronóstico disminuyendo la mortalidad y la morbilidad y aumentando la posibilidad de rehabilitación.

Se deberán instalar medidas como la elevación de la cabeza a 45 grados y la aspiración adecuada de las secreciones; debe prevenirse el reflujo gástrico con la istración de bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (metoclopramida, 10 mg IV cada seis horas).

La istración de corticoesteroides a diferentes dosis no ha demostrado beneficios en el edema cerebral y con su uso se observan complicaciones como hiperglucemia y mayor número de infecciones, ambas situaciones tienen repercusiones particularmente graves en el paciente con infarto cerebral. La craniectomía descompresiva debe plantearse en pacientes con infartos hemisféricos amplios que se manifiestan desde temprano en la tomografía axial computada, en casos bien seleccionados una incisión en la duramadre puede dar pauta a una mejor evolución y menores secuelas, habrá que seleccionar a los pacientes de manera muy precisa. La nutrición es un aspecto fundamental en todos los pacientes críticos, pero en el paciente con ataque isquémico cerebral es de particular importancia a corto, mediano y largo plazos. Los pacientes tienen un estado hipercatabólico, trastornos de la deglución, gastroparesia y riesgo de broncoaspiración. Al ingreso debe realizarse un diagnóstico nutricional tomando en cuenta los valores de albúmina sérica, hemoglobina y las características de la masa muscular. En el paciente crítico debe instalarse alimentación parenteral a la brevedad y durante la evolución del cuadro debe tomarse en cuenta que los trastornos de la deglución y la falta del reflejo nauseoso tardan en rehabilitarse, por lo que deberán realizarse de forma temprana la colocación de una sonda nasogástrica o una gastrostomía para alimentación enteral. Hay que realizar una vigilancia permanente de la glucemia, pues cifras elevadas pueden conducir a una mala evolución del cuadro, por lo que, en caso de ser necesario, deberá instalarse tratamiento con insulina desde el principio. La prevención de infecciones y otras complicaciones durante la evolución debe realizarse desde el principio, no está justificada la istración de antibióticos; de manera profiláctica se deberán instalar medidas como la elevación de la cabeza a 45 grados y la aspiración adecuada de las secreciones; debe prevenirse el reflujo gástrico con la istración de bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (metoclopramida, 10 mg IV cada seis horas) para combatir la gastroparesia; el manejo debe efectuarlo personal de enfermería capacitado. Las úlceras de decúbito deben combatirse mediante el manejo cuidadoso de la posición del paciente, el uso de camas neumáticas o con colchones de aire y agua, con cuidado específico de los sitios de apoyo. Trombólisis y anticoagulación Existe evidencia clara de que la istración oportuna de trombolíticos mejora notablemente el pronóstico disminuyendo la mortalidad y la morbilidad y aumentando la posibilidad de rehabilitación. Las guías de trombólisis en la enfermedad vascular cerebral tienen varias precisiones que hay que respetar para conseguir éxito y disminuir la posibilidad de complicaciones (cuadro 192.5). El primer requisito es establecer el diagnóstico clínico de infarto isquémico agudo, en evolución inestable o progresiva, que no hayan transcurrido más de tres horas de iniciados los síntomas, que esté claro que no se trate de un ataque de isquemia transitoria y no existan las contraindicaciones mencionadas en el cuadro 192.5. La realización de una tomografía computada simple de cráneo es muy importante y el objetivo fundamental es documentar que no se trate de una enfermedad hemorrágica y que la extensión del infarto no sea demasiado grande, porque en las lesiones amplias la posibilidad de complicaciones hemorrágicas es mayor. El activador de plasminógeno tisular se istra a una dosis de 0.9 mg/kg de peso, hasta un máximo de 90 mg, 10% se aplica en una primera istración y el resto a lo largo de una hora. Para observar posibles complicaciones hemorrágicas deben implantarse mecanismos de vigilancia que pueden incluir, ante la sospecha clínica, una nueva tomografía; la aparición de datos de hemorragia sobre el infarto ya existente no modifican la mortalidad en la fase aguda y a los tres meses de evolución el pronóstico es mejor que en los pacientes a quienes no se istraron trombolíticos; debe mantenerse la tensión arterial por debajo de 180/105 mmHg, pero por arriba de 160/90 mmHg. A las 24 horas de istrado el activador del plasminógeno tisular se debe iniciar aspirina, 325 mg cada 24 horas. En los casos que se haya decidido no iniciar trombólisis por haber


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Cuadro 192.5. Trombólisis. Criterios de inclusión y de exclusión Criterios de inclusión Pacientes de 18 años o más Diagnóstico clínico de infarto isquémico Déficit neurológico persistente o progresivo Tomografía axial computada que descarta hemorragia intracraneal Criterios de exclusión Síntomas menores o de mejoría rápida Tomografía axial computada que muestra hemorragia o infarto grande (borramiento de surcos, efecto ocupativo, edema) Crisis convulsiva al inicio de los síntomas Antecedente de traumatismo craneoencefálico o infarto isquémico en los tres meses anteriores Antecedente de hemorragia parenquimatosa, subaracnoidea, o de aneurismas intracraneales Síntomas compatibles con hemorragia subaracnoidea Antecedente de cirugía o traumatismo grave menos de dos semanas antes Antecedente de hemorragia urinaria o de tubo digestivo en tres semanas o menos Cifras tensionales mayores a 185/110 mmHg, lo que requiere tratamiento previo Glucosa menor a 50 mg/100 mL Cuenta plaquetaria menor a 100 000 Uso de heparina en las últimas 48 horas Uso de anticoagulantes orales Embarazo

transcurrido más de tres horas de iniciado el cuadro clínico se debe istrar aspirina desde el principio. No debe istrarse heparina ni heparina de bajo peso molecular en ninguna de las fases del infarto isquémico cerebral, las posibilidades de incrementar los fenómenos hemorrágicos es muy importante y los beneficios que acarrea son limitados. La trombólisis intrarterial continúa en fase de observación y no está bien determinado si la arteriografía en la fase aguda para istrar el trombolítico en el sitio de obstrucción acarrea beneficios que justifiquen la estandarización del procedimiento. Sin embargo, en el caso específico de la arteria cerebral media, en casos en que han transcurrido más de tres horas pero menos de seis, la istración intrarterial de prourocinasa recombinante parece dar buenos resultados. En las lesiones de otras arterias no se han obtenido resultados alentadores. No parece estar justificada su práctica sistematizada. Terapia intravascular La plastia de la estenosis carotídea por angioplastia es superior a la endarterectomía, con menos mortalidad y mejores resultados en la prevención de trombosis y embolia cerebrales; aunque debe realizarse cuando la oclusión de la luz arterial sea mayor de 70% y debe ser un procedimiento preferiblemente unilateral. Hasta hace relativamente poco hubo un gran optimismo y entusiasmo por realizar terapia intravascular en la enfermedad vascular cerebral, se diseñaron una gran cantidad de técnicas y utensilios para desarrollarla e incluso se propusieron nuevos trombolíticos para aplicación endovascular intracraneal; sin embargo, recientemente han aparecido estudios que demuestran que los pacientes que reciben terapia intravascular después de terapia trombolítica por vía venosa no tienen mayores beneficios que los que sólo reciben la terapia trombolítica endovenosa; estos mismo estudios demuestran que el sangrado cerebral no aumenta con la terapia endovascular. Citoprotección y otras medidas No se ha demostrado que la istración de otros medicamentos, como bloqueadores de los canales de calcio, de glutamato, sodio y potasio, antioxidantes, antiinflamatorios y factores

Para intentar la trombólisis no deben haber transcurrido tres horas del inicio del cuadro y debe descartarse hemorragia o infarto amplio con una tomografía axial computada.

No debe istrarse heparina ni heparina de bajo peso molecular en ninguna de las fases del infarto isquémico cerebral, las posibilidades de incrementar los fenómenos hemorrágicos es muy importante.

No se ha demostrado que la istración de otros medicamentos, como bloqueadores de los canales de calcio, de glutamato, sodio y potasio, antioxidantes, antiinflamatorios y factores de crecimiento, mejore el pronóstico.


El infarto cerebral embólico es consecutivo a la oclusión arterial por un émbolo cardíaco o a arterioarterial. Las causas más frecuentes son las arritmias y las valvulopatías. El déficit neurológico es súbito y normalmente se manifiesta en la vigilia y relacionado con actividad física.

de crecimiento, mejore el pronóstico; sin embargo, con base en la recomendación de algunos expertos se acostumbra aplicar nimodipino y recientemente lubeluzol. Durante la fase aguda no se recomienda realizar procedimientos quirúrgicos tendientes a mejorar el flujo carotídeo. Los estudios de los procedimientos intravasculares (angioplastia, colocación de endoprótesis, eliminación de trombos) no han demostrado resultados que recomienden su uso sistemático. El infarto lacunar, en general, tiene buen pronóstico. La mayoría de los casos comparten causalidad y factores de riesgo con la enfermedad isquémica cerebral; sin embargo, entre 10 y 20% de los casos obedecen a causas diferentes, como embolia de colesterol, policitemia vera, trombocitopenia esencial, síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, panarteritis nodosa, lupus eritematoso, angiopatía amiloidea, arteritis infecciosa por sífilis, VIH y neurocisticercosis. En la mayoría de los casos el manejo preventivo y terapéutico será el mismo que el de la isquemia cerebral transitoria o del infarto cerebral ateroscleroso, y cuando obedezca a causas diferentes tendrá que ser manejado como parte del tratamiento integral correspondiente. INFARTO CEREBRAL EMBÓLICO Es el infarto cerebral consecutivo a la oclusión arterial por un émbolo proveniente del corazón, aunque el émbolo puede provenir de otras áreas. La mayor parte de los infartos por embolia son secundarios a pequeños fragmentos que provienen del corazón y la embolia arterioarterial. Las causas más frecuentes son las arritmias y las valvulopatías, aunque hay otras causas menos frecuentes de infarto cerebral embólico (cuadro 192.6). Cuadro 192.6. Causas asociadas con enfermedad vascular cerebral embólica Cardíacas Aorta y troncos supraaórticos • Trastornos del ritmo Placa ulcerada Fibrilación auricular Placa con trombos Enfermedad del seno Displasia fibromuscular • Enfermedad valvular Embolia paradójica Prótesis valvular Trombosis venosa (agujero oval) Prolapso de la mitral Enfermedad de cortos circuitos Endocarditis Relacionada con traumatismos • Enfermedad ventricular Embolia grasa Infarto de miocardio Embolia gaseosa Aneurisma Disección arterial traumática Acinesia o discinesia Miocardiopatía dilatada • Enfermedad auricular Mixoma Aneurisma

Manifestaciones clínicas El inicio del déficit neurológico es súbito; algunos pacientes muestran de manera inicial pérdida breve del estado de conciencia; se manifiesta en vigilia y se relaciona con la actividad física, esfuerzos bruscos, tos o estornudo; sólo en 20% de los casos el inicio es durante el sueño o al levantarse por la mañana. Las crisis convulsivas se relacionan con 10 al 15% de los casos, 25% de tipo parcial y 75% generalizadas. Sólo 25% de los pacientes tienen cefalea en forma inicial. El cuadro clínico del déficit neurológico es similar al de los infartos aterotrombóticos. Diagnóstico El diagnóstico se establece con los datos clínicos, la forma de inicio del cuadro, los antecedentes, la existencia de alteraciones cardíacas o cardiovasculares, posteriormente, el paciente


debe ser estudiado para establecer las condiciones generales en relación con los factores de riesgo que en este caso en particular están ligados fundamentalmente con cardiopatías, sobre todo con trastornos del ritmo y en particular con fibrilación auricular. Se deberán realizar electrocardiograma y ecocardiograma para determinar las condiciones eléctricas y estructurales y así establecer el trastorno del ritmo y las condiciones endocárdicas y descartar lesión valvular, al mismo tiempo se descartan posibilidades menos frecuentes como el mixoma y otras. Los estudios de imagen, especialmente la tomografía axial computada simple de cráneo, permitirán confirmar el diagnóstico y establecer la magnitud del mismo en la situación inicial. Posteriormente una resonancia magnética nuclear permite precisar aún más estos datos y valorar las condiciones arteriales intracraneales en general. Prevención Primaria Debido a que los factores de riesgo son diferentes a los de la enfermedad vascular cerebral isquémica deberán tenerse en cuenta las consideraciones necesarias a los casos particulares. Para fines prácticos los pacientes se dividen en los que tienen factores sin lesión valvular y los que sí la tienen, todos especialmente ligados a fibrilación auricular. En el caso de fibrilación auricular con lesión valvular es claro que los pacientes deben recibir anticoagulantes orales y mantener un INR entre 3.0 y 3.5, con lo que se logra disminuir considerablemente el riesgo. En los que tienen fibrilación auricular sin lesión valvular se recomienda la anticoagulación con valores de índice internacional normalizado (INR) entre 2.0 y 2.6, en pacientes mayores de 80 años que no han tenido accidentes embólicos se puede cambiar a aspirina, a dosis de 325 mg diarios, con lo que se obtiene un nivel de protección similar con la posibilidad de menor número de complicaciones hemorrágicas, especialmente en pacientes del sexo masculino. Si bien existe un mayor riesgo de sangrado los beneficios que se obtienen con inhibidores de la vitamina K son similares a los que se obtienen con los nuevos anticoagulantes orales; el tratamiento es más barato, una correcta vigilancia del INR y un ajuste adecuado de la dosis disminuye considerablemente los riesgos de hemorragia.

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En la prevención primaria es claro que los pacientes con fibrilación auricular y lesión valvular deben ser manejados con anticoagulantes orales y mantener un INR entre 3.0 y 3.5.

Para la prevención secundaria es indispensable que se istren anticoagulantes orales.

Secundaria En los pacientes con lesión valvular tampoco hay duda de que en la prevención secundaria es especialmente útil la istración de anticoagulantes orales manteniendo INR entre 2.5 y 4. Esto parece también válido para los pacientes con fibrilación auricular sin lesión valvular; sin embargo, en los pacientes mayores de 80 años debe tenerse cuidado especial por el mayor número de complicaciones hemorrágicas y la trascendencia de ellas. Tratamiento Los cuidados generales en la fase aguda son fundamentalmente los mismos que los que deben otorgarse a los pacientes con infarto cerebral isquémico aterotrombótico pero, además, debe prestarse especial cuidado a los trastornos cardíacos que los pacientes generalmente tienen. Se sabe que el uso de anticoagulantes reduce el riesgo de manifestación de un nuevo cuadro; sin embargo, su aplicación inmediata acarrea, con frecuencia, transformación hemorrágica del infarto; por ello, el momento de inicio de aplicación de la heparina es fundamental. En general, existe consenso acerca de que es conveniente iniciarla a las 48 horas de que apareció el cuadro clínico si no hay contraindicaciones. Si el paciente es de edad avanzada, hay infarto extenso o hipertensión arterial, es prudente iniciarla a las dos semanas de la manifestación del cuadro clínico. Es conveniente istrar heparina para mantener el tiempo parcial de tromboplastina a 1.5 veces el control y posteriormente, cuando se pueda utilizar la vía oral, pasar a anticoagulantes orales para mantener los valores de INR en 3.0. Aunque en otras condiciones las heparinas de bajo peso molecular han comprobado su utilidad y margen de seguridad amplios, en los estudios de enfermedad vascular cerebral no ha mostrado sólidamente su utilidad.

Es conveniente iniciar el tratamiento con heparina a las 48 horas de que apareció el cuadro clínico si no hay contraindicaciones. Si el paciente es de edad avanzada, hay infarto extenso o hipertensión arterial, es prudente iniciar a las dos semanas de la manifestación del cuadro clínico.


HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA La hemorragia parenquimatosa es la acumulación hemática en el tejido cerebral por sangrado espontáneo, más o menos extenso, que puede implicar extensión de la hemorragia al espacio ventricular y de manera menos frecuente al subaracnoideo. Entre 10 y 20% de los casos de enfermedad vascular cerebral corresponden a hemorragia parenquimatosa y su mortalidad puede extenderse hasta 60% al cabo de seis meses. Es más frecuente entre la quinta y la séptima décadas de la vida y existe un discreto predominio en el sexo masculino. Factores de riesgo y causas Indudablemente la hipertensión arterial es el factor vinculado con más frecuencia con la hemorragia cerebral parenquimatosa, aproximadamente 75% de los casos padecen hipertensión arterial; la hipertensión sistólica aislada también es un factor de riesgo muy importante. Sin embargo, existen otros factores que la pueden ocasionar o están relacionados. El manejo preventivo adecuado constituye un factor muy valioso (cuadro 192.7). En 80% de los casos la localización es en los hemisferios cerebrales y en 20% en el tallo cerebral y el cerebelo. Cuadro 192.7. Causas y factores de riesgo de la hemorragia parenquimatosa Hipertensión arterial Cambios agudos en la presión arterial o del volumen sanguíneo Golpe de calor Procedimientos quirúrgicos de la fosa posterior Cirugía cardíaca Picadura de alacrán Break dance Ataque de migraña Posoperatorio de endarterectomía carotídea Malformaciones vasculares Aneurismas intracraneales Abuso de alcohol Abuso de tabaco Síndrome hipereosinofílico idiopático Hemodiálisis

Alteraciones de la coagulación Anticoagulantes orales y heparina Discrasias sanguíneas Tratamiento de trombocitosis Trombólisis Abuso de drogas Agentes simpaticomiméticos Vasculitis infecciosa Aneurismas micóticos Vasculitis no infecciosa Neoplasias intracraneales Endometriosis cerebral Prótesis de duramadre Derivación ventriculoperitoneal

Fisiopatología Las hemorragias suceden más frecuentemente en corteza cerebral, ganglios basales, tálamo, protuberancia, mesencéfalo y cerebelo. El edema vasogénico y citotóxico se inicia rápidamente y ocasiona neurotoxicidad por la existencia de proteínas séricas, entre ellas fibrina. La mayoría de los casos es consecuencia de los cambios vasculares secundarios a la hipertensión crónica con disminución de la distensibilidad que provoca la rotura espontánea de los pequeños vasos perforantes que son los afectados con más frecuencia. Los cambios en la presión intracraneal son las causas más frecuentes de necrosis neuronal. Clínicamente la hemorragia parenquimatosa suele instalarse de manera brusca con cefalea, vómito, alteraciones de la conciencia y con frecuencia crisis convulsivas.

Cuadro clínico Clínicamente suele instalarse de manera brusca con cefalea, vómito, alteraciones de la conciencia y con frecuencia crisis convulsivas, los datos de focalización dependerán del área cerebral afectada (cuadro 192.8). El período de inicio suele ser de 30 minutos, aunque puede alcanzar unas horas; rara vez es muy agudo, pero alcanza rápidamente el máximo grado de deterioro, como ocurre en las grandes hemorragias del putamen. Lo común es que en el transcurso de 24 horas no se observe mejoría. Algunos pacientes se estabilizan en las primeras 24 a 48 horas, y más tarde empeora el estado de conciencia y la focalización neurológica a causa del edema cerebral. Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño, la localización y la causa de la hemorragia intracerebral. Los síntomas acompañantes más frecuentes son cefalea, vómito, alteración del estado de alerta y rigidez de la nuca.


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Cuadro 192.8. Manifestaciones clínicas y localización de la hemorragia parenquimatosa Frontal

Cefalea frontal, alteraciones motoras en el miembro superior, cambios de conducta

Parietal

Cefalea unilateral, déficit sensorial unilateral, déficit visual

Temporal

Cefalea unilateral, afasia, déficit visual

Occipital

Cefalea periorbital, déficit visual

Putamen

Coma, afasia, déficit sensorial y motor unilateral

Talámica

Déficit sensorial unilateral, hemiparesia, desviación conjugada de los ojos, pupilas asimétricas

Cerebelo

Náusea, vómito, ataxia, coma

Protuberancia

Coma, tetraplejia, postura de descerebración, pupilas puntiformes

Las cefaleas son secundarias a las hemorragias grandes, pero no a las pequeñas. El vómito es frecuente en las hemorragias supratentoriales, y cuando se asocia con hemorragias infratentoriales suele ser secundario al aumento de la presión intracraneal. La pérdida del estado de alerta es secundaria a las hemorragias hemisféricas y del tronco encefálico. La rigidez de la nuca ocurre cuando hay sangre en el líquido cefalorraquídeo o rotura ventricular. Hemorragias suprantentoriales Hemorragia en putamen y cápsula interna Es el sitio más frecuente de localización. Puede estar en el núcleo o extenderse a la cápsula interna o sustancia blanca de los lóbulos frontales o temporales, o bien, comunicarse con los ventrículos laterales. El síndrome clínico se distingue por la instalación en segundos o minutos de hemiplejia contralateral acompañada de déficit sensorial, hemianopsia y afasia en el caso del hemisferio dominante; si se afecta el hemisferio no dominante ocurre anosmia. Si se trata de una hemorragia importante el paciente puede llegar en estado de coma, con respiración irregular o intermitente, pupila ipsilateral dilatada y arrefléxica, signo de Babiński o respuesta extensora positiva y rigidez de descerebración. Hemorragia talámica Afecta el tálamo y la cápsula interna adyacente; se manifiesta por déficit contralateral motor y sensorial. El síndrome sensorial es una anestesia completa para todos los tipos de sensibilidad del hemicuerpo contralateral a la lesión. El déficit motor es de predominio proximal en la extremidad superior y no es raro que se relacione con el síndrome cerebeloso. El tamaño del hematoma determina el estado de conciencia, que puede variar desde estado de alerta hasta coma profundo. En las localizaciones del hemisferio dominante podrá acompañarse de afasia motora. En caso de ocurrir en el hemisferio no dominante puede cursar con anosognosia, hemiasomatosognosia y fenómenos de negligencia espacial o motriz. Si la hemorragia se extiende hacia el mesencéfalo produce trastornos visuales, así como desviación de la mirada hacia abajo y hacia adentro, y parálisis de la mirada vertical. Las pupilas son mióticas y si existe anisocoria, la de menor diámetro corresponde al lado de la lesión. El reflejo fotomotor puede estar conservado con respuesta débil o abolido, nistagmo refractario, ptosis y miosis ipsilaterales, ausencia de convergencia y alteraciones de la mirada lateral. En caso de hemorragia extensa, el paciente puede llegar en estado de coma y morir en breve tiempo. Hemorragias lobulares Constituyen 25 a 30% de las hemorragias intracerebrales. Desde el punto de vista topográfico, no se respetan los límites de cada lóbulo. Se denominan así porque la hemorragia se localiza a nivel subcortical, de preferencia en la zona de transición entre la sustancia gris y la blanca.

El sitio más frecuente de hemorragia parenquimatosa es el putamen y la cápsula interna, se manifiesta por hemiplejia contralateral con déficit sensorial, hemianopsia y afasia o anosmia. Si la hemorragia es grande o grave, el paciente tiene coma con Babinsky contralateral y midriasis arrefléxica ipsilateral.

El tamaño del hematoma determina el estado de conciencia, que puede variar desde estado de alerta hasta coma profundo. En las localizaciones del hemisferio dominante podrá acompañarse de afasia motora.

1202 < Enfermedades del sistema nervioso Las hemorragias en el lóbulo frontal se manifiestan con cefalea bifrontal y hemiparesia contralateral, las cuales afectan las extremidades superiores e inferiores, el reflejo de presión forzada y afasia motora.

La hemorragia pontina es muy grave, ocasiona coma profundo rápidamente, con respuesta de descerebración; puede ocurrir hipertermia.

La hemorragia cerebelosa se distingue por cefalea, vómito y vértigo, con alteraciones de la marcha y hemiparesia, sólo 20% tiene pérdida de la conciencia inicialmente.

La tomografía axial computada otorga la posibilidad de diferenciar la hemorragia del infarto isquémico, de localizar puntualmente la lesión y de precisar su magnitud, además; indica si hay sangre en el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo, desde las primeras horas informa también la existencia de edema.

El cuadro clínico corresponde a cada lóbulo afectado; a veces es difícil el diagnóstico diferencial con los infartos isquémicos de tamaño pequeño. Son frecuentes las crisis parciales o secundarias generalizadas. La causa principal comprende malformaciones arteriovenosas en los jóvenes e hipertensión arterial en la edad avanzada. Las hemorragias en el lóbulo frontal se manifiestan con cefalea bifrontal y hemiparesia contralateral, las cuales afectan las extremidades superiores e inferiores, el reflejo de presión forzada y provocan afasia motora. En las hemorragias de gran tamaño se observa desviación conjugada de la mirada ipsilateral y depresión del nivel de conciencia. Los hematomas del lóbulo parietal producen cefalea en el lado de la hemorragia, déficit motor y sensorial contralateral y una diversidad de trastornos del campo visual. El tamaño y la localización del hematoma se correlacionan con la depresión del nivel de conciencia. Cuando las lesiones se localizan en el lóbulo temporal la cefalea se localiza en el pabellón auricular o alrededor del ojo del lado afectado, y pueden producir herniación por cráneo hipertensivo, incluso antes de manifestarse el déficit motor. Hemorragias infratentoriales Hemorragia pontina Afecta a ambos sexos y a personas mayores de 40 años de edad. En general, es secundaria a hipertensión arterial, malformaciones arteriovenosas y trastornos de la coagulación. Los síntomas dependen del sitio de localización de la hemorragia. La manifestación inicial es el estado de coma, casi siempre de aparición brusca, rara vez precedido por cefalea, vómito, mutismo o un breve período de confusión. La mayoría de los pacientes está en coma profundo cuando llega al hospital. La respiración se altera en el sentido del patrón periódico de Cheyne-Stokes. Puede ocurrir hipertermia hasta de 41° C o más. Las pupilas son puntiformes y simétricas y el reflejo cilioespinal está ausente. Los reflejos oculocefálico y oculovestibular están abolidos. Las respuestas motoras son del tipo de descerebración o consisten en flexión de las piernas, en tanto que los brazos permanecen flácidos. Hemorragia cerebelosa Los síntomas iniciales más frecuentes son cefalea, vómito, vértigo, alteraciones de la marcha, incapacidad para mantenerse de pie y hemiparesia o hemiplejia. Se manifiesta como un cuadro agudo que puede estabilizarse o progresar rápidamente a lo largo de las primeras horas o días. La pérdida del estado de conciencia en forma inicial sólo se observa en 20% de los casos. Algunos de ellos recuperan posteriormente la conciencia y sólo un porcentaje menor de los pacientes llega al hospital en estado de coma. En raras ocasiones los pacientes tienen diplopia, disartria, disfagia o debilidad de las extremidades. El vértigo casi siempre se caracteriza por la posición y es la manifestación más importante y duradera de los pequeños hematomas. Las alteraciones de la marcha, aunque son poco valorables en los primeros momentos, son prácticamente constantes y consisten en ataxia con marcada lateralización. Diagnóstico La valoración integral del paciente es fundamental para establecer clínicamente la localización y magnitud del problema y las condiciones generales en que se encuentra, incluida la tensión arterial que en las primeras fases de la hemorragia parenquimatosa tiende a estar elevada. En todos los casos deben incluirse estudios que permitan la evaluación precisa del estado cardiovascular (telerradiografía de tórax, electrocardiograma), así como la evaluación de las condiciones de coagulación (plaquetas, TP y TPT). En algunos casos especiales habrá que determinar desde el ingreso las concentraciones séricas de algunos medicamentos y drogas de abuso. La tomografía axial computada otorga la posibilidad de diferenciar la hemorragia del infarto isquémico, de localizar puntualmente la lesión y de precisar su magnitud, en general, basta con la tomografía simple, que tiene sensibilidad muy alta, los resultados falsos negativos suceden en lesiones muy pequeñas (menores a 1 cm) o en pacientes con hematócrito muy bajo;


además, indica si hay sangre en el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo, desde las primeras horas también informa la existencia de edema. Asimismo, el uso de contraste permite demostrar aneurismas, malformaciones arteriovenosas y tumores, la sospecha de estas alteraciones en la imagen simple es la principal indicación para solicitar una tomografía con contraste. La realización de angiografía en pacientes seleccionados está marcada fundamentalmente por la necesidad de demostrar alteraciones que requieren tratamiento quirúrgico. La resonancia magnética nuclear y la angiorresonancia tienen sensibilidad y especificidad superiores para demostrar las lesiones y su localización en la hemorragia parenquimatosa, pero su uso está limitado por la disponibilidad y el costo. Tratamiento Se debe establecer el estado neurológico en la escala de Glasgow, con fines de plantear adecuadamente las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Al ingreso del paciente habrá que atender de inmediato las necesidades para mantener una vía aérea permeable, evitando la aspiración en lo posible, con el fin de disminuir la posibilidad de incremento de la presión intracraneal. Se debe brindar oxígeno complementario y plantear de manera temprana la necesidad de ventilación asistida (PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg), la intubación debe ser cuidadosa para evitar respuestas que aumenten la presión intracraneal. De acuerdo con las necesidades de asistencia mecánica, de la ventilación y el tipo de catéteres utilizados, se realizará traqueostomía alrededor del decimoquinto día de intubación orotraqueal. Se debe procurar mantener al paciente con temperatura corporal dentro de los parámetros normales. Se deben istrar líquidos para mantener condiciones de normalidad en el volumen, la vigilancia debe establecerse a través de la presión venosa central y la diuresis o, inclusive, con la medición de la presión en cuña de la arteria pulmonar. Control de la presión arterial La hipertensión arterial en la fase inicial de la hemorragia cerebral parenquimatosa puede deberse al incremento de la presión intracraneal, a descontrol previo de la hipertensión arterial subyacente o a la pérdida de los mecanismos de autorregulación vascular cerebral. Para el control pueden establecerse medidas más agresivas que en la enfermedad isquémica, a fin de intentar prevenir el riesgo de sangrado progresivo y el resangrado. La disminución extrema de las cifras de tensión arterial puede repercutir en la presión de perfusión y aumentar el daño cerebral. Si la presión sistólica es menor de 180 mmHg o la diastólica de 105 mmHg no debe establecerse tratamiento, y si la diastólica es menor de 90 mmHg se deben tomar medidas para incrementarla. Si la sistólica está entre 180 y 210 mmHg o la diastólica se encuentra entre 105 y 130 mmHg, se debe instalar tratamiento ya sea con labetalol o nitroglicerina y, si es factible, metoprolol por vía oral, IV o captopril sublingual, no es recomendable utilizar nifedipina, porque los resultados pueden ser impredecibles. Si las cifras son mayores a 210 mmHg para la sistólica o de 130 mmHg para la diastólica se debe iniciar el control con nitroprusiato. Manejo de la hipertensión intracraneal Se define hipertensión intracraneal al aumento a más de 20 mmHg por más de 20 minutos. Los pacientes con sospecha de hipertensión intracraneal, deterioro del estado de conciencia y calificación en la escala de Glasgow menor a nueve son aptos para monitoreo de la presión intracraneal. El manejo se debe iniciar colocando la cabeza del paciente a 30 grados (en semifowler). Se inicia con medidas de osmoterapia que no deben usarse de manera profiláctica. El manitol a 20% se istra de 0.25 a 0.5 g/kg de peso, hasta cada cuatro horas. Se debe usar durante menos de cinco días y se recomienda no suspenderlo bruscamente sino de manera progresiva. Se debe vigilar la osmolaridad sérica, determinándola cada 12 horas y manteniéndola por debajo de 310 mOsm. Se debe asociar con la istración de furosemida a dosis de 10 a 20 mg cada seis a ocho horas.

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Se debe brindar oxígeno complementario y, de manera temprana, plantear la necesidad de ventilación asistida (PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg), la intubación debe ser cuidadosa para evitar respuestas que aumenten la presión intracraneal.

Si la presión sistólica es menor de 180 mmHg o la diastólica de 105 mmHg, no debe establecerse tratamiento, y si la diastólica es menor de 90 mmHg, se deben tomar medidas para incrementarla.

Si la sistólica está entre 180 y 210 mmHg o la diastólica se encuentra entre 105 y 140 mmHg, se debe instalar tratamiento.

Para el manejo de la presión intracraneal se recomienda manitol a 20%, se istra de 0.25 a 0.5 g/kg de peso, hasta cada cuatro horas. Se debe usar durante menos de cinco días y se recomienda no suspenderlo bruscamente, sino de manera progresiva. Se debe vigilar la osmolaridad sérica, determinándola cada 12 horas y manteniéndola por debajo de 310 mOsm.

1204 < Enfermedades del sistema nervioso No se han logrado realizar estudios completos para demostrar los beneficios de la cirugía en la hemorragia cerebral parenquimatosa.

La hipocapnia tiene efecto vasoconstrictor al condicionar disminución del flujo sanguíneo y reducir la presión intracraneal, aunque su efecto es pasajero (se limita a 24 o 36 horas). Se debe disminuir de manera progresiva para evitar el efecto de rebote. El coma barbitúrico puede disminuir la presión intracraneal y en algunos casos puede considerarse su aplicación, los barbitúricos disminuyen el metabolismo cerebral, el edema y los radicales libres. El uso de relajantes musculares y sedantes con ventilación asistida evita las respuestas que incrementan la presión intracraneal (náusea, vómito, tos, pujidos etc.). Los corticoesteroides no deben istrarse porque no han mostrado utilidad y porque aumentan otros riesgos, como el de infecciones. Otros medicamentos Se recomienda el uso de fenitoína durante al menos un mes debido a la alta frecuencia de crisis convulsivas durante la evolución, además de la alta frecuencia de crisis no convulsivas. La istración inicial debe ser de 15 mg/kg, en solución fisiológica para perfundir lentamente, seguida de una dosis de mantenimiento de 5 a 7 mg/kg cada 24 horas. Si el paciente se encuentra hiperactivo o agitado se deben istrar neurolépticos, benzodiacepinas de acción corta y analgésicos para mantenerlo tranquilo. Se debe mantener un estado de coagulación normal, para evitar la extensión del sangrado y la posibilidad de resangrado, y ante la posible necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos.

Existen algunas indicaciones precisas, como la ventriculostomía para drenaje cuando la hemorragia se ha extendido al espacio ventricular.

La hemorragia subaracnoidea representa aproximadamente 10% de los casos de enfermedad vascular cerebral, tiene gran importancia dado que 50% de los casos queda con secuelas importantes, 40% fallece y sólo 10% de los pacientes sobrevive sin secuelas importantes.

Cirugía La cirugía en la hemorragia cerebral parenquimatosa sigue siendo motivo de controversia. La posibilidad de evacuar el hematoma y con ello disminuir la presión intracraneal, reducir el efecto de masa, el edema cerebral y los efectos neurotóxicos es siempre muy atractiva; sin embargo, no se han logrado realizar estudios completos para demostrar las ventajas de la cirugía y en particular de algún procedimiento quirúrgico; asimismo, no se ha comprobado que algún procedimiento sea benéfico o no en alguna localización particular. Existen procedimientos que prometen resultados alentadores, como la aspiración por estereotaxia o mecanismos endoscópicos; sin embargo, antes de realizarlos de manera sistemática habrá que esperar que se prueben sus beneficios. Existen algunas indicaciones precisas como la ventriculostomía para drenaje cuando la hemorragia se ha extendido al espacio ventricular; lo mismo que la cirugía para tratamiento de las malformaciones arteriovenosas y del angioma cavernoso, pero en estos casos los procedimientos quirúrgicos no son indicados de urgencia sino que deben postergarse alrededor de cuatro semanas, a no ser que exista un hematoma grande que produzca daño por herniación o compresión del tallo cerebral. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Representa aproximadamente 10% de los casos de enfermedad vascular cerebral, tiene gran importancia dado que 50% de los casos queda con secuelas importantes, 40% fallece y sólo 10% de los pacientes sobrevive sin secuelas importantes. La hemorragia es causada por la rotura de arterias superficiales y la sangre es contenida entre la piamadre y la aracnoides. Sucede más frecuentemente en las mujeres y en 90% de los casos es consecuencia de aneurismas saculados, el resto es causado por rotura de aneurismas micóticos, aterosclerosos o neoplásicos y malformaciones arteriovenosas. Es más frecuente entre 40 y 65 años de edad. Suele acontecer durante el embarazo. Los aneurismas saculados dependen de una combinación de factores congénitos y adquiridos. Los defectos congénitos en el músculo y el tejido elástico de la media arterial se incrementan a medida que transcurren las agresiones hemodinámicas del flujo sanguíneo. Se encuentran en un porcentaje elevado de la población y no se ha aclarado por completo por qué en un grupo se hacen mayores (> 5 mm) y existe el riesgo de que se rompan. Aunque la hipertensión arterial no es un riesgo en sí mismo, suele suceder que durante una elevación de


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la presión arterial, esfuerzo físico o excitación emocional se rompan. El riesgo de rotura de un aneurisma descubierto casualmente es de 1 a 3% por año, su tamaño se relaciona estrechamente con la posibilidad de hemorragia, los menores de 5 mm deben ser vigilados cuidadosamente, los que miden entre 5 y 10 mm deben considerarse para tratamiento quirúrgico y los mayores de 10 mm deben ser pinzados en cuanto sea posible. Los aneurismas fusiformes son alargados y existen arterias grandes cerca de un estrechamiento aterosclerótico. Ocasionalmente se rompen y el tratamiento es difícil por las alteraciones arteriales, también pueden causar alteraciones por compresión de estructuras vecinas. Los aneurismas micóticos se forman en arterias distales donde se alojan trombos sépticos que ocasionan degeneración de los tejidos muscular y elástico de la pared arterial. Cuadro clínico Con frecuencia ocurre cefalea antes de la manifestación del cuadro catastrófico. Puede ocurrir incluso 48 horas antes, suele ser intensa y de un patrón diferente al que habitualmente manifiesta el paciente. Puede haber náusea y vómito que indican la expansión del aneurisma, también puede manifestarse dolor de espalda, alteraciones del tercer par con oftalmoplejia u oftalmoparesia, y trastornos transitorios de la conciencia según las estructuras que alteren. La rotura del aneurisma rara vez ocasiona trastornos focales, en general hay cefalea intensa seguida de pérdida de la conciencia, algunas veces transitoria, aunque en ocasiones el coma puede durar varias semanas. Posteriormente el paciente tiene signos meníngeos, aunque pueden pasar varias horas para que éstos se manifiesten. Es una afección que suele pasar inadvertida durante las primeras horas, por lo impreciso de los síntomas, por ello habrá que considerarla en los casos de cefalea con características infrecuentes en el paciente, ya sea por su localización o intensidad, y realizar estudios para precisar las condiciones y encontrar el padecimiento en las primeras horas, con lo que el pronóstico será menos sombrío. Existen varias clasificaciones útiles en algunos casos para estandarizar algunas estrategias terapéuticas y emitir opiniones sobre el pronóstico (cuadro 192.9). Diagnóstico La tomografía axial computada simple es el estudio ideal en la fase aguda, durante las primeras 24 horas puede detectar hasta 98% de los casos mostrando sangre en el espacio subaracnoideo; su sensibilidad disminuye hasta 75% al cabo de 48 horas y al paso del tiempo continúa disminuyendo conforme la sangre y sus productos catabólicos se tornan isodensos. Una vez revisada la tomografía simple y que se ha hecho el diagnóstico, se realizará con contraste con el fin de detectar el aneurisma o la malformación arteriovenosa, no debe realizarse antes porque el medio de contraste puede confundirse con sangre en el espacio subaracnoideo, la localización de la sangre y las alteraciones parenquimatosas ayudan a localizar la arteria dañada. Cuadro 192.9. Clasificación de Hunt del estado del paciente en la hemorragia subaracnoidea Grado

Estado

0

Aneurisma no roto

1

Asintomático, cefalea mínima, ligera rigidez de nuca

1A

Sin reacción meníngea o cerebral aguda, pero con déficit neurológico fijo

2

Cefalea moderada o intensa, rigidez de nuca, sin déficit neurológico, excepto parálisis de pares craneales

3

Somnolencia, confusión o déficit focal leve

4

Estupor, hemiparesia moderada a grave, posible rigidez por descerebración temprana y alteraciones autonómicas

5

Coma profundo, rigidez por descerebración y aspecto moribundo

La rotura del aneurisma rara vez ocasiona trastornos focales, en general, hay cefalea intensa seguida de pérdida de la conciencia, algunas veces transitoria, aunque en ocasiones el coma puede durar varias semanas.

La tomografía axial computada simple es el estudio ideal en la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea; durante las primeras 24 horas puede detectar hasta 98% de los casos, mostrando sangre en el espacio subaracnoideo.

1206 < Enfermedades del sistema nervioso En la hemorragia subaracnoidea el control de la presión arterial no debe ser agresivo y se deben tolerar cifras hasta de 105 mmHg para la diastólica y de 180 mmHg para la sistólica.

El momento de la indicación quirúrgica para el pinzamiento de los aneurismas sigue siendo motivo de controversia; sin embargo, existe cierto consenso de que es conveniente operar de manera inmediata a los pacientes con clasificación 1 a 3.

El tratamiento del vasoespasmo debe ser agresivo, suspendiendo diuréticos y antihipertensivos, aumentando el volumen intravascular y procurando una elevación de la tensión arterial de 20 a 30 mmHg, mediante el uso de dopamina y, si es necesario, fenilefrina.

En casos en que la tomografía sea normal y exista una alta sospecha clínica debe practicarse punción lumbar que puede precisar el diagnóstico. La resonancia magnética es menos sensible, por lo que no es recomendable en la fase aguda; sin embargo, en otros estadios puede ayudar a precisar la existencia de aneurismas de hasta 5 mm. La angiografía deberá practicarse una vez establecido el diagnóstico con el fin de determinar puntualmente la localización y número de aneurismas, así como la forma y tamaño del cuello, la relación con el vaso nutricio y la existencia de vasoespasmo. Hasta en 10% de los estudios esto no es posible, lo que puede deberse a obliteración del aneurisma por coagulación o localización espinal del aneurisma (lo que debe sospecharse cuando existe dolor de espalda). En caso que la arteriografía no sea concluyente, debe repetirse en cuatro semanas. Tratamiento El paciente debe permanecer en reposo absoluto en cama, se le deben proporcionar los analgésicos necesarios para mantenerlo sin cefalea, así como sedación suave, la que, en caso de hiperactividad o agitación, debe incrementarse utilizando incluso midazolam y propofol con las medidas de apoyo ventilatorio necesarias. Es fundamental la adecuada istración de líquidos, pues con ello se puede reducir el riesgo de vasoespasmo. Se debe istrar solución salina isotónica a razón de 125 mL por hora, en los pacientes con sangre abundante en las cisternas se puede adicionar solución salina hipertónica, 50 mL cada ocho horas, con lo que se reduce el riesgo de vasoespasmo; se deberán tomar las medidas de vigilancia necesarias para mantener un estado hidroelectrolítico y ácido-base equilibrados. Se debe istrar nimodipina con el fin de prevenir la isquemia cerebral tardía, se debe iniciar inmediatamente y prolongarse su istración durante 21 días a razón de 60 mg cada cuatro horas. Aunque sigue siendo cuestionable, se recomienda iniciar difenilhidantoína para evitar el riesgo de crisis convulsivas que, de ocurrir, aumentarían la presión intracraneal y el riesgo de resangrado; se debe seguir un esquema similar al mencionado para la hemorragia parenquimatosa. El control de la presión arterial no debe ser agresivo y se deben tolerar cifras hasta de 105 mmHg para la diastólica y de 180 mmHg para la sistólica sin istrar tratamiento; en caso de ser necesario se debe seguir un esquema terapéutico similar al mencionado para la hemorragia parenquimatosa. El momento de la indicación quirúrgica para el pinzamiento de los aneurismas sigue siendo motivo de controversia; sin embargo, existe cierto consenso de que es conveniente operar de manera inmediata (durante las 36 horas de iniciado el cuadro) a los pacientes con clasificación 1 a 3; en caso contrario, se recomienda intervenirlos al cabo de tres o cuatro días o después de 10 a 14; los tiempos se relacionan con la frecuencia de resangrado y vasoespasmo. Debido a que la frecuencia de un nuevo sangrado es mayor durante las dos primeras semanas, es conveniente intervenir a los pacientes a la brevedad posible; sin embargo, como el vasoespasmo acarrea mal pronóstico en el paciente posoperado, y la mayor frecuencia de éste es entre los días 3 y 14, los cirujanos prefieren no operar a los pacientes en estas fechas. En los pacientes que son tratados quirúrgicamente y los aneurismas pinzados, la aplicación de trombolíticos en las cisternas basales ocupadas por coágulos y su eliminación posterior puede disminuir considerablemente el vasoespasmo como complicación. La terapia endovascular puede considerarse si se cuenta con el equipo técnico y humano necesario y según las condiciones de algunos aneurismas. Complicaciones El vasoespasmo, el resangrado y la hidrocefalia con frecuencia complican la evolución de la hemorragia subaracnoidea, lo que ensombrece el pronóstico notablemente. Puede ocurrir también hiponatremia.


El resangrado tiene una frecuencia de hasta 30% durante el primer mes, sucede con más frecuencia durante las primeras 24 horas. Debido a ello la pronta indicación quirúrgica es fundamental, el resangrado causa mortalidad superior a 50%. El vasoespasmo con isquemia cerebral tardía suele manifestarse con deterioro gradual de la conciencia y ocasionalmente con signos focales, suele suceder entre los días 3 y 14, con mayor frecuencia entre el séptimo y el noveno. Si el aneurisma ha recibido tratamiento quirúrgico o endovascular el tratamiento debe ser agresivo, suspendiendo diuréticos y antihipertensivos, aumentando el volumen intravascular y procurando una elevación de la tensión arterial de 20 a 30 mmHg mediante el uso de dopamina y, si es necesario, fenilefrina. Debe realizarse con vigilancia estrecha para detectar arritmias y otras complicaciones cardíacas, los resultados deben evaluarse al cabo de una a dos horas y, en caso de no haber dado resultados, se debe plantear la necesidad de realizar angioplastia sobre los vasos arteriales específicamente afectados con vasoespasmo. En caso de no haberse dado tratamiento quirúrgico previo el pronóstico del vasoespasmo es sombrío y pueden intentarse procedimientos endovasculares y angioplastia como recursos terapéuticos. La hidrocefalia debe sospecharse ante el deterioro progresivo del estado de conciencia sin datos focales. Si no existe hematoma intracraneal se pueden intentar punciones lumbares repetidas en los pacientes con evidencia de sangre intraventricular; ante la falta de respuesta a la realización de la punción lumbar y deterioro clínico se debe realizar ventriculostomía. La hiponatremia es la complicación sistémica más frecuente, las cifras mayores a 124 mmol/L son más o menos bien toleradas, pero cifras menores deben atenderse rápidamente con soluciones salinas hipertónicas, en caso de que la hiponatremia se prolongue puede istrarse fludrocortisona. TROMBOSIS VENOSA La trombosis venosa intracraneal ocurre en diversas circunstancias; la más frecuente es durante el embarazo, debido a cambios en las condiciones normales de la hemostasia, por aumento de los factores V, VII, VIII y fibrinógeno, y por disminución de la antitrombina III y de las proteínas C y S; el déficit de estas últimas puede hacerse patente en el curso de la gestación. Las modificaciones en la coagulación son más notorias cerca del parto, por lo que la trombosis venosa intracraneal también es más frecuente al final del embarazo, aunque puede ocurrir durante el puerperio. Hay un caso por cada 3 000 partos, la localización más frecuente es en el seno longitudinal superior; esta última es la más constante como complicación del embarazo, seguida por la del seno lateral, cuya causa más común es la otitis y, con menor frecuencia, la del seno cavernoso, la cual se debe a infecciones en la cara o en los senos maxilares y etmoidales. La trombosis del seno longitudinal superior se manifiesta por cefalea, que puede preceder hasta en varios días al resto de los signos y síntomas neurológicos, que consisten particularmente en cráneo hipertensivo y crisis convulsivas de tipo diverso. La trombosis del seno lateral se manifiesta también por cefalea, cráneo hipertensivo y crisis convulsivas. La del seno cavernoso tiene como manifestaciones más frecuentes cefalea, hipertensión intracraneal y crisis convulsivas, así como quemosis y proptosis. El auxiliar diagnóstico más útil es la resonancia magnética, que muestra edema e infarto o hemorragia en la parte superior de los hemisferios cerebrales (en el caso del seno longitudinal superior) con localización no sujeta a la topografía arterial. El tratamiento consiste en la istración de anticoagulantes, especialmente si además de cefalea hay otras manifestaciones como crisis convulsivas. La anticoagulación debe establecerse con heparina de bajo peso molecular durante los primeros días y debe continuarse con anticoagulantes orales durante tres a seis meses manteniendo un INR entre 2.5 y 3. Deben descartarse otros factores que favorezcan la trombosis, como el déficit de proteínas C y S. Si la causa es la infección, debe tratarse con prontitud. La mortalidad como complicación del embarazo oscila entre 6 y 30%, por lo que el tratamiento debe establecerse en forma temprana y bajo vigilancia estrecha.

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La hidrocefalia debe sospecharse ante el deterioro progresivo del estado de conciencia sin datos focales.

La trombosis venosa intracraneal ocurre en diversas circunstancias; la más frecuente es durante el embarazo, debido a cambios en las condiciones normales de la hemostasia.


Las malformaciones arteriovenosas son causa de 10% de las hemorragias subaracnoideas.

MALFORMACIONES VASCULARES CONGÉNITAS Pueden ser de varios tipos (cuadro 192.10) y su pronóstico y tratamiento se relacionan directamente con el tipo de alteración. Suelen manifestarse por hemorragia, las malformaciones arteriovenosas son causa de 10% de las hemorragias subaracnoideas, también se pueden manifestar por cefalea y crisis convulsivas, rara vez ocasionan síndromes focales por compresión. Cuadro 192.10. Malformaciones vasculares cerebrales congénitas Tipo

Manifestación

Angioma venoso

Cefalea, convulsiones, se descubren en tomografía axial computada, rara vez causan hemorragia

Várice cerebral

Asintomática

Telangiectasias

Hemorragia subcortical grave

Angiomas cavernosos

Se descubren en tomografía axial computada, cefalea, convulsiones, rara vez causan hemorragia

Malformación arteriovenosa

Las más comunes son: cefalea, convulsiones y hemorragia subaracnoidea (es causa de 10% del total)

Cuando la malformación arteriovenosa se manifiesta con cefalea, crisis convulsivas o se descubre en una tomografía indicada ya sea por estos síntomas u otros no relacionados, no es fácil la decisión para indicar cirugía correctiva; en términos generales, debe manejarse de manera conservadora, especialmente si el paciente es mayor de 55 años de edad y no ha sangrado, evitando la prescripción de antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y utilizando anticonvulsivo. Si el paciente es menor de 55 años de edad o ha tenido hemorragia debe plantearse la necesidad de cirugía si las malformaciones son extirpables mediante cirugía, con lo que la alteración se cura. Parece ser que cuando las malformaciones ocasionan hemorragia subaracnoidea la frecuencia de vasoespasmo es menor, por lo que el pronóstico es relativamente mejor. La embolización de las arterias nutrientes sólo consigue obliteración total en 40% de los procedimientos, por lo que el tratamiento debe reservarse para los casos en que la cirugía tiene alto riesgo. Cuando éste sea el caso, o las lesiones sean muy profundas o estén localizadas en zonas de alto riesgo, puede intentarse la radiación con haz de protones o rayos gamma, con lo que se obtienen resultados buenos cuando las lesiones son menores a 3 cm. LECTURAS RECOMENDADAS

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