Faringitis-akut 65p3v

BAB I PENDAHULUAN Faringitis merupakan suatu peradangan pada dinding faring yang dapat disebabkan oleh virus (40-60%), bakteri (5-40%), alergi, trauma, toksin dan lainlain.1 Virus dan bakteri melakukan invasi ke laring dan menimbulkan reaksi inflamasi local. Infeksi bakteri group A streptokokus β hemolitikus dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat, karena ini melepaskan, toksin ekstraseluler yang dapat menimbulkan demam rematik, kerusakan katup jantung, glomerulonefritis

akut

karena

fungsi

glomerulus

terganggu

akibat

terbentuknyankompleks antigen-antibodi. Bakteri ini banyak menyerang anak usia sekolah, orang dewasa dan jarang pada anak umur kurang dari 3 tahun. Penularan infeksi melalui secret hidung dan ludah (droplet infection).

1

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN  Nama

Nn. Jh

 Umur

: 24 tahun

 Jenis kelamin

: perempuan

 Alamat

: RT 21 Simpang IV SIPIN

 Agama

: Islam

 Pendidikan II.

: Mahasiswa

ANAMNESIS (Autoanamnesis, Tgl : 1 Agustus 2013)  Keluhan Utama Nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu  Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang berobat sendiri ke poliklinik umum Puskesmas Simpang IV Sipin dengan keluhan nyeri menelan sejak 5 hari yag lalu. Rasa kering dan gatal pada tenggorokan (+), pasien mengaku seperti terasa ada yang mengganjal di tenggorokan. Demam (+) tapi tidak terlalu tinggi, menggigil (-), berkeringat (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, nyeri pada telinga (-), keluar air (-), , telinga berdenging (-), suara parau (-), nyeri pada sendi (+). Riwayat batuk pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak, batuk darah (-) , pilek tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan dan obat-obatan. Karena keluhan hanya dibiarkan oleh pasien, namun karena dirasa makin bertambah, pasien berobat ke poli umu puskesmas simpang IV Sipin.

2

Saat di poli umum, pasien masih mengekuh nyeri saat menelan, rasa kering dan gatal pada tenggorokan, namun pasien tidak demam lagi.  Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat-obatan (-), alergi makanan (-) Riwayat asma (-)  Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien III. STATUS PRESEN  Sensorium

: compos mentis

 Pernapasan

: 18 i/x

 Suhu

: 36,8 °C

 Nadi

: 80 i/x

 Tekanan darah

: 110/80 mmhg

 KU/KP/KG

: Baik

IV. HAL-HAL PENTING HIDUNG Cairan Darah Nanah Berbau Tumpat Penciuman

Kanan +

Kiri +

Kanan

Kiri

TELINGA

3

Cairan

-

-

Darah

-

-

Nanah

-

-

Gatal

-

-

Dikorek

-

-

Sakit

-

-

Bengkak

-

-

Buka Mulut

+

+

Berdenging

-

-

Pendengaran

+

+

KERONGKONGAN Hasil Nyeri menelan

+

Sangkut menelan

-

Rasa mengganjal

+

Gatal

+

Lendir

-

LARING Hasil Suara serak

-

Sesak napas

-

Batuk

+

4

V.

PEMERIKSAAN FISIK a) Kepala dan Leher Kanan

Kiri

Regio Frontalis

Dbn

Dbn

Regio Maksilaris

Dbn

Dbn

Regio Mandibularis

Dbn

Dbn

Regio Parotis

Dbn

Dbn

Regio Servikalis

Dbn

Dbn

b) Telinga Daun Telinga

Kanan

Kiri

Anotia/mikrotia/makrotia

-

-

Keloid

-

-

Perikondritis

-

-

Kista

-

-

Fistel

-

-

Ott hematoma

-

-

Kanan

Kiri

Atresia

-

-

Serumen prop

-

-

Epidermis prop

-

-

Korpus alineum

-

-

Jaringan granulasi

-

-

Exositosis

-

-

Osteoma

-

-

Furunkel

-

-

Kanan

Kiri

Hiperemis

-

-

Retraksi

-

-

Bulging

-

-

Atropi

-

-

Liang Telinga

Membrana Timpani

5

Perforasi

-

-

Bula

-

-

Sekret

-

-

Kanan

Kiri

Fistel

-

-

Kista

-

-

Abses

-

-

Kanan

Kiri

Fistel

-

-

Kista

-

-

Abses

-

-

Kanan

Kiri

-

-

Kanan

Kiri

Vestibulum nasi

Dbn

Dbn

Kavum nasi

Dbn

Dbn

Selaput lender

Dbn

Dbn

Septum nasi

Dbn

Dbn

Lantai + dasar hidung

Dbn

Dbn

Konka inferior

Dbn

Dbn

Meatus nasi inferior

Dbn

Dbn

Konka media

Dbn

Dbn

Meatus nasi media

Dbn

Dbn

Polip

-

-

Korpus alineum

-

-

Massa tumor

-

-

Kanan

Kiri

Retro-aurikular

Pre-aurikular

Tuba Eustachii Valsava test c) Hidung Rinoskopi Anterior

Rinoskopi Posterior

Tidak dilakukan

6

Transiluminasi Sinus

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan d) Mulut Hasil Selaput lendir mulut

Normal

Bibir

Mukosa lembab

Lidah

Normal

Gigi

Karies (-)

Kelenjar ludah

Normal

e) Faring Hasil Uvula

Bentuk normal, terletak ditengah

Palatum mole

Normal

Palatum durum

Normal

Plika anterior

Hiperemis (+) Dekstra : tonsil T1, hiperemis (+), permukaan rata, kripta tidak melebar

Tonsil

detritus (-) Sinistra : tonsil T1, hiperemis (+), permukaan rata, kripta tidak melebar

Plika posterior

detritus (-) Normal

Mukosa orofaring

Normal

f) Laring Hasil Tidak dilakukan

7

g) Kelenjar Getah Bening Leher Inspeksi

: pembesaran KGB lnn. Submandibularis dekstra dan sinistra (-)

Palpasi

: pembesaran KGB lnn. Submandibularis dekstra dan sinistra (-), nyeri tekan (-)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG VII. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI Tes Pendengaran

Kanan

Kiri

Tes rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

VIII. DIAGNOSIS BANDING 1. Faringitis akut 2. Tonsilitis akut 3. Laryngitis akut IX.

DIAGNOSIS KERJA Faringitis akut

X.

PENATALAKSANAAN

 Edukasi 1. Menjaga higienitas mulut 2. Memperbanyak minum dan Menghindari minuman dingin dan makanan yang dapat memicu timbulnya keluhan 3. Menghindari makanan yang dapat menyebabkan iritasi seperti makanan berminyak atau berlemak 4. Istirahat yang cukup

8

 Medikamentosa  

-

Amoxcilin 3 X 1 tab 500 mg OBH syrup 3 X1

Terapi tradisional : Daun lidah buaya, jeruk lemon dan madu Caranya : 1. Daun lidah buaya dicuci bersih lalu dikupas diambil dagingnya (±90 gram) 2. Lalu blender dan dipanaskan hingga mendidih 3. Setelah hangat tambahkan air perasan jeruk lemon dan tambahkan madu 4. Aduk rata, dan diminum 3 kali sehari

XI.

PROGNOSIS 

Quo ad vitam : bonam



Quo ad functionam

: bonam



Quo ad sanationam

: bonam

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Pendahuluan

9

Faringitis adalah suatu peradangan didalam rongga mulut atau faring yang biasanya disertai kesulitan menelan. Kebanyakkan awal mula penyakit ini berasal dari rongga mulut yang disertai demam dan lesu. Tapi biasanya hanya berlangsung beberapa hari saja. Dan biasanya pasien datang berobat dengan keluhan rasa sakit jika menelan.(1) Faringitis banyak dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Tetapi harus diperhatikan lamanya sakit tenggorokkan. Infeksi tenggorokkan oleh organisme yang resisten atau tidak di terapi dapat membentuk abses yang berbahaya diberbagai rongga jaringan lunak di sekeliling saluran nafas. (2) Faringitis adalah suatu peradangan didalam rongga mulut atau faring. Biasanya penyakit ini disertai dengan kesulitan menelan.(1) 3.2 ANATOMI Secara anatomi faring terdiri dari 3 bagian, yaitu :(1,2,3,4) Nasofaring Orofaring Laringofaring

A. Nasofaring Disebut juga dengan epifaring, terletak antara basis sphenoid sebagai batas atas pinggir bawah pallatum molle sebagai batas bawah, koana dan pallatum molle sebagai batas depan dan vetebre cervical 1-2 serta basis sphenoid sebagai batas belakang.(1,2,3,4)

10

Pada daerah dinding batas belakang dan atap terletak jaringan limfoid yaitu disebut dengan tonsil faring atau adenoid. Pada dinding anterior bagian atas terdapat 2 buah lubang sebagai muara cavum nasi ke nasofaring, yang disebut koana atau nares posterior. Dibawah koana terdapat pallatum molle.(1,2,3,4) Pada dinding lateral kiri dan kanan ditentukan cekungan yaitu muara tuba eustachius ke nasofaring dan di belakang, muara tuba tersebut ditemui tonjolan yaitu disebut torus tobarius. Dibelakang torus tobarius ditemukan pada suatu lekukan atau celah yang disebut fossa Rosenmuller.(1,2,3,4) B. Orofaring Disebut juga nasofaring dengan batas atasnya adalah pallatum molle, batas bawah adalah tepi atas epiglottis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang adalah vetebre cervical.(1,2,3,4) Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina, fossa tonsil,serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum.(1,2,3,4) C. Laringofaring Batas laringofaring sebelah superior adalah tepi atas epiglottis, batas anterior adalah laring, batas inferior adalah oesofagus serta batas posterior vertebra cervical. Didepan epiglottis ditemukan dua buah celah yang disebut valleculla. Batas kedua celah ini merupakan suatu ligament yang disebut ligament faringo epiglottica. Dibelakang ligament-ligament tersebut terletak suatu celah yang disebut sinus piriformis.(1,2,3,4)

11

3.3 FISIOLOGI Secara fisiologi faring berfungsi untuk respirasi, pada waktu menelan, resonansi suara dan untuk artikulasi.(1,2,3) Pada fungsi menelan terdapat 3 fase : 

Fase oral, yaitu bolus makanan dari mulut menuju ke faring. Gerakan disini disengaja ( voluntary ).



Fase faringeal, yaitu pada waktu transport bolus makanan melalui faring. Gerakan disini tidak disengaja ( involuntary ).



Fase esofagal, gerakan ini tidak disengaja yaitu pada waktu bolus makanan bergerak secara peristaltic dioesofagus menuju lambung.(1,3,4)

3.4 PATOFISIOLOGI Pada faringitis akut mula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. Bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficial mengadakan reaksi, terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfnuklear. Proses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Suatu tonsillitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsillitis folikularis. Bila bercak-bercak detritus ini berdekatan menjadi satu, maka terjadilah tonsillitis lakunaris. Bercak detritus yang melebar itu dapat lebih lebar lagi, sehingga terbentuk membran semu ( pseudo membran ).(3,4) Sedangkan pada faringitis kronis terdiri dari dua bentuk yaitu hiperplastik dan otropi. Pada faringitis kronis hiperplastik terjadi perubahan mukosa dinding

12

posterior faring, tampak mukosa menebal serta hipertropi kelenjar limf dibawahnya dan dibelakang arkus faring posterior ( lateral band ). Tampak dinding mukosa posterior tidak rata yang disebut granuler.(4) 3.5 ETIOLOGI Penyebab faringitis akut adalah kuman-kuman golongan streptococcus B hemoliticus, streptococcus viridans serta streptococcus pyogenes. Sisanya disebabkan oleh infeksi virus yaitu adenovirus, ECHO, virus influenza, serta herpes. Cara infeksinya ialah oleh percikan ludah ( droplet infection ).(2,3,4,5) Faktor-faktor predisposisi radang kronik di faring ini adalah rhinitis kronis, sinusitis, iritasi kronik yang dialami perokok dan peminum alkohol juga inhalasi uap yang merangsang mukosa faring pada pekerja di laboratorium. Infeksi dapat menyebabkan terjadinya faringitis kronis. Daerah yang berdebu serta orang yang biasa bernafas melalui mulut karena hidung tersumbat merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit ini.(3,4) Pada faringitis kronis atropi diduga disebabkan oleh karena udara yang tidak cukup di hangatkan dan di lembabkan oleh hidung. Seperti yang terjadi pada pernafasan mulut kronis dan pada keadaan rhinitis atropika dimana fungsi pelembaban dari hidung tidak berfungsi sehingga menimbulkan rangsangan serta infeksi pada faring.(3,4)

3.6 TANDA DAN GEJALA 1. Faringitis akut

13

Gejala yang sering ditemukan ialah gatal dan kering pada tenggorokkan, suhu tubuh naik sampai mencapai 40ºC, rasa lesu, rasa nyeri di sendi, tidak nafsu makan ( anoreksia ), rasa nyeri ditelinga (otalgia ), bila laring yang terkena suara menjadi parau atau serak. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan hiperemis, terlihat detritus membentuk folikel, kadang detritus berdekatan menjadi satu ( tonsillitis lakunaris ) atau berupa membran semu. Kelenjar submandibulla membengkak dan nyeri tekan, terutama pada anak-anak.(3,4) 2. Faringitis kronis 

Faringitis kronis hiperplastik Pasien mengeluh gatal, kering serta berlendir yang sukar di keluarkan di tenggorokkan, disertai batuk. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding posterior faring granular.(4)



Faringitis kronis atropika Tenggorokkan terasa kering dan tebal, serta mulut berbau. Pada pemeriksaan tampak pada mukosa faring terdapat lendir yang melekat dan bila lendir itu diangkat tampak mukosa kering.(3,4)

3.6 DIAGNOSA

14

Diagnosa biasanya dibuat tanpa kesulitan, terutama terdapatnya gejala dan tanda seperti yang dijelaskan diatas. Dan hasil pemeriksaan menyokong, maka diagnosa faringitis dapat ditegakkan.(3,4) 3.7 DIAGNOSA BANDING 

Mononukleus infeksiosa



Tonsilitis difteri



Scarlet fever



Angina agranulositosis



Tonsilitis kronik



Laringitis kronik.(4)

3.8 PENATALAKSANAAN 1. Faringitis akut 

Antibiotik golongan penisilin atau sulfonamide selama 5 hari



Anti piretik



Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan



Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin

2. Faringitis kronik hiperplastik Dicari dan diobati penyakit kronik di hidung dan sinus paranasal. Tetapi lokal dengan melakukan kaustik memakai listrik atau zat kimia,

15

misalnya albotil atau nitras argenti. Sebagai simtomatis, diberikan obat hisap atau obat kumur serta obat batuk ( antitusif atau ekspektoran ). 3. Faringitis kronik atropi ( sika ) 

Antibiotik berspektrum luas atau sesuai uji resistensi kuman sampai gejala hilang



Obat kumur



Menjaga hygiene mulut



Obat simtomatik.(1,2,3,4)

3.8 KOMPLIKASI  Abses peritonsil  Abses para faring  Toksemia  Otitis media akut  Bronkhitis  Nefritis akut  Miokarditis  Artritis.(2) 3.9 PROGNOSA Prognosa penyakit ini umumnya baik bila penyakit cepat diketahui dan diterapi dengan tepat dan dapat sembuh dengan sempurna. Akan tetapi bila pasien

16

datang terlambat dan penyakit sudah berlanjut, maka prognosa akan kurang baik. (4)

17

BAB IV TEORI DAN PEMBAHASAN 4.1ANALISA KASUS Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa, dan pemeriksaan fisik . Diagnose berdasarkan gejala klinis Seorang perempuan(24 tahun) datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 5 hari yag lalu. Rasa kering dan gatal pada tenggorokan (+), pasien mengaku seperti terasa ada yang mengganjal di tenggorokan. Demam (+) tapi tidak terlalu tinggi, menggigil (-), berkeringat (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, nyeri pada telinga (-), keluar air (-), , telinga berdenging (-), suara parau (-), nyeri pada sendi (+).

Riwayat batuk pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak

berdahak, batuk darah (-) , pilek tidak dipengaruhi cuaca, debu, makanan dan obat-obatan. Hal ini sesuai dengan teori dimana, gejala dari faringitis akut adalah Gejala yang sering ditemukan ialah gatal dan kering pada tenggorokkan, suhu tubuh naik sampai mencapai 40ºC, rasa lesu, rasa nyeri di sendi, tidak nafsu makan ( anoreksia ), rasa nyeri ditelinga (otalgia ), bila laring yang terkena suara menjadi parau atau serak. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan hiperemis, terlihat detritus membentuk folikel, kadang detritus berdekatan menjadi satu ( tonsillitis lakunaris ) atau berupa membran semu. Kelenjar submandibulla membengkak dan nyeri tekan, terutama pada anak-anak.(3,4) Diagnose berdasarkan etiologi dan factor predisposisi Beberapa etiologi dan factor predisposisi faringitis akut adalah : Faktor-faktor rhinitis kronis, sinusitis, iritasi kronik yang dialami perokok dan peminum alkohol juga inhalasi uap yang merangsang mukosa faring pada pekerja di laboratorium. Infeksi dapat menyebabkan terjadinya faringitis kronis. Daerah yang berdebu serta orang yang biasa bernafas melalui mulut karena hidung tersumbat merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit ini. Pada pasien ini, kemungkinan yang menjadi etiologi dan factor predisposisinya adalah riwayat flu yang menyebabkan pasien sulit bernafas dengan hidung.

18

Diagnose berdasarkan pemeriksaan fisik Beberapa pemeriksaan fisik yang ditemui pada faringitis akut adalah . tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan hiperemis, terlihat detritus membentuk folikel, kadang detritus berdekatan menjadi satu ( tonsillitis lakunaris ) atau berupa membran semu. Pada pasien ini didapatkan pada pemeriksaan dinding faring hiperemis dekstra dan sinistra. Penatalaksanaan Pada pasien Faringitis akut ini diberikan antibiotic amoksisilin 500mg 3 kali sehari selama 4hari. Hal ini sesuai dengan teori dimana pada kasus faringitis akut dapat diberikan : 

Antibiotik golongan penisilin atau sulfonamide selama 5 hari



Anti piretik



Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan



Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin

5 tingkat pencegahan faringitis: 1.Perlindungan Kesehatan ( Promosi Kesehatan) Pencegahan yang dilakukan dengan pendidikan kesehatan yang ditujukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap masalah kesehatan. Contoh nya dengan perbaikan status gizi individu/perorangan ataupun masyarakat untuk membentuk daya tahan tubuh yang lebih baik, seperti mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung zat gizi yang lebih baik. 2.Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit-penyakit tertentu Upaya spesifik untuk mencegah terjadinya penularan penyakit tertentu. Contohnya dengan menggunakan masker, atau penutup mulut sehingga mengurangi terpapar debu.

19

3.Penegakan diagnose secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat 4.Pemberantasan kecacatan Dengan cara melakukan pengobatan secara berkesinambungan sehingga tercapai proses pemulihan yang baik, melakukan perawatan khusus secara berkala

guna

memperoleh

pemulihan

kesehatan

yang

lebih

cepat,meminum obat sampai tuntas. 5.Rehabilitasi Tidak dilakukan

20

KESIMPULAN Faringitis adalah suatu peradangan didalam rongga mulut atau faring. Etiologi pada penyakit ini dapat disebabkan oleh kuman-kuman golongan streptococcus B hemoliticus, streptococcus viridans, streptococcus pyogenes dan sisanya disebabkan oleh virus seperti adenovirus, ECHO, virus influenza serta herpes. Cara penularannya adalah oleh percikan ludah ( droplet infection ). Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, tanda dan gejala yaitu, rasa gatal dan kering pada tenggorokkan, suhu naik sampai 40ºC, rasa lesu, rasa nyeri pada sendi, anoreksia, rasa nyeri ditelinga ( otalgia ), infeksi pada laring akan menimbulkan suara parau atau serak, juga batuk pada faringitis kronis. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, tonsil membengkak dan hiperemis. Pengobatan penyakit ini ditujukan pada penyakit primernya dan pada umumnya prognosanya baik bila penyakit cepat diketahui dan diterapi dengan tepat.

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Ilmu

kesehatan

penyelaman;

Barotrauma

hal.52-57;

Penerbit

PT.Gramedia Jakarta; 2000 2. Empey DW, Medder KT. Nasal decongestants. Drugs. 1981 Jun;21 (6) : 438-43. Pubmed PMID : 6166444FKUI: Buku ajar THT; 3.

Gangguan fungsi tuba; Penerbit FKUI, edisi ke-enam; tahun 2007 Stoll D. Inflamatory acute rhinosinusitis. Presse Med. 2001 Dec 2229; 30 (39-40 pt 2) : 33-40. Review. French. Pubmed PMID :

11819910 4. Boeis, Adam ; Buku ajar penyakit THT; Embriologi, Anatomi dan Fisiologi telinga; Penerbit ECG, edisi 6; tahun 1991 5. Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Edisi ke-enam. Penerbit Buku Kedokteran ECG. Jakarta, 2005 : 87-91 6. Alpen patel, MD ; Patologyous Eustachian Tube. Diakses tanggal 24 Oktober

2012.

Diunduh

dari

:

http://www.emedicine.com/ENT/topic208.html 7. Johnson RW. Medical Encyclopedia. Adenoid Hypertrophy. Diakses tanggal

24

oktober

2012.

Diunduh

dari:

http://www.HealthAto.com.br/otor/otor.html 8. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/s/2009/11/penanganan_bayi_celah_bibir_langitlangit.pdf 9. Soepardi EA, Iskandar N. Dalam : Karsinoma Nasofaring. Buku Ajar THT. Edisi Kelima. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2000 : 146-150 10. http://www.ayahbunda.co.id/Artikel/Gizi+dan+Kesehatan/cegah.radan g.telinga.tengah/001/001/229/203/-/4 11. Tanaka A, Ohashi Y, Kakinoki Y, Washio Y, Kishimoto K, Ohno Y, Sugiura Y, Okamoto H, Nakai Y. Influence of allergic response on the mucociliary system in Eustachian tube. Acta Otolaryngol Suppl. 1998;538:98-101. Pubmed PMID: 9879408.

22