Exoftalmos Tiroideo 14n4q

Evelym Díaz Garrido MR1 Endocrinología

Varios nombres..   Oftalmopatía distiroidea  Orbitopatía tiroidea  Oftalmopatía de Graves (GO)  Oftalmopatía endocrina  Exoftalmos tirotóxico  Orbitopatía asociada a tiroides (TAO)

Oftalmopatía Tiroidea   GO es una desorden autoinmune, representa la manifestación extra tiroidea más común de la GD 1  Produce exoftalmos o protrusión ocular, retracción palpebral, quemosis, alteración de los músculos oculares2, alteraciones retinianas y del nervio optico, alteraciones corneales  Aparición y progresión  factores controlables:  Fumar cigarro, disfunción tiroidea, elección y modalidades de tratamiento del HiperT1 1 Consensus Statement of EUGOGO on Management of GO. Barleneta, Baldeschi, Dickinson et al 2008. Society of the European Journal of Endocrinology 2 Fisiopatologia de exoftalmos endocrino. 2012 Sociedad Argentina de Endocrinologia y Metabolismo.

Oftalmopatía Tiroidea  SIGNIFICACIA DEL PROBLEMA CLINICO  Para el paciente  GO-QoL muestra el gran impacto negativo: después de 10 años, 32% subnormal 28% no satisfecho con la apariencia3

3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

Oftalmopatía Tiroidea   Evaluación de Actividad y Severidad 4

4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

Oftalmopatía Tiroidea   Evaluación de Actividad 5

5 Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of ATA and AACE, 2011. Bahn RS, Burch HB

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Oftalmopatía Tiroidea   Evaluación de Severidad 5

5 Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of ATA and AACE, 2011. Bahn RS, Burch HB

Oftalmopatía Tiroidea   Evaluación de Severidad. Clasificación según ATA. NOSPECS6 Clase Definicion 0 1 2

3 4 5 6

NO presencia de síntomas y signos Only, solamente signos con ausencia de síntomas (signos limitados a la retracción del parpado superior, mirada fija, retracción palpebral y proptosis hasta 22mm) Si afectación de partes blandas(edema, enrojecimiento de los parpados y conjuntiva) Proptosis >22mm (Hertel) Extrínsecos músculos afectados Cornea afectada Si perdida de la visión (afectación del nervio óptico)

6 Tirotoxicosis. Williams Tratado de Endocrinología. 11 edición 2012. Terry F Davis, P. Reed Larsen

Exoftalmos tiroideo   Distancia entre vértice de la cornea y la superficie anterior del reborde orbital lateral óseo esta por encima del limite superior encontrado en la población sana.  Aumento de tamaño EOM y la grasa orbital expandir en sentido AP empuja globo ocular hacia adelante

 Los valores de Exoftalmometría son raza y genero dependiente.  Puede manifestarse antes, conjuntamente o luego de los sx del HiperT*  Causa más común de unilateral y bilateral proptosis es GO. Prevalencia 60% 4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

Manejo   Dejar de fumar  Restaurar y mantener Eutiroidismo  No influye en Oftalmopatía: ATD, Tiroidectomía  HipoT: efecto adverso  Riesgo de progresión: RAI

 Restaurar la función visual y apariencia  Medidas locales simples: uso de lagrimas artificiales, ungüentos lubricantes, lentes de sol, prismas, dormir con cabecera alta, toxina botulínica 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga 6 Tirotoxicosis. Williams Tratado de Endocrinología. 11 edición 2012. Terry F Davis, P. Reed Larsen

Manejo 

Manejo de GO de acuerdo a severidad y actividad 3 GO Leve - “esperar y ver” - Selenium

GO ACTIVA Moderada a Severa - Pulsos IV de metilprenisolona - Falla, dosis bajas de prednisona + irradiacion retrobulbar de ciclosporina - Desesperados, rituximab GO INACTIVA Moderada a Severa - Cirugia orbital, en la secuencia - - descompresion orbital - - cirugia de musculo ocular - - cirugia de parpado GO que “amenaza la vision” - Descompresión quirúrgica o - Pulsos de metilprednisolona IV 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

GO leve   Factores predictores progresión  Remisión espontanea 64%/3m  Terapia antioxidant

4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

GO leve 

4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

GO Moderada a Severa   No tto:

reacios y asintomáti cos

1 Consensus Statement of EUGOGO on Management of GO. Barleneta, Baldeschi, Dickinson et al 2008. Society of the European Journal of Endocrinology

GO Moderada a Severa 

 Glucocorticoides (GC)

 VO : 80-100mg prednisona

 Osteoporosis Alendronato 70mg/s (+supl vit D y Ca)

 Local (retrobulbar/ subconjuntival)  IV: 500mg metilprednisolona 1v/s x6s 250mg 1v/s x6s  Dosis acumulada 4.5gramos (No exceder 8g)

 Radioterapia Orbital (OR) 20 Gy/orbita (10dosis/2ss, 1Gy/ssx 20ss)  GC (VO/local)+OR  Tratamientos no probados: análogos de Somatostatina, azatioprina, ciamexona, inmunoglobulinas IV, inmunomoduladores: etarnercept, rituximab (1g 2v intervalo 2ss). GC+Ciclosporina 4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

GO Moderada a Severa   Cirugía de Rehabilitación  Descompresión orbitaria (exoftalmos deformante, dolor/ disconfort retroocular problemático, “aspereza” asociada con queratopatia no susceptible a terapia tópica)  Cirugía de los EOM (estrabismo primario, displopia)  Cirugía palpebral (estético: retracción palpebral, exposición de cornea)

 GO inactiva por 6 meses 4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

Conclusiones   GO es de fácil diagnostico en pacientes con GD. En pacientes euT o hipoT que presentan cambios oculares la presencia de enfermedad autoinmune (AbTSHR) orienta pero no diagnostica GO. En estos pacientes y en casos de cambios unilaterales se recomienda imágenes de orbita para excluir otros dx.  Se debe realizar una evaluación de la severidad y actividad de GO, es relevante para el plan – manejo  Pacientes con GO debe ser impulsados a dejar de fumar, debido a su relación con mala progresión.

Conclusiones 

 En la selección de el tto mas apropiado para GO, ATDs y tiroidectomia son neutrales con respecto al curso de GO. RAI significa un riesgo de empeoramiento GO, que puede ser prevenido con el uso de GC, dependiendo de los factores de riesgo (GO activa, severo hiperT, altos TBII, fumador)  En GO leve, realizar seguimiento debido a gran probabildad de mejora espontanea, el tto con selenio debe ser considerado. GO mod-severa activa, se debe manejar con inmunosupresion (IV pulso terapia MTP, mas efectivo y menos efectos secundarios que VO prednisona)  El resto de cambios oculares puede ser mejorado con cirugia orbitaria de rehabiltacion, GO inactiva.

Bibliografía 

 1 Consensus Statement of EUGOGO on Management of GO. Barleneta, Baldeschi, Dickinson et al 2008. Society of the European Journal of Endocrinology  2 Fisiopatologia de exoftalmos endocrino. 2012 Sociedad Argentina de Endocrinologia y Metabolismo.  3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga  4 Graves’s Orbitopathy: a multidiscipplinary approachquestions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ  5 Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of ATA and AACE, 2011. Bahn RS, Burch HB  6 Tirotoxicosis. Williams Tratado de Endocrinología. 11 edición 2012. Terry F Davis, P. Reed Larsen

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