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ANTICONCEPCIÓN.

Internado Ginecología Obstetricia Dr. Sukni. C. Castillo-N. Cangas – S. Catalán – C. Correa – M°J. Cuello – M. Romero – C. Pizarro – F. Prado – Oscar – M° J. Segovia – K. Osorio.

INTRODUCCIÓN ANTICONCEPCIÓN

Definición  Anticoncepción: prevención de la concepción o fecundación.  Anticonceptivo: toda

conducta, método, sustancia o elemento, natural o artificial, que tiene la finalidad de evitar la génesis de un embarazo. Tratado de anticoncepción, Barbato y Charalambopoulos, 2005

Conceptos  Fertilidad: capacidad de

fecundar  Fecundidad: hijos vivos  Planificación Familiar  Mejora abastecimieto de

alimentos  Control de enfermedades  Bajas tasas de mortalidad materna y aborto provocado  Alternativa para espaciarlos embarazos

Hitos biológicos de la fertilidad  El óvulo tiene la capacidad de   





fecundar entre 12 y 24hrs El espermatozoide puede fecundar hasta 6 días in vivo La ovulación ocurre entre el día 10 – 21 del ciclo La probabilidad de embarazo es de un 25% en un mes de relaciones sin uso de método anticonceptivo Los días “fértiles” dentro del ciclo entonces son 6: los 5 días previos y el días después de la ovulación. La b – HCG se vuelve positiva 1 días después de la fecundación

Principios de contracepción  Objetivo de la contracepción: interferir el encuentro de los gametos  Métodos  Barrera  DIU  Anticoncepción

hormonal  Esterilización  Abstinencia

Principios de contracepción

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

Generalidades 

Esteroidogénesis: proceso dé síntesis de esteroides a través de la eliminación de átomos de carbono de una molécula de colesterol    



Anticonceptivo hormonal  



Colesterol 27 carbonos Progestágenos, glucocorticoides y mineralocorticoides  21 carbonos Andrógenos  19 carbonos Estrógenos  18 carbonos Estrógeno + progestágeno Progestágenos solos

Estudio y extensión de opciones de progestágenos por mayor efecto anticonceptivo y por búsqueda de menos efectos adversos (móleculas nuevas con menos efecto androgénico y más efecto progestágeno)

Generalidades

Generalidades

Generalidades

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

¿Quiénes pueden usar ACOc? Todas las Mujeres que: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

No tienen hijos Sobrepeso o delgadas. Fumadoras < 35 á Aborto reciente Dismenorrea Anemia por déficit de hierro Periodos irregulares Enf. Benigna de la mama DM s/ daño de órganos blanco

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Cefalea leve Varices Enf. De tiroides EIP Endometriosis TU. Benigno de ovario Mioma uterino Embarazo ectópico TBC

Riesgos. Trastornos Tromboembólicos

 ↑ el riesgo enfermedad tromboembólicos y Trombótica  RR 3 para 1er episodio de TVP  RR 4-11 para TVP y TEP  RR 1.5 a 6 en mujeres con predisposición  RR entre 2-4 postquirúrgico

 El riesgo no se relaciona con la duración del uso.  Desaparece cuando se interrumpe el uso del ACO combinado.  Suspender ACO 4 semanas antes y 2 semanas después de una cirugía electiva con mayor riesgo tromboembólicos.  Suspender durante y después de inmovilización prolongada.  No iniciar antes de 3 semanas postparto.

Riesgos.  

Infarto Agudo al Miocardio



↑ riesgo de IAM Riesgo en pacientes fumadoras o con otros factores de riesgo CV  RR entre 2 y 6 en usuarias de ACO combinados  Riesgo es mayor en mujeres > 35 años, muy bajo en < 30 años

Los ACO pueden aumentar los efectos de los factores de riesgo CV  Progestinas  Disminución del colesterol HDL e intolerancia a la glucosa  Estrógenos  Estado de hiperinsulinismo  ACO aumentan la PA en algunas pacientes.

Riesgos. Enfermedad Vascular Cerebral

   

Aumento de riesgo de accidentes vasculares trombóticos y hemorrágicos Riesgo mayor en HTA, fumadores y mayores de 35 años RR 25.7 en HTA severa RR 7.6 en fumadoras

Riesgos. Lesiones Oculares

Vesícula Biliar Ef. Metabólicos

HTA

• Suspender en caso de perdida de visión , proptosis o diplopía, pailedema o lesiones vasculares retinianas • Ev. Oftalmológica ante cambios visuales en usuarias de lentes de o • Informe de casos de trombosis retiniana Puede empeorar la enfermedad en sintomáticas y acelerar el desarrollo en asintomáticas

• Precaución con intolerancia a los HC y diabéticas. • Pequeña proporción hipertrigliceridemia persistente • Algunas progestinas puede elevar LDL No recomendar en HTA severa o si con el uso aumenta la presión significativamente

Riesgos. Cefalea Severa

Sangrado Anormal Func. Hepática

Depresión Interacciones Medicamentosas

Suspender ACO y evaluar causa

Medidas de diagnostico • Descontinuar si hay ictericia •Adenomas benignos están asociados al uso de ACO a los 4 años •Riesgo aumentado en carcinoma hepatocelular.

Interrumpir y Evaluar Barbitúricos – Griseofulvina – Rifampicina – Fenitoína – Carbamazapina – Felbamato – Oxcarbamazepina – Topiramato – Hierba de San Juan

Criterios de Elegibilidad.    

    

Si mujer Fuma y > 35 años  $ Tabaco. Si no dejará de fumar Si HTA y no puede verificar PA No en Lactancia. Si Cardiopatía Isquémica (IAM) No AOC DM > 20 años, complicaciones. Ca Mama Hepatopatía Severa Activa Migraña/jaquecas (Edad)

¿Cómo comenzar a Tomarlas? Mujer que tiene ciclos Menstruales Dentro de los días 1-5 del ciclo Si comienza luego del 7 día, agregar otro MAC x 7dias

Cambio de inyectables o implantes Inmediatamente, sin esperar comienzo del ciclo Después del Parto, lactante y no presenta sangrado menstrual 3 Semanas después del parto. Después del Aborto Inducido o Espontáneo En los primeros 7 días

Medidas a tomar en caso de olvido de píldoras 1)

Olvido de 1 pastilla activa , incluyendo retraso en el comienzo

(1) Tomarla apenas lo recuerde, (2) aun si esto significa tomar dos juntas , y (3) continuar tomando el resto de pastillas de forma habitual Lapso de olvido

Forma de olvido

Manejo

Primeros 7 días

> 2 días de retraso , o olvido de 2-4 píldoras

Evitar coito o usar otros MAC próximos 7d

Días 8-14

Olvido de 2-4 píldoras

Reglas de siempre

Días 15-21

Olvido de 2-4 píldoras

Comience con otro paquete. Deseche inactivas si son de 28 días ; no espere 7 días antes de comenzar paquete 21 pastillas

Primeras 3 semanas (día 1-21)

> 5 días consecutivos

Evitar coito o use otros MAC próximos 7 días . Comience nuevo paquete

Consejo sobre problemas comunes. Problema

Sugerencia

Nauseas

istración nocturna o después de los alimentos

Cefalea leve

AINES

Amenorrea

Asegurarse que ha tomado todas las píldoras como corresponde , continuar con próximo paquete. Si no hay certeza y usa de 21 d averiguar si se dio descanso . Averigüe si se ha olvidado de 2 o mas seguidas , de ser así verifique si esta embarazada de ser así suspenderlos y usar MAC no hormonal hasta que llegue su periodo o hasta que s este segura que no esta embarazada. Averiguar si ha dejado de consumirlos y su ritmo menstrual anterior al uso de ACO.

Manejo de problemas Problema

Sugerencia

Sangrado intermestrual de larga evolución

Averigüe si olvido tomar algunas pastillas , ya que esto podría ser la causa . O si ha tenido vómitos o diarrea. Averiguar uso de anticonvulsivantes. Promueva MAC no hormonales

Migrañas

Debería cambiar a otro método. Podría ser solo de progestágenos si tienen signos neurológicos Derivar para tratamiento apropiado

Efectos secundarios leves que duran mas de tres meses.

Si prefiere pastillas indíquele ACOc menores dosis o solo de progestágenos

Dudas frecuentes sobre ACOc ¿Causan cáncer los ACOc? • Ayudan a prevenir CA de ovarios y CA de endometrio • En cuanto a CA mama es mas común en las usuarias

Es necesario que una mujer se de un periodo de descanso por un tiempo • No hay evidencia que sea de utilidad

Los RN nacen deformen o dañan al feto de alguna manera •Existe evidencia que no causan malformaciones ni causan aborto

Puede causar esterilidad •No, algunas mujeres deben esperar para volver a sus periodos normales

PROGESTÁGENOS ORALES

Tipos  1° Generación  Noretisterona (NET); Noretindrona (NE);

Diacetato de tinidol; Linestrenol (LYN).

 2° Generación  Levonorgestrel (LNG); Norgestrel (NG)

 3° Generación  Desogestrel (DSG); Gestodeno (GSD);

Norgestimato (NGM)

Mecanismo de acción  Moco cervical hostil  Reducción del transporte y movilidad espermática en el tracto

genital femenino

 Anovulación en el 50% de los ciclos  Eficacia 0,5 a 5 embarazos por c/100 mujeres/año  Desogestrel 75 mcg anovulatoria en 97% (0,17 pearl)

 Eficacia dentro de las primeras 24 hrs  No afecta la Lactancia  Recuperación inmediata de la fertilidad al interrumpir su

uso

Evaluación

Progestageno

ACO combinado

Edad < 35 años y Fumar

Categoria 1

Categoria 2

Edad > 35 años y Fumar < 15 cig/día

Categoria 1

Categoria 3

Edad > 35 años y Fumar > 15 cig/día

Categoria 1

Categoria 4

HTA controlada

Categoria 1

Categoria 3

HTA con PA > 160/110

Categoria 2

Categoria 4

Enf. Tromboembolica

Categoria 2

Categoria 4

Reposo prolongado

Categoria 2

Categoria 4

Inicio según situación  Lactancia:  6 semanas post parto o si su periodo menstrual ha vuelto.

 Si no esta dando de lactar :  Inmediatamente o 4 semanas post parto

 Aborto:  Inmediatamente o durante los primeros 7 días post evento

 Mujer con ciclos menstruales (inclusive cambio método

anticonceptivo):

 Cualquier momento, mientras se este seguro que no este

embarazada.  Comenzar 1-5° día del sangrado menstrual.  Si parte >5°día, necesitará método de barrera por 48 hrs

 Cambio de método anticonceptivo:  Inmediatamente

Modo de Uso  Una píldora todos los días  Misma hora cada día

 La demora de algunas horas aumenta el riesgo de embarazo  Si retraso, tomar la píldora y seguir con tto de

costumbre.  Evitar relaciones sexuales o usar condones por 48 hrs.  Retraso:  Desogestrel permite un retraso de 12 hrs  Levonorgestrel , Linestrenol, retraso < 3 hrs

Anticoncepción de emergencia  La anticoncepción hormonal de emergencia (AE)

comprende píldoras anticonceptivas que las mujeres pueden utilizar en los días siguientes a una relación sexual no protegida con el fin de evitar un embarazo no deseado ¿Se les puede entregar la píldora del día después a menores de edad? Sí, pero si quien la solicita es un menor de 14 años, el funcionario o facultativo que corresponda, sea del sistema público o privado de salud, deberá entregar el medicamento y posteriormente informar al padre o madre de la menor, o al adulto responsable que ella señale.

Tipos  Levonorgestrel (LNG) 0,75 mg  LNG 0,5 mg + etinil estradiol (EE) 0,1 mg

Características  LNG previene embarazos:  79-85% al 4°día  31% al 5° día  No es 100%  ¿abortivo?

 Sobreestimación de fertilidad  Mujeres que consultan de una población con 10-15

% de infertilidad o que no tienen espermatozoides al momento de la consulta

Mecanismo de acción  Efecto sobre la migración y vitalidad

espermática  Efecto sobre la ovulación  Efectos sobre el endometrio

Mecanismo de acción  Efecto sobre la migración y vitalidad espermática  In vitro no afectan capacidad fecundante  Actúa sobre mucosa de cuello, produciendo secreción

más viscosa, suprimiendo avance de espermatozoides.  Interferencia con la fase sostenida de la migración espermática, reduce probabilidad de fecundación ocurrida ya la ovulación.

Mecanismo de acción  Efecto sobre la ovulación  Inhibe el pick de LH  Inhiben ruptura folicular  Interfieren con formación de cuerpo lúteo (baja

proporción)  No interfiere con la maduración del oocito ni la expansión del cumulo oósforo.

Mecanismo de acción  Efectos sobre el endometrio  No producen cambios en el endometrio que sean

suficientes para interferir con la implantación (Cuando no interfieren con la fase lútea)

Estudio Rata y Mona  Rata:  Inhibió la ovulación

dependiendo del momento de istración  No interfirió con la fecundación ni implantación

 Mona:

Müller AL, Llados CM, Croxatto HB. Postcoital treatment with levonorgestrel does not disrupt postfertilization events in the rat. Contraception 2003; 67: 415-9.

 Inhibió o postergo la ovulación

en fase folicular, pero no cuando es inminente.  No disminuyo la tasa de implantación con los controles Ortiz ME, Ortiz RE, Fuentes M, Parraguez VH, Croxatto HB. Post-coital istration of levonorgestrel does not interfere with post-fertilization events in the new-world monkey Cebus apella. Human Reproduction 2004; 19:1352-6.

Conclusión  El efecto anticonceptivo

de LNG istrado como AE se ejerce: 

Porque interfiere con procesos previos a la fecundación  No sustenta la hipótesis de que pueda prevenir embarazos interfiriendo con la implantación del embrión.

ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES

INTRODUCCIÓN  Las tasas de embarazo durante el primer año de uso de

anticonceptivos indican que hay una gran disparidad entre el uso teórico y el uso real de algunos anticonceptivos.  El problema no tiene relación con el fármaco sino más

bien con las usuarias.  Anticoncepción a prueba de olvidos: esterilización

quirúrgica, anticoncepción intrauterina, implantes subdérmicos y la anticoncepción inyectable.

PROGESTAGENOS INYECTABLES DE ACCIÓN PROLONGADA

 Dos preparados se encuentran disponibles:  Acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA, Depo-

Provera, Depoprodasone)  150 mg cada 3 meses im.

 Enantato de noretisterona (NET-EN, Noristerat o

Norigest).  200 mg cada 2 meses im.

EFICACIA ANTICONCEPTIVA  Altamente eficaces.  Tasa de embarazo  < 0,5 por 100 años-mujer para DMPA.  < 1,5 por 100 años-mujer para NET-EN.

 En general, en el uso habitual, se estima que 3% de las

mujeres puede embarazarse en el primer año de uso.

EFECTOS BENÉFICOS  El uso prolongado disminuye la pérdida de sangre menstrual y previene anemia por déficit

de fierro.  Disminuye incidencia de dismenorrea y de EIP.  Disminuye síntomas de endometriosis.  DMPA reduce en 60% la incidencia de cáncer de endometrio.

EFECTOS ADVERSOS  Síntomas: cefalea, mareos, irritabilidad, aumento de

peso, disminución de la líbido y depresión.  Metabólicos: afectan metabolismo de H de C y lípidos.  Masa ósea: menos densidad ósea con uso de DMPA (usar

con cautela en <18 años y <45 años).  Cáncer de mama: posible asociación con uso de DMPA.

RECUPERACIÓN DE LA FERTILIDAD  DMPA:  50% de las mujeres se ha embarazado 9 meses post

suspensión.  92% ha concebido a los 2 años.

 Ovulación:  2,6 meses al suspender NET-EN.  5,5 meses al suspender DMPA.

¿CÓMO USARLAS?  La primera dosis:  Los primeros 7 días del periodo menstrual.  Si se inician posterior al 7° día, usar protección adicional por 7 días.  Si amenorrea: en cualquier momento y uso de protección    

 

adicional por 7 días. En la primera semana post aborto o inmediata. A las 6 semanas post parto si hay lactancia. Antes de los 21 días post parto si no hay lactancia. Desde otro MAC hormonal: inmediato. Desde otro MAC no hormonal: primeros 7 días del ciclo. Usuaria de DIU: primeros 7 días del ciclo.

PROBLEMAS COMUNES Retraso más de dos semanas para su inyección: • Evaluar si es probable que esté embarazada. • Si no es probable el embarazo, debe usar protección adicional por 7 días luego de la inyección.

Amenorrea: • Tranquilizar a la usuaria advirtiendo que es normal. • Si ha alcanzado edad de menopausia, suspender por uso de DMPA por 9 meses para ver si retorna ciclo menstrual (debe usar otro MAC no hormonal).

PROBLEMAS COMUNES Spoting: • Tranquilizar a la paciente. Es normal durante los primeros meses. • Si persiste u ocurre después de un periodo de amenorrea = descartar patología ginecológica si se justifica clínicamente.

Sangrado abundante o prolongado: • Raro. • Si el sangrado persiste u ocurre después de un periodo de amenorrea = descartar patología ginecológica si se justifica clínicamente. • Escoger otro método anticonceptivo.

PROBLEMAS COMUNES Cefalea y alteraciones visuales: • Pacientes con migraña pueden usar DMPA. • Suspender si la migraña comienza o empeora luego del inicio de éstos o si aparecen cambios visuales.

DUDAS FRECUENTES

Lactancia: • DMPA es una alternativa razonable. Usar a las 6 semanas.

¿Mujeres jóvenes, de mayor edad ó sin hijos?: • Sí. • Regreso de fertilidad en promedio 4 meses más que con otro MAC.

¿Cáncer?: • No. • Dudas sobre si acelera el desarrollo de cáncer de mama.

¿Abortos?: • No.

INYECTABLES MENSUALES COMBINADOS

Composición  Son preparados inyectables hormonales sintéticos que contienen una combinación de un

estrógeno y un progestágeno (o progestina).  Disponibles en Chile:  Cyclofem o Novafem: 25 mg de acetato de

medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol.  Mesigyna: 50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerianato de estradiol.

Eficacia anticonceptiva  Son altamente eficaces:  Tasa acumulada de embarazo a los 12 meses

de uso es de:  0,1% a 0,4% para Mesigyna  0,2 a 0,3% para Cyclofem

Mecanismo de Acción  El principal mecanismo de acción

anticonceptivo es la inhibición de la ovulación.  Además se producen cambios en el moco

cervical y en la morfología endometrial.

Efectos adversos  Menores: cefalea, mareos, mastalgia.

 Severos: No hay estudios que permitan describir efectos

adversos severos poco frecuentes, se presume que son semejantes a los de las píldoras combinadas.  Efectos Metabólicos: Se han observado cambios

menores en el metabolismo de los lípidos, que regresan a los valores previo a su uso, luego de tres meses de suspensión del anticonceptivo.

Sangrados Menstruales  La dosis entregada por los inyectables mensuales y los

niveles de esteroides en el plasma cambian a lo largo del mes.

 La mayoría de las usuarias presenta un sangrado

endometrial alrededor de 15 días después de la istración del inyectable.

 Posteriormente sangrados más o menos regulares cada

30 días.  30%  algún sangrado irregular  12%  sangrados prolongados en los primeros 12 meses de uso.

Tasa de abandono  Tasa de abandono al año, por sangrado

irregular:  8%  Cyclofem  12%  Mesigyna

 Tasa de abandono, por amenorrea:  0,8%  Cyclofem  5%  Mesigyna

Retorno de la Fertilidad  La función ovárica se recupera rápidamente

al discontinuar su uso:  78% de las mujeres ovula en los primeros 6 meses.  38% de las mujeres se embarazan al año de

suspensión del anticonceptivo

Criterios para elegir inyectables mensuales combinados  Aún no existe suficiente evidencia

epidemiológica sobre el uso de inyectables mensuales combinados.  La OMS estableció para los inyectables

mensuales, los mismos criterios médicos de elegibilidad usados para los ACO combinados.

Inicio de uso  Primera inyección  entre el día 1° y 7° del ciclo menstrual.  Se istra de forma intramuscular.  En el puerperio:  Sin lactancia: Puede comenzar su uso después de la

3era semana (antes hay riesgo de trombosis)  Con lactancia: No usar en los primeros 6 meses. Luego de este tiempo puede iniciar su uso, aunque esté en amenorrea (protección adicional durante los primeros 7 días)

Modo de Uso  Las inyecciones deben repetirse cada 4 semanas.  El flujo rojo ocurrirá cerca de 15 días después de la primera inyección, es importante explicar que lo que determina cuando repetir la inyección, no

es el sangrado, sino la fecha de la última istración.

 Se pueden usar hasta 3 días antes y 3 días

después de la fecha.

Seguimiento y manejo de problemas  Seguimiento:  En caso de amenorrea, goteo o irregularidades menstruales

 reforzar la consejería y evaluar cambiar método.

 Manejo de problemas:  Sangrados intermenstruales repetidos:  Descartar miomatosis, pólipos, neoplasias, etc.  Descartar interacción con drogas (anticonvulsivantes, rifampicina)  Amenorrea asociada o no a goteo intermenstrual 

descartar embarazo.  Suspender 4 semanas antes de una intervención quirúrgica mayor o inmovilización prolongada. Puede reiniciarse 3 semanas post cirugía.

ANTICONCEPTIVOS ANILLOS

Vagina  Tercio superior  Tamaño  Menor inervación sensitiva  Posición casi horizontal  Entrada estrecha  Irrigación sanguínea  Superficie epitelial grande

Anillo vaginal combinado 

Sistema de liberación hormonal combinada



Anillo flexible que se coloca en la vagina



Libera 2 hormonas de forma continua, una progestina y un estrogeno



Las hormonas se absorben a través de la pared de la vagina, directamente al torrente sanguíneo



Se mantiene el anillo colocado durante 3° semanas



Se retira a la 4° semana



Evita la ovulación

Ventajas  Capacidad de liberar uniformemente el fármaco  Dosis mas bajas  Ausencia de primer paso hepático

 Garantía de mejor cumplimiento  Absorción no condicionada a procesos

gastrointestinales

 Fácil inserción, no requiere profesional de salud

Desventajas  Inhibición incompleta de la ovulación  Control sub-optimo del ciclo  Expulsión vaginal  Infecciones vaginales

Eficacia  La eficacia depende de la usuaria: El riesgo

de embarazo es mayor cuando la mujer se atrasa en comenzar con un nuevo anillo.  Recuperación de la fertilidad después de

dejar de usar el anillo: No hay atraso.  Protección contra infecciones de

trasmisión sexual: Ninguna

Efectos Colaterales:  Cambios en la menstruación  Sangrado más leve y menos días de sangrado  Sangrado irregular  Sangrado prolongado  No hay menstruación  Cefaleas  Irritación, rubor, o inflamación de la vagina (vaginitis)  Flujo vaginal blanco

Contraindicaciones  Mujeres reticentes a la manipulación de

los genitales  Prolapso  Constipación  Infección

Modo de inserción  Elegir la posición que le

quede más cómoda: de pie con una pierna levantada, en cuclillas o acostada.  Debe apretar los lados

opuestos del anillo aproximándolos

Modo de inserción  Suavemente presionar el

anillo plegado, colocándolo completamente dentro de la vagina.  Tiene menos

probabilidades de sentirlo si se inserta bien profundo  Los músculos de la vagina

mantienen naturalmente el anillo en su lugar

Modo de uso  Inserta el anillo entre el día 1 y 5 del ciclo  Retiro de anillo: enganchar con dedo índice, o apretar el

anillo entre índice y el dedo medio y jalar hacia afuera.

 Si se olvida y deja el anillo colocado durante la cuarta

semana no se necesita ninguna acción especial

 Nunca debe quitarse el anillo durante más de 3 horas

hasta la cuarta semana

 Si el anillo se sale, deslizándose, se debe enjuagar en agua

limpia, volver a colocar inmediatamente.

Nuvaring :  2.7mg de EE y 11.7mg de

etonorgestrel.  Liberación uniforme de 15mcg de

etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel diarios durante tres semanas.  Índice de pearl: 0,65

Progering:  Progesterona 2.074 g (libera un promedio de 10

mg de Progesterona al día, durante 3 meses).

 Anticoncepción durante la lactancia.  Prolonga el periodo de anovulación y amenorrea

postparto  No altera la duración de la lactancia ni el crecimiento de los lactantes

 Debe colocarse un anillo a contar a partir los 60

días post-parto, debiendo ser remplazado a intervalos de 90 ± 10 días

Fertiring:  Progesterona Micronizada 1.0 g.  Esta indicada en caso de suplemento lúteo,

mujeres que requieren aporte exógeno con progesterona, como son los casos de infertilidad asociados a deficiencia de progesterona, receptoras de ovodonación, fecundación in vitro, transferencia embrionaria y otras técnicas de reproducción asistida.  Libera diariamente 2/3 o menos, de lo que excreta

el cuerpo lúteo en su fase media, por lo tanto los niveles circulantes que se alcanzan equivalen a la 1/2 ó 1/3 de lo que se encuentra en una fase lútea normal

ANTICONCEPTIVOS IMPLANTES IMPLANTES SUBDÉRMICOS

Implantes subdérmicos de acción prolongada Norplant

Jadelle

Implanon

Levonogestrel

Etonogestrel

5 años

3 años

 6 capsulas de 34x2,4 mm  36 mg de LVG  50-55 ug/24 hrs

    

68 mg Etonogestrel 60-70 ug/24 hrs 5 a 6 sem 35-45 ug al final del 1° año 30-40 ug al final del 2° año 25-30 ug al final del 3° año

NORPLANT

Tasa de embarazo: 0,12 x 100 en el primer año

 Elevada eficacia anticonceptiva  Posibilidad de embarazo ectópico es menor  NO altera:  Presión arterial  ELP  Función hepática  Función tiroidea  Metabolismo de H. de carbono.

 Cefalea  Mareos  Cambios del peso corporal  Acné  Prurito  Quistes funcionales ováricos (10%)

Inserción y Retiro de los implantes

   

Primeros 7 días iniciada la menstruación Primera semana postaborto 6 Semanas posparto Después del 7° día del ciclo requiere protección adicional por 7 días

IMPLANON Indice de pearl: 0 en 3 año

 Alto grado de protección  Riesgo de complicacion es es mínimo

 Acné, cefalea  Aumento de peso  Sensibilidad y dolor mamario  Alopecia, humor depresivo  Dolor abdominal  Inestabilidad emocional  Dismenorrea  Modificaciones de la libido

IMPLANON

¿Cuándo insertarlo? Situación

Cuando insertarlo

No esta utilizando un anticonceptivo hormonal en el ultimo mes

Entre día 1 y día 5 del ciclo

Cambio de un AOC a Implanon

Al día sgte de la ultima tableta activa Al día siguiente del intervalo normal sin tableta Al día siguiente de la última tableta de placebo

Cambio de un progestágeno único a Implanon

Cualquier día si estaba con minipildora. EL día de la remoción si estaba con implante En la fecha programada de la inyección

Después de aborto del I Trimestre

Inmediatamente después

Después de un parto o aborto de II trimestre

21 a 28 días del parto o aborto

Precauciones  Cáncer de mama  Cáncer de hígado  Antecedentes de trastornos tromboembolicos  Diabetes  Amenorrea o dolor abdominal  Antecedente de cloasma gravídico  Sobrepeso  Alteración del patrón de sangrado  Interacciones medicamentosas

Contraindicaciones  Embarazo conocido o sospechado  TEP o TVP  Presencia o antecedente de compromiso

hepático grave  Tumores progestágeno-dependientes  Sangrado vaginal no diagnosticado  Hipersensibilidad

Parches EVRA  Parche anticonceptivo combinado  Vía transdermica  20 cm2  Norelgestromin: 6,0 mg. 150 ug/24 hrs.  Etinilestradiol: 0,6 mg. 20 ug/24 hrs. 1 de cada 100 mujeres/año de uso

Parches EVRA  Abdomen, glúteos, brazo, torso.  Evita metabolismo de primer paso  Adhesión: 2% de desprendimiento  Adhesión del parche

 Desprendimiento parcial o completo: istración

insuficiente.  Desprendimiento 24 hrs o desconoce: Interrumpir uso e iniciar otro ciclo anticonceptivo.  Usar anticoncepción de respaldo en 1° semana del nuevo ciclo

Dosis y istración    

Ciclo de 28 días (4 semanas) Semana 4 libre Hemorragia por deprivacion hormonal. Aplicar el mismo día de la semana. “Día de cambio de parche”.  Inicio primer día: Primeras 24 hrs de primer día del ciclo. Si es después de día 1 usar anticoncepción de barrera por 7 días.  Inicio día Domingo: Anticoncepción de respaldo en 1° semana del ciclo. Piel limpia, seca, sana e intacta, sin roce con ropa ajustada. No usar lociones, cremas, polvos u otros.

Precauciones Situación

Conducta

Desprende menos de 24 hrs.

Volver a aplicarlo o remplazarlo. No necesita respaldo. Día de cambio de parche se mantiene

Desprende por mas de 24 hrs o no sabe. PUEDE NO ESTAR PROTEGIDA

Detener ciclo. Comenzar nuevo inmediatamente. Nuevo día 1 y de cambio de parche Respaldo en 1° semana del nuevo ciclo.

Olvida cambio en inicio del ciclo (semana1/dia1) PUEDE NO ESTAR PROTEGIDA

Aplicar nuevo parche apenas recuerde. Nuevo día 1 y de cambio de parche. Respaldo.

Olvida en medio del ciclo (Semana 2/dia8 o Semana3/dia15) Hasta 48 hrs

Nuevo parche inmediatamente, Mantiene día de cambio de parche No requiere respaldo.

Olvida en medio del ciclo. Por mas de 48 hrs. PUEDE NO ESTAR PROTEGIDA

Interrumpir ciclo anticonceptivo. Comenzar nuevo ciclo inmediatamente. Nuevo día 1 y de cambio de parche Requiere respaldo

Olvida al final del ciclo de parche (Semana 4/día 28)

Retirarlo apenas se acuerde. Día de cambio de parche habitual.

Reacciones adversas  Síntomas mamarios  Cefalea  Infección respiratoria alta  Dismenorrea  Dolor abdominal  Nauseas y/o vómitos

Peso corporal mayor a 90 kg: Menos efectivos

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

Dispositivos intrauterinos Dispositivo que se inserta en la cavidad uterina, está constituido por un vástago de plástico radiopaco

T Cu 380-A; T Cu 220C; Nova T

Multiload 375 : tamaños mini, short y largo. DIU medicados con levonorgestrel

Lippes

Mecanismos de acción

Impidiendo la implantación Impidiendo la fecundación Espermicida del cobre

Efecto deletéreo sobre los gametos

Los con LNG alteran el moco cervical impidiendo la fertilización

Efectividad :

• 1 embarazo por 100 mujeres-año, siendo mayor en los DIU con LVG

Duración:

•DIU con cobre 10 años •DIU con LNG 5 años •Lippes no necesita recambio

DIU no medicados De aquellos con cobre, la más usada en nuestro país es la T de cobre 380 Lippes, no tiene cobre ni es medicado con progestina, tiene forma de espiral

Aumento del flujo menstrual promedio

Spoting pre y post menstrual

Mayor incidencia de dismenorrea

Mayor incidencia de PIP al existir promiscuidad , en la mujer, el hombre o ambos.

El uso de DIU con cobre por > de 10 años , se comporta como un DIU tipo asa de Lippes

En parejas monógamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU.

Asociándose a daño tubario.

Aumenta el riesgo en un punto por cada pareja extra.

DIU medicados Produce alteración del endometrio como reacción a cuerpo extraño pero además liberan levonorgestrel 20 ug/ día durante 5años. Acción local alteración del moco cervical , en el endometrio producen una atrofia endometrial Levonogestrel acción sistemica Se utiliza también en pacientes con hiperplasia de endometrio y endometriosis

Spoting los primeros 6 meses

Oligomenorrea (reversible)

Amenorrea (reversible)

Cambios de carácter, cambios de ánimo, depresión, discreta disminución de la libido.

Molestias en las mamas, mayor sensibilidad, aumento de tamaño

Discreto aumento de peso

Contraindicaciones absolutas:

Contraindicaciones relativas

• • • • • • • •

• • • • • • • • • •

Embarazo o sospecha de embarazo Patología orgánica de endometrio Antecedentes de PIP severos: abscesos tubo-ováricos Nulíparas, con cavidad de menos de 6 cm Dismenorrea o dispareunia severa sin causa aparente Hipermenorrea o menorragia de etiología no precisada. Adenomiosis Anemia severa

Nulíparidad Más de dos expulsiones. Dismenorrea moderada sin causa aparente. Dispareunia moderada sin causa aparente Los PIP leves o moderados Inserción de DIU en retroflexión uterina III grado Vaginosis (tratar previamente). Sospecha de promiscuidad sexual en paciente o su pareja. Anemia severa asociada a meno o metrorragia. Paciente poco motivada en el uso de un DIU y por lo tanto va a ser difícil el control posterior. • DM descompensada, enviar al diabetólogo y compensar previamente. • Valvulopatías cardíacas o Coagulopatías. • Inmunodepresión. Pedir consejo a médico tratante.

Inserción: técnica

Información post inserción

Control adecuado

Sospecha perforación

Guías no visibles

Cambio de DIU

Actynomice s en PAP:

• Retiro con regla • No usar antibiótico s • ACO por 3 meses • Reinsertar otro DIU

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA FEMENINA Y MASCULINA.

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA

Generalidades  AQV: procedimientos de esterilización

femenina y masculina. Irreversibles y de alta eficacia usados en todo el mundo. Femenina

Masculina

Mundo

17

5

Latinoamérica

38

1

Generalidades  AQV Femenina: oclusión bilateral de trompas u oclusión tubárica bilateral, la que se puede hacer

por ligadura, corte, sección, cauterización o colación de anillos, clips o grapas.  AQV Masculina: sección u obstrucción por medios quirúrgicos de los conductos deferentes. Proceso mas sencilla, mas económica y con menores riesgos que la femenina.

Potenciales usuari@s  Parejas en edad reproductiva que estñan absolutamente

seguras de desear más hij@s (con paridad satisfecha) y que desean un método altamente eficaz y definitivo.  Mujeres y/o hombres con madurez psicológica que han logrado el tamaño deseado de su familia, y manejan adecuadamente la información para tomar una decisión.  Mujer cuya vida está en riesgo ante un nuevo embarazo.

Información y orientación  Por personal capacitado.  Evaluar el nivel de información del paciente.  Asegurarse del uso correcto del consentimiento informado.  Explicar los procedimientos quirúrgicos a realizarse, riesgos,

molestias y complicaciones.  Explicar muy bien la condición de irreversibilidad.  Prestar atención a dudas y mal entendidos sobre el tema.  Evaluar la preparación psicológica referente al método.  Evaluar el pacientes con enfermedades mentales la disponibilidad

del uso de métodos altamente efectivos a la largo plazo reversibles.  Evaluar conflictos personales o religiosos respecto a la AQV.

AQV Femenina  Oportunidades de realización: Intervalo

En los primeros 7 días o en cualquier momento del ciclo si se tiene la certeza de ausencia de embarazo.

Cesárea

Durante la cesárea, después de la expulsión placentaria y luego de haber suturado la cavidad uterina y controlado el sangrado.

Posparto

Los primeros 7 días posparto; fondo uterino cerca del ombligo. Es un buen momento ya que el procedimiento es seguro y muy efectivo. Después hay que esperar hasta la sexta semana.

Postaborto

Inmediatamente o dentro de los 7 primeros días siempre que no haya infección.

AQV Femenina. Eficacia  Índice de Pearl de 0,5. Sin embargo la eficacia

depende del procedimiento: Tasa acumulada (por 1000 mujeres) Método

1er año

10 años

Salpingectomía parcial (intervalo)

7,5

33,5

Salpingectomía pacial (posparto)

0,0

5,6

Coagulación bipolar

2,6

21,3

Coagulación unipolar

0,0

15,6

Clips

21,2

31,3

AQV Femenina. Beneficios  Sin riesgos de enfermedad sistémica o mortalidad

atribuible a la AQV comparada con otros métodos anticonceptivos.  Reduce el riesgo e embarazo ectópico (0,1 v/s 2,66 x

1.000 años-mujer). La proporción de EE es más alta entre los embarazos por falla del método que de quienes no usan anticoceptivos

AQV Femenina. Efectos adversos Asociados al procedimiento quirúrgico:  Problemas con anestesia.  Trauma de vísceras abdominales.  Infecciones.  Hemorragia.  Aumento de disfunción menstrual en menores de 30 años.  La tasa de arrepentimiento en menores de 30 años.

AQV Femenina. ¿A quién? Criterios de Elegibilidad de la OMS 1. Aceptar: Sin motivos para no realizarla 2. Cuidado: Puede realizarse pero con mayor preparación y

precaución. 3. Retrasar: Hasta que la condición sea reevaluada y/o corregida. Alternativas temporales de anticoncepción. 4. Condiciones especiales: Puede realizarse pero en un lugar indicado con personal experto, equipamiento suficiente y asistencia médica posterior.

Categoría C 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Muy joven Obesidad HTA (controlada o bajo 160/100 mmHg) Antecedente de cardiopatía isquémica Antecedente de ACV Valvulopatía cardíaca no complicada Epilepsia Cáncer de mama Miomas uterinos Antecedente de EIP, sin embarazo posterior Cirugía previa abdominal o pélvica Diabetes sin enfermedad vascular Cirrosis hepática, compensada Tumores hepáticos benignos y malignos

Categoría R 1.

Embarazo

2.

Posparto entre 7 y 42 días

3.

Enfermedad tromboembólica actual

4.

Cirugía mayor con inmovilización prolongada

5.

Isquemia cardíaca actual

6.

Sangrado vaginal no explicado, antes de su evaluación

7.

ETG maligna

8.

Ca cervical en espera de terapia.

9.

Ca endometrio

10.

EIP

11.

ETS activa

12.

Enfermedad actual de vesícula biliar.

13.

Anemia con Hb < 7g/dL

14.

Infecciones de la piel en abdomen

15.

Infección sistémica, respiratoria o gastrointestinal aguda.

Categoría R Posparto inmediato 1.

Preclampsia / eclampsia

2.

RPO por más de 24 horas

3.

Sepsis puerperal, fiebre intraparto o puerperal

4.

Hemorragia severa

5.

Trauma severo del tracto genital

Post aborto 1.

Sepsis o fiebre

2.

Hemorragia severa

3.

Trauma severo del tracto genital

Categoría E Perforación o rotura uterina 2. Múltiples factores de riesgo para patología cardiovascular 3. HTA con PA >160/100 mmHg 4. HTA con enfermedad vascular 5. Valvulopatía cardíaca no complicada 6. Endometriosis 7. SIDA 8. TBC pélvica 9. Alteraciones de la coagulación 10. Diabetes con arteriopatía 11. Diabetes con enfermedad vascular o de >20 años de evolución 12. Hipertiroidismo 1.

AQV Femenina. Procedimientos  Técnica de Pomeroy a través de minilaparotomía.  Técnica laparoscópica.

COMPLICACIONES:  Minilaparotomía  Laparoscopía  Anestesia

AQV Masculina  Oportunidades de realización:

En cualquier momento de la vida  Eficacia: Índice de Pearl 0,1 a 0,5  Debido a :  Recanalización espontánea de los conductos deferentes  Oclusión errónea de otra estructura  Duplicación congénita del conducto deferente lo tratada

AQV Masculina. Beneficios  Muy efectiva para prevenir embarazos de carácter

    



definitivo. Puede realizar en forma ambulatoria y bajo anestesia local. No interfiere con la función sexual. No altera el deseo ni la potencia sexual. Escasas complicaciones. Sin evidencia de efectos negativos para la salud a largo plazo. Menor costo que la AQV femenina.

AQV Masculina. Efectos adversos  Dolor o molestias posteriores al procedimiento  Riesgos y efectos secundarios comunes a toda cirugía

menor

AQV Masculina. Limitaciones  Solo se consigue efectos 3 meses posterior al

procedimiento  Se recomienda realizar un espermiograma el que de resultar favorable debiese mostrar ausencia de espermatozoides  Recanalización en menos del 0 al 5% de los casos.

AQV Masculina. Criterios CATEGORÍA C 1. Edad muy joven 2. Lesión previa en escroto 3. Varicocele grande 4. Hidrocele grande 5. Criptorquidia 6. Diabetes 7. Desórdenes depresivos

AQV Masculina. Criterios CATEGORÍA R 1. Infección local en la piel del escroto, balanitis, epidimitis, 2. 3. 4. 5.

orquitis Infección aguda de transmisión sexual Infección sistémica o gastroenteritis Filariasis, elefantiasis Masa intraescrotal

AQV Masculina. Criterios CATEGORÍA E 1. Hernia escrotal 2. Trastornos de la coagulación 3. SIDA

AQV Masculina. Procedimientos  Técnica con bisturí. 1 o 2 incisiones pequeñas en escroto.

 Técnica sin bisturí. Punción única en el rafe del escroto.

COMPLICACIONES:  Equímosis  Hematomas  Granuloma espermático  Epidimitis

ANTICONCEPCIÓN POST-ABORTO Y POST-PARTO.

Anticoncepción Post-aborto Aborto sin complicaciones.  Periodo post-aborto rápido retorno de fertilidad  No retrasar inicio uso MAC Sin contraindicaciones médicas para:  DIU con Cu ó Levonorgestrel  Anticonceptivos hormonales combinados orales o inyectables  Anticonceptivos hormonales de progestágenos solos orales,

inyectables o implantes  Condones masculinos o métodos de barrera femeninos  Esterilización quirúrgica (E Qx) femenina o masculina  Abstinencia periódica esperar a que se regulen ciclos menstruales

Anticoncepción Post-aborto Aborto con problemas médicos 

Infección:

Posponer inserción DIU y estetrilización femenina hasta:  Infección controlada o desaparecido  Lesión tracto genital (perforación uterina, lesión grave vaginal o cervical o quemaduras por químicos) sana  Cualquier otro método iniciar de inmediato



Hemorragia:

 

DIU y E Qx posponer por riesgo mayor hemorragia Cualquier otro método iniciar de inmediato



Aborto 2° trimestre



> riesgo expulsion DIU inserción inmediata Diafragma evaluar tamaño Otros métodos iniciar de inmediato si no hay infección, lesiones o anemia

 

Anticoncepción Post-parto  Prolongar intervalo entre embarazos  Determina pronóstico y calidad de vida RN  Madre: recuperarse desgaste embarazo y

demandas RN Recomendaciones según mujer: • No amamanta • Amamanta

Anticoncepción Post-parto Mujer que No amamanta 

Fertilidad se recupera rápidamente



1° ovulación 4-8 sem post-parto



Puede usar cualquier método si no hay contraindicaciones.

Criterios elegibilidad MAC OMS: 

Progestina pura (pastillas, inyecciones, parches): iniciar en cualquier momento



DIU: inserción después de 4 sem post-parto



Inserción post-parto inmediato (post-expulsión placenta) personal entrenado



Métodos de barrera: en cualquier momento



Métodos de reconocimiento signos/síntomas fertilidad cuando se reinician ciclos menstruales



E Qx más simple en post-parto.



Puede realizarse en primeros 7 días y después 42 días



Postergarse después 42 días post-parto: PE severa, RPM > 24 hrs, infecciones o hemorragia severa.

Anticoncepción Post-parto Mujer que amamanta

 Métodos no hormonales: Mejor opción

DIU  Con cobre (ej. T cobre 380 A) métodos reversibles de mayor eficacia anticonceptiva: 0,6 emb/100 mujeres en primeros 12 meses de uso  Inserción segura >4 sem post-parto  No necesario esperar 1° menstruación E Qx: sin consec. (-)

Anticoncepción Post-parto Mujer que amamanta Amenorrea de lactancia     

Protección anticonceptiva muy alta en mujeres en LMA tasa embarazo <1% en primeros 6 meses post-parto Eficacia anticonceptiva disminuye rápidamente después 1° sangrado post-parto Cuando se introduce alimentación suplementaria, 6 meses post-parto: necesario inicio uso otro MAC Ventana para inicio otro MAC sin temor embarazo ACO iniciar luego fin amenorrea por lactancia evita paso esteroides al niño

Métodos de barrera:     

Eficacia mayor durante lactancia Condón protege ITS y VIH Diafragma puede usarse después 6 sem Abstinencia periódica: Reconocimiento método ovulación

Anticoncepción Post-parto Mujer que amamanta Métodos hormonales Progestágenos puros 

Pueden istrarse después de las primeras 6 sem post-parto (evitar paso hormonas por lactancia)



Pastillas, inyecciones e implantes



Sin efectos negativos sobre lactancia, crecimiento y desarrollo temprano niños buena elección



Elevada eficacia anticonceptiva tasas embarazo <1% al final del año de uso, bien tolerados



Inicio durante lactancia prolonga amenorrea

Anillos vaginales progesterona (ProgeringR)



Inactiva VO



Inicio 6 sem post-parto



MAC muy efectivo, no altera lactancia ni crecimiento



Prolonga anovulación y amenorrea post-parto



Refuerza mecanismos naturales infertilidad asoc. Lactancia

Anticonceptivos hormonales combinados 

Efecto negativo cantidad/calidad leche, acortan duración lactancia y afectan crecimiento niños



No recomendable uso en primeros 6 meses post-parto salvo única opción posible



Iniciar lo más tarde posible después 1° sangrado post-parto o introducción alimentación suplememtaria

Anticoncepción Postaborto

Aborto con complicaciones

Aborto sin complicaciones

Inicio inmediato MAC

Infección

Lesiones

EVITAR

E Qx Inserción DIU E Qx Inserción DIU Metodos de barrera

Hemorragia

E Qx Inserción DIU

Aborto 2° T

E Qx Inserción DIU Evaluar tamaño útero

Anticoncepción post-parto Mujeres que no amamantan

Mujeres que amamantan

Uso de cualquier

Uso de Métodos

Inicio

No hormonales:

Cualquier momento

DIU

Postparto inmediato o después de 4 sem

E Qx

Cualquier momento

Diafragma

Después de 6 sem

Progestágenos puros

Después de 6 sem

Anillos vaginales de progesterona

Después de 6 sem

Hormonales combinados

Lo más tarde posible

Métodos

Inicio

Orales combinados

Después de 3 sem

Progestinas puras

En cualquier momento

DIU

Después de 4 sem

Barrera

En cualquier momento

E Qx

Primeros 7 días/después de 42 días

ANTICONCEPCIÓN PARA ADOLESCENTES

Menarquia  Es el inicio de un proceso de maduración biológica y

psíquica.  Involucra la obtención de la capacidad de reproducción.  Proceso en el que no coinciden los eventos físicos en

paralelo con la capacidad de enfrentar las exigencias que esto conlleva.

Importancia del tema  Algunos datos epidemiológicos  América latina:

 40 a 160 partos por cada 1000 mujeres entre 15 y 19 años.  Países desarrollados:  <20 partos por cada 1000 mujeres entre 15 y 19 años.  Chile:  1980: 13 partos por 1000 mujeres de 15 años  1998: 22, 6 partos por 1000 mujeres de 15 años  1998: 59 a 70 partos por 1000 mujeres de 17 años

Importancia del tema  Problemas del embarazo adolescente:  Para la madre:

 4 a 8 veces mas riesgo de mortalidad materna por complicaciones de embarazo y parto.  Hipertensión, eclampsia, anemia, D  Aborto por embarazo no deseado y los consecuentes riesgos  Para el niño:  Alto índice de mortalidad infantil en hijos de madres adolescentes:  Bajo peso, alteraciones emocionales y conductuales, desnutrición

Factores que influyen en la decisión  Decisión de inicio de la vida sexual  Tipo de relación de pareja (estable o ocasional)  Situación familiar (confianza hij@s-padres, modelos de familia, demandas y exigencias)  Aspectos psicosociales:  Desarrollo de autoestima  Proyectos de vida y expectativas del futuro.  Capacidad de reconocer riesgos y postergas satisfacciones

 Cultura y religión  Situación económica (medios, )

Criterios de Elegibilidad (OMS) • Condiciones de Salud  Uso de progestinas puras – Ciclos irregulares o inyectables en menores de 18 dismenorrea: pastillas años, alteración del combinadas metabolismo óseo – Patología orgánica o psiquiátrica: considerar  Paridad interacción con drogas  Embarazo previo: no hay • Riesgo de ITS restricciones – Uso de condon  Nuliparidad (menor de 20 años) = riesgo de expulsión de DIU  Riesgo de expulsión del DIU  Edad

Opciones de MAC  Condón masculino (primera opción)  Doble protección (embarazo – ETS)

 Hormonales combinados (elevada protección)  Pastillas  Inyectables combinados mensuales

 Anticoncepción de emergencia  Sexo sin protección

 Accidente en MAC

 Hormonales progestinas puras (sangrados irregulares)  Pastillas  Implantes  Inyectables (alteración del metabolismo oseo)

Opciones de MAC DIU  Riesgo de ETS

RESTRIGIDO  Nulípara dificultad de inserción y riesgo de expulsión Condon femenino  No hay estudios

Coito interrumpido • Baja eficacia

Espermicidas • Baja eficacia Diafragma • Difícil uso y baja eficacia Abstinencia periódica • Baja eficacia

Sugerencias Relaciones ocasionales

Condon masculino de latex

Actividad sexual frecuente

Hormonas orales o inyectables combinados Progstinas puras DIU Condón como “doble método”

Inicio de vida sexual planificada

Cualquier método de alta eficacia Condón como “doble método”

Pareja única

Cualquier método de alta eficacia Condón como “doble método”

Pareja casual o parejas múltiples

Condón como “doble método”

Relaciones sin protección o accidente del MAC

Anticoncepción hormonal de emergencia

ANTICONCEPCIÓN PARA MUJERES > 35 AÑOS

Perimenopausia  Inicio entre los 35 y 40 años

 Irregularidad en las menstruaciones  Disminución de la fertilidad  Mayor taza de abortos espontáneos

 Mayor riesgo de  Malformaciones congénitas  Mortalidad perinatal  Mortalidad materna

Perimenopausia  A mayor edad mayor riesgo de  Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares  Cáncer  Enfermedad metabólica

 Evaluar riesgo beneficio  Beneficio de no embarazo  Riesgo de salud por uso de MAC

Opciones anticonceptivas  Mujer sana: todas las alternativas

 Restricción de algunos MAC según patologías y factores

de riesgo

Opciones anticonceptivas Anticoncepción hormonal combinada  Mujer sana: sin contraindicación  Se recomienda pastillas con levonorgestrel  Beneficios  Protección del Ca de ovario y endometrial  Protección de osteoporosis y de síntomas perimenopáusicos  Protección de nódulos benignos de mama y de quistes ováricos funcionales  Reducción de la tensión premenstrual, dismenorrea y sangrado abundante

Opciones anticonceptivas Anticoncepción hormonal combinada  Contraindicaciones  Enfermedad cardiovascular  Cáncer de mama  Diabetes con complicaciones  Tumores hepáticos  Factores de riesgo cardiovascular  Tabaquismo  HTA  DM

Opciones anticonceptivas Anticoncepción hormonal progestinas puras  Mujer sana: sin contraindicación  Contraindicaciones  Cáncer de mama (absoluta)  Para su uso descartar  Enfermedad tromboembólica  Antecedente de Ca de mama  Sangrados vaginales inexplicados

Opciones anticonceptivas Anticoncepción de emergencia  Siempre es una opción

DIU  T cobre 380 A  Altamente eficaz  No influye en otras patologías sistémicas

 DIU con levonorgestres  Altamente eficaz

 Tto para menorragia

Opciones anticonceptivas Esterilización quirúrgica voluntaria • Paridad completa • Considerar factores de riesgo quirúrgico Métodos de barrera (sin efecto sistémico) • Condón: uso siempre en riesgo de ETS • Diafragma: Baja eficacia compensada con menor fertilidad Abstinencia periódica • Irregularidad de los ciclos • Difícil identificación del período fértil

Evaluación de la usuaria  Historia clínica (descartar factores de riesgo para la

    

elección del mejor método) Control PA Examen ginecológico Examen de mamas … mamografía en mayores de 40 años PAP Orientación  Riegos  Beneficios  Factores de riesgo

Suspensión de MAC En > 40 años. MAC no hormonal  Después de 6 meses de amenorrea con síntomas  Después de 12 meses de amenorrea sin sÍntomas

En > 50 años. MAC hormonal •

Suspender 6 meses (uso de método de barrera) • Si hay amenorrea $ • Si se restablece menstruación retomar MAC y repetir prueba en 12 meses o utilizar método de barrera hasta la menopausia

•

Suspender (uso de método de barrera) medir FSH y estradiol en algunas semanas • SI FSH alta y estradiol bajo $ • Si no es así restablecer MAC y repetir la prueba en 12 meses

 Fin.